Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Индивидуальное топографо-анатомическое обоснование техники чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой

На правахрукописи

МАМЕДЛИ ЗАУР ЗАМАНОВИЧ

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНИКИ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГОДРЕНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - Хирургия 14.00.02 - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический Университет МЗ РФ» (ректор академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Панфилов Сергей Анатольевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Колесников Лев Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович доктор медицинских наук, профессор Этинген Лев Ефимович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится "_"_2005 г., в "_" часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.041.02

при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический

Университет МЗ РФ» по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская, д. 20/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

Актуальность проблемы.

Развитием механической непроходимости желчных протоков сопровождается большая группа заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы. При этом одной из основных проблем лечения механической желтухи остается совершенствование методов диагностики и выбор оперативного пособия для восстановления оттока желчи из печени.

Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40 %), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35 %), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12 %), затем рак печеночно-поджелудочной ампулы (1-2 %). Более редкими причинами являются: склерозирую-щий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры общего желчного протока (М. В Данилов, В. Д.Федоров, 1995; А.В.Шабунин и соавт., 1998).

Говоря о наиболее частых причинах возникновения механической желтухи, следует отметить, что за последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями желчевыво-дящих путей как во всем мире, так и в нашей стране. Если в начале XX века на вскрытии желчные камни обнаруживали у 4-6% умерших, то сейчас эта цифра достигает 13,9-16% (Siu-Cheung Chan et ah, 2000).

Соответственно увеличивается и частота холедохолитиаза как проявления желчнокаменной болезни. Так, если в начале 60-х годов холедохолитиаз встречался только у 6-7% больных с желчнокаменной болезнью, то в последние годы этот процент возрос до 20-30 (О.Д. Лукичев, В.Г.Ившин, 2000), что связывают с заметным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста. На фоне возрастающей хирургической активности возрастает частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения хо-ледохолитиаза, особенно его осложненных форм.

Раком поджелудочной железы в 1998 г. в России заболело около 13 тыс. человек, при этом абсолютное число заболеваний по сравнению с 1989 г. выросло на 2 тысячи (Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель, 2001).

Лечение больных этой категории осложняется наличием у них обтурации желчных путей, холангита, а в отдельных случаях и печеночной недостаточности.

Общепризнано, что оперативное вмешательство, выполненное при нарастающей механической желтухе, является чрезвычайно рискованным и сопровождается высокой летальностью. При этом послеоперационная летальность с неопухолевой желтухой составляет от 4,8 до 7,2 %, а у больных со злокачественными новообразованиями этот показатель достигает 28-31 % (А.В.Пугаев, П.И. Лидов, 1996). Присоединение к основному заболеванию механической желтухи быстро приводит к выраженной дисфункции гепатоцитов и к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающиеся на фоне печеночной недостаточности геморрагические и гнойные осложнения значительно ухудшают прогноз основного заболевания (АМ.Манужов и соавт., 2001).

На протяжении трех последних десятилетий хирургами ведется интенсивный поиск малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, направленных на устранение обструкции желчных протоков. В настоящее время наиболее распространенными оперативными пособиями при механической желтухе являются лапароскопическая хо-лецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чреспече-ночное дренирование желчного пузыря. Однако во многих случаях эти методы дренирования желчной системы не могут быть применены по целому ряду причин, основной из которых является высокий уровень обструкции желчных протоков.

В этой связи при механической желтухе хирурги все чаще прибегают к выполнению чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных процедур, выполняемых под ультразвуковым и/или рентгеноскопическим контролем. Однако по мере расширения использования этих методик стало ясно, что показания и противопоказания к их проведению во многих случаях являются спорными, а недостаточно разработанные меры профилактики осложнений нередко приводят к неблагоприятным последствиям.

Многообразие анатомических вариантов желчного дерева и типов его расширения при механической желтухе различной этиологии свидетельствует о необходимости обоснованной унификации чреспе-ченочного доступа к различным сегментам билиарной системы. В этой связи нами была выполнена работа, направленная на создание и клиническую апробацию методов чреспеченочного дренирования желчных протоков, основанных на индивидуальных трехмерных то-пографо-анатомических данных.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем индивидуального топографо-анатомического обоснования прецизионных желчеотводящих операций.

Задачи исследования.

1. Установить наиболее часто встречающиеся типы ветвления желчных протоков, имеющие значение для транспеченочного дренирования при желчной гипертензии различной степени выраженности.

2. Установить топографо-анатомические критерии соответствия типа ветвления желчных протоков и их трехмерного вида, полученного по индивидуальным диагностическим данным.

3. Выявить основные варианты расширения внутрипеченочных желчных протоков как при быстроразвивающейся билиарной гипер-тензии, так и при ее длительном течении.

4. Определить топографические условия для выполнения полипозиционной холангиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида ветвления желчного дерева до начала формирования сегментарных протоков.

5. Разработать методику ультразвукового исследования внут-рипеченочных желчных протоков с реконструкцией их трехмерного вида.

6. Обосновать условия точного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желче-отводящих операций при механической желтухе.

7. Дать оценку клинической эффективности данных трехмерной рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, выполненных при контрастировании желчных протоков.

8. Провести клиническую апробацию разработанных методик чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой, оценить их эффективность и безопасность.

Научная новизна исследования.

Впервые определено топографо-анатомическое соответствие между наиболее часто встречающимися типами ветвления желчных протоков и основными видами их дилатации при быстро и длительно развивающейся механической желтухе.

Впервые установлены условия, необходимые для выполнения полипозиционной ультрасонографии и рентгеноконтрастной холан-гиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида основных стволов желчного дерева.

Впервые, для прецизионного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеот-водящих операций при механической желтухе использованы индивидуальные трехмерные диагностические данные, полученные как при ультрасонографии и рентгеноконтрастной холангиографии, так и при рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии.

Впервые дана клиническая оценка эффективности и безопасности методик чреспеченочного дренирования, основанных на индивидуальных трехмерных данных при их применении у больных с механической желтухой различной этиологии.

Практическое значение исследования.

Разработанные методики полипозиционной холангиографии и ультразвукового исследования внутрипеченочных желчных протоков с реконструкцией их трехмерного вида позволяют определить тип расширения внутрипеченочных желчных протоков как при быстро-развивающейся билиарной гипертензии, так и при ее длительном течении.

Определение топографо-анатомического соответствия между типами ветвления желчных протоков и основными видами их дила-тации при механической желтухе различного генеза позволяют провести точное позиционирование пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций, что способствует снижению числа осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств и повышению их эффективности.

Использование индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени позволит улучшить результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на 4-ой конференции хирургов-гепатологов "Современные проблемы хирургической гепатологии" (Тула, 3-5 октября 1996 г.), Евроазиатском конгрессе эндоскопической хирургии (Istanbul, 17-21 июня 1997 г.), 1-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1998 г.), 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1999 г.), 1-ом Международном научном форуме "Достижения современной хирургии" (Москва, 1215 мая 1999 г.), 3-ем Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 22-25 февраля 2003 г), конференции хирургических кафедр МГМСУ 16 января 2004 г.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургических отделений онкологического клинического диспансера Комитета здравоохранения г. Москвы и Дорожной больницы № 1 МПС.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ и 2 работы приняты в печать.

Объем и структура работы.

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор С.И.Емельянов) и представляет собой экспериментально-клиническое исследование, основанное на анализе результатов лечения 410 больных с механической желтухой и топографо-анатомических исследований, проведенных на 60 макропрепаратах.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, 12 выводов, 5 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 192 страниц машинописного текста, 10 таблиц, 36 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 177 исследователей.

Клиническим материалом исследования явились данные 410 больных с механической желтухой 410 больным, находившимся на лечении в Онкологическом клиническом диспансере г. Москвы в период с 1997 г. по 2003 г. (104 больных) и хирургических отделениях Дорожной больницы № 1 МПС в период с 2000 г. по 2003 г. (306 больных).

Верификация состояний внепеченочных желчных протоков, идентификация содержимого желчных протоков и подтверждение причины билиарной гипертензии, приведшей к дилатации желчных путей, получена в 68 случаях при лапароскопии или "открытой" операции, у 94 больных она была установлена при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии, в 248 случаях - по рентгенохо-лангиографическим, ультразвуковым и/или томографическим данным.

В 14 случаях при опухоли головки поджелудочной железы, осложнённой механической желтухой и 3 случаях при опухоли в области ворот печени подтверждение основного диагноза было получено при аутопсии.

У 98 (23,9 %) больных с механической желтухой ее причиной явились злокачественные заболевания, у 312 (76,1 %) - доброкачественные поражения вне- и внутрипеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.

Причиной желчной гипертензии у 12 больных явились преам-пуллярные стриктуры общего желчного протока, приведшие в 9 случаях к его выраженной дилатации. В 3 случаях было установлено наличие мультифокальных стриктур общего желчного протока. Причиной сдавления терминального отдела общего желчного протока у 18 больных явилось обострение индуративного панкреатита. У 2 больных причиной механической желтухи явился распространенный рост рака желчного пузыря, у 14 больных - опухоль большого дуоденального соска, у 9 больных - опухоль общего желчного протока, у 28 больных - опухоль головки поджелудочной железы, у 4 больных -опухоль ворот печени.

Выявленные у обследованных больных клинические особенности приведены в таблице 1.

У 312 больных были получены 454 набора холангиограмм, содержащих 1308 рентгенограмм, в том числе: желчного пузыря - 560, общего желчногопротока - 788, печеночных протоков - 430.

Рентгенографические особенности, выявленные при ретроградной эндоскопической (ЭРХГ) и интраоперационной холангиографии (ИХ), приведены в таблице 2.

У всех больных отмечалась гипербилирубинемия от 28,6 мкмоль/л до 754,0 мкмоль/л, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение АлТ и АсТ. Длительность желтухи на момент поступления колебалась от 2 до 94 суток. 8

Таблица 1. Клинические особенности обследованных больных.

Нозологическая форма Клинические особенности Число больных

Хронический холецистит Рубцовый перихолецистит 23 (5,6)

Отсутствие просвета желчного пузыря 14(3,4)

Острый холецистит Деструкция стенки желчногопузыря 20(4,9)

Перипузырный инфильтрат 7(1,7)

Перипузырный абсцесс 2(0,5)

Холедохолитиаз Дилатация ОЖП без расширения внут-рипеченочных желчных протоков 54(13,2)

Гнойный холангит 4(9,8)

Преампуллярные стриктуры ОЖП Выраженная дилатация внепеченочных желчных путей 9(2,2)

Мультифокальные стриктуры ОЖП Транзиторная механическаяжелтуха 4(9,8)

Обострение индуративного панкреатита Сдавление терминального отдела общего желчного протока 18(4,4)

Опухоль головки поджелудочной железы Сдавление терминального отдела общего желчного протока 28 (6,9)

Опухоль в области ворот печени Сдавление общего желчного протока • 4(9,8)

У 184 (44,9 %) больных длительность желтухи была более 14 суток. Средняя продолжительность желтухи до дренирования в первой группе больных составила 23 суток.

Наружное дренирование желчевыводящих путей выполнялось по методикам Сельдингера и стилет-катетером под УЗ контролем в качестве операции первого этапа декомпрессии желчевыводящих путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации. Всего было выполнено 270 холангиостомий и 42 холецистостомии. Эндобилиар-ное дренирование было выполнено у 58 (14,2 %) больных.

Таблица 2. Холангиографические особенности у обследованных больных.

рентгенологические особенности ЭРХГ Интра-операционная холангиогра-фия Чрескожная холангио-графия

Равномерное изменение диаметров общего желчного протока 3 4 57

Локальные сужения общего желчного протока 7 4 9

Локальные расширения общего желчного протока - 1 7

Частичное контрастирование желчных протоков 74 9 13

Частичное контрастирование желчного пузыря 89 13 69

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 73 больных, холецистэктомия «открытым» доступом выполнена в 9 случаях. У 20 больных холецистэктомия была дополнена холедохолито-томией, в 14 случаях выполненной при лапароскопическом вмешательстве). Билиодегистивный анастомоз был наложен в 27 случаях (в 18 случаях при лапароскопической операции). У 79 больных была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Панкреатодуоденальная резекция в классическом варианте была выполнена в 4 случаях рака головки поджелудочной железы. 2 больным была произведена резекция общего желчного протока с опухолью. При этом в одном из случаев инвазии опухолью верхнего края головки поджелудочной железы была выполнена дорзальная панкреатодуоденальная резекция. В одном случае при проксимальной локализации опухоли с преимущественным поражением правого печеночного протока была произведена резекция развилки печеночных протоков с правосторонней гемигепатэктомией.

Для проведения холангиографии нами применялась выпускаемая в России передвижная рентгенодиагностическая установка РТС-612М (С-дуга) с рентгеновский источник в виде моноблока, средне-10

частотный преобразователь, которого обеспечивает постоянное напряжение на рентгеновской трубке.

Ультразвуковые исследования проводились на сонографе "Ultramark-9" (ATL, США) по стандартной полипозиционной методике. За исключением ургентных случаев использовалась общепринятая подготовка больных к проведению ультрасонографии органов брюшной полости.

Для чрескожных пункционных вмешательств под рентгеноскопическим и ультразвуковым контролем использовались иглы длиной 12 - 30 см размером 22-18 G. У большинства больных применялись одноразовые иглы Chiba длиной 12-18 см размером 22 G. Все пункции были выполнены методом «свободной руки» без применения датчиков с пункционными каналами. Противопоказаниями к проведению пункционного исследования считались некоррегируемые нарушения свертываемости крови.

У 102 больных была выполнена рентгеновская компьютерная томография. Исследование выполнялось на компьютерном томографе Tomoscan CX Philips с толщиной среза при сканировании от 2 до 5 мм, полем охвата от 22 до 32 см и стандартным пространственным разрешением 9,3 л/см.

Нами была предпринята попытка определения условий, достаточных для трехмерной визуализации желчного дерева по данным стандартной холангиографии. Основными условиями проведения исследования, которые необходимо было установить, являлись рентгенографические проекции, достаточные для получения трехмерного изображения желчных протоков, удовлетворительного с клинической точки зрения.

Для отработки методики трехмерной холангиографии нами проводилась полипозиционная рентгенография трупной печени. Всего было использовано 39 биомуляжей, полученных при аутопсии 11 мужчин и 28 женщин в возрасте от 52 до 68 лет. Холангиография трупной печени проводилась с помощью мобильной рентгеновской установки Stenoscop-6000, полипозиционирование дуги аппарата при рентгеноскопии биомуляжа выполнялось по заранее намеченным координатам дуги, а также после максимального контрастирования протоков, которое достигалось введением дополнительного количества контрастного вещества по катетеру. Установка рентгеновского аппарата проводилась в соответствии с его положением при выполнении стандартной холангиографии.

Полученные при проведении полипозиционной рентгенографии холангиограммы импортировались в программу трехмерной анимации и моделирования 3D Studio Max (версии 4.1) в качестве фонового изображения одного из видовых окон, где с помощью двухмерных линий выполнялось последовательное построение контуров внутрипеченочных желчных протоков.

Для оценки точности трехмерной холангиографии были изготовлены 28 коррозионных препаратов протоковой системы печени. Коррозионный препарат изготавливался с использованием отверди-теля «Протакрил-М», который готовился из расчета 1 часть сухого вещества/1 часть жидкого отвердителя.

Раствор вводился в дренажную трубку, фиксированную в культе общего желчного протока в жидком виде. Затем препарат погружался в сосуд с тёплой водой до момента начального отвердевания "Протакрила" (около 30-40 мин.). После чего ткань печени смывалась соляной кислотой (35-38%) в стеклянном сосуде в течение 3-4 суток. Количественными выражениями соответствия между трехмерными холангиограммами и слепком желчных путей служили разницы в трехмерных координатах отдельных ветвей и в координатах отхож-дения от них ветвей более высокого порядка.

В клинических условиях полипозиционная холангиография проводилась по необходимым и достаточным проекциям, установленным при рентгенографии трупной печени, методика получения диагностических изображений не отличалась от экспериментальной. Каждый снимок помечался соответственно координатам дуги аппарата, при которых был сделан снимок. Набор таких проекций состоял из 4-5 положений излучающей головки рентгеновского аппарата и включал такие положения, при которых крайние позиции отклонения от вертикальной оси составляли 30-45°, а по горизонтальной оси - 30°. При этом, разница отклонения между отдельными проекциями составляла не менее 10°.

Полипозиционная рентгеноконтрастная холангиография с последующим построением трехмерных изображений фрагментов желчных путей была выполнена нами у 39 больных (43 исследования). В этой группе больных причиной механической желтухи в 14 (35,9 %) случаях были злокачественные заболевания, в 25 (64,1 %) случаях - доброкачественные поражения желчных протоков и поджелудочной железы.

Для получения трехмерных ультразвуковых изображений нами использовался комплекс сонограф-компьютер, а также электромагнитное устройство для позиционирования датчика ("Flock of Birds" фирмы Advanced Technology, США), позволяющее определять прямолинейное и угловое перемещения датчика. После завершения позиционирования всех контуров, выделенных на двухмерных ультра-сонограммах, производилось их пространственное объединение, в результате чего формировалось уже трехмерное ультразвуковое изображение того, или иного фрагмента желчных путей. Мы применяли как автоматизированное, так и экспертное позиционирование ультразвукового датчика и, во многих случаях, экспертное позиционирование ультразвукового датчика оказывалось вполне достаточным.

На удовлетворительные результаты ручного позиционирования указывали результаты сравнения трехмерных изображений сегмента внутрипеченочной части желчных путей, полученных при ультразвуковом исследовании, трехмерной рентгеновской и магнитно-резонансной холангиографии. "Образцом" трехмерного вида фрагмента желчного дерева мы считали набор рентгенологических проекций, полученных при достаточном контрастирований протоков. При этом проекционный вид трехмерного изображения устанавливался в наиболее точное соответствие с холангиографической проекцией. Всего было проведено 18 сравнений.

Объективное несоответствие между изображениями отдельных желчных протоков, полученными при полипозиционной холангио-графии и трехмерной ультрасонографии, возникало только за счет недостаточного наполнения протоков рентгеноконтрастным веществом и различной степенью заполнения мелких ветвей желчных путей.

Трехмерная ультразвуковая визуализация желчных путей была использована нами у 182 больных (204 исследования). Всего было получено 410 трехмерных ультрасонограмм желчных путей, из которых 86 содержали изображение расширенного общего желчного протока, 115 - дилятированных печеночных протоков и 209 - основных ветвей печеночных протоков.

Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных путей, в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при механической желтухе, вызванной опухолевидными образованиями, расположенными как в воротах печении, так и в головке поджелудочной железы.

При билиарной гипертензии МРТ не требует обязательного внутривенного введения контрастных средств и позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы. Кроме этого, при магнитно-резонансной томографии можно точно установить уровень блокады желчеоттока, степень стеноза, а также определить наиболее дилати-рованные внутрипеченочные сегментарные бассейны.

Данные рентгеновской КТ и МРТ были использованы нами для трехмерной реконструкции желчных путей у 34 больных (39 исследований). Показаниями к выполнению магнитно-резонансной холан-гиографии мы считали: непереносимость больным йодсодержащих препаратов, наличие средневыраженного нарушения функции почек, наличие обоснованного подозрения на КТ- негативное опухолевидное образование поджелудочной железы, наличие кистозных образований вне- и внутрипеченочных желчных протоков с целью точного определения их места расположения и количества.

На основании исследования коррозионных препаратов мы можем присоединиться к мнению большинства исследователей о наличии трех основных форм внутриорганного деления желчных протоков: простой, смешанный и рассыпной. При этом, мы считаем необходимым выделять две сети в расположении внутрипеченочных желчных протоков: поверхностную, расположенную ближе к висцеральной поверхности печени, и глубокую, расположенную ближе к диафрагмальной поверхности органа. Глубокая сеть правой доли печени в большинстве случаев образует самостоятельный проток, формирующийся из глубоких слоев и впадающий в правый печеночный проток. В левой доли печени самостоятельного глубокого протока, как правило, выделить не удается. Глубокие протоки левой доли при рассыпном типе ветвления впадают в протоки, близко расположенные к висцеральной поверхности левой доли. В клинических условиях, анатомические особенности желчных путей, выявленные нами у обследованных больных, перечислены в таблице 3.

Непостоянство в ветвлениях желчных протоков почти всех бассейнов желчеоттока и наличие инверсионных протоков говорит о необходимости индивидуального планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, особенно, если блок, вызвавший механическую желтуху, имеет внутрипеченочное расположение.

14

Таблица 3. Анатомические особенности желчных путей у обследованных больных.

Анатомическая особенность число зб реконструкций % от числа обследованных больных

Расположение пузырного протока параллельно печеночному и впадение в него позади двенадцатиперстной кишки 17 13,0

Пересечение пузырным протоком спереди/сзади печеночного и впадение в него с левой стороны 9 5,8

Впадение правого печеночного протока в ампулярную часть желчного пузыря 6 4,8

Добавочные желчные пути от желчного пузыря к печеночному протоку 4 5,1

Впадение общего печеночного протока в верхнюю кривизну двенадцатиперстной кишки 4 4,7

Впадение общего печеночного протока в нижнюю кривизну двенадцатиперстной кишки 2 1,5

В большинстве случаев трехмерная визуализация расширенного внутрипеченочного желчного дерева позволяла выбрать боковой доступ, который давал больному возможность находиться в относительно удобном для длительного пребывания и поддержания наркоза положении, а также обеспечивал достаточную длину пункционного канала. При этом доступе нами осуществлялась пункция протоков как правой, так и левой доли печени, что обеспечивало возможность выполнения последующих декомпрессионных вмешательств без изменения положения тела больного.

Мы применяли следующую методику индивидуального планирования пункционной траектории. В положении больного лежа на спине при задержке дыхания на глубоком вдохе выполнялось рентгеноскопическое исследование. При этом определялась самая глубокая точка правого реберно-диафрагмального синуса и положение латеральных сегментов правой доли печени.

Затем последовательно, в нескольких межреберьях вблизи синуса, по средней подмышечной линии устанавливались рентгенопо-зитивные метки. При неглубоком вдохе отмечалось ближайшее к синусу нижележащее межреберье и оценивалось положение металлических маркеров относительно тел позвонков. Обычно они располагались на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонка. После этого рентгено-телевизионное изображение совмещалось с трехмерным изображением желчных путей. Затем с учетом трехмерных данных начиналось выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии.

По трехмерным холангиографическим данным все виды расширения желчных путей при механической желтухе мы разделили на четыре типа. Первый тип расширения возникал при расположении уровня обструкции дистальнее места слияния правого и левого печеночных протоков в тех случаях, когда расширение желчных путей а не распространялось далее начала межсегментарных ветвей основных протоков. При втором типе расширенными оказывались не только правый и левый печеночные протоки, но и значительная часть их ветвей. При третьем типе с расширением печеночных протоков сочеталось изолированное расширение сегментарных протоков правой или левой долей печени. Реже возникал четвертый тип расширения, встречающийся только при злокачественных образованиях, расположенных в области ворот печени, рост которых приводил к изолированному расширению протоков одной доли печени.

В случае тотального расширения билиарного дерева оптимальной считали пункцию левого печеночного протока из точки в эпига-стралыюй области. В этом случае траектория направления иглы достаточно коротка, а полноценной визуализации желчных протоков не мешает реберная дуга. На наш взгляд, использование трехмерной визуализации при выполнении чрескожной чреспеченочной холангио-графии имеет неоспоримые преимущества, так как позволяет получить кратчайший доступ к наиболее расширенной части внутрипече-ночных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи, что обеспечивает безопасность методики. Нами использовалась также одноэтапная методика чрескожной холангиостомии, при которой не было необходимости визуализации общего желчного протока для установления причины и уровня блока. После пункции желчного протока в просвет иглы, выходное отверстие которой было направлено в сторону ворот печени, вводился гибкий проводник. 16

Немаловажным преимуществом применения ультразвукового исследования является возможность отказа от проведения перед дренированием желчных путей холангиографии. Это особенно важно для больных с гнойным холангитом, у которых при холангиографии, в результате повышения давления во внутрипеченочных желчных протоках возникает вероятность развития опасных для жизни осложнений. Наконец, дренирование желчных путей под ультразвуковым контролем может выполняться у больных с повышенной чувствительностью к йоду, поскольку контрастирование протоковой системы можно не выполнять.

Ультразвуковое исследование в качестве основного метода контроля положения пункционной иглы было использована нами у 192 больных. Дооперационная трехмерная визуализация желчного дерева позволила нам применить эту методику не только при значительной дилатации внепеченочных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации печеночных протоков на большом протяжении, но и в отсутствии этих условий, а также при дренировании из переднего доступа.

Значительные размеры желчного пузыря у больных с механической желтухой и небольшая глубина его расположения позволяют выполнить пункционную холецистостомию практически в любой ситуации. Трехмерная визуализация позволила нам точно определить индивидуальные топографо-анатомические условия и выполнить пункцию желчного пузыря по оптимальной траектории. Поэтому место наложения холецистостомы мы всегда выбирали индивидуально, с учетом особенностей расположения желчного пузыря, его формы, а также объема и топографических взаимоотношений с печенью.

При эндопротезировании желчных протоков для выбора протеза оптимальной формы и длины нами учитывалась локализация и протяженность окклюзии желчных протоков, необходимость сохранения функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ориентация интрадуоденальной части эндопротеза параллельно просвету кишки. Также мы учитывали необходимость восстановления оттока желчи из всех внутрипеченочных желчных протоков при дальнейшем увеличении протяженности опухолевой обструкции. При разобщении печеночных протоков нами применялась методика сквозного паренхиматозного дренирования. Для этого из правого бокового доступа пунктировались желчные протоки левой доли таким образом, чтобы игла и катетер прошли через наиболее крупные протоки правой доли.

17

В оставляемом катетере отверстия были нанесены на протяжении, достаточном для оттока желчи из обеих долей печени.

При выполнении первичного дренирования желчных протоков мы, как правило, ограничивались наружным желчеотведением. Попытку реканализации протоков и наружно-внутреннее желчеотведе-ние выполняли через 3-7 суток. При необходимости во время первичного чрескожного дренирования мог быть установлен эндопротез, который также использовался как обычный наружно-внутренний дренаж. Эндопротез имеет следующие основные преимущества: он устойчив, а вероятность его нежелательного смещения невелика. Кроме этого в случае закупорки, через небольшой разрез кожи, он может быть легко извлечен и заменен на новый.

После успешного выполнения декомпрессионного вмешательства при средневыраженной печеночной недостаточности мы наблюдали два типа изменений клинической симптоматики. При первом типе отмечалось замедленное, но постоянное улучшение состояния, при втором - заметное улучшение в первые дни, с последующим непродолжительным нарастанием признаков печеночной недостаточности, появление слабости, адинамии, снижения аппетита.

Значимое улучшение клинического состояния в этой группе больных обычно наступало на 10-12 сутки дренирования. У большинства больных с механической желтухой, вызванной ростом злокачественной опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, существенное улучшение клинического состояния происходило к 14-1.6 суткам желчеотведения.

Если до выполнения декомпрессионного вмешательства на желчных протоках у больного имелась выраженная печеночная недостаточность, после начала дренирования клинические данные изменялись, как правило, незначительно, но к 5-7 суткам в большинстве случаев отмечалось либо медленное улучшение, либо прогрессивное снижение функции печени. Чаще всего добиться положительного клинического эффекта к 12-14 суткам в этой группе больных удавалось при медленной декомпрессии желчных путей.

В целом, желчеотведение при механической желтухе позволило улучшить клиническое состояние у 78,6% больных. При наличии холангита чрескожное желчеотведение позволило устранить проявления гнойной интоксикации у 72,2 % больных в течение 4-6 суток. При этом стойкое улучшение состояния наступало в основном через 2 недели после начала дренирования. 18

В 208 случаях после успешного чрескожного желчеотведения мы не наблюдали развития каких-либо осложнений. В этой группе больных в период дренирования нами были отмечены следующие особенности.

Печеночная недостаточность развилась у 9 больных с длительностью механической желтухи до 14 суток, у 26 больных с длительностью желтухи 15-25 суток и у 6 больных - более 45 суток. При исходной билирубинемии до 250 мкмоль/л печеночная недостаточность возникла у 12 больных, при билирубинемии более 300 мкмоль/л - у 23 больных. Печеночная недостаточность прогрессировала у 14 больных (8,8 %) после недозированной и у 7 (4,4 %) после дозированной декомпрессии желчных путей. У 11 больных признаки печеночной недостаточности сочетались с острой почечной недостаточностью (табл. 4).

Таблица 4. Частота печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Клинические особенности Показатели Число больных

Длительность механической желтухи 14 суток 9

15-25 суток 25

более 45 суток 6

Уровень исходной билирубинемии до 250 мкмоль/л 23

более 300 мкмоль/л 12

Вид декомпрессии желчный путей недозированная 14 (8,8 %)

дозированная 7 (4,4 %)

В случаях, сопровождавшихся явлениями гнойного холангита, при недозированной декомпрессии нами было отмечено быстрое устранение симптомов гнойной интоксикации: снижение температуры тела до субфебрильных значений уже к концу вторых суток. Однако у 12 (34,9 %) больных этой группы после декомпрессии желчных путей отмечалось усиление признаков печеночной недостаточности.

Одномоментное выполнение холецистостомии и холангиосто-мии, а также и санация желчных путей растворами антисептиков в сочетании с недозированной декомпрессией также не всегда предупреждало прогрессирование печеночной недостаточности.

В целом, нормализация основных лабораторных показателей у больных с явлениями печеночной недостаточности происходила в течение 9-14 дней, а в отдельных случаях в течение 22-28 суток.

При ультразвуковом исследовании области печени у 62 больных с механической желтухой длительностью более 12-14 суток было выявлено, что длительность желтухи не оказывала влияния на диаметр общего печеночного протока. Его диаметр у больных с хо-лецистостомой перед декомпрессией в среднем составил 14 мм, у больных с холангиостомой 16 мм. Во всех случаях внутрипеченоч-ные желчные протоки были расширены.

Через 20-30 минут от начала желчеотведения по холангиостоме просвет внутрипеченочных желчных протоков как правило не определялся, максимально выраженное уменьшение просвета общего печеночного протока происходило в течение первых 15 минут.

При декомпрессии по холецистостоме уменьшение просвета общего печеночного протока было более медленным. Через час от начала декомпрессии просвет общего печеночного протока был на 34 мм больше, чем после наложения холангиостомы. Ультразвуковое исследование, выполненное через 2-3 суток после наложения холеци-стостомы, показало, что просвет общего печеночного протока составляет от 7 до 10 мм, а при холангиостоме он, как правило, соответствовал диаметру установленного катетера. После перекрытия наружного конца дренажа при наружно-внутреннем желчеотведении общий печеночный проток расширялся до 8-9 мм.

Чрескожная пункция и катетеризация значительно увеличенного и неглубоко расположенного желчного пузыря в нашем исследовании не были связаны с техническими трудностями и удавались во всех случаях. Катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки удалось в 93,7 %. При этом основными причинами неудач были такие факторы, как беспокойное поведение больного вследствие неадекватной аналгезии, а также выраженная извитость и уплотнение стенок желчных протоков.

Неудачи возникли в 6,1 % случаев при использовании обычных методик рентгеноскопического и ультразвукового контроля, и в 2,27 % случаев при планировании пункционной траектории по трехмер-20

ным диагностическим данным. 4 больным с неудачной попыткой хо-лангиостомии была выполнена холецистостомия, двое больных были оперированы через одни сутки; двум больным была выполнена повторная успешная холангиостомия.

Попытки перевода наружного дренажа в наружно-внутренний предпринимались у 8,4 % больных, при этом, частота успеха составила 81,8 %. По нашему мнению, главными условиями, определяющими сложность выполнения этого вмешательства, являются уровень окклюзии желчных протоков и ее протяженность. Наиболее трудны для прохождения окклюзии, располагающиеся сразу ниже слияния правого и левого печеночных протоков.

Спустя различные сроки лечения из стационара было выписано 369 больных. У 96 больных, для которых наружное желчеотведение явилось окончательным паллиативным мероприятием, нами прослежена длительность функционирования дренажа. Замена дренажа потребовалась 14 (14,6 %) больным, причем у 5 - неоднократно. Причиной замены дренажа у 3 больных была инкрустация его желчными солями, а у 2 - полное выпадение. У 1 больного отметили многократные выпадения дренажа, несмотря на тщательную фиксацию. В среднем, от момента установки дренажа до его замены проходило 74 дня.

Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 9,4 % случаев. Всего на госпитальном этапе лечения осложнения развились у 42 больных. Частота тяжелых осложнений при чре-скожной холангиографии составила 0,4 %, при наружном дренировании билиарной системы - 3,1 %; при эндопротезировании желчных протоков - 4,1 %. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 48,6 % чаще.

Более 80 % осложнений произошло в течение первой недели после выполнения чрескожного желчеотведения, причем более половины из них были тяжелыми. Среди ранних осложнений превалировали геморрагические осложнения -11,2 % всех осложнений данного периода, в том числе 3 тяжелых. В ближайшем послеоперационном периоде преобладали геморрагические, гнойные и гнойно-геморрагические осложнения. Из них 68, 6 % осложнений были тяжелыми. В раннем послеоперационном периоде доля легких осложнений увеличивалась в основном за счет дислокаций дренажа, не приводящих к желчеистению. Тяжелые осложнения в этот период в основном были связаны с развитием желчного перитонита. В позднем послеоперационном периоде на фоне общего снижения количес-

тва осложнений отмечалось преобладание гнойных осложнений. Наиболее частым осложнением была дислокация дренажа, которая отмечена после 19 вмешательств. В 13 случаях катетер мигрировал из желчных протоков, оставаясь при этом в ткани печени, а в 6 случаях -полностью выпал в брюшную полость. В 16 случаях дислокация дренажа являлась изолированным осложнением. У 3 больных смещения катетеров произошли по 2 раза. При дистальном блоке желчевыво-дящей системы катетеры мигрировали в 9 случаях, при блоке в средней трети общего желчно протока - в 3 случаях, при обструкции в области воротах печени - в 5 случаях, при внутрипеченочном блоке -у 2 больных. Наиболее часто дислокации возникали в ближайшем и раннем послеоперационном периодах (табл. 5).

Таблица 5. Виды дислокации дренажа в раннем послеоперационном периоде.

Уровень обструкции Степень смещения Число больных

Блок в дисталыюй трети общего желчного протока частичная миграция 7

полное выпадение 2

Блок в средней трети общего желчного протока частичная миграция 2

полное выпадение 1

Обструкция в воротах печени частичная миграция 3

полное выпадение 2

Внутрипеченочный блок частичная миграция 1

полное выпадение 1

Желчеистечение в брюшную полость было вторым по частоте осложнением чрескожных желчеотводящих процедур. В 8 случаях желчеистечение сопровождалось дислокацией, желчным перитонитом, или кровотечением; в 3 случаях желчеистечение было самостоятельным осложнением, не сочетаясь с дислокацией дренажа и развитием перитонита. Перитонит наблюдали после 7 желчеотводящих вмешательств, причем у 4 больных - в первые 48 часов после выполнения операции. 22

У 2 больных процесс носил отграниченный характер, у 5 больных -разлитой. В отдаленном периоде случаев возникновения желчного перитонита не наблюдалось.

Кровотечение было третьим по частоте осложнением и развилось у 2 больных с доброкачественной и 9 больных со злокачественной желтухой. У 8 больных кровотечение было в брюшную полость, у 2 - по дренажу, еще у 1 - одновременно наружу по дренажу и в брюшную полость. У 3 больных кровотечение развилось во время выполнения вмешательства (5 тяжелых и 2 легких), у 8 - в ближайшем послеоперационном периоде. В 4 случаях кровотечение было массивным (объемом более 1000 мл), в 5 - умеренным (объемом от 500 до-1000 мл), и в 2 - небольшим (объемом менее 500 мл). У 3 больных кровотечение сочеталось с желчеистечением в брюшную полость (табл. 6).

Таблица 6. Частота и причины возникновения кровотечения после желчеотводящих вмешательств.

клинические особенности число случаев

Доброкачественная желтуха 2 (менее 500 мл)

Злокачественная желтуха 2 (менее 500 мл) 3 (500-1000 мл) 4 (более 1000 мл)

Кровотечение в брюшную полость 9

Кровотечение по дренажу 3

Во время выполнения вмешательства 2 (менее 500 мл) 2 (более 1000 мл)

В ближайшем послеоперационном периоде 5 (менее 500 мл) 1 (500 - 1000 мл) 2 (более 1000 мл)

Гемобилия развилась после 5 эндобилиарных вмешательств (у 3 больных с опухолевой окклюзией желчных протоков и у 2 - с холе-дохолитиазом).

У 5 больных на 12-14 сутки после дренирования были выявлены внутрибрюшные абсцессы (1 - внутрипеченочный, 4 - в правом поддиафрагмальном пространстве). Неудачные попытки дренирования билиарной системы осложнились 2 случаями умеренного кровотечения, 1 случаем гемобилии, и 2 случаями желчеистечения в брюшную полость, в одном из которых сформировался абсцесс брюшной полости.

После имплантации пластиковых эндопротезов у 18 больных в отдаленном периоде в 2 случаях из-за инкрустации эндопротеза возник рецидив желтухи. Эндопротезы были удалены эндоскопическим методом, после чего выполнена чрескожная чреспеченочная холан-гиостомия и повторное эндопротезирование. Установка эндопроте-зов диаметром 12 F, с погружением наружного конца в подкожную клетчатку, не вызвала технических сложностей и осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде у 2 больных отмечались явления рецидивирующего холангита.

По поводу развившихся осложнений были оперированы 22 (52,3 %) из 42 больных. Среди оперированных 16 больных были с опухолевой и 8 - с неопухолевой желтухой. Повторные чрескожные пункции и дренирования под ультразвуковым контролем были выполнены 7 больным.

В нашем исследовании после чрескожных желчеотводящих вмешательств умер 31 человек (11,5 %). При этом летальность среди больных со злокачественной желтухой составила 13,9 %, а при доброкачественной желтухе - 8,1 %. Наиболее часто умирали больные с раком поджелудочной железы - 42,8 %, холедохолитиазом, сочетавшимся с гнойным холангитом - 24,1 % и раком внепеченочных желчных протоков - 10,4 %. На уровень летальности значительное влияние оказывали тяжесть состояния больных до начала декомпрессии, длительность желтухи, уровень билирубинемии, наличие холангита. Средний возраст умерших больных составил 62,2 года.

Уровень летальности зависел также и от способа желчеотведе-ния и методики его выполнения. Наименьшие показатели летальности мы отметили после выполнения чрескожного чреспеченочного желечеотведения под сочетанным (ультразвуковым и рентгеноскопическим) контролем - 9,9 % и холецистостом - 11,7 %. На этапе чрескожного желчеотведения умерло 8,2 % больных. После хирургических операций, выполненных на втором этапе лечения, умерло 20,8 % больных. 24

После заключительных эндоскопических и рентгенохирургиче-ских вмешательств умерло 6,9 % больных. После операций, выполненных по поводу осложнений желчеотводящего вмешательства, умерло 65,2 % больных.

Анализ летальных исходов показал, что 43,4 % больных умерло от печеночно-почечной недостаточности и ее сочетания с гнойной интоксикацией и сердечно-сосудистой недостаточностью; 9,2 % - от раковой кахексии и интоксикации, 11,0 % - от острой сердечнососудистой недостаточности, 3,7 % - от желудочно-кишечного кровотечения, 3,5 % - в результате внутрибрюшного кровотечения, 10,2 % -от перитонита, 1,3 % - от гнойных осложнений, развившихся после оперативного вмешательства. Другие причины летальных исходов встречались в единичных наблюдениях.

От осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств умерло 2,95 % больных. Летальность в группе больных с осложнениями зависела от характера осложнения и срока его развития. Наиболее часто летальные исходы отмечены при развитии кровотечений, желчеи-стечений в брюшную полость с развитием перитонита, реже - сепсиса и эндотоксического шока.

Выводы.

1. Трехмерный вид желчного дерева при механической желтухе является высокоинформативным диагностическим материалом, который может быть использован для определения уровня нарушения желчеоттока, а также для планирования пункционных траекторий при тонкоигольном доступе к внутрипеченочным желчным протокам и выбора вида желчеотведения.

2. Трехмерная визуализация желчного дерева до начала формирования сегментарных протоков может быть выполнена по данным стандартной полипозиционной холангиографии. Выполнение полипозиционной холангиографии по 4-5 проекциям позволяет получить достаточный материал для реконструкции трехмерного вида желчных протоков при любой степени его расширения.

3. При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томография позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон сте-

25

ноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковои системы левый печеночный проток, а квадратную и хвостатую доли по рас-пределению в них желчных протоков можно схематично разделить на правую и левую половину.

4. Непостоянство в ветвлениях желчных протоков почти всех бассейнов желчеоттока и наличие инверсионных протоков указывает на необходимость индивидуального планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, особенно, если блок, вызвавший механическую желтуху, имеет внутрипеченочное расположение.

5. Наиболее распространенным индивидуальным анатомическим вариантом (72,9 %) является такая схема желчеоттока, при которой в правой доле печени в основном располагаются ветви правого печеночного протока и ветви левого печеночного и добавочных протоков, а выделение желчи из паренхимы квадратной доли осуществляется ветвями как правого, так и левого печеночных протоков. При этом, левая доля печени секретирует желчь, как правило, только в левый печеночный проток, а квадратную и хвостатую доли по распределению в них желчных протоков можно схематично разделить на правую и левую половину.

6. В 28,0 % случаев нами были получены коррозионные препараты, имеющие инверсионные внутрипеченочные протоки, которые, вливаясь в один из печеночных протоков, идут вместе с кровеносными сосудами до противоположного ствола и собирают желчь из противоположной части доли.

7. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиогра-фии использование трехмерной визуализации имеет неоспоримые преимущества, так как позволяет получить кратчайший доступ к наиболее расширенной части внутрипеченочных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи, что обеспечивает безопасность методики.

8. Дооперационная трехмерная визуализация желчного дерева позволяет наложить пункционную холангиостому не только при значительной дилатации внепеченочных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации печеночных протоков, но и в отсутствии этих условий, а также при дренировании из переднего доступа.

9. Пункционная траектория при наложении холецистостомы,

должна выбираться индивидуально, с использовании трехмерных данных, отражающих особенности расположения желчного пузыря, его форму и топографических взаимоотношений с печенью.

10. Желчеотведение при механической желтухе позволяет улучшить клиническое состояние у 78,6% больных. При наличии хо-лангита чрескожное желчеотведение приводит к устранению проявления гнойной интоксикации у 72,2 % больных в течение 4-6 суток. При этом стойкое улучшение состояния наступало в основном через 2 недели после начала дренирования.

11. Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 9,4 % случаев. Частота тяжелых осложнений при чре-скожной холангиографии составила 0,4 %, при наружном дренировании билиарной системы - 3,1 %; при эндопротезировании желчных протоков - 4,1 %. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 48,6 % чаще.

12. После чрескожных желчеотводящих вмешательств летальность среди больных со злокачественной желтухой составила 13,9 %, а при доброкачественной желтухе - 8,1 %. Наиболее часто умирали больные с раком поджелудочной железы - 42,8 %, холедохолитиазом, сочетавшимся с гнойным холангитом - 24,1 % и раком внепеченоч-ных желчных протоков -10,4 %.

Практические рекомецдации.

1. Достаточные для трехмерной холангиографии данные могут быть получены из 4-5 проекций, при которых крайние положения излучающей головки рентгеновского аппарата от вертикальной оси составляют 30-45°, а по горизонтальной оси - 30°. При этом, разница отклонения между отдельными проекциями должна составлять не менее 10°.

2. Магнитно-резонансная холангиография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при механической желтухе, вызванной опухолевидными образованиями, расположенными как в воротах печении, так и в головке поджелудочной железы. Метод позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже при отсутствии их дилатации.

3. Топографо-анатомические особенности левого печеночного протока делают его наиболее предпочтительным стволом не только для выполнения холангиографии, но и для наружного и наружно-внутреннего желчеотведения практически при любом уровне механического блока желчных протоков. При этом немаловажным обстоятельством является отношение этого протока к луковице воротной вены создающие безопасные условия для пункционного доступа.

4. Применение ультразвукового наведения не только позволяет четко визуализировать внутрипеченочные желчные протоки, но и сразу же направить иглу в просвет нужного протока, а также предотвратить ранение крупных кровеносных сосудов. Наиболее безопасной тактикой мы считаем применение двойного контроля: пункции протоков под ультразвуковым наведением с последующим введением проводника и дренажа под рентгеноскопическим контролем. При этом, трехмерная визуализация позволяет использовать как передний и боковой, так и задний доступы к внутрипеченочным желчным протокам, причем планирование доступа может быть выполнено по индивидуальным диагностическим данным.

5. Для снижения вероятности желчеистечения в брюшную полость для пункции должен выбираться глубоко расположенный желчный проток диаметром не менее 5 мм. Так как повторные пункции капсулы значительно увеличивают риск развития кровотечения, при необходимости выполнения нескольких пробных пункций капсула печени должна пунктироваться только один раз. У больных с внутрипеченочным уровнем блока для пункции целесообразно выбирать один из сегментарных желчных протоков, что обеспечивает более протяженное расположение катетера в билиарной системе и снижает риск дислокации.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Профилактика интраоперационных кровотечений при портальной гипертензии // Клиническая хирургия. - 1984. - №9 С. 71-2. В.Н.Короткий, Г.Г.Рощин.

2. Хирургическая тактика при кровотечениях у пациентов, страдающих циррозом печени // Вестн, хир. им. И.И. Грекова. -1986. - № 137(12). - С. 26-30. В соавт.: А.А. Шалимов, В.Н. Короткий, В.В. Теплый.

28

3. Применение эндоскопических технологий в билиарной хирургии. Материалы 4-ой конференции хирургов-гепатологов "Современные проблемы хирургической гепатологии". - Тула, 3-5 октября 1996. - Анналы хирургической гепатологии. - Т. 1. - Приложение. -1996. В соавт.: А.В. Федоров, Н.Л. Матвеев.

4. Выбор пункционного доступа к общему желчному протоку // Методические рекомендации. - М. - НИЦ ММСИ. - 1997. - 17 с. В соавт. С.А. Панфилов.

5. Трехмерные диагностические данные в хирургической гастроэнтерологии. Тез. докл 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25 февраля 1998 // Эндоскопическая хирургия. - № 1. -1998. - С. 37. В соавт.: Р.А. Магомедов, М.В. Тарасов, СР. Мусаева.

6. Виртуальная эндохирургия // Тез. 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25 февраля 1999 // Эндоскопическая хирургия. - № 3. -1999. - С.51. В соавт.: С.А Панфилов, О.М. Фомичев.

7. Абдоминальная эндоскопическая хирургия. - Т.1. - Общая часть. Раздел «Новые технологии в эндоскопической хирургии». Электронное издание. - Кордис & Медиа. - 1999. В соавт.: О.М. Фо-мичев.

8. Абдоминальная эндоскопическая хирургия. - Т.2. - Хирургия билиарного тракта и поджелудочной железы. Раздел «Диагностика». Электронное издание. - Кордис & Медиа. - 1999. В соавт.: С.А.Панфилов.

9. Основы компьютерной интраоперационной навигации при хирургическом лечении очаговых образований печени // Тез. докл. 3-его Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25 февраля 2000 // Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2000. - С. 34. В соавт.: СИ. Емельянов, М.А. Хамидов, С.А. Панфилов.

10. Диагностические возможности трехмерного ультрасоногра-фического исследования // Визуализация в клинике. - № 16. - Июнь. -2000. С 9-15. В соавт.: О.М. Фомичев, М.В. Тарасов.

11. Трехмерная ультрасонография органов брюшной полости как источник навигационных данных для тонкоигольных пункций М.: Изд-во РУДН, 2002. - 19 с.

12. Трехмерная рентгеноконтрастная холангиография в планировании чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей. Материалы Международного хирургического конгресса. - Москва, 22-25 февраля. - 2003. - С. 19. В соавт. СИ. Емельянов.

13. Role of minimally invasive interventions in the treatment of complications caused by pancreatic tumors Gastrointest Endosc. 2003 Dec; 58(6): 879-84. В соавт. МБ. Тарасов.

14. Трехмерная холангиография при заболеваниях желчных путей. Материал научно-практической конференции "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" в рамках 5-го Российского научного форума "Радиология-2004". - С. 35. В соавт. О.М. Фомичев.

15. Трехмерная ультразвуковая визуализация внутрипеченочной части билиарного тракта Материал научно-практической конференции "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" в рамках 5-го Российского научного форума "Радиология-2004". - С. 35. В соавт. С.А. Панфилов.

16. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных механической желтухой. Материалы 8-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 21-23 апреля, 2004.-С. 29-30.

Типография ЗАО «Графика-сервис». Зак. 111с. Тираж 100 экз. Объем 1,5 п.л.

i

(

* * ! \

а/ & '

ä v

1 ! ! f » 07 МАйЫг •? / 730