Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Адаптивные реакции почек и водно-солевого обмена плода при осложненном течении беременности

/ж

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО, ЗНАМЕНИ

ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

1

На прабах.рукописи УДК 618.33 : /612.46+612.014.461.3' (043.3)

БАДАЛЯН Самвел Степанович

АДАПТИВНЫЕ РЕАКЦИИ ПОЧЕК И ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА ПЛОДА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицтских наук

л/о 0я0

ЛЕНИНГРАД—1990

Работа выполнена в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. КОНСТАНТИНОВА-

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. М. ЛЕБЕДЕВА доктор медицинских наук, профессор В. В. ПОТИН» доктор медицинскихтнаук, профессор Ю, А. ГУРКИН

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РСФСР

Зашита диссертации состоится «•—>----:------1990 г.

в 13 часов на заседании специализированного Совета (Д.001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Институте акушерства и гинекологии АМН СССР (199164, Ленинград, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИАГ АМН СССР

Автореферат разослан «--»------------—--1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н, Н. КОНСТАНТИНОВА

ОЬЩАЯ лАРАКТЕРИСТИКА'РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди многих проблем современного акушерства одной из наиболее актуальных является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Решение этой важной и сложной задачи требует ясного представления о физиологических особенностях плода, о механизмах его внутриматочной адаптации.

Полноценное физиологическое развитие плода определяется состоянием функциональной системы мать-плацента-плод, нормальная деятельность отдельных звеньев которой требует дальнейшего изучения. Актуальным является также вопрос в какой мере плод является способным к поддержанию*, гомеостаза при различных осложнениях беременности. Способность плода к поддержанию постоянства состава внутренней среды в этих условиях в значительной мере определяется Функциями двух физиологических систем: сердечно-сосудистой и выделительной. В связи с тем, что основным экскреторным органом для плода служит плацента, многие авторы. /М.С.Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1983; А.Г.Антонов с соавт., 1984; Л.Д.Денисова с соавъ, 1984; Р.И.Аизман, 1984 и др./ считают, что развитие экскреторной функции почек в антенатальном периоде имеет значение лишь для "тренировки" органа и его подготовки к функционированию в пост-натальном онтогенезе. Полагают, что об этом свидетельствует- возможность рождения живых детей с билатеральной агенезией почек /синдром Поттер/. Однако у плодов подобная аномалия развития приводит к маловодию и сочетается с выраженным отставанием их в развитии, значительно нарушается гемодинамический гомеостаз / it.jjet.rd, Р.Кальипт.е1аг, 1976; 1>.Ре1»е «г а1., 1983/ и депонирование гликогена в печени / с.о^кез вt ¿1.,1975/.

Имеющиеся литературные дзнные предет&вляют -большую ценность для выяснения роли почек плода в поддержании его водно-солевого

гомеостаза, в интенсивном обмене воды между ним и материским организмом, участие почек плода в его приспособительных реакциях при изменениях водно-солевого гомеостаза материнского организма; это участие выражается не только в изменении количества и состава выделяемой им мочи, но и синтеза некоторых биологически активных веществ /ренина, эритропоетинов, простаглаццинов и др./, а также в разрушении избытка инсулина /J.Mott, 1975; M.Kvans, Cb. Chin-Chu-Lin, 1984; H.Bell,Б.Winter, 1985; H.Jwamoto et al., 1985/. Однако, несмотря" на безусловную ценность полученных экспериментальных данных, их нельзя механически перенести на человека без риска прийти к ошибочным выводам, вследствие целого ряда видовых отличий в ыатеринско-плодовыя взаимоотношениях, выработанных в процессе эволюции.

В литературе мы не нашли работ, в которых проводится сопос-товление показателей внутрисосудистой циркуляции и гомеостатичес-кой функции почек плодов в последнем триместре беременности. Не имеется комплексных исследований, посвященных изучению нарушений водно-электролитного обмена и функции почек плодов при позднем токсикозе беременных, при заболевании матерей сахарным диабетом и при иммунологической несовместимости по-резус-фактору между матерью и плодом. В то же время мало изучен механизм возникновения этих нарушений. Имеющиеся экспериментальные данные.о роли-фето-пла-центарной системы ренин-ангиотензин-альдостерон в регуляции водно-электролитного равновесия и почечной гемодинамики у плодов / В.Wilkes et al., 1985} j.Robillard et al.,.I988 и др./ не дают оснований для суждения о значении этих гормонов в обеспечении гомеостатической функции почек плодов при различных осложнениях • беременности у женщин. В литературе имеются данные о стимуляции

синтеза ренина у плодов при гипертензивном синдроме у матерей / Н.Вгаг et al., 1987/ и при введении им фуросемида /s.Siegel et al., 1980/,' но нам не удалось найти исследований относительно роли системы ренин-ангиотензин-альдостерон плода в регуляции его водно-солевого гомеостаза при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом и при сахарном диабете I типа у женщин.

Особо актуальным двляется. вопрос о состоянии водно-солевого гомеостаза у плода, когда беременным женщинам из групп высокого риска приходится применять инфузионную терапию. Для рационального применения этой терапии требуется выяснения зависимости ее эффективности от особенностей гемодинамических показателей матери и плода и экскреторной функции почек плода.

Решение указанных вопросов имеет существенное значение, не только в теоретическом отношении, но и для клиники, так как оно вооружает практического врача данными необходимыми для выработки патогенетических мер профилактики и терапии различных осложнений у матери и плода, возникающих в течение беременности.

Основная цель работы заключалась в изучении адаптивных механизмов водно-солевого обмена у плодов во второй половине беременности при осложненном ее течении.

Исходя из этого,- были поставлены следующие задачи: I. Изучить особенности кард^огемодинамики у плодов и плодово-пла-центарного кровообращения в течение последнего триместра беременности;

а/ в динамике нормально протекающей беременности, для установления границ нормы, б/ при различных типах сахарного диабета у женщин, в/ при нефропатии беременных I-П степени,

- 5г/ при осложненном точении беременности невропатией 1-П степени у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа, д/ при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом.

2. Выяснить значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плодово-плацентарного комплекса в регуляции гемодинамических реакций и изменений водно-солевого обмена плода при нормальной и осложненной беременности.

3. Изучить особенности созревания канальцевого аппарата почек плодов в динамике нормальной и 'осложненной беременности.

4. Дать оценку содержания меди и важнейших электролитов /натрия, калия, кальция, магния/ в околоплодных водах и в плазме крови матери и плода, для суждения о регуляторных их механизмов в динамике нормальной и осложненной беременности.

5. Изучить изменения гемодинамических реакций, мочевыделительной

и осморегулирующей функции почек плодов при проведении корригирующей терапии у матери и плодов изменяющий осмогомеостаз в функциональной системе мать.-плацента-плод, при различных осложнениях беременности в период а 25 по 40 неделю беременности.

Научная новизна работы и личный вклад автора. Впервые проведен комплекс исследований/ультразвуковых, биохимических, радиоиммунологических/ посвященных изучению нарушений водно-электролитного обмена и пункции почек плода во второй половине беременности при сахарном диабете I типа у женщин, при нефропатш беременных 1-П степени и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. В работе показано, что изменения мочевыделительной пункции почек у плодов обусловлены особенностями функционального состояния .клеток канальцевого аппарата их почек, и развивающейся у них гипоксией, что и определяет измене-

N

ние гемодинамики и повышение активности ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы в плодово-плацентарном комплексе.

Впервые проведены кардиогемодинамические исследование у плодов при различных формах сахарного диабета у женщин / при диабете беременных, при сахарном диабете I типа у женщин в зависимости от наличия у них невропатии 1-П степени/, при позднем токсикозе беременных и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. Они показали, что наблюдаются сочетанные изменение гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе и моче-вьзделительной функции почек плодов. Выявлены гемодинамические признаки диабетической фетопатии в последнем триместре беременности /с 28 по 40 неделю/ у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. Впервые показано, что при осложненном течении беременности,, изменение мочеобразования у плода, и гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе сочетаются с активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы этого комплекса-; В работе установлено, что значительные изменения концентрации натрия, кальция и меди в околоплодных водах, характерные для нормально протекающей беременности, подвержены наиболее значительны?/, отклонениям при осложненном ее течении. Впервые изучены реакции гемодинамики и почек плодов при проведении инфузионной и дегидратационной терапии у женщин, страдающих поздним токсикозом беременных, при отечной форме.гемолитической болезни у плодов после проведения им внутриматочно-вцу-трисосудистой гемотрансфузии, а также при медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности окситоцином.с сочетании с физиологическим раствором у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. Показано, что реакции гемодинамики и почек у плодов, которые

развиваются во второй половине беременности при плацентарной недостаточности и при изменении оскогомеостаза в функциональной

системе мать-плацента-плод, носят компенсаторный характер и направлены на поддержание гемодинамического и водно-солевого гомеос-таза в плодово-плацентарном комплексе.

Научная значимость работы. Проведенные исследования показывают, что во второй половине беременности почки плода участвуют в его адаптивных реакциях регулирующих водно-солевой обмен при плацентарной недостаточности, развивающиеся при некоторых осложнениях беременности, , и при изменении осмогомеостаза в функциональной системе мат ь-плацента-плод, в частности, связанном с проведением корригирующей терапии у женщин и у плодов при осложненном течении беременности. Ето участие выражается не только в изменении мочевыделительной к осморегулирующей функции почек плодов, но и в синтезе активного ренина, который входит в систему регуляции гемодинамического и водно-солевого гокеостаза плодово-пла-центарного комплекса. Изменения мочевыделительной функции почек плодов при сахарном диабете I типа у женщин, при невропатии бере--менных 1-П степени, при осложненном течении беременности поздним токсикозом /невропатией 1-П степени/ у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью, и плодом сочетаются с реакциями гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе. В механизме регуляции различных функции почек плодов определенную роль играет ренин-ан-гиотензин-альдостероновая система плодово-плацентарного комплекса, которая обусловливает некоторые когпенсаторные реакции плода при его гипоксии. Повышение активности ренин-альдостероновой системы сочетаются со снижением плодово-плацентарного объема циркулирующей крови и часового диуреза у плодов при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом; при сахарном •диабете I типа у женщин - со.снижением часового диуреза у плодов и с повышением периферического сосудистого сопротивления у него

- о -

и в плодовой части плаценты. В связи с автономностью регулятор-ных механизмов, содержания меди, натрия, калия, кальция и магния в организмах матери и плода, при осложненном течении беременности проявляется существенные1 различия их концентрации в околоплодных водах и в плазме крови матери.

Практическая значимость работы. Показано, что при ^беременности, осложненной сахарным диабетом, "скрытую" сердечную недостаточность плода, являющуюся одним из признаков диабетической фетопатии, можно диагностировать методом эхокарщиографии /позволяющей определять показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у плодов/ и методы Допплера /позволяющей определять параметры кровотока в аорте плода и в артерии пуповины/. Она характеризуется уменьшением сердечного выброса левого желудочка у . плодов, несмотря на увеличение частоты сердечных сокращений, ухудшением сократительной способности миокарда и повышением периферического сосудистого сопротивления'как у плода, так и в плодовой . части плаценты.

Результаты работы позволяют рекомендавать внедрение в клиническую практику метод определения бета 2-микроглобулина в околоплодных водах для оценки зрелости канальцевого аппарата почек плодов и, в частности, зрелости плодов при необходимости досрочного роДоразрешения.

По данным эхокардиогра4мческих исследований матери и плода с помощью ЭВМ /дискриминантный анализ/ составлены специальные таблицы, по которым по ряду параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики в период 38-41 недель беременности можно прогнозировать повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты без проведения.допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины. При осложненном течении беременности, характерные изменения гемодинамини в плодово-плацентарном

комплексе, свидетельствующие о нарушении функционального состояния плода, позволят прогнозировать состояние новорожденного ребенка и, в связи с этим, облегчить выбор соответствующего метода _ родоразрешения.

Исходя из величин меди, кальция, магния и бета 2-микроглобулина в околоплодных водах с помощью дкскриминантной модели можно предположить наличие гемолитической болезни у плодов при ре-зус-изоиммунизации у женщин, до обнаружения у них отека улътра-.звуковыми приборами.

Показано, что при проведении корригирующей инфузионной терапии у беременных, страдающих не^рбпатией П-Ш степени и перед внутриыаточно-внутрисосудистой гемотрансфузией плодам при отечной форме гемолитической болезни, целесообразно определение параметров плодово-плацентарного кровотока, центральной и внутрисердеч-ной гемодинамики плодов и скорости мочеобразования у них для предотвращения отрицательного воздействия проводимой терапии на гемодинамический и водно-солевой гомеостаз плодов.

Апробация работы'и внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в процессе изучения особенностей водно-солевого обмена плодов при осложненном.течении беременности, внедрены в практическую работу Института акушерства и гинекологии АМН СССР, родильного дока И г.Ленинграда, НИИ акушерства •и гинекологии им.Н.К.Крупской МЗ Армянской ССР, НИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии МЗ Грузинской ССР, в научно-исследовательской и учебной работе кафедры-акушерства и-гинекологии 1-го Ленинградского медицинского института им.акад. И.П^Павлова.

Результаты работы доложены и обсуждены на IX Всесоюзном совещании по эволюционной физиологии в Институте эволюционной физиологии и биохимии"им,И.М.Сеченова АН СССР /октябрь,- 1986 г./;

-ГОна совместном заседании Ленинградских научных обществ нефрологов и акушер-гинекологов /ноябрь, Г986 г./; на школе-семинаре "Физика и радиоэлектроника в медицине", который состоялся в г.Горьком ./май, 1988 г./; на совместном заседании лаборатории физиологии и патофизиологии плода Института акушерства и гинекологии с отделениям^ физиологии и патологии беременных, эндокринологии, новорожденных /огтябрь, 1988 г./; на 14-й научной конференции молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник г.Ленинграда /апрел% Г989 г./; на заседании секции перинатальной медицины Ленинградских научных обществ акушеров-гинекологов и педиатров /май, Г989 г.Д на 2-ом Всесоюзном школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика4в перинатологии", который состоялся в Ленинграде /сентябрь, Г989 г/; на IX Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена, который состоялся в г.Харькове /сентябрь, 1989 г./. 1

На ВДНХ представлена экспозиция "Ультразвуковое исследование плода человека" по теме "Охрана здоровья матери и ребенка в СССР" /1987 г./ - союзный уровень внедрения.

По материалам диссертации опубликовано 15. научные работы, перечень которых приведен в конце автореферата.

Апробация диссертации проводилась на заседании Проблемной комисси Научного Совета Института акушерства и' гинекологии М.'Н СССР /2 октября, 1989 г./.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 53 таблицей, 21 рисунками и 9 фотографиями. Указатель литературы содержит 443 источников, из них 151 - отечественных и 292 - иностранных.

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода Института акушерства и гинекологии АКН СССР.

Консультативную помощь от начала работы до ее полного завершения осуществляли профессора Н.Л.Гармашева и Н.Н.Константинова. -8а оказанное содействие и помощь в работе выражаю огромную благодарность моим учителям.

фрагмент работы был выполнен в Институте эволюционной физиологии и биохимии им.И.М.Сеченова. ЛИ ■ТО? - при консультативной помощи чл.-корр. АН СССР, проф. Ю.В.Наточина. Радйоиммунологичес-кие исследования были выполнены в эндокринной лаборатории Института акушерства и гинекологии АУН СССР - при методической помощи ст.н.с. Ф.А.Свечниковой. Математическая обработка материала осуществлена в бюро медицинской кибернетики НПО "Позитрон" - при участии инженера С.В.Лебедева.

ОСНОВНЫЕ ПШЮКИНИЯ, ВЫНОСНЫЕ НА ЗАцИТУ:

1. Изменения функции почек являются одним' из многих компонентов общей приспособительной реакции плода. При осложненном течении .беременности наблюдаются изменения функции почек плодов в зависимости от характера нарушений плацентарных функции и изменения осмогомеостаза в функциональной системе мать-плацента-плод.

2. При сахарном диабете. I типа у женщин, при позднем токсикозе беременных и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом изменен характер функционального созревания -клеток канальцевого аппарата почек плодов, о чем свидетельствует увеличение концентрации бета 2-микроглобулина в околоплодных водах. При сахарном диабете, осложненном микроангиопатияыи -данные изменения особенно выражены.

3. В механизме регуляции различных функции почек плодов опрелен-ную роль играет ренин-ангйотензин-альдостероновая система плодово-плацентарного комплекса, которая имеет значение в компенсатор-

ных реакциях плода поддерживающих, его газодинамический и водно- ' солевой гоыеостаз при нарушенном маточно-плацентарном кровообращении.

4. Изменения мочевццелительной функции почек плодов при осложненном течении беременности сочетаются с гемодинамическими реакциями плодово-плацентарного комплекса, в частности, повышение периферического сосудистого сопротивления у плода и в плодовой части плаценты сопровождаются понижением^ часового диуреза у плода.

5. При сахарном диабете I типа у женщин выявлены кардиоге^одина-мические признаки диабетичесйой ^етопатии,- определяв!«.не в течение последнего триместра беременности, которые могут, быть использованы, наряду с другими тестами, для ранней диагностики нарушений функционального состояния плодов. К ним относятся: реакции гемодинамики в период с 28 по 32 неделю беременности /возрастание сократительной способности миокарда и понижение периферического сосудистого сопротивления/; начало "скрытой" сердечной недостаточности в период с 33 по 37 неделю беременности /повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты, сопровождающееся снижением сократительной способности шокарда плодов/; после 38-й недели - развитие "скрытой" сердечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением сердечного выброса левого желудочка плодов, несмотря на увеличение частоты сердечных сокращений, у-.удлением сократительной способности, миокарда и повышенном периферического сосудистого сопротивления как у плода, так и в плодовой части плаценты.

СОДЕРМШЕ РАБОТЫ'

Объем и' методы исследования. Исследование плодово-плацентар-, ного кровообращения, функции почек плодов и механизмов их регуляции проведено у 398 женщин. Все обследованные"женщины были распределены на 4 группы: 1-ю группу составили 135 женщин, страдающих сахарным диабетом, из которых у 17 был диабет беременных, а у 118 - сахарный диабет I типа; 2-ю -. 70 женщин, страдающих невропатией беременных, из которых у 27 была нефропатия I степени, а у 43 - П-Ш степени; в 3-ю группу вошли 88 женщин, с иммунологической несовместимостью их крови по резус-фактору с кровью плода; 4-ю /контрольную/ - составили 105 женщин с физиологическим течением беременности.

Из' всех обследованных женщин у 156 проводилось эхокардио-графическое и допплерометрическое исследование плодов, у 145 -. биохимическое и радиоиммунологическое исследование околоплодных' вод, плазмы крови плодов и матерей, и у 97 женщин исследовали гемодинамические реакции и изменение функции почек у их - -плодов в зависимости от' проводимой терапии. -

Исследование проводили,в основном, во .второй половине беременности. Все женщины были разделены на шесть подгрупп в зависимости от срока беременности в момент обследования: в 1-й под-груше его проводили в период от 16 до 19 недель, во 2-й - от 20 до 23 недели, в 3-й - тэт 24 до 27 недели, в 4-й от 26 до 32 недели, в 5-й от 33 до 37 недели и в 6-й от 38 до 41 недели беременности.

Обследование-беременных женщин и их плодов производилось по унифицированной "карте обследования", включающей 113 признаков: анамнестических, клинических, лабораторных, данных ультразвукового обследования и биохимических исследований. Массив призна-

ков статистически обработан на ЭВМ -"Электроника 79 /ВАКС/" с использованием пакета прикладных статистических программ Калифорнийского университета /ВВДР - Biomedical Computer Programs Р - series, Los angeles, USA, \ ersion of ÍI981 year /.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, мы применяли ультразвуковые методы исследования плодово-плацентарного кровообращения и часового диуреза у плодов, биохимические и радиоиммунологические методы исследования околоплодных вод, плазмы крови плодов и женщин.

Исследование плодово-плацентарного кровообращения состояло из двух частей. В первой из них с помощью ультразвукового диагностического прибора SSD-S80 /фирма "Aloka", Япония/ определяли основные параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики у плодов методом эхокардиографии. Гемодинамические показатели у плодов определяли методами разработанными J.Wladimiroff с соавт. /1962/. После измерения конечно диастолического, конечно систолического размеров левого желудочка и времени изгнания, на эхограмме сердца в М-режиме, вычисляли ударный объем левого желудочка /УОЛЖ/, сердечный выброс левого,желудочка /СВЛЗК/, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда / vcp /, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систоле /%дз /, Фракцию выброса /5В/. Все параметры центральной и внутри-сердечной гемодинамики рассчитывали по общепринятым в кардиологии формулам. Определяли также ударный и сердечный индексы левого л;еЬудочка /УИЛЖ и СИЛЖ/, т.е. отношение УОШ и СВЛЖ к расчетной массе плодов'.

, дл расчета массы плодов по величине бипариетального размера и диаметров .живота,, использовали ¿.ормулу, которая была включена в программу для ЭВМ на приборе SSD-280-LS.

Во второй части исследования с помощью допплеровской пристав-

ки ии1-23 , которым снабжен ультразвуковой прибор зББ-гво-Ъз 'фирма ™А1ока Япония/ изучали кровоток в аорте плода и в артерии пуповины. При визуализации магистральных сосудов плода и исследовании кровотока в них, исходили из рекомендации А.Н.Стриженова с соавт. /1986/. Исследование кровотока проводили "в грудном отделе нисходящей аорты и. в средней части артерии пуповины. Учитывая большую вариабельность параметров объемного кровотока, значительные потенциальные ошибки при их вычислении Д/.ОИев

г

et аХ.{985; 1986; С.Кихззеп, 1387; Ь.МсСоиеп et а!., 1987 / наш* проводилась качественная оценка кривых кровотока. Следует отметить, что качественная оценка кровотока дает большую клиническую информацию, чем количественный его анализ /А.Л.Горбунов, 1968; Д.И.Даварашвили, 1988; и.ЗсЬи1тап et а1., 1984; в.НосЬе!-зоп et 41987/. При оценке кровотока мы использовали уголнезави-сише индексы - систоло-дистолическое отношение /СДО/ и индекс резистентности /ИР/. Известно, что эти параметры отражают степень затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистое русло и характеризуют состояние периферической сосудистой резистентности. СДО и ИР кровотока определяли по общепринятым формулам.

Все расчеты проводили после регистрации кривых кровотока на термочувствительной бумаге и на магнитной ленте видеомагнитофона.

С помощью эхокардиографии определяли также основные параметры кровообращения у женщин.

Часовой диурез у плодов определяли методом предложенным э. ~ 1-я?- о11 и соавт. /1973/.

Для выявления некоторых механизмов регуляции функции почек и водно-солевого обмена плодов, мы определяли активность ренина и концентрации альдостерона в околоплодных водах и в плазме крови плодов с помощью радиоиммунологических наборов БВ-НЕК-г,

SB-ALD0-2 /фирма "ORIS", Франция/. Пробы околоплодных вод и плазмы крови плодов были получены путем амниоцентеза к внутрима-точной пункции вены пуповины, которые "проводились в лаборатории физиологии и патофизиологии плода Института акушерства и гинекологии АМН СССР при помощи ультразвукового диагйостического прибора ssd -256 /фирма " Alokd?f Япония/, оснощеннЪго пункЦионным датчиком 3,5 Мгц. Пункция вены пуповины осуществляли по методу F.Daffos и соавт. /Г982/.

Для оценки зрелости канальцевого аппарата почек плодов в пробах околоплодных вод определяли концентрацию бета 2-микрогло-булина / рх«у\ / с помощью специальных наборов Pharmacia 2>-micro*

ток

/Швеция/ и наборов рио-ЕЕЖ-2-МИКРО- I /Минск/. Проводили так-1 же биохимическое исследование околоплодных вод, мочи плодов, плазмы крови плодов и женщин.. Моча плода была получена в первые 5 минут после рождения ребенка. Как указывают многие исследователи моча, собранная у новорожденного в этот период времени, отражает функцию почек плода /F.TaVreddine- et al., 1983; M.Casey et al.,K83/. У этих же новорожденных брали кровь из сосудов пуповины. В околоплодных водах, в плазме ■ крови. у. женщин и в боль-

\

шинстве проб крови плодов концентрацию натрия и калия определяли на пламенном фотометре Цейсс Ш в воздушно-пропановог: пламени, концентрацию кальция и магния - в воздушно-ацетиленовом пламени на атоыно-абсорбционном спектрофотометре .¿ирмы "Hitachi" , мод.508 /Япония/. Анализ содержания меди проводился на графитном атомизаторе Ларубени 7> -700 при длине волны 324,7 нм, ширине щели 1,3 нм, объем пробы 20 мкл. В полученных пробах мочи плодов и в тех же образцах плазмы плодов концентрацию натрия и калия определяли на пламенном фотометре ПФМ-У 4.2 /СССР/, концентрацию креатинина - с помощью цветной реакции Яффе, осмотическую кон-

центрацию плазмы и мочи плодов измеряли электрокриоскопическим методом на милиосыометре "MT-I". Величины рН крови плода определяли на микроанализаторе. ВМЕ 33/В uА 3 /*ирма 11 Kadiometr", Дания/. Величину гематокрита плода измеряли с помощью микро-центрифуги Adams Headacrit /фирма Ivdams clay Дания/. Снижение величин гематокрита ниже 25% служило показанием для проведения корригирующей внутриматочной терапии /внутрисосудистая гемотранс-¿узия/. Исходя из величин гематокрита до и после внутрисосудистой гемотранс^узии, вычисляли величину плодово-плацентарного объема циркулирующей крови /ППОЦК/ по формуле, предложенной К.Nicolaides и соавт. /1986/.

При исследовании функции почек плбдов определяли также величины клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды и ионов натрия в почках плода методами, разработанными J.v/ladimiroff и соавт. /1976/. Величины канальцевой реа.бсорбции воды и ионов натрия вычисляли также по формулам, предложенным О.Шюком /1967, 1975/., Для оценки осморегулирующей функции плодов, рассчитывали концентрационный коэффициент, т.е. соотношение между осмотической концентрацией мочи и плазш, которое характеризует степень осмотического концентрирования мочи. Индекс очищения или клиренс свободной воды вычисляли по общепринятой в нефрологии формуле,

■ РЕЗУЛЬТАТЫ ЖШЁДОШНШ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности гемодинамики плодов. Результаты исследования показали, что по мере прогрессированид нормально протекающей беременности СВЛЖ у плодов увеличивается: так на 28-32 неделе беременности он составляет 316,0^39,6 мл/мин,- а на 38-41 неделе возрастает .до. 407,2+33,7 мл/мин. Следует отметить, что СВЛЖ у плодов

увеличивается в связи с повышением у них УОЛЖ. Как показали наши исследования, показатель насосной рункции левого желудочка /ФВ/ достоверно повышается на 38-41-неделе беременности /0,78+0,023/, по отношению"к его уровнью на 28-32 неделе /0,71+0,023/. Показатели сократительной пункции левого желудочка , Уср / достоверно не меняются по ходу физиологически протекающей беременности, однако отмечается небольшое повышение их величин на 38-41 неделе беременности: так повышается на 14%, а лтПБ, - на 13%, по отношению к их уровням на 28-32 неделе беременности, "принятых за 100Й.

При допплерометрическом исследовании кровотока в аорте плода и в артерии пуповины било выявлено, что в'динамике физиологически протекающей беременности происходит увеличение конечно-диа-столического кровотока в аорте плода и в артерии пуповины, что свидетельствует об'уменьшении периферического сопротивления кровотоку в этих сосудах. Так, ИР кровотока на 26-32 неделе беременности составляет 0,76+0,01 в аорте плода и 0,71+0,01 в артерии пуповины, а к 38-40 неделе эти величины снижаются соответственно до 0,62+0,05 и 0,48+0,01. При ¿изиологически протекающей беременности, в период с 23 по 41 неделю беременности выявлена прямая корреляционная связь между показателями периферического сосудистого сопротивления кровотока в артерии пуповины и УИЛЗЬ /г =0,56/, а также меэду СДО кровотока в аорте плода и показателями сократительной пункции миокарда /г =0,63/.

Таким образом, по мере роста плодов изменяется та централь- , нал гемодинамика в связи со снижением периферического сосудистого

I

сопротивления и повышением насосной функции левого желудочка. Поскольку сократительная способность миокарда плодов в течение беременности достоверно не меняется, можно полагать, что эти изменения обусловлены, в первую очередь, увеличением полостей сердца,

- 19 -

диаметра магистральных сосудов и развитием сосудистой, сети.

ГемодинамичеСкие показатели плодово-плацентарного комплекса при сахарном диабете у женщин отличаются от тех,' которые характеризуют нормальное развитие плода. Они зависят от типа заболевания. Так, при диабете беременных достоверные отклонения от нормы проявляются на 38-41 неделе беременности: сосудистое сопротивление в плодовой части плаценты повышается и сократительная функция левого желудочка миокарда плодов несколько снижается.

При сахарном диабете I типа у женщин на 28-32 неделе беременности у плода возрастает сократительная способность миокарда и достоверно уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, сти реакции гемодинамики способствуют обеспечению адекватного кровтока для плода, масса которого /2164+146 г./ больше чем В' норме /1779+71,5 г./, и их можно расценивать как компенсаторно-приспособительные. На 33-37 неделе беременности повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты сопровождается снижением сократительной способности миокарда плодов. СВЛЖ плодов достоверно не отличается от такового в норме. После ¿8-й недели - уменьшается СВЛЖ, несмотря на увеличение частоты сердечных сокращений, ухудшается сократительная функция миокарда плодов и повышается периферическое сосудистое сопротивление как у плода, так и в плодовой части плаценты. При осложненном течении беременности поздним токсикозом /нефропатией 1-П степени/ у женщин, страдающих сахарным диабетом'I типа, в период с 33 по 37 неделю -беременности изменение гемодинамики в плодово-плацентарном комп-" лексе не отличаются от таковых при сахарном диабете I типа без явлений позднего токсикоза.

Как показали наши исследования, у плодов, матери которых страдали сахарным диабетом I типа, выявлена прямая корреляционная связь кежду СДО кровотока в аорте и величиной -'¿В левого желудоч-

ка сердца / г=0,56/, между СДО кровотока в аорте и величиной

миокарда левого желудочка /с =0,56/. Выявлена также обратная -корреляционная зависимость между УИЖ и СДО кровотока в артерии пуповины / г=-0,67/. Из этого следует, что в последнем триместре беременности изменение периферического сосудистого сопротивления у плода сочетаются с соответствующими изменениями сердечных пункций. По нашим данным при сахарно'- /".табето I типа у женщин, частота сердечных сокращений у плодов после 33-й недели беременности достоверно превышают' таковую в норме, .т.кеппу с соавт. /1987/ показали, что сердечный ритм у плодов при неосложненном течении -беременности учащается в результате уменьшения размеров желудочков сердца и их ударного объемк, и не зависит от изменений сердечного выброса и сократительной пункции желудочков. Авторы полагают, что сердечный выброс у плода регулируется в соответствии с механизмом Франк-Старлинга, в отличие от взрослых, у которых., как известно, главным регулятором величин сердечного вкброса является частота сердечных сокращений. Из литературных данных известно, что показатели центральной гемодинамики плода уменьшаются в слу-. чаях выраженной фетоплацентарной недостаточности, приводящей к внутриматочной гипоксии. Гипоксия-у плодов может привести к тем изменениям его центральной к внутрисердечной гемодинамики, которые мы наблюдали при сахарном диабете I .типа у зкешцин после' 33 недели беременности. Следует отметить, что при этом гипоксия у плодов может быть обусловлена не только нарушением плодово-пла-центарного кровотока, но и развивающимся у них гиперинсулииизшм /Ц.ЛдЬг .ей а1., 1980? К.^апяеп^ег?; еЪ а1., 1983/. .Т. Г;Ш«»у и соавт. /1984/ в' хронической оксперикенте- на беременных овцах показали, что у плода потребление кислорода.повышается при увеличении концентрации инсулина в его крови. Вследствие повшчешго:' утилизации кислорода плода?* отдается кислородная наем емкость

крови в пупочной артерий и увеличивается венозно-артериальная разница. Эти изменения приводят к замедлению кровотока в сосудах плода и у него наблюдается компенсаторная тахикардия или бради-кардия.

При гипоксии у плодов происходит снижение почечного кровотока и уровня клубочковой фильтрации, при одновременном уменьшении в моче воды и натрия /d.Walker, 1977/. Проведенные нами ранее исследования /С.С.Бадалян, 1986/ показали, что часовой диурез у плодов при сахарном диабете у женщин зависит от типа заболевания и от сопутствующих осложнений беременности. Так, при диабете беременных диурез у плода в исследуемые сроки беременности достоверно не отличается от такового в норме. При сахарном диабете I типа у женщин часовой диурез у плодов после 33-й недели беременности отклоняется от нормальных величин: на 34-37 неделе он значительно их превосходит, а на 38-41 неделе - достоверно снижается. При осложненном течении беременности невропатией 1-П степени у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа, часЪвой диурез у плодов на 38-41 неделе беременности превышаем /в среднем на 20,5?6/ его уровень при сахарном диабете I типа без явлений позднего токсикоза. .

/ Как показали наши исследования тлеется определенная связь между изменениями плодово-плацентарного кровообращения и часового диуреза у плодов. Так, выявлена обратная корреляционная зависимость между СДО кровотока в артерии пуповины и часовым диурезом у плодов как при нормально протекающей беременности /г = -0,72/, так и при сахарном диабете I типа у женщин /г =-0,65/.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что наблюдаются сочетанные изменение гемодинамики в плодово-плацен- . тарном комплексе и мочевыделительной функции почек плодов.

- 22 -

Как показали наши исследования, при нефропатии беременных 1-П степени на 35-4В неделе беременности достоверно повышается сосудистое сопротивление у плода и в плодовой части плаценты. Изменение центральной гемодинамики, сократительной и насосной пункции левого желудочка плодов не отличаются от таковых в контрольной группе. По данным А.А.Полянина /1584/ в период с 35 по 40 неделю беременности при нефропатии беременных ¿-П степени . часовой диурез у плодов снижен почти в 2 раза, по- сравнению с таковым- при физиологически протекающей беременности.

Таким образом, можно предположить, что при нефропатии беременных 1-П степени повышение сосудистого сопротивления у плода и в плодовой части плаценты играет определенную роль в снижении мочевыделительной функции почек у плодов.

В настоящее время известно, что при4иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом наблюдаемые 'гемодинамические и метаболические сдвиги у плодов связаны как с их анемией, отеком и сердечной недостаточностью, так и с мор-фо-функциональными изменениями в плаценте.

Как показали проведенные нами эхокардиограсические и доппле-роыетрические исследования при гемолитической болезни плодов, обусловленной иммунологической несовместимостью по резус-фактору между матерью и плодом, в период с 28 по 37- неделю беременности достоверно снижены показатели сократительной функции миокарда плодов. Так, В достоверно меньше на 25, а величины Уср -на 20% по, отношению к их уровням в контрольной группе /39,1+1,46 и 1,68+0,13 соответственно/, принятых за 100%. Показатели цент- , ральной гемодинамики у плодов женщин этой группы такж$ отклонены от таковых в норме. Так, достоверно снижен СЙЛШ у плодов /90,9+18,1 мл/мин/кг/ на 46,5%, по отношению к контролю /169,8+. +15,7 мл/мин/кг/. Зто снижение обусловлено уменьшением-У0ЛЖ,

несмотря на повышение частоты сердечных сокращений у- плода в среднем на 11%. Следует отметить, что ИР и СДО кровотока в аорте плода несколько /недостоверно/ превышали таковые в норме. Из этого следует, что при резус-конфликте между матерью и плодом повышено периферическое сосудистое сопротивление у плода, что может быть обусловлено изменениями сосудосуживающих и сосудорасширяющих систем плодово-пладентарного комплекса. В то же время при этой патологии беременности рН крови плодов колебался от 7,12 до 7,34, и было обнаружено достоверное снижение его уровня /7,31+0,028/ по отношению к таковому в норме /7,42+0,042/.

Результаты проведенных исследований показали также, что часовой диурез у плодов в^период с 25 по 34 неделю беременности при их гемолитической болезни /5,44+0,71 мл/час/,достоверно меньше чем в норме /8,80+0,63 мл/час/- почти в 1,6 раза, Наблюдаемое снижение мочеввделительной пункции почек плрдов может быть обусловлено снижением у/них объема крови. Как показали результаты проведенных нами исследований величина ППОДК при гемолитической болезни плода была в среднем 95,01+4,05 мл. Величина ППОЦК в расчете на I кг массы тела плодов составила 88,6+4,0 мл/кг, что ниже нормы для исследованных сроков беременности в средеда на 15% • Л;.Nir.olaid.es ек а1., 1987/. Снижение ППОДК, по-видимому, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления, уменьшению кровоснабжения почек и, в связи с этим, к снижению клубочковой фильтрации. В нефрологии такие изменения функции поче14 которые часто являются обратимыми, обозначаются термином "гипок-сическая или дизэлектролитемическая нёфропатия" /М.С.Игнатова, хС.Е.Вельтищев, 1982/. Наблюдаемое снижение мочеввделительной л.ункции почек плодов при его гемолитической болезни может быть обусловлено возникающей-у них гипоксией. В настоящее время известно, что острая артериальная гипоксия вызывает значительное сни-

жение объема внеклеточной жидкости и уменьшение почечного кровотока /а.Honig, 1979/.

Таким образом, при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом на 28-37 неделе беременности снижаются плодово-плацентарный объем циркулирующей крови, сердечный выброс левого желудочка и параметры сократительной функции миокарда плодов. Наблюдаемые изменение гемодинамики сопровождаются понижением часового диуреза у плода почти в 1,6 раза.

Проведенный сравнительный анализ основных параметров плодо-во-плацентарного кровообращения и мочевыделительной функции почек плодов при сахарном диабете у женщин,^ при нефропатии беременшк и при иммунологической несовместимости по резус-фактору* между матерью и плодом, показал, что при всех исследуемых осложнениях беременности наблюдаются сояетанные изменение гемодинамики в плодово-плацентарноы комплексе и мочевыделительной функции почек плодов. Однако механизм этих сочетанных изменений ещё мало изучен. Для выяснения некоторых сторон этого механизма мы изучали активность ренина и концентрации альдостерона в околоплодных водах и в плазме плодов при нормально протекающей беременности и при осложненном ее течении.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система плодо во-плацентар-ного комплекса. Как показали результаты проведенных исследований, по мере прогрессирования нормально протекающей беременности активность ренина /АР/ и концентрация альдостерона в околоплодных водах достоверно не изменялись. Величина АР плазмы плодов в течение 25-34 недели беременности была равна в среднем 11,9+2,05 нг/мл/час /колебания от 6,92 до 16,89 нг/мл/час/, концентрация альдостерона - в среднем 0,705+0,142 нмоль/л /колебания от 0,572 до 1,375' нмоль/л/. Следует отметить, что при нормально протекаю-

щей беременности нам не удалось установить 'корреляционной зависимости между величинами АР и концентрацией альдостерона как в околоплодных водах, так и в плазме крови плодов'.

Как видно из таюлицы I прк сахарном диабете I типа у женщин в период 34-38 недели беременности АР околоплодных вод достоверно превышает таковую в норме почти в 5 раз, а содержание альдостеро-на в этих пробах околоплодных вод больше такового в норме почти в 2,5 раза. При проведении корреляционного анализа полученных данных нам нё удалось найти зависимости между этими двумя показателями.

' Таблица I

Активность ренина околоплодных вод /АРОВ/ и концентрация . альдостерона в них /АОВ/ при нормально протекающей беременности и при сахарном диабете I типа"у женщин в период с 34 по 38 недели беременности 1

Показатели Группы . женщин

Контрольная / п =13/ Сахарный, диабет I типа / п =16/

^нг/мл/час/ 3,37 + 0,86 17,9 + 2,31х*

АОВ /нмоль/л/ 0,370 + 0,130 0,959 + 0,129*

Примечание. Р дано по сравнению с контроле.:: х -<0,01|

При иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом 'в период с 20 по 33 недели беременности АР околоплодных вод достоверно превосходит таковую.в норке в среднем в 3,2 раза, концентрация альдостерона - в среднем в 1,8 раза /табл. 2/.

Как видно из таблицы 2, в плазме плодов при этой патологии беременности АР достоверно превышает таковую в норме почти в 4 раза. Однако в связи с тем, что в плазме у плодов этой группы

"Таблица 2

Активность ренина плазмы плодов /АРПП/ и околоплодных вод /АРОВ/, концентрация альдостерона в плазме плодов./АП/ и в околоплодных водах /АОВ/ при нормально протекающей берег менности и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом в период с '28 по'33 недели беременности

Показатели - Группы женщин-

Контрольная

Резус-изоиммунизациЯ

АРП /нг/мл/час/ 11,9 + 2,05 АП /нмоль/л/ 0,705 + 0,142 п=?

АРОВ /нг/мл/час/ 4,33 + 1,13 АОВ /нмоль/л/ 0,244 ±0,058' п=?

47,68 + 6,83ю« 1,005 + 0,102 п=16

14,73 + 1,32***. О",439 ± 0,059* , \ ' Ь=24

Примечание. Р дано по сравнению с контролем: к - -¿0,05;

/■. XXX - <0,001.

женщин содержание альдостерона колебалось в широких пределах /от 0,290 до 1,405 нмоль/л/, различия с контролем окозались недостоверными /Р>0,05/. Отмечается,прямая корреляционная зависимость между величинами АР плазмы плодов и околоплодннх вод . /г =0,85; Р<0,01/ и между концентрациями альдостерона в плазме плодов и в околоплодных водах / г=0,б2; Р<0,01/. Была выявлена обратная корреляционная зависимость между АР околоплодных вод и _концентрацией-альдостерона в плазме плодов /г = - 0,72; Р< 0,05/ и между АР и концентрацией альдостерона плазмы плодов /г = - 0,с6; Р<0,05/. Взаимосвязанные изменения активности ренина и концентрации альдостерона в плазме плодов и в околоплодных водах свидетельствуют о том, что основным источником активного ренина и альдостерона в околоплодных водах является плод и что ренпн-альдостсроно-, вал систена плодово-плацентарного комплекса при.ингунологичсскоП

несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом может . функционировать уже в период с 25 по 34 недели беременности.

Как показали наши исследования,/ наблюдаемая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плодрво-плацентарного комплекса при сахарном диабете I типа у женщин и при иммугологической несовместимости' по резус-фактору между матерью и плодом была обусловлена гипоксией у плодов. Нами была выявлена обратная корреляционная сиязь чвэду рН крови плодов и АР околоплодных вод / г= = - 0,83; Р<0,05; п=16/. При нормальном течении беременности между этими показателями корреляционной зависимости нет /5с =-0,12/„ У 45 плодов женщин,, страдающих сахарным диабетом I типа, на 34-38 неделе беременности с помощью кардиотокографии были отмечены признаки нарушения их функционального состояния: стойкая тахикардия или брадаикардия, резкое снижение величин внутрими-нутных колебаний частоты сердцебиения, снижение миокардиального рефлекса. Эти данные сввдетельствуют о наличии .хронического кислородного голодания у обследованных нами -плодов, которое может быть обусловлено плацентарной недостаточностью. У 13 из зтих плодов,. у которых была проведена операция амниоцентеза, в околоплодных водах были достоверно выше, чем в контроле активность ренина и концентрация альдостерона.

В то же Время, в наших исследованиях показано, что при сахарном диабете I типа у женщин активация ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы плодово-плацентарного комплекса сочетается со снижением часового диуреза у плода и с повышением периферического сосудистого сопротивления как у плода, так и в плодовой части плаценты; при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом повышение активности ренина и концентрации альдостерона в околоплодных водах .и в плазме плода, сочетает-

ся со снижением плодово-гшацентарного объема циркулирующей крови и часового диуреза у плода и с повышением сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты. Можно полагать, что повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в плодово-плаЦентарном комплексе, является компенсаторной реакцией плода и хориона, направленной на поддержание его гемодинамического и водно-солевого гомеостаза при нарушенном маточно-плацентарном кро вообращении. В литературе имеются данные о том, что система ре-ниц-ангиотензин-альдостерон не является единственной гуморальной системой, под контролем которой находится гемодинамический и водно-солевой гомеостаз. Ю.В.Наточин и К.Чапек /1976/ приводят ряд факторов, подтверждающих это положение. В частности, синтезированы пептиды с высокой натрийуретической активностью, показано влияние на реабсорбцию натрия в почках таких соединений, как. простагландины, .компоненты калликреиновой системы. ■ Возможно, что у плодов при осложненном течений беременности, в нейроэедонринной функциональной системе, обеспечивающей необходимый водно-солевой гомеостаз, возникают также какие либо отклонения от нормы.

Созревание канальцевого аппарата почек плодов» Для изучения механизмов.изменения мочевыделительной функции почек плодов при осложненном течении беременности, определяли концентрацию бета 2-микроглобулина /^¿т/в околоплодных водах при сахарном диабете I типа у женщин, при позднем токсикозе беременных беременных и при иммунологической йесовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. Известно, что содержание этого белка в водах характеризует процесс созревания канальцевого аппарата почек плодов.

Как показали результаты проведенных нами исследований, по мере прогрессирования нормально протекающей беременности концентрация в околоплодных водах снижается. Так, в 21-27 недель • беременности ее величина равна 13,3+0,60 мг/л, а к моменту родов

она уменьшается почти в 10 раз, до 1,19+0,016 мг/л. Таким образом, по г.:ере прогрессирования нормальной беременности, концентрации в околоплодных вода.; ап второго ее триместра понижается, что обусловлено созреванием почечных канальцев плода.

Полученные в настоящей работе результаты свидетельствуют о том, что при осложненной беременности концентрация |>л m в околоплодных водах существенно отличается от таковой Цринжзиологи-ческом течении беременности. _Как видно ..из ..таблицы 3 при сахарном-диабете I типа у женщин степень изменения 'Содержания этого белка в околоплодных водах зависит от тяжести -заболевания. Так, при наличии у этих женщин микроангиопатии, концентрация j^m в водах более чем в 6,5 раз превосходит, нормальный его уровень, а при отсутствии сосудистых осложнений - в 'среднем в 2,4 раза. Из этого следует, что при сахарном диабете I типа у женщин функциональное созревание клеток канальцевого аппарата почек плодов оастает от такового при {термальном течении беременности. При сахарном диабете у матери, осложненном микроангиопатиявд, содержание j^m в околоплодных водах в 36 недель беременности такое же, как в 32 недели при нормальном течении беременности, т.е. при этой патологии у матери функциональное созревание канальцев почек плодов отстает на 4 недели. В предыдущих исследованиях /С.С.Бадалян, 1986/ нами было выявлено, что при сахарном диабете I типа у женщин часовой диурез у.плодов на 34-37 неделях беременности превосходит нормальный его уровень, в связи с тем, что в дистальных частях нефрона их почек реабсорбируется достоверно меньшее количество воды и натрия. Поскольку, в этих процессах участвуют восходящее колено петли Генлет-i дистальный каналец, то, очевидно, что изменение ост.юрегулирующей функции почек плодов отчасти обусловлены особенностью функционального созревания клеток канальцевого аппарата их почек.

Таблица 3

Концентрация бета 2-микроглобулина /|>*т /в околоплодных водах при нормальной и осложненной беременности в период с 36-по 38 неделю

Группы женщин' Количество случаев Концентрация Эл.»" в околоплодных вод&х /иг/л/

Контрольная Сахарный диабет I типа: с микроангиопа-тияш 10 10 1,26 + 0,11 8,22 + 0,41***

без микроангио-патии 12 2,59 + 0,31**

Нефропатия беременных 1-П ст. 12 3,12 + 0,42х*

Резус-изоиммуни-зация 10 3,04+0,60*

Прикёчание. Р дано по сравнению с контролем: х --<.0,05:

• хх --С0,01-

-<0,001.

Проведенный корреляционный анализ данных часового диуреза плода и величин |>дт околоплодных вод при сахарном диабете у женщин показал, что имеется прямая связь между этими двумя показателями / т=С,64; Р< 0,01/. Параллелизм между интенсивностью диуреза и концентрацией в околоплодных водах дает дополнительное подтверждение того, что ^т »поступающий в околоплодную жидкость, имеет фетальную природу, и что его выделение происходит в основном через почки, а скорость выделения отражает функциональную активность почечных канальцев.

Проведенные исследования показывают также, что даже при компенсации сахарного диабета I типа у женщин нарушено созревание канальцевого аппарата почек их плодов, а при субкомпечсации -данные изменения еще более значительны.

Как_видно из таблицы 3, при иммунологической- несовместимости .го резус-фактору между матерью и плодом и при нефропатии беременных 1-П степени, в сроки-беременности 36-38 недель концентрация ^дт в■околоплодных водах достоверно выше по сравнению с таковой в контрольной группе. Так, при иммунологической несовместимости по резус-фактору между йатерью и плодом она выше на 133,3%, а при нефропатии беременных - на I34SS. Механизм повышения концентрации J'ai» в околоплодных водах при этих осложнениях беременности, по-видимому, более сложен. Как доказали наши исследования, при.иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом в период с 25 по 34 неделю беременности снижение часового диуреза у плодов сочетается с повышением концентрации J>xt>\ в околоплодных водах. По данным А.А.Полянина /1984/ такое снижение диуреза У плодов наблюдается и при нефропатии беременных I-П степени. Следовательно,'можно полагать, что снижение часового диуреза у плодов при этих видах патологии беременности обусловлено понижением клубочковой фильтрации. Следует отметить,,что увеличения продукции а!льдостерона надпочечЫк-' <

ами плода при его гемолитической болезни не может сказаться на ■ величине часового диуреза, так кс.к клетки какальцевого аппарата почек плодов, на которые влияет альдостерон - еще незрелы.

Таким образом, в раннем /антенатальном/ онтогенезе изменение мочевыделительной функции почек у плодов обусловлены особенностями функционального созревания клеток канальцевого алпа-ратаУпочек и развивающейся у них гипоксией, -что и определяет изменение гемодинамики и повышение активности ренин-ангиотеноин-альдостероновой системы в плодово-плацентарном комплексе._

- 32 -

* /

Медь и важнейшие электролиты /натрий.калий.кальций и магний/. Для выявления регуляторных механизмов содержания меди, натрия, калил, кальция и магния в организмах матери и плода при ослож- ■ ненном течении беременности, нами были определены юо. концентрации в околоплодных водах, в плазме крови матерей и плодов.

Проведенные исследования показали, что в околоплодных водах концентрация электролитов существенно меняется по мере прогрес-сированил физиологической беременности: уменьшается концентрация натрия и >'еди, и увеличивается содержание кальция и калия.

• ' 4 Таблица 4

• Концентрация электролитов в плазме крови у женщин, в пуповин-ной крови и в околоплодных водах при нормально протекающей беременности /36-40 недель/

Концентрация ~ '! с с л"е д у е г ы е пробы

электролитов -"-

Плазма женщин Плазма пуповин- Сколоплод-/ п =16/ ной кровиА =16/ ные водыЛ1^22

Натрий /ыяоль/л/ 134+1,5 137+2,7 123+2,6х

Калий /кмоль/л/ 4,4+0,17 5,35+0,25 4,38+0,13

и'агниК /мголь/л/ 0,455+0,018 0,518+0,019 0,345+0,014 '

Кальций /ммоль/л/ 2,50+0,16 >,72+0,05 1,62+0,10

Медь /мкмоль/л/ К, 1+0,63' 3,35+0,34х* 0,51+0,08**

'■ ^—_ „ ч

Примечание, Р дано по сразнению с плазмой женщин: х -<0,05:

... э« -<0,001.

Как видно из таблицы 4 при нормально протекающей беременности на 36-40 неделе концентрации натрия, калия, г.агния в плазме пуповинной крови плода почти не отличаются от таковых в крови матери. Концентрация же ;/еди в плазме крови у беременных женщин в 5,7 раза вше, чел у их плодов. .

В плазме крови беременных женщин*, страдающих сахарным диабетом I типа, в период с 36 ло 40 неделю беременности, концентоа-

\

цмя натрия была на 5,2% выше, содержание кальция на 36% больше,

а концентрация меди на 11,6% меньше, чем в контрольной группе. У этих женщин концентрация меди- в околоплодных водах, зависит от функционального состояния их плодов: при- нарушении функционального состояния последних .концентрация меди в околоплодных водах в 3,5 раза превышает таковую в норме. При иммунологической несовместимости по.резус-фактору между матерью и плодом концентрация меди в околоплодных водах в период.с 16 по 37 недели беременности снижена по сравнению с нормой, содержание кальция во втором триместре - повышено. Изменения концентраций-натрия, калия и магния при этом - незначительны. Основываясь на полученных наш данных, мы предложили для диагностики гемолитической болезни плодов дис-. криминантную модель прогнозирования. Следует отметить, что данная модель позволяет диагностировать гемолитическую болезнь у-плодов до обнаружения у них отека с помощью ультразвуковых приборов. Проведенные исследования показали, что нефропатия беременных 1-П степени не сопровозццается изменениями по сравнению с нормой концентрации ионов в околоплодных водах и в ллазме крови женщин.

Таким образом," полученные нами дашше показывают, что несмотря на постоянное уравновешивание микроэлементов между организмами матери и плода, могут проявляться существенные различия -концентрации этих веществ в связи с автономностью их регулятор-ных механизмов. Значительные изменения концентрации натрия, кальция и меди р околоплодных водах, характерные для нормально протекающей беременности, подвержены наиболее значительным отклонениям при осложненном ее течении. Дальнейший анализ этих данных имеет существенное значение для выяснения природы физиологических регуляций, функциональной роли сдвигов концентрации ионов во

время беременности, а также, возможно, окажется существенным и

)

в диагностике нарушений роста и функционального состояния плода при осложненном течении беременности.

- 34 -

, Влияние некоторых лечебных средств на адаптивные реакции гемодинамики и мочеобразования у плодов. В этой части работы мы изучали гемодинамические.показатели у женщин, плодово-плацентар-ный кровоток, центральную и внутрисердечную гемодинамику плодов во время инфузиях матери реополиглюкша и трентала раздельно и смеси этих препаратов с целью лечения поздних токсикозов беременных. Изучаемые показатели регистрировали каждые 15 минут во вреш инфузий, и после их окончания через 15 и 30 минут. Определяли также часовой диурез у плодов до проведения инфузий и после его окончания. :

Как показали проведенные исследования, во время инфузии реополиглюкина в количестве 400 мл, сердечный выброс /СВ/ у женггин, начиная с 45 шцуты, достоверно повышаетег /6,82+0,47 л/мин/ по сравнению с его исходной величиной /5,57^0,45 л/мин/. Достоверное различие сохраняется и после окончания инфузии в течение 30 шкут. Данный показатель при применении смеси 5 мл трентала и 5% глюкозы в количестве 400 мл существенно не изменяется. При сочетанном применений реополиглюкина с тренталом /в указанных дозах/ отмечается лишь тенденциг к понижению СВ. Параметры сократм'-'елъной функции левого желудочка у зкенщин з, \гц,/ достоверно не изменяются как во врег.ш инфузий, так и после их окончания. "ачест-венный анализ кривых кровотока артерии пуповины показывает, что изменения плодово-плацентарного кровотока зо время инфузии г"ате-ри реополиглюкина зависит от исходного его уровня. Так, у С из 18 женщин, У которых плодово-плацентарный кровоток был в пределах-нормальных величин /ПР - 0,65+0,024/ во время и после 1;нАу»Г|И реополиглюкина ПР 1фовотока в артерии пуповины достоверно не изменяется по отношению к исходному уровнью. В тех же случаях,, когда плодово-плацентарный кровоток был нарушен /.'Р -0,8:3+0,С37/,

ИР кровотока в артерии пуповины, начиная с 15 минуты, достоверно снижается. Однако, улучшение плодово-плацентарногр кровотока после окончания инфузии реополиглюкина продолжается всего 15 минут - уже через 30 минут после окончания инфузии- величина ИР /0,82+0,05/ не отличается от исходного.

Увеличений плодово.-плацентарного кровотока наблвдается и при' применении трентала с 5% раствором глюкозы, оно выявляется, начиная с 30 минуты.ин^узионной терапии.. Однако ИР кровотока в артерии пуповины не отличается от исходного уровни' уже через 15 минут после окончания инфузии.

г

При сочетанном применении реополиглюкина с тренталом в плодово-плацентарном кровотоке не обнаружено достоверных изменений. Однако, следуеть ответить, что ИР кровотока в артерии-пуповины имеет тевденцию к увеличению: так на 30 минуте от начала инфузии он по сравнению с исходным больше на 6,5%, а через 30 минут после ее окончания - на 10%. .Из этого следует, что при сочетании данных препаратов в указанной-дозировке и при избранной наш скорости их введения /75 минут/ улучшения плодово-плаце-нтарного кровотока не наблюдается, и даже отмечается некоторое увеличение сосудистого сопротивления в пло,;,овой части плаценты.

Проведенные исследование показывают, что достоверные изменения часового диуреза у плодов наблюдается только после инфузии трентала с глюкозой /табл.5/. По сравнению с исходным его уровнем /принятым за 100%/ он увеличивается на 37,8%. При применении одного реополиглюкина и в сочетании с тренталом диурез у плодов существенно не изменяется.

Проведенный-нами корреляционный анализ данных показывает, что при инфузии реополиглюкина имеется обратная зависимость между СВ у женщин .и ИР кровотока в артерии пуповины /г = - 0,84; Р<0,С!5/. При применении одного трентала и трентала в сочетании с реополиглюкпног, между этими показателями такой зависимости не

обнаружено. Из этого следует, что изменение плодово-плацентарного кровотока при ин^узионной терапии реополиглюкином в определенной степени зависит от сердечного выброса женщин.

Таблица 5

Часовой 'диурез у плодов до и после проведения иноузиснной терапии у беременных, страдающих поздним токсикозом-

Вид проводи- Количество Часовой диурез /мл/час/

мой терапии случаев -—

до инфузий после инфузий

Реополиглюкин /400 мл/ 18 8,75+1,68 9,72+1,15

Трентал /5 мл/ с 5% глюкозой /400 мл/ 15 14,8+2,03 20,4+2,12*

Реополиглюкин /400 мл/ с тренталом /5 мл/ 9 10,1+2,61 14,4+1,98

Примечание. Р дано по сравнению с величинами до инфузий:

* -<0,05.

Лзвестно, что при нефропатии беременных П-Ш степени наряду с проведением икфузиошой терапии у женщин, проводится и дегидра-тационная терапия введением им фуросемида. Как показали Наши исследования через 30 минут после внутривенной инъекции фуросемида женщина},! в количестве 40 мг, часовой диурез у плодов увеличивается лишь в тех случаях, когда исходные показатели кровотока в аорте плодов находятся в пределах нормальных величин /№-0,76+0,02/. Так, если его уровень до введения препарата был 17,4+1,62 мл/час, то после введения женщинам фуросешда он повышается до 22,2^2,58 мл/час /Р<0,05/. У плодов при нарушенном кровотоке в аорте /¡ЗР - 0,83+0,04/ фуросемид не оказывает влияния на мочевкделитель-ную „.ункцию и,: почек.

Результаты наших исследований показали, что»после введения

„уросемида женщинам показатели кровотока в аорте плода и в артерии пуповины достоверно не изменялись. Сто согласуется с данными. S.Siec&l и J).bischer /1980/,^полученными в опытах на овцах. Авторы не наблвдали увеличения активности ренина в плазме у плода, связанного с иньекцпей фуросемида животного, в то время кэк известно, что фуросемид переходит через плацентарный барьер /j'J.Pecorari et al., 1.Г69; в.чеёшапп et-al., 1978/. Следовательно можно предположить, 'что.введение фуросемида в количестве 40 мг женщинамj страдающим невропатией беременных П-Ш степени, не приводит к увеличению активности ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы плодово-плацентарного комплекса. В то же время полученные каик данные свидетельствуют. о том, что у плодов, у которых повышено периферическое сосудистое сопротивление, фуросеыид не приводит к увеличению у них часового диуреза. Таки?.: образом, реакция почек плодов в этих исследованиях имеет выраженный адаптивный характер и способствует поддержанию его гемодинамического и водно-солевого гомеостаза.

,.г:з литературных данных известно, что при гемолитической болезни плодов снижение, величин гематокрита ниже 25% слуглит показанием для проведения корригирующей внутриматочной терапии,,.-а кгеено, внут'рисосудисто!', гемотрансфузии. 3 лаборатории физиологии и патофизиологии плода Института акушерства и гинекологии /¿.К СССР, начиная с 1988 года, при гемолитической болезни плодов, производится внутриматочно-Бнутрисоеудйстое переливание отмытых ::р;;троцитов донора.

Пак показали проведенные нами исследования, через. ?А часа после внутрисосудкстой генотраНСфузии плодам при отечной гюр::е гемолитической болезни, у них снижается общее периферическое сосудистое сопротивление /ИР кровотока^ з аорте сгс;:.".ается от

0,85+0,020 до 0,78+0,026; Р<0,05/ и увеличивается часовой диурез почти в 1,7 раза /от 3,70+0,51 мл/час до 6,53+0,95 мл/час/. Эти изменения связаны, по-видимому, с увеличением объема крови у плода., Бто предположение подтверждается работами н.Schröder

j

с соавт. /1984/, которые показали в хроническом эксперименте на беременных овцах, что через I час после увеличения объема крови плодов, у них повышалось артериальное давление на 14%, сердечный выброс - на 11%, почечный кровоток ~ на 68% и выделение мочи -на 36%. Авторы получили также достоверное снижение величин кгналь-цевой реабсорбции натрия и повышение почечной экскреции натрия и клиренса свободной воды. •

Полученные нами данные показывают также, что через I и 24 часа после внутриматочного переливания крови плодам снижается сократительная способность их миокарда. Можно полагать, что уменьшение величин связаны как с количеством перели-

ваемых отмытых эритроцитов, так и со''скоростью их инфузии. Б наших исследованиях последняя была высокой - в среднем 60-80 мл/час. Следует'отметить, что для предотвращения снижения сократительной способности миокарда плодов, по-видимому, скорость инфузии должна находится в предела^ от 20 до 50 мл/час,

. Таким образом, при отечной форме гемолитической болезни у плодов после внтуриматочно-внутрисосудиртой гекотрансфузии наблюдаемое снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение часового диуреза у них можно расматривать как компенсаторные реакции, направленные на поддержание его водно-солевого и гемодинамического гомеостаза.

1£ак показали наши исследования, при медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности внутривенным введением 5 ЕД окситоцина з сочетаний с .лизиологическим. раствором /500 мл/ женщинам, страдающим сахарным- диабетом I типа, Изменяется осморогу-

лирующая .¿ункция почек плодов. При применении окситоцина в сочетании с физиологическим раствором у женщин, страдающих сахарным диабетом /I группа/, концентрация натрия в моче у плодов /45,0+ +2,89 ммоль/л/ была достоверно /Р< 0,05/ реньше, чем у плодов, матери которых не получали подобную родостимуляцию /54,6+2,06 шоль/л/ /П группа/. Содержание калия и креатинина в пуповинной крови и в моче у плодов, содержание, натрия в пуповинной крови достоверно не отличаются в обоих группах исследования. В соответствии с изменениями концентрации натрия у плодов-1 группы жешцин, изменена и осмотическая концентрация мочи. Она /94,0+4,76 мосмоль/кг Н^О/ несколько /недостоверно/ ниже по сравнению с таковой у плодов П группы женщин /108,9+5,37 мосмоль/кг Н^0/. Показатели осмо-регулирующей функции почек плодов приведены в таблице 6. Как видно из таблицы, концентрационный коэффициент, клиренс свободной воды и количество осмотических веществ, резорбируекых без воды, достоверно не отличаются в сбзих группах исследования.

Таблица 6

Концентрационный коэффициент / и/Розт/> клиренс свободной воды /Сн.^о/ и количество осмотически активных веществ, ре-зорбируемнх без воды /Сн.^о х Р03Ш/ у плодов I и II групп

Показатели Группы женщин

I группа П группа

и/РОБШ 0,36 + 0,ОНО 0,39 + 0,023

Сн^о 0,23 + 0,012 0,21 + 0,007

Сн2° х Розт 63,7 + 2,30 63,1 + 2,37

---------Средние показатели клубочковой фильтрации и величин каналь-

цевой реабсорбции воды и ионов натрия также достоверно не отличаются в обоих группах исследования /табл. 7/. Однако, уровень к 1 0 у плодов женщин I группы несколько /недостоверно/ снижен по

сравнению с таковым у плодов женщин П группы.

Таблица 7

Величины клубочковой фильтрации /С г/, канальцевой реабсорб-ции воды 0/ и ионов натрия у плодов I и П групп

женщин 2

Группы женщин _С^_ яц 0_

мл/мин мл/мин/1,73м^ %

I группа 2,08+0,39 15,4+2,97 70,2+3,30 90,8+3,19 П группа 2,04+0,25 18,4+2,46 79,4+2,9^ 91,8+1,08

По данным И.Й.Евдоченко /1968/ после внутривенного введения окситоцина женщинам, снижаются■величины тканевого р0^ у плода и развивается гипоксия в связи с повышением интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что по данным .т-Ва^ь с соавт. /Е&4/ следствием интранатальной гипоксии являются изменения различных функций почек плодов. Эти изменения состоят в изменении экскреции ионов натрия, нарушении рН мочи, снижении показателей клубочковой фильтрации и перфузии почек, что отчасти обусловлено стимуляцией системы ренин-ангиотензин в ходе аноксических состояний. Следовательно, можно.предположить, что изменение осморегу-лирутощек функцил почек плодов после внутривенного введения окситоцина в сочетании с физиологическим раствором женщинам, страдающим сахарным диабетом I типа, обусловлено наличием у них гипок-

сии, которая связано с нарушением маточно-плацентарного кровообращения вследствие повышения интенсивности родовой деятельности.

Такт.', образом, проведенные исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что при осложненном течении беременности проведение корригирующей терапии у женщин и у плодов, которая приводит к отклонениям осмогомеостаза в функциональной системе мать-плацента-плод, может оказывать влияние на гемодинагические

- - 41 -

реакции плодово-плацентарного комплекса и на функции почек плодов. Изменение функции почек плодов и гемодинамики в плодово-пла-центарном комплексе имеют выраженный адаптивный характер и способствуют поддержанию водно-солевого гомеостаза плода как при осложненном течении беременности, так и при проведении корригирующеи терапии этих осложнении.

Обобщая все основные положения, вытекающие из нашей работы, мы можем утверждать, что изменения функции почек являются одним из многих компонентов общей приспособительной реакции плода в ответ на изменения непосредственно окружающей его внешней среды, т.е. материнского организма. Почки плода участвуют в комплексе его адаптивных реакций водно-солевого обмена при различных осложнениях беременности, в частности при плацентарной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс исследований /ультразвуковых, биохимических, радиоиммунологических/ проведенных во второй половине бёременности при некоторых ее осложнениях позволили установить, что изменения мочеввделительнои функции почек у плодов обусловлены особенностями функционального созревания клеток канальцевого аппарата их почек и развивающейся у них гипоксией, что и определяет изменение гемодинамики и повышение активности ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы в плодово-плацентарном комплексе.

2. При осложненном течении беременности наблюдаются сочетанные изменение гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе и моче-выделительнои функции почек плодов:

а/ при сахарном диабете 1 типа у женщин на 28-32 неделе беременности у плода возрастает сократительная способность миокарда с

достоверным понижением периферического сосудистого сопротивления, сти реакции гемодинамики способствуют обеспечению адекватного кровотока для плода, масса которого больше чем в норме, и определяют величину его часового диуреза, котйрая не отличается от такового в норме. На 33-37 неделе повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты сопровождается снижением сократительной способности миокарда плодов. Эти реакции указывают на начавшиюйся перегрузку сердца плода и сочетаются с высоким диурезом у него. После 38-и недели повышается периферическое сосудистое сопротивление у плода, по-видимому, в ответ на снижение сердечного выброса левого желудочка, что способствует поддерканию кровотока в мзненно важных органах. Зти изменения гемодинамики сопровождаются достоверным снижением часового диуреза у плодов;

б/ при невропатии беременных 1-П степени на 35-40 неделе беременности повышается периферическое сосудистое сопротгвление у плода и в плодовой части плаценты. С изменением гемодинамики в , пладово-плацентарком комплексе сочетается снижение мочевыделитель-ной функции почек у плодов;

в/ при осложненном течении беременности поздним токсикозом /нефропатиеи 1-П степени/ у женщин, страдающих сахарным диабетов I типа, в период с 30 по 37 неделю беременности изменение гемодинамики и часового диуреза у плодов не отличаются от таковых при сахарном диабете I типа без явлений позднего токсикоза.

г/ при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом на 28-37 неделе беременности снижается плодово-плацентарный объем циркулирующей крови с сердечным выбросом левого желудочка и сократительной функции миокарда плодов. Наблюдаемые изменение гемодинамики сопровождаются понижением часового диуреза у плодов почти в 1,6 раза.

3. При осложненном течении беременности изменения мочеобразо-вания у плода сочетаются с активацией системы реиин-ангиотензин-альдостерон в плодово-плацентарном комплексе:

а/ при сахарном диабете I типа у женщин в конце беременности, при.нарушении функционального состояния плода, вызванного гипоксией, в околоплодных водах наблюдается повышение активности ренина/более чем в 5 раз/ ¿1 концентрации альдо.стерона /более чем в 2,5 раза/. Эти изменение сочетаются со снижением часового диу- • реза у плода и с повышением периферического сосудистого сопротивления как у плода, так и в плодовой части плаценты;

б/при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом отмечается повышение активности ренина и концентрации альдостерона в околоплодных водах и в плазме плода, вызванное гипоксией. Зти изменение сочетаются со.снижением плодово-пла-центарного объема циркулирующей крови и часового диуреза.у плодов и с повышением сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты.

4. При осложненном течении беременности задерживается функциональное созревание клеток канальцевого аппарата почек плодов, о чем свидетельствует повышение концентрации бета ¿¡-шнроглобулина в околоплодных водах:

а/ при сахарном диабете I типа у женщин осложненном микроангио-патиями, концентрация бета 2-микроглобулина в околоплодных водах более чем в 6,5 раз превосходит нормальные его уровни, при отсус-твии же сосудистых осложнений - в 2,5 раза, а при недостаточной компенсации диабета 1 типа во время беременности - в 4. раза;

б/ при нефропатии беременных и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между .матерью и плодом в сроки беремен- . ности 36-38 недель концентрации бета и-микроглобулина в около-нлодных водах превышают нормальные его уровни, почти в 2,5 раза.

' - 44 -

5, Несмотря на постоянное уравновешивание меди и важнейших электролитов /натрия, калия, кальция, магния/ между организмами матери и плода, при осложненном течении беременности могут проявляться существенные различия концентрации этих веществ в околоплодных водах, в связи с автономностью регуляторных механизмов их содержания в организме матери и плода:

а/ при сахарном диабете I типа в конце беременности в плазме крови у. женщин содержание натрия и кальция увеличено по сравнению с таковым в норме, а содержание меди - уменьшено. В околоплодных водах, при этом сохраняются нормальные содержание натрия, калия, кальция и магния, а содержание меди возрастает только при нарушении функционального состояния плода, вызванного гипоксиеи;

б/ при иммунологическои несовместимости по резус-фактору меж- ' ду матерью и плодом, в крови у женщин уменьшено содержание меди, а в околоплодных водах увеличена концентраций кальция и уменьшена- концентрация меДи, что особенно выражено во втором триместре беременности. Измежше концентрации-натрия, калия и магния при этом - незначительны;

в/ при нефропатии беременных П степени содержание натрия, калия, кальция, магния и меди в плазме крови у женщин и в околоплодных водах не отличаются от'таковых в норме.

6. При осложненном течении беременности проведение корригирующем терапии у женщин и у плодов, которая приводит к отклонениям осмогомеостаза в функциональной системе мать-плацента-плод, может оказывать влияние на гемодинамические реакции плодово-плацентарного комплекса и на 'функции почек плодов:

а/ во время инфузионнои терапии /реополиглюкин в количестве 400 мл; трентал в количестве 5 мл в сочетании с 5% глюкозой в количестве 400 мл/ у женщин, страдающих нефропатиеи беременных

П-Ш степени, снижается сосудистое сопротивление в плодовой части плаценты только в тех случаях, когда исходные показатели кровотока отклонены от нормы. Часовой диурез у плодов после инфузии достоверно повышается только при введении тренатла с глюкозой;

б/ после внутривенного введения фуросемида /в количестве 40 кг/ женщинам, страдающим нефропатиеи беременных П-Ш'степени, часовой диурез у плодов увеличивается только в тех случаях, когда исходные показатели кровотока в аорте плода находятся в пределах нормальных величин. При исходно же нарушенном, кровотоке в аорте плодов - мочевыделительная функция почек плодов существенно не меняется;

в/ при медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности /внутривенно капельное введение 5 ВД окситоцина в сочетании с физиологическим раствором в количестве 500 мл/ у женщин, страдающих сахарным диабетом 1 типа, изменяется осморегулирующая функция почек плодов. Эти изменения состоят в основном в уменьшении ка-нальцевой реабсорбции воды и почечной экскреции ионов натрия;

г/ при отечной форме гемолитическом болезни у плодов после внутриматочно-внутрисосудистои гемотрансфузии понижается периферическое сосудистое сопротивление у них и повышается часовой диурез почти в 1,5 раза.

7. Таким образом, в раннем /антенатальном/ онтогенезе наблюдаются выраженные реакции плода и плаценты /функции почек плода и гемодинамической системы плодово-плацентарного комплекса/ в ответ на патологические изменения в организме матери. Они имеют выраженный адаптивный характер и способствуют поддержанию водно-.солевого гомеостаза плода как при осложненном течении беременности, так и при проведении корригирующеи терапии этих4осложнений.

РЕШЛЕДЦАцйК ДЛИ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

I. При беременности, осложненной сахарным диабетом I тина, "скрытую" сердечную недостаточность плода, являющуюся одним из признаков диабетической фетопатии, можно диагностировать методами . эхокардиографии /позволяющей определять показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у плодов/ и методом Допплера /позволяющей определять параметры кровотока в аорте плода и в артерии пуповины/. Она характеризуется уменьшением сердечного выброса левого желудочка у плодов, несмотря на увеличение частоты сердечных сокращений, ухудшением сократительнои способности миокарда и повышением периферического сосудистбго сопротивления как у плода, так и в плодовой части плаценты.

'¿. Метод определения бета ¡¿-микроглобулина в околоплодных водах можно использовать для оценки зрелости канальцевого аппарата почек плодов и, в частности, зрелости плодов при необходимости досрочного родоразрешения.

3. По данным эхокардиографических исследовании матери и плода с помощью ЭВМ /дискриминантный анализ/ составлены специальные таблицы, по которым по ряду признаков центральной и внутрисердечной гемодинамики в период 38-41 недель беременности'можно прогнозировать повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты без проведения допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины.

4. С помощью ЗВМ /дискриминантный анализ/ составлена специальная таблица, которая позволяет прогнозировать состояние новорожденного ребенка при осложненном течении беременности исходя из характерных изменении гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе, что может быть использовано при выборе метода родоразрешения.

5. Исхода из величин меди, кальция, магния и бета ¡¿-микроглобулина в околоплодных водах с помощью дискриминантной модели можно предположить наличие гемолитической болезни у плодов при ре зус-изоиммунизации у женщин, до обнаружения у них отека ультразвуковыми приборами.

6. При проведении корригирующей инфузионной терапии у беременных, страдающих нефропатией П-П1 степени и перед внутриматочно-вну трисосудистой гемотрансфузии плодам при отечной форме гемолити-ческои болезни, целесообразно определение параметров.пйодово-пла-центарного кровотока, центральной и внутрисердечной гемодинамики плодов и скорости мочеобразования у них для предотвращения отрицательного воздействия проводимой терапии на гемодинамический и . водно-солевой гомеостаз плодов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАцШ I. Развитие некоторых функций почек плода человека при нормально протекающей и осложненной беремённости//1Х Всесоюз.совещание по эволюционной физиологии: Тез.докл.-Л., 1986.С.30-31. '¿. Нефрологические признаки диабетической фетопатии, определяемые в течение последнего триместра беременности//XI съезд акуш,-гин. Эстонской ССР: Тез.докл.-Таллин, 1987.С.64-65.

3. Ультразвуковое исследование плода человека.-Л.: ЛенЦИТИ.-1У87.- 4 с. /соавт. Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, Н.Г. Павлова и др./.

4. Значение функции почек плода для его развития//Акуш. и гин.-1988.-р I.-С.7-10. /соавт. Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова/.

5. .Характеристика созревания канальцевои функции почек плода при сахарном диабете у женщин//Вопр.охр.матер.и дет.-1988,-и- 5.-С.51-53. /соавт. Н.Г.Павлова/".

6. Плодово-плацентарныи кровоток при диабетическои фетопатии// Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тез.докл.-М., 1989.С.97-98.

7. Гемодинамические реакции и изменения мочеобразования у плодов после внутриматочнои гемотрансфузии при резус-изоиммунизации// Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тез.докл.-М., 1989.С. 122-123. /соавт.'.А.В.Михайлов/.

8. Концентрация бета 2-микроглобулина в околоплодных водах при нормально протекающей и осложненной беременности//Вспр.охр. матер.и дет.-1989.-г 5.-С.44-47.

9. Особенности созревания канальцевои функции почек плода при сахарном диабете, осложненном микроангиопатиями//УШ Всесрюз. конфер. то физиологии почек и водно-солевого обмена: Тё'З.докл,— Харьков, 1989.С. 19-20.

10.Изменения концентрации меди и важнейших, электролитов в плазме крови и околоплодных водах при осложнениях беременности//

УШ Всесоюз.конфер.по физиологии почек и водно-солевого обмена: Тез.докл.-ларьков, 1989.С.20-21. /соавт.Л.А.Карпенко/.

11.Реакция кровообращения в функциональном системе мать-плод и их значение в оценке эффективности некоторых лечебных вме-шательств//Современные методы'диагностики в акушерстве:Тез. докл.-Тарту, 1989.0.35-36. /соавт.И.А.Каврайская/.

12.Влияние трентала и реополиглюкина, применяемых для лечения позднего токсикоза беременных, на маточно-плацентарныи и плодово-плацентарныи кровоток /клинико-экспериментальное исследование/ //Поздний токсикоз беременных /актуальные вопросы

-патогенеза, клиники и терапии/ /Под.ред.С.К.Аиламазяна.-Л., 1989.С.96-10I. /соавт.И.А.Кавраиская/.

13..Характер и механизм изменении гемодинамики у плодов при различных типах сахарного диабета у женщин//Акуш.и гин.-198У,-

* У.-С. 37-40 .

14. Особенности центральной и внутрисердечнои гемодинамики у плодов при беременности, осложненной сахарным диабетом//Всесоюз съезд акуш.-гин. СССР: Таз.докл.-М., 1У8У.С.25.

15. Характер и механизм мочевыделительнои функции почек плода . при сахарном диабете у женщин //Всесоюз.съезд акуш.-гин. СССР: Тез.докл.-М., _1У89.С.6?-66 . /соавт.Н.Г.Павлова/.