Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия в лечении гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы

К/

4 ^ На правах рукописи.

У

ШИЛИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ВНУТРИМАТОЧНАЯ

ТЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИОДА ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14. 00. 01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003062815

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор Бреусенко В Г

доктор медицинских наук, профессор Стрижова Н В доктор медицинских наук, профессор Умаханова М М

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится « » 2007 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета К 208 072 02 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в периоде постменопаузы составляют 60-70% в структуре гинекологических заболеваний [Бохман Я В , 1989, Lewis et al, 1993, Кулаков В И с соавт, 2001] Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия, эффективное лечение пролиферативных процессов эндометрия, служащих предпосылкой для возникновения злокачественного процесса, является одним из профилактических мероприятий данного заболевания [Савельева Г М , Серов В Н , 1980, Бреусенко В Г , 1989, Newell Guy R , 1990, Feldman S , 1995, Савельева Г M , Бреусенко В Г с соавт , 1997, Умаханова ММ, 1997] Именно в возрастном периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими гормонально-зависимыми заболеваниями и экстрагенитальной патологией [Грязнова ИМ с соавт, 1988, Бохман Я В , 1989, Макаров OB с соавт, 1993] Соматические заболевания пациенток пожилого возраста обуславливают высокий риск осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, традиционно применяющихся для лечения ГПЭ [Хохлова И Д с соавт , 1996, Irvine G А et al, 1998, Kathleen А О et al, 1999] До настоящего времени отсутствуют оптимальные и безопасные методы лечения данной патологии у больных периода постменопаузы, на что указывают многие авторы [Бреусенко В Г , 1989, Lewis et al, 1993, Голова Ю А , 1999, Каппушева JIM, 2001] Является особенно актуальным поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных методов лечения пролиферативных процессов эндометрия для данной категории больных

Внедрение гистероскопии в гинекологическую практику и появление малоинвазивных методик аблации с целью воздействия на патологический процесс эндометрия существенно расширили возможности лечения пациенток, отягощенных экстрагенитальной патологией [Kochli О R , 2000]

Процедуры аблации эндометрия (гистероскопические и негистероскопические), в той или иной степени вошедшие в гинекологическую практику, несмотря на достаточно высокую эффективность, низкий уровень осложнений, малотравматичность, снижение длительности операции и послеоперационной реабилитации, пока не нашли широкого применения у больных постменопаузального возраста с патологией эндометрия [Jones К D et al, 2000, Kochli О R , 2000]

В последние годы в литературе появились данные по использованию эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy - ELITT) для лечения пролиферативных

процессов эндометрия [Donnez J et al, 1999, 2000, Jones KD et al, 2001, Панкратов BB, 2001, Колесник T Г , 2002, Polet R et al, 2003] Авторами оценена высокая эффективность метода у пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов До настоящего времени для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы указанный метод не использовался

Цель исследования Оценить возможность применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы Задачи исследования.

1 Разработать показания и противопоказания для эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии (процедуры ELITT) у больных периода постменопаузы с ГПЭ

2 Усовершенствовать методику проведения лазерной аблации эндометрия (процедуры ELITT) у больных периода постменопаузы с ГПЭ

3 Оценить переносимость, частоту и характер осложнений у больных периода постменопаузы с ГПЭ после лазерной аблации эндометрия

4 Разработать тактику ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию эндометрия, в раннем и позднем послеоперационных периодах

5 Оценить значимость данных ультразвукового исследования (УЗИ), цветового допплеровского картирования (ЦДК), допплерометрии в оценке эффективности применения процедуры EL1TT

6 Определить показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у больных после лазерной аблации эндометрия

7 Оценить эффективность применения лазерной аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с ГПЭ

8 Разработать алгоритм наблюдения за пациентками с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию эндометрия

Научная новизна. Впервые в нашей стране на большом количестве наблюдений для лечения гиперпластических процессов эндометрия (полипов и железистой гиперплазии эндометрия) у больных в периоде постменопаузы применена эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия Выявлена высокая эффективность лазерной аблации при указанных видах патологии Доказано, что данный метод является безопасным, малотравматичным, щадящим, непродолжительным по времени, не приводящим к ухудшению соматической патологии, ускоряющим сроки

реабилитации больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитальной патологией

Практическая ценность работы. На основании полученных результатов в клиническую практику рекомендован в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии высокоэффективный метод лечения пролиферативных процессов эндометрия у больных периода постменопаузы с отягощенным соматическим статусом

Определены показания и противопоказания для проведения лазерной аблации (процедуры ЕЫТТ) у больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия

На основе проведенных исследований разработана тактика ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию эндометрия, в раннем и позднем послеоперационных периодах

Доказана безопасность, малотравматичность, непродолжительность по времени данного способа лечения, что позволило ускорить реабилитацию пролеченных больных и сокращение сроков пребывания в стационаре

Определена значимость данных УЗИ, ЦДК, допплерометрии в оценке эффективности применения лазерной аблации эндометрия, определены показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у пролеченных больных

На основе проведенных исследований разработан алгоритм наблюдения за пациентками с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию эндометрия

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений городской клинической больницы №31 г Москвы Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены 19 мая 2006 года на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета при МЗ РФ» и коллектива сотрудников ГКБ№31 и ЦПСиР г Москвы, представлены на Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», г Москва, 12-16 мая 2003 г, на научно-практической конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы», г Москва, 27-28 марта 2003 г, на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», г Москва, июнь 2004 г

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (9 в отечественной, 1 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 267 источников отечественной и иностранной литературы Иллюстративный материал содержит таблиц, рисунков, диаграмм

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в течение 2001-2006 гг в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ при МЗ РФ на базе ГКБ№31 г Москвы

С учетом поставленных цели и задач, нами были обследованы и в последующем подвергнуты лазерной аблации эндометрия по методу эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии (процедуре ЕЫТТ) 97 пациенток периода постменопаузы, которым на основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки и гистологического исследования соскобов был установлен диагноз гиперпластического процесса эндометрия Показанием к проведению лазерной аблации послужили железисто-фиброзные полипы - у 44 больных (45,4%), железистые полипы - у 5 (5,2%), гиперплазия эндометрия (железистая или железисто-кистозная) - у 19 (19,6%), сочетание гиперплазии эндометрия и железисто-фиброзных полипов - у 26 (26,8%), атипическая гиперплазия эндометрия (фокусы атипии эндометрия легкой степени в полипе или при гиперплазии) - у 3 (3,1%)

Возраст обследованных колебался от 49 до 78 лет, составляя в среднем 59,2±7,0 года Длительность постменопаузы варьировала от 1 года до 28 лет, составив в среднем 9,7±6,9 лет, у 39 из 97 пациенток (40,4%) длительность постменопаузы составила 10 лет и более

У всех обследованных больных имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания Наиболее часто выявлялась сердечнососудистая патология больше половины больных (57,7%) были отягощены кардиальной патологией (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе), две трети обследованных имели артериальную гипертензию (68,0%), половина больных (50,6%) страдало цереброваскулярной патологией (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклероз сосудов 6

головного мозга, гипертоническая энцефалопатия) и патологией вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит вен голеней в анамнезе) Почти каждая пятая пациентка имела нарушения углеводного обмена (19,6%), у каждой третьей выявлялись патология щитовидной железы (диффузный или узловой зоб, хронический тиреоидит, рак щитовидной железы в анамнезе) и нарушения состояния гепатобилиарной системы, две трети обследованных имели превышение нормальной массы тела, каждая десятая - выраженный спаечный процесс в брюшной полости

Всем пациенткам перед проведением лазерной аблации амбулаторно или при поступлении в клинику и при дальнейшем наблюдении, помимо общеклинических лабораторных, инструментальных и гинекологических методов, осуществляли специальные методы обследования Объем и характер проводимых исследований представлен в таблице 1

Таблица 1.

Объем проводимых исследований до лазерной аблации и в процессе

проспективного наблюдения.

№ Методы исследования Количество Количество

№ больных (всего) исследований

1 Ультразвуковое исследование органов

малого таза, цветовое допплеровское 97 1545

картирование, допплерометрия

2 Гистероскопия 97 321

3 Раздельное диагностическое выскабливание

слизистой матки, гистологическое 97 178

исследование соскобов

4 Аспирационная биопсия эндометрия 68 68

5 Расширенная кольпоскопия, цитологическое

исследование мазков отпечатков с шейки 97 97

матки

6 Общеклинические лабораторные и

инструментальные методы методы 97 97

исследования

Лазерная аблация эндометрия проводилась через 14-21 день после верификации диагноза патологии эндометрия под внутривенной анестезией Критериями исключения для применения процедуры ЕЫТТ являлись длина полости матки по зонду более 10 см и менее 6 см, наличие деформации полости матки, злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки, опухоли яичников

В дальнейшем за всеми пролеченными больными осуществлялось проспективное наблюдение, длительность которого составила от 1 года до 4 лет Всем пациенткам производилось комплексное обследование в динамике через 1,3, 6, 12, 18итд месяцев после лазерной аблации (таблица 1)

Ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование производилось с использованием ультразвукового прибора Acusón ХР 128\10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками

Гистероскопия._раздельное диагностическое_выскабливание

Эндоскопическое исследование проводилось с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия), по методике, подробно описанной в литературе [Савельева Г М , Бреусенко В Г , Каппушева Л М , 1999]

Аспирационная биопсия эндометрия производилась при помощи пайпеля по общепринятой методике

Гистологическое исследование соскобов и аспиратов из полости матки осуществлялось по общепринятой методике

Методика проведения лазерной аблации эндометрия Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) осуществлялась при помощи диодного лазера GyneLase™ фирмы «KARL STORZ» (Германия)

GyneLase™ фирмы «KARL STORZ» является полупроводниковым лазером, излучающим лучи в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 830 нм по трем каналам волоконно-оптического световода одновременно Все каналы отдают одинаковую мощность, не превышающую 7 ватт Органы управления и индикаторы, необходимые для эксплуатации прибора, расположены на пульте управления с жидкокристаллическим дисплеем с подсветкой

Излучаемый системой GyneLase™ лазерный рассеянный свет позволяет проводить контролируемое и эффективное лечение всего эндометрия по так называемому методу ELITT Коагуляция методом ELITT не требует прямого контакта с эндометрием Лазерный луч с длиной волны 830 нм проникает сквозь стенку матки на глубину 3-5 мм, где поглощается гемоглобином Поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает коагуляцию

После расширения цервикального канала аппликатор одноразового использования с диффузорами света вводится в матку, после чего диффузоры

раздвигаются Процедура лечения по методу ELITT длится 7 минут и состоит из 3-х этапов На первом этапе длительность лазерного воздействия на эндометрий составляет 90 сек при мощности излучения 20 Вт, длительность второго этапа - 90 сек при мощности излучения 18 Вт и на третьем этапе процесс облучения полости матки составляет 240 сек при мощности 16 Вт Применения расширяющей среды и визуального контроля за действием луча лазера не требуется После завершения процедуры аппликатор извлекается из полости и утилизируется

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК общепринятыми методами вариационной статистики Фишера с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel Рассчитывался критерий t-Стьюдента, оценивалось значение р Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое

Результаты исследования и их обсуждение.

Нами было обследовано 97 больных с длительностью постменопаузы от 1 года до 28 лет, которым на основании гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки и гистологического исследования соскобов был установлен диагноз гиперпластического процесса эндометрия Средний возраст обследованных составил 59,2+7,0 лет, что, по мнению многих авторов, является наиболее опасным возрастным периодом в плане риска возникновения пролиферативных процессов и рака эндометрия [Савельева ГМ, Серов ВН, 1980, Савельева ГМ, Бреусенко В Г, 1989, Бреусенко В Г с соавт , 1997, Newell Guy R , 1990, Feldman S , 1995, Умаханова M M , 1997]

Выбор метода лечения пациенток периода постменопаузы с патологией эндометрия определяется морфологическим характером процесса, длительностью заболевания, неэффективностью гормональной терапии и наличием эпизодов рецидивирования, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией [Бреусенко ВГ, 1989, Бохман Я В, 1989, Lambert В et al, 1994, Вихляева Е М с соавт , 1998]

Анализ структуры пролиферативного процесса эндометрия среди обследованных нами больных выявил полипы (железистые, железисто-фиброзные) у каждой второй пациентки, гиперплазию (железистую, железисто-кистозную) — у каждой четвертой, сочетание полипов и гиперплазии — у каждой пятой, аденоматоз эндометрия легкой степени - у трех пациенток из общего количества больных Две трети пациенток имели длительность заболевания от 6 месяцев до 28 лет, при этом у каждой десятой - более 10 лет У остальных

больных диагноз патологии эндометрия впервые был установлен в момент настоящего исследования, продолжительность заболевания насчитывала не более 1 месяца Рецидивирующее течение гиперпластического процесса в периоде постменопаузы было отмечено у одной трети из обследованных Около половины пациенток (46,5%) получали в анамнезе традиционную гормонотерапию, с частичным эффектом или без него К моменту проведения настоящего исследования у 15 из 97 обследованных пациенток (15,5%) выявлялась неэффективность гормональной терапии на основании кровяных выделений из половых путей (12,4%) или эхографических признаков внутриматочной патологии при ультразвуковом исследовании (3,1%)

Больше половины из всех пациенток имели сопутствующую миому матки и аденомиоз Необходимо отметить высокую частоту встречаемости заболеваний молочных желез у обследованных пациенток - у каждой третьей больной (33,0%), в том числе рака молочной железы в анамнезе у 5 из них

Состояние яичников у большинства пациенток по данным ультразвукового исследования соответствовало возрастной норме и характеризовалось однородностью структуры У каждой пятой больной (18 из 97) в структуре яичников визуализировались единичные округлые жидкостные тонкостенные аваскулярные включения размерами до 2-9 мм, но длительность постменопаузы данных пациенток не превышала 3 лет, и данная ситуация обычно рассматривается как вариант нормы [Васин ИВ, 1993, инап \УН,

1994, Краснова И А, 1995] Однако гипоэхогенные включения в яичнике при длительности постменопаузы свыше 3-5 лет могут предполагать наличие гормонопродуцирующих структур, обуславливающих возникновение и рецидивирование патологии эндометрия [Васин ИВ, 1993, Краснова И А,

1995, Голова Ю А , 1999] В нашем исследовании у 5 больных с длительностью постменопаузы более 3 лет выявлялись гипоэхогенные структуры в яичниках у четырех из них визуализировались округлые тонкостенные жидкостные аваскулярные включения диметром до 10-20 мм, у одной пациентки эхогенность структуры одного из яичников была понижена Состояние яичников этих больных могло обуславливать патогенетический механизм развития пролиферации эндометрия и рецидивирование заболевания - у 4 из них патология эндометрия выявлялась неоднократно

Проведенное нами комплексное клинико-лабораторное обследование подтвердило высокую степень отягощенности статуса пациенток различной хронической соматической патологией - у всех обследованных больных имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания

Рецидивирование патологического процесса, неэффективность гормональной терапии, отягощенный соматический статус (патология жизненно важных органов и систем, нейро-обменно-эндокринные нарушения, гормонально-зависимые заболевания) у обследованных нами больных существенно затрудняли выбор адекватного метода лечения

В нашем исследовании железисто-фиброзные полипы на фоне атрофии эндометрия впервые в периоде постменопаузы были диагностированы у 26 пациенток из всех обследованных Как правило, лечебные мероприятия при выявлении полипов эндометрия в постменопаузе могут либо ограничиться тщательным удалением патологического очага из полости матки, либо включать второй этап - гормонотерапию или оперативные методы лечения [Бреусенко В Г, 1989, То\упзепс1 ОЕ е1 а!, 1993, СгауеПо Ь й а1, 1995, Стрижаков А Н с соавт , 1996, Вихляева Е М , 1998] Наличие сопутствующей соматической патологии и нейро-обменно-эндокринных нарушений у всех больных с выявленными железисто-фиброзными полипами эндометрия в нашем исследовании делало нецелесообразным консервативно-выжидательную тактику Гормонотерапия - традиционно сложившаяся тактика лечения таких пациенток — представляла риск осложнений и отягощения соматического состояния, прогностически имела низкую эффективность и высокую вероятность рецидивирования патологии эндометрия Каждая вторая пациентка из этой группы страдала сердечно-сосудистой патологией, гипертонической болезнью, болезнями печени и желчевыводящих путей, у каждой третьей имелось ожирение, у каждой пятой - варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания молочных желез или щитовидной железы Среди больных из этой группы у 7 назначение гормонотерапии было абсолютно противопоказано из-за сопутствующей патологии Применение лазерной аблации эндометрия по методу ЕЫТТ было перспективным, поскольку, с одной стороны, обеспечивало тщательную коагуляцию места прикрепления полипа, включая базальный слой эндометрия, с другой стороны - обработку эндометрия на остальном протяжении, исключая возможность возникновения в дальнейшем иной локализации патологических очагов пролиферативного процесса под продолжающимся действием патогенетических механизмов их образования

В нашем исследовании у 37 больных впервые в периоде постменопаузы были диагностированы такие формы пролиферативного процесса эндометрия, как железистый полип на фоне атрофии эндометрия (4,1%), железистая или железисто-кистозная гиперплазия (14,4%), сочетание гиперплазии эндометрия и

железисто-фиброзного полипа (19,6%) Выявление гиперплазии эндометрия (железистой, железисто-кистозной) и железистых полипов эндометрия в периоде постменопаузы по клинико-морфологической классификации принято относить к клиническому предраку эндометрия Учитывая это, наиболее предпочтительным методом лечения считается гистерэктомия с придатками, но при отягощении больных сопутствующими соматическими заболеваниями на первом этапе лечения данной патологии признается уместность гормональной терапии [Савельева Г М , Серов В Н , 1980, Бреусенко В Г , 1989, Lambert В et al, 1994, Хохлова И Д , 1996] Наличие выраженной сопутствующей патологии у всех 37 пациенток с выявленной гиперплазией эндометрия и железистыми полипами в нашем исследовании затрудняло выбор лечебной тактики больше половины из этой группы больных страдало гипертонической болезнью, почти у каждой второй имелись нейро-обменно-эндокринные нарушения (ожирение, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет), у каждой третьей -сердечно-сосудистые заболевания, патология молочных желез, печени и желчевыводящих путей Возраст пациенток и отягощенный соматический статус увеличивали риск для жизни и возникновения осложнений при проведении гистерэктомии, причем у 8 пациенток наличие отягощающих факторов состояния здоровья являлось абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства Вынужденное в такой ситуации назначение длительной гормональной терапии было абсолютно невозможно у половины из пациенток данной группы из-за отягощенного экстрагенитальными заболеваниями соматического статуса, у другой половины больных риск побочных явлений и осложнений гормонотерапии был высок, к тому же нейро-обменно-эндокринные нарушения создавали предпосылки неэффективности гормонального лечения

Рецидивирующая патология эндометрия и атипическая гиперплазия эндометрия всеми авторами расценивается как показание к оперативному лечению у больных в периоде постменопаузы в объеме гистерэктомии с придатками [Савельева Г М , Серов В Н , 1980, Бреусенко В Г , 1989, Fu Y S , 1990, Lambert В et al, 1994, Стрижаков А Н с соав г, 1996, Хохлова И Д , 1996]

Рецидивирующее течение гиперпластического процесса эндометрия в периоде постменопаузы, относящее гиперплазию и железистые полипы к предраку эндометрия, было выявлено у 31 из 97 обследованных нами больных По морфологической структуре это были железисто-фиброзные полипы (18,6%), железистые полипы (1,0%), железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (5,2%), сочетание гиперплазии и железисто-

фиброзных полипов (7,2%) В анамнезе гормональное лечение по поводу патологии эндометрия получали 18 из 31 пациенток данной группы (18,6%), причем эффект или отсутствовал, или был неполным Возраст и отягощенный соматический статус пациенток данной группы ограничивал применение оперативного вмешательства в объеме гистерэктомии с придатками Две трети из этих больных страдало гипертонической болезнью, ожирением и сахарным диабетом, у каждой второй пациентки имелись выраженные сердечнососудистые заболевания, патология вен нижних конечностей, гепатобиллиарной системы и щитовидной железы, обширный спаечный процесс в брюшной полости, что обуславливало высокий риск возможных осложнений при оперативном лечении, а у каждой третьей - из-за сопутствующей патологии операция представляла риск для жизни

Отдельного внимания заслуживали три обследованные пациентки (3,1%), у которых по данным гистологического исследования соскобов эндометрия были выявлены фокусы атипической гиперплазии легкой степени Атипическая гиперплазия эндометрия в постменопаузе является показанием к экстирпации матки с придатками [Савельева Г М , Серов В Н , 1980, Бреусенко В Г, 1989, Fu Y S , 1990, Lambert В et al, 1994, Хохлова И Д , 1996] Однако отягощенное соматическое состояние этих трех обследованных накладывало ограничения для применения оперативного лечения У всех троих имелась выраженная сердечно-сосудистая и легочная патология, все они страдали ожирением, гипертонической болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, у одной имелся обширный спаечный процесс в брюшной полости Риск для жизни и возможных осложнений при проведении операции у этих больных был достаточно высоким, а вынужденное назначение в подобной ситуации длительной гормональной терапии также могло бы вызвать серьезное ухудшение состояния здоровья

Таким образом, учитывая противопоказания к гормонотерапии и гистерэктомии у всех обследованных нами больных с гиперпластическим процессом эндометрия в периоде постменопаузы, как негормональный малоинвазивный щадящий метод лечения была избрана эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия Применение процедуры ELITT для данной категории больных обеспечивало адекватный способ лечения ГПЭ, позволяло избежать побочных явлений длительной гормональной терапии и риска осложнений при гистерэктомии

Считается, что недостатком процедуры ELITT является невозможность аблации эндометрия при наличии подслизистой миомы матки, полипов

эндометрия и внутриматочных синехий из-за отсутствия визуального контроля за тщательностью обработки слизистой оболочки [Панкратов ВВ, 2001, Белоцерковцева Л Д с соавт, 2002] В нашем исследовании при проведении гистероскопии перед аблацией у 4 (4,1%) пациенток были выявлены и удалены субмукозные узлы 0 типа, в 13 наблюдениях (13,4%) понадобилось разделение внутриматочных синехий, у 53 пациенток (54,6%>) выявлялись и были удалены полипы эндометрия Данный факт должен бы явиться ограничением для проведения лазерной аблации почти у двух третей из всех обследованных Однако полноценное удаление выявленных патологических очагов позволил нам расширить возможность применения процедуры ЕЫТТ Впоследствии ни у одной из этих больных не возникло затруднений при проведении лазерной аблации Предполагая возможность повышения эффективности применения лазерной аблации эндометрия по методу ЕЫТТ, с целью предоперационного контроля за состоянием слизистой оболочки матки, нами всем пациенткам непосредственно перед процедурой лечения была проведена гистероскопия Было выявлено, что в половине наблюдений (50,5%), несмотря на короткий промежуток (14-21 день) после полноценного удаления патологических очагов эндометрия, вновь выявлялись мелкие полипы эндометрия в области устьев маточных труб (13,4%), утолщение слизистой оболочки с обрывками эндометрия полиповидной формы (8,3%) или скудные обрывки неутолщенного эндометрия (22,7%), вновь сформировавшиеся нежные синехии в области устьев маточных труб (6,2%) Учитывая выявленную патологию, для подготовки слизистой оболочки матки и оптимизации условий для проведения аблации эндометрия каждой второй из обследованных больных перед процедурой ЕЫТТ потребовались или разделение вновь сформировавшихся синехий, или прицельная полипэктомия манипуляционными щипцами через операционный канал гистероскопа (при выявлении полипов эндометрия), или дополнительное выскабливание слизистой оболочки матки (при выявлении утолщенного эндометрия и его обрывков) У остальных пациенток визуализировался тонкий эндометрий с атрофичным функциональным слоем, не требовавший дополнительного кюретажа

Таким образом, перед проведением эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии при подслизистых миоматозных узлах, полипах эндометрия и внутриматочных синехиях необходимо тщательно их удалить под гистероскопическим контролем и полноценного восстановить конфигурацию полости матки Учитывая, что даже через небольшой промежуток времени (14-21 день) после предварительного выскабливания у

каждой второй пациентки вновь выявлялся патологический очаг слизистой оболочки матки, требующий дополнительных манипуляций, нам видится необходимым проведение контрольной гистероскопии непосредственно перед процедурой ELITT с целью оптимизации условий для ее проведения При выявленном отсутствии тонкого эндометрия или в случае предварительного выявления аденоматоза эндометрия необходим повторный кюретаж с гистологическим исследованием удаленных патологических очагов слизистой - оболочки матки с целью уменьшения риска пропустить злокачественную прогрессию заболевания В нашей работе по данным дополнительного морфологического исследования соскобов у каждой третьей пациентки (30,9%) вновь был выявлен гиперпластический процесс эндометрия Необходимо отметить, что прогрессии пролиферативного процесса не было выявлено ни у одной больной, в том числе у пациенток с диагностированной атипической гиперплазией эндометрия Это позволяет утверждать, что срок проведения лазерной аблации не позднее 14-21 дня после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания является наиболее оптимальным

У всех больных время, затраченное на проведение процедуры ELITT, составило 7 минут Ни у одной пациентки не отмечалось интраоперационных и анестезиологических осложнений

При проведении контрольной гистероскопии после лазерной аблации мы оценивали состояние слизистой оболочки матки после воздействия на нее лазерной энергии Во всех наблюдениях в результате карбонизации после воздействия лазерной энергии была достигнута равномерная обработка стенок полости матки Обработанный эндометрий приобретал серо-белесоватый цвет, местами с участками серо-коричневого прокрашивания, без явлений гиперкарбонизации В полости матки располагались небольшие пласты коагуляционных масс обработанного эндометрия серо-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов, местами свободно лежали и были частично отмыты при проведении контрольной гистероскопии Кровоточащих сосудов ни у кого не отмечалось В нашем исследовании мы у всех пациенток отмечали в дне матки небольшой участок эндометрия бледно-розового цвета площадью до 0,5 см2, отличавшийся по цвету от окружающих тканей и, по всей видимости, в меньшей степени подвергшийся карбонизации от воздействия лазерной энергии Такая гистероскопическая картина могла бы предполагать недостаточную обработку эндометрия в области дна матки Но, с одной стороны, имеются работы [Donnez J et al, 1999, Obu U et al, 2003], в которых изучалось гистологическое строение удаленных макропрепаратов после

проведения процедуры ЕЫТТ, свидельствующие о том, что после лазерного воздействия по этой методике выявляется полное разрушение эндометрия, а также подлежащего миометрия на глубину 1-3,5 мм на всех участках полости матки, включая дно и труднодоступную зону устьев маточных труб С другой стороны, данные нашего исследования также свидетельствуют о полноценной обработке слизистой оболочки матки, учитывая отсутствие признаков регенерации эндометрия при длительном проспективном наблюдении Таким образом, выявление участка в дне матки более яркого цвета с отсутствием » явных признаков карбонизации может быть объяснено особенностью строения внутриматочного аппликатора и распределения лазерной энергии В нашем исследовании ни у кого из больных не отмечалось кровяных выделений из половых путей к моменту аблации, а неинтенсивная кровоточивость сосудов вследствие манипуляций и выскабливания слизистой матки непосредственно перед аблацией не оказало какого-либо воздействия на эффективность воздействия лазерной энергией, учитывая отсутствие различий эндоскопической картины между пациентками Контрольная гистероскопия выявила, что у одной больной из всех граница обработанной слизистой оболочки матки распространялась на внутренний зев и незначительно перекрывала его, без явлений гиперкарбонизации, в отличие от остальных больных, у которых зона обработки заканчивалась выше внутреннего зева Данная ситуация была расценена как ожог верхней трети цервикального канала, что подтверждалось данными двуручного исследования и УЗИ в послеоперационном периоде и объяснялось индивидуальными особенностями данной больной (небольшими размерами собственно полости матки и ригидностью маточных стенок, по всей видимости связанной с отсутствием беременностей в анамнезе) В дальнейшем у этой пациентки не отмечалось признаков задержки отделяемого из полости матки и стеноза цервикального канала

У всех 97 больных, перенесших процедуру ЕЫТТ, были изучены 4 особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода

Состояние всех больных после лазерной аблации расценивалось как удовлетворительное, самочувствие пациенток было хорошим Не было отмечено изменений общего статуса больных и течения хронических соматических заболеваний Особенностями течения послеоперационного периода явились отсутствие гипертермии и выраженного болевого синдрома (обезболивающие препараты потребовались только в первые сутки после аблации эндометрия), отсутствие нарушений функций соседних органов,

ранняя активизация пациенток - через 2-3 часа после операции, короткий средний послеоперационный день (2,6±0,5 дней)

Профилактически всем пациенткам проводилась антибактериальная, противомикробная, противогрибковая, десенсибилизирующая терапия в течение первых 5 суток после абтации эндометрия таблетированными препаратами в обычных дозировках (доксициклин (Doxycychn) 0,1 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 0,5 г 3 раза в сутки, трихопол - (Trichopol) 0,25 г 3 раза в день, нистатин (Nystatine) 500000 ЕД 4 раза в день, тавегил (Tavegyl) 0,001 г 2 раза в сутки)

В послеоперационном периоде был выявлен эндомиометрит у двух пациенток из всех (2,1%), проявившийся повышением общей температуры тела до 38-38,5°С и появлением тянущих болей внизу живота умеренной интенсивности, что потребовало госпитализации больных и назначения повторного курса антибиотиков широкого спектра действия с положительным эффектом Данное состояние может быть объяснено развитием асептического воспаления после прижигающего действия лазерной энергии

У всех наблюдаемых были умеренно-скудные кровяные выделения из половых путей, продолжавшиеся в течение 2-6 недель после операции У трети из общего количества наблюдаемых больных в сроки 1-2 недели после аблации эндометрия отмечалось усиление кровяных выделений из половых путей до умеренных, сопровождавшееся тянущими болями внизу живота и отхождением небольшого количества серо-коричневых масс в течение 2-4 дней без ухудшения общего самочувствия, что было связано с отторжением посткоагуляционного струпа из полости матки и не требовало дополнительных методов лечения

Таким образом, отсутствие серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений и выявление незначительного количества побочных явлений (3,1%) в нашей работе выгодно отличает примененный метод ELITT от гистероскопических методик, средняя частота интраоперационных и анестезиологических осложнений которых составляет 6-7% ' [Goldrath М Н et al, 1995, Wamsteker К , 1994, Baggish MS et al, 1996, Vilos G A et al , 2000] Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия явилась щадящим, бережным методом с минимумом побочных явлений и осложнений, хорошо переносимым больными, что особенно актуально для пациенток периода постменопаузы, отягощенных выраженной сопутствующей патологией

Чаще всего эффективность лечения пациенток с пролиферативными процессами эндометрия при помощи малоинвазивных методик оценивается только клинически на основании данных о наступлении аменореи-гипоменореи Критерием эффективности в нашей работе явились, кроме оценки клинических проявлений ГПЭ, радикальность удаления патологического эндометрия и отсутствие рецидивов заболевания Для этого были использованы объективные методы УЗИ, ЦДК, допплерометрия, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, взятие аспиратов из полости -матки, гистологическое исследование соскобов и аспиратов

Характеризуя состояние матки по данным УЗИ, необходимо отметить увеличение органа сразу после операции на 1-2 недели беременности относительно предоперационных размеров без изменений структуры миометрия, что, по всей видимости, связано с развитием полнокровия и отека миометрия после прижигающего действия лазера Через месяц наблюдения размеры матки у всех больных соответствовали исходным При дальнейшем наблюдении в сроки до 4 лет выявлялась отчетливая тенденция у всех обследованных к уменьшению размеров матки по сравнению с предоперационными показателями, начиная с 6 месяца наблюдения Имевшее место постепенное уменьшение размеров матки связано, с одной стороны, с развитием внутриорганного фиброза после лазерного воздействия, с другой стороны, с увеличением длительности постменопаузы, что совпадает с данными литературы [Бахвалова А А , 1998, Климова И В , 2002]

Проведенное нами исследование свидетельствует о вариабельности характеристики М-эхо у пациенток, перенесших лазерную аблацию в динамике после операции, особенно в первые полгода наблюдения На 2-3 сутки при ультразвуковом исследовании у всех больных выявлялось расширение полости матки за счет содержимого с единичными и множественными эхопозитивными включениями, соответствующим коагуляционным тканям и сгусткам крови Отмечалась полноценная обработка эндометрия, в том числе в области дна и устьев маточных труб Толщина М-эхо у пролеченных больных на 2-3 сутки после аблации эндометрия колебалась от 4 до 14 мм При этом ни у кого не было отмечено сужения просвета цервикального канала при проведении УЗИ и признаков задержки содержимого полости матки, в том числе и у пациентки с интраоперационным ожогом цервикального канала (кровяные выделения из цервикального канала присутствовали у всех обследованных на 2-3 сутки после аблации эндометрия) Выявление неодинаковой толщины М-эхо расценивалось нами как признак вариабельности сократительной способности матки у 18

различных пациенток и не требовало назначения дополнительных манипуляций и лечебных мероприятий, в отличие от данных некоторых авторов, расценивающих увеличение толщины М-эхо более 10 мм сразу после аблации эндометрия как нарушение оттока из полости матки и рекомендующих применять вакуум-аспирацию содержимого полости матки [Бахвалова А А , 1998] Отсутствие различий в дальнейшем течении послеоперационного периода пролеченных больных вне зависимости от толщины переднезаднего размера М-эхо также подтверждало правильность выбранной тактики В прилегающем миометрии выявлялись зоны деструкции толщиной до 4-10 мм вследствие распространения термического воздействия лазерной энергии на подлежащие ткани, определявшиеся как зоны повышенной эхогенности без четких границ с полостью матки и более глубокими слоями миометрия Появление аналогичной зоны характерно и после применения традиционных электрохирургических и лазерных методик [Бахвалова А А , 1998]

В дальнейшем нами производился анализ ультразвуковых характеристик маточного эхо для выявления возможной регенерации слизистой оболочки матки у больных с ГПЭ после лечения по методу ELITT

Через 1 и 3 месяца после аблации по данным УЗИ отмечалось уменьшение размеров полости матки и толщины зон деструкции Данные явления свидетельствовали о продолжающихся процессах заживления обработанной поверхности полости матки и лизисе коагулированных тканей Ни у кого не отмечалось признаков регенерации эндометрия Сравнивая ультразвуковую характеристику М-эхо пациенток после процедуры ELITT с данными работ, в которых проводилась оценка маточного эхо после аблации эндометрия, необходимо отметить, после обработки эндометрия при помощи Nd-АИГ лазера и электрохирургической коагуляции (резекции) возможно обнаружение участков регенерации слизистой оболочки тела матки, иногда даже уже через 2 месяца после операции [Perrela RR et al, 1992, Hellen E A et al, 1993, Khaster G et al, 1993, Бахвалова А А , 1998]

К б месяцу наблюдения у большинства больных (88 из 97) выявлялись эхопризнаки облитерации полости матки за счет синехий и фиброза, соответствующих так называемому синдрому Ашермана визуализировалась неоднородная по структуре гиперэхогенная полоска, у трети больных с усилением эхогенности на предполагаемой границе полости матки, без четких границ с подлежащим миометрием Толщина маточного эхо колебалась в бо льших пределах, чем обычно указывается в литературе - у трети больных это

было тонкое М-эхо до 2-3 мм, у остальных его толщина составляла 4-6 мм и даже до 10 мм [Регте1а К Я ег а1, 1992, КЬаБТег в й а1, 1993, Бахвалова А А , 1998, Попов ЭН с соавт, 2001] Зоны деструкции в миометрии не визуализировались Эндометриальных структур не выявлялось ни у кого из обследованных к 6 месяцу наблюдения Однако у 13 больных толщина М-эхо превышала возрастную норму, у 4 пациенток отмечалась неравномерное утолщение М-эхо в верхних отделах полости матки, у 9 наблюдаемых были выявлены эхопризнаки серозометры на фоне облитерации нижних отделов полости матки Таким образом, у 26 пациенток через 6 месяцев наблюдения ультразвуковая картина была трудноинтерпретируема и не могла исключать . рецидива патологии эндометрия, что требовало уточнения изменений в матке (см ниже)

При дальнейшем наблюдении за пролеченными больными в течение 2-4 лет у большинства больных (95 из 97) имели место признаки синдрома Ашермана и уменьшалась толщина М-эхо, достигнув минимальных значений в период 1 года наблюдения (до 2-5мм) и далее практически не меняясь Только у двух больных при длительном наблюдении 3 и 4 года выявлялись эхографические признаки серозометры и облитерации нижних отделов полости матки при наличии тонкого эндометрия, однако толщина М-эхо при динамическом ультразвуковом исследовании этих пациенток не изменялась

Результаты динамического ультразвукового исследования позволили одновременно оценить и состояние яичников Из 23 пациенток с жидкостными аваскулярными включениями в яичниках размерами до 2-20 мм, выявленными в предоперационном обследовании, при дальнейшем ультразвуковом наблюдении их признаки сохранялись у 13 больных, однако не было отрицательной динамики, уровень СА-125 был в пределах нормы

Результаты проведения цветового допплеровского картирования сосудов , матки, проводившегося у всех пациенток через 6 месяцев после аблации эндометрия и далее в динамике до 4 лет наблюдения, выявило, что ни у одной из обследованных (в том числе и у пациенток с сомнительными ультразвуковыми данными) не регистрировался кровоток в базальных артериях Частота регистрации кровотока в маточных артериях не изменялась во всех сроках наблюдения Аркуатные артерии визуализировались с одинаковой частотой у всех больных до 2 лет наблюдения, тогда как частота регистрации в этот период кровотока в радиальных артериях уменьшалась У 20 пациенток, наблюдавшихся 4 года, кровоток и в аркуатных, и в радиальных

артериях выявлялся реже по сравнению с регистрацией кровотока предоперационно При исследовании характеристик кровотока в этих сосудах выявлялось статистически значимое увеличение показателей сосудистого сопротивления в радиальных артериях (максимально у 20 больных к 4 годам наблюдения), тогда как в маточных и аркуатных артериях значимых различий в показателях допплерометрии не выявлялось в течение всего времени наблюдения

Отсутствие регистрации кровотока в базальных артериях матки могло свидетельствовать как об отсутствии рецидива ГПЭ, так и о развитии фиброза . эндометрия после воздействия лазерной энергии По данным работ, регистрация кровотока в базальных артериях после аблации эндометрия свидетельствует о наличии остаточного эндометрия и возможном рецидиве ГПЭ, но эти данные касаются в основном пациенток репродуктивного возраста [Kurjak A et al, 1993, 1995, Fleischer AC et al 1997, Бахвалова A A, 1998, Побединский H M ссоавт,2001] Отсутствие кровотока в базальных артериях у больных постменопаузального возраста может не исключать наличие структур эндометрия Во-первых, частота регистрации кровотока в базальных артериях уменьшается с увеличением возраста и длительности постменопаузы [Климова И В , 2002] Во -вторых, мы считаем, что результаты ЦДК и допплерометрии (снижение регистрации кровотока в аркуатных и в радиальных артериях, отсутствие регистрации кровотока в базальных артериях, увеличение показателей сосудистого сопротивления) в динамике после лазерной аблации у пациенток периода постменопаузы невозможно однозначно интерпретировать в пользу отсутствия рецидива ГПЭ Эти данные скорее свидетельствуют об увеличении периферического сопротивления в маточных сосудах вследствие развития фиброза в прилегающем миометрии в результате термического действия лазерной энергии в момент аблации эндометрия Таким образом, мы не отметили значимости цветового допплеровского картирования и допплерометрии в оценке эффективности лазерной аблации у больных периода постменопаузы, в отличие от авторов, оценивающих эффективность лечения пациенток с ГПЭ более молодого возраста [Kurjak A et al, 1993, 1995, Бахвалова А А , 1998, Побединский Н М с соавт ,2001]

Для объективной оценки отсутствия пролиферативных процессов эндометрия после эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии нами была выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание через б месяцев наблюдения 29 пациенткам, через год - 1

больной Показанием послужили изменения параметров М-эхо у 26 наблюдаемых, атипическая гиперплазия эндометрия, выявленная в предоперационном периоде - у 3 больных, эпизод маточного кровотечения через год после лазерной аблации - у 1 пациентки

У всех больных эндоскопическая картина в отдаленные сроки после лазерной аблации выявляла признаки фиброза эндометрия и множественные внутриматочные синехии, при этом 9 больным для разрушения сращений потребовалось применение манипуляционных щипцов и ножниц, введенных через операционный канал гистероскопа Выявлялось уменьшение размеров полости матки, устья маточных труб были полностью облитерированы, _ эндометрий не визуализировался Морфологическое исследование соскобов из полости матки не выявило рецидива гиперпластического процесса ни у одной больной, в том числе у пациентки с маточным кровотечением, что совпадает с данными работ, в которых также проводилась контрольная гистероскопия через 6 месяцев после процедуры ЕЫТТ [Панкратов В В , 2001, Колесник Т Г , 2002] Таким образом, сомнительные признаки в отношении рецидива ГПЭ по данным УЗИ не были подтвержены ни у одной пациентки Трудность интерпретации ультразвуковых данных характера М-эхо возникает, по нашему мнению, из-за наличия внутриматочных синехий и фиброза прилегающего миометрия, при выявлении серозометры - из-за облитерации нижних отделов матки

Через полгода наблюдения 68 из 97 пациенток проводили аспирационную биопсию эндометрия, по данным которой рецидива гиперпластического процесса эндометрия также не было выявлено ни у кого из обследованных Однако, несмотря на обнадеживающие результаты гистологического исследования аспирата из полости матки, мы считаем этот метод малоинформативным для исключения рецидива патологии эндометрия из-за наличия внутриматочных сращений после лазерной аблации, при этом . трудновыполнимым и болезненным у пациенток пожилого возраста

По нашим данным, при гистологическом исследовании соскобов и аспиратов из полости матки, у 14 из 97 пациенток определялись единичные клетки эндометрия без признаков пролиферации Мы не считали это признаком неэффективной обработки эндометрия Эндоскопическая картина не выявляла признаков эндометриальных структур в полости матки через 6 месяцев после аблации, единичные клетки эндометрия могли присутствовать в нижних отделах на границе с внутренним зевом, где практически у всех пациенток заканчивалась зона воздействия лазерной энергии Мы считали положительным

эффектом лазерной аблации эндометрия отсутствие рецидива гиперпластического процесса эндометрия по данным морфологического исследования Выявленный положительный эффект не зависел от наличия рецидивирования ГПЭ в анамнезе у обследованных пациенток У больных с наличием ретенционных образований в структуре яичников также не выявлялся ГПЭ по данным клинико-морфологического наблюдения, в том числе у пациентки с эпизодом маточного кровотечения через год после аблации эндометрия

Все вышесказанное позволило нам разработать алгоритм наблюдения больных с ГПЭ в постменопаузы после применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии Мы рекомендуем проведение ультразвукового исследования с регулярностью один раз в полгода после лазерной аблации эндометрия Выявленные динамические изменения толщины и характера М-эхо начиная с б месяцев наблюдения, такие как увеличение переднезаднего размера больше возрастной нормы или его неравномерное утолщение, появление признаков серозометры, а также появление маточных кровотечений, являются показанием для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания Выявление атипической гиперплазии эндометрия в момент предоперационного обследования также является показанием для контрольной гистероскопии через б месяцев после аблации эндометрия, далее по показаниям в зависимости от динамических изменений данных УЗИ ЦДК, допплерометрия, аспирационная биопсия эндометрия не являются обязательными методами контроля в силу неинформативности у пациенток постменопаузального возраста

Таким образом, по данным нашего исследования, выявлена высокая эффективность применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы вне зависимости от впервые выявленной или рецидивирующей патологии эндометрия При длительном наблюдении ни у одной пациентки после лазерной аблации по методу ЕЫТТ не выявлялось рецидива пролиферативного процесса эндометрия Была выявлена хорошая переносимость данного метода лечения пациентками пожилого возраста, минимальное количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация больных и сокращение сроков пребывания в стационаре

выводы.

1 Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная тераппя является эффективным методом лечения полипов и гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопузы, как при первом выявлении, так и при рецидиве

2 Противопоказанием для применения лазерной аблации являются опухоли яичников, атипическая гиперплазия эндометрия, длина полости матки по зонду менее 6 см и более 10 см, деформация полости матки субмукозной миомой, обширными синехиями, внутриматочной перегородкой

3 Лазерная аблация является щадящим, легкопереносимым, малоинвазивым, малотравматичным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, обладает минимальным количеством осложнений, не ухудшает течения соматической патологии

4 Больные, перенесшие лазерную аблацию, должны находится на диспансерном наблюдении Наиболее информативным методом контроля за состоянием эндометрия и яичников является ультразвуковое исследование органов гениталий Динамические изменения параметров М-эхо в сроки более 6 месяцев после лечения должны расцениваться как показание для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки

5 Аспирационная биопсия, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия не являются информативными для оценки эффективности лазерной аблации и диагностики рецидива гиперпластического процесса эндометрия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

-Больным периода постменопаузы с полипами и гиперплазией эндометрия, имеющим выраженную экстрагенитальную патологию, как альтернатива гормональной терапии и гистерэктомии, может быть использована эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия

-Перед проведением лазерной аблации обязательным является гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов, свидетельствующих о доброкачественном характере патологии эндометрия

-Процедура лазерной аблации эндометрия должна проводиться под внутривенным обезболиванием

-Оправданным следует считать проведение непосредственно перед лазерной аблацией эндометрия гистероскопии, даже если она проводилась 14-21 день назад, и, при необходимости, удаление патологических очагов (полипов эндометрия, субмукозных узлов «О» типа, внутриматочных сращений, обрывков эндометрия)

-Наконечник для лазерной аблации нужно вводить и расправлять в полости матки медленно ввиду того, что у пациенток пожилого возраста стенки матки плохо растяжимы и оказывают сопротивление

-С профилактической целью после лазерной аблации целесообразно назначение в течение первых 5 суток антибактериальных, противомикробных, противогрибковых, десенсибилизирующих препаратов (доксициклин (Doxycyclin) 0,1 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 0,5 г 3 раза в сутки, трихопол (Trichopol) 0,25 г 3 раза в день, нистатин (Nystatine) 500000 ЕД 4 раза в день, тавегил (Tavegyl) 0,001 г 2 раза в сутки)

-Боли в первые сутки после аблации эндометрия купируются анальгетиками и спазмолитиками (баралгин (Baralginum) 5,0 мл внутримышечно), применением льда на низ живота

-Все больные, перенесшие лазерную аблацию, должны находиться под динамическим наблюдением врача акушера-гинеколога с обязательным проведением УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев

-Аспирационная биопсия эндометрия, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия не являются информативными методами контроля за эффективностью лазерной аблации

-При выявлении изменения характера и толщины М-эхо по данным УЗИ органов малого таза после 6 месяцев наблюдения, а также при кровяных выделениях из половых путей показана гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскобов

-Обязательным следует считать проведение гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки через 3-6 месяцев у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия, если им осуществляли лазерную аблацию

Список опубликованных работ по теме диссертации-

1 Климова И В , Бреусенко В Г Краснова И А, Голова Ю А , Шилина Е А Инволютивные изменения матки и яичников у здоровых женщин в период постменопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога, 2002, №2, с 10-15

2 Бреусенко В Г, Голова Ю А , Каппушева JI М , Шилина Е А , Климова И В Внутриматочная патология в постменопаузе Диагностика и лечение//Акушерство и гинекология, 2003, №2, с 36-40

3 Савельева Г М , Бреусенко В Г, Каппушева Л М , Голова Ю А , Краснова И А , Шилина ЕА Внутриматочная патология Диагностика и лечение// Материалы Межд Конг «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», М ,12-16 мая 2003, с 97-98

4 Голова Ю А, Шилина Е А, Штыров С В , Богинская Л Н, Бреусенко В Г Применение эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии -ELITT - (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy) у больных с патологией эндометрия // Сб научн тр «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под редакцией В И Кулакова, ЛВАдамян, М, Пантори, 2004, с 187-189

5 Голова Ю А , Шилина Е А, Штыров С В , Цечоева Т С , Баисова Э И Лазерная аблация в лечении больных с патологией эндометрия // Материалы научн -практ конф «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвящ 35-лет леч фак МГМСУ, М , 13 мая 2004, с 210-211

6 Бреусенко В Г, Каппушева Л М , Голова Ю А , Шилина Е А , Цечоева Т С, Ушакова Т А Применение новых технологий для лечения патологии эндометрия // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя», М , 12-15 октября 2004, с 303-304

7 Шилина Е А , Голова Ю А, Штыров С В , Цечоева Т С , Никологорская И О Эффективность применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения больных с различной патологией эндометрия // Сб научн тр «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», М , РГМУ, 2004, с 201-212

8 Бреусенко В Г, Голова Ю А , Шилина Е А, Ушакова Т А Термоаблация в лечении патологии эндометрия //Материалы 1 съезда амбулаторных хирургов РФ, СПб, 18-19 ноября 2004//Амбулаторная Хирургия Стационарзамещающие технологии, 2004, №4(16), с 26-27

9 Шилина Е А , Голова Ю А , Бреусенко В Г, Штыров С В , Мишиева О И, Ушакова ТА Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в период постменопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога, 2004, т 4, №5, с 74-77

10 Савельева ГМ, Бреусенко В Г, Голова ЮА, Каппушева ЛМ, Шилина ЕА Мишиева О И, Штыров С В Современные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе //Международный медицинский журнал, 2005, т 11, №2, с 73-77

Актуальность работы.

Гиперпластические процессы эндометрия в периоде постменопаузы составляют 60-70% в структуре гинекологических заболеваний [10,42,156]. Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия [58,60], эффективное лечение пролиферативных процессов эндометрия, служащих предпосылкой для возникновения злокачественного процесса, является одним из профилактических мероприятий данного заболевания [20,55,58,111]. Именно в возрастном периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими гормонально-зависимыми заболеваниями и экстрагенитальной патологией [9,10,26,44]. Соматические заболевания пациенток пожилого возраста обуславливают высокий риск осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, традиционно применяющихся для лечения патологии эндометрия [69,145]. До настоящего времени отсутствуют оптимальные и безопасные методы лечения данной патологии у больных старшей возрастной группы, на что указывают многие авторы [13,23,35,156]. Является особенно актуальным поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных методов лечения пролиферативных процессов эндометрия для данной категории больных.

Внедрение гистероскопии в гинекологическую практику и появление малоинвазивных методик с целью воздействия на патологический процесс эндометрия существенно расширили возможности лечения пациенток, отягощенных экстрагенитальной патологией [148]. Но гистероскопические методики аблации эндометрия (лазерная, электрохирургическая), являясь альтернативой при невозможности назначения или неэффективности гормональной терапии и при высоком риске интра- и постоперационных осложнений гистерэктомии, вместе с очевидным преимуществом и высокой эффективностью все-таки имеют ряд недостатков и осложнений, в большей степени ограничивающих их применение у пациенток старшей возрастной группы [41,48, 82,122,156,196,221,222,228,235].

Процедуры аблации эндометрия второго поколения (гистероскопические и негистероскопические), в той или иной степени вошедшие в гинекологическую практику, несмотря на достаточно высокую эффективность, низкий уровень осложнений, малотравматичность, снижение длительности операции и послеоперационной реабилитации, пока не нашли широкого применения у больных постменопаузального возраста с патологией эндометрия [143,148].

В последние годы в литературе появились данные по использованию эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения пролиферативных процессов эндометрия [38,48,107,108,142,185]. Авторами оценена высокая эффективность метода у пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов. До настоящего времени для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы указанный метод не использовался.

Цель исследования:

Оценить возможность применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы

В соответствии с поставленной целью необходимо решение следующих задач:

1. Разработать показания и противопоказания для лазерной аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с ГПЭ

2. Усовершенствовать методику проведения лазерной аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с ГПЭ

3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений у больных периода постменопаузы с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию

4. Разработать тактику ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию в раннем и позднем послеоперационных периодах

5. Оценить значимость данных УЗИ, ЦДК, допплерометрии в оценке эффективности применения процедуры ЕЫТТ

6. Определить показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у больных после лазерной аблации

7. Оценить эффективность применения лазерной аблации у больных периода постменопаузы с ГПЭ

8. Разработать алгоритм наблюдения за пациентками с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране на большом количестве наблюдений для лечения гиперпластических процессов эндометрия (полипов и железистой гиперплазии эндометрия) у больных в периоде постменопаузы применена эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия. Выявлена высокая эффективность лазерной аблации при указанных видах патологии. Доказано, что данный метод является безопасным, малотравматичным, щадящим; непродолжительным по времени, не приводящим к ухудшению соматической патологии, ускоряющим сроки реабилитации больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия И' выраженной экстрагенитальной патологией.

Практическая ценность работы.

На основании полученных результатов в клиническую практику рекомендован в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии высокоэффективный метод лечения пролиферативных процессов эндометрия у больных периода постменопаузы с отягощенным соматическим статусом.

Определены показания и противопоказания для проведения лазерной аблации у больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия.

На основе проведенных исследований разработана тактика ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Доказана безопасность, малотравматичность, непродолжительность по времени данного способа лечения, что позволило ускорить реабилитацию пролеченных больных и сокращение сроков пребывания в стационаре.

Определена значимость данных УЗИ, ЦДК, допплерометрии в оценке эффективности применения лазерной аблации эндометрия, определены показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у пролеченных больных.

На основе проведенных исследований разработан алгоритм наблюдения за пациентками с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию эндометрия.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г.Москвы.

Объем работы.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 235 источников отечественной и иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 15 таблиц, 31 рисунок, 14 диаграмм.

выводы.

1. Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия является эффективным методом лечения полипов и гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопузы, как при первом выявлении, так и при рецидиве.

2. Противопоказанием для применения лазерной аблации являются опухоли яичников, атипическая гиперплазия эндометрия, длина полости матки по зонду менее 6 см и более 10 см, деформация полости матки субмукозной миомой, обширными синехиями, внутриматочной перегородкой.

3. Лазерная аблация является щадящим, легкопереносимым, малоинвазивым, малотравматичным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, обладает минимальным количеством осложнений, не ухудшает течения соматической патологии.

4. Больные, перенесшие лазерную аблацию, должны находится на диспансерном наблюдении. Наиболее информативным методом контроля за состоянием эндометрия и яичников является ультразвуковое исследование органов гениталий. Динамические изменения параметров М-эхо в сроки более 6 месяцев после лечения должны расцениваться как показание для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки.

5. Аспираци онная биопсия, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия не являются информативными для оценки эффективности лазерной аблации и диагностики рецидива гиперпластического процесса эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

- Больным периода постменопаузы с полипами и гиперплазией эндометрия, имеющим выраженную экстрагенитальную патологию, как альтернатива гормональной терапии и гистерэктомии, может быть использована эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия.

Перед проведением лазерной аблации обязательным является гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов, свидетельствующих о доброкачественном характере патологии эндометрия.

- Процедура лазерной аблации эндометрия должна проводиться под внутривенным обезболиванием.

- Оправданным следует считать проведение непосредственно перед лазерной аблацией эндометрия гистероскопии, даже если она проводилась 14-21 день назад, и, при необходимости, удаление патологических очагов (полипов эндометрия, субмукозных узлов «О» типа, внутриматочных сращений, обрывков эндометрия).

- Наконечник для лазерной аблации нужно вводить и расправлять в полости матки медленно ввиду того, что у пациенток пожилого возраста стенки матки плохо растяжимы и оказывают сопротивление.

- С профилактической целью после лазерной аблации целесообразно назначение в течение первых 5 суток антибактериальных, противомикробных, противогрибковых, десенсибилизирующих препаратов (доксициклин (Doxycyclin) 0,1 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 0,5 г 3 раза в сутки; трихопол (Trichopol) 0,25 г 3 раза в день; нистатин (Nystatine) 500000 ЕД 4 раза в день; тавегил (Tavegyl) 0,001 г 2 раза в сутки).

- Боли в первые сутки после аблации эндометрия купируются анальгетиками и спазмолитиками (баралгин (Вага^тит) 5,0 мл внутримышечно), применением льда на низ живота.

- Все больные, перенесшие лазерную аблацию, должны находиться под динамическим наблюдением врача акушера-гинеколога с обязательным проведением УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев.

- Аспирационная биопсия эндометрия, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия не являются информативными методами контроля за эффективностью лазерной аблации.

- При выявлении изменения характера и толщины М-эхо по данным УЗИ органов малого таза после 6 месяцев наблюдения, а также при кровяных выделениях из половых путей показана гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскобов.

- Обязательным следует считать проведение гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки через 3-6 месяцев у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия, если им осуществляли лазерную аблацию.