Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндокринные нарушения у больных диффузным полипозом толстой кишки до и после радикального хирургического лечения

г гоя - 6 лив ш

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

НЕХРИКОВ Алексей Николаевич

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ПОЛИПОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ ДО И ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1905

Работа выполнена в Государственном научном центре проктологии МЗ РФ.

Директор - лауреат Государственной премии,

член-корреспондент РАМН, профессор Воробьев Г. И.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор Никитин A.M.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор Ривкин В.Л.

- доктор медицинских наук, зав. кафедрой хирургии Nal PMA ПС профессор Марков И.Н.

Ведущая организация - Российский Государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится * f" i¿>í->4*,'r—Г9ЭЗ в часов на заседании специализированного Ученого со-

вета (К-084.55.01 ) Государственного научного целтра прокто логии МЗ РФ. Адрес: Москва, ул. Саляма-Адилпя, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра проктологии

Автореферат разослан ЯМ fc? jggs г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета, кандидат медицинских наук Насырина Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дифйузный полшоз толстой кишки - од-из наиболее тяжелых заболеваний пищеверительной систем; "10.70-а, которое характеризуется прогрессирущш тв'дазжвь», приводя-I к практически обязательному превращена® пактов в ракозуи таль, преимущественно в молодой возрасте. Цри коишякспом об-1Д0ВЗНИИ бОЛЬНУХ диффузным ПОЛИНОЗОМ выявлено раЗЕНТЕЭ ЗН01ШН, що-электролитного дисбаланса, нарушение функций яэдудаа, изменю иммуннологическ'ой реактивности. Течение это.го заболевания )вдко сопровождается инфантилизмом, отставанием в роста и физк-;ком развитии, частым сочетанием с заболеваниями щитовидной, щелудочной и половых желез, нарушением углвводйого, .аирового белкового обменов, развитием выраженных электролитных изменений .Д.Федоров, А.М.Никитин, 1985; В.Л.Ривкин, 1969; рдщЪвз^оп .Т.н. !. а1. , 1980; даниавз J.т., 1980). Единственным радикальным эсобом лечения диффузного полипоза толстой кишки является хи-эгическое лечение в объеме удаления отделов толстой кишки, по-Евнных полипами (В.Д.Федоров и соавт., 1975; эгоЬп1 1974; Гипкот Л .1980).

Однако и послв радикального оперативного лечения у больных Йузным полипозом сохраняется риск развития рака желудочно-ки-таого тракта, щитовидной железы, развиваются заболевания над-тачников. 7 37% больных происходит нарушение жирового обмена в де развития ожирения, а у 10$ развиваются десмоидяые фиброин, ким образом, цри диффузном полипозе толстой кишки имеется оис-мннй характер заболевания, что обусловливает широкую вариабель-сть клинических проявлений и течение этого заболевания.

Поскольку экдокрйнной системе принадлежат ведущая роль в ддаржании постоянства гомеостаза организма, не вызывает сомне-

кия влияние желез внутренней секреции в патогенезе нарушений при диффузном полило зе толстой кишки.

Известно о продукции в слизистой оболочке кишечника ряда пе] тидных гормонов: гастрита, секретина, холецистокинина и др. (В.М.Дильшн, 1982; В.М.Уголэв, 1978; .Топасш ¿¿982). В последние годы появились данные о синтезе в жэлудочно кишечном тракте классических гипофазарннх гормонов: соматотропного, адренокорти-котролного, пролактина (Зопзоп Л982). Накапливает

ся все больиэ сведений о несомненной гормонозависимости опухолей толстой кишки Ц.Т.Резников, С.В.Варга, 1988). Также известно о возможности секреции биологически активных веществ самой растущей опухолью СВ.М.Дильшн, 1978; аекоЬбов и.¿г.. 1980). Феномен эктопической секреции способствует усугублению метаболических растройств.

Таким образом, недостаточная изученность состояния больных диффузным полшозом с учетом деятельности желез внутренней секре цш, -характера и степени выраженности штаболическях растройсгв, отсутствие единого взгляда на лечебную тактику, необходимость поиска новых путей медицинской реабилитации определяют актуальность настоящего исследования, делают его своевременным и необходимым.

Дель исследования. Изучить характер и роль эндокринного фаз тора в патогенезе метаболических нарушений у больных диффузным полинозоы толстой кишки; установить степень участия гормонов в развитии послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить характер и степень гормональных нарушений при "различных формах диффузного полшгаз'а толстой кишки;

2. Определить взаимоотношения между степенью нарушения энд

л

кринного фона и выраженностью метаболических нарушений;

3. Изучить возможность гормонопродуцируюцей функции полипов при диффузном полипозе и ее влияние на клиническую картину заболевания;

4. Определить роль эндокринного фактора в развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде;

5. Определить место гормональной терапии до и после оперативного лечения диффузного полипоза толстой кишки.

Научная новизна. Принципиально новым является комплексный юдход к оценке гормонального статуса больных диффузным полипо-зом в динамике оперативного лечения. Наши исследования выявили деханизш развития метаболических нарушений в зависимости от юрфологической формы диффузного полипоза и наличия злокачествен-юй опухоли. Выявлена возможность эктопической секреции гормо-сов в ткани полипов, рассмотрено ее влияние на клиническую кар-'ину заболевания и развитие осложнений в послеоперационном пе->иоде при хирургическом лечении диффузного полипоза толстой киш-;и. Обоснованы принципы гормональной коррекции метаболических арушений при оперативном лечении диффузного полипоза.

Практическая значимость исследования. Обоснована необходи-[ость комплексного обследования больных с учетом определения со-;ержания гормонов в сыворотке крови как до оперативного лече-ш, так и в отдаленные сроки после операции для определения эк-опической секреции гормонов в ткани полипов, выявления пациен-ов с. максимально высоким риском развития онкологического про-есса - прогноза дальнейшего развития заболевания. Предложена хеш гормональной коррекции метаболических нарушений у больных иффузным полшозом а послеоперационном периоде, что позволяет меньиить число послеоперационных осложнений и сроки пребывания ациентов в стационаре. Показана необходимость дальнейшего изу-

чения функционирования желез внутренней секреции и диффузной эндокринной системы (АРУД-системы) у больных диффузным полипозом толстой кишки.

Полученные разработки внедрены в практику 1-го клинического отделения Научно-исследовательского института проктологии МЗ РСФСР и используются в учебном цроцессе на кафедре проктологии ЦОЛИУВ врачей МЗ РСФСР с 1990 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных диффузным полипозом толстой кишки имеются значительные нарушения деятельности желез внутренней секреции-, причем уровень гормонального дисбаланса зависит от морфологической формы диффузного лолипоза и наличия рака толстой кишки.

2. Одним из основных факторов, приводящим к выраженным метаболическим нарушениям, является эктопическая секреция гормонов в ткани полипов, что определяет необходимость изучения эндокринного профиля у всех больных диффузным полипозом перед хирургическим лечением.

3. Для коррекции метаболических нарушений и црофилактики осложнений в послеоперационном периоде у больных диффузным полипозом необходимо проведение гормональной терапии.

4. Оптимальным методом оперативного лечения при диффузном полипозе' является.удаление всей толстой кишки на ранних этапах заболевания для профилактики развития органических изменений в других органах под влиянием эктопической секреции гормонов в ткани полипов и вызываемых ими выраженных метаболических расг-ройств.

5. У больных диффузным полипозом толстой кишки после оперативного лечения сохраняются значительные изменения деятельности

эндокринной системы, приводящие к развитию пролиферативных про-4

цессов практически во всех органах и тканях, что обусловливает необходимость пожизненного диспансерного наблюдения за ними и выбора тактики лечения в зависимости от 'клинической картины развития заболевания..

Апообашя -работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции .молодых ученых НИИ цроктологш МЗ РСФСР 15 мая 1987 года, на заседании Ученого совета НИИ проктологии МЗ РСФСР 14.01.91 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и сттстктура диссертация. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов I практических рекомендаций. Библиографический указатель валюте т труды 180 отечественных и иностранных авторов. Работа ил-

I

титрирована 6 рисунками и 13. таблицами.

Материалы и методика исследования. Настоящее исследование »сновано на клинических наблюдениях за 140 больными с различны-щ формами диффузного полипоза толстой кишки, которые, находились а лечении в клинике НИИ проктологии МЗ РСФСР (ноябрь 1985 г, -ай 1990 г.). 60 больным были выполнены операции в объеме удалена части или всей толстой кишки. В отдельную группу были выдоены 15 больных со злокачественными опухолями толстой кишки на оне диффузного полипоза и 10 пациентов с десмоидными фибромами.

В работе ирпользованы следующие методы исследований: обще-шшческое обследование, биохимические методики обследования, здоскопические методы обследования, рН-матрия .желудка, ультра-зуковое обследование органов брюшной полости, исследование кон-штрацш гормонов в сыворотке крови и цитозоле полипов. Оцреде->ние концентраций гормонов проводили радиоиммунологическим медом с использованием стандартных наборов реактивов фирм "БоПп"

5

ранция, "Вз-с-МаШЕкгой-ь" ФРГ и отечественных наборов. Были ис-ледованы уровни ба зальной секреции гормонов передней доли ги-:офиза (соматотропного, адренокортикотропного,. тиреотропного, ролактина), щитовидной и околощитовидной желез (тироксина, рийодтиронша, тиреокальцитонина, паратгормона), гастроэнтеро-[анкреатической эндокринной системы (гастрина, инсулина, С-пеп-■ида), надпочечников (кортизола). Полученные в ходе исследований »езультаты обработаны с помощью метода вариационной статистики.

Полученные результаты. Уровни базальной секреции гормонов ¡ыворотки крови в зависимости от морфологической формы диффузно-'о полипоза и наличия рака толстой кишки у больных диффузным голипозом дб оперативного лечения представлены в таблицах 1-2.

В цроведенном исследовании выявлены значительные различия юрмонального фона в зависимости от морфологической формы диффузного полипоза и наличия рака толстой.кишки. Максимальные из-гонения были выявлены у больных диффузным полипозом с дрвоблада-шем процессов пролиферации, аденопапилломатозной- стадии, а ми-шмальные - при дийфузном полипозе с преобладанием процессов зекреции (ювенильный полилоз). У больных до оперативного лечения 5ыло отмечено повышение в крови соматотропного, тиреотропного, эдренокортикотропного гормонов, тиреокальцитонина, тиреоидных горюнов, гастрина и кортизола, снижение базальных уровней секреции шсулина и С-пептида. При малигнизации полипов и развитии рака толстой кишки отмечено повышение продуцирования соматотропного, адренокортикотропного гормонов, тиреокальцитонина, гастрина и кортизола и резкое угнетение секреции тиреоидннх гормонов и тиреотропного,У этой группы больных максимально повышаются ба-зальные уровни АКТГ (54,6+8 пг/ш, норма 30,2+9,8 пг/шг), тиреокальцитонина (21,48+2,2 пг/мл, норма 13,05+3,2 пг/мл) и гастрина (181,2+10 пг/мл, норма 75,4+5,6 пг/мл).

Через, один год после радикального хирургического лечения больные диффузным полипозом нуждаются в повторном радиоиммунологическом определении концентрации гормонов крови.

Б повышенном внимании нуждаются пациенты со сниженным уровнем тиреоидных гормонов и о сохранением повышенного уровня, секреции тиреокальцитонина. Эти больные имеют высокий риск развития рецидива или новой злокачественной опухоли, а также дес-моидной фибромы. Поэтому эта группа лиц нуждается в более частом контрольном обследовании,' чем другие больные диффузным полипозом (через каждые .3-6 месяцев). При диффузном полипозе толстой кишки выявлен синдром множественной эндокринной неоплазии. Клетки диффузной эндокринной системы расположёны в щитовидной .железе, желудке, тонкой кишке, поджелудочной железе, иммунной системе, легких, половых органах. Этот факт обусловливает широкую вариабельность клинических проявлений при диффузном полипозе толстой кишки. Поэтому все больные диффузным полипозом, независимо от их субъективного самочувствия либо объема ранее выполненной операции, должны пожизненно проходить контрольное обследование не реже одного раза в год.

Учитывая высокую техническую сложность обследования и высокий риск оперативного лечения, больных диффузным полипозом толстой кишки целесообразно нацравлять в специализированные проктологи-ческие или онкологические отделения, и в частности, в Научно-иссле-довательскш институт проктологии МЗ РСФСР.

Содержание гормонов в плазме крови до радикальной операции.

Группа обследованных | Число | ТТГ • | СТГ "[ Ш1 "[ АКТГ | Тз | Т4

больных !больных! нмоль/л ! нгр/мл ! мкед/мл \ пг/мл ! нмоль/л ! нмоль/л

Контрольная группа" 10 2,33+0,2 2,04+0,24 180+15,4 30,2+9,8 1,9+0,08' 133+12,4

Диффузный полипоз 0

преобладанием процас- 40 .2,92+0,38 2,96+0,32 199+23 58,0+18,6 2,8+0,2 198,8+12,4 сов пролиферации

Диффузный полипоз 0 преобладанием процессов в секрецииДюве-нильный полипоз) 15 1,9+0,08 2,26+0,16 226+11,6 38,5+8,1 1,9+0,4 140+8,2

Диффузный полипоз с преобладанием процессов пролиферации и раком толстой кишки 15 1,76+0,4 5,56+o)66 24QkI7 54,6+8 1,3+0,06 100,2+11,3

Гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса) 10 1,56+0,6 3,12+0,04 298+27 48,2+12,04 2,42+0,33 172,4+18,6

Содержание гормонов в плазме крови до радикальной операции

.Группа обследованных | больных ! Число \ больных; ТКТ пг/мл ! ПГ У Гастрин нг/мл 1 • пг/мл ' Т ПРИ ! мкед/мл { Спептид 1' нгр/мл | Кортизол 1 нмоль/л

Контрольная группа . 10 13,05+3,2 0,3+0,02 75.4±5;8 14,05+2,8 3,02+0,2 •420,2+36,4

Диффузный полило3 С преобладанием.процессов пролиферации 40 21,48+2,2. .0,27+0,08.122+16,2 12,5+2,4 2,6+0,06 673+38,8

га сз о Диффузный полипоз с преобладанием процессов секрецки Тюва-нильный полипоз) 15 12,2+2,4 0,25+0,14 89,2+14,6 - 410+18,6

и I & а Диффузный полипоз с преобладанием процессов пролиферации и раком толстой кишки 15 - 181,2+10 - - 690,4+42.2

Гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егер-са) 10 15,3^1,08 0,31+0,08 161,2+25 - - 418+28,7

Таблица 3 .

Содержание гормонов в плазме крови поолв радикальной операции

Группа обследованных | Число | ПГ | (ЯТ | ДЯ. | АКТГ } Т3 | Т4

больных ¡больных! нмоль/л ! нгр/мл !мкед/мл ! пг/мл ! нмоль/л ! нмоль/л

Контрольная груша 10 2,3*0,2 2^04±0,24 180^15,4 30,2+9,8 19+0,08 133,1+12,4

Диффузный полипоз с

преобладанием процес- 30 1,5+0,3 3,3+0,84 190+17,3 38,7+14,8 1,48+0,06 112+16,8-и сов пролиферации

и Диффузный полипоз с

I ^°с™щ!М(юве®С" 10 1,9+0,04 1,68+0,06 222+12,2 36,2±6,4 1,Е±0,02 142,2+2,0

о1 нильный полипоз)

©I

Таблица 4

Содержание гормонов в плазме крови после радикальной операции

Группа обследованных | Число { ТКТ | ПГ У Гастрин Т ИРИ ¡С-шптид (кортизол

больных ¡больных! пг/мл 1 1 Ыг/мл 1 ! пг/мл 1 1 1 мквд/т ¡нгр/мл !нмоль/л I

Контрольная группа 10 13,05+3,2 0,3+0,02 75,44+5,88 14,05+2,8 3,02+0,2 420,2±36,4

т Диффузный полипоз с

га цреобладанизм цроцес- . 30 5,13+0,46 0,38+0,12 96,46+22,2 19,03+4,4 3,6+0,4 420*30,22 § сов пролиферации ~

о и

^ Диффузный полипоз с

| 10 9'^2'06 0.29+0,14 83,06+10,05 - - 410+35,4

■э нильный полипоз)

«О

Содержание гормонов в экстрактах полипов и в неизменной слизистой толстой кишки

У Число ¡наблюдений ! > » АКТ пг/мл } Тире ока льци- }ТОНИН { пг/мл

Концентрация гормона в цитозоле полипов 12 ' 780 ' 78,5

Концентрация гормона в цитозоле слизистой 3 / 120 0

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Никитин A.M., Нехриков А.Н., Зефирова Г.С. Оценка некоторых показателей состояния желез внутренней секреции при диффузном полипозе толстой кишки. В кн.: Проблемы проктологии, вып.Ш, 1987. с.101-105.

2. Баранов О.Н., Нехриков А.Н., Ибрагимова Г.В. Состояние кислотообразования желудка и уровень гастрина плазмы крови у больных диффузным полипозом толстой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 19, 1988, с.114-118.

3. Ибрагимова Г.В., Чубаров Ю.Ю., Нехриков А.Н., Богомазов A.M. Эктопированный АКТГ-синдром у больных диффузным полипозом толстой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. НО, 1989, с.117-121.

• 4. Нехриков А.Н., Соколовская В.Н. Состояние кальциевого обмена у больных диффузным полипозом толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. НО, 1989, с.125-128.

5. Никитин А'.М., Нехриков А.Н., Зефирова Г.С., Баранов О.Н. Секреция гастрина у больных диффузным полипозом толстой кишки до и после радикальной операции. Актуальные вопросы военной проктологии. Тез. 1-й Всеармейской конференции. М., 1989, с.206-210.

6. Нехриков А.Н., Богомазов A.M., Ибрагимова Г.В. Секреция гормона роста лролактина я гастрина у больных диффузным полипозом толстой кишки до и после радикального хирургического лечения. Тез. докл. Конференции молодых ученых НИИ проктологии. Ереван, 1989, с.62-64.

7. Незфиков А.Н., Обухов Р.К. Секреция гормонов передней юли гипофиза у больных диффузным, полипозом толстой кишки, актуальные вопросы проктологии. Алма-Ата - Талды-Курган, 1989, ¡.105-108.

8. Чубаров Ю.Ю., Нехрнков А.Н. Эктопическая секреция гнрео-сальцитонина и АКТГ у больных диффузным полипозом толстой кишки.

Актуальные вопросы проктологии. Киев-Москва, 1989, C.II2-II7.

\

9. Нехриков А.Н., Эефирова Г.С., Чубаров Ю.Ю. Секреция ти~ эеотропного гормона, тироксина и трийодтиронина у больных диффуз-1ым полипозом толстой кишки. Проблемы проктологии. Вып. № II, Е990, с.125-128.

10. Никитин A.M., Вэхриков А.Н., Чубаров Ю.Ю., Зефирова Г.С., Ибрагимова Г.В. Секреция тиреокалъцитонина и паратгормона при циффузном полипозв толстой кшпки. Вестник хирургии, $ 10, 1991,

з.35-37.