Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндохирургия желчного пузыря и желчных протоков

. од

и ^ к ля М)

На правах рукописи

РОЗИКОВ Юлдаш Шакирович

ЭНДОХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва • 1999

Работа выполнена в Российской медицинской академм последипломного образования.

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумладзе

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин,

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Галлингер

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор H.H. Каншин

Ведущая организация:Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова.

в «/( » часов на заседа» , Ученого

Совета (Д.074.04.01) при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7. Радиологический центр, 2 этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (г. Москва, ул. Новый Арбат, 54).

Научный консультант:

Защита состоится

1999г

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета академии РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Р.Б.Мумладзе

о 3- ~~~ О

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕН)1 Заболевания келчноЬ) пузыря и желчным протоков являются несомненно важной медицинской проблемой, в связи с тем. что эти заболевания в последние годы встречаются гораздо чаше, о чем свидетельствует сообщения в. С. савельевас 1994). о. и. галлингерас 1995). В.П. Стрекало веко ГО (1997). D. Janes (1995), LE. Seville С 1995 ), J.Perlssat ( 1996). Только за период последние десятилетия отмечено увеличение количества различных Форм холецистита почти в два-три раза. Причиной этого считается повышенная калорийность пищи за счет большого потребления жиров, гиподинамия и улучшение диагностики заболеваний желчного пузыря путем неинвазивнын способов исследования.таких как УЗИ. компьютерная томография (В.С.Савельев, 1994.. I. А. Доскалиев, 1996.. А. М. Шулутко. 1996.. Б. С. Брискин. 1998., S. Barrl. 1994,. Н. Frldman. 1994.).

В статистических данных, приводимых ведущими хирургами в области желчной патологии в конце текущего столетия, холелитиаз встречается от 4 до 18* у взрослого населения. Согласно общепринятой оценке калькулезныя холецистит встречается в Европе, в том числе европейской части России, в США. и Южной Америке у 15-16Х взрослых лиц. т.е. у 16* всего населения среднего возраста, о чем свидетельствуют данные авторов - В.Ф.Саенко( 1995.).Зайцева В.Т., ТИШенко A.M. (1997). F. Götz . (1991.). Т. Hall. (1992 ).

В связи с этим закономерно за последние годы резко увеличилось количество операций на желчном пузыре и протоках. Так. по данным Пучкова К. В. (1997) и Федорова И. В. (1998)- ежегодно в СНГ выполняется более ста тысяч операций по удалении желчного пузыря.

На первый взгляд, менее сложная в техническом отношении холецистэктомия только кажется простой, а в действительности же, чревата множественными и неожиданными осложнениями. Поэтому, несмотря на то. что вопросам холенистэктомии на протяжении более

чем 115 лет (первую колецистэктомив выполнил С. Laneenbuch 15 июля 1882 г.) посвящено значительное количество работ и публикаций, проблема остается до сих пор актуальной. Эта актуальность обусловлена увеличением количества осложнений, возникших во время операций и в послеоперационном периоде: летальностью, на что обращают внимание О.М.Дедерер (1983).О.Б.Милонов С1990), С. И. Емельянов (1996).В.А.Кубышкин С1997), А. А. Гуляев

С1998). J.Hun ter. (1996). R. Richard (1996).

По данным этих же авторов, в зависимости от сроков своевременной диагностики холецистита, времени возникновения заболевания до операции, возраста больных, послеоперационные осложнения составляют от 1 до 25%. а летальность остается от 0.5 до 8 % . Поэтому в последние годы отводится большое внимание вопросам улучшения результатов лечения холециститов.

Так. одно из направлений, занимашее важное место в решении упомянутых вопросов является внедрение новых методов с использованием эндоскопической аппаратуры и инструментария.

В настоящее время в крупных клиниках за рубежом почти до 90% холецистэктомия выполняется путем применения оперативной лапароскопии. В нашей стране, по сообщениям Сажина в. П. (1996): Сафина Р. Ш. ( 1996) : Пучкова К. В. ( 1997). лапароскопическая холецистэктомия ( ЛХЭ ) составляет не более 20-302.

Полученные результаты эндоскопических операций, среди которых основное место занимает лапароскопическая холецистэктомия. показывают значительную эффективность оперативного вмешательства, на что указывают публикации 159 эндохирургов СНГ. выполнивших 97.174 операций в период 1994-1998 г. г.

Лапароскопическая холецистэктомия. выполняемая под контролем видеотелевиденения. является малотравматичной операцией, несомненно имеет косметический эФФект. исключает возможность возникновения послеоперационных грыж. Кроме того, себестоимость лапароскопической

молецистэктомии значительно меньше традиционной за счет сокращения койко-дней, длительного срока реабилитации больных после операции, использование медикаментозных препаратов во время и в послеоперационном периоде.

В то же время, анализ результатов ЛХЭ на этапах освоения как в нашей стране, так и за рубежом указывает на высокую частоту осложнения, по сравнении с традиционной холецистэктомией, среди которых значительное место занимают эмфизема. келчеистечение. кровотечение, гнойно-воспалительные осложнения и послеоперационная грыжа. Повреждение внепеченочньи желчных протоков колеблется от 0.3 до IX. на наш взгляд, причиной всего этого является еше ряд недостатков в организа»ции эндохирургии, где немаловажное место занимают вопросы тактики. подготовки и усовершенствования энлохирургов: недостаточное использование возможностей

лечебно-диагностической эндоскопии, лучевых способов исследования не только до операции, но и во время ЛХЭ. Несомненно, является важным, с учетом сравнительной новизны методики ЛХЭ. и использование оборудования для операции, постоянное

усовершенствование классических способов эндоскопической холецистэктомии на всех этапам операции, от которым, вероятно, может зависеть расширение показаний к ЛХЭ ряду больным с калькулезным холециститом в сочетании с желтухой неясного генеза. спаечным процессом в верхнем этаже бранной полости, ожирением различных степеней, грыжами брюшной стенки. заболеваниями гениталий.Также необходимо отметить, что из-за сравнительной новизны способа операции, на этапе ее освоения, бывает нелегко, когда в литературе возможные осложнения у разных авторов представлены в статистическом порядке, не систематизированы: в большинстве случаев патогенез осложнений не изучен, недостаточно информации о профилактике. способах устранения их без лапаротомии.

Таким образом, изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и определяет необходимость проведения научного исследования, которому посвящена наша работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ у больных калькулезным холециститом, коледохолитиазом путем совершенствования техники эндохирургического вмешательства, эндоскопических методов лечения и проведения профилактическим мероприятий в процессе операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности и разработать схемы обследования и подготовки больных к ЛХЭ. В случаям применения ЭРПХГ и ЭПСТ разработать способы уменьшения лучевой нагрузки на пациента, медперсонал.

2. Оценить возможности интраоперационной холангиоскопии и эндоскопии желчным протоков во время ЛХЭ.

3. Проанализировать вероятность расширения показаний к ЛХЭ у больных с желтухой, ожирением, спаечной болезнью, осложненными Формами холецистита за счет усовершенствования технических приемов операции.

4. Определить тактику и обосновать возможности проведения ЛХЭ у больным с грыжами передней брюшной стенки. заболеваниями гениталий.

5. Создать классификацию возможным осложнений ЛХЭ: базируясь на собственном опыте и результатам эндохирургий желчного пузыря по данным литературы.

6. Изучить возможные причины и разработать меры профилактики своевременной диагностики, лечения осложнений ЛХЭ. При этом уделить особое внимание патогенезу эмфиземы, желчеистечения. кровотечению и воспалительным осложнениям ЛХЭ. Оценить гемостатические возможности препаратов: ремистипа. трамсамчи и тахокомба во время оперативной лапароскопии.

7. Экспериментально апробировать на животных возможность использования низкочастотного гелий-неонового лазера »с применением аппарата отечественного производства "Адепт" в сочетании с лимфотропным введением иммномодуляторов с целью снижения гнойно-воспалительных осложнений ЛХЭ. оценить клиническую эффективность данного метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

разработана схема комплексного обследования и вмешательства до и во время лапароскопической холецистэктомии .

Впервые, базируясь на многолетнем опыте, автором определены показания к поэтапному проведению эндоскопической

папиллосФинктеротомии с частичным применением рентгеновидеосистемы при холедохолитиаза. стенозе терминального отдела холедоха. что весьма экономично и снижает лучевую нагрузку на пациента, медперсонал, удлиняет сроки использования эндоскопа.

В процессе внедрения различных способов лапароскопической холецистэктомии получены дополнительные данные о расширении или уменьшении показаний и противопоказаний к операции, позволившие выполнить ЛХЭ больным со спаечной болезнью, ожирением, грыжами передней брюшной стенки, заболеваниями гениталий (опущении матки).

Разработаны комплексные меры по техническому

усовершенствованию ЛХЭ. позволяющие оптимально проводить вмешательство путем использования новых точек доступа к желчному пузырю и расположение участников операционной бригады.

оборудования, уровня внутрибршного давления (не более чем 4-6 мм рт.ст.). Определена значимость интроперашонноя холангиографии. холедохоскопии во время ЛХЭ.

Установлены причины возможных осложнений ЛХЭ. создана новая классификация осложнений операции, и пути их профилактики, диагностики, лечения. Изучены причины развития, клиника осложнений, диагностика желчного перитонита в ближайших и отдаленных сроках после операции, определены способы устранения.

Впервые разработан комплекс мер. направленных на профилактику или максимальное снижение кровотечения во время ЛХЭ. применением ремистипа. трансамчи.

Разработаны способы и усовершенствована методика лапароскопическй холецистзктомии на каждом этапе операции, что облегчает процесс вмешательства, обеспечивает уменьшение степени распространения инфекции в брюшную полость, в операционную рану и почти полностью исключает развитие спаек в брюшной полости, послеоперационных грыж в отдаленных сроках после лапароскопической холецистзктомии.

Впервые, на основании экспериментального изучения, обоснована необходимость применения низкочастотного гелий-неонового лазера, лимФотропного иммунномодулятора (Т-активин) с целью снижения воспалительных осложнений после ЛХЭ, проведенной у больных с острым холециститом или с его осложненными Формами. При этом внедрена и доказана эссективность использования ■ отечественной

Физиотерапевтической лазерной установки "АДЕПТ".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Дана оценка возможности ЗРПХГ и ЭПСТ до и после операции, интраоперационной холангиографии, холедохоскопии, повьшашие значимость проводимой операции с помошью видеолапароскопической техники.

Предложенный в работе комплекс мер по улучшению результатов ЛХЭ достигнут за счет усовершенствования методики оперативной лапароскопии на всех этапах ее выполнения. ^Определена тактика эффективного выполнения ЛХЭ у больных, страдающих ожирением, спаечной болезнью, грыжами и с заболеваниями гениталий.

Систематизированная поэтапная классификация возможных осложнений и их причин позволяет эндохирургу выполнить ряд операций на органах брюшной полости, в частности при ЛХЭ. с наименьшим количеством осложнений.

Использован ряд новых дополнительных вмешательств, таких как способ профилактики и устранения кровотечения, желчеистечения с применением тахикомба. ремистипа. трансамчи. уменьшаших количество неудовлетворительных результатов ЛХЭ и конверсии в процессе операции.

Важное значение имеют меры профилактики, направленные на уменьшение количества нагноительных процессов, связанных с тактикой и техникой выполнения ЛХЭ. Наряду с предложенным комплексом мер, применение гелий-неоновых лазеров в сочетании с иммуномодуляторами улучшает течение послеоперационного периода как в ближайших, так и отдаленным сроках после ЛХЭ. Все это обеспечиваэт снижение процента осложнений Сот 26 до 2.52). летальность ( 0.8 до 0.15% ) при остром холецистите с его осложненными Формами.

ВНЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ ■ Результаты работы внедрены в практику хирургической клиники Г КБ им. С. П. Боткина, хирургических отделения Глав. УПДК "Медимцентр" и Лечебно-санаторного Управления г.Москвы. Материалы работы использованы в процессе преподавания на курсе эндохирургии 1-ой кафедры хирургии РМАГТО с 1995 г.. на которых ежегодно проходят обучение и усовершенствование более 80-90 врачей- эндохирургов из

различных регионов РФ. СНГ.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

- 1 научной сессии РМАПО "Успехи теоретической и клинической медицины" С Москва, ноябрь 1995 г.):

- Юбилейной конференции РМАПО, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Б. С. Розанова - "Актуальные вопросы хирургии" С Москва.июль 1996 г.):

- 2-ой сессии РМАПО. посвященной 850-летию г.Москвы (Москва, октябрь 1997 г.):

- Всероссийской научной конференции "Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития" (Москва. МОНИКИ, октябрь 1998 г.):

- I съезде ассоциации эндоскопической хирургии РФ (Москва. 24-25 Февраля 1998 г.):

- Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы хирургии", посвященной 130-летию профессора Н. И. Напалкова (г.Ростов-на-Дону 8-9 октября 1998 г.):

- 3-й Московском международном конгрессе по эндохирургии (Москва, 21-23 апреля 1999 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 244 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 66 рисунков. Указатель литературы включает 287 источников, из них 203 отечественных и 84 иностранных.

- 11 -

МАТЕРИАЛ И МЕТО/Ы ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен опыт 631 ЛХЭ больным с заболеваниями желчного пузыря и яелчных протоков, находившихся на лечении в ГКБ им. С. П. Боткина за 19Э4-1999гг. Экспериментальная часть работы, касащаяся использования низкочастотного лазерного излучения и лимфотромных иммунокорсекторов на состояние оперированных больных проводилась на кафедре литологии РНАЛО.В процессе изучения частоты и причин возможных осложнений лапароскопии использовали результаты лапароскопии в клинике в течение 27 лет. эндохирургических операций в клинике (1477). цате риалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия" в г.Москве. 1994г.: Восьмой Всероссийский сгезд хирургов в Краснодаре (1995 г.): Второй Московский международный конгресс по зндохирургии (1997* г.) и I- съезд Ассоциации эндо-хирургов (1998г.) в период 1994-1998 гг.. где опубликованы работы 159 отечественных эндохирургов.выполнивших 97.174 ЛХЭ.

Количество и возрастной состав пациентов отражен в табл.1, где видно .что наиболее трудоспособный возраст составляет 73.22, который имеет определенное социально-экономическое значение.

Табл. 1.

Распределений больных по возрасту и полу.

|< I I ■ ■ Й

I I Всего I Возраст в годах 1

I Пол I I-1-1-г-1-1-II

I I больных I до 30 I от 311 от 411 от 51 I от-611 свыш Н I I I I до 401 до 501 до 60 I до 701 70 летН »-1-1-1-I-1-1-1-Я

I Мужчин I 43 I 4 I 6 I 9 I 14 I 7 I 3 II

II Женщин I 588 I 34 I 76 I 120 I 228 I 75 I 55 б

В-1-1-1-1-1-1-1-II

Я ВСЕГО: I 631 I 38 I 82 I 129 I 242 I 82 I 58 II

...... . *___________I ..............* ________I , .......I. . ., « ' . ■ >\

Дооперационная подготовка 74. тх больных при планировании ЛХЭ частично проводилась аыбулаторно с использованием традиционных клинико-лабораторных и инструментальных способов исследования.

Наиболее существенная часть клинического исследования базировалась на детализации анамнеза, что дало основание предположить наличие холецистита у 94.62 больных. Г£и изучении анамнестических данных учитывались сведения ранее проведенных обследований, операция, позволившие уточнить длительность течения холецистита, наличие

Табл. 2.

Сопутствующие заболевания у обследованных больных.

Ii i i i i i— ■ i i ■ ü

IIПол I BcerolXHBC, I Диабет! Бронхо! Ожирение I Грыжа I Выла- I

II I боль-Iгиперт! |эктат. I-1-■-1 1дение II

II I ных Iб-нь I Iб—нь I III IUI IV I Iматки В

О-1-1-\-1-\-1-1-1-1-и

II МУЖЧИН I 43 I 71 II lililí 141 У

II-1-1-I-1-1-1-1-1--1-II

IIЖенщин 1588 I 186 I 17| 111 23 I 39 I 19 I 27 I 5 II

ц-1-1-1-1-1-1-f-1-1-1|

II Все ГО 1631 I 193 I 181 121 24 I 40 I 19 I 31 I 5 II IlBX I I 30.6 I 2.81 1.913.8 16.3 I 3.0 14.9 I 0.8 II

I' ' ' ' - ' 1.1 I .1 . ц

сопутствуших заболеваний и операций, перенесенных на органах брюшной полости.

Табл. 3.

Количество и характер перенесенных операция.

!■ • 1 т 'I....... I ' ' ' t < i i ' 'U

в Пол I Всего I Резекция! Ушивание I Аппенд-1 Сплен- 1Холе- I Гин. II I I больных 1*елудка IneodL язвы1эктоыия1эктомия|цисто-1 one- 8 lili II |стомия1 рац. II

к-,-1-1-1-1-1-1-а

И My шин I 43 I 111 I 13 I II н - е ■Ханшин) 588 I 9 15 I 93 I 2 1 41 117 О

5-1-1-1-н-1-,-1-1

IВсего: I 631 I 10 I 6 I 106 I 3 1 51 117 I «ах I I 1.6 I 0.9 I 16.71 0.5 I 0.81 18.5 g

t« --i I I > I I I I I * * > . и > л n

Все эти данные определяли диагноз, устанавливая показания или противопоказания к ЛХЭ. составляя основу разработанной схемы.где определяется наиболее оптимальная тактика не только обследования до операции, но и во время эндохирургического вмешательства.

Как видно из схемы 1. после анализа анамнестических данных и лабораторного исследования, как правило всем больным выполнялась ЭГДС и дуоденопапиллоскопия. Исследования показали различной степени воспаления слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта - от уровня пищевода до дуоденального сосочка включительно, дополняя основной диагноз, что отражено в таблице 4.

Схема 1.

СХЕМА обследования и подготовки больных к лапароскопической холецистэктомии 631

Анамнез осмотр

Лабораторные исследования

-1

ЭКГ.Ф6Л рентг. гр. кл. I

631

эглс —

(папилло-скопия)

112

УЗИ I I

I

ЭРПХГ Сэпст)

КОНСУЛЬТАЦИЯ

- терапевта

- гинеколога

- анестезиолога

519

I

I

50 48 14

ЛАПАРОСШТТИЧЕСКАЯ ХОЛЕШСТЭКТОМИЯ С631) -

- ходангиография (66)

- холедохоскопия (16) Примечание: 50 - при ЭРПХГ исключена патология холедоха.

48 - выполнена ЭПСТ а связи с холедохолитизом, 14 - при ЭРПХГ не удалось контрастировать холедох.

Таблица N 4.

Результаты эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - ЭГДС

Ы-,-1-1- 8 Пол 1Всего 1Эзо- 1Хр. га-1 1 больных1фагит1стрит г — — Хр. гаспх) дуоденит Рубц/де®. 12-п. к. -,-л Диверт. 1 палил- II 12-п. к. 1 лит 3

а т вМужчин! 43 №ншин1588 1 1 3 127 ! 1 9 1 98 23 263 5 111 1 2 1 36 1 и 2 И 23 II

а ! «ВСЕГО: 1631 1в X: 1 к--- 1 130 14.7 А ч 1 .— ■■ .. ! 1107 117.0 286 45.3 116 18.4 1 38 1 6.01 * и 25 И 4.011 -ч

Несомненно центральное место а обследовании всех (631) больных занимало ультразвуковое сканирование. Полученные результаты показали достоверность диагноза УЗИ при калькулезном холецистите до 98.4х случаев (табл.N 5). хотя исследования по различным причинам однократно выполнялось у 517 и двукратно у 114. Вторую группу составляли больные.у которых результаты УЗИ имели давние сроки, вызывали сомнения в диагнозе или требовалось уточнение степени развития заболевания, состояние степени желчного пузыря, перипу-зырного пространства перед операцией, что важно для ЛХЭ.

У 1.61 больных диагностические ошибки УЗИ были допущены при диагностике полипа С 4) или холесторозе (3) желчного пузыря, бескаменного холешкггата С2).

Эффективность УЗИ оказалось неоценимой при диагностике хронических гепатитов (37) и панкреатитов у 94 больных.

В то же время, определенные трудности при УЗИ были отмечены в процессе диагностики патологических изменений во внепэченочных

Таблица 5.

Результаты ультразвукового сканирования желчного пузыря до выполнения лапароскопической холецистэктомии

-г 41

аХарактер изменений! Кол-во Характер изменений. 1 Кол-во В

И.выявленный при 1 наблюл. выявленный при УЗИ 1 наблюл. 0

ИУЗИ в желч.пузыре 1 п 1 (в X) в желчном пузыре 1 (в X) В и

и 1 У Размеры желчного 1 б) множественные: и 0

0 пузыря (длина): I мелкие 1129 ( 20.4) в

И до 5 см 1 47 (7.4) средние 1214 (33.9) в

11 5-10 см 1 319 (50.5) крупные 1 94 (14.8) в

II 10-15 см I 169 (26.7) гигантские 1 36 (5.71) II

II более 15 см 1 96 (15.2) Локализации камней 0

II Толщина стенки 1 в желчном пузыре: в

II от 2 до 3 мм 1 248 (39.3) в обл. тело и дна 1361 (57.2) б

II 3 до 4 мм 1 152 (24.0) в обл. шейки 1111 (17.6) 0

В 4 до 5 мм 1 119 (18.8) в пузышоы протоке 1121 (19.1) и

В более 5 мм 1 112 (17.7) Бескакенныя в

II Камни в желчном 1 холецистит 1 19 (3.0) И

П пузыре (в мм): 1 Холестероз 1 12 (1.9) в

И а) одиночные: 1 ГЬлипоэ 1 7 (1.1) в

К мелкие до 5 мм 1 12 (1.9) и

II средние 5-10 мм 1 36 (6.2) II

II крупные 10-15 мм| 44 (6,9) II

II гигант. 20 мм 1 23 (4,4) и

-ь -ч

желчных протоках. Ю общего количества 631 больного расширение холедоха выявлено у 142 С 22.5 X ), подозрение на холедохолитааз было отмечено у 27 больных. Это потребовало произвести 169 пациентам дуоденопапиллоскопш и ЭРПХГ.

В результате исследования было установлено сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиаэом у X и стеноза терминального отдела у 18 больных. Эти изменения явились поводом для выполнения ЭПСТ.

многолетний опыт выполнения ЭПСТ а клинике ■ свидетельствует о наличии лучевой нагрузки на больного.на медперсонал и эндоскоп, а так ке дороговизне рентгеновской службы. В связи с чем нами разработана многоэтапная (1-3) ЭПСТ. при которой на втором и последуших этапах исключается использование рентгенотелевизионной установки. Контроль за правильным расположением режущей части папиллотома проводится приемами: а) аспирации желчи через палиллотом. после его установления в холедох:

б) повышением внутрипротокового давления физиологическим раствором (не более 2-5 мл)через палиллотом. вызывающего болевую реакцию, если он находится в панкреатическом протоке, что не отмечается при расположении инструмента в холедохе: в) по визуальному признаку -Форма и расположение холедоходуоденального соустья после первого этапа ЭПСТ. перемещение пузырьков воздуха через

холедоходуоденальное соустье при подаче воздуха через дуоденоскоп.

Исследование УЗИ и ЭРПХГ до ЛХЭ не во всех случаях разрешали полностью проблему диагностики патологии внепеченочных желчных протоков. В этой связи нами использованы и усовершенствованы рентгенологические способы прямого контрастирования во время операции. Подобные исследования проводились больным, у которых во время ЭРПХГ не удалось получить информацию о состоянии желчных протоков (14): причины расширения холедоха оставались неясными (22 набл.): имелись мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузыоном протоке (11 набл.): неясная ситуация, возникшая при выделении пузырного протока во время ЛХЭ (19 набл.).

Введение контраста в хелчные протоки под контролем лапароскопа проводилось через культю пузырного протока в 28 наблюдениях.

Методика холангиограции через желчный пузырь (38 набл.) нами усовершенствована и упрошена тем. что после эвакуации содержимого желчного пузыря пункшонной иглой в области дна на пузырный проток накладывается мягкий зажим с целью предупреждения миграции камней из желчного пузыря в коледок. Хелчный пузырь заполняется теплым контрастным раствором в зависимости от объема удаленной желчи, при этом зажим на пузырном протоке раскрывается наполовину. После заполнения желчных протоков контрастом. контролируемое на видеомониторе, вместо зажима накладывается одна клипса, которая в последушем удаляется вместе с желчным пузырем.

Таким образом, усовершенствуя вышеуказанные методики, нам удалось сократить продолжительность холецистохолангиограции в 2-3 раза, результаты холангиограами пОиведены в табл. 6.

Таблица 6.

Результаты интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии

Ь I .1

I)Название исследования! Заключение рентгенолога О

Н( кол-во больных) !-1-1-1

И I СТОХ I холедохолитиаэ I Патологии 8

И II I не выявлено А

у-1-1-1-в

II лх через пузырный II I II

Нпроток (28) I 11 I 7 1 20 II

II ЛХ через желчный II I II

IIПУЗЫРЬ (38) 19 1 4 1 15 II

II-1-1-1-1|

IIВсего: 66 I 20 I 11 I 35 II

" 11 ' и

Необходимость выполнения эндоскопии желчных протоков после холангиографии возникла в 16 случаях, при этом разработанную нами

лапароскопическую аиброхолецистохолангиоскопию (ЛФХХС) удалось выполнить у 15 пациентов С80.ЭХ). Осложнений, связанных с ЛФХХС. не отмечено. Накопленный небольшой опыт применения ЛЮОСС свидетельствует о необходимости совершенствования эндоскопической техники и внедрения новых методов, в частности ЛФХХС. в крупных специализированных клиниках по патологии желчных протоков.

2. ОБСУЖДЕНИЕ ПОКАЗАНИИ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕШКЛЭКТСМИИ

С учетом новизны применения ЛХЭ. до сих пор спорны вопросы показаний для данной операции при заболеваниях желчного пузыря и протоков. На этапе освоения методики ЛХЭ нами предпринималась только при хроническом холецистите или острой стадии заболевания о течение первых 1-2 суток. С приобретением опыта и разработанных нами ряда усовершенствований ЛХЭ мы постепенно расширили диапазон показаний к ЛХЭ для больных с осложненными Формами холецистита (147' набл.). пациентов с ожирением всех степеней (83 набл.) и для тех. у кого в анамнезе имели место перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости (24 набл.). Накопленный опыт свидетельствует об индивидуальности подхода при установлении показаний к ЛХЭ у больных, страдавших заболеваниями желчного пузыря в сочетании С другой патологией (грыжи.аномалии положения органов гениталий (36).

Расширение диапазона применения ЛХЭ у больных с желтухами различной этиологии оказалось возможным, благодаря применению лечебно-диагностической ЭРПХГ и ЭПСТ у 64 пациентов. В то же время, при установлении показаний к ЛХЭ у больных-носителей стимулятора сердечного ритма (остановка сердца) или металлических ортопедических протезов в теле (ожог вокруг протеза), вопрос решался в пользу традиционной операции.

Противопоказания для ЛХЭ. в основном, относятся к группе

больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточностью в стадии декомпенсации: спаечной болезнью ст.: поздними сроками беременности: некоррегируемоя коагулопатией и деструктивными Формами холецистита с разлитым желчным перитонитом: непереносимостью общего наркоза.

Создание пространства для оперативной лапароскопии считаем одним из важнейших этапов ЛХЭ. от которого зависит дальнейший ход операции и количество осложнений. В зависимости от качества эндохирургического оборудования и опыта исследователя. для достижения данной цели применяются более 10 способов создания доступа СССЮ. Наш опыт показывает, что наиболее оптимальным ССД наложения пневмоперитонеума (ПП) является классический способ Келлингга-Калька с применением' иглы Вериша

Изначально выбор газа для создания доступа к желчному пузырю, как и другие исследователи.мы однозначно решали в пользу углекислого газа СС02). следовательно, процесс создания газового пространства в брюшной полости мы считаем правильнее назвать не "наложение пневмоперитонеума" СПГО. а "наложение карбоксиперитонеума" (КТО.

При выборе способа укладки больного на операционный стол и расстановки участников операционной бригады. аппаратуры, использовали известный классический "французский" способ во время 67 операций, а "американский" - у 38 больных. В результате проведенных операций отметили, что недостатками первого способа являются большое расстояние между монитором и глазами хирурга, приводящее к быстрому физическому и зрительному утомлению: нарушению четкости движений руки хирурга, а значит и "размаха" инструмента, что опасно при применении коагуляции, "резки".в плане возникновения осложнений. При использовании второго способа ассистент с лапароскопом достаточно ощутимо ограничивает пространство для работы хирурга. Не совсем удобно расположение операционной сестры. Поэтому нами предложен и использован

оптимальный способ укладки, расположения операционной бригады и оборудования: мониторы слева и справа на уровне плеча: хирург и операционная сестра - слева, первый ассистент- справа от больного. Ассистент с лапароскопом располагается между разведенными конечностями пациента. Такой вариант полностью исключает возможныа недостатки упомянутых вьше способов.

Основываясь на оценке эффективности способов доступа в брюшную полость прм ЛХЭ различных авторов, в т.ч. СЗиЬоиз (1995). СаггоШ (1995) отметили совпадение нашей тактики при выборе точки доступа для 10 мм троакара, через который проводятся клипатор и другие инструменты. Аналогичны точки введения двух дополнительных 5 мм троакаров, удерживаших желчный пузырь. Однако выбор точки доступа троакара для лапароскопа, на наа взгляд, у вышеупомянутых авторов имеет некоторые недостатки:

а) проведение лапароскопа непосредственно около пупка, особенно ниже его. из-за недостаточной длины аппарата в большинстве случаев затрудняет зрительный контроль при манипуляции в области дна желчного пузыря:

б) расположение почти на одной вертикали двух троакаров часто меиает свободной манипуляции в зоне треугольника Кало.

В этой связи нами для наложения карбоксилеи-гтонеума и введения троакара для лапароскопа использовалась точка пересечения горизонтальной линии, на 1-2 см выме пупка, с вертикальной, расположенной по краю прямой мышцы живота справа. Эта точка доступа оказалась особенно удобной прм ЛХЭ у тучных или высокого роста больных.

Значительно облегчил и уменьшил количество осложнений первого этапа ЛХЭ нами систематизированный и применяемый в строгой последовательности ряд проб прм наложении карбоксиперитонеума

1. симптом "провала" дистальной части иглы Вериша в брюшную полость:

2. симптом свободного перемещения иглы Вериша по раневому каналу в брюшную полость:

. 3. отсутствие отделяемого или неприятного запаха из иглы для наложения КЛ:

4. симптом свободно уходящего столбика аизраствора из просвета иглы Вериыа в бршную полость:

5. симптом свободного поступления газа в бранную полость, контролируемого инсуффлятором и специфическим звуком потока газа, поступающего в бранную полость:

6. равномерное увеличение объема кивота. сопровождающееся исчезновением печеночной тупости, появление высокого тимпанита по всему животу:

7. отсутствие подкожной эмфиземы вокруг раневого канала, определяемое пальпаторно.

Следуя рекомендациям многих эндохирургов. на этапе освоения ЛХЭ. во время выполнения операция у 26 больных внутриброиное давление газа удерживали на уровне 12-14 им рт. ст. В послеоперационном периоде у одной из них обострился хронический бронхит, у другой диагностирован ателектаз легких. Поэтому при последующих операциях нами изучена зависимость уровня внутрибршного давления газа от глубины релаксации мышц бранной стенки. Выяснилось, что поддержание глубокой релаксации мышц с применением релаксантов в терапевтической дозе представляет возможность создания оптимального доступа к желчному пузырю и при внутрибрюшном давлении газа, не превышавшая 4-6 мм рт. ст.. что позволило в последуших 605 ЛХЭ исключить подобные осложнения.

Принимая во внимание характер оперативного вмешательства, степень технической сложности ЛХЭ. операции условно разделили на 2 группы: "простая" и "сложная" ЛХЭ.

Первую группу С 475 набл.) составили больные, у которых желчный пузырь определялся вне спаек и без признаков острого (подострого)

воспаления. Особенности "простой" ЛХЭ заключается в ряда технических приемов, которые нами использовались во время операции:

а) при мобилизации брюшины электрохирургическими инструментами по латеральному и медиальному краю треугольника кало необходимо придерживаться расстояния не менее 1.5-2 см от контуров "трубчатых" образования, чтобы избежать возможности повреждения этих органов:

б) в процессе выделения "трубчатых" образования диссектором раэдвижение браныей производят только по ходу контура пузырного протока или артерий, что поможет избежать случайный разрыв протока или сосуда; в) при обнаружении лимфатического узла первоочередно предпринимаются меры по удалению или смешению его из зоны треугольника Кало. Это позволяет предупредить случайное кровотечение из артерии пузырного протока: г) пузырныя протока, по возможности, следует пересекать непосредственно у стенки желчного пузыря после лигирования пузырной артерии: д) пересечение трубчатых образования между клипсами, во избежание послеоперационных осложнения, лучше производить механическими ножницами: е) в связи с возможным аномальным расположением печеночно-пузырных артерия, последние подлежат пересечению только после полной дифференциации

,сосуда между паренхимой печени и стенкой желчного пузыря.

В отличие от предыдущей, "сложная" ЛХЭ С156 набл.) проводилась после предварительной пункции и удаления содержимого желчного пузыря. Как правило, при эмпиеме желчного пузыря (52 набл.) удалялось от 80 до 120 мл гноевидного содержимого, смешанного с желчью, а при водянке (64 набл.) - светлая желчь с хлопьями Фибрина. Успешность выполнения ЛХЭ у данных больных и у пациентов с выраженным спаечным процессом вокруг желчного пузыря, протока зависела от тщательного выделения этих образований и ряда приемов, разработанных нами: а) после пункции и санации желчного пузыря на дно и область ыеяки накладываются глубокие "ГГ-образные шелковые узлы-держалки, т.к. утолщенные и уплотненные стенки трудно

удерживать эндоскопическими зажимами, а также для предупреждения случайных ранений диафрагмы, печени и прилежащих полых органов: сокращается время операции: б) в сложных случаях С 48 набл.) при выделении желчного пузыря из ложа применялась гидравлическая препаровка путем введения Физиологического раствора, окрашенного синькой, вдоль стенки пузыря. В 12 наблюдениях выделение желчного пузыря из ложа проводилось от "дна". Широкий пузырный проток у 7 больных перевязывался с помощью петли Редера. При смошенном желчном пузыре (21 набл.) наличие выраженного спаечного процесса в верхнем этаже бршной полости, вследствие ранее перенесенных операций С16 набл.). наличия кист печени (2 набл.) мобилизация стенки желчного пузыря проводилась только после дифференциации элементов пузырного протока и' холедоха. При разделении спаек придерживались как можно ближе к стенке желчного пузыря или париетальной брюшине. В ряде случаев разделение спаек (19) производили путем гидравлической препаровки с иссечением части брюшины или стенки желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря из брюшной полости через троакары (242 набл.) при небольших количествах и размерах камней не представляло особых трудностей. В 215 наблюдениях экстракция производилась без расширения, а у 157 больных с расширением раны.

В связи с переходом на традиционную операцию в 17 случаях желчный пузырь удален через лаларотомную рану. ЛХЭ завершали, как правило, дренированием подпеченочного пространства.

Важным при ЛХЭ считаем выбор места бршной стенки, через которое удаляется желчный пузырь из бршной полости. Первоначально, на этапе освоения ЛХЭ. желчный пузырь из брюшной полости удалялся трансумбиликально. В последушем вопрос был решен наш определенно в пользу проведения экстракции через точку доступа 10 мм (20 мм) троакара в эпигастральной области. Подобная тактика позволяет уменьшить риск распространения содержимого желчного пузыря по

бисшной полости, тем самым предупредить развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационных грыж.

Оценка ЛХЭ.как правило, проводили на основании учета возникших неудач, осложнения во время и в послеоперационном периодах. ГЪэи этом отметили некоторые трудности, видимо связанные с новизной проблемы, связанные с отсутствием в литературе общепринятой классификации осложнений ЛХЭ. Имеющиеся классификации базируются только на отдельных признаках осложнения и изучены недостаточно . что не в полном объеме дает представление о результатах работы ряда исследователей. Поэтому при создании собственной классификации в основу систематизации осложнения положили зтапность их возможного развития в ходе операции и после нее, причем, в отличие от ряда исследователей, мы учитывали все виды неудач и осложнений ЛХЭ.

I. Осложнения на этапе полведения лапароскопа и инструментов к оперируемому органу:

Схема 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕШСТЭКТОМИИ

1. Эмфизема:

а) подкожная:

б) межмышечная:

в) средостения:

г) сальника:

л) забршинная:

3. ущемление грыжи:

4. Выпадение матки.

5. Пневмоторакс.

6. Газовая эмболия.

2. Кровотечение: А. Гематома:

а) подкожная:

б)межмышечная, межфасциальная:

в)предбрюшинная:

г)сальника.брыжейки: я) забршинная:

Б. Гемоперитонеум:

а) из передней бранной стенки:

б)из забрюшинного пространства:

7. Повреждение органов брюшной полости.

А. Повреждение полого органа:

а) кишечника.

б) мочевого пузыря.

в) желудка.

Б. Повреждение паренхиматозных

органов:

а) печени.

б) селезенки.

г) кист бршноя полости.

П. Осложнения во время выполнения холешстэктомии.

1. На этапе выделения желчного пузыря из спаек и его элементов в зоне треугольника Кало:

а) перфорация стенки желчного пуыря с контаминацией желчи, гноя и конкрементов в брюшную полость:

б) кровотечение из сосудов желчного пузыря передне-боковых поверхностей желчного пузыря и окружающих его органов:

в) полное или частичное повреждение внепеченочных желчных протоков.

2. На этапе выделения желчного пузыря из ложа:

а) кровотечение из аномально расположенных и дополнительных сосудов в ложе желчного пузыря:

б) микро-, макроперфорация стенки желчного пузыря с желче-. гноеистечением. с возможным выпадением конкрементов в бршную полость.

3. На этапе удаления желчного пузыря из бршной полости и завершении операции:

а) кровотечение из сосудов бршной стенки:

б) подшивание органов бршной полости при ушивании операционных ран.

4. Электрохирургические и технические осложнения:

а) ожог кожи в месте Фиксации контактной пластинки для электрохирургического воздействия во время операции: злектроудар:

б) потери клипс, иглы в брюшной полости: поломка инструментов: "запотевание оптики".

III. Осложнения в ближайших (5-6 сутки) и отдаленных сроках после операции:

1. а)кровотечение с гематома):

б)парез кишечника:

в)желчеистечение (желчный перитонит): Ютромбоэмболия:

д)воспалительно-гнойные изменения в брюшной полости и в операционных ранах:

2. а)обострение хронических обструктивных заболеваний легких:

б) обострение сердечно-сосудистых, печеночно-почечных заболевания:

в) плечо-лопаточный болевой синдром после наркоза с применением закиси азота.

3. а) желчный свищ:

б) механическая желтуха:

г) послеоперационная грыжа.

3. ХАРАКТЕРИСТИКА. ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ОСЛОЖНЕНИИ ЛХЭ

ЭМФИЗЕМА. По нашему мнению, подкожная эмфизема возникает исключительно редко, может иметь место только при обратном распространении газа по раневому каналу из подлежащих слоев брюшной стенки или полости.диагностируется визуально и по крепитации вокруг иглы Вериша С 5 набл.). Причиной развития иежмыыечной (межфасциальной) эмфиземы является использование коротких игл Вериша с углом наклона менее 45 градусов по отношению к поверхности тела у тучных больных(2 набл.). Предбрииинная эмфизема (4 набл.) развивается, если конец иглы Вериша находится в предбрюшинном пространстве по причинам: а) короткая игла Вериша с

мальм углом наклона с 45): б) расслоение брюшины тупым концом инструмента перед инсуффляцией газа: в) прокол брюшной стенки полностью не проведен. Если осложнения выявляются не своевременно, то происходит быстрое накопление большого объема газа в предбрюшинное пространство. В подобных ситуациях мы использовали ряд приемов удаления газа: отсасывание полыми иглами (2 набл.); рассечение брюшины под контролем лапароскопа с2 набл.). что позволило продолжить холецистэктомиа по намеченному плану.

Несвоевременно диагностированная предбрюшнная. межфасииальная эмамзема приводит к развитию эмфиземы средостения. В возникновении данного осложнения может иметь значение случаи когда газ из предбрюшинного пространства через типичные (треугольник Ларрея. Бохдалека. по ходу крупных сосудов, пиыевод) и нетипичные (плевроперитонеальные мембраны, диафрагмальные грыжи и др.) пути распространяется в средостение. Подобная ситуация требует прекращения ЛХЭ. проведения кратковременного консервативного лечения и продолжения операции традиционным путем. (1 набл.).

Возникновение пневмоторакса при ЛХЭ чаше связано с ятрогенным повреждением диафрагмы или плевры по ходу интубационного наркоза с ИВЛ. кроме того, причиной развития пневмоторакса может быть отрыв спаек висцеральной плевры у пациентов с хроническими заболеваниями плевры, которые могут возникнуть. вследствие повышения внутрибрюшного давления на фоне ИЗЛ или при разрыве буллезина кист легких, в случае чрезмерного повышения давления в бронхах. Это особенно часто наблюдается, когда повышение внутрилегочного давления с буллезными кистами происходит на фоне чрезмерного повышения внутрибрюшного давления (2 набл.). При развитии пневмоторакса следует немедленно из брюшной полости удалить газ: проводить дренирование плевральной полости на стороне повреждения, симптоматическое лечение и продолжение операции путем конверсии.

Благодаря изучению результатов лечебно-диагностической

лапароскопии у 32 больных с грыжами передней брюшной стенки, нам удалось исключить осложнение - эмфизему грыжи спневмсиеле) с возможным ущемлением ее содержимого - в 31 случае ЛХЭ. Было установлено, что при эндохирургических операциях на Фоне релаксации мышц вокруг грыжевых ворот и повышения внутрибрюшного давления, продолжительность более 30 мин. и более. могут развиться напряженная эмфизема грыжи или мошонки с нарушениями кровообращения содержимого грыжевого мешка с соответствующими последствиями. В' этой связи следует первоначально решить вопрос о пластике грыжи до операции или с применением ортопедических протезов во время ЛХЭ.

Аналогичная тактика ЛХЭ нами применялась и при сочетании холецистита с опущением или выпадением матки с придатками у женщин в 5 наблюдениях.

КРОВОТЕЧЕНИЕ как осложнение ЛХЭ может возникнуть на различных этапах операции. По статистике основное место занимают гематомы брюшной стенки и забрюшинного пространства, брыжейки с 9 набл.). Причинами этих гематом чаще всего являются: неосторожное обращение с эндохирургическим инструментарием, нарушение правил наложения карбоксиперитонеума во время лапароскопии. Осложнения не имеют большого клинического значения и не меняют ход оперативного вмешательства, однако, лучше их избегать, т.к. гематомы могут нагноиться, ухудшая результаты ЛХЭ в послеоперационном периоде. Чрезвычайную важность среди этой группы осложнений представляют повреждения крупных сосудов бршной стенки, забрюшинного пространства и органов брюшной полости. Опыт показывает, что несмотря на достаточное знание анатомического строения кровеносных сосудов и их аномалия, вариантов расположения, все же исключить полностью данное осложнение не представляется возможным. В этой связи нами используются дополнительные технические, тактические приемы профилактики и устранения подобных осложнений:

а) при наложении карбоксиперитонеума или проведении троакаров

через брюшную стенку разрез скальпелем производится только в пределах кожи:

б) применение троакаров только конусовидной Формы с незначительно затупленным концом, что обеспечивает безопасность повреждения, в случае соприкосновения троакара с кровеносным сосудом. Если кровесносный сосуд все-таки поврежден (1 набл.). для устранения кровотечения нами успешно использован способ лигирования под контролем лапароскопа двумя швами ниже и выше троакара. Такая тактика проводится легко и бистро с помощью троакаров "Ремо" ей специальными иглами, снабженными шовным материалом.

механизм повреждения полого или паренхжатозшх органов при лхэ связан. в . основном. с небрежным обращением с электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением электрического тока. Подобные осложнения могут быть частичными или полными. Варианты опасны тем. что осложнение в полном объеме развивается в послеоперационном периоде. после отторжения коагуляционного струпа со стенки полого органа с образованием перфоративного отверстия. При механическом десерозировании стенки можно ограничиться нанесением медицинского клея на рану или наложением 1-2 серо-серозного шва на дефект брюшины.

На этапе мобилизации желчного пузыря из сращения, спаек и из ложа паренхимы печени может возникнуть ПЕРСОРАШЯ его стенки (48 набл.). В зависимости от размера дефекта и содержимого желчного пузыря, появляется истечение желчи, гноя или выпадение в бранную полость конкрементов. Происходит это вследствие истончения, напряжения стенки пузыря: использования жесткого зажима при трахнии стенки и применения чрезмерна высокого режима электрохирургии: и. наконец, во многом зависит от- .Навыка эндохирурга. опыт показывает, что,хотя осложнения подобного рода немалочисленные (&-35Х). они не вызывают серьезных последствий для больного.

касаясь вопросов КРОВОТЕЧЕНИЯ, необходимо отметить особенности его возникновения во время ЛХЭ. в отличие от традиционной операции.

По нашему опыту, частыми причинами кровотечения являются: неосторожная манипуляция электрохирургическими инструмнтами СЗ набл.): ненадежное клипирование С 2 набл.): чрезмерная коагуляция сосуда (2 набл.) и атипичные варианты строения, аномалии сосудов С1 набл.). особенно в области ложа желчного пузыря. Поэтому зндохирургу очень важно знать возможные варианты строения, аномалии развития сосудов келчного пузыря и протоков в зоне треугольника Кало. Немаловажное значение, как и при любой операции, во время ЛХЭ придается профилактике, причинам возникновения. возможности устранения паренхиматозного кровотечения из ложа желчного пузыря. Остановка кровотечения пси повреждении сосудов в 6 из 8 наблюдений проводилась повторным клипированием (4 набл.) и коагуляцией на протяжении (2 набл.). Для гемостаза паренхиматозных кровотечений нами впервые использован комплекс мер. который сочетал в себе коагуляцию и в/в введение раствора ремистипа С17 набл.) или трансамчи (20 набл.) с прикладыванием пластинки тахокомба на раневую поверхность. Если кровотечение остановить не удавалось, применялась лапаротомия.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕЛЕЧЕНОЧШХ ЖЕЛЧШХ ПРОТОКОВ является одним из тяжелых, опасных для жизни больного осложнений ЛХЭ. возникновение которого зависит во многом от вариантов строения, аномалии развития и опыта хирурга.

Во вреда ЛХЭ повреждение желчных протоков наиболее часто возникало в период освоение методики С 0.5-1.2 X ) с последущим снижением до о. 3 - 0.1 % случаев. Проведенный нами анализ результатов ЛХЭ у ряда авторов и собственный опыт позволяет отметить ряд причин возникновения повреждения желчных протоков: а)неполноценный выбор доступа к элементам зоны треугольника капот, где определенные значение имеет длина лапароскопа, объем КП.

Таблица 8.

Повреждения ВЖП при 97.174 ЛХЭ. проведенных в СНГ в период с 1994 по 1998 г. г.

НУровень повреждения Н ВЖП

Количество больных

в x

II Общий желчный проток I 201

иобишй печеночный проток I 42

ИПравый печеночный проток I 32 II Правый и левый печеночные

ипротоки i 12

ЙДополнительныя желчный проток! 7

у-

68.4 14.3 10.8

4.1 2.4

И Все го:

294

качество изображения на мониторе: б) излишняя поспешность при выделении, дифференциации протоков: в) нарушение основного правила желчной хирургии: в неясных ситуациях при выделении и идентификации пузырного протока необходимо как можно ближе придерживаться стенки желчного пузыря:

г) применение тока высокой частоты вблизи трубчатых образования пси их мобилизации: д) использование электрохирургических ножниц при пересечении пузырного протока между близко наложенными клипсами, которые могут вызвать термический ожог стенки протока.

Диагностика механических повреждения во время ЛХЭ основывается на визуальном осмотре. Термическое повреждение, как правило, проявляется в послеоперационном периоде. В уточнении диагноза, наряду с клинической симптоматикой, ведущее значение имеет характер отделяемого из бршноя полости по дренажу: данные УЗ И. релапароскопии и ЭРПХГ. В зависимости от характера повреждения.

8

I

выбирается тактика устранения осложнений традиционным, общеизвестным путем.

По нашим наблюдениям, истинную частоту ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно и проявляется на поздних сроках. Все же по сводным данным подобное осложнение при традиционной холецистэкомии наблюдается в 0.3-0.5Х случаев, а при Ш у 1.3-2.7Х больных. Высокий процент желчеистечений после ЛХЭ. выявленный в поздних стадиях заболевания иэ-эа аггипично го течения, побудил нас в работе уделить особое внимание диагностике, профилактике, лечению данного осложнения.

На основании глубокого анализа работ, посвященных желчному перитониту при традиционных и эндоскопических операциях, можно выделить ряд причин, способствующих развитию желчеистечения: а) технические - нарушение правил применения тока высокой частоты в процессе мобилизации желчного пузыря и протоков с образованием коагуляционного некроза, отторжением струпа в послеоперационном периоде, который приводит к образованию частичного или полного дефекта в желчном протоке: б) механическое повреждение желчного протока: в) в отличие от традиционной холецистэктомии. во время ЛХЭ отсутствует возможность ушивания ложа желчного пузыря, где расположены протоки Лушка С Luschka ). которые могут оставаться открытыми.

При внимательном наблюдении за состоянием больных на 5-7 сутки после ЛХЭ отмечается обшая слабость, адинамия, отсутствие аппетита и легкий парез. Для уточнения диагноза основное место отводится релапароскопии и ЗРПХГ. Важное значение имеют объем выделяемой ¡гелчи по дренажу и данные УЗИ. В случаях, когда по дренажу, установленному в подпеченочное пространство, выделяется не более 50-80 мл лелчи и она имеет тенденцию к ежедневному уменьшению (в течение 3-5 суток) применяется выжидательная тактика, в противном случае возникает необходимость в лапаротомии.

Принимая во внимание, что количество ГНОИНО-ВОСПАЖГЕЛЬЬЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ- (ГВО) при традиционной холецистэктомии составляет от 2-52. при ЛХЭ - от 0.8 до 8.7Х. нами проводилась клинико-экспериментальная работа, посвященная профилактике и лечение данного осложнения по разработанной нами схеме. ( Схема 3).

Разработанная схема профилактики и лечения ГВО включает общие и местные воздействия на организм пациентов, состоящие из нескольких этапов.

а) технико-методические меры профилактики ГВО - строгое соблюдение правил асептики и антисептики.оптимальный выбор электрохирургического режима, бережное отношения к органам в процессе ЛХЭ:

Схема 3.

СХЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНА ВОСПАЛИТЕЛЬКЛ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛШИСТЭКТОМИИ

I. Организационно- II.Борьба с распространением

технические меры инфекции в процессе ЛХЭ

III. Антибактериальное IV.Активация защитных

воздействие на сил организма

патогенную микрофлору

б) борьба с контаминацией инфекционного начала путем применения предложенного нами способа доступа и удаления желчного пузыря из брюшной полости. Кроме того, в начале ЛХЭ производили пункцию желчного пузыря, санацию его просвета (64 набл.) с последушей экстракцией в резиновых "мешочкам-контейнерах" (ill набл.). что несомненно значительно снижает количество ГВО. На наш взгляд, в процессе ограничения бактериальной флоры при ЛХЭ имеет

большое значение не способ санации полпеченочного пространства промыванием нейтральным стериальным раствором, как утверждают ряд исследователей, а способ "осушения" введенными в бршную полость стерильными салфетками. Определенное значение при этом, несомненно, имеет дренирование подпеченочного пространства в конце ЛХЭ.

С учетом множественных побочных действий антибактериальных препаратов, их дороговизны, проводились поиски других способов, оказываших антибактериальное воздействие и активизирующие иммунные силы организма, которые значительно снизили бы количество ГВО. С этой целью нами проводилось изучение влияния инфракрасного, низкочастотного гелий-неонового лазера в сочетании с применением иммуномодуляторов влияших на состояние оперируемых больных с заболеваниями желчевыделительной системы.

Проведенные экспериентально-морфологические исследования действия лазерного излучения на висцеральную и париетальную брюшины в области ложа желчного пузыря и на печеночные лимфаузлы животных (собак) с использованием лазера, выходной мощностью 20-25 мвт. в течение 5 минут показало: воздействие лазерного облучения распространяется на все звенья иммунной зашиты, т.е. на структуры клеточного и гуморального иммунитета, что несомненно повышает защитные силы организма, а значит, и условия для процессов Физиологической и репаративной регенерации клеток тканей зоны ложа желчного пузыря.

Для подтверждения концепции проводилась морфофункциональное обоснование лазерной и имыуномодулирушей терапии. В данном исследовании мы сделали попытку определения потенции лимфоцитов и. моноцитов периферической крови у больных во время и после' ЛХЭ на Фоне комплексной терапии.

Больные после лапароскопической холецистэктомии были разделены на 2 группы: 1-ой группе (30 чел.) проводили лазерное облучение ложа желчного пузыря после его удаления: пациентам 2-й группы (34

набл.) в ложе желчного пузыря вводили лищотропно Т-активин в дозе 100 кг.После ЛХЭ продолжали назначение Т-активина в течение 3 суток Исследование крови больных с хроническим калькулезным холециститом во время ЛХЭ показало крайне низкое количество клеток лимфоидного ряда, готовых к делению. В препаратах практически не встречались лимфобласты. а процентное содержание макрофагов вдвое

Показатели пролиферативноя активности клеток лимфоидного ряда до и после оперативного вмешательства на Фоне лазерной иммуномодулирушей терапии (табл. 9)

II Виды лечебных Имероприятий В-

J Время I I наблш. I

Лимфоциты

Моноциты

-fr-

it I. До оперативн. леч-я I ИII.После оперативного I

II лечения I

Ва)на фоне лазерного 11-е

И облучения: 13-е

I 15-е

II I 11б)на фоне лимФотропноя11-е II иммуномодулирушей 13-е II терапии. 15-е II I

II I IIIII.После оперативного! 1-е

II лечения без лазерной 13-е

II иммуномодулирушей 15-е

Итерапии I

I' ■ —

I 1.07_+. .0.43

I

суткиI 3. суткиI 4. суткиi 3. I

сутки I 5. суткиI 6. суткиI 5. I I

сутки I 2. сутки I 2. сутки! з. I

87_*.. 0.57 61_«Ч . 0.41 91_+. .1.13

18_-. .0.74 91_*. .1.03 41_ . 0.87

11_+.. 0.18 47_*.. 0. 37 24_».. 0.51

I2.17.-..0.17 1

I i

I I

I 3,14_*.. 0. 23 S

I 7.21_*.. 1.37 о

I 4.11_+. .0.61 В

I В

I 2.41.-..0.17 В

I 3.14.*. .0.38 И

I 2.31_+.. 0.21 В

I В

I В

I 2.84_-.. 0.77 В

I 3.41_-..0.41 В

I З.ба_-. .0.68 В

I В

превышало количество лимфоцитов, что характерно для воспалительного процесса. Однократное действие игнл во время лхэ резко повышало потенцию клеток зашиты к митотической активности, что особенно показательно на 3-й сутки после лазерного воздействияС табл.9). К 5-м

Таблица 10.

Гнойно-воспалительньв осложнения лапароскопической холецистэктомии

Без лазерно- 1 С лазерным ЛЗ+иммуно- 1

го возд. (ЛВ) 1 воздействием модуляторы 1

1 Операционный К-во ин- наг- пе- 1 ин- наг- ин- 1

1 диагноз боль- Филь ное- РИ 1 Филь- ное- Филь- 1

ных трат ние то- 1 трат ние трагг 1

ран нит 1 ран

1 Л. Хр. холе-ит:

1-кальк. хол-ит 456 8 1 1 1 2 1 1

1-бескам. х-ит 19 - - 1 - 1

1-полипоэ я/п 7 - - - 1 - 1

1-холестероз

1 :элч. пузыря 12 - - - 1 - - 1

1 Б. Острый х-т

1-эмпиема х/п 52 4 2 - 1 3 1 1 1

1-водянка ж/п 64 3 1 - 1 - 1

1-смовяен. ж/п 21 - 1 - 1 - 1 1

1 Всего: 1 1 631 15 5 1 1 1 5 1 3 1

суткам активность клеток несколько уменьшались, снижалось количество бласттрансФормации. Следует отметить, что лазаротерапия усиливала потенцию клеток макрофагальноя системы к пролиферации.что имеет большое значение для процессов репаративной регенерации. Лимфотройное введение Е-активина пвышало потенцию иммунокомпетентных клеток, в основном Т-лимФоцитов. к пролиФеративной активности. В отличие от действия лазерного облучения.количество моноцитов под влиянием Т -активина не нарастало, показатели оставались прежними.

Таким образом, проведенное исследование дает основание считать, что действие ИГНЛ и лимфотропное ведение Т-активина.их сочетание оказывает благотворное влияние на процессы регенерации, в последнем случае воздействие распространяется на всю группу иммунокомпетентных клеток, создается прочный антибактериальный барьер в зоне операции. Принимая во внимание результаты экспериментально-клинической работы в период 1938-1999г. г.. нами активно проводилось лазерное воздействие с применением Т-активина. которое позволило, по сравнению с 1994-1995г. г. уменьшить количество ГВО.что отражено в таблице 10.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛШИСТЭКТОМИИ

Лапароскопическая холеиистэктомия успешно выполнена у 614 (67.3Х) из 631 больного. В 17 наблюдениях С2.6ХЭ. в связи с трудностями и осложнениями, операция завершена традиционным способом.

ЛХЭ у 602 пациентов удалось выполнить от "шейки" и в 12 случаях - от дна. На этапе освоения операции у 67 больных холеиистэктомия производилась по "французской", а в 38 наблюдениях - по "североамериканской" методике. При выполнении ЛХЭ по "французской" методике продолжительность операции колебалась от 25 до 90 мин. Способ трудоемкий, но менее опасный для жизни больного. "Североамериканский способ" занимал менее 60 мин.. приемлем в

случаях, когда нет перипроцесса вокруг желчного пузыря, пузырный проток длиной не менее 2-3 см. Метод несколько опасен в плане возможности повреждения холедоха. В связи с этим и по многим другим причинам последующие операции с 509 набл.) производили по усовершеиной нами методике.

В соответствии с разработанной нами классификацией, осложнения на первом этапе ЛХЭ отмечены у 31 (4.950 больного: эм1изема( 19). гематом^ 9).внутрибршное кровотечение из предбршинного сосуда (1). десерозирование кишечникаШ и желудка (1).

Все случаи осложнений не требовали существенного изменения хода ЛХЭ. В большинстве случаев (20) сложности разрешены путем консервативного лечения больных. В 11 наблюдениях эмфиземы устраняли во время операции по предложенной нами методике..

Среди осложнений на • этапе выполнения ЛХЭ основное количественное место занимала перфорация стенки желчного пузыря ( табл. 11.). хотя его качественная значимость состояла в том. что несколько удлинялось время операции, влияние же на дальнейший ее ход было незначительным.

Таблица и.

Осложнения во время выполнения лапароскопической холецистэктомии

ММ Название осложнения Кол-во

1. Перфорация стенки желчного пузыря 48

2. Кровотечение из сосудов и ложа желчного пузыря 8/36

3. Повреждение холедоха: полное/частичное 1/1

4. Кровотечение из сосудов круглой связки печени 1

5. Ожог в месте фиксации контактной пластинки 3

98 (15.52)

Из 44 осложнения, связанных с кровотечением из сосудов желчного пузыря и его ложа в 40 наблюдениях (табл.11), кровотечение остановили, применяя способы дополнительного клипирования: используя тахокомб. ремистип и трансамчу. В 4 наблюдениях все-таки пришлось произвести лапаротомию. установив и устранив источник кровотечения. Кровотечение из сосудов круглой связки печени остановлено путем лигирования сосудов через брюшную стенку под контролем лапароскопа.

Случаи частичного и полного повреждения холедоха такие потребовали лапаротомии и коррекции допущенных погрешностей традиционным путем.

Причиной ожога кожу (3) была недостаточно плотная Фиксация контактных пластинок и их увлажненность в процессе операции. Применение жидких графитовых гелей в данных ситуациях в дальнейшем полностью исключало подобные осложнения.

Таблица 12.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии

Название осложнения Кол-во

Желчный перитонит 2

Парез кишечника 2

Тромбоэмболия легочных артерий 1/1

Гнойно-воспалительные осложнения 30

Обострение хр.заболеваний легких 1

Обострение хр. ишемическои болезни сердца 1

38 (5.7Х)

В табл. 12 обращает внимание количество ГВО (30 набл.). что на самом деле в данной группе больных имеет значение только б случаев, где наступило незначительное нагноение раневого канала

- 41в месте троакаров после ЛХЭ. В остальных случаях имели место небольшие инфильтраты в бршной стенке, не превышашие 1.5-2 см. которые рассасывались в течение 3-5 дней после операции. Средние сроки пребывания больных после операции составляли 5.5 дней.

Летальный исход, в связи с тромбоэмболией ветвей легочной артерии, развившейся на 5 сутки после операции, отмечен у 72-летней больной, что составляет О.15Х.

Таким образом, при плановой ЛХЭ у 631 больного операции оказались успешными в 614 случаях. Конверсия, при этом, составляла 2.62. Осложнения, неудачи во время и в послеоперационном периоде имели место у 26.01Х. При изучении осложнений ЛХЭ мы учитывали все возможные неудачи, сложности,которые во многих публикациях не отра-яйны. В общепринятых сводных данных принимаются во внимание только осложнения, изменившие ход ЛХЭ или существенно повлиявшие на состояние больных, таковые нами отмечены только у 16 пациентов, что не превышает 2.5 х. После ЛХЭ обращения по поводу механической желтухи или послеоперационных грыж также не наблюдали..

ВЫВОДЫ

1. Обследование больных с заболеваниями желчного пузыря и протоков начинается с клинико-лабораторных исследований, УЗ сканирования и дополняется ЭГДС. а при необходимости диагноз уточняется с помощью ЭРПХГ. При наличии холедохолитиаза. СТОХ, как подготовительный этап к ЛХЭ. выполняется ЭПСТ. Если несмотря на проведение УЗИ. ЭРПХГ до операции, в ряде случаев причины заболевания холедоха остаются невыяснеными и эти сомнения не . разрешаются даже при лапароскопии, в подобных ситуациях под контролем лапароскопа проводится холангиография или холедохоскопия.

2. При наличии атипической Формы течения заболеваний желчного пузыря и у больных с ожирением, со спаечной болезнью решающее значение и показание к проведению ЛХЭ имеют данные лапароскопии.

которые уточняются в начальном этапе операции. При сочетании холецистита с грыжей брюшной стенки или заболевания гениталий до ЛХЭ необходимо решать вопрос об устранении этих патологий путем операции или использованием ортопедических приспособлений в момент операции.Особый подход при установлении показания к ЛХЭ должен быть уделен больным, имеющим металлические протезы или кардиостимулятор.

3. Усовершенствованный нами метод расстановки участников операционной бригады, выбранные оптимальные точки доступа к желчному пузырю, способ наложения карбоксперитонеума' значительно уменьшает количество таких осложнений.как эмфизема, кровотечение из сосудов передней бриинои стенки, что способствует улучшению результатов ЛХЭ.

4. ЛХЭ у больных с осложненными Формами холецистита отличается от "простой" ЛХЭ значительной трудоемкостью, мобилизация желчного пузыря при эмпиеме или водянке облегчается, если в начале операции производится пункция и санация желчного пузыря. При сморщенном желчном пузыре, ущемленном камне в шеечной части пузыря успех операции зависит от тщательности разделения сращений в этой зоне.

5. Наиболее часто процесс перехода от ЛХЭ к традиционной связан с возникшим кровотечением во время операции. Устранение кровотечения из пузырной артерии зависит от знания эндохирургом вариантов и аномалий кровеносных сосудов желчного пузыря, готовность его к клипированию кровоточащего сосуда. Кровотечение из небольших сосудов достаточно эффективно останавливается коагулированием. Остановка кровотечения из ложа желчного пузыря легко достигается применением ремистипа. трансамчи и гемостатической пленки тахокомба.

6. Частой причиной развития желчеистечения после ЛХЭ является небрежное использование электрохирургическмх инструментов во время операции. Как правило, клинические проявления мелчеистечения возникают на 5-7 сутки после ЛХЭ. легко диагностируются

релапароскопией. осложнение исключается заменой коагуляиионных ножниц на механические, используемые в процессе манипуляции в зоне треугольника Капо.

7. Контаминация патогенной микрофлоры желчи во время ЛХЭ и извлечении желчного пузыря из брюшной полости могут стать причиной развития гнойно-септических осложнений. Вероятность их возникновения зависит от общего состояния иммунной системы организма, техники экстракции, способа санации брюшной полости. В этой связи в целях повышения защитных сил организма, процессов регенерации тканей в зоне ложа желчного пузыря у оперированных больных нами экспериментально обоснованы и клинически апробированы ряд мер, в том числе: воздействие низкочастного гелий-неонового лазерного облучения на операционное поле в сочетании с иммуномодуляторами, что снижает риск развития

гнойно-воспалительных осложнений от 4,7 до 0.4 х.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления правильного диагноза и показаний к ЛХЭ, наряду с клинико-лабораторными исследованиями, необходимо последовательно использовать УЗИ. ЭГДС с осмотром зоны дуоденального сосочка. При наличии сомнений в диагнозе дуоденоскопию необходимо сочетать с ЭРПХГ. Как подготовка к ЛХЭ при сочетании калькулезного холецистита с холедохолитиазом или сужением терминальной части холедоха. рекомендуется проведение папиллосфинктеротомии, уточнения диагноза при подозрениях на. заболевания внепеченочных желчных протоков во время ЛХЭ рекомендуется использование интраоперашонной холангиографми и холангиоскопии.

2. Наличие в анамнезе больных операций в брюшной полости, ожирение III-IV ст. не являются противопоказаниями к ЛХЭ. При

установлении показаний к ЛХЭ у больных с различными вилами грыж брюшной стенки, аномалиями половых органов у женщин С опушение матки) необходимо предпринимать меры, направленные на профилактику осложнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления применение ортопедического бандажа или проведение симультантных операций. Окончательное решение при установлении показаний к ЛХЭ предпринимается после лапароскопии, являющейся начальным этапом операции. В этой связи, случаи перехода от ЛХЭ к традиционной по различным причинам нельзя считать неудачей оперативной лапароскопии.

3. Для оптимального выполнения ЛХЭ с использованием двух мониторов рекомендуется расположение хирурга слева. 1-го ассистента - справа от больной.. 2-го ассистента с лапароском - между разведенными конечностями пациента. Точки доступа для лапароскопа рекомендуется переместить как можно ближе к желчному пузырю, учитывая при этом, что при введении всех троакаров (4-5) две точки доступа инструментов не совпадали по одной вертикальной линии.

4. Следует пересмотреть рекомендации по выполнению ЛХЭ при наличии внутрибрюшного давления углекислым газом в пределах 12-14 мм рт. ст.. так как при оптимальной релаксации брюшной стенки операция может быть проведена успешно при уровне внутрибрюшного давления не более чем 4-6 мм рт.ст.. что значительно снижает количество осложнений ЛХЭ. Тем не менее в случаях развития выраженной эмфиземы средостения или пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Дальнейший ход операции в подобных ситуациях проводится традиционным путем.

5. При осложненных Формах холецистита - "водянке" или "эмпиеме" второй этап операции следует начать с пункционного опорожнения желчного пузыря под контролем лапароскопа. что обеспечивает избежание перфорации стенки или поломки инструмента. Все же в случае перфорации стенки желчного пузыря и отсутствия возможности ликвидации дефекта рекомендуется способ аспирации • и

введения в брюшну» полость достаточного количества сухих салфеток до полного очищения подпеченочного пространства, что. в отличие от промывания бршноя полости 1-1.5 л растворами, предупреждает распространение инФэшии, желчи в брюшную полость, уменьшает количество гнойно-воспалительных осложнений, пареза в послеоперационном периоде.

6. В целях профилактики послеоперационного желчного перитонита, внутрибрюшного кровотечения в процессе мобилизации пузырной артерии и протока их пересечение между клипсами необходимо производить с использованием механических ножниц и диссекторов. Возникшее подозрение на желчный перитонит или активное кровотечение наиболее эффективно разрешается диагностической лапароскопией. Уточнение причин развития желчного свица, механической желтухи в более отдаленные сроки после ЛХЭ необходимо разрешить применением ЭРПХГ.

7. Возникшее кровотечение из ложа желчного пузыря необходимо остановить путем коагуляции края ковоточашей зоны с одновременным внутривенным введением раствора ремистипа или трансамчи в терапевтических дозах. Мероприятие может быть дополнено наложением на кроточащую зону гемостатмческой пленки тахокомба.

8. В целях профилактики послеоперационных ГВО после извлечения желчного пузыря из брюшной полости через эпигастральную точку доступа ложа желчного пузыря, правое подреберье рекомендуется обработать низкочастотными гелий-неоновыми лазерными лучами. Сочетание лазерного облучения с иммуномодуляторами при остром холецистите или его осложненных Формах обеспечивает снижение гнойно -воспалительных осложнений от 4.7 до 0,4 %.

-46 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопия при острых заболеваниях желчного пузыря, пол-желудочной железы у пожилых больных \\ В сб..тез. МЗ.СССР "Вопросы патогенетической терапии"". М.. 1988.. с.-177-178. С соавт.П. Г.Еро-хин. В.И. Якушин).

2. Лапароскопическая холецистэктомия // В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины". Тезисы докладов 1-ой научной сессии FMATO. - М- 1995.. вып. 1.. с. 146-147 С соавт. В. В. Шевяков. А. М. Пужик).

3. Некоторые приемы профилактики осложнений ' во время лапароскопической холеиистэктомии. // В кн. " Актуальные вопросы хирургии". Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летаю со дня рождения профессора Б.С.Розанова. м.. 1996., с.

С соавт. Р. Б. My младзе).

4. Лапароскопическая, холецистэктомия. // В кн. " Актуальные вопросы хирургии". Труды юбилейной конф.. посвящ., 100 л. со дня рождения проф. Б. С. Розанова. М.. 1996., с. 51-53 С соавт. В. В. Шевяков. A.M. Пужик).

5. Лечебно-диагностические и оперативные лапароскопии в многопрофильной больнице с методика ЛХЭ). // Моск. мед. журнал. 1997.. 3. с. 86-89 С соавт. Р.Б.Мумладзе).

6. Опыт лечебно-диагностических лапароскопии в многопрофильной больнице (анализ осложнений ЛХЭ). // В кн. " Успехи теоретической и клинической медицины". Тез.докл. 2-оя научной сессии РМАПО, - М.. 1997..вып.2.с. 117-118 (соавт. Р.Б.Мумладзе,А.В.Сотников.A.M.Пужик).

7. Классификация и анализ осложнений лапароскопической холеиистэктомии. // *. Эндохирургия, 1998.. 2. с.56-57 с соавт. Р. Б. Мумладзе. А. М. Пужик).

8. Некоторые вопросы эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосФинктеротомии. // В сб.тез. Российского симпозиума.посвяш."Внутрипросветной эндохирургии". М..