Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде

На правах рукописи

ШАРАФЕТДИНОВ Азат Хайдерович .....

2 9 г.::

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.00.27. -«хирургия»

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом Университете (ректор академик РАМН, профессор Е.И. Соколов)

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Иван Васильевич Ярема

Александр Ильич Шиманю

доктор медицинских наук,

профессор Вадим Владимирович Кунгурцев

Ведущая организация:

Российская медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится «_»_ 2002 г. в_ч

на заседании диссертационного совета № 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, Москва, ул., Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва,ул., Вучетича, д.ЮА. Автореферат разослан ¿¿-¿У _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бексолтан Махарбекович У рта

) ! /

V

о

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Интенсивный болевой синдром развивается при любом хирургическом вмешательстве и может сохраняться в раннем послеоперационном периоде в течение первых 2-4 суток (Зильбер А.П., 1984; Чепкий АЛ., 1990),

Послеоперационная боль представляет собой одну из [югочисленных разновидностей боли. Поэтому характер ее влияния i деятельность организма является аналогичным "реакции шряжения" вследствие боли как экстремального фактора. Однако ввшие послеоперацшнной боли имеет особенность, заключающуюся в >м, что она возникает на фоне предшествующего заболевания, ^служившего поводом для операции.

Послеоперационная боль вызывает снижение легочной вентиляции и значительное изменение гемодинамики (снижение объема циркулирующей крови и центрального венозного давления, повышение периферического сопротивления, замедление капиллярного кровотока), нарушение функции почек и печени (Донченко B.C. ,1989; Ветлицкая H.A., 1989; Зайцев A.A., 1986; Bomka IX, 1954,1956; Копо К., 1981; Hood R.M. et Edde P.A., 1981).

Так же болевой синдром способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь усугубляет водно-электролитные нарушения (Жоров И.С., 1972; Закрешев С.Р., 1989; Зайцев A.A., 1990; Шяфрин Г.А., 1988; Kimoto М.А., 1987).

Вместе с тем, нельзя не отметить, что практика испытывает потребности в адекватных методах обезболивания, лишенных нежелательных последствий и осложнений. Хорошо известны кратковременность действия обезболивающих веществ, многочисленные побочные эффекты наркотических анальгетиков и, прежде всего, развитие зависимости, что ограничивает их широкое применение (Зваратау Э.Э., 1986; ПякшевГ.Г., 1984; Brown A..S. , 1981). Так же особенно выражен болевой синдром у онкологических больных.

Неадекватная вентиляция легких, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы вследствие боли после операции, приводит к изменению параметров кислотно-щелочного состояния (КЩС). Застойная гипоксия нарушение функции почек приводят к

изменениям кислотно-щелочного равновесия, метаболическому ацидозу. (Дьяченко П. К., 1968; Жоров И.С., 1968; Зоря В.Г. 1958; Курочкин Ю.Ф., 1980; Потемкин Е.В. 1984; Cambel E.J., 1967; Mineyuki М.,1975; Haiming C.D., 1985).

Изменение параметров КЩС в послеоперационном периоде, обусловленное как накоплением кислых продуктов вследствие застойной гипоксии большинства органов и тканей, снижением их выделения почками, так и ухудшением вентиляционной функции легких, усугубляются с сопутствующими нарушениями водно-элекгролитного обмена. В послеоперационном периоде зачастую развиваются внеклеточная и клеточная дегидратация гопокалиемия (Жоров И.С. ,1969; Заркешев С.Р., 1989; Гирля В.И. 1986; Петрова М.М., Шеломанов Н.Ф.,1981; Назаров И.П. 1970).

Цель исследования Улучшить качество обезболивания больных после операции посредством эндолимфатической анальгезии в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте действие эндолимфатически введенного нестероидного противовоспалительного препарата на нервную систему.

2. Определить эффективность и обосновать целесообразность эндсшимфдамческого обезболивания в гюслеоперационном периоде.

3. Определить показания и противопоказания для применения эндолимфатического обезболивания в клинике.

4. Разработать схему эндолимфатического лечения послеоперационного болевого синдрома.

5. Выработан, практические рекомендации по эндолимфатическому введению несгеровдного противовоспалительною препарата.

Научная новизна Впервые щучено влияние несгероидных прсггаювоспалигальных препапашв, а именно-кетопрофена на динамику купирования болевых синдромов и адекватность обезболивания в хирургической практике при эндолимфатической анальгезии, а также как способа подготовки пациентов к предстоящей хирургической операции с цепью профилактики послеоперационного болевого синдрома. Морфологически исследовано влияние эндолимфатических инфузий нестероидных прогавовоспалигальных препатгов на состояние лимфатических узлов и

судов. Изучено распределение несгероидного противовоспалительного »епарата (кетопрофена) в биологических жидкостях (кровь, лимфа) >и эндолимфатическом пути введения-фармакокинетика. :уществлена комплексная сравнительная клиническая оценка )фективности преднаркозной эндолимфатической подготовки с адиционными методами, и методами послеоперационного [езболивания. Изучены течение анестезии и послеоперационного :риода, осложнения при проведении эндолимфатического введения ¡стероидных противовоспалительных анальгетиков.

Практическая значимость

Разработанная и внедренная в клиническую практику методика, обеспечивая полную подготовку пациента к ноцицептивным реакциям при проведении хирургических вмешательств, и поддерживая достаточный уровень интраоперационной анальгезии, позволяет значительно уменьшить общую дозу вводимых во время и после оперативного вмешательства наркотических анальгетиков, нейролептиков и миорелаксантов. Посленаркозный период характеризовался меньшим снижением жизненной емкости легких и меньшей выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Внедрение

Разработанный метод эндолимфатической и лимфатропной терапии болевого синдрома апробирован и внедрен в работу отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №33, кафедры Хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммалогии и курсом нейрохирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы.

Апробация работы Результаты исследования доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной памяти Р.ТЛанченкова, ГМСУ (Москва, 2002).

XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых (еных, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002)

На совместном заседании кафедр Хирургических болезней №1 ¡чебного факультета МГМСУ с курсом нейрохирургии и курсом

маммалогии ФПДО; кафедры клинической лимфологии и оперативной хирургии РМАПО; кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ; кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ (Москва, 2002).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 187 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками.

Содержание работы Настоящая работа основана на анализе результатов экспериментально-клинического исследования на белых крысах, а также обследования 89 оперированных больных, хирургического профиля, проходивших лечение в ГКБ №40, №33, а также стоматологического комплекса МГМСУ г.Москвы. Использованы 53 нелинейные белые крысы Вистар (\%гаг) весом от 150г. до 180г. обоего пола в возрасте 6-9 мес. (см. табл. 1). Содержание животных и экспериментальные исследования проводились с учетом рекомендаций хронобиологии и хрономедицины в соответствии с приказом МЗ СССР от 12.08.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Таблица№1:

Распределение экспериментальных животных в эксперименте.

Виды эксперимента Количество животных, используемых в эксперименте

Интактные животные 3

При в/в введении кетонала 12

При л/т введении кетонала 14

При в/в введении кетонала в условиях экспериментального воспаления 13

При л/т введении кетонала в условиях экспериментального воспаления 11

Модель септического экспериментального воспаления в данной работе достигалась следующим образом: крысам интраперитонеально вводили 0,05 мют альфа -токсина, а через 48 часов - 20*109 тел золотистого стафилококка. Выводили животных из эксперимента путем передозировки эфира. Инфицирование животных и забор биологического материала осуществляли в одно время суток, чтобы избежать влияния циркадных суточных изменений, имеющих место в лимфоидной ткани (Т.С.Смирнова и соавт., 1988; Г.С.Катинас и соавт., 1981), в осенний период.

Исследовалось содержание аденилциклазы в клетках фибробластического ряда тонкой кишки. Проведено гистологическое и имунно-гистологическое исследование лимфатического русла серозной оболочки стенки тонкой кишки и регионарных лимфатических узлов. Целью данного исследования было выявление нервных волокон вегетативной нервной системы, окружающих лимфамикрациркуляторное русло, а также дейстие кетопрофена на клетки лимфоидного ряда брызжеечных лимфатических узлов.

Данный метод позволяет с хорошей долей воспроизведения находить в серозных оболочках весь комплекс системы микроциркуляции и иннервирующих его компонентов, учитывая, что кетонал обладает выраженным обезболивающим действием, а основной метод, выбранный нами, является- лимфатропный: безусловно это исследование представляет интерес. Для исследования регионарных лимфатических узлов мы использовали методы электронной микроскопии.

Используемые материалы и методы Кетонал (кегопрофен) как нестероидный противовоспалительный репарат относится к производным пропионовой кислоты. Обладает ощным периферическим анальгетическим аффектом и некоторым ентральным воздействием. Оказывает также противовоспалительное жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. 1еханизм действия связан с иншбированием синтеза просгаглавдинов, ейкотриенов и тромбоксанов на уровне циклооксигеназы и ипооксигеназы.

Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты представляют собой разнородную группу соединений, обладают

свойством подавлять биосинтез простагландинов. Простагландины типа Еь которые наиболее часто синтезируются в организме человека

Одним из ключевых ферментов через которые простагландины Е осуществляют воздействие на ткани организма, в том числе на стенку тонкой кишки — является аденилциклаза и, что для нас особенно важно, это возможность ее обнаружения в клетках фибропластического ряда.

В исследовании применили кетонал в ампулах для в/в введения в дозе 100 мг (2мл). Экспериментальным животным введение лекарственного препарата осуществляли однократно при в/в введении в хвостовую вену при л/т введении на границе верхней и средней трети бедра по его медиальной поверхности, после чего проводили ручной лимфомассаж в течение 15 минут. Вводимая доза препарата была рассчитана из применяемой в клинике и составила 1,5 мг/кг массы тела животного. Указанную дозу разводили в 2 мл теплого физиологического раствора. Как при в/в, так и л/т методах введения^ их осуществляли через механический дозатор в течение 30 минут, т.е. практически капепьно. Эфганазию животных осуществляли передозировкой наркотического вещества - нембутала.

Способы получения материала для исследования

Забор материала, а именно, стенки тонкой кишки производили через 1,3,6,9,12,18,24,36,48 часов с целью исследования аденилциклазы в фибропластах подслизистого слоя тонкой кишки, где данные клеточные элементы встречаются наиболее часто.

Для фиксации использовали перфузию глутаральдегидом. После фиксации в формальдегиде фермент не выявляется.

В нашем исследовании мы использовали свинцовый метод выявления аденилциклазы (по Райку, Петцольду, Хиггинсу, Грингарду и Барнетту):

Результат: осадок пирофосфата свинца маркирует места локализации фермента. Окрашенные таким образом препарата подвергали цитофотометрии.

Цитофотометрирование: Основой фотометрического исследования окрашенных веществ в клетках и тканях является закон Ламберта-Бэра. Согласно этому закону, слои гомогенной поглощающей среды равной толщины поглощают равное количество света. При использовании красителей или гистохимических реакций

окрашивания для выявления веществ в клетках и тканях количество связываемого красителя должно линейно зависеть от количества выявляемого вещества (стехиометричность связывания красителя).

Фотометрирование для количественного определения обычно проводят при длине волны, при которой поглощение света продуктом реакции максимально. Максимум поглощения для этой реакции был при 540 нм. Измерение содержания аденилциклазы осуществляется с помощью определения поглощения (экстинкции) в окрашенных участках клетки (метод зонда). Произвольные единицы вычисляются на основе данных по среднему оптическому поглощению и площади окрашенного участка.

Для количественного определения относительной оптической плотности продуктов реакции срезы стенки тонкой кишки цитофотометрировали на микроскопе с фотометрической приставкой "Люмам-ИЗ". Измерения проводили зондом диаметром 0,5мкм в монохроматическом луче света с длиной волны 540 нм. Подсчет окрашенных клеток проводили в 10 полях зрения при увеличении объектива *40.

Таким образом, нами были получены данные о светооптической плотности аденилциклазы в клетках фибробластического ряда, в сравнении с нормальными показателями, которые мы исследовали у нормальных животных. Всего в процессе исследования нами проведено исследование у 3-х групп животных.

1.Интактные животные - 3 особи.

2.При в/в введении кетонала - 12 особей.

3.При лимфатропном (л/т) -14 особей.

4.При в/в введении кетанала в условиях экспериментального воспаления -13 особей.

5.При л/т введении в условиях экспериментального воспаления - 11 особей.

В 4 и 5 группах в результате передозировки наркотического препарата погибли 2 крысы до момента начала эксперимента.

Методы электронной микроскотшгДщ. морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов.

Иммуногистохимическне методы. Препараты для иммуногистохимического исследования готовили следующим образом: фиксированные в метакарне образцы отмывали в метаноле,

хлороформе и запивали в парапласт ("Polyscienc.", США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме "Autocut" ("Reichert-Jung", Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходяшей концентрации и воде.

Затем срезы обрабатывали 3% перекисью водорода (30 мин..); промывали фосфатно-солевым буфером (0,1М рН 7,4) с 0,05% Tween-20; наносили раствор первых моноклональных антител ковалентных ядерному антигену пролиферирующих клеток, в который вносили 2% неиммунную сыворотку того животного, в котором были получены биотинилированные антитела против первых антител (в данном случае кролика).

Срезы инкубировали с первыми антителами (1 час); трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина ("Reanal", Венгрия) на 0.1М фосфатно-солевом буфере. Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуно-ферментногометода с использованием стрептавидин-биотиновых коньюгатов с пероксидазой хрена. Для этого на срезы, обработанные моноклональными первыми антителами, наносили вторые биотинилированные IgG ("Amersham International pic.", Великобритания). После одночасовой инкубации с противовидовыми антителами, срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течение 30 минут стрептавидин-биотиновым комплексом, связянным с пероксидазой хрена ("Amersham International pic."). Для выявления пероксидазной активности на срезы на 10-15 мину! наносили хромогенный субстрат, состоящий из 1 части 3% перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3-диаминобензидина ("Serva", ФРГ) на 0,1 M фосфатно-солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистилированной водой, докрашивали метилеяовым зеленым, обезвоживали, просветвляли в толуоле и заключали ï бальзам " Histomouth " ("Merck", ФРГ).

Полученные препараты изучали в микроскопе "Биолам-И1 (Россия). Проводили подсчет окрешенных моноклональныш антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении объектива *40 с последующей статистической обработкой.

Результаты эксперимента

Нестероидные противовоспалительные препараты препараты, к которым относится кетонал, как производное пропионовой кислоты, обладают характерным для них свойством, а именно: подавлять биосинтез простагландинов. Воспроизводство простагландинов связано с определенным ферментативным циклом и, в первую очередь, в биосинтезе данного активного вещества принимают участие циклооксигеназа, а также аденилциклаза. По данным М.М.Дейла и соавт. (1998г.) Простагландины оказывают сильное стимулирующее действие на аденилциклазу, таким образом, как конечный продукт простагландин, так и его ферментные системы взаимосвязаны, отсюда можно сделать вывод, что воздействие кетонала как ингибитора биосинтеза простагландинов подавляет выработку последних, а значит и уменьшает или снижает активность ферментных групп участвующих в создании данного биологически активного соединения. При невозможности исследования прямой фармако-кинетики кетонала традиционным способом исследовали содержание аденилциклазы в фибробластах стенки тонкой кишки, где осуществляют свое биологическое действие (Б-К^^б е! а1. 1982). Таким образом, исследование светооптической плотности аденилциклазы в фибробластах может показать влияние кетонала на синтез простагландинов.

У интактных животных при исследовании светооптической плотности (А) в фибрабластах стенки тонкой кишки, ее подслизистой оболочки получен результат 1,6 абс. ед. При в/в введении кетонала в хвостовую вену белой крысы получено снижение (А) до 0,1 через час от начала опыта, а затем нарастания к 3;6 и 9 часам количество аденилциклазы к 12 часам практически достигла контрольных цифр. При лимфотропном введении кетонала по методу (И.ВЛремы, 1999) к первому часу светооптическая плотность аденилциклазы равнялась 0,4 , затем она снизилась к 6-му часу до 0,1 и начиная с 9-го часа от начала опыта шло ее медленное нарастание вплоть до 48 часов, когда результаты цитофотоспектрометрического исследования приблизились к контрольным данным. (См. табл.2;3;рис.1)

Таблица №2.

Светооптическая плотность аденилатцнклазы в фибробластах стенки тонкой кишки при в/в введении кетонала экспериментальным животным без воспаления.

Время часы (t) Светооптическая плотность (А)

1 0,5 ± 0,01

3 0,4 ±0,01

6 0,8 ±0,01

9 1,3 ±0,02

12 1,5 ±0,02

Таблица №3.

Светооптическая плотность аденилатциклазы в фибробластах стенки тонкой кишки при л/т введении кетонала

Время часы Светооптическая плотность

№ (А)

1 0,4 ± 0,01

3 0,3 ± 0,01

6 ОД ± 0,01

9 0,27 ± 0,01

12 0,48 ± 0,01

18 0,7 ±0,01

24 1,0 ±0,02

36 1,3 ± 0,02

48 1,6 ±0,02

Исследованиями М.М.Дейла и др. 1998 г. показано, что на различных моделях, нестероидные противовоспалительные препараты не снижают воспаления. Они скорее ограничивают его или изменяют временные характеристики. Наиболее вероятное объяснение -это существование медиаторов, отличных от циклооксигеназных продуктов арахидоновой кислоты. Известно, что

гавным медиатором воспалительной реакции являются кинины. ростагланландины определяются в воспалительном эксудате уже грез уже через 6 часов при создании модели воспаления и достигает ика между 18 и 24 часами. Отмечено теми же авторами, что ростагландины усиливают воспалительный отек. Этот важный гзультат позволяет объяснить почему кетонал подавляет эспалительный отек, не смотря на слабое влияние самих ростагландинов на сосудистую проницаемость.

Замечено, что помимо угнетения при моделировании эспаления кетоналом биосинтеза простагландинов происходит гнетение и ферментов, способствующих выработке последнего.

При исследовании в/в введения кетонала в условиях ¡сспериментального воспаления замечена тенденция к снижению зетооптической плотности аденил цикл азы в первые 3 часа до 0,5 ос. ед, а затем стремительное возрастание, накопление фермента в ибробластах к 9 часам практически до запланированных езультатов. По всей вероятности действие кетонала при в/в введении условиях воспалительной реакции сопряжено с трудностями роникновения последнего в ткани тонкой кишки, поскольку имеют ыраженные нарушения системы микроциркуляуии. При имфотропном введении препарата заметно нарастающее снижение оличества аденилциклазы в фибрабластах, начиная с одного часа от ачала опыта до 9-го часа, а затем плавное нарастание к 18 и 24 часам приближение к контрольным цифрам между 36 и 48 часами. (См; абл. 4;5;рис.2)

Таблица 4.

Светооптическая плотность аденилатциклазы в фибробластах

стенки тонкой кишки при в/в введении кетонала экспериментальным животным в условиях экспериментального

воспаления.

Время часы . Светооптическая плотность

т (А)

1 0,1 ±0,01

3 0,2 ±0,01

6 0,6 ±0,01

9 1,3 ± 0,02

12 1,5 ±0,02

Таблица № 5.

Светооптическая плотность аденилатциклазы в фибробластах

стенки тонкой кишки при л/т введении кетонала экспериментальным животным в условиях экспериментального

воспаления.

Время часы Светооптическая плотность

0) (А)

1 0,7 ± 0,01

3 0,6 ±0,01

6 0,4 ±0,01

9 0,2 ±0,01

12 0,3 ± 0,01

18 0,4 ± 0,01

24 0,9 ±0,01

36 1,2 ± 0,02

48 1,5 ± 0,02

Исследования взаимосвязей лимфатического русла серозной оболочки тонкой кишки и вегетативной нервной системы.

Известен факт, что к лимфатическим сосудам подходят волокна вегетативной нервной системы, причем, большинство из них самостоятельно достигают их адвентиции, осуществляют тесный контакт лимфатических капилляров с тончайшими нервными волокнами (Ю.И.Бородин и соавт., 1990). В исследовании, помимо импрегнации солями серебра, также выявили в серозной оболочке тонкой кишки тесный контакт инициальных лимфатических капилляров и волокон немиилизированного типа Иногда, к стенкам лимфатических сосудов или в непосредственной их близости обнаруживаются целые серии вегитативных ганглиев, которые своими волокнами осуществляют иннервацию последних. Такое тесное расположение нервных волокон, вегетативных ганглиев с лимфатическим аппаратом стенки кишки, которые в отличие от других полых органов имеют высокую степень развития, может свидетельствовать о том, что в случае проведения лимфатической терапии мы можем иметь непосредственный контакт лекарственного препарата, например кетонала и рецепторов вегетативной нервной

системы; таким образом, получая как бы двойной анальгезирующий эффект, подавляя биосинтез простагландинов и непосредственно влияя на периферическую нервную систему.

Характеристика клинического материала

Основываясь на результатах исследования в клинике была также проведена анальгезия путем непрямой эндолимфатической инфузии (лимфотропно). При этом производили инфузию препарата в подкожную клетчатку. Создавали инфильтрат.А также путем введения чарез эндолимфатичекий катетер на стопе. В последующем осуществляли пневмокомпрессию области инфильтрата. В частном случае инфузию осуществляют в подкожную клетчатку наружной поверхности бедер. В качестве препарата использовали кетонал в 0,9%-ном растворе хлорида натрия.

Метод лимфотропного введения лекарственного препарата Известны различные способы обезболивания больных, в послеоперационном периоде (ИБЛрема и соавт.,1991). Недостатками традиционной (подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериалъное введение) является необходимость применения больших

Рисунок 1

Сввтоогстмчвская плотность адвнштатцикпазы в фибробластах стенки тонкой кишки при в/в и л/г введении кетонала экспериментальным животным без воспаления.

А

1,»1

У___________

• в/в - •- л/т

21 2« 27 30 33 35 53 « 45 «в

А - светооптичеекая плотность I - время в часах

Рисунок2

Светооптическая плотность адемилэтциклазы в фибробластах стенки тонкой кишки при в/вил/т введении катонала экспериментальным животным в условиях экспериментального воспаления.

А

О 3 « 9 12 15 18 II 24 И 30 Л 36

А - светооптическая плотность ('время в часах

« « 48

(1- 1,5мг/кг квтонала Ь-2,0илЛг

физ. раствор

-а/в

• -л/г

доз анальгетика для преодоления гематимфагаческого барьера, что «дзеваго развитием, иммунодепрессии, аллергических реакций. Прямое эндолимфатическое введение лекарственных препаратов через катетеризированный периферический сосуд позволило устранить эти недостатки (Р.ТЛанченков, И.В.Ярема,1984). Однако существенным недостатком этого метода является необходимость оперативного вмешательства с использованием микрохирургической техники.

Инфузией препарата в физиологическом растворе в подкожную клетчатку бедра создается так называемый "гидратационныи"', или "водный инфильтрат", который позволяет, во-первых, в силу разведения анальгетика уменьшись ©го токсическое действие на ишерсшциальное пространство; во-вторых, вследствие механического увеличения щорхгшического давления в интерстиции, раскрыть меяондотелиальные щели (эффект шдраштического раздвигания филаментных элементов эндотелиальных клеток лимфатического капилляра). Одновременное механическое ставление капиллярных звеньев артериовенозной системы способствует преимущественному проникновению лекарственных веществ в лимфатическое русло. Применение относительно больших объемов раствора по сравнению

с традиционным подкожным или внутримышечным введением увеличивает площадь контакта препарата и микрососудистого лимфатического русла, осуществляющего резорбцию из межклетоных пространств. Последующий массаж "водного инфильтрата" позволяет реализовать вышесказанные предпосылки непосредственно в эффект насыщения анальгетиком лимфатической системы; Механическое воздействие при массаже среди многих своих производных обладает важным для нашего случая свойством увеличения давления в интерстиции лекарственным раствором. Воникает так называемый "обратный" эффект Старлинга, при котором жидкость и заклченные в ней частицы "фильтруются" из межклеточного пространства в сосудистую, преимущественно лимфатическую систему. Применение специального устройства (АКПУ-5), состоящего из пневмокомпрессора и восьмисекционной манжеты, позволяет задать и контролировать необходимое давление и его режим, а также заменить ручной труд на автоматизированный.

Способ осуществляется следующим образом. Создается лекарственная композиция, состоящая из анальгетика (кетонал из расчета 1,5 мкг/кг) и изотонического раствора 0,9%-ного раствора хлорида натрия (физиологический раствор из расчета 2 мл/кг). Полученный объем соответствует 100-150 мл. Стеклянную емкость с раствором устанавливают на штативе на высоте 1-1,5 м над уровнем инъекций. Больной укладывается в горизонтальное положение. После введения иглы от системы переливания растворов и кровезаменителей (длина иглы 6-8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку передне-наружной поверхности бедра, убеждаются, что проколота кожа и из иглы не выделяется кровь. Иглу фиксируют к коже лейкопластырем и соединяют с заполненной системой для переливания жидкостей. Инфузия производится со скоростью 80-100 капель в мин. Этот этап занимает около 60 мин. После создания в подкожной клетчатке бедер "гидратационных инфильтратов" на конечности надевают восьмисекционные манжеты от пневматической установки типа АКПУ-5. Пневмокомрессия осуществляется в режиме "нарастающая волна", при котором давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и кончая проксимальной секцией. Задаваемые параметры следующие: давление в манжетах 100-120 мм рт. ст., длительность цикла 120 с, длительность сеанса 30-40 мин. Противопоказаниями

для предлагаемого способа введения лекарственных препаратов являются: тромбофлебит нижних конечностей, лимфедема 2-3 ст.. декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость анальгетика, (см.табл. 6,7;рис.3-6)

Таблица 6.

Возраст Группа сравнения: Основная группа:

(лет): М Ж М Ж

Молодой (до 45 лет): 2 4 8 12

Средний (45-59 лет): 3 4 7 9

Пожилой (60-75 лет) 5 3 6 5

Старый (свыше 76 лет): 4 2 5 10

Всего: 14 13 26 36

Таблица 1

Распределение больных по нозологиям и по методам лечебного

воздействия.

Нозология: Пол Группа сравнения Лимфотроп-ное Эвдолимфа-тическое

введение введение

Язвенная болезнь М 2 2 2

(резекция желудка) Ж 1 1 2

Перитонит м 4 3 5

ж 0 1 1

Ашевдэкгомия м 2 1 1

ж 0 1 2

Венэкгомия при варикозной м 2 0 0

болезни ниж. кон. ж 3 2 1

Грыжесечение м 3 1 1

(паховые грыжи) ж 2 2 1

Удаление опухолей мягких м 1 2 1

тканей лица ж 0 3 2

Репозиция скуловой кости м 3 4 2

ж 2 2 2

Резекция ниж. чел. м 4 3 4

ж 2 2 1

Всего: 31 30 28

Клиническая оценка боли

В выборе критериев оценки болевого синдрома мы спользовали визуально-аналоговую шкалу, а также вербально-оцицептивную шкалу.

• Визуально-аналоговая шкала: пациент отмечает на линии относительную интенсивность боли.

• Вербальная ноцицептивиая шкала: пациент оценивает боль по [яти позициям — нет, слабая, умеренная, сильная или мучительная; ши отмечает уровень боли на шкале от 1 до 10 (1 — нет боли и 10 — нетерпимая боль).

Таким образом, предложенный способ имеет преимущества по равнению с известным: он позволяет сократить время выполнения [роцедуры более чем в 3 раза, а также исключить введение юполнительных лекарственных веществ, могущих вызвать гежелательные побочные эффекты.

Рисунок 3

Распределение больпых по возрасту н полу (возрастные группы утверждены решением Европейского регионального бюро ВОЗ Киев, 1963 г.).

чел 14

12

Молодей возраст Dl Мужчина □2 Жснвшва

Средний возраст Q3 Мужчвна

□ 4 Женщина Пожялоб возраст

□ 5 Мужчина

□ 6 Жекщвна Старый возраст

07 Муагчяиа

□ Ж Жанвгопа Молодой возраст

О 9 М v jt чипа Dlt Жеащкна

Средний возраст Dil MptlRtia

□ 12 Жевщиаа Поа?илой возраст

□ 13 Мужчина 014 Женщина

Старый возраст EU 15 Мужчнна

□ 1« Жсшпвна

Рисунок 4

Распределение больных по нозологиям (операции) и методам лечебного воздействия.

0,5

Язвенная болезнь (рез. жел.)

□ 1М П2Ж

Перитоиит £33 М Ш4Ж

Аппендэктомия DSM

■еж

Вензктомия 07 М

□ 8Ж Грыжесечение

BS м вюж

Удаление опухеяей ияг.тк. лица

□ 11М 012Ж

Репозиция скуловой кости

□ 13 М

□ 14Ж

Резекция нижней челюсти 015 М

□ 16Ж

э

1

Рисунок f

Распределение бальных по нозологиям (операциям) и по методам лечебного воздействия.

4,5

2,5

1А

0,5

Язвенная болезнь (рез. же Ш М

□ 2Ж Перитонит

□ ЗМ 04 Ж

Аппекдэктомия П5М ■ 6Ж

Вензктомия 07 М

□ 8Ж Грыжесечение

В9М

□ ЮЖ

Удаление опухелей мяг. Т1

□ 11 М

□ 12 Ж

Репозиция скуловой кост

□ 13М

□ 14Ж

Резекция нижней челюсту П15М

□ 16Ж

4

3.5

3

2

Рисунок 6

Распределение больны* по иозалогиям (операциям) и не методам лечебного воздействия.

Язвенная болезнь (рез. яел.) П1М □2Ж Перилэниг

ПЗМ -..., 04Ж Атендэктомш

□ 5М

■ еж

Вензктомия

□ 7М П8Ж

Грьвесечеше □9М СИОЖ

Удаление опухелей мглк. лица

□ 11М П12Ж

Репозиция скуловой кости

□ 13М П14Ж

Резекция нижней челюсти П15М

□ 16Ж

ВЫВОДЫ

1. Посредством эндолимфатической анальгезии после операции /далось пролонгировать обезболивающий эффект, уменьшить расход шальгетика, снизить токсический эффект препарата, что ¡пособствовало более гладкому течению послеоперационного юриода.

2. Анальгезирующий эффект при эндолимфатичееком введении астероидного противовоспалительного препарата заключается в юдавлении синтеза простагландинов и непосредственного влияния т периферическую нервную систему в результате тесного контакта юлокон вегетативных ганглиев с лимфоидным аппаратом знутренних органов.

3. Эндолимфатическое введение кеотонала ведет к созданию депо : длительной (до 24 ч.) концентрацией препарата в лимфатической ;истеме, что создает оптимальные условия для послеоперационного эбезболивания. Использования данного эффекта в клинике

целесообразно с целью предупреждения длительного болевого синдрома за счет более длительного, до 24 часов, снижения болевой чувствительности.

4. Эндолимфатическое введение нестероидногс противовоспалительного препарата показано в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата.

5 Разработана схема введения препарата при лимфатропном введении: создается лекарственная композиция, состоящая и; анальгетика (кетонал из расчета 1,5 мкг/кг) и изотоническогс раствора 0,9%-ного раствора хлорида натрия (физиологически раствор из расчета 2 мл/кг). Полученный объем соответствует 100150 мл., а также при эндолимфатическом введении: была разработаш следующая пропись для клинического введения: раствор кетопрофенг 4,0мл.,0,25% раствор новокаина 0,4 мл., гепарин 2000 Ед., 0,9^ раствор NaCl до 4,0 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с прогнозируемым длительным болевьш послеоперационным периодом, рационально включать i преднаркозную подготовку эндолимфатическое введени< нестероидных противовоспалительных аналгетиков, в частности кетопрофена, в "стандартной" для премедикации дозировке - 100мг препарата (1мл. официнального 1% раствора).

2. Выполнять эндолимфатическую инфузию раствора аналгетик; не ранее, чем за девяносто минут и не позднее, чем за два часа д< подачи пациента в операционную. Скорость эндолимфатическоп введения не должна превышать 0,4 мл/мин.

3. Для стимуляции сократительной активности лимфангиона j сокращения времени наступления аналгетического эффект добавлять в раствор нестероидного противовоспалительное аналгетика гепарин и новокаин в следующей пропорции:

• кетопрофен (1мл. официнального 1% раствора) 100мг.;

• новокаин (0.2 мл. 0.5 % раствора или 0.4 мл 0.25%) 1 мг.;

• гепарин 2 000 Ед.» 0.9% физиологический раствор (или вода дл инъекций) до 4 мл.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Соавт.Л.А.Феодосиади "Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде" МГМСУ 2002.;Мат. XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ Москва^2002, с.28.

2.Соавт.:И.В.Ярема "Эндолимфатическая анальгезия в хирургии", МатЛОбилейной конференции, посвященной памяти Р.Т.Панченкова Москва 2002, с.23.

Формат А-4

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л Тираж /¿>0экз.

Заказ N-5"/

Отпечатано в УИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Интенсивный болевой синдром развивается при любом хирургическом вмешательстве и может сохраняться в раннем послеоперационном периоде в течение первых 2-4 суток (Зильбер А.П., 1984; Чепкий А.П., 1990).

Послеоперационная боль представляет собой одну из многочисленных разновидностей боли. Поэтому характер ее влияния на деятельность организма является аналогичным "реакции напряжения" вследствие боли как экстремального фактора. Однако развитие послеоперационной боли имеет особенность, заключающуюся в том, что она возникает на фоне предшествующего заболевания, послужившего поводом для, операции.

Послеоперационная боль вызывает снижение легочной вентиляции и значительное изменение гемодинамики (снижение объема циркулирую* ей крови и центрального венозного давления, повышение периферического сопротивления, замедление капиллярного кровотока), нарушение функции почек и печени (Донченко B.C. ,1989; Ветлицкая H.A., 1989; Зайцев A.A.,1986; Bonika 1.1., 1954, 1956; Копо К., 1981; Hood R.M. et Edde P.A., 1981).

Так же болевой синдром способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь усугубляет водно-электролитные нарушения (Жоров И.С., 1972; Закрешев С.Р., 1989; Зайцев A.A., 1990; Шифрин Г.А., 1988; Kimoto М.А., 1987).

Вместе с тем, нельзя не отметить, что практика испытывает потребности в адекватных методах обезболивания, лишенных нежелательных последствий и осложнений. Хорошо известны кратковременность действия обезболивающих веществ, многочисленные побочные эффекты наркотических анальгетиков и, прежде всего, развитие зависимости, что ограничивает их широкое применение (Зваратау Э.Э., 1986; ПякшевГ.Г., 1984; Brown A.S. , 1981). Так же особенно выражен болевой синдром у онкологических больных.

Неадекватная вентиляция легких, нарушение деятельности сердечнососудистой системы вследствие боли после операции, приводит к изменению параметров кислотно-щелочного состояния (КЩС). Застойная гипоксия нарушение функции почек приводят к изменениям кислотно-щелочного равновесия, метаболическому ацидозу. (Дьяченко П. К., 1968; Жоров И.С., 1968; Зоря В.Г. 1958; Курочкин Ю.Ф, 1980; Потемкин Е.В. 1984; Cambel E.J., 1967; MineyukiM. ,1975; HanningC.D., 1985).

Изменение параметров КЩС в послеоперационном периоде, обусловленное как накоплением кислых продуктов вследствие застойной гипоксии большинства органов и тканей, снижением их выделения почками, так и ухудшением вентиляционной функции легких, усугубляются с сопутствующими нарушениями водно-электролитного обмена. В послеоперационном периоде зачастую развиваются внеклеточная и клеточная дегидратация гопокалиемия (Жоров И.С. ,1969; Заркешев С.Р., 1989; Гирля В.И. 1986; Петрова М.М., Шеломанов Н.Ф.,1981; Назаров И.П. 1970).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить качество обезболивания больных после операции посредством эндолимфатической анальгезии в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте действие эндолимфатически введенного нестероидного противовоспалительного препарата на нервную систему.

2. Определить эффективность и обосновать целесообразность эндолимфатического обезболивания в послеоперационном периоде.

3. Определить показания и противопоказания для применения эндолимфатического обезболивания в клинике.

4. Разработать схему эндолимфатического лечения послеоперационного болевого синдрома.

5. Выработать практические рекомендации по эндолимфатическому введению нестероидного противовоспалительного препарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено влияние нестероидных противовоспалитальных препапатов (НСПВП), а именно-кетопрофена на динамику купирования болевых синдромов и адекватность обезболивания в хирургической практике при эндолимфатической анальгезии, а также как способа подготовки пациентов к предстоящей хирургичекой операции с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома. Морфологически исследовано влияние эндолимфатических инфузий НСПВП на состояние лимфатических узлов и сосудов. Изучено распределение НСПВП (кетопрофена) в биологических жидкостях (кровь, лимфа) при зндолимфатическом пути введения-фармакокинетика. Осуществлена комплексная сравнительная клиническая оценка эффективности преднаркозной эндолимфэтической подготовки с традиционными методами, и методами послеоперационного обезболивания. Изучены течение анестезии и послеоперационного периода, осложнения при проведении эндолимфатического введения НСПВП анальгетиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенная методика, обоспечивая полную подготовку пациента к ноцицептивным реакциям при проведении хирургических вмешательств, и поддерживая достаточный уровень интраоперационной анальгезии, позволяет значительно уменьшить общую дозу вводимых во время и после оперативного вмешательства наркотических анальгетиков, нейролептиков и миорелаксантов. Посленаркозный период характеризовался меньшим снижением жизненной емкости легких и меньшей выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Разработанный метод эндолимфатической и лимфатропной терапии болевого синдрома внедрен в работу отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №33, кафедры Хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммалогии и курсом нейрохирургии ФПДО Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной памяти Р.Т.Панченкова, МГМСУ (Москва, 2002).

XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002)

На совместном заседании кафедр Хирургических болезней №1 лечебного факультета МГМСУ с курсом нейрохирургии и курсом маммалогии ФПДО; кафедры клинической лимфологии и оперативной хирургии РМАПО; кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ; кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ (Москва, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ %

1. Соавт.:Л.А.Феодосиади "Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде" МГМСУ 2002.;Маг. XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ Москва,2002, с.28.

2.Соавт.:И.В.Ярема "Эндолимфатическая анальгезия в хирургии", Мат.Юбилейной конференции, посвященной памяти Р.Т.Панченкова Москва 2002, с.23.

Данная работа выполнена на кафедре Хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммалогии и курсом нейрохирургии ФПДО Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

ВЫВОДЫ

1. Посредством эндолимфаггической анальгезии после операции удалось пролонгировать обезболивающий эффект, уменьшить расход анальгетика, снизить токсический эффект препарата, что способствовало более гладкому течению послеоперационного периода.

2. Анальгезирующий эффект при эндолимфатическом введении нестероидного противовоспалительного препарата заключается в подавлении синтеза простагландинов и непосредственного влияния на периферическую нервную систему в результате тесного контакта волокон вегетативных ганглиев с лимфоидным аппаратом внутренних органов.

3. Эндолимфатическое введение кеотонала ведет к созданию депо с длительной (до 24 ч.) концентрацией препарата в лимфатической системе, что создает оптимальные условия для послеоперационного обезболивания. Использования данного эффекта в клинике целесообразно с целью предупреждения длительного болевого синдрома за счет более длительного, до 24 часов, снижения болевой чувствительности.

4. Эвдсшимфагическое введение нестероцщюго противовоспалительного препарата показано в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата

5.Разработана схема введения препарата при лимфатропном введении: создается лекарственная композиция, состоящая из анальгетика (кетонал из расчета 1,5 мкг/кг) и изотонического раствора 0,9%-ного раствора хлорида натрия (физиологический раствор из расчета 2 мл/кг). Полученный объем соответствует 100-150 мл., а также при эндолимфатическом введении: была применена следующая пропись для клинического введения: раствор кетопрофена 4,0мл.,0,25% раствор новокаина 0,4 мл., гепарин 2000 Ед., 0,9% раствор NaCl до 4,0 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА пи:

Основываясь на результатах морфологических и биохимических исследований и, принимая во внимание данные, полученные в ходе клинической апробации метода эндолимфагического введения кетопрофена в преднаркозном периоде с целью премедикации, мы рекомендуем:

1. Больным с прогнозируемым длительным болевым послеоперационным периодом, рационально включать в преднаркозную подготовку эндолимфатическое введение НСПВП-аналгетиков, в частности, кетопрофена, в "стандартной" для премедикации дозировке - 100мг. препарата (1мл. официнального 1% раствора).

2. Выполнять эндолимфатическую инфузию раствора аналгетика не ранее, чем за девяносто минут и не позднее, чем за два часа до подачи пациента в операционную. Скорость эндолимфагического введения не должна превышать 0,4 мл/мин.

3. Для стимуляции сократительной активности лимфангиона и сокращения времени наступления аналитического эффекта добавлять в раствор НСПВП аналгетика гепарин и новокаин в следующей пропорции:

• кетопрофен (1 мл. официнального 1 % раствора) 100мг.;

• новокаин (0.2 мл. 0.5 % раствора или 0.4 мл 0.25%) 1 мг.;

• гепарин 2 000 Ед.» 0.9% физиологический раствор (или вода для инъекций) до 4 мл.