Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндометриальная стромальная саркома матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза)

На правах рукописи

Завольская Жанна Александровна

ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА МАТКИ (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза)

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111|111111111111

[ ООЗ 1В2В4-&

МОСКВА —2007

Работа выполнена в отделении гинекологическом НИИ клинической онкологии ГУ Российского Онкологического Научного Центра им Н Н. Блохина Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузнецов Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Барышников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубная Доктор медицинских наук Ю И. Подистов

Ведущая организация: Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава.

Защита диссертации состоится _2007 года

в_часов на заседании Диссертационного Совета (К 001 017.01) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н Блохина РАМН, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онколо' гического Научного Центра им. Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан «/ЯГ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность исследования

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) - редкая мезенхимальная опухоль матки, что создает определенные трудности в изучении данной патологии и выработке стандартов лечения больных

По данным Бохмана Я В (1994) и Урманчеевой А Ф (1996), частота возникновения ЭСС среди всех сарком матки (СМ) составляет до 45% и 0,2% среди всех злокачественных новообразований этого органа

Сведения о заболеваемости ЭСС, как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров По статистике в мире на 1 млн женского населения выявляется 1-2 случая ЭСС В США частота ЭСС равна 1,9 на 1млн женского населения [РайапеЬ А, 2003] В РОНЦ им НН Блохина РАМН ежегодно, в среднем, регистрируется приблизительно 4-5 первичных больных ЭСС матки [Трапезников Н Н, Аксель Е М, 2001, Козаченко В П, 2005], тенденции к росту заболеваемости не наблюдается

При ЭСС течение болезни может варьировать от высоко агрессивного до относительно доброкачественного Различия в течении заболевания обусловлены биологическими особенностями опухоли Это общее понятие включает в себя многочисленные параметры, в том числе и геномные нарушения, которые в свою очередь влияют на развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал и скорость прогрессии Идентификация таких нарушений, определение маркеров, способных прогнозировать течение заболевания, позволяющих подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность, является приоритетной областью молекулярно-генетических исследований в современной онкологии

Невысокая частота возникновения ЭСС затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы гистогенеза, прогноза и лечения этой категории больных до сих пор остаются открытыми

Гистогенез ЭСС до сих пор не известен Многие авторы считают, что ЭСС возникают из полипотентных стромальных клеток Более поздние исследования подтверждают, что стромальные клетки эндометрия - это специализированные мезинхимальные клетки с иммунофенотипическими признаками миофибробластов Существует предположение, что гладкомышеч-ная дифференцировка является результатом метаплазии неопластических стромальных клеток Не выявлено связи ЭСС с количеством беременностей, дистационной лучевой терапией и какими-либо заболеваниями В литературе обсуждается роль половых гормонов в этиологии ЭСС низкой степени злокачественности (СЗ) В последние годы появились сообщения о возникновении ЭСС у женщин, которые лечены тамоксифеном в течение нескольких лет по поводу рака молочной железы

Согласно морфологической классификации ВОЗ 2003 года, среди ЭСС матки выделяют эндометриальную стромальную саркому низкой степени злокачественности и недифференцированную саркому матки (НСМ)

ЭСС низкой СЗ и недифференцированная саркома матки значительно отличаются друг от друга по клиническому течению

ЭСС низкой СЗ - медленно растущие опухоли, обладающие способностью к местному рецидивированию У трети больных к моменту установления диагноза процесс имеет распространенный характер

НСМ - крайне агрессивные злокачественные новообразования, в большинстве наблюдений, к моменту установления диагноза у больных уже имеются метастазы Отдаленные метастазы выявляются у 20-30% больных, которые умирают обычно в течение двух лет после хирургического лечения

5-летняя выживаемость больных ЭСС составляет от 45 до 90%, в зависимости от морфологического варианта опухоли [Лазарева Н И, 2002, Ла-рейн Дж, 2002, Оюбпщ Б, 2006]

Несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, в клинической онкологии весьма не просто обосновать долгосроч-

ный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии Поэтому актуальность поисков дополнительных критериев злокачественности опухоли и прогностических факторов несомненна

В последние годы большое внимание уделяется изучению опухолевого ангиогенеза, апоптоза, пролиферации, механизмов лекарственной резистентности и др Число научных исследований с изучением отдельных молекуляр-но-биологических маркеров при саркомах женских гениталий пока незначительно Системного комплексного изучения молекулярно-биологических маркеров при саркомах гениталий не проведено Небольшое количество исследований и разноречивость данных предполагает дальнейшие научные исследования в этом направлении

Все изложенное диктует необходимость изучения проблемы ЭСС, разработки объективных критериев как диагностики и лечения ЭСС, так и возможности прогнозирования течения заболевания, что и обуславливает научную и практическую значимость работы

Цель и задачи исследования

Целью работы являлось изучение особенностей клинического течения ЭСС, выявление факторов прогноза заболевания, оценка эффективности методов диагностики и разработка адекватных методов лечения больных

Достижение этой цели предусматривало решение следующих задач

1 Изучить особенности клинического течения ЭСС матки, оценить эффективность инструментальной и морфологической диагностики

2 Провести комплексное изучение молекулярно-биологических маркеров ангиогенеза, апоптоза и пролиферации при ЭСС матки

3 Выявить клинико-морфологические факторы прогноза в зависимости от морфологического варианта ЭСС матки

4 Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных ЭСС матки

5 В зависимости от установленных факторов прогноза разработать адекватные подходы к лечению больных ЭСС матки

Научная новизна

Исследование позволило установить прогностическую значимость различных клиническо-морфологических и молекулярно-биологических факторов, свойственных больным ЭСС матки, обосновать рациональное планирование лечения этой категории больных, а также разработать модель построения индивидуального прогноза больных ЭСС матки на основе многофакторного анализа

Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование маркеров апоптоза, пролиферации и ангиогенеза ЭСС матки, позволяющее повысить адекватность лечения и индивидуализировать прогноз болезни

Научно-практическая значимость

В результате обобщения полученных данных разработаны научно-обоснованные рекомендации по диагностике, прогнозированию, лечению и наблюдению за больными ЭСС матки в зависимости от гистологического варианта опухоли

Предложен алгоритм диагностических мероприятий и проведена клиническая оценка каждого из методов инструментальной и морфологической диагностики Определены оптимальные объемы операций, а также показания к различным методам лечения при ЭСС Показано значение химио- и лучевой терапии в лечении больных ЭСС матки

Диссертация выполнена согласно плана научных исследований РОНЦ им Н Н Блохина РАМН, способствует решению значимых вопросов клинической онкологии, а именно - лечению больных ЭСС матки

Разработанные методики диагностики и лечения больных ЭСС могут применяться в клинической практике онкологических учреждений России, а

также могут быть включены в учебный план кафедр онкологии медицинских вузов Российской Федерации

Апробация работы.

Диссертация апробирована 29 мая 2007года на совместной конференции отделения гинекологического, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, патолого- анатомического отделения, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, НИИ КО и лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО ГУРОНЦим Н Н Блохина РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 106 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы Диссертация содержит 14 графиков, 14 таблицы, 4 рисунков Список литературы представлен 17 отечественными и 62 зарубежными публикациями

Методики лабораторных исследований

В работе исследован тканевой материал больных, оперированных в НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН, а также фиксированный архивный материал и парафиновые блоки тканей больных, оперированных в других лечебных учреждениях 100 больным из 103, включенных в исследование, были проведены хирургические вмешательства различных объемов

Микропрепараты, блочный материал пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН с н с Захаровой Т И в соответствии с гистологической классификацией опухолей женской половой системы (WHO, Geneva, 2003)

Морфологическое подтверждение диагноза имело место у всех 103 больных ЭСС матки

Гистологическая обработка тканевого материала проводилась по общепризнанным методикам Парафиновые препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, в некоторых случаях три-хромом по Массону, проводилось серебрение по Гомори, окраска альциано-вым-синим и эритрозином по Крейбергу

При исследовании гистологических препаратов на светооптическом уровне учитывались следующие факторы характер роста опухоли, инфильтрация миометрия и ее глубина, наличие сосудистой инвазии, наличие некрозов опухолевых клеток и кровоизлияний, дегенеративные изменения стромы, а также оценивался клеточный состав, наличие и степень выраженности клеточной атипии, степень митотической активности Степень злокачественности опухоли определялась по совокупности этих факторов

Клеточность новообразования определялась при малом увеличении микроскопа путем сравнения ее с неопухолевым аналогом (нормальный миометрий и строма эндометрия) Степень клеточной атипии оценивалась по схеме, предложенной Hart Р et al (1997) 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - выраженная, и основывалась на ядерном плеоморфизме, размере ядра, характере ядерной мембраны, размере и конфигурации ядрышка и плотности распределения хроматина

Определение митотической активности проводилось путем подсчета числа митозов в 50 наиболее митотически активных участках опухоли при большом увеличении микроскопа (объектив 40, окуляр х 10) с подсчетом среднего числа митозов в 10 полях зрения Опухоли с 9 и < митозами в 10

полях зрения относились к ЭСС низкой СЗ, а опухоли с 10 митозами и > в 10 полях зрения - к недифференцированным саркомам матки

Для выявления клеточного иммунофенотипа мезенхимальных опухолей тела матки и с целью проведения их дифференциальной диагностики применяли метод ИГХ с помощью панели поли- и моноклональных антител к различным ткане- и цитоспецифическим антигенам, опухолевым маркерам, белковым продуктам экспрессии клеточных онкогенов виментину, CD 10, дес-мину, нейрофиламентам, цитокератинам, миоглобину, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), S-100 протеину , коллагену IV типа, PSNA, Ki-67

В лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей (зав лабораторией д м н , профессор Барышников А Ю ) в рамках исследования был оценен материал, полученный из опухолевой ткани больных ЭСС матки, проходивших лечение в РОНЦ им Н Н Блохина РАМН за период с 2002г по 2006г Для исследования забирали образцы тканей больных, не получавших никакого предоперационного лечения

ИГХ анализ проводили на срезах из парафиновых блоков, предназначенных для стандартного морфологического исследования Срезы толщиной 4-5 микрон наносили на стекла с адгезивным покрытием (Polyzme TM mik-roslides, Menzel-Glaser, Германия) просушивали в течение трех дней и затем проводили иммуноокрашивание Парафиновые срезы депарафинировали и дегидратировали по стандартной методике ксилол - две смены по 5 минут, абсолютный этанол - две смены по 3 минуты, 96% этанол - две смены по 3 минуты, затем промывали в воде

Для «демаскировки» антигенов проводили прогревание срезов на водяной бане в предварительно нагретом до температуры +95°С в 10 мМ цитрат-ном буфере рН=6,0 в течение 30 минут Раствор с образцами охлаждали при комнатной температуре в течение 20 минут Затем при комнатной температуре, в темноте, в течение 20 минут блокировали эндогенную пероксидазу 3% перекисью водорода После этого при комнатной температуре в течение 20

минут блокировали участки неспецифической сорбции иммуноглобулинов 1% БСА, затем, не промывая образцы, удаляли избыток раствора Наносили первичные антитела и инкубировали в течение 16 часов, при температуре +4°С После первичных антител стекла промывали трижды по 5 минут в фосфатном буфере В качестве вторичных антител использовали тест-систему EnVision+kit [DAKO], согласно инструкции Для визуализации ИГХ реакции применяли DAB систему [DAKO] Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам Оценку результатов проводили в зонах, содержащих максимальное количество положительно окрашенных опухолевых клеток, на микроскопе "Axiolab" (Leica, Германия)

Экспрессию Her-2/neu оценивали, применяя систему оценок, предложенную Food and Drug Administration (FDA) За положительную реакцию принимали окрашивание с интенсивностью 2+ и 3+ целой клеточной мембраны более чем в 10% опухолевых клеток

Количество сосудов, окрашенных антителами к VEGF, Fltl и Flkl, оценивали при увеличении х 400 в местах максимального скопления сосудов в пяти полях зрения нет окрашивания - 0, 1-2 сосуда -1,3-5 сосудов - 2, более 5 сосудов - 3

Современные лабораторные методы исследования позволяют выявить биологические особенности ЭСС, продемонстрировать гетерогенность этой группы новообразований и выявить статистически значимые клинико-биологические закономерности, определяющие прогноз заболевания

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалами для нашего исследования послужили клинические наблюдения за 103 больными ЭСС матки, которым проведено лечение в ГУ РОНЦ им Блохина РАМН за период с 1970 по 2006 годы

Прослежена связь развития ЭСС с определенным возрастным периодом жизни больных Средний возраст больных ЭСС составил 46 лет Пик заболеваемости ЭСС в 59% наблюдался в репродуктивном периоде жизни, ка-

и

ждая шестая больная (16,5%) находилась в периоде перименопаузы, почти каждая четвертая больная (24,2%) в периоде постменопаузы, который составлял при опухолях низкой степени злокачественности в среднем — 7 лет, при недифференцированных вариантах - 13 лет

Каких-либо различий в состоянии менструальной и генеративной функций у больных ЭСС низкой СЗ и НСМ нами не выявлено У всех больных ЭСС отмечено своевременное менархе (12 - 13 лет), практически одинаковая продолжительность менструального цикла (27 - 28 дней), частота нарушений которого составила 11,6% Не выявлено зависимости между возникновением ЭСС и общим количеством беременностей и родов, наличием первичного или вторичного бесплодия

На нашем материале установлена преобладающая локализация ЭСС в матке, преимущественно в теле в 95,1% (98 больных), изредка в шейке -4,9% (5 больных)

Среди ЭСС преобладали опухоли низкой степени злокачественности -61,2% (63 больных), недифференцированные варианты составили 38,8% (40 больных)

У 68,9% (71) больных ЭСС отмечены различные гинекологические заболевания Чаще всего встречалась миома матки - у 59,2%(61) больных, реже - доброкачественные опухоли яичников, эрозия шейки матки, аденомиоз, по-липоз эндометрия Сопутствующие соматические заболевания наблюдались почти у половины больных ЭСС матки (50,48,5%), большинство из них имели эндокринно-метаболические нарушения

Клиническая картина ЭСС матки достаточно однообразна Основной клинический симптом - кровотечение из половых путей отмечен у 56 (54,3%) больных При этом у 38,8% (40) пациенток кровотечения носили ациклический характер, у 20,3% (21) больных они возникли в постменопаузе Источником кровотечения чаще служила развивающаяся опухоль или гиперплази-рованный, а возможно и атрофичный эндометрий

У 29,1% (30) больных отмечался быстрый рост опухоли, характерный, как правило, для ЭСС низкой степени злокачественности (90%) Боли в животе отмечены у 6,7% (7) больных, а наличие пальпируемых опухолевых образований - у 2,9% (3) пациенток

Можно отметить, что частота диагностических ошибок в гинекологических стационарах при ЭСС остается высокой Это объясняется тем, что нередко больные без уточненного морфологического диагноза оперируются в неспециализированных гинекологических клиниках по поводу предполагаемой «миомы матки» В частности, в наших наблюдениях 7% женщин подверглись миомэктомии с предположительным диагнозом «миома матки», но после появления метастазов они вынуждены были обратиться в РОНЦ Число НАМ у больных ЭСС остается довольно высоким - 24%, причем повторная лапаротомия произведена у 2/3 пациенток

Единственным методом диагностики, позволяющим установить правильный диагноз до операции, является морфологический, материалом для которого могут служить фрагменты отторгнувшейся опухоли или соскоб из полости матки, полученный при раздельном диагностическом выскабливании Согласно проведенному нами анализу информативность последнего составила 50,7% Гистероскопия существенно повышает возможности морфологической верификации диагноза В остальных случаях диагноз установлен на основании морфологического изучения удаленных макропрепаратов

Электронная микроскопия и иммуногистохимическое исследование позволяют проводить дифференциальную диагностику многочисленных гистологических вариантов сарком, доброкачественных и злокачественных мезен-химальных опухолей, а также их промежуточных форм, так называемых опухолей неясного злокачественного потенциала Нами отмечено, что для большинства ЭСС матки характерна экспрессия виментина (96%)

Согласно данным мировой литературы и нашим наблюдениям хирургический метод является основным методом лечения больных ЭСС матки

Практически всем больным в исследуемых группах (95%) выполнены операции различного объема

ЭМП (экстирпация матки с придатками) при хирургическом вмешательстве является самой распространенной операцией, которая у наблюдаемых нами больных выполнена более чем у половины больных ЭСС (63, 61,1%) В связи с молодым возрастом больных придатки сохранены 4 (3,8%) женщинам Резекция большого сальника произведена в 10 (9,7%) наблюдениях, лимфаде-нэктомия - в 9 (8,7%) Число НАМ у больных ЭСС остается довольно высоким (25, 24,2%) 7 (6,7%) больных подверглись миомэхтомии с диагнозом миомы матки, в дальнейшем они обратились в РОНЦ с метастазами ЭСС

По данным нашей клиники хирургическому лечению подверглось 37 (35,9%) больных ЭСС матки (табл 1) Расширенная ЭМП (экстирпация матки с придатками) выполнена 7 больным, ЭМП - 14, ЭМП + РБС (резекция большого сальника) - 2, ЭМ - 3, ЭКШМ (экстирпация культи шейки матки) после НАМП - 8, НАМП (надвлагалищная ампутация матки с придатками) - 3

Таблица 1

Распределение больных ЭСС в зависимости от методов лечения

Кол-во больных п=103 Методы лечения

Хирургический Комбинированный Комплексный

операция операция +ХТ операция +ЛТ операция +ГТ операция+ ХТ+ГТ+ЛТ

Всего 37 21 14 2 21

%* 35,9 35,9 20,3

*8 (7,8%) пациенткам проводилось паллиативное лечение (5 больным выполнены паллиативные операции в связи с распространенностью опухолевого процесса и 3 пациентам проводилось симптоматическое лечение)

Комбинированному лечению подверглось 37 (35,9%) больных (табл 1) Комбинированное лечение, которое включало в себя операцию и адъювант-ную ХТ, проведено 21 (20,3%) больной Еще 2 пациенткам на 2 этапе прове-

дена ХТ после неадекватных операций Четверо больных лечены по схеме САР, одна - СР, 4 - УАС, 7 - антрациклинами в монорежиме, одна - ифос-фамидом с винкристином и еще одна больная винкристином и доксорубици-ном Число курсов ХТ составило от 2 до 10 Таким образом, в 90% наблюдений в схемах лекарственной терапии применяли препараты из группы противоопухолевых антибиотиков, треть больных лечены платиносодержащими препаратами Комбинированное лечение, второй этап которого включал ЛТ, проведено 14 (13,5%) больным При этом 2 больные подверглись СЛТ, СОД от которой составила 48Гр на т А и 46Гр - на т В и 12 больных - ДГТ малого таза, СОД 36-50 Гр Двум больным (1,9%) на втором этапе комбинированного лечения проведена гормонотерапия

Комплексное лечение проведено 21 (20,3%) больной (таблица 1) Комплексное лечение проводилось в различных вариантах 1) Операция, ЛТ+ХТ -16 (76%) больных 2) Операция, ЛТ+ГТ - 2 (9,5%) больные 3) Операция, ХТ+ГТ - 3 больные (14%)

ГТ в нашем исследовании проводилась 10 (9,7%) больным ЭСС одной больной НСМ в плане комплексного лечения и 6 с ЭСС низкой СЗ в плане комбинированной и комплексной терапии, 3 пациенткам в качестве паллиативного лечения При этом 4 пациентки лечились тамоксифеном по 20 мг в сутки ежедневно и депо-провера по 500 мг х 2 раза в неделю в течение 6-12 месяцев Другие 6 пациенток лечились в течение года только прогестагенами Для противоопухолевой терапии применяли следующие режимы САР - у 5 больных, УАС - у 14 больных Из лучевых методик преобладала ДГТ (18 наблюдений), только 4 больные подверглись СЛТ СОД от дистанционной ЛТ составила 32-50 Гр

Из 103 больных ЭСС 61 (62,8%) больная живы без признаков прогрес-сирования заболевания Умерли 39 больных, 36 (34,9%) - от прогрессирова-ния заболевания, 3 - от интеркуррентных заболеваний Три больные выбыли из-под наблюдения со сроками прослеженности 37, 48 и 49 месяцев

По данным нашего исследования, показатели общей выживаемости больных ЭСС оказались следующими 5- и 10-летняя - 69,2±4,7% и 46,8±7,2% соответственно, безрецидивная выживаемость - 63,3±5,1% и 46,5±7,7 соответственно, медиана продолжительности жизни - 116,3±6,2 и 115,4±6,7 соответственно

Нами установлено достоверное влияние возраста на отдаленные результаты лечения больных ЭСС У больных моложе 50 лет общая 5- и 10-летняя выживаемость соответственно в 1,5 и 2 раза выше, чем у больных старше 50 лет (р<0,05), (рис 1)

20 -

О -I-,-1-,-1-,-,-,-,-1-,

0123456789 10 годы

Рис 1 Общая выживаемость больных ЭСС в зависимости от возраста

Учитывая различия в клиническом течении ЭСС в зависимости от морфологического варианта опухоли, нам представилось целесообразным изучить результаты лечения, выживаемость, частоту метастазирования и факторы прогноза внутри каждой подгруппы, а затем сравнить полученные данные между собой Поскольку степень злокачественности опухоли определяется по совокупности морфологических признаков, то мы анализировали выживаемость в зависимости от каждого из этих признаков

При изучении выживаемости больных ЭСС в зависимости от морфологического варианта опухоли выявлены достоверные различия Для больных ЭСС низкой СЗ общая 5- и 10-летняя выживаемость составила соответ-

ственно 83±5,2% и 55,4±11,71%, безрецидивная - 80,5,0±5,3% и 53,4±10,7%, медиана - не достигнута Для больных НСМ общая 5-летняя выживаемость составила 46,8±7,9%, 10-летняя - Зб,1±8,2%, медиана продолжительности жизни - 28,8±8,1 месяца Безрецидивная 5-летняя выживаемость - 37,8±8,2%, медиана безрецидивного периода составила 18,3±6,5 месяца Таким образом, очевидно, что ЭСС низкой СЗ протекает более благоприятно, чем НСМ, при которой 5-летняя выживаемость почти в 2 раза, а 10-летняя выживаемость - в 2 раза ниже (рис 2), (р<0,05)

в зависимости от морфологического варианта опухоли

По нашим данным, митотическая активность, как один из важных критериев злокачественности мезенхимальных опухолей, полностью не отражает биологические особенности опухоли и мало коррелирует с клиническим течением болезни У 15 (57,7%) больных ЭСС с низкой митотической активностью (0-2 митоза в 10 полях зрения) были выявлены рецидивы и метастазы Такие же единичные наблюдения приводятся и в мировой литературе, что заставляет искать более информативные морфологические критерии для клинической практики Одним из них стал фактор наличия некроза в ЭСС

В нашем исследовании показано, что наличие некроза в опухоли -прогностически неблагоприятный фактор Так, общая 5-летняя выживаемость больных в группах сравнения оказалась равной 88,2% и 50,8% соответственно, если в опухоли определялся некроз (р<0,05) При этом у больных ЭСС низкой СЗ некроз в опухоли встречался в 14,2%, а при недифференцированных вариантах - в 75% наблюдений

Статистически значимых различий в показателях общей выживаемости больных ЭСС низкой СЗ и НСМ в зависимости от размера опухоли не получено Общая 5-летняя выживаемость больных ЭСС низкой СЗ, при размерах опухоли в наибольшем диаметре < 5 см, составила 95,9±3,9%, по сравнению с больными НСМ - 56±10,4% (р > 0,05) Показатели 9-летней выживаемости в первой группе остались такими же, в то время, как только две больные НСМ с размерами опухоли > 5см пережили 5-летний срок наблюдения

Рис 3 Общая выживаемость больных ЭСС низкой СЗ и НСМ в зависимости от размера опухоли

Схожие результаты получены у больных ЭСС, у которых размер опухоли > 5см При ЭСС низкой СЗ общая 5-летняя выживаемость составила 83,6±8,6%, при НСМ - 44,4±16,5% (р > 0,05) Таким образом, следует отметить, что в обеих группах больных ЭСС нет достоверной разницы в выживаемости больных в зависимости от размера опухоли

Нами установлено, что в группе больных ЭСС низкой СЗ, у которых опухоль определялась только в пределах эндометрия или инвазировала мио-метрий на глубину < 1/2 толщины, показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составили 91,7±5,6% и 70,1±14% соответственно, а медиана продолжительности жизни не была достигнута Общая 5-летняя выживаемость в группе больных с глубокой (>1/2 или до серозы) инвазией ЭСС низкой СЗ составила 74,9±7,3%, 10-летняя - 31,7±18,8%, медиана выживаемости 109,7+2,1 месяца (р<0,05)

У больных НСМ глубина инвазии опухоли в миометрий не коррелировала с выживаемостью Общая выживаемость больных с инвазией опухоли >1/2 при 5-летнем наблюдении составила 52,1±10,4 месяца, а к 10 годам оказались живы 42,2±11% больных При инвазии опухоли <1/2 толщины мио-метрия критический срок наблюдения отмечен к 5-му году жизни, когда общая выживаемость достигла 46,7±16,5% и к 10 годам составила 35±16%

Исходя из полученных данных, можно заключить, что для больных ЭСС низкой СЗ глубина инвазии опухоли определяет прогноз заболевания (р<0,05), а для больных с недифференцированными опухолями (при одно-факторном анализе) достоверной зависимости не отмечено

Анализ отдаленных результатов в зависимости от методов лечения больных ЭСС позволил выявить следующее Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЭСС низкой СЗ после хирургического лечения, составила 95,1% и 59,4±16,5% соответственно

Девяти больным выполнена расширенная экстирпация матки с придатками Из них 5 (55,6%) больных с ЭСС низкой СЗ подверглись только хирургическому лечению, из 4 больных с НСМ две - комбинированному и две -комплексному У одной (11,1%) из 9 пациенток обнаружены метастазы опухоли в подвздошные лимфатические узлы После проведенного лечения из 9 больных живы 7 (77,8%), причем 5 из них более 10 лет, одна - более 3 лет и еще одна больная - 6 месяцев Две другие больные умерли от прогрессирова-

ния заболевания через 12 и 42 месяца после лечения К сожалению, группа больных, которым выполнена расширенная экстирпация матки с придатками немногочисленна, что не позволило нам провести сравнительный анализ с группой больных, которые подверглись стандартным объемам хирургических вмешательств, поэтому представленные данные носят лишь информативный характер, но, несомненно, заслуживают внимания клиницистов

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЭСС низкой СЗ после комбинированного лечения, независимо от распространенности заболевания, составила 87,5±8,3% Из них после операции и ХТ — 79,8±12,8%, после операции и ЛТ - 100% После комплексного лечения, включающего операцию, ЛТ иХТ- 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 77,0±14,1% Полученные данные указывают на определенную радиочувствительность ЭСС низкой СЗ

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных НСМ после хирургического лечения составила 66,7±15,7% и 50,3±17,3% соответственно

Общая 5-летняя выживаемость больных НСМ после комбинированного лечения составила 49,5±13,4%, а 10- летняя 26,4±14,2, медиана выживаемости 35,2±20 месяцев После операции и ХТ общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 60±15,4% и 26,1±13,8% соответственно После операции и ЛТ двухлетняя выживаемость составила 19,0±8,7% (р<0,05)

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных НСМ после комплексного лечения, включающего операцию, ЛТ и ХТ составила 53,3±15,3%

Таким образом нами установлено, что при ЭСС низкой СЗ сочетание операции и ЛТ позволяет увеличить общую 5- и 10-летнюю выживаемость больных на 10%, по сравнению с адъювантной ХТ, не улучшающей отдаленных результатов лечения больных ЭСС низкой СЗ Тогда как при НСМ местные методы воздействия (ЛТ) не обеспечили удовлетворительных отдаленных результатов лечения, а сочетание операции с ХТ или с химиолучевой терапией привело к значительному увеличению (в 2 раза) продолжительности жизни

больных данной подгруппы Так, общая 5-летняя выживаемость больных НСМ после операции, операции и ХТ, операции и ХТ+ЛТ составила 66,7%, 60%, 53,3±12,3% соответственно а при сочетании операции и ЛТ - 19±8,7% (р>0,05) При этом необходимо отметить, что, больные, подвергшиеся комбинированному лечению с применением ХТ, ЛТ и комплексному лечению, отличались менее благоприятными прогностическими факторами, по сравнению с больными, которым проведено только хирургическое лечению

Из 10 больных ЭСС, которым на втором этапе комбинированного лечения назначали гормоны, у 8 отмечена инвазия опухоли до половины миомет-рия, 9 (90%) из 10 больных живы со сроками наблюдения от 3 до 25 лет, одна умерла от прогрессирования болезни, связанного с метастатическим поражением легких и костей скелета У 8 из 10 больных в данной подгруппе была установлена ЭСС низкой СЗ, у двух - НСМ

Вследствие этого становится очевидным, что для больных ЭСС с низкой степенью злокачественности целесообразно проводить профилактику местных рецидивов путем проведения дополнительной лучевой терапии и гормонотерапии, а при недифференцированных саркомах матки целесообразна профилактика отдаленных метастазов, что может быть выполнено путем проведения системной химио- или химиолучевой терапии

Завершая анализ данного раздела, следует еще раз подчеркнуть, что наиболее важным прогностическим фактором при ЭСС матки является морфологический вариант опухоли Комбинированное лечение с применением ЛТ позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных ЭСС низкой СЗ Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности комбинированного лечения с применением ХТ, а также комплексного - у больных НСМ

Из 103 больных ЭСС матки у 36 после проведенного лечения отмечалось прогрессирование заболевания При этом у 29 больных выявлены отдаленные метастазы, у 16 - местные рецидивы опухоли Из них у 9 пациенток

выявлены отдаленные метастазы в сочетании с местными рецидивами опухоли

Анализ частоты появления рецидивов и метастазов в зависимости от некоторых морфологических признаков позволил нам сделать следующие выводы При наличии в опухоли некроза частота метастазирования увеличивается в практически 3 раза (59,3%) против 22,2% Разница статистически достоверна (р <0,05)

При изучении частоты метастазирования ЭСС в зависимости от таких факторов прогноза, как размер первичной опухоли и глубина инвазии мио-метрия, мы отметили, что размер первичной опухоли коррелирует с частотой метастазирования только при НСМ, а глубина инвазии опухоли в миометрий связана с частотой отдаленного метастазирования ЭСС независимо от степени ее злокачественности

У больных с ЭСС низкой степени злокачественности рецидивы и метастазы опухоли отмечены в 23,7% , при низкодифференцированных опухолях - у 75% больных Разница статистически достоверна (р<0,05)

После хирургического лечения больных НСМ подавляющее большинство отдаленных метастазов (75%) выявлено в сроки от 8 до 25 месяцев При ЭСС низкой СЗ этот диапазон был значительно больше - от 6 месяцев до 5 лет у подавляющего большинства больных

Метастазы ЭСС наиболее часто локализовались в легких (38%) и яичниках (38%), большом сальнике (31%), в лимфатических узлах подвздошных - у 24% больных, параартальных и паракавальных - 14%, брыжейке сигмовидной и подвздошной кишок — 17%, по висцеральной и париетальной брюшине -20% больных Необычная локализация отдаленных метастазов (в молочной железе) отмечена у одной больной Отсюда оптимальным объемом хирургического вмешательства для больных ЭСС низкой СЗ является РЭМП, а при НСМ - РЭМП и удаление большого сальника

Лечение больных с отдаленными метастазами и рецидивами ЭСС не отличалось большим разнообразием методов Чаще всего проводили ХТ (16, 51,1%) Хирургическое удаление метастазов ЭСС выполнено 6(20,6%) больным ЛТ провели 2 (6,8%) больным и 4(13,7) - комбинированное лечение, состоящее из хирургического вмешательства в сочетании с ХТ Одной больной (3,4%) проведено только симптоматическое лечение в связи с распространенностью опухолевого процесса

Из 29 больных ЭСС, которым проведено лечение по поводу отдаленных метастазов 7 (24,1%) больных живы, со сроками проележенности от 3 до 32 лет 2 (6,9%) из них оперированы в объеме резекции подвздошной и сигмовидной кишок в связи с метастазами в мезентериальных лимфатических узлах, 3 (10,3%) другим больным проведена ХТ по поводу метастазов в легких, печени и парааортальных лимфатических узлах Спустя 13 лет после проведенного лечения признаков заболевания у этих больных не обнаружено Одной пациентке по поводу метастазов опухоли в яичники проведено комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию Больная наблюдается в течение 32 лет без признаков прогрессирования болезни И одна больная, которой по поводу метастазов в лимфатические узлы таза проведена лучевая терапия, наблюдается без признаков прогрессирования болезни в течение 5 лет

В работе посредством ИГХ нами изучена пролиферативная активность и экспрессия белков, участвующих в апоптозе и неоангиогенезе опухоли

Чаще всего ЭСС экспрессировали УБОР (11, 57,9%), Вс1-2 (11, 57,9%), Пк1 (10, 52,6%), К1-67 (9, 47,7%), ТФ (7, 36,8%) и ЕвРЯ (4, 21,1%) С одинаковой частотой клетки опухолей экспрессировали такие маркеры, как Вах+ - в 3 (15,8%) наблюдениях, Р1П+ - в 3 (15,8%) Экспрессия с-кЦ, НЕ11-2/пеи отсутствовала При анализе частоты встречаемости различных молекулярных маркеров опухоли при ЭСС были получены следующие данные При ЭСС, не экспрессируюших НЕК-2/пеи, уровень Р1к1, Вах и с-кй чаще тоже был отрицательный (г = 0,75)

Установлено, что гиперэкспрессия р53 отмечена у больных ЭСС во всех случаях при глубине инвазии опухоли больше половины миометрия

Белки семейства Вс1-2 (Вс1-2 и Вах) являются одними из основных эффекторов апоптоза в клетке Мы исследовали экспрессию двух основных белков этого семейства в ткани ЭСС- Вс1-2 - ингибитора и Вах индуктора апоптоза Обнаружено, что накопление белка происходит в цитоплазме опухолевых клеток Инфильтрирующие опухоль лимфоциты всегда были сильно окрашены антителами к Вс1-2 и расценивались как внутренний положительный контроль

Экспрессия Вс1-2 была обнаружена при ЭСС в 57,9% (р>0 05) Экспрессия Вах практически отсутствовала в клетках ЭСС (15,8%)

Частота экспрессии УБвР на опухолевых клетках ЭСС определена у 57,9% больных, (р=0 05) При этом частота экспрессии не зависела от размеров опухоли, глубины инвазии, степени дифференцировки, возрастных категорий пациенток Экспрессия УЕОР при ЭСС была статистически значимо выше у больных с множественными метастазами, по сравнению с больными без метастазов ЭСС или при наличии солитарных метастазов (р<0,05) НЕЯ-2/пеи ЭСС не экспрессировали

Увеличение экспрессии УЕОР отмечено у больных с множественными метастазами опухоли (р<0,05)

При экспрессии ЭСС таких маркеров, как р53 и Ю67, 5-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась ниже в 4 и 2 раза соответственно, по сравнению с группой больных, у которых опухоль не экспрессировала р53, Ю67 5-летняя безрецидивная выживаемость больных ЭСС не экспрес-сирующими Вс1-2 в 2 раза ниже по сравнению с больными ЭСС продуцирующими Вс1-2 (р<0,05)

Многофакторный анализ выживаемости клинических и морфологических признаков показал, что независимыми высокозначимыми факторами прогноза в общей больных ЭСС матки являются возраст, глубина инвазии и

наличие некроза в опухоли, морфологический вариант опухоли и методы лечения

В соответствии с проведенным многофакторным анализом морфологическими факторами благоприятного прогноза при ЭСС являются низкая степень злокачественности опухоли, размеры опухоли в наибольшем измерении менее 5 см, локализация опухоли в пределах эндометрия и отсутствие некроза в опухоли У больных ЭСС в возрасте до 50 лет после адекватной операции прогноз жизни складывается более благоприятно, чем у больных пожилого возраста

ВЫВОДЫ

1. Основные клинические симптомы эндометриальной стромальной саркомы матки - кровотечение из половых путей (54,3%) и быстрый рост опухоли (29,1%), характерный для саркомы низкой степени злокачественности (90%) У больных ЭСС низкой степени злокачественности рецидивы и метастазы опухоли возникают в 14,4% наблюдений, в то время как при недифференцированном варианте - у 29% больных (р<0,05) 2 Основным методом дооперационной диагностики эндометриальной стромальной саркомы матки является раздельное диагностическое выскабливание матки, позволяющее верифицировать диагноз у половины больных (50,7%) 3. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЭСС составила для варианта с низкой степенью злокачественности - 83,4± 10,7% и 55,4±11,71%, для недифференцированного варианта - 46,8±7,9% и 36,1±8,2% (р<0,05) Благоприятный прогноз отмечен у пациенток в возрасте до 50 лет, у которых общая 5- и 10-летния выживаемость соответственно в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин старше 50 лет (р<0,05)

4. Оптимальным объемом хирургического вмешательства у больных эндометриальной стромальной саркомой низкой степени злокачественности является расширенная экстирпация матки с придатками Сочетание операции с лучевой терапией позволяет увеличить общую 5- и 10-летнюю выживаемость на 10%, по сравнению с адъю-вантной химиотерапией, не улучшающей отдаленных результатов лечения больных этой категории (р<0,05)

5. Высокая частота метастазирования в большой сальник (33,3%) при недифференцированной саркоме матки обуславливает необходимость его удаления при выполнении расширенной экстирпации матки с придатками Лучевая терапия не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов лечения, а сочетание операции с химио- или химиолучевой терапией приводит к значительному увеличению (в 2 раза) продолжительности жизни пациенток (р<0,05)

6. Неблагоприятными факторами прогноза при эндометриальной стромальной саркоме матки являются недифференцированный вариант строения опухоли, наличие некроза в опухоли, глубокая инвазия миометрия (более половины его толщины) у больных ЭСС низкой степени злокачественности, возраст пациенток старше 50 лет (р<0,05)

7 5-летняя безрецидивная выживаемость больных эндометриальной стромальной саркомой матки значительно ниже при экспрессии в опухоли Кд67 и Р53, и при отсутствии экспрессии Вс12 (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эндометриальная стромальная саркома матки является редким заболеванием, поэтому лечение должно проводиться в специализированных центрах с участием опытных специалистов

Хирургический метод является основой лечения больных ЭСС Хирургические вмешательства выполняются как при локализованном, так и при

распространенном опухолевом процессе Отказ от операции у больной ЭСС оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования ЭСС

Высокий риск поражения большого сальника, лимфогенная диссеми-нация и факторы неблагоприятного прогноза при ЭСС обуславливают выполнение расширенной экстирпации матки с придатками (РЭМП) при ЭСС низкой СЗ, с удалением большого сальника при НСМ При сочетании факторов неблагоприятного прогноза риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов является особенно высоким Лимфаденэктомия должна выполняться независимо от интраоперационной визуальной оценки лимфатических узлов таза Удаление придатков матки необходимо в связи со склонностью опухоли к распространению по широким связкам матки и мета-стазированию в яичники Необходимо подчеркнуть, что расширение объема хирургических вмешательств у больных ЭСС особенно важно в связи с тем, что до сих пор отсутствуют альтернативные методы лечения, сопоставимые по эффективности с хирургическим вмешательством

При ЭСС низкой СЗ эффективна лучевая терапия Ее следует проводить при наличии остаточной опухоли и рецидивах ЭСС низкой СЗ гормоно-зависимая опухоль, что позволяет рекомендовать гормонотерапию

Больным НСМ показано комбинированное лечение с применением химиотерапии, а также комплексное лечение, так как сочетание операции с ХТ или с химиолучевой терапией приводит к значительному увеличению продолжительности жизни больных данной подгруппы

Мониторинг больных должен проводиться каждые три месяца в течение первых 3 лет наблюдения после завершения лечения и каждые шесть месяцев в течение последующих десяти и более лет 3-летний период наблюдения является критическим и может быть признан эмпирическим критерием эффективности лечения больных ЭСС

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы прогноза и тактика лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки //Сибирский онкологический журнал - 2007. № 7, приложение № 1 - С 45-51 (Соавторы Кузнецов В.В., Лазарева НИ., Нечушкина В. М,, Захарова Т И, Гагуа И.Р )

2. Современные представления о мезенхимальных опухолях женских половых органов//Опухоли женской репродуктивной системы - 2007 -№ 1-2 - С 72-76 (Соавторы. Кузнецов В В , Лазарева H И, Нечушкина В M, ЗахароваТИ, Гагуа И.Р).

3. Management of sarcomas of female genital tract//ECCO 13, The European Cancer Conference, Pans, 30 October - 3 November, 2005. - Proceedings of the European Journal of Cancer - 2005 - Vol 3, № 2 - P 270 - 271 (with V.V. Kuznetsov, NI Lazareva, V M Nechushkina)

Подписано в печать 01 10.07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 251

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, д 24

Актуальность исследования

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) - сравнительно редкое заболевание, что создает определенные трудности в ее изучении и последующем лечении больных.

Термин «эндометриальная стромальная саркома» прямо указывает на ее гистогенез: опухоль исходит из стромы слизистой оболочки тела матки.

По данным Бохмана Я.В.(1994) и Урманчеевой А.Ф.(1996), частота возникновения ЭСС среди всех сарком матки (СМ) составляет до 45% и 0,2% среди всех злокачественных новообразований этого органа.

Сведения о заболеваемости ЭСС, как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров. По статистике в мире на 1 млн. женского населения выявляется 1-2 случая ЭСС. В США частота ЭСС равна 1,9 на

1 млн. женского населения [59]. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ежегодно, в среднем, регистрируется приблизительно 4-5 первичных больных ЭСС матки [14,8], тенденции к росту заболеваемости не наблюдается.

При ЭСС течение болезни может варьировать от высоко агрессивного до относительно доброкачественного. Различия в течении заболевания обусловлены биологическими особенностями опухоли. Это общее понятие включает в себя многочисленные параметры, в том числе и геномные нарушения, которые в свою очередь влияют на развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал и скорость прогрессии. Идентификация таких нарушений, определение маркеров, способных прогнозировать течение заболевания, позволяющих подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность, является приоритетной областью молекулярно-генетических исследований в современной онкологии.

Невысокая частота возникновения ЭСС затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы гистогенеза, прогноза и лечения этой категории больных до сих пор остаются открытыми.

Гистогенез ЭСС до сих пор не известен. Многие авторы считают, что они возникают из полипотентных стромальных клеток. Более поздние исследования подтверждают, что стромальные клетки эндометрия - это специализированные мезинхимальный клетки с иммунофенотипическими признаками миофибробластов. Существует предположение, что гладкомышечная дифференцировка является результатом метаплазии неопластических стромальных клеток. Не выявлено связи ЭСС с количеством беременностей, дистационной лучевой терапией и какими-либо заболеваниями. В литературе обсуждается роль половых гормонов в этиологии ЭСС низкой степени злокачественности (СЗ). В последние годы появились сообщения о возникновении ЭСС у женщин, получавших тамоксифен в течение нескольких лет по поводу рака молочной железы.

ЭСС низкой СЗ и недифференцированная саркома матки (НСМ) значительно отличаются друг от друга по клиническому течению.

ЭСС низкой СЗ - медленно растущие опухоли, обладающие способностью к местному рецидивированию. У трети больных к моменту установления диагноза процесс имеет распространенный характер.

НСМ - крайне агрессивные злокачественные новообразования, при которых в большинстве наблюдений, к моменту установления диагноза у больных уже имеются метастазы. Отдаленные метастазы появляются у 2030% больных, которые умирают обычно в течение двух лет после хирургического лечения.

В среднем 5-летняя выживаемость больных ЭСС составляет от 45 до 90%, в зависимости от морфологического варианта опухоли [10,11,36].

Несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, в клинической онкологии весьма не просто обосновать долгосрочный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии. Поэтому актуальность поисков дополнительных критериев злокачественности опухоли и прогностических факторов несомненна.

В последние годы большое внимание уделяется изучению опухолевого ангиогенеза, апоптоза, пролиферации, механизмов лекарственной резистентности и др. Число научных исследований с изучением отдельных молекулярно-биологических маркеров при саркомах женских гениталий пока незначительно. Системного комплексного изучения молекулярно-биологических маркеров при саркомах гениталий не проведено. Однако небольшое количество исследований и разноречивость данных предполагает дальнейшие научные исследования в этом направлении.

Все изложенное диктует необходимость изучения проблемы ЭСС, разработки объективных критериев как диагностики и лечения ЭСС, так и возможности прогнозирования течения заболевания, что и обуславливает научную и практическую значимость работы.

ЦЕЛЬЮ работы является изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза, оценка эффективности методов диагностики и разработка адекватного лечения больных ЭСС матки. В связи с этим в работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения ЭСС, оценить эффективность инструментальной и морфологической диагностики.

2. Провести комплексное изучение молекулярно-биологических маркеров ангиогенеза, апоптоза и пролиферации при ЭСС.

3. Выявить клинико-морфологические факторы прогноза в зависимости от морфологического варианта ЭСС.

4. В зависимости от установленных факторов прогноза разработать адекватные подходы к лечению больных ЭСС.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Исследование позволило установить прогностическую значимость различных клиническо-морфологических и молекулярно-биологических факторов, свойственных больным ЭСС матки. Обосновано рациональное планирование лечения этой категории больных, разработана модель построения индивидуального прогноза больных ЭСС на основе многофакторного анализа.

Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование маркеров апоптоза, пролиферации и ангиогенеза ЭСС, позволяющее повысить адекватность лечения и индивидуализировать прогноз болезни.

Научно-практическая значимость

В результате обобщения полученных данных разработаны научно-обоснованные рекомендации по диагностике, прогнозированию, лечению и наблюдению за больными ЭСС в зависимости от гистологического варианта опухоли.

Предложен алгоритм диагностических мероприятий и проведена клиническая оценка каждого из методов инструментальной и морфологической диагностики. Определены оптимальные объемы операций, а также показания к различным методам лечения при ЭСС. Показано значение химио- и лучевой терапии в лечении больных ЭСС.

Диссертация выполнена согласно плану научных исследований РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, способствует решению значимых вопросов клинической онкологии, а именно - лечению больных ЭСС.

Разработанные методики диагностики и лечения больных ЭСС могут применяться в клинической практике онкологических учреждений России, а также могут быть включены в учебный план кафедр онкологии медицинских вузов Российской Федерации.

выводы

1. Основные клинические симптомы эндометриальной стромальной саркомы матки - кровотечение из половых путей (54,3%) и быстрый рост опухоли (29,1%), характерный для саркомы низкой степени злокачественности (90%). У больных ЭСС низкой степени злокачественности рецидивы и метастазы опухоли возникают в 14,4% наблюдений, в то время как при недифференцированном варианте - у 29% больных (р<0,05).

2. Основным методом дооперационной диагностики эндометриальной стромальной саркомы матки является раздельное диагностическое выскабливание матки, позволяющее верифицировать диагноз у половины больных (50,7%).

3. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЭСС составила: для варианта с низкой степенью злокачественности - 83,4± 10,7% и 55,4±11,71%, для недифференцированного варианта - 46,8±7,9% и 36,1±8,2% (р<0,05). Благоприятный прогноз отмечен у пациенток в возрасте до 50 лет, у которых общая 5- и 10-летния выживаемость соответственно в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин старше 50 лет (р<0,05).

4. Оптимальным объемом хирургического вмешательства у больных эндометриальной стромальной саркомой низкой степени злокачественности является расширенная экстирпация матки с придатками. Сочетание операции с лучевой терапией позволяет увеличить общую 5- и 10-летнюю выживаемость на 10%, по сравнению с адъювантной химиотерапией, не улучшающей отдаленных результатов лечения больных этой категории (р<0,05).

5. Высокая частота метастазирования в большой сальник (33,3%) при недифференцированной саркоме матки обуславливает необходимость его удаления при выполнении расширенной экстирпации матки с придатками. Лучевая терапия не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов лечения, а сочетание операции с химио- или химиолучевой терапией приводит к значительному увеличению (в 2 раза) продолжительности жизни пациенток (р<0,05).

6. Неблагоприятными факторами прогноза при эндометриальной стромальной саркоме матки являются: недифференцированный вариант строения опухоли, наличие некроза в опухоли, глубокая инвазия миометрия (более половины его толщины) у больных ЭСС низкой степени злокачественности, возраст пациенток старше 50 лет (р<0,05).

7. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных эндометриальной стромальной саркомой матки значительно ниже при экспрессии в опухоли Ki67 и Р53, и при отсутствии экспрессии Вс12 (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами исследования нами проведен анализ историй болезни 103 больных ЭСС матки, наблюдавшихся в РОНЦ РАМН с 1970г. по 2007г.

Для решения цели и задач работы все больные, включенные в исследование, анализированы, прежде всего, по двум основным параметрам: гистологической структуре и местной распространенности опухоли.

Нами подтверждена известная закономерность: среди больных ЭСС в значительной мере преобладает маточная локализация опухоли с преимущественным поражением тела - 95,1% по отношению к шейке матки -4,8%.

Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных ЭСС остается достаточно невысокой. Причиной неутешительных результатов лечения больных с данной патологией является не только высокая агрессивность ЭСС, но и отсутствие достаточно четкой тактики лечения этой категории больных. Отсюда возникает необходимость выявления различных факторов прогноза, отражающих биологическое поведение опухоли, которое обуславливает особенности клинического течения болезни, метастазирования и рецидивирования, и диктует необходимость усовершенствования существующих методов диагностики ЭСС.

Средний возраст больных ЭСС составил 46,4±1,3 года.

Каких-либо различий в состоянии менструальной и генеративной функций у больных ЭСС низкой СЗ и НСМ нами не выявлено. Не выявлено зависимости между возникновением ЭСС и общим количеством беременностей и родов, наличием первичного или вторичного бесплодия.

Прослежена связь развития ЭСС с определенным возрастным периодом жизни больных. Так, пик заболеваемости ЭСС чаще наблюдается у женщин репродуктивного периода жизни - 59,2% (61 пациентка).

Нами установлено достоверное влияние возраста на отдаленные результаты лечения больных ЭСС. Общая 5-летняя выживаемость больных ЭСС в возрасте до 50 лет в почти в 1,5 раза выше, а 10-летняя - в 2 раза выше, чем у больных старше 50 лет (р<0,05).

При проведении сравнительного анализа сопутствующей соматической и гинекологической патологии, следует отметить, что более половины больных имели выраженные эндокринно-обменные нарушения.

Симптомы заболевания у наблюдавшихся нами больных находились в определенной зависимости от локализации опухоли и темпов ее роста. Клиническая картина ЭСС достаточно однообразна и характеризуется, в основном, двумя симптомами - кровотечением из половых путей и/или «быстрым» ростом матки. Так, 29,1% больных ЭСС отмечали «быстрый» рост матки, а 54,3% больных ЭСС - кровянистые выделения из половых путей. При этом у больных ЭСС матки источником кровотечения были опухоль и гиперплазированный или атрофичный эндометрий.

Одна из ответственных и сложных задач, стоящих перед гинекологами, заключается в ранней диагностике злокачественных опухолей вообще и ЭСС матки в частности. Причем частота диагностических ошибок, по данным литературы, высока. Это объясняется тем, что больные оперируются в гинекологических клиниках с предварительным диагнозом «миома матки» без адекватной диагностики.

Несмотря на то, что определенная часть женского населения в настоящее время охвачена профилактическими осмотрами, более половины больных ЭСС состояли на диспансерном учете по поводу различных гинекологических заболеваний от б до 10 лет, очевидно, что эффективность профилактических осмотров не отвечает современным требованиям.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки у больных с клиническим диагнозом «миома матки», находящихся на диспансерном наблюдении, позволяет достаточно активно выявлять ЭСС матки. Особого внимания заслуживают больные, у которых отмечается увеличение размеров матки и\или ациклические маточные кровотечения в 40-50 лет.

Помимо постоянной онкологической настороженности, исключительное значение имеют современные методы диагностики, доступные для широкого применения. К ним в первую очередь относится ультразвуковая диагностика, которая значительно дополнила такие инвазивные методы диагностики, как гистеро- и ангиография.

В настоящее время единственным методом диагностики, позволяющим установить правильный диагноз до операции, является морфологический, материалом для которого могут служить фрагменты отторгнувшейся опухоли или соскоб эндометрия, полученный при диагностическом выскабливании матки. При этом информативность его составила 50,7% (33 больных). У 24 (36,9%) больных последнее было неинформативно, у 8 (12,3%) больных диагноз ЭСС установлен при повторном соскобе эндометрия. Очевидно, этих вмешательств можно было бы избежать в случае применения гистероскопии, безусловным преимуществом которой является визуальная оценка эндометрия и прицельное получение материала для гистологического исследования. В остальных наблюдениях диагноз верифицируется после операции, на основе морфологического изучения удаленных макропрепаратов.

Помимо морфологического исследования на светооптическом уровне, большим подспорьем в диагностике сарком в последнее десятилетие стали методы электронной микроскопии и ИГХ, позволяющие проводить дифференциальную диагностику как среди многочисленных гистологических вариантов сарком, так и между доброкачественными и злокачественными мезенхимальными опухолями, а также их промежуточными формами - так называемыми опухолями неясного злокачественного потенциала.

В целях улучшения диагностики, а также определения прогноза больных ЭСС матки нами детально изучены особенности морфологического строения этих опухолей. Согласно данным литературы и проведенному нами исследованию, одним из самых важных факторов прогноза жизни больных ЭСС является гистологический вариант опухоли, подтверждением чего стали отдаленные результаты лечения больных. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных ЭСС низкой СЗ составила 83±5,2% и 80,5,0±5,3% соответственно; НСМ - 46,8±7,9%, и 37,8±8,2% соответственно.

В клиническом течении и исходах лечения больных ЭСС важное значение имеет не только гистологический вариант опухоли, но и такие связанные с ним признаки, как глубина инвазии опухоли в подлежащие ткани, дифференцировка, число митозов и наличие некроза в опухоли.

Изучая выживаемость больных ЭСС матки в зависимости от глубины инвазии опухоли, нами отмечено достоверное (р<0,05) влияние этого фактора на отдаленные результаты лечения больных ЭСС низкой СЗ. В группе больных, у которых опухоль определялась только в пределах эндометрия или инвазировала миометрий на глубину < 1/2 толщины, показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составили 91,7±5,6% и 70,1±14% соответственно. Общая 5-летняя выживаемость в группе больных с глубокой (>1/2 или до серозы) инвазией ЭСС низкой СЗ составила 74,9±7,3%, 10-летняя-31,7± 18,8

У больных НСМ глубина инвазии опухоли в миометрий не коррелирует с выживаемостью.

Митотическая активность, как один из важных критериев злокачественности мезенхилюльных опухолей, не отражает биологического поведения ЭСС. У 15 (57,7%) исследуемых нами больных ЭСС с низкой митотической активностью (0 — 2 митоза в 10 полях зрения) отмечены рецидивы и метастазы, что подтверждается и данными специальной литературы.

Для ЭСС наличие некроза в опухоли оказалось фактором неблагоприятного прогноза (р<0,05). Так, общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 88,2% и 65,1±12,7% соответственно - при отсутствии некроза и 50,8±8,3% и 31,4±9,4% - если в опухоли определялся некроз (р<0,05). При этом у больных ЭСС низкой СЗ некроз в опухоли встречался в 14,2%, а при НСМ - в 75% наблюдений.

В соответствии с проведенным многофакторным анализом морфологическими факторами благоприятного прогноза при ЭСС являются: низкая степень злокачественности опухоли, размеры опухоли в наибольшем измерении менее 5 см, локализация опухоли в пределах эндометрия и отсутствие некроза в опухоли. У больных ЭСС в возрасте до 50 лет после адекватно проведенного хирургического лечения прогноз жизни складывается более благоприятно, чем у больных пожилого возраста.

Причины невысоких отдаленных результатов лечения больных ЭСС матки сводятся не только к поздней диагностике, наличию тех или иных клинико-морфологических факторов прогноза и биологическим особенностям опухоли, но и к адекватности лечения заболевания.

Нами прослежены 103 больные ЭСС матки. Средний срок наблюдения за больными ЭСС составил 57,8±4,2 месяца. 59,2% (61) больных на момент завершения исследования (01.01.07) живы без признаков прогрессирования болезни. Умерли от прогрессирования опухоли 36 (34,9%) больных, от интеркуррентных заболеваний - 3. Выбыли из-под наблюдения 3 больные.

Показатели общей выживаемости больных ЭСС матки оказались следующими: 5- и 10-летняя - 69,2±4,7% и 46,8±7,2% соответственно, безрецидивная выживаемость- 63,3±5,1% и 46,5±7,7 соответственно, медиана продолжительности жизни - 116,3±6,2 и 115,4±6,7 соответственно.

На основании данных как зарубежных, так и отечественных исследований и проведенного ретроспективного анализа установлено, что хирургический метод является традиционным и наиболее эффективным методом лечения больных ЭСС матки. Практически всем (98; 95%) больным в исследуемых группах выполнены операции различного объема.

Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода проведено 37 (35,9%) больным ЭСС.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЭСС низкой СЗ после хирургического лечения, составила 95,1% и 59,4±16,5% соответственно.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных НСМ после хирургического лечения составила 66,7±15,7% и 50,3±17,3% соответственно.

Комбинированное лечение с применением ЛТ позволяет увеличить общую 5- и 10-летнюю выживаемость больных ЭСС низкой СЗ на 10%, по сравнению с адъювантной XT, не улучшающей отдаленных результатов лечения (р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности комбинированного лечения у больных НСМ с применением XT, а также комплексного лечения. Сочетание операции с химио- или с химиолучевой терапией привело к значительному увеличению (в 2 раза) продолжительности жизни больных данной подгруппы. Так, общая 5-летняя выживаемость больных НСМ после операции и XT, операции и ХТ+ЛТ составила 66,7%, 60%, 53,3±12,3% соответственно, а при сочетании операции и ЛТ - 19±8,7% (р>0,05).

Вследствие этого становится очевидным, что дополнительные методы воздействия на опухоль, такие как химио-, гормоно- или лучевое лечение приводят к улучшению показателей 10-летней выживаемости этой категории больных.

Из 103 больных ЭСС матки у 36 (34,9%) после проведенного лечения отмечалось прогрессирование заболевания. При этом у 29 больных выявлены отдаленные метастазы, у 16 - рецидивы опухоли. У 9 пациенток выявлены отдаленные метастазы одновременно с местными рецидивами.

Нами отмечены следующие особенности метастазирования ЭСС матки.

Для ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса. Нередко у больных ЭСС матки проявление отдаленных метастазов опухоли исчисляется годами. Диапазон клинического проявления метастазов НСМ после хирургического лечения составил 8-25 месяцев. В течение этого срока проявилось подавляющее большинство метастазов НСМ (75%). При ЭСС низкой СЗ этот диапазон значительно увеличен и составляет от 6 месяцев до 5 лет. При этом у 3 (18,7%) из 16 больных метастазы опухоли возникли спустя 2 года после первичного лечения.

При оценке влияния возраста больных ЭСС матки на частоту метастазирования нами установлено, что пик возникновение метастазов и рецидивов ЭСС находится в возрасте от 40 до 49лет (р<0,01).

Анализируя частоту метастазирования ЭСС в зависимости от морфологического варианта опухоли, нами установлено, что рецидивы и метастазы опухоли развиваются у больных ЭСС низкой СЗ в 14,4%, в то время как при НСМ - у 29% больных. Разница статистически достоверна (р<0,05). Средняя продолжительность безрецидивного периода для больных ЭСС низкой СЗ составша 61,6±18,2 месяцев, для больных НСМ- 33,05±12,5 лгесяцев, что еще раз доказывает, что частота рецидивов ЭСС зависит от морфологического строения опухоли.

При сравнении частоты метастазирования и рецидивирования ЭСС в зависимости от радикальности выполненной операции выявлена статистически достоверная разница на всю группу больных ЭСС матки -после нерадикально и радикально выполненных хирургических вмешательств, 26,7% и 89,6% соответственно (р<0,05).

При наличии в опухоли некроза частота метастазирования опухоли увеличивается в 3 раза, 59,3% против 22,2%. Разница статистически достоверна (р<0,05).

Размер первичной опухоли при ЭСС низкой СЗ не коррелирует с частотой метастазирования, а при НСМ подобная корреляция существует. Глубина инвазии в миометрий коррелирует с частотой метастазирования в обоих вариантах ЭСС.

При изучении локализации отдаленных метастазов ЭСС обращает на себя внимание довольно высокая их частота в яичниках (11; 37,9%), большом сальнике (9; 31%) и в лимфатических узлах: подвздошных (7 -24,1%), поясничных (4 - 13,7%), брыжейки сигмовидной и подвздошной кишок (5; 17,2%>), далее по висцеральной и париетальной брюшине (6; 20,6%). Среди отдаленных гематогенных метастазов в другие органы на первом месте легкие (11; 37,9%), затем печень (4; 13,7%), кости (3; 10,3%). Необычной локализацией метастазов для ЭСС в одном наблюдении оказалась молочная железа.

В лечении больных с метастазами и рецидивами ЭСС чаще всего применяли XT (16; 51,1%). Хирургическое удаление метастазов ЭСС выполнено 6(20,6%) больным. JIT применяли у 2 (6,8%) больных и у 4(13,7) комбинированное лечение, состоящее из хирургического вмешательства в сочетании с XT. Одна (3,4%) больная получала только симптоматическое лечение в связи с распространенностью опухолевого процесса.

Следует отметить, что из 29 больных ЭСС, которым проведено лечение по поводу отдаленных метастазов 7 (24.1%) больных живы, со сроками прослеженности от 3 до 32 лет. 15 (93,7%) из 16 больных с рецидивами ЭСС умерли от прогрессирования заболевания и только 1 пациентка жива в течение 11 лет без признаков прогрессирования.

Учитывая высокую частоту (24,1%) регионарного лимфогенного метастазирования, операцией выбора для больных ЭСС низкой СЗ следует считать расширенную экстирпацию матки с придатками и при НСМ дополненной удалением большого сальника, вероятность метастазирования в который существует у каждой третьей больной последней категории.

Необходимо подчеркнуть, что расширение объемов хирургических вмешательств на регионарных лимфатических коллекторах в виде системной лимфаденэктомии, независимо от интраоперационной визуальной оценки лимфатических узлов таза, а также удаление большого сальника, является отражением наших взглядов на хирургическое лечение эндометриальных стромальных сарком. Особенно это важно в связи с тем, что до сих пор отсутствуют альтернативные методы лечения, сопоставимые по эффективности с хирургическим вмешательством. Кроме того, по нашему мнению, внедрение расширенных хирургических вмешательств в дальнейшем послужит основой для корректного сравнения эффективности хирургического лечения в зависимости от его различных объемов.

В лекарственной терапии ЭСС матки наиболее часто применяются схемы лечения с включением антрациклинов. В настоящее время активно изучается эффективность ифосфамида, как в монорежиме, так и в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами. Эффективность применяемых схем лечения невысока и составляет от 15 до 30%. Редкость злокачественных мезенхимальных опухолей женских гениталий не позволяет провести рандомизированных исследований, на основании которых можно было бы прийти к определенному заключению.

Комбинированное лечение с включением лекарственной терапии, роль лучевой терапии в лечении больных ЭСС также требует дальнейшего изучения.

Характерной особенностью злокачественных опухолей женской репродуктивной системы является то, что они возникают в гормонально-зависимых органах. В связи с этим привлекательной выглядит возможность применения гормонотерапии. Небольшое количество больных (10; 9,7%), подвергшихся после операции гормонотерапии гестагенами и антиэстрогенами, не позволяют нам сделать окончательных выводов по эффективности гормонотерапии.

Таким образом, дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения больных ЭСС заложены в совершенствовании компонентов комбинированного лечения и химиолучевой терапии.

При помощи ИГХ метода нами была изучена пролиферативная активность, апоптоз и ангиогенез при ЭСС. В результате получены следующие данные.

Чаще всего ЭСС экспрессировали VEGF (11; 57,9%), Bcl-2 (11;57,9%), Flkl ( 10; 52,6%), Ki-67 (9; 47,7%), ТФ (7;36,8%) и EGFR (4;21,1%). С одинаковой частотой клетки опухолей экспрессировали такие маркеры, как: Вах+ в 3 (15,8%>) наблюдений, Fltl+ - в 3 (15,8%). Экспрессия c-kit, HER-2/neu отсутствовала. Экспрессия VEGF наблюдалась также на эндотелиальных клетках сосудов опухолевой ткани в 54% случаев.

При анализе сочетаемости различных молекулярных маркеров между собой были получены следующие данные: в опухолях, отрицательных по HER-2/neu, уровень Flkl, Вах и c-kit чаще тоже был отрицательный (г = 0,75).

По данным нашего исследования, определение экспрессии р53 может давать лишь информацию о биологическом поведении опухоли. С возрастом происходит резкое снижение экспрессии р53, что возможно связано с накоплением «нулевых» мутаций в гене р53 и увеличением синтеза других стимуляторов ангиогенеза. Митотическая активность, как один из критериев злокачественности при ЭСС, коррелировала с выживаемостью и экспрессией маркера пролиферации Ki67.

Обнаруженный дисбаланс про- и антиапоптотических факторов в ЭСС может свидетельствовать о различной роли Bcl-2 и Вах в патогенезе этой опухоли.

VEGF играет важную роль в опухолевом неоангиогенезе и образовании гематогенных метастазов для многих типов опухолей. Увеличение экспрессии VEGF отмечено у больных с множественными метастазами ЭСС матки (р<0,05).

Статистический анализ выявил, что в группе больных ЭСС при р53 экспрессирующих опухолях 5-летняя выживаемость в 4 раза ниже, а в группах больных Bcl-2 негативных и Ki67 экспрессирующих в 2 раза ниже по отношению к больным с ЭСС матки не экспрессирующими р53, Ki67 и экспрессирующими Bcl-2 (р<0,05).

Интенсивность исследований в области молекулярной генетики позволяет надеяться, что в скором будущем будут получены ответы на многие вопросы, связанные с саркомами матки вообще и ЭСС в частности. Мы надеемся, что данные, полученные в результате нашей работы, также будут способствовать разрешению ряда вопросов, непосредственно связанных с патогенезом ЭСС, а в дальнейшем позволят прогнозировать течение заболевания и, таким образом, повысить адекватность лечения и увеличить продолжительность жизни больных. Полученные результаты, дальнейшее накопление клинического опыта, совместные исследования различных клиник, как в нашей стране, так и за рубежом, будут способствовать достижению этой цели.