Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия в комплексном лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

к-. Г^ ^

$ У и;; -

министерство здравоохранения рсфср московский ордаж трудового красного знамени медицинский стоматологический институт ж.н.а.семашо

На правах рукописи

ФИЛЬЧЕВ МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

уда 615.33/38-002.1-085.273.52.032.42

ЗВДОМШТИЧЕСКАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРШНОЙ ПОЛОСТИ /Хирургия - 14.00.27/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.H.A.Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор D.E. Выренков.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент В.К. Шишло

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев доктор медицинских наук, профессор Б.К. %ркаяин

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

/

Защита состоится аУгУ^л.х>?1992 г. в *т часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.06.03 при Московском ирдена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. H.A. Семашко.

(103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

(Москва, ул. Вучетича, 9а)

Автореферат разослан _ _

Ученый секретарь Специализированного Совета, д.м.н., профессор

И. В. ЯРЕМА

POCC-tW*''' ГОС'ф.-'

SWGiiv. •.

-1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

,„—- -- Актуальность проблемы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости являются одним из наиболее сложных разделов современной хирургии. Трудность диагностики, обусловленная большим разнообразием форм течения заболеваний, значительное число осложнений, тенденция к возрастанию показателей летальности определяют актуальность научных исследований в данной области /Савельев B.C., 1986; Стручков В.И., 1986,' Bohnen et al„ l983;Dammem G.,1981; Norcli;n3er,l987y.

Важнейшими факторами в патогенезе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются тяжелые, нередко необратимые нарушения системы САФ /свертывание, антисвертывание и фибринолиз/ крови и лимфы, реологии сред и микрогемолим-фоциркуляции с развитием ДВС-синдрома, которые ведут к блокаде тканевого дыхания и обмена, накоплению патологических продуктов в межуточной ткани, усилению эндогенной интоксикации организма, развитию порочного круга, функциональной недостаточности жизненно важных органов и в последующем к синдрому полиорганной недостаточности, зачастую служащему причиной летального исхода (Панченков Р.Т. и соавт. 1978-1966; Мачабели М.С,; 1966; Баркаган З.С., 1968; Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. J969; Луцевич Э.В. и соавт., 1989; Щуркалин Б.К, и соавт., 1989; Буянов В.М., Алексеев A.A., 1990; Шиманко И.И., Торбинский А. 11, 1990; Edwards R.L., 198?; Kuderna Н.,1987 ).

Включение актикоагулянтной терапии в комплекс лечебных мер при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с целью коррекции патологических изменений системы гемо-

стаза, реологии крови и лшвы, нарушений мсфогеколкмаю-вдркуляцйи, профилактике ДБС-синдрома является патогенетически обоснованию« и необходимым Шглкарев G.G. и соавт» ,1938, Ярема К.В, и соавт., 1988, Брискин Б.С. и соавт., 1989, Павловский Д.П., 1989, Кунгурцев В.В, и соавт., I9S0, Gupta S.,

Jftiti !>.К. , 1985).

последнее лет (Куоакх Вь-Н= :•. ооаз;\.

Т, :.! ., rv?2S) убедите.:;-не л.сл..•".'■.

......с с с:-о. .с.-: Oitc:-! crc^et';-; с ёоршрова;:-:; ::y.r гсагу-

.¡¡1-кроън к подцртегн;,::; re cc^'.ia opri-

■■v.ci .; /-_ 'j;:..iC Л ССЗбеНПО l'i;r/" . ЛО'.'";,.. ! ..ЗСЛДЛ из по-

с-'.:jc дарфслегцчес!:::.;: к.олэрсссительх.ас ис-

-:.v. с./.': л г;'длоксн п£по"радсте^ного пздведонкл

ш-.^ллдллллл, : л ллнроуолсл - .ис^ллайшс: рогуллторно-^аепре-

гснолждсиоагулкцп!;: ^С&яезкхов РЛ\. я оей/пч , , и*с<"~ая гффзктевность етсго :лзгсда лечения

ллл сед::-;:: :слруп:л>> лслскл Зй^олеланиж органов op:or:;:ioi; полоста полл>-? лоллл '¿¡j;ciey,r\ дд/плш (Ярошепло П.'3= к

cac.i-j; iioo, ГкнченкоЕ Р.Т. к соаьт.» 1936, Кулиев Ш.Б. и cc-«>i;?», Помелев B.C. и соавт. .. 2990, Попов Ю.П. it соавт.

105S, Рлбпьь Б.Г., к соавт. I9S0, Бьгоенков Ю.Е., 1991),

Однако недостаточность имеющие я в литературе данных по этой проблеме, большое число гнойно-септических осложнений а высокая летальность у больных с острой хирургической патологией требуют проведения дальнейших углубленных исследований по обоснованию к определению достоверности еффективности этого метода лечения.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем регулирования системы САФ (свертывание, антисвертывание и фибринолиз) лимфы и крови с помощью эндолимфатической антикоагулянтной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить морфофункциональное состояние ТБ (тканевые бизофилы) популяции, ответственной за выделение гепарина, и состояние микроциркуляции в лимфатическом узле у кнтактных животных и в динамике при экспериментальном перитоните.

2. Обосновать преимущества эндолимфатической антикоагулянтной терапии при экспериментальном перитоните.

3. Изучить влияние эндолимфатической антикоагулянтной терапии на систему САЗг лимфы и крови в комплексе лечебных мер у больных некоторьми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также на их течение и исход.

4. Изучить возможные осложнения эндолимфатической антикоагулянтной терапии и разработать меры их предупреждения и лечения.

Научная новизна работы. Впервые у больных перитонитом проведено сравнительное динамическое изучение системы САФ крови в зависимости от способа введения антикоагулянта, научно обоснована и широко внедрена в клиническую практику методика эндолимфатической антикоагулянтной терапии как способа коррекции системы гемостаза у больных острой хирургической

патологией органов брюшной полости. Проведено динамическое изучение системы САЗ? крови у больных острым перитонитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью. Установлена зависимость исследуемых показателей от длительности заболевания, характера и распространенности воспалительного процесса, возраста больного, сопутствующей патологии. Определены оптимальные дозы и кратность введения гепарина в лимфатическую систему для получения гипокоагуляционного эффекта применительно к клинической практике. Разработаны показания и определены объективные критерии эффективности эндолимфа-тической антикоагулянтной терапии. Изучено состояние лимфатических узлов и сосудов брашной полости после эндолимфати-ческого введения гепарина. Изучены осложнения эндолимфати-ческой антикоагулянтной терапии и разработаны методы их профилактики.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные результаты дополняют сведения о патогенезе перитонита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, а именно раскрываются нарушения процессов гемолимфо-агуляции, являющиеся причиной микрогемо- и микролимфотромбо-за с выключением лимфодренажа очага поражения, что требует проведения соответствующей патогенетической терапии.

Проведенное исследование показывает, что эндолиыфати-ческая антикоагулянтная терапия является патогенетически обоснованной и более эффективной по сравнению с общепринявы-ми способами введения гепарина и поэтому может быть широко применена у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости как более перспективный и более эф-

фективный метод.

Экспериментально обоснованный и внедренный в клиническую практику метод эндолимфатической антикоагулянтной терапии наряду со значительны)/: уменьшением количества применяемого антикоагулянта снижает количество послеоперационных осложнений и позволяет улучшить результаты лечения больных острили хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Учитывая коррегирующее влияние гепарина на систему САФ крови и лимфы при эндолимфатической антикоагулянтной терапии экспериментального перитонита, можно рекомендовать включение в комплекс лекарственных препаратов веществ, обладающих выраженным фибринолитическим и лимфостимулирующим действием, с целью улучшения лимфатического дренажа тканей и повышения эффективности лечения больных с острой хирургической патоло- . гией органов брюшной полости.

Реализация результатов работы в практику здравоохранения

Результаты выполненных исследований'используются в практической работе хирургических отделений городских клинических больниц №№ 40 и 52 г. Москвы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

. - на республиканской научно-практической конференции "Современные вопросы детоксикации", Андижан (1988);

- на научно-практической конференции "Неотложное состояние, Ковров (1969);

- на 1-ой региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лимфологии", Андижан (1989);

- на I съезде молодых ученкх-медиков и врачей Узбекистана, Андижан (1991);

- на совместном заседании кафедр хирургических болезней №№ 1,2,3 общей хирургии лечебного и общей хирургии стоматологического факультетов, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ММСИ им. Семашко H.A. и хирургических отделений городских клинических больниц №№ 40 и 52 г. Москвы (1991).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит-«^ таблиц и рисунков. Библиографический указатель литературы включает ^"-^отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены экспериментальные, лабораторные и клинические исследования. Экспериментальная часть исследований содержит материалы 102 опытов, проведенных на 42 беспородных собаках обоего пола на кафедре оперативной хирургии с курсом клинической лимфологии ЦОЛИУВ.

Для целей нашей работы мы использовали методику воспроизведения перитонита, разработанную на кафедре госпитальной хирургии ММСИ им. H.A. Семашко, оперативной хирургии и клинической лимфологии ЦОЛИУВ (1980-82 гг.).

Морфологические исследования в наших экспериментах проведены на животных в интактном состоянии (I группа), через 24 часа от начала эксперимента (2 и 3 группы), и через 6,12, 18 часов от начала эксперимента (4,5,6 группы).

Морфологические исследования лимфоузлов осуществлялись на светооптическом (МБИ - 15) и электронно-микроскопическом ( РЬ1V UpsР5Ш-500Х и Hitachi S-405A) уровнях. Помимо изучения нарушений микрогемо- и микролимфоциркуляции произведена морфометрия ТБ (тканевые базофилы) популяции, составлены цито-грамт.

Лабораторное изучение коагуляционного потенциала крови основано на данных коагулограмм (общепринятые пробирочные тесты) и тромбоэластограмм (гемокоагулограф компенсационный ГКГМ 1-03).

Клинические исследования основаны на результатах лечения 205 больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости за период с 1988 по 1991 гг., находившимися на стационарном лечении на кафедре хирургических' болезней № I лечебного факультета ММСИ им. Семашко H.A. в хирургических отделениях ГКБ № 40 и ГКБ № 52, являющимися базами кафедры. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия была проведена у 135 болыгах (65,9$).

Все больные разделены на 4 группы. Основой деления в 3-х группах явилась нозологическая форма: I группа (90 пациентов) с острым перитонитом разделена на 3 подгруппы. А подгруппа - 30 пациентов с местным перитонитом, Б подгруппа - 25 пациентов с диффузным перитонитом, В подгруппа - 35 га

циентов с разлитым перитонитом.

Подгруппа А разделена на 3 подгруппы, основой деления являлся способ введения антикоагулянта: А1 (7 пациентов) -гепарин вводили подкожно, А2 (8 пациентов) - препарат вводился внутривенно, АЗ (15 пациентов) - гепарин вводился эндо-лимфатически. Пациентам подгрупп Б и В проводилась эндолимфатическая антикоагулянтная терапия.

Пациентам 2-ой группы (35) с острым панкреатитом и 3-ей группы (25) с острой кишечной непроходимостью также проводилась эндолимфатическая антикоагулянтная терапия.

4-ую (контрольную) группу составили 55 пациентов: 30 человек с перитонитом (6 - с местным, 10 - с диффузным, 14 -с разлитым), 15 человек с острым панкреатитом, 10 - с острой кишечной непроходимостью. Этим больным, находившимся на стационарном лечении в хирургических отделениях, проводилось традиционное лечение без включения антикоагулянтной терапии, коагулологические исследования.

Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия проводилась следующим образом: гепарин вводился в дозе 50-70 ед. на кг массы больного антеградно Б сосуд на стопе со скоростью инфу-зии до 0,6 мл в минуту 1-2 раза в сутки в течение 3-9 дней е зависимости от показателей коагулограммы и тромбоэластограм-мы крови.

Цифровой материал, полученный при морфологических и ко-агулологических исследованиях, обрабатывали статистически. Достоверность определяли по методу Стьюдента в таблицах Р.Б. Стрелкова, различия принимались за достоверные на уровне

вероятности безошибочного суждения равным или выше 0,95 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Экспериментальные исследования.

Характер экспериментальных исследований и их количество представлены в таблице.

Таблица

Сводная таблица проведенных экспериментов

Номер группы Характер эксперимента Количество животных

I Интактные животные 3

2 Интактные животные, которым эндолимфа-тически вводили физиологический раст- •

вор с гепарином 5

3 Интактные животные, которым внутривенно вводили физиологический раствор с

гепарином 8

4 Перитонит без лечения 3

5 Перитонит и лечение путем эндолимфати-ческого введения лекарственных препара-

тов 13

б Перитонит и лечение путем внутривенного введения гепарина и внутримышечного

гентамицина 10

Анализ полученных морфологических данных показал, что лимфоузлы 1-ой группы животных имеют четко выраженную структу-

ру, состоящую из элементов лимфоидной ткани, соединительнотканной стромы, путей циркуляции лимфы (синусов) и гемомикро-циркуляторного русла (ГМЦР). Использование селективного красителя еыявило популяции ТБ, локализованные в большей степени в подкапсульной зоне лимфоузлов вокруг маргинального синуса и в паракортикальной зоне в непосредственной близости от посткапиллярных венул (ПКВ). Популяцию 1Б, используя классификацию Д.П. Линднер, Э.М. Коган (1976), мы делили по убыванию количества их гранул на клетки темные - депонирующие фррмы и светлые - дегранулирующие формы, что дало нам возможность построения цитограмм и вычисления индекса насыщения /И.н./ -отношение суммы всех темных депонирующих форм к сумме всех светлых дегранулировавших форм ТБ. Этот индекс характеризует насыщенность популяции гепарином, свидетельствует о ее функциональном состоянии.

ТБ популяция лимфоузлов 1-ой группы животных представляет собой равновесие.между клетками темными и светлыми с некоторым преобладанием темных, индекс насыщения чуть больше I (И.н. = 1,08).

Введение физиологического раствора с гепарином 2-ой и 3-ей группам кивотных выводит популяцию ТБ из состояния равновесия. Насыщенность популяции гепарином возрастает более чем в 2 раза во 2-ой группе, где увеличивается общее количество ТБ и И.н. = 2,62.

Насыщенность популяции в 3-ей группе животных возрастает в меньшей степени и И.н. = 1,27. Это свидетельствует о поглощении и депонировании в ТБ популяции значительного количества

экзогенного гепарина, причем в большей степени при эндолимфа-тическом введении и является, по-видимому, одним из эффективных механизмов поддержания коагуляционного потенциала крови и лимфы в лимфоузле. Кроме того, введенный эндолимфатически водный объем наряду со специфическим действием в виде гепари-низации ТБ лимфоузла вызывает опосредованное действие, выражающееся в стимуляции лимфоидных элементов.

При экспериментальном перитоните /4-ая группа/ лимфоузлы животных характеризовались выракенньми изменениями их структурных компонентов. В процессе развития перитонита от 6 до 18 часов проводимого эксперимента наблюдалось нарастание изменений лимфоидной ткани и ГМЦР. Структурно-функциональные зоны лимфоузлов через б часов от момента постановки модели заметно обеднены лимфоцита!.™. Синусы лимфоузлов характеризовались увеличением в их просвете клеток с явными дегенеративными изменениями. Отмечалось обилие тромбов в просвете маргинальных синусов и афферентных лимфососудов, что характеризовало повышение коагуляционного потенциала лимфы, изменение ее реологических характеристик. Значительное полнокровие в области ПКВ, наличие сладжфеномена в прокапиллярных артерио-лах и капиллярах. Отмечено значительное сокращение количества мигрирующих лимфоцитов через стенки синусов и ПКВ.

В первые б часов эксперимента наблюдается незначительный процент увеличения дегранулйрующих форм ТБ. Общее количество ТВ находится в пррделах, соответствующих контрольным показателям, а И.н. = 0,84. Однако исследование ТБ в процессе хронического эксперимента показало, что уже к 12 часам происхо-

дит снижение общего количества клеток, уменьшение количества депонирующих, значительное увеличение дегранулирующих форм /И.н. = 0,78/, что продолжается к 18 часам эксперимента, характеризуя, таким образом,истощение популяции ТБ с усиленным выделением гепарин-гистаминового комплекса, И.н.=0,46. Сравнение экспериментально полученных данных с контролем показало достоверность 0,05/ указанных выше изменений.

В 5-ой группе животных после б часов развития перитонита в лимфоузлах отмечалось снижение митогенной активности реактивных центров лимфатических узелков, уменьшение плотности их, отек стромальных элементов и ткани в периваскулярных зонах. Синусы лимфоузлов свободны, значительного тромбообразоваиия не определялось, т.е. коагуляционные и реологические свойства лимфы оставались г. пределах нормы. По сравнению с гистологическими препаратами 4-ой группы животных, где к 18 часам отмечается максимум дегенеративных изменений лимфоузлов, гистологические препараты 5-ой группы животных не отражали глубоких нарушений структуры лимфоузлов.

Анализ ТБ популяции лимфоузлов 5-ой и 6-ой групп животных показал, что через 6 часов количество дегранулирующих клеток больше чем депонирующих, соответственно И.н.=0,77 в 5-ой группе, в 6-ой - И.н.=0,69. К 12 часам происходит частичное выравнивание каеточной популяции, к 18 часам депонирующих клеток становится несколько больше в 5-ой группе животных, И.н.=1,32, соответственно в 6-ой группе И.н.=0,8. При сравнении результатов 5-ой и 6-ой групп экспериментальных

животных указанные признаки достоверны /р0,05/,

Результаты экспериментальных морфологических исследований показали, что реактивность популяции ТБ при эндолдафа-тической антикоагулянтной терапии можно считать одним из морфологических критериев целесообразности данного метода лечения. При перитоните наступает истощение популяции ТБ, что, в сво:о очередь, поскольку данные клетки являются иммуномедиа-торами; сказывается на барьернофильтрационной и иммунологической функциях лимфоузла. Эндолимфатическое введение гепарина в комплексе с антибиотиком стабилизирует популяцию ТБ, нормализует коагуляционный потенциал лимфы, улучшает ее реологические свойства, предотвращая тромбофилию лимфы, способствуя ее дренажной функции и чрезстеночной миграции иммуно-компетентных клеток.

Сравнительный анализ внутривенного и эндолимфатического введения антикоагулянта в комплексе с антибиотиком при экспериментальном перитоните показал более эффективное восстановление ТБ популяции при эндолимфатическом способе введения, что имеет несомненное значение необходимости клинического его применения.

Таким образом, результаты морфологических исследований лимфоузлов и популяции тканевых базофилов /ТБ/, ответственной за выделение гепарина, экспериментально доказали и подтвердили теоретические предпосылки целесообразности и патогенетичес кой обоснованности эндолиыфатической антикоагулянтной терапии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

2. Клинические исследования.

Полученные б эксперименте данные о значительной эффективности эндолимфатической антикоагулянтной терапии в плане коррекции нарушений микроциркуляции, предотвращения гипер-коагуяяциопкых сдвигов в крови и лимфе при перитоните позволили опробировать указанный метод у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости как более перспективный по сравнению с общепринятым.

С 1988 по 1991 гг. нами наблюдалось 205 больных с остриги хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в возрасте от 16 до 90 лет, из них с острым перитонитом 120 пациентов, с острым панкреатитом 50 пациентов, с острой килечной непроходимостью 35 пациентов. %жчин было 99 /48,2$/ женаин - 106 /Ы,Ъ%/, Около 87,8% больных имели сопутствующие заболевания.

Для выявления наиболее эффективного способа введения гепарина и частоты его применения группа больных местный перитонитом (30 пациентов) была разделена на 3 подгруппы. Подкожный метод Еведения осуществлен нами у 7 больных, внутривенный - у 8, эндолимфатический - у 15 больных. Гипо-коагуляционный эффект антикоагулянтной терапии во всех трех подгруппах оценивался по динамике показателя свободного гепарина /в усл. ед./ после однократного введения препарата в дозе 50-70 Ед на Кг массы больного в течение первых суток от начала лечения.

Анализируя полученные данные, мы модем сназать, что гипо-коагуляционньш эффект присутствовал при любом способе введения гепарина, однако при эндоли^фатической коррекции он более выраженный и снижение показателя свободного гепарина более медленное и плавное, чем при внутривенном и подкожном способах. При любом способе введения препарата показатель свободного гепарина достигает своего максимального значения черэз 12 часов, что составляет при подкожном способе - 1,5, при внутривенном - 1,7, при эндолиифатическом - 2,42. Затем показатель свободного гепарина постепенно уиеньшается и к 24 часам достигает соответственно 0,9; 1,1; 2,11.

Столь высокую эффективность эндоликфатической антикоагу-лянтной терапии можно объяснить непосредственным подведением гепарина к активным зонам гемолифокоагуляции лимфоузлов - ТБ популяции, более близким и полны?.! контактом с указанными структурами. Это позволяет уменьшить дозу препарата и кратность его введения, ускоряет формирование гипокоагуляционного ответа.

При подкожном введении гепарина, очевидно, только некото-■ рая часть препарата попадает в лимфатическую систему, а другая - в кровеносную. Антикоагулянт,введенный внутривенно, поступает в общий кровоток и разводится массой циркулирующей кровь, кроме того на него действуют ферментные системы крови, инактивируя препарат.

Таким образом, наиболее выраженный гипокоагуляционный эффект достигается эндолимфатическим введением гепарина, длительность его равняется 18-24 часам. Эндолимфатическая антико-агулянтная терапия не только более быстро нормализует коагуля-

ционныС потенциал ликфн к крови, но и улучшает состояние больных острым перитонитом, ускоряет их выздоровление, сокращает время пребывания в стационаре.

Проведение эндоликфатической антикоагулянтной терапии в комплексе лечебных мер у 135 больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острый перитонит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость) ещо раз подтвердило эффективность этого метода по сравнения с общепринятой терапией._

Изучение коагуляциокного потенциала крови у больных перитонитом показало, что через сутки после начала энцолиьфа-тической антикоагулянтной терапии отмечена положительная динамика показателей системы гемостаза. Наиболее значимыми представляются изменения показателей тромбинового Ерем^ни и свободного гепарина. Исходный уровень показателей тромбинового времени и свободного гепарина составлял при местном перитоните - 85,5+1,21% /р<¿10,05/ и 7,0+0,1 сек./р г*0,0^, при диффузном - 82,5+1,6% и 6,0+0,1 сек. /р-с0,05/, при разлитом - 85,0+1,1/2 /р -¿0,05/ и 7,0+0,12 сек. /рйа 0,05/ соответственно. При проведении эндолдафатической антикоагулянтной . терапии происходит постепенное увеличение этих показателей при местном перитоните начиная с первых суток лечения, при диффузном и разлитом - с 5-ых суток. На 3-й сутки показатель тромбинового времени приходит в норму, изменения показателя . свободного гепарина происходят в границах нормы - при местном перитоните, при диффузном перитоните эти показатели приходят г нор'.'у к 6,5 и 7,5 суткам соответственно, при разлитом -

к конпу 6 и 7 суток. К 9 суткам эти показатели составляют соответственно при местном перитоните - 100,0+1,3$ и 9,0+ +0,16 сек. /р-^0,05/, при диффузном - 102,0+1,9$ и 8,4+0,21 сек. 0,05/, при разлитом 95,3+1,1^ и 8,2+0,13 сек. /р-^.0,05/.

В контрольной группе больных показатели тромбинового времени и свободного гепарина неуклонно снижаются при местном перитоните к 3-м суткам, а при диффузном и разлитом к 5-м суткам и составляют соответственно при местном перитоните

- 79,0+0,9% и 6,0+0,19 сек. /р-£ 0,05/, при диффузном -75,0+1,75$ и 3,5+0,17 сек. /р-£ 0,05/., при разлитом -

- 63,0+1,82% и 2,0+0,13 сек. /р -С 0,05/. И даже к 9-м суткам не происходит восстановления коагуляционного потенциала крови, что подтверждается показателями тромбинового времени и свободного гепарина, которые составляют при местном перитоните соответственно 85,0+1,1% и 5,0+0,17 сек. /р-^0,05/, при диффузном

- 83,0+1,3$ /р^ 0,05/ и 4,7+0,19 сек /Р > 0,05/, при разлитом - 70,0+1,1$ и 3,0+0,12 сек /р -¿0,05/.

Исходя из полученных данных можно сказать, что изменения системы гемостаза при остром перитоните характеризуются гипер-коагуляционным состоянием лимфы и крови, причем выраженность тромбофилии коррелирует с распространенностью перитонита. Эндо-лимфатическая антикоагулянтная терапия нормализует коагуляцион-нкй потенциал сред. При повторном введении гепарина отмечается более выраженная реакция системы САФ крови, причем темп восстановления ее показателей у больных основных групп выше с местным перитонитом, чем с диффузным, и вьше с диффузным перитони-

том чем с разлитым. При продолжении эндолимфатической антико-агулянтной терапии у больных острым перитонитом имеет место постепенная нормализация показателей гемолимфокоагуляции, при этом темп восстановления системы САФ крови у больных основных групп значительно вцраженнее и выше, чем в контрольных. В контрольной группе больных гиперкоагуляция нарастала и сохранялась дане при стихании воспалительного процесса (о течении заболевания судим по клинической картине, данным морфологических и биохимических исследований крови, результатам рентгенологического и ультразвукового исследований).

Изучение коагуляционного потенциала крови у больных острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью показат ло, что начиная с 1-х суток эн.цолимфатической антикоагулянт-ной терапии отмечена положительная динамика показателей системы гемостаза. И исходный уровень показателей тромбинового времени и свободного гепарина составлял соответственно при остром панкреатите 87,5+1,1% и 4,2+0,1 сек: 0,05/, пр.и острой кишечной непроходимости - 88,5+1,2% и 5,2+0,1 сек. /р ^ 0,05/. При проведении эндолимфатической антикоагулянтной терапии происходит постепенное необратимое увеличение этих . показателей при остром панкреатите начиная с первых суток лечения, при острой кишечной непроходимости - с 5-х. При остром панкреатите показатель тромбинового времени входит в норму на 1-ые сутки, причем начиная с конца 3-х и до 7,5 суток он выше нормального, а показатель свободного гепарина к 4,5сут' нам приходит в норму.

При острой кишечной непроходимости эти показатели прихо-.дят в норму на 7 и к концу 6-х суток соответственно. К 9-м

суткам эти показатели составляют соответственно при остром панкреатите - 101,0+1,4% и 9,5+0,14 сек. /р^-0,05/, при острой кишечной непроходимости - 98,0+1,3 и 7,9+0,12 сек. /у 0,05/.

В контрольных группах больных показатели тромбинового времени и свободного гепарина неуклонно снижаются при остром панкреатите к 5-м суткам составляют соответственно 79,0+1,13% и 3,5+0,16 сек. /р-^ 0,05/, а при острой кишечной непроходимости в эти те сроки - 60,0+2,1% и 2,0+0,09 сек. /р-<£ 0,05/.

Затем происходит медленное постепенное повышение этих показателей, но и к 9-м суткам они не достигают нормы, составляя при остром панкреатите - 83,0+2,1% /р>0,05/ и 5,1+0,19 сек. /р^0,05/, при острой кишечной непроходимости соответственно - 70,0+2,3% и 3,5+0,14 сек. /р ^ 0,05/, что говорит о не полном восстановлении коагуляционного потенциала крови.

Исходя из полученных данных можно сказать, что изменения системы гемостаза при остром панкреатите и острой кишечной • непроходимости коррелируют с нарушениями этой системы при остром перитоните и также характеризуются гиперкоагуляционнвм состоянием лимфы и крови. Эндолимфатическая терапия нормали-лизует коагуляционный потенциал сред. При повторном введении гепарина отмечается более выраженная реакция системы CAQ крови, причем темп восстановления ее показателей у больных основных групп выше при остром панкреатите, чем при острой килечной непроходимости. При продолжении эндолимфатической антикоагу-лянтной терапии у больных острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью имеет место постепенная нормализация пока-

аателей ге.'/олжфокоагулящи, лры этом темп восстановления системы CAÍ крови у больнкх основных групп значительно выражение е и выше, чем б контрольных. В контрольных группах больных гиперкоагуляция нарастала и сохранилась даже при стихании воспалительного процесса и восстановлении нормального пассажа /химуса, кала/ по кишке /о течении заболеваний судили по клинической картине, данным морфологических и клинических исследований крови, результатам ультразвукового, рентгенологического и лапароскопического исследований/.

Проведение эндолимфатической антикоагулянтной терапии у больных с острой хирургической патологией органов бр.юшой полости обусловливало более благоприятное течение послеоперационного периода по сравнению с больными, леченными по общепринятой методике. Благоприятный клинический эффект этого метода вкра-.сался в ранней клинической реабилитации больных. Нормализация клинических параметров (пульс АД, частота дыхания, продолжительность болей в кивоте, исчезновение перитонеяльных симптомов, ОЦК, ЦВД, восстановление моторики •делудочно-кишечного тракта, температура) коррелирует о восстановлением коггуляционного потенциала крови и происходит, гораздо быстрее у больных основных групп.

Включение эндолимфатической антикоагулянтной терапии в комплекс лечебных мер у больных с острой хирургической патологией позволило снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность у больных основной группы.' Так нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 1,5-2 раза, я пневмония в 2-3 раза речи у больных основных групп. Леталь-

ность ооставила при перитоните в основной группе больных 5,3%, в контрольной - 16,6%, при остром панкреатите соответственно - 2,8$ и 13,3$, при острой кишечной непроходимости - 8 и 20$$ соответственно.

Проведя более 2000 катетеризации периферически лимфатических сосудов у больных с острой хирургической патологией органов брюаной полости для зндолимфатической лекарственной терапии мы наблюдали 15 осложнений при этой операции (некроз сосуда - 5, лимфорея - 10) и как правило удается катетеризировать сосуд во всех случаях. С первой попытки невозможно было катетеризировать сосуд у 17 больных из-за рассыпного типа строения периферических сосудов. Если невозможно было осуществить ото в типичном месте (на стопе) по тем или иным причинам, мы проводили операцию на голени или бедре, где диаметр сосуда несколько 'больше. Непосредственно от введения гепарина мы осложнений не наблмдали.

Таким образом, клиническая апробация эндолимфатической антикоагулянтной терапии в плане коррекции нарушений гемо-лимфокоагуляции, микроциркуляции, а также ранней реабилитации больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости показала, более выраженную эффективность последней по сравнению с общепринятой терапией, что позволяет рекомендовать широкое применение ее у больных с данной патологией как патогенетически обоснованного и перспективного метода лечения.

выводы

1. Острый гнойный перитонит приводит к истощению ТВ популяции лимфоузла, ответственной за выделение гепарина, и нарушениям ьшрогемолимфоцщясулящи, которые сопровождаются повышением свертывай'лего потенциала крови и лимфы с последующий диссеминированным ыикрогемо- и лимфотромиозом и затруднением дренажа очага поражения как по венозным, так и по лимфатическим коллекторам.

2. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия, предусматривавшая непосредственный контакт антикоагулянта с ТВ популяцией лимфоузла, по сравнению с общепринятыми методами лечения в более значительной степени стабилизирует данную популяцию, позволяет ускорить коррекцию как местного, так и системного коагуляционного потенциала крови и лимфы, уменьшить дозу и кратность введения препарата при экспериментальном перитоните.

3. Экдоликфатическая антикоагулянтная терапия, по сравнению с общепринятой, в более значительной степени предотвращает тромбофилшэ лиЦ)и и улучшает морфофункциональное состояние минрогеыоликфоциркуляции при экспериментальном перитоните, способствует дренажной функции лимфатической системы и чрез-стеночной миграции имыунокомпетентншс клеток, дает возможность ускорить коррекцию нарушений местного и системного иммунитета.

4. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия при острых хирургических заболеваниях органог брюшной полости позволяет эффективнее, чем общепринятая, восстановить ТБ популяцию лимфоузлов, что выражается снижением концентрации прокоагулянтов

в крови и лимфе и повышением содержания антикоагулянтов, нормализацией других компонентов системы САФ сред.

5. Применение эндолимфатической антикоагулянтной терапии в комплексе лечебных мер у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости является патогенетически обоснованным, сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений, снижает летальность, способствует оптимизации течения и исхода заболевания, экономически эффективно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩДАЦШ

1. При острых ослоаненних заболеваниях органов буш-'кой полости, наряду с оперативны,! удалением источника патологического процесса, санацией б^шноЕ полости и декомпрессией желудочно-кишечного тракта, массированной антимикробной терапией и детоксикацией в комплекс проводимой терапии целесообразно включение эндолимфатической антикоагулянтной терапии гепарином.

2. Наиболее значимыми, показательны.™ и реальными тестами для определения показаний к применении эндолимфатической антикоагулянтной терапии являются показатели тромбино-вого времени и свободного гепарина.

3. Показанием для применения эндолимфатической антикоагулянтной терапии является снижение показателей .тромб и-

ноього времени и свободного гепарина до 80% и б сек. соответственно и ниже.

4. Эндолимфэтически гепарин следует вводить в дозе 50-70 ед/кг массы больного одновременно с началом комплексной терапии заболевания и продолжать введение до нормализации показателей системы САФ крови.

5. Препарат целесообразно вводить струйно, под давлением / темп инфузии не должен превышать 0,6 мл/мин./, чем достигается более тесный контакт актикоагулянта.с ТВ популяцией лимфоузлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндолимфатическая иммунотерапия при перитоните. Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Современные вопросы детоксикации". Андижан. 1988. т.2, с.109-110 (Соавт. Jiyi-ep М.Г., Легснев А.Н., Силы/анович H.H., Еремеев В.А, Шимэнко В.И).

2. Эндолимфаткческая антикоагулянтная терапия в комплексном детоксикационнсм лечении перитонита. Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Согременнке вопросы детоксикации". Андижан. 1988.т. 2, с. I30-I3I (Соавт.Ярема И.В., Депутович С.А., Антгахов A.B., Михайлов И.И., Сло-бин В.Н.)

3. Иммунокоррекция в комплексном лечении больных острой хирургической патологией. Тез. докл. 21-го Пленума Правления Всесоюзного научного Общества хирургов. Краснодар. 1988.,

с. 242-243.(Соавт. Ярема И.В., Лежнев А.Н., Лумер М.Г., Силъ-манович H.H., Михайлов И.И., Попов Ю.П., Басов Б.И..Еремеев В.А)

4. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. Тез. докл. научно-практической конференции "Неотложные состояния".Ковров, с 1989, с. 104-106 (соавт. Депутович С.А., Иниаков Ю.М).

5. Оптимизация плановых оперативных вмешательств при хроническом калькулезном холецистите. Тез. докл. научно-практической конференции "Неотложные состояния", Ковроп, 1989.

с. 108-109 (Соавт. Ярема И.В., Лежнев А.Н., Лукер М.Г., Силь-манович H.H., Еремеев В.А.).

6. Эндолиыфатическая антикоагулянтная терапия у больных с острой кишечной непроходимостью. Тез. докл. I Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лимфологии". Андижан. 1989, с. 72-73 (соавт. Ыинасян Ji.A., Депутович С.А., Ткачев В.К., Нагорная Н.Ф.)

7. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия в комплексном лечении больных перитонитом аппендикулярного генеза. В кн. "Острый аппендицит" (клиника, диагностика, лечение). Сб. ::аучн. трудов ММСИ иы. Семашко H.A., Москва, 1990,

с. 81-84 (соаьт. Попов Ю.П., Ереьеев B.A«, Депутоьич С.А.).

8. 'Гемосороция и эндолимфатическая терапия в лечении пареза кигаечника при перитоните и острой кишечной непроходимости. Вестник хирургии, № 3, 1990, с. 104-108 (Соавт.Ряб-цев В.Г., Ярема И.В., Джейранов Ф.Д., Мезвришвили Т.О.).

9. ДВС - синдром и его коррекция в хирургии. Краткие тез. докл. молодых ученых медиков и врачей Уабекистана. Андижан. 1991, т. № I , с. 160-161 (Соавт.' Катков С.Б., Ли-сенков О.П.).

Пода, в печ. 2Э/1У I9S2 г. Форглат 60x84 X/I6 Тирах 100

Объем 1,75 п.л. Заказ 491

ВНИЭРХ. I0I925, Москва, ул. Архипова, 4/2