Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндолимфатическая терапия нейрогенных болевых синдромов туловища и нижних конечностей

Российский научно-исследовательский нейрохирур^^с^ш нц^итут им. проф. А.Л. Поленова

1 6 ДВГ 1399

Па правах рукописи

Попов Артем Владимирович

Эндолимфатичсская терапия иейрогенных болевых синдромов туловища и нижних конечностей

14.00.28 нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щедренок.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Н.П. Рябуха.

- доктор медицинских наук, профессор А.И. Верховский.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

.зищша сосются « 1999 г. в « // » час, на засе-

дании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. АЛ. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

сдам <

Автореферат разослан ^ » _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук СЛ. Яцук.

РбЛ-зау.;^ о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Боль является общечеловеческой, медицинской, социальной и экономической проблемой. Она вызывает страдания, приводит к серьезным физиологическим, эмоциональным, аффективным расстройствам и патофизиологическим реакциям (Петровский Б.В. с соавт., 1980).

Проблема лечения боли является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдает от боли. Болевой синдром осложняет течение многих нозологических форм, среди которых заболевания позвоночника и спинного мозга имеют большое значение в его формировании (Берснев В.П. с соавт., 1998). Используемые сейчас традиционные способы введения анальгетиков не всегда дают желаемый резулыат и требуют частой инъекции препараты, что небезразлично для больного, так как большие суточные дтн анальгетиков наркотического ряда пызы-ппюг привыкание к препарату, а ненаркотнческие - порой недостаточно эффективны (Щедренок В.В. с соавт., 1987).

В последних- годы благодаря успехам клинической лимфологии пол\чнло признание эндолимфатическое введение различных лекарств, в частности антибиотиков при гнойной хирургической инфекции и химиопрепарагов при онкологических заболеваниях (Цыб А.Ф., 1977, Левин 10.М., 1982; Памченков Р.Т. с соавт., 19X4). В связи с вышеизложенным, в созданном по инишпииве Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. АЛ Поленова городском научно-практическом противоболевом центре на базе многопрофильной больницы Святой прсподобномучснницы Елизаветы под руководством проф. В.П. Щедренка с 1982 г. применяется метод эндолимфатиче-скот обезболивания.

Эффективность данного способа введения лекарственных препаратов можно объяснить анатомическими и физиологическими особенностями лимфа-

тнческой системы, а именно хорошей проницаемостью стенок лимфатических сосудов, большим количеством анастомотических связей между путями лим-фооттока (причем не только внутри самой лимфатической системы, но и с кровеносной системой), замедленным током лимфы, а также наличием лимфоузлов, являющихся барьером для инфекций и токсинов (Огнев Б.В. с соавт., ¡9671976; Бородин Ю.И., 1978). Кроме этого, установлены связи лимфатической системы с субарахноидальными пространствами головного и спинного мозга (Жданов Д.А., 1952), что имеет важное значение при эндолимфатическом введении анальгетиков. Последние, непосредственно попадая в ликвор через лимфу, вызывают изменение активности эндогенных ноцицепгивной и антиноци-цептивной систем (Щедренок В.В. с соавт., 1987).

Эти данные послужили основой для применения нового способа обезболивания при лечении больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга. Из предлагаемых методов эндолимфатического введения лекаре! ценных препаратов (атсч радием о, ре1р01радною и еочетаиного) выбран наиболее простой и доспнный в повседневной практике врача, а именно анте-градный, который заключается в катетеризации периферического лимфатического сосуда на стопе или поверхностного пахового лимфатического узла.

Цель исследования - разработать систему оптимальной эндолимфатнче-ской терапии при нейрогенных болевых синдромах туловища и нижних конечностей, направленную на улучшение результатов лечения.

ЗпдаЧп раооты.

1) Изучить фармакокинетику вводимых эндолимфагичеекп ненаркотических анальгетиков.

2) Определить показания и противопоказания для эндолимфатической терапии при нейрогенных болевых синдромах туловища и нижних конечностей.

3) Разработать схемы оптимальной эндолимфатической терапии (дозы вводимых различных анальгетиков, кратность введения препаратов, а так же

сроки лечения) н зависимости от нозологических форм, степени выраженности болевою синдрома и наличия осложнений.

4) Изучить ближайшие результаты эндолимфатической анальгезии с помощью комбинированной альгометрической шкалы, предложенной В.В. Королевым и В.Л. Фомичевым (1980).

Научная попилю - впервые изучена фармакокинетика вводимых эндо-лимфатически ненаркотических анальгетиков, доказано преимущество эндо-лимфатической терапии пациентов с нейрогенны.ми болевыми синдромами туловища и нижних конечностей, подтверждена гипотеза о влиянии нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на ноницептивную и антиноци-цептивную системы путем прямых лимфо-ликворных анастомозов.

Практическая значимость - улучшены результаты лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга, сопровождающихся болевым синдромом с сокращением сроков лечения; расширены вопюжности комплексной эндолимфатнчсской терапии за счет введения не только анальгетиков, но и антибиотиков, а также препаратов, улучшающих микроциркулящпо и трофику тканей.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела реанимации и интенсивной терапии Российскою научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, отделения реанимации и нн1енст!ной терапии научно-исследовательского института скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, нейрохирургического отделения больницы Святой преподобномученншш Елизаветы (Санкт-Петербург), отделения реанимации и интенсивной терапии больницы № 5 им. С. Перовской (Санкт-Петербург).

Положении, выносимые на защшу.

1.Способ эндолимфатпческой анальгезии имеет преимущества перед традиционными способами введения ненаркотических анальгетиков (внутривенным и внутримышечным) за сче: более высокою уровня качества обезболива-

ния (полный и стойкий анальгетический эффект в 89 % наблюдений), значительного уменьшения дозы вводимого анальгетика (в 4-6 раз) и сведения к минимуму токсического воздействия на организм препарата.

2.Эндолимфатически введенные НПВС и их активные метаболиты имеют большую степень биодоступности в отличие от традиционных способов введения лекарств, что выражается в большей площади под фармакокинетической кривой при определении концентрации в крови больного и обнаружении их в ликворе.

3.Способ эндолимфатической анальгезии является методом выбора в купировании нейрогенных болевых синдромов туловища и нижних конечностей и послеоперационных болей у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Х'ирургня периферической нервной системы» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (¡996,1999), Ученом совете РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (1996), Всероссийской научной конференции по амуальнмм вопросам ненролоиш (Сара I и», 1997), Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами» (Новосибирск, 1997), и съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998), первом конгрессе неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических нейропсичологов Юга России (Ставрополь, 1998), международной научной конференции «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (Санкт-Петербург, 1999).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение «Способ эндолимфатической терапии заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга» № 98100028. Приоритет ог 5 января 1998 года.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 124-х страницах машинописи. Она состоит из введения. 4-х глав, заключения, выводов и приложения. Указатель литературы содержит 255 источника отечественных и 62 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения разработанных методов лечения и приоритетная справка на изобретение по теме диссертации. Работа иллюстрирована 8-ю рисунками и 12-ю таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и комплексного лечения 124 больных, страдающих нейрогенными болевыми синдромами туловища и нижних конечностей. 104 пациентам, наряду с традиционными методами введения ненаркотических анальгетиков (внутримышечного и внутривенного), применяли зндолимфатнческпе пути введения лекарств (исследуемая группа), а 20 человек получали общепринятый комплекс лечения (контрольная группа).

Возраст исследуемой группы больных колебался от 16 до 87 лет, распределение по полу было равнозначным (по 52). 77 пациентов (74%) были в наиболее трудоспособном возраст е о г 31 до 60 лет.

Основными нозологическими формами, обусловившими развитие нейро-генного болевого синдрома туловища и нижних конечностей, явились: остеохондроз позвоночника - 63 обследованных (60,6%), позвоночно-спинномозго-вая травма - 34 (32,7%), опухоли позвоночника и спинного мозга - 4 (3,9%). прочие заболевания -■ 3 (2,9%). Группу «прочие заболевания» составили' 1 больной с днегормональной остеопатией позвоночника, 1 - с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга и 1 больная с эпидуральным абсцессом.

В проводимой рабо1е использовали предложенную В.В. Королевым и В.А. Фомичевым (1980) комбинированную альгометрнческую шкалу (А - визу-

альная оценка + (8 - сон в часах) + оценка больного). Она учитывает три компонента, среди которых критерий визуапьной оценки выражения лица больного (визуальная аналоговая линейная шкала боли) имеет обозначения уровня минимальной анальгезии, равной 10 баллам. Значение второго компонента шкалы связано с продолжительностью сна пациента и может иметь «нулевое» (если ночной сон пациента по продолжительности равен или более 8 часов) выражение. Третий компонент оценки качества обезболивания принимается во внимание после сообщения больным о своих ощущениях боли. При этом оценка осуществляется по пятибалльной шкале, где отсутствие боли оценивается в 1 балл. Оказалось, что 90 (86,5%) пациентов исследуемой группы имели выраженный (более 15 баллов по комбинированной атьгометрической шкале) болевой синдром.

По характеру болей, в соответствии с классификациями JI.B. Авдея (1976) и B.C. Лобзина (1990) больные разделены на следующие группы:

¡) корешковый болевой синдром,

2) корешковый болевой синдром в сочетании с болью в области после-операцнонной раны;

3) боль в области послеоперационной раны;

4) каузальгия.

Оказалось, что у подавляющего числа пациентов (81,7%) имел место корешковый болевой синдром в сочетании с болыо в области послеоперационной раны. Подтверждением этому является тот факт, что 91% больных были про-оперированны на позвоночнике и спинном мозге.

При распределении больных по уровню поражения позвоночника и спинного мозга выяснилось, что 78 обследованных (75%) имели уровень поражения (нижний грудной и пояснично-крестцовый), лимфатически регионарный для лекарственных препаратов, введенных па стопе или в паховой области, а 22 больных (21,1%) могли получить достаточный уровень анальгезии при эндо-лимфатическом обезболивании лишь при попадании лекарства в лнквор по ли-

коворо-лимфатнческим анастомозам (шейный и верхний грудной, отделы позвоночника). У 4-х пациентов (3,8%) имело место распространенное поражение позвоночника и спинного мозга.

При сравнении пациентов исследуемой и контрольной групп оказалось, что они равнозначны по нозологическим формам и уровню поражения позвоночника и спинного мозга, а также по выраженности болевого синдрома до начала лечения. Однако, контрольная группа превышает исследуемую по количеству лекарственных веществ, использованных с целью обезболивания,

Установление диагноза основывали на данных комплексного, обследования, включающего жалобы больных, изучения клинического течения заболевания, общеклинический и неврологический осмотр, при необходимости осмотр психоневрологом, оценки степени выраженности болевого синдрома перед началом и в ходе эндолнмфатической анальгезии с помощью словесной альгомет-рической шкалы, описанной выше, а также дополнительные методы исследования (рентгенография, мнслография, компьютерная томография позвоночника и спинного мозга).

Особенностью выполненной работы явилось изучение фармакокииетики лекарственных препаратов, вводимых пациенту эндолимфатическим и Внутримышечным способами методом спектрофотометрии и тонкослойной хроматографии по методике H. Dell et al. (1971) в лаборатории кафедры фармакологической химии Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии.

Хроматографический анализ выполнен у 20 пациентов исследуемой группы и у 10 - контрольной. Взятие биологического материала производили через 3, 6, 12 и 24 часов после эндолнмфатической инъекции лекарственного препарата. Результатом данной работы явилось построение временных графиков фармакокинетического распределения концентрации 4-метиламиноанти-пирина в крови и ликворе, по которым интегральным методом (подсчетом количества прямоугольных секторов под кривой) производили оценку площади

под фармакокинетической кривой. Кроме того, изучали характер (форму, плавность) фармакокинетической кривой. На основании полученных данных производили оценку конкретного пути введения лекарства.

Данные клинического и хроматографического обследования статистически обрабатывали компьютерным способом путем сравнения данных, полученных в контрольной и исследуемой группах при помощи критериев Фишера, Стьюдента, а также построения графиков, основанных на средних арифметических почасового содержания метаболита анальгина в крови и ликворе (Ковалева А.П. с соавт., 1989).

Катетеризацию лимфатического сосуда или узла с целью последующей инфузии лекарственного препарата производили одним из следующих способов:

1) катетеризация лимфатического сосуда на стопе с помощью микрохирургической техники (метод применен у 69 больных);

2) катетеризация поверхностного пахового лимфатического узла открытым способом (10);

3) пепкутанная катетеризация поверхностного пахового лимфатического узла (25).

Ненаркотические анальгетики вводили 1-2 раза в сутки в обычной разовой дозе в сочетании двух или трех препаратов, разводя их в физиологическом растворе, растворе новокаина или декстрана в шприце до гипоосмолярного состояния с целью предупреждения некроза лимфатического сосуда или узла. Для потенцирования анапьгетического эффекта в приготовляемый «коктейль» добавляли 5 мл пентилина. В табл.1 приведены сведения о препаратах и их комбинациях, которые применяли при эндолимфатическом обезболивании.

Введение лекарственных препаратов осуществляли инфузоматом медленно во избежание разрыва стенки лимфатического сосуда или капсулы лимфатического узла со скоростью 2-5 мл/ч, но не более 20 мл/ч. Не исключены капельные вливания со скоростью 4-6 капель в минуту.

Таблица 1

Лекарственные средства, применявшиеся при эндолимфатической терапии (п~]04) | , С'очетанное введение

Лекарственный препарат ванное введение Пентилин (5мл/сут) Неиарк'отл- ческие анальгетики Антибиотики

Анальгин (2000 мг/сут) 21 62 45 20

Диклофенак 0 4 1 |

(750 мг/сут)

Кеторолак (30 мг/сут) 0 2 2 0

Трамал I 1 п (100 м|/е\ 0 ! 1 4 | 2 I 1 |

Всего 21 72 50 11

'V о 20,2 69,2 48,1

.Адекватность купирования болевого синдрома до и после проведения лечебных процедур оценивали по альгомсгрической шкале. Эффективность эндо-лимфатической анальгезии в исследуемой группе была следующей, полный обезболивающий эффект отмечен у 79 (76°о) больных, удовлетворительный -15 (14°о), неудовлетворительный - 6 (6%), отсутствовал - 4 (4%) (в контрольной группе - 3 (15%). 8 (40%), 5 (25%) и 4 (20%) соответственно). Путем вычисления критерия Стыодента установлено, что по результатам достижения полной анальгезии отличие исследуемой и контрольной групп статистически достоверно с уровнем значимости р < 0,01. а но удовлетворительному эффекту

- р < 0,5. Различия в группах по признаку «неудовлетворительное обезболивание» и ((отсутствие анальгезии» статистически недостоверны (табл.2).

Таблица 2

Результаты лечения больных в исследуемой и контрольной группах (п= 124)

Группа больных Степень анальгезии Всего

Полная Удовлетворительная Неудовлетворительная Отсутствует

Лбс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Исследуемая 79 76 15 14 6 6 4 4 104

Контрольная 3 15 8 40 5 25 4 20 20

Итого 82 23 11 8 124

Критерий Стыодента 9,92 2,08 1,28 1,2

Ловери тел ь-ная вероятность Р < 0,01 0,1<Р< 0,5 Р > 0,5 Р > 0,5

В работе осуществлен анализ темпа достижения обезболивающего эффекта По данному признаку больные исследуемой и контрольной групп были разделены следующим образом:

1) обезболивающий эффект достигнут в первые трое суток;

2) обезболивающий эффект возник в первую неделю проведения анальгезии;

3) обезболивающий эффект появился через 7 суток н более от начала проводимой терапии.

Эффективность эндолимфатической анальгезии в исследуемой группе была следующей: полный и удовлетворительный анальгетический эффект в первые трое суток был отмечен у 78 больных (83%), в течение 7 дней - 12 (12,8%), свыше 7 суток - 4 (4,3%) (в контрольной группе только у 2 пациентов (18,2%) получен удовлетворительный анальгетический эффект в течение 7 суток). При вычислении критерия Стьюденга установлено статистически достоверное различие по результатам достижения полной и удовлетворительной анальгезии в сроки до 3 суток и свыше 7 суток между исследуемой и контрольной группами (р с 0,01) Различие в обеих группах по указанному признаку в сроках от 3 до 7 суток статистически недостоверны (табл.З).

Таблица 3

Темпы достижения полного и удовлетворительного анальгетического эффекта в исследуемой и контрольной группах(п^105)

Группа боль- II V Темпы достижения анальгетического эффекта ■ Всего

3 суток ! 7 суток | Свыше 7 суток ' I

Лбе. ч. ! % ! Лбе ч ! % ! Абс. Ч. ! % 1 : 1 1 1

Исследуемая 78 | 83 ! 12 ! 12.8 | 4 | 4,3 ¡1 : ' ! 1 94

Контрольная 0 ' 0 | 2 ; 18,2 1 1 ' 1 : 9 ! 81,8 ! 1 11

Итого 78 1 ! 12 ! ! 15 ! ! 1 ! 1 ! 105

Критерий Стьюдента I ! 19,51 | 0,37 | 6,89 ! 1

Доверительная вероятность 1 ! ! 1 Р<0,01 Р > 0,5 | Р < 0,0! | 1

На основании вышеизложенного можно сделать вывод: эндолимфатиче-скнй путь введения лекарственных препаратов превосходит традиционный ме-

тод введения (внутримышечный) как по степени, так и по темпам купирования нейрогенных болевых синдромов туловища и нижних конечностей.

Отсутствие в некоторых случаях достаточного аналитического эффекта эндолимфагического обезболивания было обусловлено прежде всего наличием компрессии спинномозгового корешка, степень достижения полной и удовлетворительной анальгезии в послеоперационном периоде превзошли таковые в предоперационном (Р <0,01).

«

С другой стороны, уровень и нозологическая форма поражения позвоночника и спинного мозга не оказали статистически достоверного влияния на степень анальгезии, достигнутой при проведении эндолимфатического обезболивания (Р > 0,5).

Исходя из этого, можно заключить, что проникновение НПВС в ликвор является основным фармакодинамическим фактором эндолимфатически введенных анальгетиков, который делает эндолимфатическую анальгезию региональной по отношению к традиционным способам введения лекарств и повышает степень биодоступностн обезболивающего средства.

В ходе хромагографичесшго исследования были выявлены статистически достоверные различия содержания 4-мстнламиноантнпирина в биологическом материале при различных путях введения анальгина. Внутримышечный способ сопровождается резким скачком содержания 4-метиламиноатииирипа в крови непосредственно после введения, после чего следует постепенное его снижение и к исходу 12 часов после процедуры практически не определяется. Зндолим-фатическое введение анальгина вызывает плавное повышение концентрации активного метаболита, его пик приходится на 6 часов и к 24 часам, ког да следует повторная инъекция препарата, он, по-прежнему, обнаруживается в крови (рис.1).

При сравнении площади под фармакокинетической кривой содержания в крови 4-метиламиноантигшрина оказалось, что при эндолимфагическом введе-

нии анальгина она превышает таковую при внутримышечной инъекции более чем в два раза.

Рис.1. Содержание 4-метиламиноантипирина в крови при эндолимфатичсском и внутримышечном способах введения анальгина

При изучении содержания метаболита анальгина в ликворе выяснилось, что последний имеет место при эндолимфатичсском способе введения и не определяется при внутримышечном. Выявление 4-метиламиноантяпирина в лик-воре может служить подтверждением концепции о существовании лимфо-лик-ворных анастомозов.

При сравнении фармакокинетических кривых содержания активного метаболита анальгина в крови и ликворе при эндолимфатичсском введении анальгетика обращает на себя внимание наличие пика концентрации метаболита в крови, который приходится на 6 часов после инъекции, в то время как в ликворе такого пика не наблюдается (рис.2).

Из этого можно сделать вывод, что в кровь лекарственное вещество при эндолимфатическом способе введения попадает из лимфатических узлов, кото-

рые служат «резервуаром» для него. Очевидно, эту функцию выполняют пара-вертебральные лимфатические узлы на уровне поясничного и нижнего грудного отделов позвоночника.

12 10 .8 1 6 4 2 0

I

|

I

Рис.2. Содержание 4-метиламиноантипирина в крови и ликворе при эндолим-фатнческом введении анальгина

Постепенное высвобождение анальгетика приводит не только к появлению пика концентрации вещества через 6 часов после введения, но и к пролонгации его содержания в крови, что ведет к увеличению площади под фармако-кинетической кривой.

Плавное снижение концентрации 4-метиламиноантипирина в ликворе при ондолимфатическом способе введения анальгина говорит об отсутствии резервирования препарата, то есть можно сделать вывод о прямом попадании лекарства в ликвор. В подтверждение этого положения имело место наблюдение, когда через 3 часа после инъекции концентрация препарата в ликворе более чем в два раза превышала таковую в крови. Вероятно, у больного имела место анато-

■Ликвср] -Кровь |

12

24

Часы

мическая особенность, вследствие которой значительная часть лекарства по лимфо-ликворным анастомозам проникло в ликвор.

Заслуживает внимания и тот факт, чго при очередной инъекции анальгетика при эндолимфатическом введении активный метаболит еше находится в крови, а при внутримышечном - он уже через 12 часов отсутствует.

Таким образом, исследование фармакокинетики активного метаболита анальгина при различных способах его введения позволяет заключить о большей эффективности препарата при эндолимфатической инфузии, чем при внутримышечной. Количественно такую разницу оценить не представляется возможным, так как имеется качественное отличие: эндолнмфатически введенный анальгетик попадает в ликвор и меняет активность центральных рецепторов, в то время как при внутримышечном введении лекарственный препарат достигает лишь периферических рецепторов. На основании фармакокннстического анализа можно предположить, что воздействие 4-метнламиноантипирина на периферические рецепторы при эндолимфагпческом введении анальгина превышает таковое при внутримышечной инъекции более чем б два раза.

Наряду с л им, чндолямфатический способ введения неиаркотическнх анальгетиков превосходит традиционные методы по степени и срокам достижения необходимого анальгетического эффекта. Фармакокинетичеекий анализ это подтверждает, показывая, чго при эндолимфатической инфузии лекарства повышается его биодоступпость н увеличивается степень региональное™ проводимой анальгезии по сравнению с инъекцией препарата традиционным способом.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика эидолимфатического обезболивания у больных иейрогенными болевыми синдромами туловища и нижних конечностей

включает катетеризацию лимфатического сосуда на стопе или поверхностного пахового лимфатического узла с последующей инфузией комбинации нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию тканей.

2. Показанием к проведению эндолимфатической анальгезии является наличие некупируемого традиционной консервативной терапией болевого синдрома. Противопоказания относительны и сводятся к наличию воспалительных явлений или лимфостаза в области предполагаемого места катетеризации лимфатического сосуда.

3. Эндолимфатическая анатьгезия с использованием нестероидных противовоспалительных средств клинически превосходит традиционные методы введения (внутримышечный, внутривенный) как но степени, так и по срокам купирования нейрогенных болевых синдромов туловища и нижних конечностей.

4 Степень и темпы достижения анальгетического эффекта при проведении эндолимфатического обезболивания не зависят от уровня поражения позвоночника и спинного мозга. Так, болевой синдром, обусловленный поражением шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, считающиеся лимфатически нерегионарными для места введения лекарственных препаратов, также успешно может быть купирован указанным методом анальгезии как и нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, являющиеся лимфатически регионарными для паховых лимфатических узлов и лимфа! ических сосудов стопы.

5. Нозологическая форма заболевания (поражения) позвоночника и спинного мозга не влияет на степень достижения положительного результата при эндолимфагическом обезболивании, важным моментом в таких случаях скорее всего является предварительное хирургическое устранение комприми-руюшего фактора.

6 Фармакодпнамика ненаркотических анальгетиков при проведении :>н-долнмфагического обезболивания имеет существенные отличия при разных путях введения лекарственного препарата (эндолимфатического и внутримышечного), так как площадь под фармакокинетическон кривой содержания в крови лекарства при эндолимфатической инфузии превышает таковую при внутримышечном более чем в два раза. Кроме того, активный метаболит анальгина при эндоли.мфатической инфузии определяется в ликворе и не обнаруживается при внутримышечном введении, что обусловлено, по-видимому, наличием димфо-ликворных анастомозов.

7. На основании полученных клинических и фармакокинетических данных можно предположить, что проникновение нестероидных противовоспати-тельных средств в ликвор является основным фармакодинамнческим фактором эндолнмфатнческн введенных анальгетиков, который делает эндолимфатиче-скую анальгезию региональной в сравнении с традиционным способом обезболивания и повышает степень биодоступности обезболивающего средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения )ндоли.мфатическо» анальгезии целесообразно использовать методику катетеризации лимфатического сосуда или поверхностною пахового лимфатического узда с последующей инфузией нестероидных противовоспалительных средств 1-2 раза в сутки в обычной разовой дозе в сочетании двух препаратов и в комбинации с лекарствами, улучшающими микроциркуляцию тканей, разводя их в физиологическом растворе, растворе новокаина или декстрана до гипоосмолярного состояния.

2. Введение лекарственных препаратов необходимо производить с помощью ннфузомата со скоростью 2-5 мл/ч, но не более 20 мл/ч. Возможны капельные вливания со скоростью 4-6 капель в минуту. Средняя продолжитель-

ность лечения составляет 5-7 дней. Критерием окончания терапии служит стойкий анальгетический эффект в течение 2-х суток после прекращения лекарственных инфузий.

3. Возможно проведение продленной эндоли.мфатической терапии, показанием к которой служит отсутствие достаточного анальгетического эффекта, подготовка и проведение оперативного вмешательства, направленного на устранение компримнруюшего фактора, наличие гнойно-воспалительных осложнений основного заболевания (повреждения) позвоночника и спинного мозга. Срок лечения в этом случае можег быть увеличен до 30 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Попов A.B. Эндолнмфагическое обезболивание при лечении нейроген-ных болевых синдромов туловища и нижних конечноаей // Современные аспекты медицины здравоохранения крупного города : Сб. науч. тр. - СПб, 1997. -С.158-160.

2.1Цедрепок В.В., Попов A.B. Эпдоли.мфатическое обезболивание при нейрохирургическом лечении заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга//' Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами : Тез. док.1 - Новосибирск, 1997. - С.207.

3.Щедрепок В.В., Попов A.B. Эндолимфатическая терапия болевых синдромов //Актуальные вопросы современной неврологии : Тез докл. - Саратов, 1997.-С.40-41.

4.Щедренок В.В., Попов A.B. Эндолимфатическая анальгезия при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга // Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии, (нейроашколотя. нейротравматологня и некоторые вопросы нейровертебрологии и нейроон-кологии): Тез. докл. - Ставрополь, 1998. - С.253-256.