Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая терапия в профилактике развития и лечении раневой инфекции у больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей

На правахрукописи

ПЛАЩИНСКИЙ Александр Александрович

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ОТКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей, МЛПУ городской клинической больницы №1 г.Новокузнецка.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ланшаков Виталий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор

Подолужный Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

- Лишов Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор

Ардашев Игорь Петрович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск).

Защита состоится "_"_2004 г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди открытых повреждений травма нижних конечностей с тяжелым повреждением кости и мягких тканей занимает особое место как по частоте возникновения осложнений, так и по сложности лечения последних [Трубников В.Ф., 1985; Tometta P. et al., 1994].

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении открытой травмы конечностей, остается высоким количество неблагоприятных результатов: Несращения и ложные суставы при тяжелых открытых переломах нижних конечностей достигают 28-56% [Клюшкин И.В., 1991; Cozma Т. et al., 2000; Muller С.А:, 1998]. Наиболее часто встречающимися осложнениями открытой травмы конечностей являются нагноение, некроз мягких тканей, которые достигают 82% случаев, в том числе остеомиелит от 16,6% при, тяжелой изолированной травме до 50-75,4% случаев при сочетанных и множественных повреждениях [Бертрам Г., 2000; Бялик Е.И. и соавт., 2002; Мефодовский А.Ф., 1992; Alho A., 1993]. Очевидно, что гнойные осложнения являются наиболее частыми причинами инвалидности, уровень которой достигает 74% [Николаенко А.А., 1974; Яременко Д.А., 1994].

Многие годы антибиотикотерапия наряду с ПХО была высокоэффективным методом профилактики раневой инфекции при лечении ран и открытых переломов. Однако в процессе эволюции микроорганизмов выявилась тенденция к постоянному увеличению числа патогенных штаммов, устойчивых к антибиотикам. Этим можно объяснить поиск новых лекарственных средств для профилактики и лечения гнойных осложнений: цитопротекторов, иммуностимуляторов, вазоактивных и других препаратов [Волков А.В. и соавт:, 1998; Ерюхин И.А. и соавт., 1995].

Травматическая болезнь - особая нозологическая форма, требующая проведения комплексных мероприятий, включающих преодоление «муль-тисистемной полиорганной недостаточности» и лечения раны [Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987]. Продуцирующиеся вследствие травмы имму-носупрессорные цитокины способствуют развитию иммунодефицитного состояния, недостаточности эффекторных функций иммунной системы. В свою очередь иммунодефицит лежит в основе гнойных осложнений травматической болезни и нарушений репаративных процессов, в связи с чем методы иммунокоррекции являются и методами патогенетической терапии тяжелой травмы [Агаджанян В.В., Кожевников B.C., 1996].

Многочисленными исследованиями показано, что эффективность действия антибиотиков, иммуностимуляторов и других препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [Выренков Ю.Е. и соавт., 1998, 1996; Панченков Р. Т. и соавт., 1986].

{ РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I J БИБЛИОТЕКА j 3

В литературе имеются данные о применении прямой эндолимфатиче-ской терапии в хирургии, онкологии, нейротравме, гинекологии [Гольб-райх В.А., 1998; Голяховский В. и соавт., 1999; Шаповалов В.Н. и соавт., 2002; Howard R. J., 1995]. Однако, работы посвященные применению прямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов при тяжелых открытых переломах и ранах нижних конечностей в доступной нам литературе единичны и мало информативны.

Таким образом, высокая частота развития раневой инфекции при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей ставит изучаемую проблему в ряд наиболее актуальных научно - практических вопросов хирургии и травматологии.

Цель исследования

Профилактировать развитие и улучшить результаты лечения больных с раневой инфекцией при тяжелом открытом повреждении нижних конечностей методом прямой эндолимфатической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить адекватные дозировки и последовательность введения комплекса препаратов (антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, антикоагулянт) для эндолимфатической терапии инфицированных тяжелых повреждений нижних конечностей.

2. Изучить влияние метода прямой эндолимфатической терапии на клиническое течение, кровоснабжение травмированного сегмента, иммунологические показатели у больных с тяжелыми инфицированными повреждениями мягких и костной тканей нижних конечностей.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при использовании комплекса препаратов, введенных эндолимфатически, и тех же лекарственных препаратов, введенных внутривенно, внутримышечно и подкожно у пациентов с тяжелым инфицированным повреждением тканей нижних конечностей.

4. Усовершенствовать способ катетеризации периферического лимфатического сосуда, показать преимущества катетеризации лимфатического сосуда путем применения конструкции из никелида титана.

5. Определить возможные нарушения транспортной функции лимфатических сосудов и коррекцию последних при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей.

Научная новизна работы:

1.Усовершенствован способ катетеризации периферического лимфатического сосуда с использованием конструкции из ^М.

2. Применено новое сочетание комплекса препаратов для прямого эн-долимфатического введения последних при тяжелых открытых повреждениях мягких и костной тканей нижних конечностей, улучшившее результаты профилактики развития и лечения раневой инфекции.

3. Показано нарушение транспортной функции лимфатических сосудов травмированных нижних конечностей в посттравматическом периоде, устраняющееся при эндолимфатическом введении гепарина.

Практическая значимость р аб оты:

Разработаны и внедрены в клиническую практику: методика катетеризации периферического лимфатического сосуда, технология эндолим-фатического введения комплекса препаратов при лечении тяжелых открытых повреждений мягких и костной тканей нижних конечностей, что позволило сократить сроки анатомо-функционального восстановления травмированной конечности, улучшить исходы лечения, снизить инвалидность, уменьшить количество и тяжесть гнойных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный способ катетеризации периферического лимфатического сосуда позволяет упростить проведение данной методики.

2. При тяжелом открытом повреждении костной и мягких тканей нижних конечностей с первых суток после травмы необходимо использовать прямое эндолимфатическое введение в травмированную конечность следующих препаратов: антикоагулянт, антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, что позволяет уменьшить количество больных с гнойными осложнениями, сократить сроки лечения пациентов.

3. Для улучшения транспортной функции лимфатических сосудов травмированной нижней конечности необходимо прямое эндолимфатиче-ское введение гепарина вначале проведения ЭЛТ.

Апробация материалов диссертации: Основные положения работы доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ГКБ № 1 г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 1999); на научно-практической конференции областной ассоциации травматологов-ортопедов (г. Новокузнецк, 2000); на всероссийской научно-практической конференции посвященной 10-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г Ленинск-Кузнецкий, 2003); на межрегионарной научно-

практической конференции "Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения" (г. Санкт-Петербург - Новокузнецк, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Издано учебно-методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения. Иллюстрирована 77 рисунками и 24 таблицами. Библиография включает 363 источника, из них на русском языке - 299.

Личный вклад.. Автор лично разработал дизайн исследования. При выполнении работы провел курацию 98 пациентов. Материал, представленный в диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты обследования и лечения 111 больных в возрасте от 17 до 70 лет с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей, которые лечились в МЛПУ ГКБ № 1 на базе клиники травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВа в период с 1995 по 2003 гг. Большинство пострадавших составили мужчины - 80 (72,1%), женщины - 31 (27,9%), из них трудоспособного возраста - от 18 до 60 лет - 98 (88,3%).

Среди 111 травмированных, поступивших с тяжелыми открытыми повреждениями 121 сегмента нижних конечностей (табл. 1), у 87 (78,4%) пациентов имелись тяжелые открытые переломы локализовавшиеся на 97 сегментах.

Для оценки степени тяжести открытых переломов мы пользовались классификацией Каплана-Марковой (1967), с учетом которой к тяжелым переломам относили ИВ - IV степень повреждения (75,6% пациентов в основной и 80,0% - в контрольной группах) (р > 0,05).

Мы исследовали 24 (21,6%) больных с тяжелыми, обширными повреждениями мягких тканей, к которым относили рваные, размозженные, ушибленные, раны размером не менее 50 см2, а также огнестрельные раны.

Таблица 1

Локализациятяжелыхоткрытых(втом числе огнестрельных) • поврежденийнижнихконечностей в группах больных

Локализация Основная группа Группа сравнения Всего

абс. % абс. % абс. %

Бедро 9 20,0 15 19,7 24 19,9

Коленный сустав 2 4,4 1 1,3 3 2,5

Голень 30 66,7 51 67,1 81 66,9

Голеностопный сустав 4 8,9 9 11,9 13 10,7

Всего 45 100 76 100 121 100

Все огнестрельные ранения (16 пациентов) отнесены к тяжелым из-за значительного повреждения тканей: обширный посттравматический дефект мягких тканей возник в 37,5%, сообщение огнестрельной раны, перелома с крупными суставами конечности в 25,0%, травма магистральных сосудов в 12,5%, значительный дефект костной ткани в 25,0% случаев.

С целью оценки методов лечения тяжелых открытых повреждений нижних конечностей нами были сформированы две группы больных.

Основную группу составил 41 больной с тяжелым открытым повреждением 45 сегментов нижних конечностей: из них мужчин - 27 (65,9%), женщин - 14 (34,1%) в возрасте от 20 до 70 лет. Огнестрельную травму получили 9 (21,9%) пациентов. Тяжелые ранения мягких тканей нижних конечностей без повреждения кости получили 10 больных (24,4%). Данным пациентам в первые сутки после поступления проводилась катетеризация лимфатического сосуда на тыле стопы поврежденной конечности. Применялась прямая ЭЛТ лекарственными препаратами, в определенной последовательности: гепарин 5000 ЕД, антибиотики (клафоран 1,0 г, ген-тамицин 80 мг), актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД.

Первые пять суток клафоран в дозе 1,0 г применялся с интервалом в 12 часов, в дальнейшем переходили на однократное суточное введение клафорана Гентамицин вводился в дозе 80 мг один раз в сутки. С 6-е по 10-е сутки Клафоран вводился с интервалом в 24 часа. 1,0 г Клафорана и 80 мг гентамицина, для устранения раздражающего действия на стенку лимфатического сосуда, разводили в 10 мл физиологического раствора. При купировании воспаления и отсутствии патогенной флоры в посевах из раны, антибактериальные препараты использовались в течение 10 дней.

Актовегин использовали в дозе 160 мг один раз в сутки в течение 10 дней. Циклоферон вводили в дозе 250 мг, разведенный в 5 мл физиологического раствора на 1, 2,4,6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки после травмы. Все препараты применялись раздельно, между каждым из них вводили 1 мл физиологического раствора.

Инфузия препаратов осуществлялась автоматическим перфузором "В. Braun Melsungen". При выборе скорости эндолимфатических инфузий ориентировались на работы рентгенологов (Зедгенидзе ГА, Цыб А.Ф., 1977), которые доказали, что введение водорастворимых контрастных веществ в лимфатические сосуды со скоростью не более 2,0 мл/мин предупреждает их экстравазацию.

В группе сравнения наблюдали 70 больных с тяжелым открытым повреждением 76 сегментов нижних конечностей: мужчин - 53 (75,7%), женщин - 17 (24,3%). Возраст варьировал от 17 до 70 лет. Огнестрельные ранения получили - 7 (10,0%) пациентов, тяжелые ранения мягких тканей нижних конечностей без повреждения кости - 14 (20,0%) больных. Применяли внутримышечное введение 1,0 г клафорана 2 раза в сутки, гента-мицина 240 мг один раз в сутки, внутривенное капельное введение 400 мг актовегина, разведенного в 200 мл 5 % глюкозы в течение 10 дней, внутримышечное введение 250 мг циклоферона на 1,2,4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки после травмы, подкожное введение гепарина по 2500 ЕД четыре раза в сутки, начиная со 2 дня после травмы в течение последующих 5-7 дней.

Все группы сопоставимы по возрасту, полу, виду и характеру травмы, тяжести и локализации открытых повреждений, соматическому статусу, общему состоянию при поступлении. В обеих группах нет различий по срокам выполнения ПХО от момента возникновения травмы, полноценности ПХО ран и открытых переломов. Группы сопоставимы по виду остео-синтеза при тяжелых открытых переломах (в большинстве случаев применялся внеочаговый остеосинтез).

Для верификации диагноза и определения эффективности проводимого лечения были использованы: клиническое обследование при поступлении и в динамике (гиперемия кожи, инфильтрация, отек травмированных тканей, характер отделяемого из раны, температура тела). Клинический анализ крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1947).

Проводилось рентгенологическое исследование перелома при поступлении больного в стационар, после остеосинтеза и в динамике.

Для изучения транспортной функции лимфатических сосудов травмированной нижней конечности была использована прямая лимфография. Контрастирование лимфатических сосудов проводили 76% урографином.

Для определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, бактериологическое исследование ран проводили при проведении ПХО и в динамике.

Реовазографию поврежденной конечности с использованием реогра-фа (Валенсия) применяли на 2 - 3 и 20 сутки после поступления больного в стационар.

Оценка иммунного статуса проводилась по содержанию отдельных субпопуляций лимфоцитов. Уровню иммуноглобулинов классов G, М, А, иммунорегуляторному индексу, уровню циркулирующих иммунных комплексов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и определения средней ошибки (т%), с использованием стандартных программных пакетов EXCEL, WORD на компьютере IBM Athlon - 900.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработана конструкция, позволяющая провести катетеризацию лимфатического сосуда без использования микроскопа (рационализаторские предложения №256 от 05.06.02, №257 от 17.10.02).

Мы использовали конструкцию из TiNi проволоки, диаметр которой составляет 0,05 мм. Конструкция представлена из четырех, скрепленных попарно фрагментов TiNi проволоки, заостренных с одного конца. Конструкция охлаждается хлорэтилом, при этом две пары проволоки сводятся, образуя колющий, эластичный проводник, которым прокалывается лимфатический сосуд и проводится по его ходу на 1 см.

Положительной стороной данного этапа метода является следующее: после прокола сосуда диаметр его уменьшается в два-три раза, однако заостренные "ножки" конструкции (эластичного проводника) после согревания, расходясь, не позволяют сужаться сосуду трансформируясь в туннель, по которому катетер легко вводится в сосуд и вращающими движениями проводится по его ходу антеградно на 1,5-2 см. Затем конструкция удаляется. Катетер остается в сосуде, фиксируясь по окружности сосуда и к окружающим тканям двумя лигатурами, а так же полосками лейкопластыря к коже. Рана ушивается, на рану накладывается асептическая повязка.

Рентгенографию конечности проводили сразу по окончании введения контрастного вещества в лимфатический сосуд, после эндолимфатическо-го введения 5000 ЕД гепарина и после ЭЛТ комплексом препаратов (гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, цикло-ферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД).

В результате исследования выявлено, что после травмы изменения лимфатического русла на поврежденной нижней конечности выявляются во всех случаях. Лимфографические изменения преимущественно (12 пациентов) локализовались на уровне и дистальнее перелома или раны. У всех больных при первичной рентгенолимфографии, до эндолимфатиче-ского введения препаратов, наблюдалась частичная блокада тока лимфы. У больных с открытыми повреждениями обнаружены: неравномерное расширение диаметра лимфатических сосудов до 2,5 мм (11 больных), нарушение прямолинейности их хода (10 больных), повышение проницаемости сосудистых стенок, выражающееся в экстравазации и образовании лакун (9 больных). Разрыв отдельных лимфатических сосудов определялся в 4 случаях (на уровне повреждения тканей). В связи с повреждением лимфатических сосудов переднемедиального пучка препарат продвигался через ответвления поврежденного сосуда или через сеть мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Данные изменения являются следствием самой травмы и возникающих в области повреждения изменений лимфоциркуляции, тромбоза лимфатических сосудов. Необходимо отметить, что у 74 % пациентов, которым проводилась рентгено-лимфография, лимфатические сосуды имели форму бус, что свидетельствует о сохранении их сократительной способности. Увеличение диаметра лимфатического сосуда и их извитость объясняются повышением эндо-лимфатического давления, снижением тонуса сосудистой стенки и нарушением сократительной функции лимфангиона. После первого эндолим-фатического введения 5000 ЕД гепарина диаметр сосудов в 2 случаях уменьшился, у остальных больных диаметр лимфатических сосудов не увеличивался в динамике, исчезала их извитость, что свидетельствует об улучшении лимфодренажной функции лимфатических сосудов и обратимости наблюдаемых нарушений. Через 6-7 дней после начала прямой ЭЛТ диаметр лимфатических сосудов был в среднем 1,2 мм, сосуды имели прямолинейный ход, четкообразную форму, что свидетельствует о восстановлении тонуса сосудистой стенки, сократительной способности лим-фангиона и улучшении транспортной функции лимфатических сосудов.

Клннико-лабораториая, характеристика исходного состоянии больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей

В первые сутки после травмы величина отека мягких ТКАНЕЙ травмированного сегмента в основной группе составила 2,9+0,27 см в контрольной 3,0±0,21 см (р > 0,05). Признаки воспаления в этот период выражены в одинаковой степени в обеих группах. Температура тела на 2 сутки после травмы в основной группе в среднем была 37,9+0,96, в группе сравнения 38,1+0,73 (р > 0,05).

В обеих группах в первые сутки отмечалось повышение ЛИИ до 4,29±0,32 в основной группе и 4,16+0,24 в группе сравнения (р > 0,05).

Первичное микробное загрязнение ран обнаружено в 97% случаев тяжелых открытых повреждений нижних конечностей. В посевах из "свежих" ран при проведении ПХО преобладали стафилококки, как в монокультуре, так и в ассоциациях - 57%, синегнойная палочка обнаружена в 12% случаев, кишечная палочка - в 14%, стрептококк - в 5,7%, анаэробная микрофлора - в 1,6%, другая микрофлора - в 9,7% случаев тяжелых открытых повреждений нижних конечностей.

Реовазография травмированной конечности на 2 сутки после травмы показала, что реографический индекс в основной группе был 0,46+0,14, в группе сравнения - 0,50±0,П (р > 0,05), свидетельствующий о нарушении кровоснабжения в травмированной конечности.

Тяжесть течения травматической болезни во многом определяется состоянием иммунной реактивности организма. Проведенные исследования показали, что при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей происходят изменения в соотношении основных популяций иммуноком-петентных клеток периферической крови: определяется снижение количества Т-хелперов до 21,4+0,72% в основной группе и до 20,2±0,54% в группе сравнения (р > 0,05); увеличение количества Т-супрессоров до 32,6+0,89% в основной группе и до 31,6±0,67% в группе сравнения (р > 0,05); снижение ИРИ до 0,75±0,13 и до 0,68±0,09 в основной группе и группе сравнения соответственно (р > 0,05), что говорит о развитии имму-нодефицитного состояния исследуемых пациентов.

При исследовании гуморального звена иммунитета отмечалось повышение количества В-лимфоцитов в основной группе до 26,8±0,8% в группе сравнения до 25,9±0,6% (р > 0,05), иммуноглобулина класса М до 2,82±0,26 г/л в основной группе, 2,96±0,21 г/л - в группе сравнения. Одно-

временно выявлено снижение иммуноглобулинов классов G и А (соответственно 6,70±0,4 г/л и 3,35±0,28 г/л в основной группе и до 6,23±0,29 г/л и 3,41±0,22 г/л в группе сравнения) (р > 0,05).

Оценка эффективности лечения тяжелых открытых повреждений нижних конечностей с использованием прямой эндолимфатической терапии

Изучение динамики клинического течения раневого процесса и лабораторных показателей в сравниваемых группах выявило преимущество эндолимфатического применения комплекса лекарственных препаратов над традиционным введением последних в лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей.

После ЭЛТ местные признаки воспаления (гиперемия кожных покровов, инфильтрация мягких тканей) регрессировали быстрее в основной группе (рис. 1), где гиперемия и инфильтрация травмированных тканей на 15 сутки отмечалась у 22,2 % больных, в группе сравнения - у 47,4 % больных, на 25 сутки соответственно - у 8,9 % и 32,9 % пациентов (р < 0,05).

Рис 1. Динамика гиперемии и инфильтрации травмированных тканей у больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей

О восстановлении транспортной функции лимфатических сосудов и купировании признаков воспаления судили на основании уменьшения отека тканей травмированной конечности (рис. 2).

В основной группе уменьшение отека мягких тканей травмированной конечности происходит быстрее, чем в группе сравнения начиная со 2 суток (р< 0,05).

Рис2. Величина отекамягкихтканей травмированной конечности в группах больных.

Для оценки эффективности эндолимфатической терапии проведено сравнение температурной реакции исследуемых пациентов в группах больных (рис. 3).

Рис3. Динамика температурытелау больных стяжелыми открыты/миповрежденияминижнихконечностей.

В основной группе нормализация температуры происходит, в среднем, на 10 суток раньше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Для оценки кровенаполнения травмированного сегмента проводили реовазографию поврежденной нижней конечности (рис. 4). У пациентов основной группы средний показатель реографического индекса с момента поступления, к 20 суткам после травмы увеличился на 0,22, в группе сравнения на 0,12, что говорит об эффективности используемого комплекса препаратов при прямом эндолимфатическом введении.

Рис 4. Динамикареографического индексау больныхс тяжелыми открытыми повреждениями нижнихконечностей

О выраженности эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения судили на основании ЛИИ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей ЛИИ

Группы 1 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки 20 сутки Всего

Основная группа 4,29+0,32 1,61±0,20* 1,37±0,18 1,12±0,16* 0,98+0,15* 41

Группа сравнения 4,16±0,24 2,34+0,18 1,69±0,15 1,46±0,14 1,38+0,14 70

* - Достоверное отличие показателей от группы сравнения (р < 0.05)

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации снижались в обеих группах - с 4,29±0,32 до 0,98+0,15 (р < 0,05) в основной группе и с 4,16+0,24 до 1,38±0,14 в группе сравнения (р < 0,05), но более выраженная динамика отмечена в основной группе. Нормализация ЛИИ в основной группе в среднем произошла на 10 сутки (1,37±0,18). В группе сравнения

средний показатель ЛИИ снижается ниже 1,4 только после 20 суток (1,38±0,14), что говорит о более благоприятном прогнозе в отношении раневой инфекции в основной группе.

Характерны различия в сроках вторичного заживления ран травмированной конечности (табл. 3). У Большинства больных (26,7%) основной группы раны зажили вторично на 15-20 сутки, в группе сравнения в этот период раны зажили у 14,5% пациентов (р < 0,05).

Таблица 3

Сроки ивидзаживления посттравматическойрапы

Сутки 10-12 15-20 21-30 31 и более Всего

Основная | группа Первичное заживление раны 25 45

Вторичное заживление раны 12 7 1

% 55,6 26,7* 15,5 2,2* 100

Группа сравнения Первичное заживление раны 36 76

Вторичное заживление раны 11 15 14

% 47,4 14,5 19,7 18,4 100

* -Достоверное отличие от группы сравнения (р < 0,05).

В сроки более 30 суток раны зажили только у 2,2% больных основной группы и у 18,4% больных группы сравнения (р < 0,05).

Для характеристики течения раневого процесса мы оценивали вид некроза травмированных тканей нижних конечностей.

В основной группе зафиксировано возникновение некрозов в 31,1% случаев. В группе сравнения у 31,6% (р > 0,05), однако значительное различие в сравниваемых группах в отношении вида некроза (табл. 4). Так в основной группе количество сухих некрозов преобладает над влажными и составляет соответственно 26,7% и 4,4% (р < 0,05), в группе сравнения данное соотношение 17,1% и 14,5% (р > 0,05). Сухие некрозы у больных группы сравнения отмечены в 17,1%, у больных основной группы 26,7% (р < 0,05), что говорит о положительном влиянии эндолимфатической терапии на течение раневого процесса в лечении тяжелых открытых повреждений нижних конечностей.

Таблица 4

Формирование некроза мягких тканей

Критерии оценки Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

Краевые некрозы Сухие 4 8,9 5 6,6

Влажные 1 2,2 5 6,6

Обширные некрозы Сухие 17,8 8 10,5

Влажные 1 2,2 6 7,9

Всего 14 31,1 24 31,6

При исследовании клеточного и гуморального звена иммунитета (табл. 5) отмечена отчетливая тенденция к улучшению показателей на фоне эндолимфатической терапии. Отмечалась тенденция к достоверному снижению уровня В-лимфоцитов с 26,8+0,8% до 20,3+0,7% (р < 0,05), повышению количества иммуноглобулинов: G с 6,7+0,4 г/л до 11,41 +0,52 г/л (р < 0,05) и А с 3,35+0,28 г/л до 3,92+0,31 г/л; одновременно отмечено снижение ^ М с 2,82+0,26 г/л до 1,61 +,19 г/л (р < 0,05)

В группе сравнения также отмечено снижение В-лимфоцитов, повышение иммуноглобулинов класса G и А, снижение иммуноглобулинов класса М, однако, данные показатели были недостоверны, что говорит о повышении активности гуморального звена иммунитета, более выраженной в основной группе.

После проведенного лечения, в основной группе происходила коррекция в отношении иммунокомпетентных клеток: увеличивались Т-лимфоциты, Т-хелперы, уменьшались Т-супрессоры. В группе сравнения не отмечено значительного изменения как количества Т-лимфоцитов, так и улучшения в соотношении отдельных субпопуляций лимфоцитов.

На фоне использования циклоферона происходило уменьшение ЦИК. В основной группе отмечено снижение уровня ЦИК с 123,8+1,74 у.е. до 82,6+1,42 у.е. (р < 0,05), в группе сравнения с 119,5+1,31 у.е. до 103,8+1,22 у.е.

Показатели иммунитета

Таблица 5

Параметры Доноры (п-29) Основная группа Группа сравнения

2-3 сутки после лечения 2-3 сутки после лечения

Показатели клеточного иммунитета

ТЕ-РОК абс. 0,89 ±0,17 0,70 ±0,13 0,86 ±0,14 0,67 ±0,1 0,70 ±0,1

% 54,3 ± 1,37 42,6 ± 1,02* 52,8 ± 1,13** 41,2 ±0,76* 43,5 ± 0,78*

Т-хелперы абс. 0,43 ±0,12 0,33 ± 0,09 0,40 ±0,1 0,31 ±0,07 0,32 ± 0,06

% 27,6 ± 1,0 21,4 ±0,72* 26,1 ±0,79** 20,2 ±0,54* 21,5 ±0,55*

Т-супрессоры абс. 0,31 ±0,1 0,42 ±0,1 0,32 ± 0,08 0,44 ± 0,08 0,42 ± 0,07

% 21,1 ±0,85 32,6 + 0,89* 23,0 ±0,74** 31,6 ±0,67* 30,3 ±0,65*

ИРИ 0,99 + 0,18 0,75 ±0,13 0,93 ±0,15 0,68 ± 0,09 0,70 ±0,1

Показатели гуморального иммунитета

ЕАС-РОК абс. 0,29 + 0,1 0,41 ±0,1 0,32 + 0,08 0,42 ± 0,07ч 0,36 ±0,07

% 21,4 ±0,85 26,8 ±0,8* 20,3 ± 0,7** 25,9 ± 0,6* 23,1 ± 0,57*

^(г/л) 11,54 ±0,63 6,70 ±0,4* 11,41 ±0,52** 6,23 ± 0,29* 8,76 ±0,35*

1ё А (г/л) 3,47 ±0,34 3,35 ±0,28 3,92 ±0,31 3,41+0,22 3,77 ± 0,23

М (г/л) 1,54 ±0,23 2,82 ± 0,26* 1,61+0,19** 2,96 ±0,21* 2,38 ±0,18*

Неспецифические факторы защиты

ЦИК (у.е.) 71,6 ± 1,57 123,8 ±1,74* 82,6 ± 1,42** 119,5± 1,31* 103,8 ± 1,22**

Примечание:* - (р < 0,05) достоверность различия показателей в сравнении с донорами.

** - (р < 0,05) достоверность отличия показателей от первичных данных внутри группы.

Средние сроки стационарного лечения при осложненном течении раневого процесса составили в основной группе 54,3±1,2 суток, в группе сравнения 71,4±1,0 сутки (р < 0,05). Средние сроки сращения переломов при гнойных осложнениях составили 214,5±2,3 суток в основной группе и 294,4±2,1 суток в группе сравнения (р < 0,05). Первичная инвалидность в основной группе определена 19,5%, в группе сравнения 31,4% пациентов (р < 0,05). Гнойные осложнения в основной группе возникли в 13,3%, в группе сравнения в 39,5% случаев (р < 0,05), среди них остеомиелит в основной группе возник у 4,4% больных, в группе сравнения у 10,5% больных (р < 0,05). Хорошие отдаленные результаты в основной группе получены в 80,9%, в группе сравнения в 53,4% (р < 0,05).

Средняя курсовая доза клафорана в основной группе составила 14,1±0,58 г, в группе сравнения 22,4±0,56 г, гентамицина соответственно 724,3±4,2 мг и 2379,4±5,8 мг. Средняя курсовая доза актовегина в основной группе составила 1490,2± 6,0 мг в группе сравнения 3987,8± 7,5, т.е. в 2,7 раз больше.

Таким образом, эндолимфатическое введение гепарина, клафорана, гентамицина, актовегина, циклоферона в травмировашгую конечность, при тяжелой открытой травме нижних конечностей способствует благоприятному течению раневого процесса, улучшая микроциркуляцию в поврежденном сегменте, быстро купируя воспаление в области травмированных тканей, активируя ихрегенеративную активность, восстанавливая транспортную функцию лимфатических сосудов и улучшая показатели клеточного и гуморального иммунитета.

ВЫВОДЫ

1. Прямое эндолимфатическое введение комплекса препаратов в следующей последовательности: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с тяжелыми инфицированными открытыми повреждениями нижних конечностей, эффективно предотвращает инфекционные осложнения.

2. Эндолимфатическое применение гепарина, клафорана, гентамицина, актовегина, циклоферона в лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей быстрее купирует местные признаки воспаления, улучшает кровоснабжение травмированной конечности, показатели неспецифической защиты организма, клеточного и гуморального иммунитета.

3. Применение прямой ЭЛТ при раневой инфекции нижних конечностей травматического происхождения позволяет уменьшить дозировку лекарственных препаратов в сравнении со стандартным введением последних, способствует сокращению сроков стационарного лечения, снижению количества гнойных осложнений с 39,5% до 13,3%, увеличению хороших отдаленных результатов с 53,4% до 80,9%.

4. Использование конструкции из никелида титана позволяет упростить проведение катетеризации периферического лимфатического сосуда и сократить время на проведение данной операции.

5. При тяжелой открытой травме нижних конечностей происходит нарушение транспортной функции лимфатических сосудов травмированного сегмента, которое устраняется после эндолимфатического введения гепарина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелых открытых повреждениях мягких и костной тканей нижних конечностей необходимо проводить медикаментозную профилактику посттравматических осложнений комплексом препаратов: гепарин, антибиотики (клафоран, гентамицин), актовегин, циклоферон.

2. При развитии раневой инфекции и для профилактики е8 возникновения в случаях тяжелых открытых повреждений нижних конечностей, с целью повышения эффективности проводимой терапии и сокращения сроков лечения, целесообразно использовать прямую ЭЛТ (гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД).

3. Вначале ЭЛТ необходимо введение 5000 ЕД гепарина для улучшения транспортной функции лимфатических сосудов. После окончания эн-долимфатического введения препаратов, с целью профилактики обтура-ции микрокатетера, проводить заполнение последнего гепарином (2500 ЕД).

4. Упростить методику катетеризации лимфатического сосуда позволяет использование конструкции из И№.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1Аппарагьг внешней фиксации и эндолимфатическая терапия в лечении комбинированной травмы конечностей. / А.В. Поветьев, М.Ю. Баранов, А.А. Плащинский // Диагностика и лечение политравм: Материалы всероссийской научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С.211.

2.Использование препарата циклоферон при тяжелой открытой травме нижних конечностей / А.А. Плащинский, B.C. Кожевников, ВА Лан-шаков, В.И. Подолужный // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Материалы межрегионарной научн.-практ. конф. - СПб - Новокузнецк, 2003. С. 63-65.

3.Клиническая эффективность лимфотропной терапии в травматологии / Е.Ю. Проничев, А.А. Плащинский, О.Г. Фомкин // Первая клиническая здравоохранению России: Материалы всероссийской юбилейной на-учн.-практич. конф., посвященной 70-летнему юбилею ГКБ № 1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999. - С. 310.

4.Лечение ранних гнойных осложнений открытых переломов нижних конечностей / АА Плащинский, В А Ланшаков, А. В. Поветьев // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы всероссийской научн.-практич. конф. - Ленинск-Кузнецкий,-2002. - С. 124.

5.Плащинский, А.А. Опыт применения эндолимфатической терапии при скелетной травме нижних конечностей / А.А Плащинский, М.Ю. Баранов, А.В. Поветьев // Первая клиническая здравоохранению России: Материалы всероссийской юбилейной научн.-практич. конф., посвященной 70-летнему юбилею ГКБ № 1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999. — С. 255-256.

6.Плащинский, АА Эндолимфатическая терапия в лечении огнестрельных ранений, проникающих в коленный сустав / А.А. Плащинский // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научн. -практ. конф. - Екатеринбург- Ревда, 2001. - С. 191 - 193.

7.Плащинский, А.А. Эндолимфатическая терапия в лечении огнестрельных переломов нижних конечностей / А.А. Плащинский // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. научн. тр. Новокузнецк -СПб, 2001.-С. 92.

8.Плащинский, А.Л. Применение циклоферона в комплексном лечении открытых переломов / ААПлащинский // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы всероссийской конф. - Ленинск - Кузнецкий, 2001. - С. 84.

9.Плащинский, А.А. Сравнительная оценка методов регионарной перфузии при открытой травме голени / ААПлащинский // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы всероссийской конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 85.

10.Плащинский, А.А. Использование конструкции из никелида титана для катетеризации лимфатического сосуда / А.А. Плащинский, ВА Лан-шаков, В.И. Подолужный // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Материалы межрегионарной научн.-практич. конф. - СПб — Новокузнецк, 2003. С. 66-67.

11.Плащинский, А.А. Влияние гепарина на лимфодренажную функцию при тяжелых открытых переломах нижних конечностей / А.А. Пла-щинский // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Материалы межрегионарной научн.-практич. конф. - СПб - Новокузнецк, 2003. С. 60-63.

12.Эндолимфатическая терапия в травматологии. /АА Плащинский, М.Ю. Баранов, В.В. Кочкин. // Методические рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк, 1999. -9 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Способ введения комплекса препаратов при тяжелой открытой травме нижних конечностей: Удостоверение на рационализаторское предложение № 255 от 05.06.2002 г. / ВА Ланшаков; Новокузнецкий ГИДУВ.

2.Способ катетеризации коллекторного лимфатического сосуда: Удостоверение на рационализаторское предложение № 256 от 05.06.2002 г. / В.А. Ланшаков; Новокузнецкий ГИДУВ.

3.Способ катетеризации лимфатического сосуда при помощи конструкции из никелида титана: Удостоверение на рационализаторское предложение № 257 от 17.10.2002 г. / В.А Ланшаков; Новокузнецкий ГИДУВ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ПХО - первичная хирургическая обработка

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭЛТ - эндолимфатическая терапия

ЕАС-РОК -В-лимфоциты

1§ О - иммуноглобулины класса О

1§ А - иммуноглобулины класса А

1§ М - иммуноглобулины класса М

ТЕ-РОК - Т-лимфоциты

ИМ - никелид титана

Соискатель

Плащинский А.А.

Бумага ксероксная. Печать на ризографе 111-1510, Тираж 100 экз Заказ №588 Подписано в печать 6 02 2004г. Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г. Новокузнецк, Строителей, 5

»-5513

Среди открытых повреждений, травма нижних конечностей с тяжелым повреждением кости и мягких тканей занимает особое место, как по частоте возникновения осложнений, так и по сложности лечения последних [95, 105, 159,185,190, 230, 261, 332, 358].

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении открытой скелетной травмы конечностей, остается высоким количество неблагоприятных результатов. Несращения и ложные суставы при тяжелых открытых переломах нижних конечностей достигают 28 - 56% [132, 202, 309, 328, 337, 340, 362]. Наиболее часто встречающимися осложнениями открытой травмы конечностей являются нагноение, некроз мягких тканей, которые достигают 82% случаев, в том числе остеомиелит от 16,6% при тяжелой изолированной травме до 50-75,4% случаев при сочетанных и множественных повреждениях [4, 28, 48, 65, 140, 144, 176, 177, 201, 266, 300, 303]. Очевидно, что гнойные осложнения являются наиболее частыми причинами инвалидности, уровень которой достигает 74% [185, 299].

Поиск путей улучшения исходов лечения тяжелых открытых повреждений нижних конечностей ведется в различных направлениях и остается до сих пор актуальным.

Основу лечения ран составляет ПХО, медикаментозная терапия. При лечении открытых переломов необходима и внеочаговая стабилизация отломков [74,131,195, 208, 220, 226, 308, 320].

Многие годы антибиотикотерапия наряду с ПХО была высокоэффективным методом профилактики раневой инфекции при лечении ран и открытых переломов. Однако в процессе эволюции микроорганизмов выявилась тенденция к постоянному увеличению числа патогенных штаммов, устойчивых к антибиотикам. Необходимо отметить, что даже антибиотикотерапия современными антибактериальными препаратами полноценно не решает данной проблемы. Этим можно объяснить поиск новых лекарственных средств для профилактики и лечения гнойных осложнений: цитопротекторов, иммуностимуляторов, вазоактивных и других препаратов [116, 206, 218, 250].

Травматическая болезнь - особая нозологическая форма, требующая проведения комплексных мероприятий, включающих преодоление «мультиси-стемной полиорганной недостаточности» и лечения раны [82, 302, 304]. Одной из причин «полиорганной недостаточности» является непосредственное вовлечение в процесс иммунной системы и продуцирующиеся вследствие травмы иммуносупрессорные цитокины, простагландины и гормоны способствуют развитию иммунодефицитного состояния, недостаточности эффекторных функций иммунной системы. В свою очередь иммунодефицит лежит в основе гнойных осложнений травматической болезни и нарушений репаративных процессов, в связи с чем методы иммунокоррекции являются и методами патогенетической терапии тяжелой травмы [5].

Общепризнанно, что эффективность лекарственной терапии зависит не только от вида антибиотика, антисептика, иммуностимулятора и других факторов, но и от способа его введения, от того, насколько этот способ обеспечивает продолжительность лечебной концентрации препарата в крови и тканях. Наибольшее распространение получили парентеральный, внутримышечный, внутривенный способы введения [56, 131, 154].

Многочисленными исследованиями показано, что эффективность действия антибиотиков, иммуностимуляторов и других препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [57, 58, 155,156,157, 158,167, 209, 224, 225, 251, 291, 290].

В литературе имеется множество данных о применении прямой эндолим-фатической терапии в хирургии, онкологии, нейротравме, гинекологии [8, 32, 35, 66, 68, 85, 94, 189, 229, 236, 242, 249, 289, 323]. Однако, работы посвященные применению прямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов при тяжелых открытых переломах и ранах нижних конечностей в доступной нам литературе единичны и малоинформативны.

Таким образом, высокая частота развития раневой инфекции при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей ставит изучаемую проблему в ряд наиболее актуальных научно - практических вопросов хирургии и травматологии.

Цель исследования

Профилактировать развитие раневой инфекции и улучшить результаты лечения больных при тяжелом открытом повреждении нижних конечностей методом прямой эндолимфатической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить адекватные дозировки и последовательность введения комплекса препаратов (антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, антикоагулянт) для эндолимфатической терапии инфицированных тяжелых повреждений нижних конечностей.

2. Изучить влияние метода прямой эндолимфатической терапии на клиническое течение, кровоснабжение травмированного сегмента, иммунологические показатели у больных с тяжелыми инфицированными повреждениями мягких и костной тканей нижних конечностей.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при использовании комплекса препаратов, введенных эндолимфатически, и тех же лекарственных препаратов, введенных внутривенно, внутримышечно и подкожно у пациентов с тяжелым инфицированным повреждением тканей нижних конечностей.

4. Усовершенствовать способ катетеризации периферического лимфатического сосуда, показать преимущества катетеризации лимфатического сосуда при применении конструкции из никелида титана.

5. Определить возможные нарушения транспортной функции лимфатических сосудов и коррекцию последних при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей.

Материал и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 111 больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей, в возрасте от 17 до 70 лет в травматологическом отделении МЛПУ ГКБ № 1 на базе клиники травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВа в период с 1995 по 2003 гг. Для анализа результатов лечения использовались: клинический, рентгенологический, микробиологический, иммунологический, инструментальный, статистический методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование конструкции из TiNi для катетеризации периферического лимфатического сосуда позволяет упростить проведение данной методики.

2. При тяжелом открытом повреждении костной и мягких тканей нижних конечностей с первых суток после травмы необходимо использовать прямое эндолимфатическое введение в травмированную конечность следующие препараты: антикоагулянт, антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, что позволяет уменьшить количество больных с гнойными осложнениями, сократить сроки лечения пациентов.

3. Для улучшения транспортной функции лимфатических сосудов травмированной нижней конечности необходимо прямое эндолимфатическое введение гепарина вначале проведения ЭЛТ.

Научная новизна работы

1. Усовершенствован способ катетеризации периферического лимфатического сосуда с использованием конструкции из TiNi.

2. Применено новое сочетание комплекса препаратов для прямого эндолим-фатического введения последних при тяжелых открытых повреждениях мягких и костной тканей нижних конечностей, улучшившее результаты профилактики развития и лечение раневой инфекции.

3. Показано нарушение транспортной функции лимфатических сосудов травмированных нижних конечностей в посттравматическом периоде, устраняющееся при эндолимфатическом введении гепарина.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику: методика катетеризации периферического лимфатического сосуда, технология эндолимфатического введения комплекса препаратов при лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями мягких и костной тканей нижних конечностей, что позволило сократить сроки анатомо-функционального восстановления травмированной конечности, улучшить исходы лечения, снизить инвалидность, уменьшить количество и тяжесть гнойных осложнений.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения и внедрения результатов в практику здравоохранения, списка цитируемой литературы, приложения. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 77 рисунков. Список литературы содержит 363 источника, из них на русском языке - 299.

125 ВЫВОДЫ

1. Прямое эндолимфатическое введение комплекса препаратов в следующей последовательности: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с тяжелыми инфицированными открытыми повреждениями нижних конечностей, эффективно предотвращает инфекционные осложнения.

2. Эндолимфатическое применение гепарина, клафорана, гентамицина, актовегина, циклоферона в лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей быстрее купирует местные признаки воспаления, улучшает кровоснабжение травмированной конечности, показатели неспецифической защиты организма, клеточного и гуморального иммунитета.

3. Применение прямой эндолимфатической терапии при раневой инфекции нижних конечностей травматического происхождения позволяет уменьшить дозировку лекарственных препаратов в сравнении со стандартным введением последних, способствует сокращению сроков стационарного лечения, снижению количества гнойных осложнений с 39,5% до 13,3%, увеличению хороших отдаленных результатов с 53,4% до 80,9%.

4. Использование конструкции из никелида титана позволяет упростить проведение катетеризации периферического лимфатического сосуда и сократить время на проведение данной операции.

5. При тяжелой открытой травме нижних конечностей происходит нарушение транспортной функции лимфатических сосудов травмированного сегмента, которое устраняется после эндолимфатического введения гепарина.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. При тяжелых открытых повреждениях мягких и костной тканей нижних конечностей необходимо проводить медикаментозную профилактику посттравматических осложнений комплексом препаратов: гепарин, антибиотики (клафоран, гентамицин), актовегин, циклоферон.

2. При развитии раневой инфекции и для профилактики её возникновения в случаях тяжелых открытых повреждений нижних конечностей, с целью повышения эффективности проводимой терапии и сокращения сроков лечения, целесообразно использовать прямую ЭЛТ (гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД).

3. Вначале ЭЛТ необходимо введение 5000 ЕД гепарина для улучшения транспортной функции лимфатических сосудов. После окончания эндолимфатического введения препаратов с целью профилактики обтурации микрокатетера проводить заполнение последнего гепарином (2500 ЕД).

4. Упростить методику катетеризации лимфатического сосуда позволяет, использование конструкции из TiNi.

По результатам исследования на базе Новокузнецкого ГИДУВа подготовлены, утверждены и изданы методические рекомендации для врачей — курсантов «Эндолимфатическая терапия в травматологии». Результаты работы (методика катетеризации периферического лимфатического сосуда с использованием конструкции из TiNi, эффективность эндолимфатического введения комплекса препаратов в соответствующих дозировках и последовательности при лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей) используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВА. Результаты исследования применяются в хирургическом и травматологическом отделениях МУЗ ГБ г. Междуреченска, травматолого — ортопедических отделениях МЛПУ ГКБ № 1, ГКБ № 5 г. Новокузнецка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжелые открытые повреждения нижних конечностей занимают особое место, как по частоте возникновения осложнений, так и по сложности лечения.

Наиболее часто встречающимися осложнениями открытых повреждений конечностей являются: нагноение, некроз мягких тканей, посттравматический остеомиелит. Данные осложнения возникают до 82% случаев.

Необходимо отметить, что помимо ПХО раны, ПХО открытого перелома, стабильного остеосинтеза, только терапия антибактериальными препаратами, полноценно не решают данной проблемы. Этим можно объяснить поиск новых лекарственных препаратов и метода их введения для профилактики и лечения гнойных осложнений, улучшения кровоснабжения травмированного сегмента и ускорения сращения перелома.

Многочисленными исследованиями показано, что эффективность действия антибиотиков, иммуностимуляторов и других препаратов повышается при направленном их введении в лимфатическую систему.

Исходя из этого, целью настоящего исследования было улучшение результатов лечения больных с тяжелой открытой травмой нижних конечностей путем использования метода прямой ЭЛТ.

Мы исследовали 111 больных в возрасте от 17 до 70 лет с тяжелыми открытыми повреждениями 121 сегмента нижних конечностей. Данные пациенты лечились в клинике травматологии и ортопедии МЛПУ ГКБ № 1, на базе Новокузнецкого ГИДУВа, в период с 1995 по 2003 гг. Большинство пострадавших составили мужчины - 80 (72,1 %), женщины - 31 (27,9%), из них трудоспособного возраста - от 18 до 60 лет 98 (88,3%) больных.

Среди 111 травмированных поступивших в клинику 46 (41,5%), были рабочие металлургических предприятий и угольных шахт, что говорит о социальной значимости изучаемой проблемы для промышленного региона - Кузбасс.

У исследуемых пациентов, преобладал прямой механизм травмы (74,3%): падение тяжелого предмета, затягивание конечности во вращающийся механизм, сдавление, удар металлическими конструкциями, огнестрельные ранения.

Наиболее часто тяжелые открытые повреждения нижних конечностей у больных возникали на производстве 36 (32,5%) и в быту 35 (31,5%) травмах. Значительное количество исследуемых пациентов получили травмы в дорожно-транспортных происшествиях 24 (21,6%). Огнестрельные ранения получили 16 (14,4%) больных.

В первые 6 часов после травмы было доставлено 104 (93,7%) пострадавших, из них скорой помощью 82,0%, на попутном транспорте 16 (14,4%). Позднее 6 часов транспортировано 7 (6,3%) пациентов, общее состояние которых было тяжелее чем у больных с аналогичной травмой, доставленных в сроки до 6 часов после травмы. На догоспитальном этапе пациентам, сотрудниками скорой помощи, на раны накладывались асепические повязки, конечности фиксировались шинами Крамера, вводились обезболивающие препараты, по показаниям осуществлялась интенсивная противошоковая терапия.

В состоянии травматического шока доставлено 44 пациента (43,6%).

У 59 (53,2%) пациентов ПХО ран и ПХО открытых переломов проведена в первые 6 часов после травмы — в сроки, наиболее оптимальные с точки зрения профилактики раневой инфекции. У 45 (40,5%) ПХО осуществлялась в более поздние сроки (6-12 часов), а у 7 (6,3%) через 12 и более часов после травмы, что во многом зависело от времени доставки травмированного, тяжести его состояния.

При обследовании травмированных, поступивших с открытыми неогнестрельными переломами нижних конечностей мы пользовались классификацией Каплана-Марковой, с учетом которой у 72 пациентов тяжелые повреждения локализовались на 82 сегментах. Все огнестрельные ранения (16 пациентов) отнесены к тяжелым из-за значительного повреждения тканей.

Используя классификацию Каплаиа — Марковой для открытых неогнестрельных переломов, к легким открытым переломам IA - ИБ степени тяжести отнесены повреждения - 9 сегментов (6,9%), к тяжелым IIB-IV степени отнесены повреждения - 97 сегментов (74,6%). По характеру основная часть переломов-оскольчатые - 56 (43,1%). Фрагментарные переломы составили 5 (3,8%) случаев. Огнестрельные 14 (10,8%) пациентов.

24 (18,5%) пациента получили тяжелые, обширные раны нижних конечностей. Подавляющее количество ран локализовалось у больных на голени (87,5%). 2 (8,3%) больных получили огнестрельные раны, 4 (16,7%) рваные, 10 (41,7%) размозженные, 8 (33,3%) ушибленные. Размер ран (кроме огнестрельных) при поступлении был не менее 50 см2.

Для объективной оценки предложенного нами метода лечения тяжелых открытых повреждений нижних конечностей больные разделены на две группы. В I группе 41 пациент в возрасте от 20 до 70 лет. Из них 65,9% мужчин, 34,1% женщин. Тяжелые ранения мягких тканей получили 24,4%, тяжелые открытые переломы нижних конечностей 75,6% больных. Во II группе 70 больных в возрасте от 17 до 70 лет. Из них мужчин 75,7%, женщин 24,3%. Тяжелые ранения мягких тканей получили 20,0%, тяжелые открытые переломы 80,0% больных.

У больных II группы применяли внутривенное введение 1,0 г клафорана 2 раза в сутки, внутримышечное введение гентамицина 240 мг один раз в сутки, внутривенное капельное введение 400 мг актовегина, разведенного в 200 мл 5% глюкозы, внутримышечное введение 250 мг циклоферона.

При анализе результатов лечения больных II группы отмечено, что гнойные осложнения развились в 39,5% случаев. В том числе влажные некрозы возникли в 14,5%, нагноение посттравматических ран в 14,5%, остеомиелит в 10,5% случаев.

Массивность травмы, тяжесть разрушения мягких тканей и кости, глубина и обширность нарушения кровообращения имеет большое значение в создании благоприятных условий для размножения патогенной микрофлоры в области повреждения. Антибактериальные препараты, назначаемые таким больным, должны обеспечивать гибель госпитальной флоры, а не только микроорганизмов, первично обсеменяющих раны. Сочетание цефалоспоринов и аминоглико-зидов по результатам нашего исследования и данным ряда клиницистов показывают эффективность данной комбинации.

Использование актовегина является патогенетически обоснованным. Под влиянием актовегина улучшается транспорт глюкозы и поглощение кислорода в тканях, что объясняет стимулирующий эффект актовегина в заживлении ран.

Возникновение гнойных осложнений при травматической болезни традиционно связывается со степенью иммуносупрессии, зависящей в основном от вида, тяжести травмы и величины кровопотери. В доступной нам литературе мы не встретили данных о иммуностимуляторе, который обладает остеоиндук-тивными свойствами, влияя на процесс минерализации костной ткани, за исключением циклоферона который мы широко использовали в наших исследованиях.

В I группе больных была использована прямая ЭЛТ следующих препаратов: гепарин 5000 ЕД, антибиотики (клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг), актове-гин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД. По данному способу получено удостоверение на рационализаторское предложение № 255 от 05.06.02.г "Способ введения комплекса препаратов при тяжелой открытой травме нижних конечностей".

Для проведения ЭЛТ необходима катетеризация лимфатического сосуда дистальнее места открытого повреждения нижней конечности. Нами разработана конструкция, позволяющая значительно упростить катетеризацию лимфатического сосуда (рационализаторское предложение № 256 от 05.06.02г, № 257 от 17.10.02 выданное Новокузнецким ГИДУВом).

Учитывая механическую, функциональную недостаточность лимфообращения при открытой травме нижних конечностей проявляющуюся расширением лимфатических сосудов, нарушением прямолинейности их хода, образованием экстравазатов, обрывом отдельных сосудов в области перелома или раны, утратой сократительной функции лимфатических сосудов. В первую очередь необходимо эндолимфатическое введение гепарина, при применении которого происходит лаваж лимфатической системы травмированной конечности и как следствие улучшается микролимфо - и микрогемоциркуляция. После эндолим-фатического введения 5000 ЕД гепарина и всего комплекса применяемых лекарственных препаратов улучшается транспортная функция лимфатических сосудов травмированной конечности.

Сравнивая применение ЭЛТ, при тяжелой открытой травме нижних конечностей со стандартными способами введения комплекса препаратов в типичных дозировках, получены следующие данные: У больных I группы гнойные осложнения возникли в 13,3% случаев, что на 26,2% меньше чем во II группе (Р < 0,05). Влажный некроз в I группе возник в двух случаях (4,4%), нагноение мягких тканей в 4,4%, остеомиелит в 4,4% случаев.

Во всех группах отмечалось достаточное количество некрозов мягких тканей (в I группе - 14 (31,1%), во II - 24 (31,6%)), однако в I группе преобладали сухие некрозы, которые мы не относим к категории гнойных осложнений.

Значительное снижение количества глубоких нагноений у больных в I группе, по нашему мнению, говорит о положительном влиянии эндолимфати-ческого способа введения комплекса препаратов в травмированную нижнюю конечность, в результате чего происходит быстрое купирование воспалительного процесса мягких тканей. Применяя ЭЛТ, создается высокая, длительная концентрация используемых лекарственных препаратов, непосредственно в биологических жидкостях и очаге повреждения, на путях лимфогенной миграции микроорганизмов.

Во II группе при гладком течении раневого процесса замедление сроков консолидации переломов отмечалось на 40,3 суток. При наличии раневой инфекции на 79,9 суток по сравнению с I группой.

Отдаленные результаты лечения изучены у 92 пациентов.

Путем клинического обследования изучены отдаленные результаты лечения 33 (80,5%) больных I группы с тяжелой открытой травмой 36 сегментов нижних конечностей, 59 (84,3%) больных с тяжелой травмой 63 сегментов II группы в сроки от 1 года до 8 лет.

Во II группе хорошие результаты получены в 53,4 %, удовлетворительные - 30 %, неудовлетворительные — 16,6 %.

У больных I группы хорошие результаты получены в 80,9 %, удовлетворительные - 15,3 %, неудовлетворительные - 3,8 %.