Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эндокринные нарушения у детей и подростков с гематологическими заболеваниями после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На правах рукописи

Папуша Людмила Ивановна

0 3 СЕН 2009

Эндокринные нарушения у детей и подростков с гематологическими заболеваниями после аллогенной трансплантации гемопоэтических

стволовых клеток

14.00.09 - Педиатрия 14.00.03 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003476043

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович доктор медицинских наук Тюльпаков Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович Логачев Михаил Федорович

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «/^ 2оо9 г. в № *

РУуЛ^Ш____ //.

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте: www.niidg.ru

Автореферат разослан.« »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

Актуальность.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время является широко распространенным методом терапии больных с различными гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями. В настоящее время в мире проводится более 45 тыс. ТГСК ежегодпо (Copelan Е.А., 2006), а появление новых знаний об особенностях различных заболеваний кроветворной системы, метаболических и иммунных патологий, непрерывно расширяет круг показаний к проведению данного метода лечения.

Несмотря на то, что отдаленные результаты трансплантации в последнее время значительно улучшились, частота тяжелых посттрансплантационных осложнений в силу особенностей данного метода терапии по-прежнему остается весьма высокой. Среди поздних осложнений ТГСК особая роль принадлежит эндокринопатиям, среди которых наиболее часто встречаются гипотиреоз, нарушение функции гонад, бесплодие и задержка роста (Legault L.,1998 ; Cohen A. et al., 2008;). К сожалению, как гематолога, так и другие специалисты, наблюдающие пациентов после трансплантации, относятся к этим проблемам, как ко второстепенным, удовлетворяясь выполнением главной задачи -излечением пациента от основного смертельного заболевания. Способствует такому отношению и то, что в полной мере эндокринологические проблемы проявляются в тот период, когда пациенты уже длительное время находятся на амбулаторном лечении, а зачастую вообще уходят из-под катамнестического наблюдения. Тем не менее, высокая частота эндокринопатий, значительно и всесторонне ухудшающих качество жизни детей и молодых взрослых, является веским аргументом для тщательного изучения данной проблемы с целью оптимизации профилактических мер и разработки адекватного лечебного алгоритма.

Двумя ключевыми факторами, определяющими вероятность развития эндокринопатий у пациентов после ТГСК, является интенсивность и состав режимов кондиционирования (PK) (миелоаблативные и немиелоаблативные), а также развитие хронической реакции «трансплантат против хозяина» (хРТПХ).

Несмотря на то, что существует целый ряд опубликованных данных клинических исследований, посвященных изучению особенностей течения эндокринологических осложнений у реципиентов ТГСК, многие из них утратили актуальность, учитывая

давность их проведения, а их результаты не всегда применимы к пациентам, получающим ТГСК на современном этапе. Причиной этого является разработка и широкое применение в трансплантологии новых химиопрепаратов и модифицированных РК, имеющих целью минимизацию негематологической токсичности. В связи с этим проблемы нарушения роста, фертильности и других эндокринных дисфункций должны быть заново изучены именно у пациентов, получивших режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью.

Специфика и круг проблем, которые были исследованы в данной работе, явились поводом для подключения к работе широкого круга специалистов различных областей знаний. В связи с этим, данная работа является результатом сотрудничества ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии, Эндокринологического научного центра, Российской Детской клинической больницы и ФНКЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И. Кулакова.

Цель работы.

Целью данной работы является исследование эндокринных нарушений, развивающихся у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием различных режимов кондиционирования, определение факторов риска их развития, разработка алгоритма диагностики и коррекции выявляемых нарушений. Задачи исследования.

1. Оценить структуру и частоту эндокринных нарушений, развившихся у пациентов после аллогенной ТГСК.

2. Оценить и провести сравнительный анализ влияния основных миелоаблативных и немиелоаблативных режимов кондиционирования на структуру, частоту и особенности развития патологии гонад у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток.

3. Исследовать влияние различных по интенсивности режимов кондиционирования на функцию щитовидной железы у пациентов после ТГСК.

4. Исследовать влияние режимов кондиционирования на рост у пациентов после ТГСК.

5. Проанализировать влияние хронической РТПХ на развитие эндокринных нарушений.

6. Разработать критерии отбора пациентов для заготовки и криоконсервации биологического материала (сперма у мальчиков, ткань яичников у девочек) с целью реализации репродуктивной функции в последующем.

Научная повнзиа

Впервые в России проведен анализ эндокринных осложнений у детей и подростков - реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Проанализированы особенности нарушений функций гонад и фертильности в зависимости от интенсивности режима подготовительной терапии перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, проведен сравнительный анализ данной проблемы при миелоаблативных и немиелоаблативных режимах кондиционирования. Выявлена высокая частота поражения гонад (100% у девочек, 90% у мальчиков) у пациентов, получивших миелоаблативные режимы кондиционирования. Выявлены различия в степени гонадотоксичности бусульфана и мельфалана у девочек. Применение бусульфана в 100% случаев приводит к формированию гипергонадотропного гипогонадизма, тогда как использование мельфалана не вызывает нарушения гормональной функции яичников, но приводит к преждевременному истощению яичников.

Определена безопасность немиелоаблативных режимов кондиционирования (циклофосфамид в суммарной дозе 100-200 мг/кг) в развитии эндокринных осложнений после ТГСК.

Выявлены наиболее значимые гормональные маркеры (антимюллеровый гормон у девушек, ингибин В у юношей), характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы после проведения аллогенной ТГСК и необходимые для оценки перспектив реализации репродуктивной функции.

Определены факторы риска нарушений роста: достоверно на замедление роста оказывает влияние длительность кортикостероидной терапии, проводимой пациентам с хронической экстенсивной РТПХ после аллогенной ТГСК. Практическая значимость

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска развития эндокринных нарушений и снижения фертильности у пациентов после ТГСК, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования.

Разработан алгоритм наблюдения и лечения пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, необходимый для профилактики эндокринопатий и нарушений фертильности в посттрансплантационном периоде.

Определено значение и разработаны критерии для заготовки и криоконссрвации биологического клеточного материала пациентов перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток для реализации репродуктивной функции в поспрансплантационном периоде. На основании результатов работы совместно с ФНКЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова разработан протокол «Исследование нарушений репродуктивной функции у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и оптимизация методов их коррекции».

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы Мигодравсоцразвития России и ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Апробация диссертации.

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии и врачей отделений общей гематологии, онкогематологии и полихимиотерапии и трансплантации костного мозга РДКБ 8 июля 2009 года.

Материалы диссертации доложены на симпозиуме Европейского общества по трансплантации костного мозга в Стокгольме в 2009 году.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа

изложена на ..... страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц,

иллюстрирована 23 рисунками и двумя клиническими примерши. Библиография включает 115 источников литературы, из которых 1 работа отечественных и 114 иностранных авторов.

Работа выполнена в ФГУ ФГ1КЦ ДГОИ (директор - член-корреспондент РАМН, проф. Румянцев А.Г.), на базе отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением - д.м.н. Скоробогатова Е.В.) Российской детской клинической больницы (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H.).

Содержание работы

Пациенты и методы исследования

В исследование были вкшочены больные с двумя нозологическими формами заболеваний - апластической анемией (АА, группа 1) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ, группа 2). Выбор исследуемых групп определялся принципиальными различиями подготовительной терапии (кондиционирования). В отличие от пациентов с другими нозологическими формами, группы больных с ОМЛ и АА являлись наиболее гомогенными и многочисленными, что было весьма важным для адекватного анализа и статистической обработки данных.

Давность проведения трансплантации у некоторых пациентов и их проживание в отдаленных регионах стали причиной, препятствующей включению их в исследование, в связи с чем из 113 потенциальных кандидатов на включение (34 - с ОМЛ и 69 - с АА), доступными для анализа оказались лишь 61 пациент в возрасте от 4 до 25 лет, которым в детском или подростковом возрасте проведена аллогенная ТГСК.

Документально зафиксированных данных о клинических проявлениях эндокринопатий до момента ТГСК не было выявлено ни у одного пациента, однако целенаправленных лабораторных исследований гормонального статуса до ТГСК не проводилось.

Группа №1

В группу пациентов с приобретенной АА включен 31 пациент (16 мальчиков, 15 девочек), которым была проведена трансплантация в возрасте 5-18лет (медиана - 12 лет). К началу нашего обследования их возраст составил от 7 до 25 лет (медиана - 15 лет). Инициальные характеристики пациентов представлены в табл. 1. Медиана продолжительности наблюдения за пациентами составила 3 года (1-8 лет). У 26 пациентов была выполнена ТГСК от родственного HLA-идентичного донора, а у 5 - от HLA-совместимого неродственного донора. Пациентам, имевншм родственного HLA

совместимого донора, ТГСК проводилась без предшествующей иммуносупрессивной терапии (ИСТ). В остальных случаях (при использовании альтернативных источников ГСК) трансплантация проводилась после констатации неэффективности минимум двух курсов комбинированной (ИСТ) с использованием антитимоцитарного глобулина (АТГ) и циклоспорина А (ЦсА).

В качестве подготовительной терапии перед ТГСК в этой группе пациентов использовались следующие режимы кондиционирования и профилактики отторжения/РТПХ:

1) протокол 1 (1994-2002 г) (6 человек)

- Антитимоцитарный глобулин «АТГАМ» («Пфайзер») в суммарной дозе (СД) 90 мг/кг: 30 мг/кг дни -3,-2 и -1

- Циклофосфамид (ЦФ) - СД 200 мг/кг: по 50 мг/кг в дни -4,-3,-2 и -1 Иммуносупрессивная профилактика: ЦсА в дозе 3 мг/кг (с - 1 дня до дня +180) и

короткий курс метотрексата в дозе 10 мг/м2 в/в (+1, +4, +7 дни).

2) протокол 2 ( 2002 -2008) (25 человек)

- Циклофосфамид (ЦФ) - СД 100 мг/кг: по 25 мг/кг в дни -4,-3,-2 и -1

- Флударабин (Флу) - СД 100 мг/м2 :по 25 мг/м2 в дни -4,-3,-2 и -1

- «АТГАМ» - СД 100 мг/кг: по 25 мг/кг в дни -4,-3,-2 и -1

- 'Дополнительно: при проведении ТГСК от неродственного донора - торако-абдоминальное облучение (ТАО) в дозе 2 Гр. (3 человека)

Иммуносупрессивная профилактика: ЦсА в дозе 3 мг/кг (с - 1 дня до дня +365) и короткий курс метотрексата в дозе 10 мг/м2 в/в (+1, +4, +7 дни или мофетила микофенолата в дозе 30 мг/кг (с дня +1 до +60).

Учитывая этиологическую специфику эндокринопатий после ТГСК, особую группу в анализе составили пациенты, посттрансплантационный период которых осложнился развитием хРТПХ. Из 31 пациента с АА данное осложнение развилось у 9 (3 - в экстенсивной форме и 6 - в ограниченной). К началу нашего обследования ИСТ, обусловленную клинически значимой хронической экстенсивной РТПХ, продолжали получать 2 пациента, остальным ИСТ была остановлена ввиду полного разрешения РТПХ.

Группа №2.

В группу пациентов с ОМЛ были включены 30 больных (16 мальчиков, 14 девочек), которым была проведена трансплантация в возрасте 2-16 лет (медиана - 10,3 года). К началу обследования их возраст составил от 4 - 24 лет (медиана - 14 лет). Инициальные характеристики пациентов представлены в табл. 1 . Медиана продолжительности наблюдения за пациентами была 4,5 года (1 -12 лет). От родственного геноидентичного донора была проведена ТГСК 21 пациенту, а от HLA-совместимого неродственного донора - 9 больным.. Все пациенты с OMJI перед ТГСК получали химиотерапию по сходным протоколам (OMJI- ММ-2000, ОМЛ-НИИ ДГ 93, AML-BFM-98, AML-BFM-87), включавшим индукционную терапию стандартными дозами цитозин-арабшюзида (AraC), VP-16, и антрациклинов и пострсмиссионную терапию высокими дозами АгаС и стандартными дозами, VP-16 и антрациклинов. Предшествующее краниальное облучение в данной группе получили лишь 5 детей (СОД -от 12 до 18 Гр). У пациентов с ОМЛ применялись несколько химиотералевпгческих режимов кондиционирования, где в качестве основных миелоаблативных агентов выступали бусульфан (Бу) в СД 16 мг/кг и/или мельфалан (Мсльф) в СД 140-180 мг/м2.

Выбор режима кондиционирования проводили в соответствии с риском рецидива основного заболевания:

1) протокол для пациентов высокого риска №1 (11 человек)

- Бусульфан (Бу) - СД 16 мг/кг

- Циклофосфамид (ЦФ) - СД 120 мг/кг

- Мельфалан (Мельф) - СД 140 мг/м:

2) протокол для пациентов высокого риска №2 (10 человек)

- Бусульфан (Бу) - СД 16 мг/кг

- Флударабин (Флу) - СД 150 мг/м2

- Мельфалан (Мельф) - СД 140 мг/мг

3) протокол для пациентов промежуточного риска (9 человек) -Цитарабин-арабинозид (АРА-Ц) - СД 1000 мг/м2 -Флюдарабин - СД 150 мг/м2

-Митоксантрон - 30 мг/м2 -АТГАМ - СД 90 мг/кг

-Мельфалан 180 мг/мг

У всех пациентов проводилась профилактика РТПХ с использованием ЦсА в дозе 1 мг/кг (с - 1 дня), короткого курса метотрексата в дозе 10 мг/м2 (+1, +4, +7 дни) или мофетила микофенолата в дозе 30 мг/кг (с +1 дня).

Тотальное облучение тела в режиме кондиционирования не было использовано ни у одного пациента.

хРТПХ была диагностирована у 6 пациентов (4 в экстенсивной форме, 2 в ограниченной). На момент обследования иммуносупрессивную терапию продолжали получать 2 пациента с хронической экстенсивной РТПХ. (табл. 2).

Таблица 1. Демографические характеристики пациентов

Показатели АА, п=31 OMJI, п=30

Пол м (п=16) ж (п=15) м (п=16) ж(п=14)

Медиана возраста к моменту ТГСК (разброс) 11,9 (5-16) 12,0(7,6-18) 12,5 (2-16) 11 (2-16)

Медиана возраста на момент обследования (разброс) 14,4(7-20) 16,5 (9,6-25) 15 (4,5-18) 14 (3,7-24)

Таблица 2. Хроническая РТПХ у пациентов после аплогенной ТГСК

Диагноз Пол Хроническая РТПХ

Локализованная форма (ИСТ на момент обследования) Экстенсивная форма (ИСТ на момент обследования)

АА М 3(0) 3(2)

Ж 3(0)

OMJI М 1(0) 1(1)

Ж 1(0) 3(1)

Всего 8 7

Антропометрия

Измерение роста проводилось с помощью механического ростомера. Используя полученный показатель, рассчитывался коэффициент стандартного отклонения роста (SDS).

Конечный рост оценивался у пациентов в возрасте 18 лет и сравнивался с их целевым (расчетным) конечным ростом, который рассчитывался по формулам: для мальчиков: (рост отца + рост матери + 12,5)/2 (см), для девочек: (рост отца + рост матери-12,5)/2 (см).

Статус полового развития оценивался по 5-балльной шкале Tanner. Объем тсстикул (мл) оценивался с помощью стандартного орхидометра Prader.

Исследование гормонального статуса

Исследование образцов крови пациентов с целью оценки гормонального статуса производилось в лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН. Исследуемые показатели представлены в табл. 3.

Таблица 3. Параметры исследования гормонального статуса.

Пациенты мужского пола Пациенты женского пола

- базальный уровень ТТГ - базальпый уровень ТТГ

- свободный Т4 - свободный Т4

- кортизол -кортизол

-ЛГ -ЛГ

-ФСГ -ФСГ

- тестостерон -эстрадиол

-ИРФ 1 -ИРФ 1

- ингибин В - АМГ

Примечания: ТТГ — тиреотропный гормон, Т4 -тироксин, ЛГ - лютеинизирующий гормон,

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон, ИРФ 1- инсулиноподобный фактор роста 1, AMT- антимюллеровый гормон

Оценка уровней ингибина В и АМГ производилась иммунофермеитным методом (lab.kit "DSL"). Остальные показатели измерялись хемшпоминесцентным методом. Функциональная диагностика

Для функциональной оценки органов малого таза у пациенток пубертатного возраста проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ). Изучали 2 показателя: объем яичника и количество антральных фолликулов диаметром 2-10 мм; оба показателя использовали для оценки овариального резерва.

С целью определения состояния овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста исследовали следующие показатели: 1) концентрацию гонадотропинов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ) на 2-3 день менструального цикла, 2) ультразвуковые параметры - объём яичников и число антральных фолликулов в каждом из них в начале менструального цикла влагалищным датчиком. Дополнительным методом оценки овариального резерва у обследованных пациенток явилось определение концентрации АМГ в плазме крови на 2-3 день менструального цикла. Измерение производили методом ИФА с помощью коммерческих наборов фирмы DSL (США).

УЗИ щитовидной железы проводили пациентам с повышенным уровнем ТТГ. Статистический анализ.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ STATTSTICA 7.0 и Microsoft Excel 7.0. В работе данные представлены в виде среднего значения (М) ± стандартного отклонения (SD) и в виде медианы (Me). Для сравнения количественных показателей определяли принадлежности данных к нормальному распределению и сравнивали средние значения с помощью t - критерия Стьюдента, который позволял выявить статистическую значимость р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка роста и показателей системы гормон роста - ИРФ-1.

В целом в обеих группах нарушений ростовых показателей не отмечалось: у 31 пациента первой группы SDS роста составил 0,2±1,28, у 30 больных второй группы -0,1±1,09. Средние SDS роста у пациентов двух групп статистически значимо не различались (р=0,37) (рис.1)

ЗОБ роста

А -,-

2 -

-4 -

Группа 1 Группа 2

Рис. 1. 8Б8 роста у реципиентов ТГСК:

группа 1 пациенты с АА (п=31), группа 2 - пациенты с ОМ Л (п=30)

Скорость роста была оценена у 10 пациентов (5 - с ОМЛ, 5 - с АА) младше 12 лет, которые обследовались регулярно на протяжении 2 лет после ТГСК. БОБ темпов роста находился в пределах нормы и составил в среднем + 1,05. Уровни ИРФ-1 у всех пациентов 1 и 2 групп соответствовали возрастным нормам (рис. 2).

нг\мл

0 5 10 15 20 25 30 35

Возраст, годы

Рис. 2. Уровни ИРФ-1 у исследуемых пациентов.

ЭИБ ИРФ-1 у пациентов группы 1 =-0,11±0,99, у пациентов группы 2 =0,2± 1,001. Задержка роста (БИБ роста < -2) выявлена у 3 пациентов группы 1 и у 1 больной группы 2.

При анализе пациентов с задержкой роста было выявлено, что все они имели хроническую экстенсивную РТПХ и длительно получали терапию кортикостероидами. Это позволило нам выделить дополнительную 3 группу пациентов с хронической РТПХ независимо от основного диагноза и режима кондиционирования. Эту группу составили:

1. Пациенты с локализованными формами хронической РТПХ, получающие терапию глюкокортикостероидами от 3 до 6 месяцев - 9 пациентов;

2. Пациенты с хронической экстенсивной РТПХ, получающие кортикостероиды более 1 года - 4 пациента;

3. Пациенты на длительных сроках после ТГСК с хронической экстенсивной РТПХ в анамнезе заболевания - 2 пациента.

Ни у одного из больных, получавших кортикостероиды сроком менее 6 мес задержки роста выявлено не было (вББ роста=0,2±1,58).

Выраженная задержка роста и резкое снижение темпов роста были обнаружены у всех 4 пациентов с хронической экстенсивной РТПХ (1-е ОМЛ и 3 - с АА), которые получали кортикостероиды в дозе 1 мг/кг длительностью более 1 года (1,5 - 5 лет), (таблица 4).

Таблица 4. Характеристика пациентов с хронической экстенсивной РТПХ, имеющих задержку роста

Пац Возраст Возраст Костный БОБ роста Дельта 808 Уровень Длительность

иен больног роста к больног возраст больного на скорости ИРФ1 на терапии

тты о к момент о на больного на момент роста момент кортикостероидами

момент уТГСК момент момент обследования обследовани (доза 1мг/кг)

уТГСК обследо вания обследования я (нг/мл)

1 13 лет -1 15 лет 12 лет -2,29 -1,29 - 249 2 года

2 9 лет -0,9 14 лет 8-9 лет -4,0 -3,91 -4,01 280 5 лет

3 4 года -0.5 7 лет 6 лет -1,5 -1,0 - 100 2 года

4 12 лет 0,64 13,5 лет 11 лет -0,52 -1,16 -5,0 352 1,5 года

Средний ББЭ роста у этих пациентов составил - 2,1±1,5 и был достоверно ниже по сравнению с другими группами (р<0,05) (рис

3).

2 -

£<0,05

« теОЛ! » р=0,0007

-4-

Гр1 Гр2

Гр 3 а Гр 3 б

Рис 3. ЭР 8 роста у пациентов группы 1 и группы 2, а также у пациентов с х РТПХ

Группа За : пациенты с х РТПХ (терапия ГКС 3-6 мес), п=9 Группа 36 : пациенты с х РТПХ (терапия ГКС > 1 года), п=4

Наибольшая задержка роста была вьивлена у пациентки с ОМЛ, которая на протяжении 5 лет (с 9 до 14 лет) получала терапию ГКС, БОЗ роста -4,5.

У 2-х пациентов, страдавших тяжелой экстенсивной хронической РТПХ в посттрансплантационном периоде, но длительное время (7 и 6 лет) находившихся без кортикостероидной терапии, не было выявлено задержки роста и БОБ роста составил 0,05 и 1,13 соответственно.

Конечного роста достигли 18 пациентов (11 - с АА, 7 - с ОМЛ), и во всех случаях этот параметр соответствовал их генетически прогнозируемому росту. Средний рост этих пациентов составил 170 см, в то время как средний целевой рост, рассчитанный по формуле, с учетом роста родителей - 171 см.

Краниальное облучение может приводить к задержке роста вследствие развития дефицита гормона роста. В нашем исследовании ни у одного из 5 пациентов с ОМЛ, получивших предшествующее ТГСК краниальное облучение в СОД 12-18 Гр, не было выявлено задержки роста. Это, скорее всего, связано с

Группа 1: пациенты с АА, п=21 Группа 2: пациенты с ОМЛ, п=27

небольшой дозой облучения, поскольку считается, что дефицит гормона роста, как правило, развивается после облучения гипоталамо-гипофизарной области в дозах, превышающих 18-20 Гр.

На основании наших наблюдений пристального внимания требуют пациенты с хронической экстенсивной РТПХ, получающие ГКС, отставание в росте у которых встречается наиболее часто, что соответствует литературным данным.

Оценка системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа.

Субклинический гипотиреоз был выявлен у 7 пациентов (2 с АА, 5 с ОМЛ) в течение первых двух лет после ТГСК. Средний уровень ТТГ у этих больных составил 5,01±0,98 мЕд/л (от 4,5 до 7,0 мЕд/л), средний уровень свободного Т4 13,10±3,08 пмоль/л (от 10,5 до 17,6 пмоль/л). У 4 из этих пациентов (у 2 с АА и у 2 с ОМЛ) была хроническая РТПХ. При повторных обследованиях через 6 месяцев было выявлено снижение уровня 111 до нормальных цифр у всех за исключением одного пациента, в связи с чем заместительная терапия Ь-тироксином не проводилась. Лишь у одного больного было выявлено стойкое повышение уровня ПТ, снижение содержания свободного Т4 до нижней границы нормы (8,5 пмоль/л), а также структурные изменения щитовидной железы по типу аутоиммунного тиреоидита, в связи с чем ему был назначен Ь - тироксин. УЗИ щитовидной железы было выполнено всем пациентам с субклиническим гипотиреозом, при этом размеры щитовидной железы соответствовали нормальным значениям, а УЗИ признаки аутоиммунного тиреоидита были выявлены лишь у одного пациента, описанного выше.

У 5 пациентов с ОМЛ, получивших краниальное облучение в СОД=12-18 Гр, вторичного гипотиреоза выявлено не было (средний уровень свободного Т4 -15,8±2,4 пмоль/л)

Оценка системы гипоталамус - гипофиз - гонады

Половое развитие было оценено у 46 из 61 пациента пубертатного возраста (у девочек старше 8 лет и у мальчиков старше 9 лет) в возрасте от 10 до 25 лет (медиана- 16 лег) на разных сроках (от 1 до 12 лет) после аллогенной ТГСК. В первой группе было обследовано 24 пациента (11 мальчиков и 13 девочек), а во второй группе - 22 больных (10 мальчиков и 12 девочек).

Группа I. Из 13 девочек, которым была проведена трансплантация по поводу АА, к пачалу эндокринологического обследования регулярный менструальный цикл был зафиксирован в 11 случаях у пациенток с пятой стадией полового созревания по классификации Таннера (табл. 5); у одной девочки определялась третья стадия полового развития, а у одной - половое развитие началось после ТГСК и на данный момент соответствует 2 стадии. У всех пациенток на момент обследования концентрации исследуемых гормонов соответствовали нормальным возрастным показателям: уровень ЛГ в целом по группе составил 4,3±1,89 Ед/л ( от 2,6 до 7 Ед/л), ФСГ - 4,9±1,88 Ед/л (от 2,8 до 8,6 Ед/л), эстрадиола - 287±209 пмоль/л (от 88 до 618 пмоль/л). Дополнительно у девушек оценивали параметры овариального резерва: уровни AMT у пациенток с регулярным менструальным циклом были в пределах нормы (2,7±1,76 нг/мл) что свидетельствует о нормальном овариальном резерве, объем яичников (8 см куб) и количество антральных фолликулов (7-8)также соответствовали нормативным значениям:

Из 11 мальчиков с АА, 8 достигли 4-5 стадии полового созревания по Таннеру к моменту эндокринологического обследования, а 3 пациента вступили в пубертат после ТГСК и на данный момент их половое развитие соответствует 2 стадии по Таннеру. Ни у одного из 11 мальчиков с АА не было выявлено клинических и лабораторных признаков нарушений полового развития, так как их половое развитие по классификации Таннера соответствовало возрасту, а уровни гормонов находились в пределах нормальных значений: уровень ЛГ составил 3,4±2,48 Ед/л (от 1,1 до 4,14 Ед/л), ФСГ - 3,2±1,99 Ед/л (разброс 1,9-8 Ед/л), тестостерона - 15,4±3,95 нмоль/л (от 10 до 21,5 нмоль/л). Средний уровень ипгибина В для пациентов с 4-5 стадией полового созревания по Таннеру составил 181,9±61,97 пг/мл (от 130 до 309 пг/мл), что соответствовало нормативным значениям.

Группа 2. В связи с тем, что у пациентов с ОМЛ имелись различия в используемых режимах кондиционирования, мы стратифицировали больных в этой группе в зависимости от используемого базисного миелоаблативного агента (бусульфан или мельфалан).

Из 12 пациентов, которым было проведено миелоаблативное кондиционирование, 7 девочек получили бусульфап (СД - 16мг/кг) в качестве

базисного препарата. На момент ТГСК 2 девочки были допубертатного возраста, остальные вступили в пубертат, причем 3 из них имели регулярный менструальный цикл. После ТГСК у всех 7 девочек развился гипергонадотропный гипогонадизм: аменорея (табл.5), высокие уровни гонадотропинов (уровень ЛГ составил 32,55±18,19 Ед/л ( от 18,8-55 Ед/л); ФСГ 95,65±52,06Ед/л (от 50 до 178 Ед/л), низкий эстрадиол 15,14± 6,85 пмоль/л (от 10,9 до 24,8 пмоль/л).

р = 0,048 (Гр1 ЦФ и Гр 2 Мельф)

р =0,00001 4 (Гр 1 ЦФ и Гр2 БУ) Р а 0,027 (Гр2 БУ и Гр2 Мельф)

Гр 1 ЦФ Гр 2 БУ Гр 2 Мельф

Рис.4. Уровни ЛГ у девочек пубертатного возраста.

2 00 1 В О 1 6 0 1 40 1 2 О 1 00 е о в о

4 0

2 о

Г р 1 Ц Ф г р 2 Б У Гр 2 Мельф

р-0 .0 0003 < Г р 1 ЦФ и Г р 2 БУ) р« 0.0 20 (Гр2БУ«Гр2Мвльф)

р » 0 .0 8 6 (Г р 1 Ц* М Г р 2 Мельф)

Ряс. 5. Уровни ФСГ у девочек пубертатного возраста.

Интересно отметить, что развитие гипогонадизма не зависало от возраста на момент ТГСК, что, вероятно, связано с высокой гонадотоксичностью бусульфана. Всем пациенткам с гипогонадизмом, кроме одной, была назначена заместительная гормональная терапия (ЗГТ) препаратами половых гормонов. У одной пациентки терапия была временно отложена в свази с выраженной задержкой роста и отставанием костного созревания на фоне высокодозной терапии глюкокортикоидами по поводу экстенсивной хронической РТПХ. У всех девушек были выявлены предельно низкие и нулевые уровни AMT 0,10±0,24 нг/мл (от 0 до 0,6 нг/мл), а также малые объемы яичников и количество антральных фолликулов 0-1 по данным УЗИ малого таза, что свидетельствовало о крайне низком овариальном резерве. У одной пациентки отмечалось восстановление регулярного менструального цикла после 1 года ЗГТ на фоне низкого овариального резерва (низкий уровепь AMT (0,6 нг/мл) и малое количество антральных фолликулов (1-2 в каждом яичнике по данным УЗИ). Этот случай является казуистическим, так как восстановление функции яичников у пациенток с OMJI после ТГСК с использованием бусульфана в PK по данным литературы встречается крайне редко.

У 5 пациенток в качестве основного миелоаблативного агента был использован мельфалан в дозе 180 iff/кг. На момент ТГСК одна девочка была допубертатпого возраста, остальные вступили в пубертат и 3 имели регулярный менструальный цикл. К моменту начала обследования у одной пациентки был выявлен шпергопадотропный гипогонадизм (ЛГ 25,4 Ед/л, ФСГ 45,6 Ед/л), а 4 имели менструальный цикл (2 пациентки регулярный, 2 -укороченный) (табл.5) и нормальные уровни гонадотропинов ( уровень JIT 6,4±1,26 Ед/л, ФСГ 6,1±1,35 Ед/л) Таблица 5. Характер менструальпого цикла у исследуемых пациенток (п=23).

Тип менструального цикла I группа ЦФ (п=11) II группа БУ (п=7) II группа Мельф (п=5)

Регулярный 100% - 40%

Нарушение цикла - - 60%

Укорочение цикла - - 40%

Аменорея - 100% 20%

Однако, при исследовании содержания АМГ у всех 5 пациенток было выявлено его снижение (0-0,8 нг/мл), что свидетельствует о резком снижении функционального резерва яичников (рис.6).

Гр 1 ЦФ Гр2 ЕУ Гр 2 Мельф

Р 0.0112 (Гр1 14<*» и Гр2 р 0,17«Э (Гр2 еу и Гр2 Мельф)

Р 0.0112 ¿гр 1 Ц«*> и Г;>2 Мельф}

Рис. 6. Уровни АМГ у мальчиков пубертатного возраста.

По данным УЗИ также было выявлено снижение овариального резерва яичников (среднее количество антральных фолликулов 3-4 в каждом яичнике). Полученные нами результаты о гонадотоксичности мельфалана в определенной мере противоречат зарубежным исследованиям, в которых обнаружена невысокая частота поражения яичников у пациенток, получивших данный препарат в РК.

Интересным явилось сравнение показателей овариального резерва у пациенток различных групп (табл. 6). Подобных исследований в литературе нами не было встречено. Так, у всех девочек группы 1 регистрировались параметры нормального овариального резерва. У пациенток группы 2 с использованием Бу в РК все параметры (как биохимические, так и УЗИ) свидетельствовали о крайне низком овариалыюм резерве, а у девушек, получивших Мельф в РК, уровень ФСГ свидетельствовал о нормальном овариальном резерве, тогда как уровень АМГ и количество антральных фолликулов по данным УЗИ были значительно снижены. Таким образом, единственный маркер - уровень АМГ позволил выявить преждевременное истощение яичников. Это подтверждает мнения ряда авторов о том, что АМГ особенно полезен в оценке функции яичников у пациенток после аллогенной ТГСК, поскольку позволяет выявить субклиническое поражение

21

яичников. Наличие надежного лабораторного показателя овариального резерва особенно важно с учетом того, что исследование объема яичников и количества антральных фолликулов при трансвагинальном УЗИ не всегда может быть приемлемо у девушек-подростков.'

Таблица 6. Параметры овариальпого резерва у девочек-реципиентов ТГСК

Параметры Группы пациенток

Циклофосфамид п—11 Бусульфан п=7 Мельфалан п=5

Возрасту лет (медиана) 17,9 19,1 16,3

АМГ, нг/мл (N=2,1-7,0) 2,7 (N) 0,02(|) 0,34 (i)

ФСГ, Ед/л (N=2,0-11,6) 4,8 (N) 59,35 (!) 5(N)

Объем яичников, см куб (N=8-9) 9(N) 4(i) 8(N)

Колво антральных фолликулов (N=8-9) 8(N) 0-1 (1) 3-4 Ц)

Группа мальчиков не была стратифицирована в зависимости от алкилирующих агентов в РК, так как использовавшиеся разнообразные РК не позволили выделить гомогенных групп.

При обследовании мальчиков, получивших ТГСК по поводу ОМЛ, было документировано повышение уровня ФСГ ( 16,3±7,32 Ед/л, от 13,4-29,5 Ед/л) у 9 из 10 пациентов. Средние концентрации ФСГ у пациентов группы 2 статистически значимо выше по сравнению с концентрацией ФСГ у пациентов группы 1 (р<0,05) (рис. 7).

Группа 1 Группа 2

Р=0,0002

Рис 7. Уровни ФСГ у мальчиков пубертатного возраста.

Также у этих пациентов было выявлено снижение уровня ингибина В (19,6±12,П пг/мл, от 0-38,1 пг/мл). Различия в средних концентрациях ингибина В у пациентов двух групп статистически значимы (р<0,05) (рис.8).

Явйй шщш

Группа 1 Группа 2

Р=0,0073

Рис. 8. Уровни ингибина В у мальчиков пубертатного возраста.

Полученные данные являются косвенным признаком снижения фертильности, так как в большинстве случаев отражают повреждение герминативного эпителия. По данным литературы, сочетание повышенного уровня ФСГ (выше 10 Ед/л) и сниженного ингибина В (< 80 пг/мл) в 100% случаев

является косвенным показателем олигозооспермии. Идентификация нарушений сперматогенеза у подростков вызывает наибольшие трудности, поскольку исследование спермограммы у данных пациентов трудновыполнимо. Ни у одного из наших пациентов спермограмму исследовать не удалось. В связи с этим актуальным представляется раннее выявление нарушений репродуктивной функции с использованием «гормонального метода» (определение ингибина В и ФСГ). У 3 из 9 мальчиков с высоким уровнем ФСГ и низкими концентрациями ингибина В определялся уменьшенный объем яичек - 12 мл, не соответствующий стадии полового созревания по Таппег (стадия 5), что также является одним из признаков поражения герминативного эпителия. Уровни тестостерона у всех подростков соответствовали нормальным значениям (19,2±7,16 нмоль/л, от 10-33 нмоль/л). Средние концентрации тестостерона у пациентов двух групп достоверно не различались (р=0,37) (рис. 9).

35 -30 -5 25 -

Л

5

12°-X

о

§- 15-

§

| 10 -5 ■ О ■

Рис. 9. Уровни тестостерона у мальчиков пубертатного возраста.

Содержание ЛГ в сыворотке крови также находилось в нормальных возрастных пределах у большинства пациентов (7,0±3,84 Ед/л, разброс 3,4-9,9 Ед/л). Однако, у одного больного уровень ЛГ был повышен (15,7 Ед/л), при этом уровень тестостеропа соответствовал возрасту (17,2 нмоль/л), что является косвенным признаком субклинического поражения клеток Лейдига. Также у одного пациента уровень ЛГ был в пределах верхней границы нормы (10 Ед/л).

р = 0,37

Группа 1 Группа 2

о -|-,-,-

Группа1 Группа 2

Рис 10. Уровни ЛГ у мальчиков пубертатного возраста.

Средние уровни ЛГ у пациентов группы 2 были статистически значимо выше по сравнению с показателями ЛГ у пациентов группы 1 (р<0,05) (рис.10), что может свидетельствовать об относительном снижении функции клеток Лейдига у мальчиков, получивших миелоаблативные режимы кондиционирования и требует дальнейшего наблюдения в динамике. Наши результаты противоречат ряду исследований, в которых было показано, что клетки Лейдига являются устойчивыми к повреждающему воздействию химиотерапии.

Учитывая полученные нами результаты, а именно высокий риск поражения гонад у больных, получивших миелоаблативные РК, возможным альтернативным подходом для реализации репродуктивной функции у пациентов после аллогенной ТГСК может являться криоконсервация биологического материала (спермы у мальчиков, ткани яичников у девочек). Эффективность данного метода описана в ряде зарубежных исследований.

Оценка системы гипоталамус — гипофиз - надпочечники.

Базальный уровень кортизола был исследован у 15 пациентов группы 1 (средний уровень кортизола составил 347,2±50,7 нмоль/л, от 295 до 402 нмоль/л), у 12 пациентов группы 2 (средний уровень 279,9±35,4 нмоль/л, от 250 до 320 нмоль/л). Полученные данные позволяют с большой степенью вероятности говорить об отсутствии явных нарушений функции надпочечников среди обследованных больных.

Выводы:

1. Среди эндокринопатий у реципиентов ГСК наиболее часто встречаются патология гонад и субклинический гипотиреоз.

2. Немиелоаблативные режимы кондиционирования с использованием циклофосфамида в СД 100-200 мг/кг в качестве базисного препарата являются безопасными в плане развития эндокринных осложнений у пациентов после аллогенной ТГСК, тогда как миелоаблативные РК приводят к первичному поражению гонад и развитию субклинического гипотиреоза в высоком проценте случаев.

3. У пациентов женского пола миелоаблативные РК с бусульфаном в СД 16 мг/кг приводят к развитию гипергонадотропного гипогонадизма в 100% случаев, независимо от возраста пациенток на момент ТГСК. Использование мельфалана в качестве базисного миелоаблативного агента в дозе 140-180'мг/м2 приводит к снижению овариального резерва яичников на фоне регулярного менструального цикла и нормальных уровнях гонадотропинов.

4. Миелоаблативные режимы кондиционирования у пациентов мужского пола в 90% случаев приводят к поражению герминативного эпителия яичек на фоне относительного снижения функции клеток Лейдига.

5. Длительная терапия кортикостероидами (более 1 года) у пациентов с хронической РТПХ является фактором, компрометирующим задержку роста у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, в то время как более короткое, в течение 3-6 месяцев, их применение не сопровождалось задержкой роста. Интенсивность режимов кондиционирования не оказывает влияния на рост пациентов, получивших аллогенную ТГСК.

6. Субклинический гипотиреоз развивается в 17 % случаев у пациентов, получивших миелоаблативные режимы кондиционирования, а также у пациентов с хронической РТПХ, как правило, носит транзиторный характер и не требует заместительной гормональной терапии.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с А А после ТГСК с использованием немиелоаблативных РК и не развившие клинически значимой РТПХ в плановом наблюдении эндокринолога не нуждаются.

2. Девочкам с первичным гипогонадизмом показана заместительная гормональная терапия. Начинать лечение следует в 13-14 лет при достижении пубертатного костного возраста (11-11,5 года) на фоне полной ремиссии основного заболевания. Учитывая возможность восстановления функции яичников у пациентов после ТГСК, курсы ЗГТ должны прерываться сроком от 2 до 6 месяцев с целью оценки функции яичников (рис.11)

3. У пациенток, получивших ТГСК после миелоаблативного режима кондиционирования, необходимо в пубертатном возрасте определение АМГ, так как именно этот маркер является наиболее точным для оценки состояния овариальнош резерва и репродуктивных возможностей. Уровень АМГ является важным и принципиальным аргументом для планирования беременности и проведения специфической терапии бесплодия.

4. У мальчиков с поражением герминативного эпителия и субклиническим поражением клеток Лейдига необходим ежегодный мониторинг уровней ЛГ и тестостерона, поскольку с увеличением срока после ТГСК возможно развитие гипогонадизма, требующего назначения ЗГТ (рис. 12).

5. В связи с высоким риском развития нарушений роста после ТГСК у пациентов, длительно (более 1 года) получавших кортикостероиды, необходимо дальнейшее наблюдение пациента эндокринологом для оценки его состояния (оценка показателей скорости роста после отмены глюкокортикоидов через 6 мес.).

6. Учитывая риск развития субклинического гипотиреоза, особенно у пациентов с хронической РТПХ, а также у пациентов, получивших в режиме кондиционирования Бу/Цф, для оценки функции щитовидной железы рекомендовано определение уровня ТТГ каждые 6 мес. первые 2 года после ТГСК. При обнаружении повышенного уровня ТТГ дополнительно определяется уровень свободного Т4. Лечение назначается только при выявлении стойкого повышения уровня ТТГ.

чер»5б -12 «sc

Г Mensis I

Рис.11. Тактика ведения девочек после ТГСК.

Рис.12. Тактика ведения мальчиков после ТГСК.

28

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Папуша Л.И., Балашов Д.Н., Тюльпаков Л.Н., Скоробогатова Е.В., Курникова Е.Е., Скворцова Ю.В., Масчан А.А. Промежуточные результаты исследования гонадотоксичности различных режимов кондиционирования у детей после аллогенной трансплантации ГСКУ/Детская 0нкология.-2008. №4. -С.57-65.

2. Папуша Л.И. Половое развитие детей и подростков с гематологическими заболеваниями после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» - Москва, 2008, С.61.

3. Папуша Л.И., Балашов Д.Н., Тюльпаков А.Н., Скоробогатова Е.В., Курникова Е.Е., Скворцова Ю.В., Масчан А.А. Половое развитие и функция гонад у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием различных режимов кондиционирования.// Онкогематология. -2009. № 2. - С. 61-69.

4. Papusha L.I., Balashov D.N., Tiulpakov A.N, Skvortsova Y.V., Skorobogatova E.V., Maschan A.A. Differences in endocrine sequelae after non-myeloablative and full-intensity conditioning in patients who underwent haematopoietic stem cell transplantation in childhood or adolescence. Bone Marrow Transplant 2009, V.43, Suppl 1. - S175.

Список сокращений.

AA - апластическая анемия

АМГ- антимюллеровый гормон

Бу- бусульфан

ГКС - глюкокортикостероиды

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИРФ-1 - инсулиноподобный ростовой фактор 1

ИСТ - иммуносупрессивная терапия

ЛГ- лютеинизирующий гормон

Мельф- мельфалан

ОМЛ- острый миелобластный лейкоз

РК — режимы кондиционирования

СД - суммарная доза

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

хРТПХ - хроническая «реакция трансплантат против хозяина))

Цф - циклофосфамид

SDS - standart deviation score, количество стандартных отклонений, на которое данный показатель (рост и др) отличается от средней возрастной нормы. HLA - антигены гистосовместимости

Подписано в печать:

20.08.2009

Заказ № 2380 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время является широко распространенным методом терапии больных с различными гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями. В настоящее время в мире проводится более 45 тыс. ТГСК ежегодно (Copelan Е.А., 2006), а появление новых знаний об особенностях различных заболеваний кроветворной системы, метаболических и иммунных патологий, непрерывно расширяет круг показаний к проведению данного метода лечения.

Несмотря на то, что отдаленные результаты трансплантации в последнее время значительно улучшились, частота тяжелых посттрансплантационных осложнений в силу особенностей данного метода терапии, по-прежнему остается весьма высокой. Среди поздних осложнений ТГСК особая роль принадлежит эндокринопатиям, среди которых наиболее часто встречаются гипотиреоз, нарушение функции гонад, бесплодие и задержка роста (21, 60, 94). К сожалению, как гематологи, так и другие специалисты, наблюдающие пациентов после трансплантации, относятся к этим проблемам, как ко второстепенным, удовлетворяясь выполнением главной задачи - излечением пациента от основного смертельного заболевания. Способствует такому отношению и то, что в полной мере эндокринологические проблемы проявляются в тот период, когда пациенты уже длительное время находятся на амбулаторном лечении, а зачастую вообще уходят из-под катамнестического наблюдения. Тем не менее, высокая частота эндокринопатий, всесторонне ухудшающих качество жизни детей и молодых взрослых, является веским аргументом для тщательного изучения данной проблемы с целью оптимизации профилактических мер и разработки адекватного лечебного алгоритма.

Двумя ключевыми факторами, определяющими вероятность развития эндокринопатий у пациентов ТГСК, является интенсивность и состав 3 режимов кондиционирования (РК), а также развитие хронической РТПХ (хРТПХ). Режимы кондиционирования принято разделять на миелоаблативные и немиелоаблативные. Целью миелоаблативных РК является максимально полное уничтожение как злокачественных клеток, так и здоровых гемопоэтических клеток костного мозга реципиента для эрадикации злокачественного клона и обеспечения стойкого приживления трансплантата. При таких режимах для достижения максимального цитотоксического эффекта используются высокие дозы алкилирующих агентов или гамма-облучения, вызывающие выраженную органную негематологическую токсичность, которая и является дозолимитирующим фактором. При немиелоаблативных РК основной упор делается на максимальную иммуносупрессию при умеренной циторедукции с целью создания оптимальных условий для приживления трансплантата. Дозы миелотоксических препаратов в этих режимах таковы, что экстрамедуллярная токсичность является либо весьма низкой, либо отсутствует вовсе. Под реакцией «трансплантат против хозяина» понимают следствие иммунологического конфликта между зрелыми донорскими Т-лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками реципиента. Хроническая РТПХ — мультисистемное алло- и аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунной дисрегуляцией, иммунодефицитом, поражением и нарушением функции органов, в том числе и эндокринной системы. Профилактика и лечение хронической РТПХ состоит из высокодозной иммуносупрессивной терапии, включающей использование глюкокортикоидов и циклоспорина А.

Несмотря на то, что существует целый ряд опубликованных данных клинических исследований, посвященных изучению особенностей течения эндокринологических осложнений у реципиентов ГСК (3, 15, 68), многие из них утратили актуальность, учитывая давность их проведения, а их результаты не всегда применимы к пациентам, получающим ТГСК на 4 современном этапе. Причиной этого является разработка и широкое применение в трансплантологии новых химиопрепаратов и модифицированных РК, имеющих целью именно минимизацию негематологической токсичности. В связи с этим проблемы нарушения роста, фертильности и других эндокринных дисфункций должны быть заново изучены именно у пациентов, получивших режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью.

Цель работы.

Целью данной работы является исследование эндокринных нарушений, развивающихся у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием различных режимов кондиционирования, определение факторов риска их развития, разработка алгоритма диагностики и коррекции выявляемых нарушений.

Задачи исследования.

1. Оценить структуру и частоту эндокринных нарушений, развившихся у пациентов после аллогенной ТГСК.

2. Оценить и провести сравнительный анализ влияния основных миелоаблативных и немиелоаблативных режимов кондиционирования на структуру, частоту и особенности развития патологии гонад у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток.

3. Исследовать влияние различных по интенсивности режимов кондиционирования на функцию щитовидной железы у пациентов после ТГСК.

4. Исследовать влияние режимов кондиционирования на рост у пациентов после ТГСК.

5. Проанализировать влияние хронической РТПХ на развитие эндокринных нарушений.

6. Разработать критерии отбора пациентов для заготовки и криоконсервации биологического материала (сперма у мальчиков, ткань яичников у девочек) с целью реализации репродуктивной функции в последующем.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ эндокринных осложнений у детей и подростков - реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Проанализированы особенности нарушений функций гонад и фертильности в зависимости от интенсивности режима подготовительной терапии перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, проведен сравнительный анализ данной проблемы при миелоаблативных и немиелоаблативных режимах кондиционирования. Выявлена высокая частота поражения гонад (100% у девочек, 90% у мальчиков) у пациентов, получивших миелоаблативные режимы кондиционирования. Выявлены различия в степени гонадотоксичности бусульфана и мельфалана у девочек. Применение бусульфана в 100% случаев приводит к формированию гипергонадотропного гипогонадизма, тогда как использование мельфалана не вызывает нарушения гормональной функции яичников, но приводит к преждевременному истощению яичников.

Определена безопасность немиелоаблативных режимов кондиционирования (циклофосфамид в суммарной дозе 100-200 мг/кг) в развитии эндокринных осложнений после ТГСК.

Выявлены наиболее значимые гормональные маркеры (антимюллеровый гормон у девушек, ингибин В у юношей), характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы после проведения аллогенной ТГСК и необходимые для оценки перспектив реализации репродуктивной функции.

Определены факторы риска нарушений роста: достоверно на замедление роста оказывает влияние длительность кортикостероидной терапии, проводимой пациентам с хронической экстенсивной РТ11Х после аллогенной ТГСК.

Практическая значимость

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска развития эндокринных нарушений и снижения фертильности у пациентов после ТГСК, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования.

Разработан алгоритм наблюдения и лечения пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, необходимый для профилактики эндокринопатий и нарушений фертильности в посттрансплантационном периоде.

Определено значение и разработаны критерии для заготовки и криоконсервации биологического клеточного материала пациентов перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток для реализации репродуктивной функции в посттрансплантационном-периоде. На основании результатов работы совместно с ФНКЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова разработан протокол «Исследование нарушений репродуктивной функции у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и оптимизация методов их коррекции».

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России и ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФНКЦ

Детской гематологии, онкологии и иммунологии и врачей отделений общей 7 гематологии, онкогематологии и полихимиотерапии и трансплантации костного мозга РДКБ 8 июля 2009 года.

Материалы диссертации доложены на симпозиуме Европейского общества по трансплантации костного мозга в Стокгольме в 2009 году.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками и двумя клиническими примерами. Библиография включает 125 источников литературы, из которых 1 работа отечественных и 124 иностранных авторов.

Работа выполнена в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор — член-корреспондент РАМН, проф. Румянцев А.Г.), на базе отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением — д.м.н. Скоробогатова Е.В.) Российской детской клинической больницы (главный врач — д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.).

выводы

1. Среди эндокринопатий у реципиентов ГСК наиболее часто встречаются патология гонад и субклинический гипотиреоз.

2. Немиелоаблативные режимы кондиционирования с использованием циклофосфамида в СД 100-200 мг/кг в качестве базисного препарата являются безопасными в плане развития эндокринных осложнений у пациентов после аллогенной ТГСК, тогда как миелоаблативные РК приводят к первичному поражению гонад и развитию субклинического гипотиреоза в высоком проценте случаев.

3. У пациентов женского пола миелоаблативные РК с бусульфаном в СД 16 мг/кг приводят к развитию гипергонадотропного гипогонадизма в 100% случаев, независимо от возраста пациенток на момент ТГСК. Использование мельфалана в качестве базисного миелоаблативного агента в дозе 140-180 мг/м2 приводит к снижению овариального резерва яичников на фоне регулярного менструального цикла и нормальных уровнях гонадотропинов.

4. Миелоаблативные режимы кондиционирования у пациентов мужского пола в 90% случаев приводят к поражению герминативного эпителия яичек на фоне относительного снижения функции клеток Лейдига.

5. Длительная терапия кортикостероидами (более 1 года) у пациентов с хронической РТПХ является фактором, компрометирующим задержку роста у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, в то время как более короткое, в течение 3-6 месяцев, их применение не сопровождалось задержкой роста. Интенсивность режимов кондиционирования не оказывает влияния на рост пациентов, получивших аллогенную ТГСК.

6. Субклинический гипотиреоз развивается в 17 % случаев у пациентов, получивших миелоаблативные режимы кондиционирования, а также у пациентов с хронической РТПХ, как правило, носит транзиторный характер и не требует заместительной гормональной терапии.

89

Практические рекомендации.

1. Пациенты с АА после ТГСК с использованием немиелоаблативных РК и не развившие клинически значимой РТПХ в плановом наблюдении эндокринолога не нуждаются.

2. Девочкам с первичным гипогонадизмом показана заместительная гормональная терапия. Начинать лечение следует в 13-14 лет при достижении пубертатного костного возраста (11-11,5 года) на фоне полной ремиссии основного заболевания. Учитывая возможность восстановления функции яичников у пациентов после ТГСК, курсы ЗГТ должны прерываться сроком от 2 до 6 месяцев с целью оценки функции яичников (рис.27).

3. У пациенток, получивших ТГСК после миелоаблативного режима кондиционирования, необходимо в пубертатном возрасте определение АМГ, так как именно этот маркер является наиболее точным для оценки состояния овариального резерва и репродуктивных возможностей. Уровень АМГ является важным и принципиальным аргументом для планирования беременности и проведения специфической терапии бесплодия.

4. У мальчиков с поражением герминативного эпителия и субклиническим поражением клеток Лейдига необходим ежегодный мониторинг уровней ЛГ и тестостерона, поскольку с увеличением срока после ТГСК возможно развитие гипогонадизма, требующего назначения ЗГТ (рис. 28).

5. В связи с высоким риском развития нарушений роста после ТГСК у пациентов, длительно (более 1 года) получавших кортикостероиды, необходимо дальнейшее наблюдение пациента эндокринологом для оценки его состояния (оценка показателей скорости роста после отмены глюкокортикоидов через 6 мес.).

6. Учитывая риск развития субклинического гипотиреоза, особенно у пациентов с хронической РТПХ, а также у пациентов, получивших в режиме кондиционирования Бу/Цф, для оценки функции щитовидной железы рекомендовано определение уровня ТТГ каждые 6 мес. первые 2 года после ТГСК. При обнаружении повышенного уровня ТТГ дополнительно определяется уровень свободного Т4. Лечение назначается только при выявлении стойкого повышения уровня ТТГ. через 6-12 мес

Mensis

ДА

АМГ

1 I М

Низкий овариальный резерв

Нормальный овариальный резерв

НЕТ t

Л Г ФСГ N

АМГ

ЗГГ

1 год 2-6 мес

Высокий уровень

Перерыв

1 г f Наблюдение

L N Норма

ЛГФСГ

Рис. 27. Тактика ведения девочек после ТГСК

Рис. 28. Тактика ведения мальчиков после ТГСК