Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повышение эффективности эндолимфатической терапии

к ?::лг: 'Г '-у

1 ! : " "министерство здравоохранения рф московский медицинский стоматологический ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МЫЛЬНИКОВ Анатолий Владимирович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Специальность 14.00.27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МЫЛЬНИКОВ Анатолий Владимирович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Специальность 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте Министерства здравоохранения Росийской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.В. ЯРЕМА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Е. Выренков доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Бизяев

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_ " _ 1997 года в _

часов на заседании диссертационного совета Д_в Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (125206 г.Москва. ул.Вучетича, д.10-а).

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор УРТАЕВ Б. М.

Актуальность проблемы. Достижения в области клинической лимфологии позволили эффективно бороться с различными заболеваниями в хирургической клинике.

Вместе с тем, лечение гнойной хирургической инфекции остается трудной и сложной проблемой. Актуальность проблемы определяется чрезвычайной распространенностью гнойно- воспалительных заболеваний.

При гнойно- воспалительных заболеваниях органов брюшной полости лимфатическая система играет роль барьера в распост-ранении микроорганизмов. Однако лимфатические узлы при патологических состояниях не всегда справляются с поставленной задачей. Традиционные методы антибактериальной терапии не позволяют создать терапевтические концентрации препаратов в лимфатической системе. (Малек П.. 1963; Ярема И.В., 1980; Панченков Р. Т., 1984; Гостишев В.К.,1994; Ермолов А.С., 1995; Выренков Ю.Е., 1996).

Как показали исследования фармакокинетики антибиотиков при эндолимфатической терапии удается получить высокие концентрации препарата в лимфе в течение суток при однократном введении, а в лимфатических узлах до двух недель. Однако в условиях воспаления вследствии кристаллоидных свойств антибиотиков не происходит длительного.накапливания его в лимфатической системе. Поэтому ставится задача повышение антибио-тикорезистентности в условии воспаления. Разработан и внедрен метод длительного и многократного введения лекарственных веществ в лимфатическую систему.

В настоящее время появились работы об эффективном обезболивающем действии ненаркотических аналгетиков при введении их в лимфатическую систему (Ярема И.В., 1984; Литвинчук В.Г., 1991).

Основанием для введения аналгетических препаратов в лимфатическую систему явилось то, что при этом отмечается более выраженная эффективность и продолжительность обезболивания (Зербино Д.Д., 1989).

Существует мнение о возможности непосредственного воздействия аналгетика через лимфо- ликворные анастомозы на болевые эффекторы ЦНС. а также способность лимфатических узлов депонировать вводимые эндолимфатически вещества с последующим их "дозированным" освобождением.

Обезболивающий эффект ненаркотических аналгетиков обусловлен двумя компонентами: препараты угнетают синтез простагландинов, которые являются медиаторами ответной реакции организма на боль по периферическому компоненту. Центральный компонент аналгетического действия связанный со стимуляцией неопиатной антиноцицептивной системы, что сопровождается с высвобождением В-эндорфина с мощным морфиноподобным действием.

Угнетение функции внешнего дыхания при использовании наркотических аналгетиков у оперированных больных создает определенные трудности послеоперационного периода (Башилова P.A., 1975; БизяевА.Ф., 1981), повышает риск послеоперационных осложнений.

Метод эндолимфатического болеутоления позволит ограничить использование наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде, что не только предупредит развитие дыхательной недостаточности у данной категории больных, но и в целом обеспечит стабилизацию их основных жизненноважных функций.

Цель исследования: повышение эффективности лечения у

хирургических больных с гнойно- воспалительными заболеваниями путем комплексной эндолимфатической терапии

Задачи исследования:

1.Разработать метод комплексного лечения больных с использованием эндолимфатического введения лекарственных препаратов.

2.Разработать критерии оценки эффективности эндолимфатической терапии.

3.Изучить фармакокинетику лекарственных препаратов, используемых при эндолимфатическом введении.

4.Разработать показания для проведения комплексной эндолимфатической терапии.

Научная новизна исследования.

Комплекс проведенных исследований позволил впервые объективно обосновать необходимость совместного использования в противоспалительной терапии антибактериальных и аналгетичес-ких средств.

Получены новые результаты об изменении механизма аналитического действия ненаркотического аналгетика анальгина при его эндолимфатическом введении.

Впервые на основании изучения фармакокинетики лекарственных препаратов и определения критерия эффективности эндо-лимфатической терапии разработан метод комплексного лечения больных в хирургической клинике. При этом количественно определена степень аналгезии при эндолимфатическом введении препаратов, а также влияние антибиотиков на организм человека при эндолимфатическом их введении, что позволяет говорить о роли разработанной методики в лечении хирургических больных.

Практическая значимость работы.

Применение разработанной методики эндолимфатического введения лекарственных препаратов позволила использовать их минимальные дозы и улучшить клинико- физиологические показатели хирургических больных, что позволило сократить время прибывания их в стационаре.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, озора литературы, глав "Материалы и метды исслед-вания", "Результатов клинических исследований" и "Обсуждения результатов исследований эффективности комплексной эндолим-фатической терапии", заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 8 графиками и 8 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из которых 163 на русском языке и - 67 на иностранном.

Апробация. Основные положения работы доложены на:

1. Республиканская научная конференция молодых медиков Грузии. "Новые методы диагностики и лечения в медицине" Ба-куриани, 1980 г.

2. 18 -й пленум Правления Всесоюзного общества хирургов. Рязань, 1980 г.

3. III Всероссийский пленум по трансплантации и гемо-сорбции. Москва, 1980 г.

4. Всероссйская научно- практическая конференция хирургов. "Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости". Саратов, 1980 г.

5. 30-й Всесоюзный съезд хирургов. Минск, 1981 г.

6. Республиканская научно-практическая конференция: Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме. Алма-Ата, 1988 г.

7. IV Всёсоюзний съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва 1989 г.

8. XXII Пленум правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. Алма-Ата, 1990 г.

9. Объединенная конференция хирургических кафедр и кафедр анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и

факультета постдипломного образования ММСИ и врачей ГКБ N 40 г. Москвы от 30.4.97 г.

Внедрение результатов исследования.

Предложенная методика комплексной эндолимфатической терапии в хирургической практике внедрена в клиниках ГКБ N 40, 52, 56 и клинике госпитальной хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института.

Положения выносимые на защиту.

1. Терапевтическая концентрация антибиотика и длительность действия аналгетика при внутримышечном введении непропорциональна и состовляет для антибиотика 6 -8 часов, а для аналгетика 3 часа.

2. При эндолимфатической введении терапевтическая ко-центрация антибиотика сохраняется в течении 24 часов, а длительность действия аналгетика составляет от 6 до 18 часов.

3. Повысить эффективность лечения хирургических больных с гнойно- воспалительными заболеваниями можно путем комплексного эндолимфатического применения антибиотиков и ненаркотических аналгетиков.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Настоящая работа выполнена на кафедре хирургических болезней N 1 лечебного факльтета, кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПДО, кафедре госпитальной хирургической стома-

тологии ММСИ и лаборатории медицинской информатики ИПИРАН.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были обследованы 210 больных с воспалительными заболеваниями, которые находились на лечении в клиниках госпитальной хирургии и госпитальной хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института, которым проводилась комплексная эндолимфатическая терапия.

Помимо общепризнанных клинических методов обследованиях (физикальный, биохимический) у этих больных определяли фар-макокинетику антибактериальных препаратов вводимых эндолим-фатически микробиологическими методами, у этих же больных определяли показатели центральной гемодинамики (ЦГД), пороги болевой чувствительности (ПБЧ), регистрировали соматосенсор-ные вызванные потенциалы (ССВП) во время проведения комплексной эндолимфатической терапии. Больные были разделены на группы:- 1 группа (исследуемые): проводилась комплексная эндолимфатическая терапия (антибиотики, аналгетики);- 2 группа (контрольная): проводилась терапия по общепринятым методам хирургической клинике.

Характеристика больных по нозологии приведена в таблице.

1 № п/п 1 Нозология | 1 1 1 Количество | 1 1 I группа*III группа**|

1 1 Разлитой гнойный перитонит 64 60 |

1 2 Осложненный холецистит 57 40 |

1 з Деструктивный панкреатит 24 30 |

1 4 Пельвиоперитонит 32 30 |

1 5 Воспалительные инфильтраты 18 20 |

брюшной полости

1 6 Гнойно-воспалительные заболе- 15 10

вания челюстно-лицевой области

| Итого: 210 200 | |

Однородность состава обследуемых больных по возрасту, полу, весу и хирургической патологии позволила нам в дальнейшем проводить сравнительный анализ полученных данных.

Все больные, которым проводились клинико- физиологические исследования, не имели выраженной сопутствующей патологии.

Нейрофизиологические исследования проводили на базе кафедры хирургических болезней N 1 лечебного факультета ММСИ, лаборатории медицинской информатики ИПИРАН и кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПДО ММСИ. Исследования активности и концентрации антибиотиков проводили в проблемной лаборатории медицинской цитологии ЦИУВ.

Поскольку речь пойдет о введении лекаственных препаратов, в частности антибиотиков, в лимфатическую систему, нами был пременен метод катетеризации периферического лимфатического сосуда для проведения длительной эндолимфати-ческой терапии

Методика катетеризации коллекторных лимфатических сосудов, /инструменты и материалы/.

Для проведения катетеризации коллекторного лимфатического сосуда использовали набор микрохирургичеких инструментов в который вошли: скальпель; два или более глазных анатомических и один хирургический пинцеты; микрохирургические ножницы с плоскими режущими браншами; иглодержатель для ат-равматической иглы с нитью /применение атравматической иглы 0/0 - 4/0 дает возможность наименьшей травматизации операционной раны, а концевые отделы этих нитей могут быть использованы для фиксирования и лигирования катетера в просвете сосуда/; различные микрохирургические цапки и держалки. Для инъекций использовали два шприца емкостью 5,0 и 2,0 мл., иглы для подкожных инъекций, марлевые салфетки и шарики. Из медикаментов применяли 5% раствор йода, 1% раствор ультракаина, витальный лимфотропный краситель /5% раствор синьки Эванса, 2,5% раствор патентованной синей краски PatenЫan или 4% раствор индигокармина/, лекарственные вещества для последующего эндолимфатического введения.

Витальный лимфотропный краситель, введенный подкожно, распостранялся по лимфатическим сосудам, обеспечивая их окраску и облегчал последующую препаровку намеченного сосуда.

Кроме вышеуказанных инструментов в операциях использо-

вался операционный микроскоп или бинокулярная лобная лупа.

Операция проводилась под местной анестезией 1 % раствором ультракаина.

На тыле левой (правой) стопы в области 2-го межплюс-него промежутка производили поперечный разрез кожи длиной до 3 см. Тупым путем проходили подкожножировую клетчатку. В последней определяли окрашенный лимфатический сосуд. Успех катетеризации лимфатического сосуда зависит от тщательного его препарирования. Как уже отмечалось, способ катетеризации периферического лимфатического сосуда трудоемкий, иногда сопровождается повреждением стенок лимфатического сосуда. Нередко катеторы вводят между оболочками сосуда. Крайне затруднена катетеризация сосудов в глубоких ранах. Эластичность стенок сосуда, его малые размеры и спадение их после вскрытия просвета сосуда делает операцию практически невозможной без применения оптического увеличения.

После того, как лимфатический сосуд взят на держалки, его надсекают и в его просвет вводят тонкий полиэтиленовый катетер диаметром 0.3 мм на глубину до 3 см. Катетер фиксируют к сосуду лигатурой, а к коже стопы лейкопластырем. Рана ушивают до катетера. Накладывают асептическую повязку.

Для исследования активности антибиотиков нами использованы два метода:, метод последовательного разведения в жидких и плотных средах и метод диффузии растворов антибиотиков в агаризованную среду.

/

Обосновав целесообразность введения аналгетиков в коллекторные лимфатические сосуды, нами были проведены исследования по оценке болевой чувствительности пациентов с воспалительными заболеваниями в хирургической клинике.

Для объективной оценки болевой чувствительности пациентов была использована методика определения ССВП.

Испытуемого подвергали раздражениям импульсами электрического тока определенной интенсивности, соответствующим порогам его ощущений. Определяли 3 порога ощущений: порог ощущений (ПО), порог боли (ПБ) и порог болевой толерантности (ПБТ).

Регистрация производилась в пяти стандартных отведениях, соответствующих N 1,2, 24, 7,и 8. по международной классификации.

Расчет показателей производили с усредненного ответа от (.) 24 (vertex).

Методика определения порогов болевой чувствительности предусматривает регистрацию ряда показателей при нанесении постоянно нарастающего раздражающего стимула на испытуемого.

При возникновении в результате нанесения болевого раздражения соответствующих ощущений пациент нажимал на кнопку дистанционного управления. Нажатием на кнопку он сигнализировал о достижении порогов болевого ощущения (ПБО), болевого реагирования (ПБР) и (выносливости) толерантности боли (ПБТ).

Эти показатели составляли вольт-амперную характеристику данных порогов.

После подбора и регистрации фоновых вызванных ответов головного мозга на предложенные стимулы и регистрации порогов болевой чувствительности, пациенту вводили эндолимфати-чески 5,0 мл 5% раствора анальгина. Повторную регистрацию производили через 30 мин после введения. Для выявления пролонгированного действия препарата введенного эндолимфатичес-ки повторяли регистрацию через 1. 3, 6 и 18 часов. В настоящее время известны попытки использования эндолимфа-тического пути для купирования не только воспалительного процесса, но и, связанных с ним, симптоматических болей, у больных в хирургии. С этой целью используют препараты обладающие аналгетическим и противовоспалительным действием (анальгин, амидопирин, реопирин).

Проведенные исследования по определению концентрации гентамицина в лимфе выявили значительные различия этого показателя при внутримышечном и эндолимфатическом введении антибиотика.

При эндолимфатическом введении максимальная концентрация отмечалась уже через 15 мин и составляла 589 + 10 мкг/мл, что достоверно выше чем при внутримышечном введении (р< 0,005), хотя через 30 мин концентрация антибиотика снижалась до 107 + 27,8 мкг/мл, что также достоверно выше, чем при внутримышечном введении (р< 0,005). К концу первого часа она составляла 17,4 +1,4 мкг/мл, причем концентраци 1,2 + О,3 мкг/мл оставались до 24 часов. При внутримышечном введе-

нии концентрация антибиотика через 24 часа не определялась.

Именно поэтому в целях повышения эффективности комплексной эндолимфатической терапии гнойно- воспалительных заболеваний для введения препаратов мы выбрали коллекторные лимфатические сосуды.

С целью выявления особенностей и определения критериев оценки болевой реакции нами проведены исследования показателей болевой чувствительности и регистрации ССВП в группе пациентов, получающих комплексную эндолимфатическую терапию.

С клинической точки зрения эти результаты представляют интерес в связи, с описанным в литературе, существованием лимфо-ликворных связей и возможностью проведения эндолимфатической аналгезии.

Изучение динамики показателей болевой чувствительности при комплексной эндолимфатической терапии проведены на следующих этапах - фон (до введения препарата),через 30 минут после введения и через 3 часа после введения.

Сравнивая полученные результаты обеих групп очевидно, что пороги болевой чувствительности в контрольной группе через 30 минут после внутримышечного введения преператов хоть и имеют тенденцию к повышению, но достоверные изменения имеются только при определении ПВО," при определении ПБР и ПБТ эти изменения не достоверны. А через 3 часа все показатели возвращаются к исходным, более того ПБР и ПБТ становятся меньше от исходного, хотя отмеченные изменения и недостоверны, но характер таких тенденций может говорить о недостаточ-

ном влиянии антибиотика на воспалительный процесс (и как следствие болевой синдром) при внутримышечном применении.

Таким образом, можно сказать, что у пациентов, получающих комплексную эндолимфатическую терапию более снижена возбудимость сенсорной системы и менее выражены клинические проявления болевой реакции на воспаление.

Для более подробного изучения особенности болевой чувствительности в исследуемой группе проведена регистрация корковых соматосенсорных вызванных потенциалов на приведенных выше этапах.

Обращает на себя внимание увеличение компонента И2Р2 при нанесении раздражения неболевой модальности, то есть соответствующей порогу ощущений. При этом порогу выносливости соответствуют меньшие амплитудные значения ССВП (р < 0,05).

По мере нарастания интенсивности раздражения и вызываемых субъективных ощущений амплитуда поздней волны ССВП (N2-150 иР2 - 220) снижалась (р < 0,05). Через 3 часа наблюдалось восстановление соответствия между интенсивностью вызываемых субъективных ощущений и амплитуды рассматриваемой волны ССВП. Это сопровождалось наибольшим смещением амплитуды волны Ы2Р2 при интенсивности вызываемых ощущений, равной порогу ощущений и порогу боли. Наибольшее и достоверное снижение компонента И2Р2 происходило при интенсивности вызываемых ощущений равный порогу боли.

Сопоставление волн позднего компонента ССВП (волна ШР2 - 150-200 мс) до и через 30 мин после эндолимфатического

введения анальгина при интенсивности стимуляции, соответствующей порогу ощущений и порогу боли, отражающего степень активации коры головного мозга, которая является морфологическим субстратом формирования эмоциональных реакций снизилась в 1,8 раза. Это свидетельствует о снижении возбудимости эмоциогенных лимбических структур мозга на сигналы, поступающие как по низкопороговым, так и высокопороговым нервным волокнам.

Таким образом, полученные результаты и данные литературы по современным представлениям о механизмах формирования болевой реакции при гнойно-воспалительных заболеваниях позволили количественно оценить степень влияния препаратов вводимых в лимфатическую систему на патогенетические звенья воспалительного процесса.

Относительные показатели изменения порогов болевой чувствительности ССВП и данные центральной гемодинамики наряду с определением терапевтической концентрации антибактериальных препаратов позволяют оценивать эффективность проведения комплексной эндолимфатической терапии.

Изменение этих показателей дифференцированно отражает состояние компонентов болевой реакции при проведении комплексной эндолимфатической терапии, что помогает выявить механизмы действия вводимых препаратов, выбрать оптимальные дозы их применения, что служит обоснованием для разработки новых, более эффективных и безопасных сочетаний медикамен-

тозных средств при проведении эндолимфатической терапии.

Осложнения, которые возникли при эндолимфатическом введении лекарственных веществ.

Из 215 операций проведенной у 210 больных по поводу катетеризации периферического лимфатического сосуда для антег-радного введения лекарственных препаратов у 16 (7,4%) из них операция не удалась. Неудавшиеся операции связаны с анатомическими особенностями строения лимфатической системы стопы в основном несоответствия диаметра лимфатического сосуда и катетера. Следует также отметить, что успех операции зависит также от микрохирургической техники и опыта хирурга.

Другая группа осложнений - 6, что составляет 2,8% относится к непроходимости катетера, которая связана в основном со свертыванием лимфы в капилляре катетера.

Травма лимфатического сосуда острым краем катетера ведет к повреждению сосуда и вытеканию вводимого раствора в окружающие ткани, что может привести к образованию инфильтрата, а так же конечной стадии - некрозу. Такое осложнение мы набдюдали у 4 больных, которым проводили комплексную терапию.

Осложнения связанные с введением лекарственных препаратов сводились к местным изменениям в месте введения препарата ввиде реакции лимфатического сосуда на вводимый препарат - лимфангаит, и общей реакции в виде аллергической реакции. Следует отметить, что препараты для внутривенного введения более "агрессивны" и при их введении наблюдается более выра-

женная местная реакция, чем при введении препаратов для в/мышечного введения.

Выводы:

1. Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов включает эндолимфатическое введение противоспалительных средств (антибиотиков и ненаркотических аналгетиков) и обеспечивает большую длительность действия этих препаратов, повышает эффективноть лечения хирургических больных.

2. Обоснован, разработан и применен в клинике метод комплексного лечения больных основанный на эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3. Критерием для оценки эффективности эндолимфатической терапии является создание высоких и длительных терапевтических концентраций антибиотиков и ненаркотических аналгетиков в крови, лимфе и очаге воспаления, определение показателей порогов болевой чувствительности.

4. При внутримышечном введении терапевтическая концентрация антибиотика и длительность действия аналгетика непропорциональна и состовляет для антибиотика 6-8 часов, а аналгетиков 3 часа. При эндолимфатическом введении терапевтическая концентрация антибиотика сохраняется в течении 24 часов, а длительность действия аналгетика составляет от 6 до 18 часов.

5. Для оценки длительности однократно введенной дозы антибиотика может использоваться метод определения концент-

рации его в лимфе. Уменьшение концентрации антибиотика ниже 1,2 мкг/мл +0,3 является показанием для повторного введения антибиотика. Изменение порога болевой чувствительности менее чем на 40% является показанием к дополнительному введению аналгетика.

Практические рекомендации

Эндолимфатическое введение антибитиков при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости должно сочетаться с эндолимфатическим введением аналгетиков центрального действия для купировани болевого синдрома.

При проведении комплексной эндолимфатической терапии необходимо придерживаться следующих правил:

- катетеризация периферического лимфатического сосуда должна производиться микрохирургическим инструментарием с использованием оптического увеличения;

- соответствие диаметра лимфатического сосуда и катетера должна быть предусмотрена моделированием последнего на операционном столе;

- применять растворы для эндолимфатических введений в допустимых низких концентрациях;

- введение препаратов должно проводиться медленно со скоростью не превышающей 1 мл/мин.;

- для предотвращения свертывания лимфы в просвете катетера необходимо до и после инъекции ввести в катетер по 0,2 мл (5000 ЕД/мл) гепарина и после введения лекарственного

препарата свободный конец катетера запаять (пламя спички или зажигалки).

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНУ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:

1.Эндолимфатическое введение антибиотиков как новый метод глубокой антисептики. (И.В.Ярема, А.В.Мыльников, Э.Г.Щербакова и др.) В кн.: Асептика и интисептика. М., 1979, 62-63

2. Выбор рационального доступа и оптимального уровня ка-нюлирования грудного лимфатического протока. (Б.М.Уртаев, А.В.Мыльников, В.И.Беслекоев.) - В кн.: "Актуальные вопросы хирургических заболеваний органов брюшной полости, "/сборник научных трудов/, Москва, 1979, с.60-63.

3.Изучение микрогемо- и микролимфоциркуляции при перитоните. В.В.Евдокимов, А.В.Мыльников, Н. Н. Сильманович, Е. Е.Коробков. В кн.: Новые методы диагностики и лечения в медицине. Материалы конференции молодых медиков Грузии. Тбилиси, 1980, с. 63.

4. Нарушение микроциркуляции при экспериментальном перитоните. Е.В.Потемкина, В.В.Евдокимов, И.В.Ярема, Б.М.Уртаев, А.В.Мыльников. "Хирургия" 1980, N9, с.49-53.

5.Метод эндолимфатического введения антибиотиков в хирургической практике. (А.В.Мыльников, Е.Е.Коробков, В.В.Евдокимов, H.H. Сильманович)- В кн.: Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Тез. докл. Всерос. науч-но-практич- конф. хирургов. Саратов, 1980, с. 234-235.

6. Эндолимфатическая терапия при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. (А.В.Мыльников, Е.Е.Коробков, В.В.Евдокимов) - В кн.: Новые методы диагностики и лечения в медицине. Материалы конференции молодых медиков Грузии. Тбилиси, 1980, с. 69.

7. Катетеризация периферических лимфатических сосудов с помощью микрохирургической техники. ( А.В.Мыльников, И.В.Ярема, A.B. Полинов, В.В.Евдокимов, Е. Е. Коробков, Н. Н. Сильманович) - Т.П.Журавлева) - В кн.: XXX Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов. Минск,1981, с.316-317.

8. Экспериментальное обоснование эндолимфатической суль-фаниламидотерапии. (Е.Е.Коробков, Р.В.Макаренкова, H.H.Сильманович, В.В.Евдокимов, А.В Мыльников) - В кн.: Актуальные вопросы хирургических заболеваний органов брюшной полости. М., 1982, с. 104-105.

9. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при гнойной хирургической инфекции. (Р. Т. Панченков, Ю.-Е. Выренков, И. В. Ярема. Э.Г. Щеракова, А.В.Мыльников, Е.Е.Коробков, Н. Н. Сильманович, Т.П.Журавлева) - В кн.: Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1983, с.76-79.

10. Катетеризация периферических лимфатических сосудов с помощью микрохирургической техники. ( А.В.Мыльников, И.В.Ярема, A.B. Полинов, В.В.Евдокимов, Е. Е. Коробков, H.H.Сильманович) - Т.П.Журавлева) - В кн.: Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1983, с.373-374.

И.Клинико-физиологическая оценка эффективности чрез-

кожной электростимуляции в стоматологической практике. (В. Ф. Рудько И.А.Шугайлов С.А.Рабинович И. А.Зиновьев А.В.Мыльников). В кн.: "Теоретические практически аспекты клинического применения чрезкожной электронейростимуля-ции".Владимир,1987, с.85-87.

12. Способ рефлекторного обезболивания при операциях на челюстно-лицевой области и устройство для его осуществления. (А. В. Сидоров, И. А. Шугайлов. Ю.Н.Белов, И.А.Зиновьев,

A.В.Мыльников). А.с.N138978 от 22.12.87 г.

13. Transcutaneous electrostimulation technique for anaestesla In dentistry. I.A. Shugallov, I. A. Zlnovjev, S. A. Rablnovltch, A.V.Mylnikov Abstracts of the Fourth Annual Conference Cum Workshop on Pain. Madras 1988, p. 28.

14. Применение интралигаментарного метода обезболивания в стоматологии.(И.А.Шугайлов, Т.Д.Федосеева, А.В.Мыльников,

B.Н.Марченко). - В кн. "Первый съезд стоматологов МССР" 18-19.04. 1988 г.Кишинев. Тезисы докладов. Часть 1. с. 140-142.

15. Интенсивная терапия в аспекте ведения многокомпонентной анестезии с применением даларгина при операциях в челюстно- лицевой области. - Вестник интенсивной терапии. 1994 - N 1 - с. 21-22.