Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибиотикотерапия распространенных форм перитонита

.V о и О "

-я* О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПОПОВ Сергей Николаевич

УД К 616.381 —002 + 616—085:615.33 + 616.423

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель — лауреат Государственной премии УССР, заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор К. Д. ТОСКИН

ХАРЬКОВ —1 992

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель —

лауреат Государственной премии УССР, заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор К. Д. Тоскин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. Даценко.

Доктор медицинских наук, профессор А. В. Береснев.

Ведущее учреждение: Харьковский научно-исследовательский институт общей и неотложной хирургии.

Защита состоится « »...... 1992 г. в 13 ч. 30 мин.

на заседании специализированного Совета Д 074.18.01 при Харьковском медицинском институте (310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4, аудитория № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института. ^

Автореферат разослан « > . . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

В. В. КИСЛИЦА

I, ОЩЯ ХАРАЮШХЖШ1 РАБОТЫ

А.ктуаггьчостт> пооблезд.До настоящего времени перитонит занимает особое место в структуре неотложной хирургической патологии органов бршной полости. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что перитонит - самое тякелое ослоуденио заболеваний и поврездений органов брюшной полости, а о другой - вксокой летальностью, особенно при распространенных формах перитонита, достшавдей 20-603 /Е,Д.Савчук, 1379; В.И.Панцырев о соавт,, 1Э(?5} В.Т.Зайцев с соавт., 1969; З.С.Савелъев о соавт., 19ЭО; Ро1к , 1979/. В 50-60$ случаев основной причиной смерти больных с распространенным перитонитом является прогреооироааниа воспалительного процесса в брюшной полооти и различные гнойяо-оептЕческпе осло;.шения /Б.А.Полов, 1935; К,И.Иишпт о ооавт., 1869/.

. Ваш о о место в патогенеза перитонита занимает лшфатичёс-кая система. PadoTSi.ni многих авторов доказано, что при перитоните лш^атическая система порван вступает в борьбу о ютроор-гш1изкш,ги, и , при определенных условиях, она может стать источником и путем транспорта в кровь глпсробов и их токсинов,-патологических продуктоз обмена /П.11.Зубарев, 1974; Р.Т.Панчец-ков о соавт., 1934, 1986; 33.3. Николаева, 1985; А,Мш.здов,19БЭ; П.М.Буянов к А.А.Алоксеев, 1930/.

В последит годы все большее число клиницистов о успехом попользуют новый метод ~ эндолш.фатическую антибактериальную терапии /ЗЛАТ/ в комплексной терапии воопалатальных процессов органов бршной полооти /И.В.Ярека о соаь^., 1379; Р.ТЛТанчанна*. О ооапт., 1934; Г.Ч.Сшенченко, 198В; В.П.Вуянов с соавт., 1991

и другие/. Работами а тих авторов и многих других исследована фарыакоктшегияа эндолш-^атически введенных -антибиотиков в аро-ви, лшйа» яфетических узлах, спинномозговой жидкости; изучалось влияние ЗЖ на состояние лимфатического аппарата и н:л-мунный ответ организма. В.-есте с те;,.-, к настоящему времени не реаеш вопросы, связашше с изучением влияния ЭЯАТ на функциональное состояние печени, выраженность эндотокаемии, неоднозначно оценивается .воздействие этого метода ант иб териальной терших на юииуший ответ организма. Окончательно не-разработаны метрдакц ¡лтетеризсдия лш^атическоК системы, что .в случае о обуславливает ее беэуопеаиоот!».

Цель здча^л иоолелоапш^. Издь» настоящей работы явли-'. лойь .изучение ,8-1е.езшшооги метода андолшлфа'Аотеской антибиоти-коюратш'в коишшкозом лечении больших о распространенными формами перитонита.

Поставленная цель определила следующие аадачн:

1. Разработать. простой и доступный широкому кругу хирургов способ йндолшт-аигческой терапии.

2. Оценить влияние оидоликЗчгмяеской антибкотикотерапии на степень внпотоксешш у больных с распространении;.-;;! формами перитонита.

3. -Изучить влияние энцодш,?аткческой антибиотикотерашш на функциональное состояние печени у больных с днф$узныы и разлитым перитонитом.

4. Проанализировать воздействие эддолпм^атетеокой антибактериальной терапии на ишушн Ч ответ у больных о различшш формами распространенного перитонита.

Научная новпзна.Уотр.новлеяо. что эацоляг.фатическяя анти-биотикотератшя оказцвает детоксикациошшй эйект у боль.шх с раопроотраиенр.нм перитонитом. Это характеризуется более раниой /на 1 сутки/ нормализацией лоигоцитарпо'1 реакции крови, соде;-:-. аяие средних молекул в сыворотке крова .лдааегся более бистрами темпами. Активное» лизооомальиах <Терке- гов, и кислой фоо-Фатазы з частпооти, нормализуется л более ранние сроки. Отсутствие в послеоперационном периоде тенденции к нормализации втих показателей свидетельствует; о рязшшш гнойпо-оептичесши осложнений.

Функциональное состояние печени при проведении зтого метода антибактериальной теракт характеризуем теяманее значительными потерями белка, более быстрпй'нормализацией уровня ^-глобулинов и ростом ^-глобулинов. Уровень активности трояоаминаз и щелочной фосфатазн нормализуется в более ранние ороки, что свидетельствует о мембраностабштзирущем действии звдалклфа-тичеокой аятибиотикотерапяи, уменьшении процессов дистрофии гепатощггов. Бса втк показатели отчетливо связал»; с распространенностью перитонита и течением заболевания в послеоперационном периоде».

Выявлен п'.а7Яостлму2гарупгцй1 эффект эндолякратяческой антибактериальной терапии о ростом общего количества тов и Т-хелпороэ, снижением уровня "активных" Т-.?яшфоцитов я Т-оуяроссоров. Повшуенле количества хелперов яэ фойе даооких показателей супрессиров и сниженного общего .количества Т-лглФб-питав является благоприятным прогностическим признаком. При развитии осложнений инфекционного генвза г чвчается значитоль-.ное уменьшение количества Т-хшшерой На фоне увеличения Т-оуп-рессоров.

Эффективность звдсошмфатйческой антибиотикотератш находится в пряыоД вавиоиксоти от степени распространенном» перитонита.

Птзаутичеокая ценность. Разработаны новые споообн катетеризации лимфатической олетемы lia уровне паховкх лимфоузлов о целью многократного введения антибиотиков. Доказана необходимость проведения ендолимфатичвской антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом, что позволило улучшить результаты лечения и снизить деталь-» . ность, количество послеоперационных гнойных осложнений* Способы катетеризации лимфатических узлов применяются в лечении больных о деструктивными процессами в брюшной полости в хирургических отделениях г.Сиуферололя, Саки, Алушты.

Основные -олокения. выноож.ме на вашитт

1. Метод 0ндол1м|аткческоа антибиотикотералии патогенетически обоснован в лечении больных о распространенным перитонитом.

2. Эндолш^атическая антибиотикотерапия снижает отепень андотоксеши, развивающейся у больных о диффузным и разлитым перитонитом.

3. Применение зндолиыфатической антибиотикотерашш у бондах ,о распространенными форьшк перитонита улучшает цконаяыюд состояние дэчени.

4., &ъ?уностжулируодий 8%$шт эвдолкг.йаткческой антибиотикотералии у боль'ык о распространенным перитонитом находится в прямой зависимости от степени распространенности перитонита.

Апробация работы.

Материалы работы долоасеш на 711-м Съезде хирургов РСФСР /Ленинград, 1989/ и на 556-м заседании Кршлского областного научного общества хирургов.

Публикации«

По материалам диссертационной работы опубликовано б статей, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Дисоертационнач работа изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заклтёкия, ек-" водов, практических рекомендация. Библиографический указатель вклшает 275 отечественных и 52 иностранных источников литература. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 16 рисунка!,ти.

11. Содержание работы

Материалы и методы исследований. Представленяке в работе данные получены при обследовании 131'больного с различными форма-; мя распространенного перитонита.

Клинические оболедовация больных о перитонитом проводили по общепринятой методике, начиная о выяснения жалоб и анамнеза и заканчивая объективны?.®, инструментальными и опециальныга метода!,га исследований.

Уровень эядотоксемпи устанавливали по лейкоцитарной реакции периферической крови, уровню средних молекул /СИ/ з сыворотке крови, определяемых по методу Н.И.Габриэдння /1981/. Активность лизосскальных ферментов, квк одного из компонентов эпдо-токоемгга, определяли по ачтпвнооти маркера этой труппы феркен-

тов - кислой Joc.ïaïaau /К1>/ /З.В.Меньшиков с соавт., 1932/ по методу Еоданского /В.Я.Колб, В.С.Камшшнжов, 1976/. Зти показатели определялись ежедневно с течения первых 6 оуток послеоперационного периода.

Функциональное оостояние печени оценивали по динамика оодер^ания общего белка и белковых фрахщкй сиьороткк крови. Содержание общего белка определяли рейршстометркчеоки, белковых фракций - методой электраТореза на бумаге. Активность ала?- , нкнатю- и аспартатаыкнотранс.^ерраз /ллТ и АсТ/ в сыворотке ' крови оценивалась ио РаПтмаяу и Френкелю./1557/, активность сы- ! вороточно!! щелочной {осоатазц /Ш/ определялась поЕодаьскому | /В.Я.Колб, В.С.Кашшажов, 107"/. Изучение показателей фунюда- | опального состояния печени производили ежедневно в течении первых 6 оут°к после опершей:.

Иммунологические исследования включала ояределениа общего количества Т-лш!:тоцитов в реакции роэеткообразования по методике Jcndat? M.t/fo6>J/lW2/, количества "активных" Т-лшфо-цитов по гетодико ûmvtn <4/1976/, количества Т-супрессоров в тесте тершетабильного роэеткообразования по методаже ^AnS-éto-uth-J»aesA]1979/, количества Т-хелперов по чувствительности к тео>;пллину согласно кетодкке ¿¡iwtï&f S.,Short jf/lZlZ/, количество- В-ли^оцитов с репвптораш к №«.<уноглобу,шш M и . tf по u&4opfsgadetft0to','/s /1983/. Исследования ггооводнлкоь в динамике после операции на 1,3,5,7 сутки.

Нормативы исследушх показателей получены при обследовании 33 доноров станции переливания крови.

Клиническая характеристика больных. Бйл обследован 131 -больной а распространенны;,! перитонитом, вэ них у 65 больных'

бил лкагвоецврован днТГузчиЗ а у СО бодьштх регчэтой перитонит. В ояооН рас'оте гтн ггользовшгосб класс к'>!кси.згей И,Л.-Гедорова /1274/ с учетом продао;.-:еиий Г.1.Савчука. /1Р73/ по ^чздеяять понятия "разлитой* и "об'лл"" перитонит, поскольку эти две формы маю чем отличаются друг от друга по эбьему и качеству проводи-шх дечеЗпкх тероидатп?..

Зое больные б::лн разделены па основную грушу - 68 пациентов, э лечении колорит в дополнении к обычней терашш лрпгеня-лась ендолс; фаткческая аятз-тбиотикотерапия, и на сопоставимую группу - 53 больных, которым проводилась традиционная алтибакте-риальная терапия.

вольные обеих групп были в возрасте от .15 до 60 лет. Лида пожилого и старческого возраста в основной группе составили 29,4,», в сопоставимой - 33,3«.

Основной причиной перитонита в основной группе были: прободная гастродуоденатьная язва - 22 /32,3;?/, остры1 аппендицит -17 /25;»/, острый холецкстопанкреатит - 13 /19,12/ больных. В сопоставимой группе причиной перитонита послушдап прободная язва-20 /31,7;У, остры!! аппендицит - 21 /33,3%/, острый холедистопан-креатит - 9 '/14,3?/ больных.

Мужчины чаде страдали перитонитом - в основной группе их доля составила 55,9$, в сопоставимой - 57,13.

По времени поступления а клинику от начала заболевания больные основной и сопоставимой групп были представлены следующим образом /соответственно/: в первые 12 часов поступило 22 /32,4?/ а 19 /30,2%/, от 12 до 24 часов - 17 /25%/ и 16 /25,45/, позже 24 часов - 29 /12,6?»/ и 23 /44,4$/ болышх. .

Распределение больных основной и сопоставимой групп по рал-

пространенноети перитонита выглядело.следующим образом /соответственно/: диффузный - 34 /5С$/ и 31 /49,22/. разлитой - 34 /50^/ и 32 /50,8?г/.

Сопутствующая патология со стороны -сердечно-сосудистой система выявлена в основной группе в 36,7^, в сопоставимой - 42,0$ случаев; со оторопи дыхательной системы - 26,5% и 33,3$ соответ-стве.шо; в 17,7,в в основной и в 23,8* в сопоставимой группах наблюдалось сочетание двух или трех сопутствующих заболеваний.

Все основные показатели гомеостаза организма у болышх основной группы не отличались существенно от соответствующих показателей в сопоставимой группе; как правило, отмечалась тахикардия, умеренная гипотония, онижение диуреза, субфебриллитет. В к:1ови имел место лейкоцитоз со сдвигом влево, уровень СЛ превышал шрг.-у в 3-2,5 раза, в моче присутствовал Белок, эпителий.

Оценивая в целом сравниваемые группы больных, мо;ляо сказать, что они являются равноценными по возрасту, полу, характеру и распространенности перитонита, тяяести исходного состояния, км проводилась равноценная комплексная терапия. Поскольку подбор больных по группам был "слепым", тязхестъ' основной патологии мокно считать идентичной.

При наличии гиповолемических расстройств больным проводилась кратковременная интенсивная предоперационная подготовка, которая заключалась в введении полинонпех растворов, белков, раствора глюкозы, гемодеза и реополкглюкина. Длительность этой подго «кй не превышала 2-3 часов с ¡.'оиента поступления.

Всем йольшм было оказано адекватное хирургическое

пособив, направленное на устранение непосредственной причини перитонита. Помимо этого, осуществлялся лаваж бртшой полости растворами антисептиков и ее дренирование. При наличии показаний во врет операции осуществлялась *"\эогастральная интубация гонкой КИЕКИ.

По окончании операции больным ооновноЛ группы производились катетеризации паховых лэ,:тоуэлоэ слега /52 случая/ или оправа /16 случаев/. Выбор стороны катетеризации зависил от распространенности перитонита - при разлитых перитонитах, как правило, катетеризировался лимфоузел слева, а при правосторонних локализациях ди^узного перитонита - справа. Основываясь яа работах И.А.Кбатуллина /19В0/ и Э.Н.Борзяк /1985/ о существовании аосшетрш строения забркшнних л».фузлов с преимущественным их раог'олодвнием слева и наличием прямых анастомозов кезду. паховши и пояоничшия лш^оузлиги /больше слева/, ш считаем, что это позволяет значительно уменьшить депонирование введенного антибиотика в лимфоузлах по пути тока лимфы и обеспечивает создание необходимой терапевтической концентрации препарата в очаге воспаления. • .

Дальнейшее лечение большие обеих групп осуществлялось на протяжении 4-5 суток в отделении реанимации, где им проводилась иН'Зузионная терапия, а при наличии показаний - гемооорб-цпя,. плэма^ерез, наружное дренирование грудного лимфатического протока.

Нами разработаны два способа катетеризации лш.Фатических узлов. Для катетеризации -«пользуется лш.^оузел из группы поверхностных центральных нахових лшТ-аткчеаких узлов.

ГГо-парвогг/ способу./рад,предложение К 1655 от 29.li.88r. по

Крымскому пединституту/, после обнажения передней поверхности дъ'.5$атотеского узла последний пунктируется иглой катетера

¿} a-^/A-é Ja/¿. '■J^-Susi'ijíri/artA' дод углом 25г30° к его поверхности по направлению к воротному сшгуоу, через который осуществляется ток всей, протекающей через лпайоуэел, лим$ы. Герматкзм контролируется введением андигокармина» По-второму способу /рац,. щюддожение ÍÜ731 от 4,04.89г./, выделяется один из приносящие к узлу сосудов, имеющие в. этой облаоти диакетр 2-3 ш. После пуакцщ лимфатического сосуда и создания в нем герметизма произ-водатся анфувюг ашдабиоткка. № лрлмеяжш кшшглодга идя гента-ы.ацш, к который наиболее чувствительна гажро^лора брюшной волости, в дозе 1 г п 80 IT соответсвенно. Антибиотики вводились на 0,25/J растворе новокаина о предварительным введением 5 ООО ЕД гепарина для npojклактнки'тромбоза лш^оузла шш сосуда, Оке рость введения составляла 0,2-0,3 мл в минуту, общий объем ин-(]'у:тк бил равен 4D-50 ш. 5здо.тшм$аткчеокое введение антибко-tííkob dtaro одяократйым в гзчешш суток и ирозодилось на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Всего бкло осуществлено 68 катетеризаций, из них ио-перас ку способу 49. Сроки функционирования катетера составили 5-6 суток. Произведено 243 инсузии, каких-либо осложнений, - связанных с катетеризацией или иаТузией, не было. Неудачи составили 2,1/' и преходились на период освоения кетодкк.

результаты шявдодшЗ и их овстоазниз

Проведенные' исследования показали, что предложенные способа .катетеризация лимфатических узлов прост в выполнения, ли-, пени недостатков. Сроки аункцконяровзаал катетеров составили 56 суток, что позволяет проводить адатоатнуо антибактериальную терапию у болышх о распргстроязншш перитонитом.

Согласно подученным нами дааник, диХс.уэныЁ парятонкг сопрс-зокдается нарастанием- лейкоцитоза в 2,2-2,3 раза визе аорш /Р<0,01/, повшенню уровня СМ более чем в 2 раза /Р^О.ОМ/, ростом активности сывороточной л-5 в 1,3 раза /?<0,С6/ относительно норм. Оункцкональное состояние печени -характерггаовалось потерями белков с альбукпнов, ростом количества J.- н^-глобу-дипоа. Токсическое гоэдвйстшэ микробов я их токсинов обуславливало цитолиз гепатоцитов с-ростом активности трако аминаз и щелочной £ос-?атазы в 2-2,1 раза /Р<0,01/ визе норш. ИерастажлаЗ . овдотоксг 13 сопровождался угнетением имуняого ответа организ-«а со CHir;en:;ei.i exhero количества Т-л2й*лсцктоя и î-хелперов карасе аорш в 1,2 раза /Г'0,05/. Количество "активных" Т-аш|опп-тоэ воэростАЧО в 1,9 раза, a, T-cyirpeccopoE - в 1,2 раза выше

Пршппойн»-» j "того контингента больных эндол®й.атзчвсвоЙ to'^jî;!;; хп^лдтрпэой&тооь порг/ализадкаЯ. леи-гощггоза кя i' <г/т.~:л ;;сол';опз*^..^:;::i;OTD периода, тогда как в сопоставимо1' тг-упл*» ::vo набл^да-гг: ь на 1 сутки поэт» /?<û,0i/. Си л казааталя и одашь->вом темпе в теченш пир-

шх 2 суток, /г-лзо, пглч оох'оатю:цсе.хя кх роста а сопостгишз?

6

группе с пиком активности на 4 сутки /в 2,5 раза выше нормы, Р <0,001/, в основной группе нгблюделась относительная о.таби-лизация их уровня /2-5 сутки/ с превышением нормы в 2,3 раза /Р<0,001/. Начиная о 5 суток наблюдения, содержания СМ онижа-лооь ь обвис группах больных и на 6 оутки их уровень в основной группе прешшал норму в 1,9 раза /Г <0,05/, тогда как в сотое ташкой группе в 2,3 раза /Р <0,001/. Более низкий уровень СМ в основной группе ка объясняем подавлением эндолга^атически введенным антибиотика микро|лоры в лимфатической системе, что значительно снижает микробный компонент эндотоксешш. Определенное значение шдеет и более ранняя нормализация моторики кишечника с восстановлением барьерной функции кишечной стенки по отношении к микрофлоре. При развитии в послеоперационном периоде гнэйио-оептических осложнений Наблюдался рост СМ или постоянное высокое их содержание, сохраняющееся до санации остаточного очага гнойного, процесса.

Содержание сывороточной КФ увеличивается по сравнению с нормой в 5,3-2,5 раза /Р<0,001/ о максимальной активностью на 2 оутки наблвдения. На 3 сутки активность КО в основной группе била, нате показателя в сопоставимой группе в 1,2 раза /Р^0,05/. При нормализации активности КФ в основной группе на 4 сутки, в сопоставимой активность фермента в 1,8 раза превышала норму /Р.-сО.ОДЛ. Гиперщерментешш в сопоставимой группе сохранялась до. |5 суток.,,

Больше значение имеет не абсолютное значение активности $ерцедта,. а те^ц егр .снижения, Ьолее быстрое падение активное -тц ДФ в основной группе указывает на купирование перитонита с

восстановлением целости лкзоссг'альшх мембран.>

Содерлсанг.е общего белка у большое о дюу&уэинм перитонитом в обеих группах больных колебалось в равной степени на уровне норда.

Потерн альбуминов били наиболее значите ль ннют на 5 сутки наблюдения - в 1,2-1,3 раза ниже норми /Р =0,05/. При проведении Э1АТ содергиито альбупшов а эти сроки било вьтае, чем в сопоставимой группе /PcO.CS/. Значительные потери альбуминов объясняется ревгарок перитонита с кокта-альишл напряжением зачитиих сил организма. га 7 сутки отмечен рост альбу-.щнов, 1фи этом их содержание в основной грулье на 110$ било вше, чем в сопоставимой /Г0,03/. К концу наб.т.ъ;ения содермангв альбуминов пе достигало норгш.

На 3 сутки уровень «¿-глобулинов достигал Максимальных значений и превыиат яоргду в 1,9-2,3 раза /"<•(),ООЗ/.в обеих группах больных. Л последующие дни их уровень снюхался. На 5-7 сутки с одержан;: е >х -глобулинов в сопоставимой группе в 1,2-1,5 раза было вь-э, чем в основной /Р<0,05/.

Содер.-лан;ш ^-глобулинов колебалось в пределах нормы в обеих группах больных.

Уровень ¿-глобулинов нарастал в точении всего периода наблюдения, однако, уао па 7 сутки содержание ^-глобулинов в основной группе на 205 превышало' ¡а содержание в сопоставимой /?<4),01/ Зтэ позволяет высказать мнение о спекуляции гуморального иммунитета при проведении зндслк^атмескоЯ аятябиотякотералии.

Активность серментных систем печени при диКузвом перитоните выглядела следугккм образом.

- 16 -

Уровень активности АсТ в 1-е сутки в оиеюс группах боль-шх преви„,(и показатель норш в 2-2,1 раза /?<0,С5/. 3 последуйте /.¡ut активность £ер«шта падала. Па 7 сутки при аор-к&яъэадо: уровне АсТ в ооновиоГ. грунте, активность £ерг.;ента в conocTai'i;i.'ûli группа в 1,6 раза прзшаала яорг.у /?<0,С5/. Активность АлТ в основно" и в оопостазкгч>ц группах в 1-е сутки била Bii-е норг.и в 2,2-2,3 рьза /?<0,01/, D последующие два ог:оча-:ось снтглсиге актганости Сегмента, пркчег.: более бкс,-три"и mm.- » основной группе. К 7 суткам ypoirnm. АдТ в со-постаБГи>.;о!: группе п^-вшал юргу и уров-зль шстивлостц ¡?ер;.:ен-та в осковко" группе в 1,-1 раза /^<0,05/.

Актавиооть 'Ci 'a ойокх группах иарезтгла к i сутка.с и превиаала нор.у в 1,2-1,3 раза /Р<0,С2/. Ус 3 сутки актдваооть С.1> в ocecbhoS грулдо стлалась до ур/"\ня корш при сояранявъ кайся п:лер£оркенте»щк /в 1,3 раза/ в сспостсвю.юй группе /?<0,С5/.

"у считаен, что ЗЛА! удучкает '1ункк.:о:!аяьноо с остатке печени за счет умоньаел^я дзсг*о*вв гошдацито» я зоссталовде-шая пронвдаекости гас мембран, в основе которкх лехит бистро купируем*!; перегонит.

Изменений клеточного звена и зуЕоголяеокой реактивности при иго.вгденкл; еЛАТ проявляются росток общего количества Т-сш-содитов, начхная с 5 суток наЗлядешш. Ка 7 сутки, при яормеяк-зациЕ. количества Т-%лш$ош£тов в основной группе, кх количество в сопоставимой группе-на 15:2 оставалось на&в норма /P<0,Cà/. Количество "ектавнкх" Тчшчфоцитов оставалось выше корш в течении всего пер® ;а набдэденвя, однако, на 7 сутки ес количество в основной группе на 30Î было arnss. чем в сопое-

тавюлой^ /Р<0,01/. Уровень Т-хелпероа постепенно нарастал в обеих группах больных, к 7 суткам их количество в основной группе превышало показатель в сопоставимой па 121$ /Р<0,05/. Количество Т-супрессоров на 7 сутки цаблэдени" в основной группа , стиралось до уровня нормы, тогда как в сопоставимой группе уро- ! вень Т-супрессоров по-прежнему превышал норглу в 1,2 раза /Р<0,05/

Уровень В-^таг^оцитоа о рецепторам! к иммуноглобулинам М и с' начиная о 3 суток повивался и и 5 .суткам гас количество превышало норму в 1,4-1,9 раза /Р<0,05/. На 7 сутки количество 3-лиуЛзинтов с рецепторами к М в обеих группах болыщх превышало норму в 1,4 .раза /Р^О.О'У. Количество В-лш^оцитов о рецепторами к те г.е сроки так ка превышало норму в 1,4-1,0 раза, прячем в основной группе их уровень превышал показатель сопоставимой группы на /Р<0,05/.

Проводимая интенсивная терапия перитонита о применением .ЭЛАТ при отсутствии в послеоперационной периоде гнойно-сеитп-чесикх осложнений ведет к увеличению количества Т-лш,йоцитов и Т-хеляоров, снижению уровня "активных" Т-лим$оцитов и Т-суп-ресооров. Это'позволяет сделать вывод, что увеличение'количества Т-хелперов на фоне высоких показателей Т-супреоооров и они-яенпого количества Т-лш.фэцктов является благоприятным признаком в течении болезни.

Эндрлюфпсическая антибиотякотвреляя у больных о диТфуз-ним перитонитом ведет к более быстрому восстановлению нарушенных взаи.";;оогио:иени;!' в системе Т- и 3-звена клеточного иммунитета, что позволяет судить о наянчиг у этого ыотода антибактериальной тврогощ т^юеттлуторуицего деГ.отвш.

Частота пульса у больных основной группы на I сутки рань-" ше достигала нормы,, чем у больных сопоставимой группы, Моторно-евакуатораья функция кишечника в основной группе к 4 суткам " послеоперационного периода восстанавливалась у 98% больных, тогда как в сопоставимой группе это наблюдалось только на 5 сутки. .

Е®активность ЭЛАТ у больных о диффузным перитонитом нами была отмечена у 29 /85,2%/ больных, что проявлялось гладким течением послеоперационного периода и отсутствием гнойных оолоа-а'ений. Последние были отмечены у 4 /11,®!/ больных. Умер 1 /2,9? .больной, причиной смерти послужило профуэное кровотечение из острой язвы яелудка,

В сопоставимой группе гнойно-септические осложнения отмечены у 8 /25,Б,в/ больных, умерло 2 /6,5?'/ пациентов. Причиной смерти явилооь в одном случае прогрессированпе перитонита, в другом - остаточный абсцесс бршной полости.

Длительность нахоадешш в клинике сократилась на 3,6 кой-ко-дня.

Синдром андотокоемии у больных о разлитым перитонитом в налшх наблюдениях сопровождался выраженным лейкоцитозом, содер-кание 01.1 превышало норму в 2,6 раза/Р<0,01/, активность КЗ?' в сыворотке крови в 1,3 раза была вше нормы/ Р<0,05/.

При: доведении ЭМТ отмечено более раннее снижение уровня лейкоцитоза, при этом в сопоставимой группе на 6 оутки лейкоци тоз превышал показатель норш в 2,2, а ооновной группы - в 1,3 раза /Рс0,05/.

- 19 -

При изучении динамики СМ у больных с этой формой перитонита ш ие отметили существенной разницы у больных обеих групп, что. объясняется глубокими дистрофическими процессами в органах и системах извращенным метаболизмом и преобладанием метаболического компонента эндотокоикоза. Лдптвдьно сохранящееся починенное содерза:ше СМ или их рост в большинстве случаэв указывал на развитие различных гнойно-септтесхих ослоанег™. Содержа-яие СМ существенно зависало от проводимой детоксикащпинол терапии.

Активность КФ характеризовалась низкой активностью ¿[ер.ивн-та по сравнению с показателем у больных с■ диффузным перитонитоь,ь в 1,9 раза /РсО.О?/. Активность аермепта практически не отлн-чалась в обеих группах больных. На наш взгляд, это объясняется нарастаете в организме процессами декомпенсации ларенхшатоэ-ных орт'анов, которые ведут к истощению Зеркентпои активности лизосомаяьного аппарата.

Поражение печени при разлитом перитоните сопровождалось выраженными нарушениями белкового обмена о потерей как общего белка /в 1,2 раза/, так и альбуминов /в 1,3 раза/ виде норга /Р<0,05/. Проводимая 5ЛА.Т не оказывала существенного влияния' на ..ровеьь общего бе. :са, тогда как в отношении альбуминов в основной группе отмечена тенденция я его росту в отличии от сопоставимой группы. Содержание (/-глобулинов превышало норму в обеих группах больных в 2,0-2,4 раза /Р<0,05/. На 7 сутки их уровень снижался, но по-пре..шему' превышал норму в 1,С—1,9 раза /Р-сО,Сб/. Существенно!! разницы в содержании как ^-глобулинов, так и /в-глобулинов в обеих группах больных ншг не выявлено. Уровень ^-глобулинов в течения всего периода наблюдения в равной степени был

ниш норш в обеих группах больных.

Активность АсТ у больных обеих групп в 1-е сутки наблюдения провцьаяа норму'в 3,1-3,2 раза /Р<0,001/. Пик активности приходился на 4 сутки послеоперационного периода. Снияение ак-тшадости ^ер-лента, происходило Солее быстро в осповноЯ группе и на V сутки активность Ае'Г в сопоставимой группе превышала показатель в оояовно." группе и норды в 1,7 раза /Р<0,05/.

Активность АлТ в обеих группах больных в 1-е сутки превышала норму в 1,4-1,5 раза /Р<0,С5/. После максимального подъема активности Оермеита на .4 сутки /в 1,9 раза/ в последующие дли .отмечалось..снижение активности АлТ, более выраженное в оо-ковяоИ группе. На ,5 сутки, при нормализации АлТ в основной группа, активность фермента в сопоставимой превышала норму /р<0,05/. >

Применение .ЭДАТ у больных,данной группы сопровождается бо-л^е.ранней .нормализацией .активности траяоаминаз, что позволяет думать ,о наличии у .этого метода .антибактериальной терапии мбмб-раноатаб1ип;з!фуадего действия.,

Содержание ДФ нарастало к 3 суткам .наблюдения в обеих группах больных, превышая.норму в 1,3 раза,/Р-=;0,05/. На 5 сутки активнооть фермента падала, но в сопоставимой группе превышала показатель в основной,на 113?» /Р<0,05/, Повышение активности . Щф па времени, •совпадало .с повышением астивнооти транса»,ганаз, что. подтверждает взаимообусловленность .ферментных оистем печени при перитоните, ЭЛАТ способен, увала нормализации ферментных систем печени....

Согласно полученным нами данным .общее количество Т-лжфо-

• нитоэ в 1-о сутки наблюдения било неге нормы в обеих группах

болышх па 45,4-45,3/0 /Р'^0,05/. И последуйте дни количество

"л

Т-ла.иощггоа возрастало, однако, "на 7 сутки их уровень на достигал нори! на 27,3-28,1$ /Р< 0,05/.'С;«аственпой разница и содержании Т-лп!.;;оцитов у больных обеих групп нам выявить не удалось. 'Солкчестмо "активных" "-лиг'оцитов в 1-е супи в обеих группах болышх было нхке нормы в 1,5-1,а раза /?<0,С-0/. К 7 суткам их количество восстанавлквачрсь до нори; и обеих группах больных /?-=0,С!:/. Уровень Т-хелперов у больных обеих групп в начале наблюдения на 30,4-32,5;» не достигал пори /Р-<0,05/. На 7 сутки количество ?-хелперов .юэростато до уровня нормы /?<0,С5/. Количество 'Г-супрессоров в течении всего времени наблюдения колебалось в пределах норма /Р<0,<".г/. Содержание В-Л1.1.г":оцитов с рецепторами к $ I,! и f било снижено, и к 7 суткам их уровень оотавался нике нормы на 23,8-28,5;<5 /Р<0,0Ь/. Существенной разница в содержании Т~ к В-лиыз'.оцитов у больных основной п сопоставимой групп нам выявить не удалось. Это характеризует разлитой перитонит как а.мунодеггрессивное состояние и проводимая ЭЛАТ не оказывает на него сзшулирущего долствия.

Частота пульса у больных основной группы достигала нормы на 7 сутки наблюдения в отличии от болышх сопоставимой группы. Моторнознакуаторная .пункция ккдечнкка в основной группе больных у 28.&.ь больших иосстаназливалаоь на 5 сутки послеоперационного периода, тогда лак в сопоставимой группе это отмечено лишь у 73,5;5 больных,

Гпо;;!Ю-се.тгичесг«;а осложнения в основной группе больных наблэдались у 6 /17,61/ больных, умерло 4 /11,82/. 3 сопоота-вимой группе гнойные осложнения от сены у 8 /2Г>;£/т»циеятов, умерло й /18,712/.

Время пребывания в клинике сократилось на 2,6 койко-дней.

Проведенные исследования указывают, что эндолжйатическая антибактериальная терапия- наиболее эффективна у больных с диф-» фузным перитонитом, по мере распространения перитонита эффективность ее снижается из-за нарастающих расстройств гомеостаза, В целом, применение эндолимфатической антибиотикотералии у больных с распространенными (Тормаш перитонита позволило в ооновной группе больных уменьшить число послеоперационных гнойно-септических осложнений на 10,7л, сокре-'ить вреш пребывания в больнице на 3 дня, снизить летальность на 5,4^.

ВЫВОДЫ

1. Применение эндоликфатической антибиотикотерапии патогенетически обосновано в комплексе лечения больных о распространенным перитонитом.

2. Эидолитлйатическая антибиотикотерапия при лечении больных о распространенны,,си формат,щ перитонита оказывает деток'ои-крционный еффёкт, улучшает белковосинтеткческув- функции печени, стабилизирует ее ?ерментше слстеш.

3. Проводимая эндолш'-атичесгля аятЕбиотлкотерашя оказывает стимулггрутадее действие па клеточное звено иммунологической: реактивности организма.

4. Эцдолгафат1'чоская антибиотикотерапия наиболее эффект:®-га у больных с диффузным перитонитом, по мере распространения процесса эффективность сшг-ается из-за нараотаодшс расстройств гомеостаза.

Б. Предлагаемые способы катетеризация лимфатических узлов

отличаются простотой выполнений, отсутствием осло.тн-чгай, обеспечивают проведение длительной антибактериальной терапии.

6. Проведение эндолимфатической антибиотикотерашш у боль-йнх о распространенным перитонитом позволило уменьшить число гвойкых осложнений на 10,7$, сократить гремя пребнгачяя г больнице на 3 дня, снизить летальность на 6,4$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, При лечении больных о распространенным перитонитом показано применение ээдолимфатяческой антибантериатеноЗ терапии.

2. Введение антибиотика в лимфатическую систему целесообразно осуществлять на уроше пахогнх лимфоузлов, что позволяет проводить длительную регионарную антибактериального терапию; '

3< У больных с разлитым перитонитом эццолимфатическую ан-Тибиотикотерапип необходттмо сочетать Ь метода?®! экстракорпоральной детоксикации организма, вммуйбзаместиТельяой и иммуностимулирующей терапией.

4; Предлагаемые способы катетеризации лга/фатических узлов ¿гроста в техническом исполнении я отвечают запасам практического здравоохранения.

список'

работ, опубликованных по теме . диссертации

I; Эндолимфатическая антибактериальная терапия гноёпо-вос-палителышх осложнений острого панкреатита //Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы докладо-п. - Ленинград, I989.-C.I25; /соавт. К.Д.Тоикил, В.Н.Старосек, А.И.Лебедэв, Б.П.Ивашкин/Г

2; Программа леченая перитонитов в условиях реанимационно--го отделения// Перитонит; Сборник науч.тр. Крымского мединститута. -Симферополь, 1989.-"Т.121.- 0. 22-25./соавт. В.П.Иваш-;:ин,' Л.П.Полиенко, Ю.Ф;Петров, П.Б.Глазунов/. .

/ 3. Методы дотоксякации при перитоните // Перитонит: Сборник «Йуч.тр. Крымского мединститута.- Симферополь, 1989.-Т.121.-Й. 25-28. /соавт. Л.П.ПолиеИКо, Я.Б.Хайкйн,'Б.В.Ивашкин/.

4. Эндодтфатическая штибй о тик от ерапия и шмунокоррекция распространенны:: ферм перитонита// Перитонит: Сборник науч.тр Крымского мединститута.-Симферополь, 1989.-Т.121.-С.31-34. /соарг. А.И.Лебедев, В.П.Игаткин/;

б, Эндолтфатичеокая антибиотикотерапия распространенных форм перитонита// Актуальные вопросы неотложной хирургии органов бршн. полости: Сб. науч. тр. Харьковского мед. ин-та,-Харьксв, 1390.-С.79-80./соагт. К.Д.Тоскин, В.Н.Старосек/.

6. Влияние эвдолтафатической антибиотикотерахши на состояние клеточного иммунитета при перитоните //Клинич, зсир,~ 1991.-' Л 4.-С.7-9. /соавт. К.Д.Тоскин, В.Н.Старосек,'А.И.Яэбгдав/.

7".' Устройство для эндолимфатичэокого введения лекарственных средств /Ддоот. на рад. предложение № 1655, выдано Крым.' мед. ин-том 29.II.88г.

6. Способ эвдолкмфатической терапии /Ддост. на рац. предложение Я 1731, ввдапо Крым. мед. ин-том 4.04.89г.