Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных

На правах рукописи

РГБ ОД

3 о СЕ1] 1:7.-!

АХМЕДОВ Ислам Вахбиевич

Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных..

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

МОСКВА - 1999.

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного о разования и Ташкентском педиатрическом медицинском институте.

Научные консультанты: Действительный член Академии Естественных Наук РФ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Юрий Евгеньевич Выренков;

Заслуженный деятель науки РУз, доктор медицинских наук, профессор Басит Алиевич Ахунджанов.

Официальные оппоненты:

1. Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов.

2. доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Кунгурцен

3. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Михаил Прокофьевич Беляев

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.В.Сеченова

Защита диссертации состоится_1999 года в_часов на зас<

нии диссертационного Совета Д.084.08.03 в Московском медицинском стоматс гическом институте по адресу: Москва, 103473, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, Мое: ул. Вучетича, д. 10 а

Автореферат разослан "_"_1999.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор_Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Необходимость проведения данной работы обусловлена тем, что в структуре современных нозокомиальных инфекций 85% составляют гнойно-септические осложнения (В.К.Гостищев, 1989, 1989, 1992; А.С.Ермолов с соавт., 1996; Э.В.Луцевич с соавт., 1996; И.Ю.Крук,1979; В.И.Стручков, 1981, 1987; В.Т.Соколовский, 1992; В.И.Серов,1993; Д.Сильва, 1994; СА.Симбирцев и др., 1993; и.Сгеуе,

A.НиЬеп8,1981). В США ежегодно регистрируются более 2 млн.случаев гнойно-септических инфекций, что приносит экономический ущерб на 2 млрд.долларов в год (В.Т.Соколовский, 1992). Основная масса гнойных осложнений (60%) регистрируется в стационарах хирургического профиля (Е.Шрамова и др., 1992; Н.А.Семина и др.,1992; Б.А.Бердичевский и др., 1993).

К возникновению гнойных послеоперационных осложнений приводят локальные изменения в ране (гематома, некроз), а также местные и общие причины, снижающие сопротивляемость организма (И.В.Ярема с соавт., 1985, 1989; МГ.Шевчук и др., 1987; Б.Д.Савчук, 1988; Н.И.Казанцев,1993^.КсгпЬаит, 1982). Операционная травма, являясь стресор-ным фактором, вызывает функциональную преходящую иммунодепрессию (Г.К.Алексеев, 1980; В.ГРябцев и др.,1985; Ю.П.Спиженко, 1992;

B.В.Кушурцев с соавт., 1996). Помимо механизмов, обеспечивающих напряжение защитных сил организма, в возникновении гнойных хирургических осложнений, немаловажное значение имеет факт микробного заражения и свойства самих микроорганизмов (М.Г.Шевчук и др., 1987; А.А.Бочорошвшш, 1988; Н.К.Пермяков, 1988; Н.Н.Малиновский и др.,1992; А.М.Светухин и др. ,1992,1996; Д.Ф.Перфильев, 1993).

В настоящее время для предупреждения и лечения гнойно-септических осложнений, наряду с другими мероприятиями, широко применяют антибиоти-котерапшо. Анализ частоты применения антибиотиков свидетельствует о том,

что 30% из всех госпитализированных больных назначается антибиотикоте-рапия, причем более, чем в одной трети случаев - с профилактической целью (В.И-Кныш и др.,1983; М.И.Кузин и др.,1983; В.К.Огоновский и др., 1993; Б.И.Марфин и др., 1994; М.Н.Окоемов и др, 1995; Л.М.Светухин и др., 1996; МсЬесЫе й а1., 1981; Н.Нате1тапп et а1., 1984). Однако, беспорядочное и бесконтрольное назначение антибиотиков имеет отрицательную сторону, а именно, увеличивается число больных с нарушением процесса заживления послеоперационных ран (В.А.Астрожников, 1978; Н.К.Минаев, О.Б.Бегишев, 1993; И.ШЗасильев, И.Н.Марков, Р.Б.Мумладзе и др., 1995), увеличивается частота заболеваний, вызываемых антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов (С.М.Кузнецова и др.,1984; А.А.Шалимов и др, 1981; Л.В.Болыпаков,1992; Н.А.Гиоргобиани, В.Г.Бочорошвили, 1992; А.М.Дронова и др.,1994; Г.Н.Цыбуляк, 1995; Т.А.Васина, А.С.Ермолов, Д.Д.Меньшиков и др., 1996; С.Ыогс! е1 а1., 1984). Отрицательными сторонами применения антибиотиков является также их токсичность, возможность появления аллергических реакций, развитие псевдомембранозных колитов и нарушение микробной экологии ( Н.В.Дмитриев и др.,1992; Т.А.Васина и др., 1996; ХСоепеигас!^ сМ а1.,1981; В.ВгисЬ & а1., 1983; КАтЬгозе е! а1., 1984; Л^бсоу^ й а1., 1985). Кроме того, антибиотики в большинстве случаев угнетают выработку и действие факторов неспецифической и специфической иммунной защиты (К.П.Кашкин и др., 1984; В.И.Стручков и др.,1973; Л.А.Генчиков и др.,1984; А.Я.Яремчук и др., 1981; М.К^Ыеу,1978; О.Сктеэ, 1988).

В настоящее время включение в комплекс лечебных мероприятий при возникновении гнойно-септических заболеваний антибиотикотерапии в различных вариантах не вызывает сомнений (В.М.Буянов и др.,1991; М.И.Кузин и др., 1994; Ш.И.Каримов, Б.Д.Бабаджапов, 1994). Однако профилактическое применение антибиотиков в пред- и послеоперационном периодах, пути введения антибиотиков и других терапевтических средств для предупреждения последующих осложнений составляет предмет дискуссий и научных изы-

сканий (М.И.Кузин и др., 1983; А.Я.Яремчук и др.,1981; К.П.Кашкин и др., 1984; В.К.Огоновский и др.,1993; И.Г.Коваленко и др.,1994; Б.И.Марфин и др., 1995; Т.Я.Фоминых и др., 1996; Р.Яопсогп 1979; К.Е1кейа1., 1983; Б.КегпЬаиш, 1982; Л.СЬпгига, 1986).

Одним из перспективных путей доставки лекарственных препаратов к патологическому очагу является эндолимфатический (Р.Т.Панченков и др., 1984,1986; И.В.Ярема, 1986; Ю.Е.Выренков и др.,1984; Ф.ХДутушев и др., 1995; ОХ.Ро^ош « а1., 1995). Широкое применение метода эндолимфати-ческого введения в профилактике гнойно-септических осложнений сдерживается ограниченностью числа экспериментальных данных и клинических наблюдений но эгиопатогенетической обоснованности профилактической лим-фогенной терапии, хотя имеющиеся единичные исследования свидетельствуют о его высокой эффективности (В.Н.Вавилов и др., 1985; М.Р.Долпш, 1988; Н.А.Башанкаев, 1988; Х.Д.Джумабаев, 1996; Э.С.Джумабаев, 1996).

Нуждается в экспериментальном обосновании выбор времени для профилактического эндолимфатического введения антибактериальных препаратов с учетом экстренности хирургического вмешательства; изучение динамики накопления и сохранения терапевтической концентрации антибиотиков в местах наиболее частого появления гнойных осложнений - тканях краев операционной раны и, естественно, подбор оптимального арсенала медикаментозных средств, направленных как для борьбы с инфектом, так и для повышения резистентсности организма к бактериальным возбудителям. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Профилактика развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у хирургических больных на основе разработки оптимальных приемов эндолимфатического введения лекарственных препаратов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ заключаются в следующем:

1. Провести ретроспективный анализ факторов риска, приводящих к возникновению гнойных осложнений, при наиболее распространенных хирурги-

ческих заболеваниях, травмах органов брюшной полости и ранениях мягких тканей.

2. Дать морфо-функциональную оценку состояния гемомикроциркулятор-ного русла тканей краев раны, оказывающего влияние на микробную флору, после оперативных вмешательств.

3. Сравнить фармакокинетику антибиотика широкого спектра действия -гентамицина после внутримышечного и эндолимфатического введения и выбрать оптимальный вариант введения для максимального насыщения препаратом тканей краев раны и гуморальных сред организма.

4. Определить показания и эффективность эндолимфатической антибиоти-копрофилактики в снижении частоты послеоперационных гнойных осложнений.

5. Изучить эффективность комплексного лечения больных, которым в схему включалась или не включалась эндолимфатическая лекарственная терапия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Определены наиболее значимые факторы риска, в том числе и показатели иммунологической реактивности организма, способствующие развитию гнойных осложнений в хирургической практике;

2. Выявлены преимущества эндолимфатического введения антибиотиков, позволяющие создать достаточную подавляющую концентрацию препарата в тканях краев раны и очаге воспаления для большинства потенциальных возбудителей воспалительных процессов при операциях на органах брюшной полости и травмах различных частей тела;

3. Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеолитических ферментов и иммуно-модуляторов в комплексном лечении хирургических больных;

4. Показана высокая клиническая эффективность эндолимфатического введения лекарственных препаратов в профилактике и лечении раневой инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Разработаны схемы эндолимфатической лекарственной профилактики у хирургических больных, имеющих высокую вероятность развития послеоперационных гнойных осложнений, что позволило существенно снизить их частоту и тяжесть;

2. Предложены методические приемы проведения эндолимфатической профилактики при проведении экстренных хирургических операциях на различных частях тела;

3. Результаты исследования позволили обосновать обязательное проведение эндолимфатической профилактической ангибнотикотерапии при предоперационной подготовке больных, страдающих сахарным диабетом, дисбактерио-зом, циррозом печени, алкоголизмом, при поздней (свыше 6 часов) госпитализациях после ранений, ожогах более 20% поверхности тела, при полостных операциях пациентам старше 60 лет.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Разработанные нами показания, условия и объем эндолимфатической профилактической и превентивной терапии используется в работе хирургических отделений Ташкентской областной клинической больницы, МСЧ ТК г. Ташкента, 52 городской клинической больницы г. Москвы, клинике ТашПМИ. Разработанные методические рекомендации по эндолимфатическому введению лекарственных препаратов используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на хирургических кафедрах ТашПМИ.

Апробация. Основные положения и выводы диссертационной работы докладывались и обсуждались на научной конференции Центрального Института усовершенствования врачей "Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии", г. Москва, 1989; Межкафедралыгай конференции хирургических кафедр ТашПМИ (26.12.1990); 2-ой региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора С.У.Джумабаева (г. Андижан,

-81990); 5-м съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991; Конференции "Современные проблемы неотложной хирургии", 1997 г., г. Бишкек; Международном конгрессе "Человек и лекарства" IV 1997, VI 1999 г., г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы и 2 методические рекомендации.

Получено 2 патента на изобретения.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ и в Ташкентском педиатрическом медицинском институте.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, раздела "Практические рекомендации", списка литературы. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 4 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы включает 356 источника отечественной и 194 зарубежной литературы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Установлены факторы риска, приводящие к развитию гнойно-септических послеоперационных осложнений.

2. Обоснованы сроки и условия проведения эндолимфатической профилактики с учетом фармакокинетики антибиотиков, состояния гемолимфомикро-циркуляторного русла в краях тканей операционной раны в разные сроки заживления.

3. Доказана эффективность эндолимфатической профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с различной хирургической патологией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В процессе решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 2226 больных и непосредственное обследование 987 пациентов, лечащихся в клиниках ТашПМИ и 52 ГКБ г. Москвы, страдающих различными заболева-

ниями (неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона, острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка, травмы органов брюшной полости и мягких тканей).

При поступлении больного в стационар методами индивидуального прогнозирования оценивали вероятность осложненного послеоперационного течения (табл.1). Существующие методы показаний для профилактической терапии гнойных хирургических осложнений носят общий характер и не всегда позволяют объективно оценить их. необходимость. Так, S.Kembaum (1983) по степени риска инфицирования разделил операции на чистые с риском инфекции от 5% (грыжесечение, лапаротомия и др.); чистые с риском инфекционного осложнения около 10% (операции на желудке, кишечгапсе); загрязненные с риском инфицирования 20% (обширные травматические операции - гастроэкто-мия, панкреатодуоденальная резекция); грязные - возможность возникновения инфекции 30% (при гнойных заболеваниях). Исходя из этих предпосылок, довольно трудно оценить показания к профилактическйо антибиотикотерапии.

В этой связи нами предпринята попытка определения состояния пациентов при поступлении в стационар методами индивидуального прогнозирования, позволяющими судить о вероятности гладкого или осложненного послеоперационного течения. Использованная нами бальная оценка состояния больных (таблица № 1) адаптирована из имеющихся в литературе данных о применении вычислительных методов при определенных заболеваниях (А.Л.Шерман, 1971; Н.М.Амосов и др., 1977; Е.Р.Грублер, 1978; А.М.Семко и др., 1987; И.Г.Лещенко и др., 1988; Д.Н.Кавкало и др., 1992). Система оценки позволяет учитывать как основное заболевание, так и результаты клинических и лабораторных исследований. При этом следует сразу оговориться, что приведенная система оценки статуса больных в момент поступления требует некоторых пояснений по ее использованию. Если точно установить диагноз, то не имеет смысла учитывать симптомы, свойственные данному заболеванию. Так, например, при диагнозе "диффузный перитонит" учет признаков, характерных для него (сухой язык, вздутый живот, перитонеальные явления и т.д.) не дают

дополнительной информации и не должны учитываться. В то же время возраст больного, сопутствующие заболевания, имунный статус, состояние системы поддержания гомеосгаза (сердечно-сосудистая, дыхательная, печень, почки и др.) оказывают влияние при всех заболеваниях. Как показал ретроспективный анализ историй болезни, постоперационные гнойные осложнения имели место в 100% случаев при прогностическом коэффициенте выше -30. Всем пациентам, имевшим прогностический коэффициент выше -30 в дооперационном периоде, начинали эндолимфатическую профилактическую терапию. Инъекции лекарственных препаратов осуществляли в последовательности, зависящей от исходного состояния больного. При подозрении на наличие у пациента синдрома диссиминированного внугрисосудистого свертывания, эццолимфатиче-скис инфузии начинали с введения гепарина в дозе 5000 ЕД и 20-40 мл гемо-деза, затем вводили антибиотики на физиологическом растворе.

С целью определения оптимальных сроков эндолимфатического профилактического введения антибиотика определяли его концентрацию в крови, тканях краев раны и раневом экссудате части больных через 30 минут, 1 и 2 часа после эндолимфатического введения и сравнивали показатели с данными, полученными после внутримышечного введения. Концентрацию гентами-цииа определяли методом диффузии в агар, с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Факторы риска Градация факторов риска Значение признака в бандах

I 2 3

Возраст До 40 лет 0

41-55 -5,5

Более 55 лет -8,6

Неспецифический язвенный колит -15

Болезнь Крона -15

Травмы органов брюшной полости Без повреждения органов С повреждением паренхиматозных органов С повреждением полых органов С повреждением паренхиматозных и полых органов -5 -5 -15 -30

Перфорация язвы желудка За 1 час до операции За 3 часа до операции Более 3 часов после перфорации -5 -15 -30

Острый аппендицит С явлениями местного перитонита С явлениями разлитого перитонита -1,7 -25

Травматические повреждения мягких тканей (в т.ч. и ожоги) До 10% поверхности тела Более 10% поверхности тела -5 -30

Острый холецистит Катаральный Деструктивный 0 -10

Острый панкреатит Обострение хронического Первичный 0 -5

Сопутствующие заболевания Болезни сердечно-сосудистой системы Болезни дыхательной системы Болезни печени Болезни гготек Сахарный диабет Ожирение 3-4- степеней Кахексия Более 2-х заболеваний -1,5 -2,2 -2,5 -3,1 -3,9 -3,1 -3,2 -4,2

Имунный статус Не изменен Лейкопения Лимфопетш абсолютная Лнмфопения относительная 5 -2 -4 -1.5

Гипопротеинемия Нет -0

Есть -1,89

I 2 3

Диспротеинемия Нет -0

Есть -1,83

Электролитные Нет -0

сдвиги Есть -1,97

Динамика ухудше- Без изменений +2,0

ния субъективного Улучшилась +3,8

состояния с момен- Ухудшилась -5,7

та заболевания

Динамика боли в Уменьшилась +2,0

животе Усилилась -8,9

Исчезнув, возобновилась -5,7

Окраска лица и сли- Нормальная +3,9

зистых оболочек Цканотичная -4,3

Истеричная -1,76

Бледная -0,4

Землистая -7,2

Температура тела До 36.9 С +2,2

37.0-38.0С -0,2

38.1-40 С -0,8

Частота пульса До 80 уд. В мин. +4,6

81-100 -0,8

101-120 -3,4

121 и более -8,9

Артериальное дав- Нормальное + 1,3

ление Повышено -0,4

Понижено -8,3

Влажные хрипы в Нет +2,2

легких На ограниченном участке -2,7

Распространенные -4,5

Рвота и характер Нет + 1,7

рвотных масс Желудочный сок, желчь -2,3

Свежая кровь или "кофейная гуща" -20,4

Кишечное содержимое -8,6

Состояние языка Влажный +3,4

Сухой -9,7

Вздутие живота Нет +4,4

Умеренное -1,9

Выраженное -8,6

Болезненность жи- Нет +0,9

вота при пальпации Ограниченная -1,2

Распространенная -4,7

Мышечное напря- Нет +2,1

жение брюшной Ограниченное -0,7

полости Распространенное -2,1

Симптом Щеткина- Отрицательный + 1,7

Блюмбсрга Положительный -6,7

Перистальтические Есть +3,8

шумы кишечника Нет -4,6

Отхождение газов Отходят + 4,5

Не отходят -7,4

Цилиндры в моче Есть -4,6

Нет + 1,4

Диурез В пределах нормы +1,0

Нет -1,2

Переливание цит- За 24 часа до операции -2,6

ратной крови Более 3-х суток до операции 0

Непроходимость Механическая -20

кишечника Функциональная -15

Для изучения состояния микроциркуляторного русла краев послеоперационной раны, играющего важную роль в доставке профилактически вводимых антибиотиков была проведена экспериментальная часть работы, выполненная на крысах обоего пола линии Вистар (36 животных. Методом исследования избрали сканирующую электронную микроскопию коррозионных препаратов (Я.Л.Караганов и др., 1982; Ю.Е.Выренков, С.И.Катаев, 1983; A.Castenholz, 1986). В качестве наполнителя сосудов применяли метилметак-рилат типа Меркокс (Япония). Мсркокс инфузировали в аорту в разные сроки после нанесения операционной раны и наложения швов до появления смолы на поверхности тканей операционной раны. Для изучения лимфатического микроциркуляторного русла полимер в объеме 0,3-0,5 мл вводился интерсти-циально в область предполагаемого разреза кожи или в в область ткани краев раны после разреза через 10 мин и через 24 часа после наложения швов. После приготовления по общепринятым методикам коррозионные препараты и изучались в сканирующем электронном микроскопе PSEM 500 при разрешающем напряжении 5-15 кВ.

При подозрении на иммунодефицитное состояние у плановых больных в дооперациоггаом периоде, и у всех больных после операции определяли общее число лейкоцитов и лимфоцитов, фагоцитарную активность нейтрофилов с

частицами латекса, число Т- и В-лимфодитов методами розеткообразования, концентрацию иммуноглобулинов классов М,0 и А методом радиальной им-мунодиффузин по Манчини. Используемые тесты при простоте выполнения и экспрессности достаточно информативны (В.М.Федосеева и др., 1993), В ряде случаев определяли кожную реакцию гиперчувствителышсти замедленного типа очищенным протеиновым дериватом туберкулина (Р.А.Кепазе, Н.Ьоуегеп, 1983). Статистическая обработка результатов включала определение достоверности различий признака между группами по Стьюденту. В некоторых случаях для оценки резервных возможностей тех или иных функциональных систем методами информационной характеристики вычисляли коэффициент избыточности информации, позволяющий судить о доле функциональной организации, обеспечивающей резервную надежность системы (Г.Г.Автандилов, 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Общие прииципы профилактики послеоперационных гнойных осложнений включают организационные, режимные, санитарно-гигиенические и лечебные аспекты работы клинических учреждений. В настоящем исследовании уделено внимание одной из составляющих всего комплекса мероприятий - профилактическому и лечебному эффекту эндолимфатического введения лекарственных препаратов пациентам с высокой вероятностью возникновения или усугубления воспалительного процесса.

Учитывая позитивные и негативные стороны антибиотикогерапии большое внимание уделено обоснованию необходимости профилактического назначения антибиотиков по минимальному числу анализируемых факторов. В нашем исследовании полное обоснование можно было осуществить только у пациентов с неосложнекным течением язвенного колита и болезни Крона, которым выполнялись реконструктивно-восстановительные операции в фазе ремиссии воспалительного процесса.

В контрольной группе этих пациентов ( 25 человек) возникшие 20% инфекционных осложнений имели место у лиц с сопутствующими заболеваниями,

гипотонией, гипопротеинемией, лейко- и лимфопенией, когда прогностический коэффициент был выше -30. В этой же группе больных при оперативных вмешательствах, осуществляемых в активной фазе воспалительного процесса или по неотложным показаниям (перфорация толстой кишки, токсическая ди-лятация) частота послеоперационных осложнений достигала 80-100% случаев. Все эти предпосылки позволяют рекомендовать профилактическую антибио-тикотерапию во всех случаях операций на толстом кишечнике. Значительно сложнее решать задачу о профилактической антибиотикотерапии при наиболее частых острых хирургических заболеваниях - аппендицитах и холециститах. Существующие методы прогнозирования позволяют с высокой степенью достоверности принимать оптимальные решения в каждом конкретном случае. Но из-за срочности оперативного вмешательства комплекс исследований не всегда осуществим. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на наиболее значимые факты.

Наши наблюдения согласуются с приведенными в литературе данными (П.НЛуев и др., 1986-1987; Н.А.Кузнецов, 1994; В.А.Полянский и др., 1994) о том, что у лиц старше 60 лет гнойные осложнения после операций по поводу аппендицита и холецистита встречаются более, чем в 50% случаев.

Одной из причин снижения резистентности к гноеродной инфекции с возрастом могут быть особенности иммунологического статуса, выявленные при обследовании практически здоровых лиц в условиях поликлиники. Приведенные в табл.2 данные свидетельствуют, что все иммунологические показатели у 20-40 и 41-60-летних совпадают.

После 60-летнего возраста выявляется существенное (р<0,05) снижение только реакции гиперчувствительности замедленного типа. В связи с тем, что кожный тест является обобщенным показателем состояния иммунной системы, которое обусловлено ослаблением антителосинтезирующей функции, снижением уровня комплемента, изменением функции ретикуло-эндотелиалыюй системы и ослаблением регуляторного контроля макрофагально-Т-лимфоцитарной системы (ТМсактя е1 а!., 1988), можно полагать, что замед-

ленная реактивность иммунной защиты у пожилых благоприятствует учащению гнойных осложнений.

Одним из интегральных показателей изменения обмена веществ является состояние питания. Ни у одного из анализируемых нами пациентов с диагнозом аппендицит мы не встречали наличие кахексии.

В то же время ожирение имело место. При ожирении 3 и 4 степени (истинная масса тела превышает расчетную на 50 и более процентов) инфильтраты, нагноения операционной раны, расхождение швов встречаются в 70% случаев. При этом в возрасте до 40 лет постоперационные гнойные осложнения при ожирении зарегистрированы в 4 случаях из 20 , а после 40 лет частота возрастала до 80% (29 случаев из 36 наблюдений). Последующие лабораторные, в т.ч. иммунологические исследования не выявили у большинства из этих пациентов каких-то особых нарушений реактивности организма. Поэтому есть все основания согласиться с мнением ряда авторов, что в жировой ткани, имеющей очень низкую обеспеченность кровеносными сосудами, создаются оптимальные условия для размножения микроорганизмов. В этой связи в основной группе всем оперируемым тучным лицам после 30-ти лет проводили профилактическую антибиотикотерашио.

Из общего числа лиц, оперированных по поводу аппендицита и холецистита 18 человек страдали сахарным диабетом. У 3-х из них в послеоперационном периоде прогрессировали явления перитонита, у а 9-ти - нагноение операционной раны, что в сумме составило 66% осложнений. Следовательно, профилактическое введение антибиотиков пациентам, страдающим сахарным диабетом, перед операцией является оправданным с точки зрения вероятности развития у них хирургического инфекционного процесса.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.

Возраст, лет Число набл. Показатели

ФАН, % Тл-тн В л-ты ^М, г/л ДО, г/л ^А, г/л Кожц.тест

20-40 18 91+2,0 62,1±2,4» 1152+76 в мкл 21,6+2,0* 298±32 в мкл 1,04+0,01 9,22+0,47 1,17+0,11 32+4,5 мм

41-60 14 92+2,8 60,4+4,1* 1094+86 В МКЛ 19,7±1,9' 316±42 в мкл 1,01+0,12 9,31+0,39 0,96+0,08 26,5±5,1 мм

Солее 60 11 89+5,4 51,«¿2,6* 914+68 в мкл 15,8+1,7* 284+25 в мкл 0,96+0,11 9,10+0,22 0,92+0,08 12+2,6 мм

Обозначения: ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов в %%; кожный тест - размер папулы через 48 часов после внутрикожного впедения антигена в мм. * - в числителе - %%, в знаменателе абс. число В последнее время приобретает актуальность проблема хирургических вмешательств у пациентов, страдающих дисбактериозом кишечника (Н.К.Минаев и др., 1993; В.М.Коршунов и др., 1994; Г.Н.Цыбуляк, 1995). Учитывая, что число факторов, способствующих развитию дисбактериоза в современном обществе велико и спектр их возрастает, мы попытались определить зависимость между послеоперационными осложнениями и дисбактериозом кишечника.

Учету подвергались пациенты с предположением о наличии дисбактериоза, которое обосновывалось данными клинического обследования в момент госпитализации (длительные диспепсические расстройства, метеоризм, связанный с приемом определенных пищевых продуктов, кандидомикозы) и пациенты, у которых диагноз дисбактериоза был верифицирован лабораторными исследованиями.

- 1Н-

Таб.шца 3.

ЧАСТОТА ПОСТОПЕРАЦИОШШХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖИЫПШ У БОЛЬНЫХ. 11РК,! и ЮЛОЖ1 ГГЕЛЬНО С ГРАДА 10Щ11Х ДИСБАКТЕР1ЮЗОМ

КИШЕЧНИКА.

I | Чпс.'к» ' Перит- | ЛГпоми- | Н.и ; Воииин- \ Прочие * Веет | Ч;и:ы1;!|;

! НИ'.' | Сч).!Ь!:1.|\ 1 11И1Ь' ! Н,1. 1 р;П)Ы | \ \ \ и.->%

| [ | I .Я'СЦСИ.М ; I НЬ-]), 1.11-1- [ I

I Ашви ий"1 I IX ! ¡2 "Т >4 I К7 " -- [ ГЧ 35..Г

|_1Ш1________|_____>_________|_______________;______________|................;___________ I___________|_______

| Холсчш ; Г'63 | ¡4 [ 5 ; 5 7 | о; | И | 165 | ¿2.7

[сгт ■ ; I _________{ ___I __ _ _ ^ ___ _ !

, Яи'енше ' II? ; К ; ? I 14 ; ] /, 1 6- ; -.¡.л

. , ! 1 ' !

; /1 С';. ': I I ;___ _ _ _I__________1 ^ _1______^ ' _ _„

Б таблице 3 представлены данные о частою шовных осложнении после онсрапшиы.ч вмешательств у нацистов с предполагаемым дисбактерночом кишечника. При >1 ом следует учееп., чн> анализировались 1 иль ко к* случаи, где основное заболевание в предоперашннмм периоде не было отягощено пе-ршошпом. абдоминальным абсцессом, пневмонией п другими воспалшель-кмми процессами. Оперативные вмешакхтьст ва осуществляли не позже 6 часов от момента начала основного чаболенания или его осложнения (язвенная болезнь). По классификации Й.К-стЬашн (1983). такие операции от нося 1 к чпе-1 ым и условно чне.ым, I дс часло!а ]ионных осложнений ниже Одна-

ко. при наличии клинических проявлении дисбактериоза все операции дают часкну постонерашюино! о инфицирования свыше 35 "о. чю имеет мест при "грязных" операциях.

У больных с установленным дпебакюриозом кишечника осложнения имс-Ю1 мест и почт постоянно (табл. 4). Наиболее тяжкие осложнения (иерптошп. абдоминальные абсцессы различной локализации) имеюг мест у лии.наряду с дисбактерночом, страдающих другими отягощающими факторами (сахарны!) диабет, преклонный возраст. печеночная или почечная недостаточность, алкоголизм, ожирение).

ЧАСТОТА ПОСТОПЕРАЦИОЫНЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ДИСБАКТЕРИОЗА.

Заболевание Число больных Перитониты Абдоминальные абсцессы Нагноения рапы Воспалительный инфильтрат Прочие Всего Частота в %°/о

Аппендицит 155 21 17 42 61 4 145 93,5

Холецистит 184 12 7 72 81 8 180 97,8

Язвенная болезнь желудка 82 4 б 21 42 3 76 92,7

В 12 случаях нами совместно с сотрудниками микробиологической лаборатории проведено изучение микрофлоры в экссудате воспаленной операционной раны больных, страдающих дисбактериозом. Выявлено, что грам-положительные микробы (стафилококки и стрептококки) высевались только в 4-х случаях в ассоциации с грамнегативной флорой. В 10 случаях в отделяемом ран выявлялась кишечная палочка.

Эти данные дают основание согласиться с мнением ряда исследователей о дис-семинации аутогенной микрофлоры при операциях на органах брюшной полости (Д.Ф.Перфильев, 1993; В.И.Седов, 1993, И.Г.Лещенко и др., 1996). Наши результаты свидетельствуют, что при дисбактериозе это явление имеет место почти постоянно. Подтверждением высокой вероятности эндогенного инфицирования при оперативных вмешательствах является выявленная нами транзиторная бактериемия у 3-х человек при динамических наблюдениях за 15 пациентами, страдающими дисбактериозом. Каких-либо других заболеваний, кроме дисбактериоза, у обследуемых не было. Во всех случаях высевались микроорганизмы, входящие в состав кишечной флоры.

При нарушении целостности полых органов полости живота при закрытых травмах частота послеоперационных инфекционных осложнений всегда превышала 50%. Нарушение целостности кишечника сопровождалось постоянным воспалительным процессом в послеоперационном периоде. В то же время

сочетанные нарушения целостности паренхиматозных и полых органов в послеоперационном периоде воспалительными процессами осложнялись значительно реже. В связи с тем, что тупые травмы органов брюшной полости имели место у молодых практически здоровых лиц, учет прогностического коэффициента не соответствует частоте осложнений. Более высокая частота инфекционных процессов при изолированных разрывах полых органов, по нашему мнению, скорее всего связана с выжидательной тактикой хирурга, так как отсутствие выраженного кровотечения и четких симптомов раздражения брюшины, во многом затрудняют диагностику и, следовательно, приводят к неоправданным задержкам оперативного лечения.

Нарушение целостности паренхиматозных или их сочетание с полыми органами сопровождается выраженным внутренним кровотечением, что побуждает производить экстренную лапаротомию.

Вероятность развития инфекционных гнойных процессов после повреждений мягких тканях во многом определяется предшествующим состоянием пострадавшего. Однако, объем поврежденных тканей, характер повреждения и интервал времени между моментом нанесения травмы и хирургической обработкой играют ведущую роль. Полученные результаты изучения частоты гнойных осложнений после повреждений мягких тканей позволяют рекомендовать изучение прогностического коэффициента при ожогах менее 20% поверхности тела и при резаных ранах. При обширных ожогах (более 20% поверхности тела), ушибленных, разможженных и огнестрельных ранениях превентивное введение антибиотиков всегда оправдано.

Для развития инфекционного процесса необходимым моментом является не только сам факт наличия микроорганизмов во внутренних средах организма, но и определенная "критическая масса" микробных тел. Бурное размножение микроорганизмов, их активация и проникновение в глубокие слои раневого канала начинается обычно через 6-8 часов от момента повреждения (М.И.Кузин и ДР., 1980; Б.А.Бердичевский и др., 1993; Д.Сильва, 1994). Надеяться на оптимальный успех профилактической антибиотикотерапии можно

только в тех случаях, когда достаточная терапевтическая концентрация препарата будет- достигнута в местах вероятного размножения и диссеминации бактерий в первые 6-8 часов и до 3-4 суток после операции. В этой связи мы определяли концентрацию гентамнцина, введенного внутримышечно и эндо-лимфатически в сыворотке крови и тканях краев раны, взятых в момент операции и раневом экссудате до 12 часов после операции. Независимо от времени введения препарата (к моменту начала операции) динамики изменения его концентрации в крови косила однотипный характер и фактически совпадала с данными, приведенными н работах Р.Т.Панченкова и др.(1984), В.М.Буянова и др. (1991). Основное положение, которое можно вывести из этих данных заключается в том, что через 30 минут после внутримышечной инъекции содержание антибиотика в крови выше, чем после эндолимфатнче-ского введения. Однако, в последующие сроки наблюдения происходит довольно быстрое снижение концентрации препарата, введенного внутримышечно, тогда как после эндолимфатического введения минимальная повреждающая концентрация антибиотика для большинства возбудителей хирургической инфекции в крови сохраняется до 12 часов. Однако, уровень антибиотика в сыворотке крови лишь косвенно свидетельствует о концентрации препарата в местах наиболее вероятного размножения микробов, а именно в раневом канале и тканях его окружающих. Проведенное нами в эксперименте изучение гемо- и лимфоциркуляторных русел кожи в разные сроки после хирургических разрезов показало, что сразу после оперативного вмешательства развивался отек тканей, уменьшение объема микроциркуляторного русла на 50% за счет тромбоза мелких сосудов и спазма прекапиллярных и артериолярных сфинктеров. Состояния анемии и гипоксии продолжаются до 2-х суток. Результаты данного исследования показывают, что терапевтическая концентрация антибиотика в местах предполагаемых хирургических разрезов должна быть создана до оперативного вмешательства, т.к. снижение объема микроциркуляторного русла не позволит обеспечить полноценную доставку препарата после операции. Мы изучили концентрацию генгамицина в дерме, под-

кожио-жировой клетчатке и раневом экссудате при разных вариантах введения. Внутримышечные инъекции обеспечивают минимальную подавляющую концентрацию антибиотика в дерме и подкожной клетчатке выше, чем эндо-лимфатические только при введении за 0,5 часа до операции. Во всех остальных случаях к моменту проведения операции содержание гентамицина в слоях кожи выше при эндолимфатическим введении (табл.5).

Таблица 5.

Концентрация гентамицина в слоях кожи и раневом экссудате после

внутримышечного и эндолимфатического введения в мкг/мл.

Время введения до операции п Вве де-кис Дерма Клетчатка Раневой экссудат после операции в час.

1 5 8 12

0,5 ч 6 В/м 2,4*0,28 0,9*0,22 0,2*0,02 1,0*0,Об 0,7*0,07 0,4*0,06

Э/л 0,12*0,08* 0,08*0,02* 2,0*0,25* 2,0*0,16* 1,2*0,11 0,8*0,10

1ч 8 В/м 3,8*0,24 0,9*0.15 1,1*0,10 1.2*0,08 0,9*0.07 0,4*0,05

Э/л 4,1 ±0,32 1,6*0,12 4,2*0,31 * 3,8*0,24« 3,0*0,22* 2,5*0,18*

2ч 6 В/м 3,6*0,19 1,2*0,16 0,9*0,08 0,7*0,04 0,3*0,02 0,1*0,02

Э/л 4,4*0,36 1,9*0,15 3,6±0,27* 2,8*0,19* 2,1*0,16* 1,4*0,26*

* - различия статистически достоверны (р<0,05).

Представленные количественные данные свидетельствуют, что эндолим-фатические инфузии препарата обеспечивают более, чем в два раза выше концентрацию антибиотика при введении за 1 и 2 часа до операции по сравнению с внутримышечными инъекциями. Наиболее оптимальным сроком эндолимфатического введения является 1-часовой период до операции, при котором достаточная терапевтическая доза в раневом экссудате регистрируется и через 12 часов.

Рисипм; 1. Копнет рани» и'нммшшни и.к'рмс и пи илмиип Ж11|11|пип к.нчч;п 1Л- ко'л.н передней оркшпиш сменки. вшт\ II момсмп ирот-.П'Ими операции.

(1.5 ч

□ ишишмфа! «ческое

ПШ'.ИМШ

Р внутримышечное

НВС'ДСНИС

lijlt.Mil введения 10 ОМеряШШ

Рисунок 2. Копнет рация кмпамшиша п сыворотке криви (IOC.lt ОДИОКраИШН) пштримышечшн о и хшинмфа/н ческою ине.ичши ) \ц/1 к/ и ее а.

Часы

Предлагая эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов следует учитывать и их лимфостимулирующее действие, опосредованное раздражением нервного ритмозадающего механизма мышц лимфангионов (А.В.Борисов, 1995; В.В.Кунгурцев и др., 1996). Стимуляцией сокращения лимфангионов можно добиться уменьшения отека как в области патологического очага, так и в тканях краев раны. Это в свою очередь уменьшит явления гипоксии и увеличит кислородозависимую противомикробную защиту (И-И.Колкер и др., 1990). Результаты изучения микроциркуляторного русла в слоях кожи, ограничивающей раневой канал показал, что без послеоперационной эндолимфа-тической инфузии объем микрососудов уменьшен на 50% от нормы, а после эндолимфатических инфузии только на 20%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что оптимальным вариантом профилактического эндолимфатического назначения антибиотика является введение за 1 час до операции и, по показаниям, других средств, и эндолимфатические инфузии необходимых препаратов через 2-3 часа после операции. Этим достигается максимальная концентрация антибиотика в раневом канале и окружающих слоях кожи в интервал времени, когда происходит наиболее интенсивное размножение микроорганизмов. Снижение отечности тканей в области хирургических разрезов усиливает оксигенации, что препятствует размножению анаэробных микроорганизмов и потенцииру-ет действие антибиотиков (С.М.Курбангалиев, 1985; Т.НиШ, 1988). Растворителем для большинства вводимых эндолимфатически препаратов мы выбирали физиологический раствор, так как новокаин и дистиллированная вода вызывают временный паралич мышц лимфангионов (А.В.Борисов, 1995).

После принятия решения о целесообразности профилактической или превентивной антибиотикотерапии важное значение приобретает выбор соответствующего препарата. Общепризнано, что выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности возбудителя, токсичности, совместимости с другими препаратами, которые будут применяться в схеме лечения (С.М.Навашин, И.П.Фомина, 1982; Ю.М.Панцырев и др., 1993, Р.А.Нихинсон

н др., 1994; Т.А.Васина и др., 1996). Все эти положения, особенно определение чувствительности, осуществимы при постоперационном ведении больных, но не при профилактическом назначении. По нашему мнению в ургентной хирургии с целью профилактики предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия. В зависимости от индивидуальных показаний в спектр вводимых в дооперационном периоде препаратов включали антикоагулянты прямого действия (гепарин), дезинтоксикационные препараты. При наличии иммунодефицита иммуностимулирующие препараты назначали после снятия явлений выраженной интоксикации.

Кроме того следует учесть, что вводимые эндолимфатически малые дозы гепарина и большинство антибиотиков усиливают лимфопоэз (Н.П.Драчевский, А.А.Курыгип, 1993; М.Г.Сачек и др, 1994).

Таблица 6

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Характер и область операций Вероятные возбудители гнойных осложнений Антимикробные препараты

"Чистые" 1. Ортопедические Стафилококки дермальный и золотистый Цефазолин, ванкомицш

2. Голова-шея Стафилококк золотистый, стрептококки и оральные анаэробы Цефазолин, пенициллин Г, препараты тштлазояа

3. Гастродуоденальная область и билиарный тракт Кишечные грамотрл нательные палочки, грамположителыше кокки Цефазолил

4. Колорекгальная область Энтеральные грамогрнцательные палочки, грамположителыше кокки, анаэробная кеклостридиальная флора Цефоксигин или клшщамицни, гептамицин, препараты тинидазола

5. Агтевдоэктомия Энтеральные грамотрицателыгые палочки, анаэробная флора Тоже

6. Органы малого таза То же, что и колоректалыш область Тоже

"Грязные" 1. Разрыв внутренних органов Энтеральные грамотрицательные палочки, грамположительные кок- Кпиндамицин, гентамицнн, цефок-ситин, препараты тинидазола

ки, анаэробная флора

2. Открытые раны Золотистый стафилококк, стрептококки группы А, анаэробы клост-ридалшые и неклостридальные Цефазолин, гентамицин, препараты тинидазола

Таблица 7

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ФАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТОТА ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ БЕЗ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА) И С (ОСНОВНАЯ ГРУППА) ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

Заболевания Контрольная группа Основная группа

Общее число Число пред-полаг. ос- ложн. % пред ло-лаг. осложнений Число факт, осложнений % факт, осложнений Общее число Число пред- полаг. ос- ложн. % пред-полаг. осложнений Число факт. Осложнений % факт, осложнений

Неспецифический язвенный колит и Болезнь Крона ИЗ 61 54 72 63,7 43 24 56 4 9,3

Острый аппендицит 960 87 9 41 ,3 248 12 37 5 2

Острый холецистит 150 86 57 39 26 76 24 31,5 4 5,3

Перфоративная язва желудка 164 138 84,1 101 61,6 43 35 81 10 23,2

Травматическая перфорация полых органов 75 26 34,7 49 65,3 67 34 51 30 44

Нарушение целостности парешшматочных органов 88 57 65 48 54,5 59 29 50 16 24

Травматические повреждения мягких тканей 622 82 27 255 79,3 456 456 200 90 39,9

Данные, приведенные в таблице 7, свидетельствуют, что включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения указанных препаратов при основных хирургических заболеваниях снижает частоту послеоперационных гнойных осложнений при всех нозологических формах как при сравнении с контрольной группой, так и с предполагаемой частотой в основ-

ной группе наблюдений. В связи с тем, что преимущественное число послеоперационных осложнений приходилось на местный воспалительный процесс в области раны, наилучшие результаты получены в тех случаях, когда антибиотик вводили за 1-2 часа до кожного разреза. Так при неспецифических язвенных колитах, холециститах общее число постоперационных осложнений после эндолнмфатической антибиотикотерапии снижается почти в 5 раз, а при прободной язве желудка - в два раза.

При травматических повреждениях кожных покровов, нанесенных более чем за 6 часов до оказания специализированной медицинской помощи, при выраженном загрязнении раневой поверхности избежать развития раневой инфекции введением антибиотиков до операции удастся значительно реже. Объяснением данному явлению могут служить системные нарушения гемо-микроциркуляции при травматическом шоке (J.Hawiger, 1988), а также обусловленные проведением операции местные микроциркуляторные изменения. В этой связи предоперационное введение лекарственных препаратов при открытых повреждениях, скорее всего является более ранним началом мероприятий для лечения уже имеющегося воспалительного процесса.

Требует некоторых пояснений и наличие особенностей дооперационного эндолимфатического введения рада лекарственных средств при перитонитах. Естественно, что это является началом комплексной терапии столь грозного заболевания. В то же время, когда мы провели сравнение числа инфильтратов и нагноений операционных ран, то отметили почти двухкратное их снижение после превентивной терапии. В этом отношении мы солидарны с высказываниями ряда авторов (В.В.Жебровский и др., 1990) о том, что хирурги основное внимание уделяют патологическому процессу в брюшной полости, мало заботясь о послеоперационной ране, хотя местные процессы составляют подавляющее большинство осложнений в хирургической практике и существенно отягощают основное заболевание и удлиняют время лечения. Кроме того, участие лимфатической системы в патогенезе местного и общего токсикоза при перитоните побуждает изыскивать методы и лекарственные препараты

для детоксикации лимфатической системы (В.М.Буянов и др., 1991). Применяемая нами прямая эндолимфатическая терапия, в комплекс которой входили антибиотики, дезагреганты, фибринолитики, детоксиканты и иммуномо-дуляторы, оказалась эффективной при лечении разных форм перитонитов. Об этом свидетельствует быстрое улучшение состояния больных при перитонитах с выраженной степенью интоксикации, регистрируемой не только общепринятыми методами наблюдения и обследования, но и методами информационной оценки степени упорядоченности биологических систем. В процессе эндолимфатической терапии перитонитов средней степени тяжести возврат к устойчивому и детерминированному состоянию (коэффициент избыточности информации биохимических показателей выше 0,3) в большинстве случаев достигается уже к 7-10 дню, тогда как без использования эндолимфатической комплексной терапии такое состояние достигается только к 15-20 дню. Эндолимфатические инфузии растворов, дополняемые при крайне выраженной интоксикации нарушенным отведением токсичной лимфы через дренированный грудной проток, позволяют проводить интракорпоральную детоксика-цию организма на уровне микроциркуляторного звена.

Таким образом, проведение профилактических, превентивных и терапевтических эндолимфатических инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием для профилактики и лечения хирургической инфекции.

ВЫВОДЫ.

1.Наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойных осложнений являются: нарушения целостности полых органов брюшной полости, возраст после 60 лет, хронические инфекционные заболевания, сахарный диабет, дисбактериоз, алкогольная интоксикация, нейтро- и лимфопения при лейкоцитозе, перитонит, время госпитализации 6 и более часов после открытых травм, ожоги более 20% поверхности тела.

2. В процессе структурно-функциональной перестройки микроциркуляторного русла в тканях краев послеоперационной травмы создаются условия

относитслыюй преходящей гипоксии, которые можно частично предотвращать эндолимфатическими инфузиями растворов лекарственных препаратов, рефлекторно стимулирующих сокращение мышц лимфангионов.

3. Эндолимфатическое введение гентамицина за 1-2 часа до операции в два раза увеличивает содержание препарата в тканях краев операционной

' раны и позволяет сохранять терапевтическую концентрацию препарата более 12 часов, что выгодно отличается этот метод от внутримышечных инъекций.

4. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика позволяет снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений при неспецифических язвенных колитах, перфоративных язвах желудка, холециститах в 5-6 раз по сравнению с группами больных, где профилактика не проводилась.

5. Превентивная и последующая эндолимфатическая терапия, включающая введение антикоагуляптов прямого действия, протпвомикробных препаратов, дезагрегантов и лимфостимулирующих препаратов снижает летальность при перитоните с явлениями полиорганной недостаточности более чем в два раза по сравнению с группой наблюдения, где введение лекарственных препаратов начинали в послеоперационном периоде обычными путями.

6. При опасности развития анаэробной микробной флоры позитивный эффект достигается при сочетании эндолимфатических инфузий антибиотика широкого спектра действия и внутривенных инъекций препарата группы ти-нидазола.

7. Комплексное лечение больных гнойной хирургической инфекцией различной степени тяжести, включающее эндолимфатические инфузии различных препаратов с целью создания их высокой концентрации в очагах поражения и на путях лимфогенной диссеминации, а также активное снижение интоксикации путем лимфосгимуляции, а в тяжелых случаях и выведения токсичной лимфы из организма, позволяет получить положительный эффект при крайне тяжелых состояниях и ускорить выздоровление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к профилактической антибиотикогерапии являются: предполагаемое в процессе операции нарушение целостности полых органов желудочно-кишечного тракта, возраст после 60 лет, хронические инфекционные заболевания, сахарный диабет, дисбактериоз, алкогольная интоксикация, нейтро- и лимфопения при лейкоцитозе, перитонит, время госпитализации 6 и более часов после открытых травм, ожогов более 20% поверхности тела.

2. Выбор противомикробного препарата для профилактического введения диктуется областью оперативного вмешательства, а при ранениях - вероятностью загрязнения. При операциях на гастродуоденальной области и бшшарном тракте предпочтительнее назначать цефалоспориновые антибиотики. В области голова-шея к данным антибиотикам для борьбы с оральной анаэробной инфекцией следует добавлять внутривенные инфузии препаратов тинидазола . При операциях на толстой кишке, в области малого таза, разрыве органов брюшной полости и загрязненных открытых ранах с профилактической целью следует назначать антибиотики аминогликозвдного ряда (гентамицин, клин-дамицин) и внутривенные инфузии тинидазола.

3. Эндолимфатическое введение антибиотиков, позволяющее создавать высокую концентрацию препарата на длительное время в тканях краев раны и раневом экссудате, целесообразно осуществлять за 1-2 часа до операции.

4. Перед введением антибиотика желательно в закатетеризированный лимфатический сосуд ввести 5000 Ед гепарина. В качестве растворителя для вводимых эндолимфатически препаратов предпочтение следует отдавать физиологическому раствору, который не вызывает парез мышц лимфангионов.

5. В раннем послеоперационном периоде с целью лимфостимуляции и снижения отека в тканях раневого канала желательно назначение эндолимфатиче-ских инфузий обезболивающих и по показаниям - других средств.

6. Для превентивной терапии и лечения тяжелых воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде комплекс вводимых эндолимфатически средств может включать противомикробные препараты, антикоагулянты пря-

мого действия, ингибиторы протеолитических ферментов, детоксиканты, а после снижения тяжелой интоксикации - иммупомодуляторы и другие средства.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Применение комплексной лимфокоррскции в лечении кишечной непроходимости. Медицинский реферативный журнал, 1989, раздел IV, с.5-7. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Ашурметов A.M.

2. Применение комплексной лнмфокоррекции в лечении тяжелого перитонита. "Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии". Москва, ЦОЛИУв, 1989, с.5-7.

3. Эндолимфатическая иммунокоррекция при заболевании органов брюшной полости. Материалы научной конференции "Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии". Москва, ЦОЛИУв, 1989, с.2-4. Соавт. Дадаев Ш.А., Ашурметов А.М., Вторенко В.И., Дадаев Х.А.

4. Техника катетеризации периферического лимфатического сосуда. Эндо-лимфатическое введение антибиотиков. Методич.рекомендации. Ташкент, 1989, 16 с. Соавт.Ашурметов A.M., Вторенко В.И., Дадаев Ш.А., Ахунджанов М.Б., Саидов Т.С., Вазило В.Е.

5. Опыт применения эндолимфатичсской лазерной терапии в хирургии. Тезисы докладов II региональной научно-практической конференции по клинической лимфологии, посвященной 60-летию профессора С.У.Джумабаева (2122 сентября 1990, Андижан 1990, с.25-26. Соавт. Ахунджанов Б.А., Утасв Б.А., Ашурметов A.M., Дадаев Ш.А.

6. Оперативные методы лимфокоррекции в лечении осложненных форм острого холецистита. Тезисы докладов II региональной научно-практической конференции по клинической лимфологии, посвященной 60-летию профессора С.У.Джумабаева (21-22 сентября 1990, Андижан 1990, с.168-169. Соавт. Ахунджанов Б.А., Мехралиев И., Исраилов З.И.,Утаев Б.А.

7. Опыт применения эндолимфатической лазерной терапии в хирургии.В кн."Проблемы клинической лимфологии". Тез. докл. конференции, посвящен-

ной 60-летихо проф.С.У.Джумабаева, Андижан, 1990, с.24-26. Соавт. Ахунд-жанов Б.А., Ашурметов A.M., Дадаев Ш.А.

8. Эндолимфатическая лазерная детоксикация в комплексном лечении перитонита. Тез. докл. 1 съезда молодых ученых медиков и врачей Узбекистана. Андижан, 19-20 мая 1991, 2 том. с.328-329.Соавт. Ашурметов A.M., Разумова Л.М.

9. Эндолимфатическое введение ингибиторов протеолитических ферментов в лечении деструктивных форм острого аппендицита. Тез. докл. 1 съезда молодых ученых медиков и врачей Узбекистана. Андижан, 19-20 мая 1991, 2 том. с.334.Соавт. Ашурметов A.M., Чулиев М., Дадаев Ш.А.

Ю.Эндолимфатическая лазерная детоксикация при гнойно-септических заболеваниях. Тезисы докладов V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана (20-22 мая 1991), Ташкент, 1991, с.226-227, соавт. Ашурметов A.M., Дадаев III.A., Угаев Б.А., Таджимаметов Б.

11. Лимфогенная детоксикация в хирургической практике. Тезисы докладов V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана (20-22 мая 1991), Ташкент, 1991, с.90-91, соавт. Ашурметов A.M., Мелькумов P.C., Дадаев Ш.А., Утаев Б.А.

12. Применение эндолимфатической лазерной терапии в хирургии. Тез.докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзный центр по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991, с.213-214. Соавт. Дадаев Ш.А.

13.Эндолимфатическая антибактериальная терапия у больных перитонитом. Тез.докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзный центр по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991, с.214-215. Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Эшов Р.У.

14. Эндолимфатическая терапия у больных перитонитом. Тез.докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзный центр по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991, с.217-218. Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Эшов Р.У.

-3315. Опыт применения эндолимфатической лазерной терапии в хирургии. В

кн."Острые заболевания органов брюшной полости". Ростов-иа-Дону, 1991,

с.225-226. Соавт. Дадаев Ш.А., Утаев Б.А., Ашурметов A.M.

16. Эффективность методов лимфокоррекции при инфекционных перитонитах различного генеза и степени тяжести. В кн."Актуальные проблемы инфекционной патологии". 1992, т.2, с.56-59. Ташкент. Соавт. Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Середина И.В.

17. Лимфогенные методы лечения перитонитов. Тезисы докладов научно-практической конференции, Москва, 1993, с.19-20. Соавт.Дадаев Ш.А., Середина И.В.

18. Эндолимфатичсское послеоперационное обезболивание. Тезисы докладов научно-практической конференции, Москва, 1993, с.14-15.Соавт. Середина И.В.

19. Эффективность эндолимфатической иммунокоррекции хирургических заболеваний инфекционной этиологии. Сборник УзНИИ ЭМИЗ, 1993, 2,5 л. Соавт. Середина И.В.

20. Эндолимфатическая терапия больных с аппендикулярными инфильтратами и абсцессами. Тез.докл. РНПК, Андижан, 1994, 2,5 л. Соавт. Середина И.В.

21. Сочетанная катетеризация периферических лимфатических сосудов на нижних и верхних конечностях в ургентной хирургии. Тез.докл. РНПК, Андижан, 1994, с. 21- 22.Соавт. Середина И.В.

22. Лаваж лимфатической системы в комплексном лечении тяжелых форм перитонита. Тез.докл. РНПК, Андижан, 1994, с. 27-28. Соавт. Середина И.В.

23. Комплексная эндолимфатическая терапия больных при перитонитах хо-лецисто-холангического генеза. Республиканская научно-пррактическая конференция "Актуальные вопросы лимфологии". Андижан 1994 год, с.23-24. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Середина И.В., Мухаммедов М.М.

24. Способ лимфогенной детоксикации. Патент Российской федерации за N 2005511 от 05.01.1994. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Таджимаметов Б.Т.

25. Лимфаген детоксикациялаш усуле. Патент республики Узбекистан N III от 03.05.1994. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Таджимаметов Б.Т.

26. Эндолимфатическая лазерная терапия в хирургии.Методические рекомендации, Ташкент, 1994, 12 с. Соавт.Ахунлжанов Б.А., Байбеков И.М., Утаев Б.А., Дадаев Ш.А., Хорошаев В.А., Ашурметов A.M., Саидов Т.С.

27. Эндолимфатическая терапия в лечении послеоперационных гнойно-септических осложнений в гепагобилиарной зоне.Научная конференция хирургов России "Новые технологии хирургии и гепатологии". Санкт-Петербург, июнь 1995, с.203-205. Соавт. Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M.

28. Оперативные методы коррекции в комплесном лечении перитонитов холецсито-холангического происхождения. В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины", Материалы 1 научной сессии РМАПО, Москва, 1995, с.21-22. Соавт. Вазило В.Е.

29. Иммунологические критерии эффективности эндолимфатической терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной патологией. В кн. "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Материалы объединенной научной сессии РАЕН и РМАПО. Москва, 1997, с.9. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Далимов Ш.С., Середина И.В., Девятое В.Я., Ким И.П.

ЗО.Эффективность профилактической эндолимфатической антибиотикоте-рапии при проведении операций по поводу аппендицитов и холециститов. В кн. "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Материалы объединенной научной сессии РАЕН и РМАПО .Москва, 1997, с.28-29.

31. Морфо-эксперимептальное исследование ГМЦР кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки до и после операционного вмешательства. В кн. "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Материалы объединенной научной сессии РАЕН и РМАПО. Москва, 1997, с.56-57. Соавт.

| Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Середина И.В., Юнусов С.Х., Шишло В.К., Утаев Б.А.

32. Эндолимфатический метод - прямой путь введения и воздействия лекарственных препаратов непосредственно на лимфатическую систему. 4 национальный Российский конгресс "Человек и лекарство". Москва, апрель 1997 г. с.8-12. Соавт. Выренксв Ю.Е., Вторенко В.И., Шевхужев З.А., Щенни-ков O.E., Гаврилова A.B.

33. Комплексная эндолнмфатическая терапия в профилактике и лечении перитонита холецисто-панкреатического генеза. В кн. сб. "Актуальные проблемы хирургии и трансплантологии" (поев. 70-летию академика У.О.Арипова) Ташкент, 1997 , с. 38-39. Соавт. Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Эшов Р.У., Ахмедов А.М.

34. Дисбактериоз кишечника как опасность развития гнойных послеоперационных осложнений у хирургических больных. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с.17. Соавт. Дадаев III.А., Ахунджанов Б.А., Ашурметов A.M., Середина И.В., Утаев Б.А., Саидазимов А., Эшов Р.У.

35. Эффективность профилактической эндолимфатической терапии при неспецифических язвенных колитах и болезни крови. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с.45. Соавт. Дадаев Ш.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Девятов В.Я., Далимов Ш.С., Ким И.П.

36. Медикаментозная лимфостимуляция в комплексном лечении гнойного перитонита. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с.90. Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Девятов В.Я., Середина И.В., Далимов Ш.С., Ким И.П.

37. Оперативные методы лимфокоррекции в комплексном лечении перитонитов холецисто-холангического генеза. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с. 90.

38. Эндолимфатическое лазерное облучение при остром холецистите. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с.101. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Ашурметов A.M., Утаев Б.А.

-3639. Лимфогенные методы антибиотикотерапии при инфекциях. Современные проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1997, с. 102. Соавт. Дадаев Ш.А., Ахунджанов Б.А., Середина И.В.

40. Профилактическая и превентивная эндолимфатическая антибиотикоте-рапия в хирургической практике. VI Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва, 1999, с.13-14. Соавт. Н.Г.Гогричиани.

41. Изменения микрофлоры брюшной полости при эндолимфатической лазерной терапии у больных с гнойным перитонитом. В кн.: "Успехи теоретической и клинической медицины", материалы 3 научной сессии РМАПО, выпуск 3, Москва, 1999 г. Соавторы Ашурметов A.M., Утаев Б.А., Шишло В.К., Усма-нов А.Н. Принято в печать.

42. Ассоциация микроорганизмов кишечника, как результат гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины", материалы 3 научной сессии РМАПО, выпуск 3, Москва, 1999 г. Соавторы Наджимигдинов Л.Т., Вазило В.Е., Ашурметов А.М., Середина И.В. Принято в печать.

43. Профилактическая эндолимфатическая терапия при неспецифических язвенных колитах и болезни Крона. В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины", материалы 3 научной сессии РМАПО, выпуск 3, Москва, 1999 г. Принято в печать.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за коллегиальную помощь и содействие в проведении работы сотрудникам кафедры хирур-гичесих болезней ТашПМИ, заведующему кафедрой, профессору Наджимит-динову Л.Т,, профессору Дадаеву Ш.А., доценту Ашурмегову А.М., врачу Серединой И.В. и сотрудникам кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии РМПО МЗ РФ.

Особую благодарность выражаю моим научным консультантам профессору Ахунжанову Б.А. и профессору Вырелкову Ю.Е. за помощь, оказанную при выполнении данной работы.