Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лекарственный плевродез четырехпроцентным раствором натрия бикарбоната в комплексном лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса

На правах рукописи

РГБ ОД 2 9 ЯНВ 2004

АБРОСИМОВ Виктор Александрович

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПЛЕВРОДЁЗ ЧЕТЫРЕХПРОЦЕНТНЫМ РАСТВОРОМ • НАТРИЯ БИКАРБОНАТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙТСПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА (экспериментально-клиническое исследование) , .

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степЬни' кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор М.М. Абакумов Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор И.Е. Галанкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Б.С. Брискин доктор медицинских наук профессор Н.С. Королева

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

РАМН

Защита диссертации состоится " / л>" Ч' с/4у*У/' / / 21щ г. на заседании Диссертационного совета Д. 850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан "_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы /

Спонтанный, или идиопатический, пневмоторакс встречается у 6,2-7,1% больных с неспецифическими заболеваниями легких (В.Н. Васильев, 1989). Причем, по данным отечественной и зарубежной литературы, отмечается рост случаев заболевания неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Частота возникновения этой нозологической формы возросла от 5 до 15 случаев на 100 ООО жителей в год, что примерно составляет 11-12% среди всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов груди (Ф.Х. Кутушев, 1991; D.A. Waller, 1994) При этом, как правило, спонтанным пневмотораксом страдают люди наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет (Д.П. Чухриенко, 1973; Ф.Г. Назыров, 1998; С. Collodo et al., 1985; Т. Morimoto, 2002).

Большинство авторов склонны утверждать, что неспецифический спонтанный пневмототоракс является осложнением бул-лезной эмфиземы легких, так как установлено, что в 94-95% случаев его причиной является разрыв эмфизематозных булл (A.A. Вишневский и соавт., 1988; К. Ohno, et al., 2000).

За последние десятилетия появился ряд научных работ, в которых сообщается о генетитически детерминированном характере спонтанного пневмомоторакса, "семейных" пневмотораксах, связанных с буллёзной эмфиземой легких, обусловленной наследственным или приобретенным в течение жизни, в силу вредных воздействий на ткань легкого, дефицитом альфа-1-ан-титрипсина и альфа-2-макроглобулина. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина - нередкая аномалия и встречается в Европе с частотой 1: 2000-1: 8000 (К.Н. Веремеенко, 1985; К.А.О. Алиев, 1995; D.V. Сох, 1986).

Существуют диаметрально противоположные взгляды на проблему лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса: от сугубо консервативного ведения больного, с одной стороны (С.А. Безбородько, 1980; Г.А. Коляда и соавт., 1983; A.G. Watt, 1978; М. Noppen, 2002), до крайне радикальных предложений производить двусторонние хирургические вмешательства на легких и плевре во всех без исключения случаях, с другой (С.И. Бабичев и соавт., 1989; Н. Viard et al., 1984; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et al., 2000). Такое положение обусловлено различными представлениями о природе спонтанного пневмоторакса, особенностями его клинического течения.

По мнению некоторых авторов, наиболее распространенным и общепринятым методом лечения спонтанного пневмоторакса остается дренирование плевральной полости (Д.П. Чухриенко и

3

соавт., 1973; В.И. Кукош, 1983; В.Н. Васильев и соавт., 1989; А.Н. Редькин, 1997; А.К. Письменный и соавт., 2001; D. Matsuzoe et al., 1996; Т. Eggen et al., 2000). Однако, по данным JI.H. Бисен-кова и соавт. (1996), у 15% больных не удается расправить легкое данным методом. Помимо этого, по мнению ряда авторов, число рецидивов пневмоторакса после дренирования плевральной полости составляет 12-18% (М. Chatot et al., 1979; М. Ikeda, 1988; Т. Eggen et al., 2000), а по сводным данным - до 50% (A.A. Вишневский и соавт.,1988).

Другие авторы ратуют за хирургические вмешательства, связанные с чресплевральным удалением измененных сегментов легочной ткани (В.Г. Брюнин, 1987; P.P. Behl et al., 1983; F.L. Ferrier, 1984). Однако и оперативное лечение не избавляет больных от рецидива пневмоторакса (Н. Viard et al., 1984; Т. Eggen et al., 2000), который составляет, по сводным данным, 0,4% (Г.Д. Николадзе и соавт., 1988). Кроме того, торакотомия является чрезвычайно травматичным вмешательством, особенно у лиц с выраженной дыхательной недостаточностью, а в послеоперационном периоде, по данным некоторых авторов, в 8-28% случаев приводит к тяжелым осложнениям, требующим повторных оперативных вмешательств (JI.H. Бисенков и соавт., 1996; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et al., 2000). Внедрение в последние годы торакоскопии и видеоторакоскопии привело к снижению травматичности при лечении спонтанного пневмоторакса (JI.H. Бисенков и соавт., 1996; А.Н. Редькин, 1997; J.D. Miller et al., 2000; В. Passlick, 2001; С. Casadio et al., 2002).

В то же время на сегодняшний день не решена основная лечебная задача - предупреждение рецидива спонтанного пневмоторакса. Многие авторы указывают на необходимость проведения лекарственного плевродеза в качестве дополнительной меры как при дренировании плевральной полости, так и на заключительном этапе хирургического вмешательства, особенно при обнаружении или косвенном подтвеждении наличия бронхоплев-рального соустья, а также с целью профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Для этого используются различные химические агенты, такие, как тальк (R.H. Adler, 1968), оливковое масло (R.O. Ofoegbu, 1980), 40% раствор глюкозы (P. Jerber, 1985), гипертонический раствор хлорида натрия (Н. Plate et al., 1989), плазменное антибактериальное клеящее средство -ПАКС (A.A. Вишневский, 1993), акромицин (М. Loubani, 2000), 96% раствор спирта (В.П. Савельев, 2002) и многие другие вещества. Наиболее эффективными признаны тетрациклина гидрохлорад и морфоциклин (Г.И. Лукомский и соавт., 1991; S.A. Sahn et al., 1981; S.A. Macoviak, 1982). При этом средняя частота возникновения рецидивов после химического плевродеза составила 4,9% 4

(Г.Д. Николадзе, 1988). Однако все эти химические агенты не лишены недостатков: многие из них имеют выраженный раздражающий эффект, вызывая болевые ощущения, образование экссу-дативного выпота или фиброторакса и гипертермию. Часть из этих лекарственных препаратов не способствует возникновению в плевральной полости сколько-нибудь значительного асептического воспаления, а следовательно и спаечного процесса. Кроме того, многие из них являются сложными как в процессе приготовления, так и в способе введения их в плевральную полость.

Таким образом, вопрос о месте, и значении лекарственного плевродеза в общем арсенале лечебных мероприятий для ликвидации и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса, а также о проблеме разработки и подбора оптимального химического агента для выполнения плевродеза остается открытым. Это обстоятельство и определило актуальность данного научного исследования.

Целью данного исследования является усовершенствование метода лекарственного плевродеза и изучение эффективности его применения для оптимизации тактики лечения больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Для достижения поставленной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность общепринятых миниинвазивных методов лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса.

2. Обосновать в эксперименте применение в качестве химического агента для плевродеза водного раствора натрия бикарбоната и определить его оптимальную процентную концентрацию.

3. Разработать методику проведения лекарственного плевродеза с использованием водного раствора натрия бикарбоната в клинической практике.

4. Изучить результаты клинического применения лекарственного плевродеза водным раствором натрия бикарбоната, разработать показания и противопоказания к его применению.

5. Изучить содержание и динамику изменения ингибиторов протеаз и компонентов гемостаза в плазме крови у больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения данного заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые представлена динамика морфологических изменений листков плевры и субплевральных отделов легких при создании в эксперименте плевродеза водным раствором натрия бикарбоната в различных разведениях и обосновано его внедрение в клиническую практику для лечения и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Разработана и внедрена в

клиническую практику методика применения предложенного способа плевродеза, изучена его клиническая эффективность.

Впервые в клинических условиях изучено влияние собственно дренирования плевральной полости, а также его сочетания с лекарственным плевродезом тетрациклина гидрохлоридом и 4% водным раствором натрия бикарбоната на содержание и динамику изменений уровня ингибиторов протеаз и компонентов системы гемостаза в плазме крвви больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения больных с данной патологией. Выявлена корреляция этих показателей, их фибринообразующей способности и соответственно эффективности дренирования плевральной полости и лекарственного плевродеза.

Практическая значимость работы

Предложен, изучен в эксперименте и внедрен в клиническую практику эффективный и безболезненный химический агент для проведения плевродеза.

Разработана методика двойного дренирования плевральной полости с целью полноценного проведения лекарственного плевродеза при осложненном течении спонтанного пневмоторакса.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ применения плевродеза с использованием 4% водного раствора натрия бикарбоната, а также приведены показания и противопоказания к его выполнению.

Применение разработанной методики плевродеза способствовало расправлению легкого в подавляющем большинстве случаев, при этом рецидив заболевания составил 4,8%.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование предложенного в качестве химического агента для плевродеза 4% водного раствора натрия бикарбоната при усовершенствованном способе дренирования плевральной полости способствует в большинстве случаев устранению спонтанного пневмоторакса без применения видеоторакоскопическо-го или расширенного хирургического вмешательства.

2. Применение лекарственного плевродеза 4% водным раствором натрия бикарбоната позволяет уменьшить травматич-ность вмешательства, обеспечить эффективность лечения пневмоторакса, в том числе осложненного бронхоплевральной фистулой, и снизить число рецидивов.

3. Выраженность асептического воспаления плевральных листков и степень облитерации плевральной полости, а следовательно и связанных с этим клинических результатов, а также динамики изменений ингибиторов протеаз и основных показате-6

лей системы гемостаза в плазме крови больных находятся в прямой зависимости от применяемого метода лечения спонтанного пневмоторакса.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2002 года на расширенном заседании Проблемно-плановой комиссии № 3 "Хирургия повреждений груди и живота" НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на чтениях, посвященных памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 1990, 1992 гг.), на 1-м Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 9-12 октября 1990 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в центральных изданиях, материалах международных и всероссийских научно-практических конференций. Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 199 источников (91 на русском и 108 на иностранных языках). Диссертация содержит 15 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика экспериментального материала и методов исследования

Для обоснования направленного использования водного раствора натрия бикарбоната в качестве средства лекарственного плевродеза проведен эксперимент на 36 беспородных белых крысах массой 130—150 г. С целью сравнительной оценки эффективности воздействия на висцеральный и париетальный листки плевры и ткань легкого натрия бикарбоната последний представлен тремя концентрациями: 2%, 4% и 8% водными раствора-

7

ми. Доза препарата, вводимого в плевральную полость каждому животному, составила 1,0 мл. В зависимости от процентной концентрации раствора натрия гидрокарбоната животные были разделены на три группы - по 12 крыс в каждой.

Эксперимент проводили в условиях искусственного пневмоторакса. Под внутрибрюшным наркозом, после подготовки и обработки операционного поля (правой половины грудной клетки), в четвертое межреберье ближе к паравертебральной линии в плевральную полость подопытного животного заводили и фиксировали шелком к коже микрокатетер. Затем через катетер в плевральную полость вводили 0,5 см3 воздуха и 1,0 мл натрия гидрокарбоната с экспозицией 30 минут, меняя при этом положение тела крысы таким образом, чтобы раствор с химическим агентом омыл всю поверхность плевральных листков. После этого шприцем воздух и натрия гидрокарбонат эвакуировали из плевральной полости. Затем удаляли микрокатетер с наложением П-образного лавсанового шва на кожу.

В первые сутки после того, как животные выходили из наркоза, выявляли степень их болевой чувствительности на введение в плевральную полость исследуемых процентных концентраций натрия бикарбоната посредством наблюдения за изменением их поведенческой реакции (возбуждение, адинамия, гибель). В последующем животных забивали методом декапита-ции под гексеналовым наркозом. При вскрытии плевральных полостей подопытных животных устанавливали наличие жидкости и характер реактивных изменений плевральных листков (распространенность фибринозных наложений, наличие спаечного процесса или облитерации плевральной полости).

Морфологические исследования париетальной и висцеральной плевры, а также ткани легкого (6-8 объектов от каждого животного) проводили в трех группах животных на 3-й, 6-е, 14-е и 30-е сутки.

Материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизона, MSB - для выявления фибрина, а также толуидиновым синим - на наличие метахромазии.

Характер морфологических изменений после введения растворов натрия бикарбоната был однотипен у всех трех групп животных и отличался лишь степенью повреждения и последующего фиброза листков плевры и прилегающих к ним отделов легкого в зависимости от процентной концентрации химического агента. В этой связи экспериментальный материал представлен нами в сравнительном плане.

Характеристика клинического материала, методов исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 300 больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, лечившихся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. При поступлении в стационар все больные обследовались по схеме, включающей сбор анамнестических данных, физикаль-ные, лабораторные и инструментальные методы. На основании полученных результатов оценивалось состояние больного, объем пневмоторакса и определялась тактика лечения.

Клиническое обследование больных со спонтанным пневмотораксом включало изучение жалоб и физикадьный осмотр. При этом клиническая картина пневмоторакса была вариабельна, а физикальное обследование в ряде случаев было малоинформативным и зависело от степени спадения легкого, характера патологических изменений в легких и наличия осложнений.

Наиболее характерными и самыми частыми проявлениями спонтанного пневмоторакса являлись боль в грудной клетке и затрудненное дыхание, они встречались соответственно у 266 (88,7%) и у 186 (62%) из 300 больных. Следующим по частоте признаком пневмоторакса являлся кашель (сухой, с мокротой), который имел место у 35 (11,7%) из 300 больных. Кроме того, у 16 (5,3%) из 300 больных отмечались жалобы на слабость. В 71% случаев вышеуказанные симптомы спонтанного пневмоторакса возникли внезапно.

При физикальном осмотре больных применяли такие методы обследования, как: определение голосового дрожания, которое в той или иной мере было ослаблено на стороне заболевания; перкуторное исследование грудной клетки, при котором определялся тимпанический звук с коробочным оттенком на стороне поражения; аускультативное обследование, при котором пневмоторакс диагностировали но уменьшению или отсутствию дыхательных шумов, а также смещение границ сердца в противоположную сторону. Выявляли также асимметрию грудной клетки с расширением пораженного гемиторакса и отставание акта дыхания на стороне пневмоторакса.

Мужчин было 260 (86,7%},' женщин - 40 (13,3%). Соотношение между этими группами составило 6,5:1. Большинство больных -222 человека (74%) - были- в возрасте от 16 до 40 лет, причем максимальное их число - 140 (46,7%) - пришлось на возрастную группу от 16 до 30 лет. С другой стороны, в возрасте 60 лет и более поступили 11 больных (3,7%).

Правосторонний пневмоторакс имел место у 180 (60%) больных, левосторонний - у 120 (40%), т. е. с правосторонним пнев-' ; - - - 9

мотораксом число заболевших было на 1/3 больше. Двустороннего пневмоторакса не наблюдали.

Первичный спонтанный пневмоторакс при поступлении имел место у 224 больных (74,7%), рецидивирующий - у 76 (25,3%). Причем с первым рецидивом пневмоторакса поступило 50 больных (65,8%), дважды рецидив возник у 17 (22,4%), трижды - у 4 (5,3%) и четыре раза и более - у 5 больных (6,6%).

У значительной части из 300 больных спонтанный пневмоторакс имел осложненное течение. Так, при поступлении в стационар у 107 (35,7%) из 300 больных после дренирования плевральной полости в течение 6 часов и более отмечалось стойкое поступление воздуха по дренажу, что косвенно свидетельствовало о наличии у них бронхоплевральной фистулы.

Рентгенологическое обследование всех 300 больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции. Исходя из практических соображений, объем пневмоторакса условно оценивался нами по выраженной в пропорциях и в процентах величине коллабирования легочной ткани по отношению к ее первоначальному объему.

Так, тотальный пневмоторакс наблюдали у 145 больных (48,3%), при этом у 98 из них (67,6%) имелось смещение тени средостения в контрлатеральную сторону. Условием возникновения такого рода пневмоторакса явилось отсутствие спаечного процесса в плевральной полости.

У остальных 155 (51,7%) из 300 больных отмечалось частичное коллабирование легкого. При этом смещение тени средостения в здоровую сторону имелось у 33 (21,3%) из 155 больных. Таким образом, рентгенологическая картина напряженного пневмоторакса имела место у 131 (43,7%) из 300 больных. При этом наблюдали случаи равномерного частичного спадения легочной ткани, когда все доли легкого были коллабированы примерно одинаково - у 112 (72,3%) из 155 больных, и неравномерного - у остальных 43 больных (27,7%), у 36 из которых пневмоторакс имел рецидивный характер. В случае неравномерного коллабирования легочной ткани отмечалась рентгенологическая картина плевральных сращений, удерживающих легкое от спадения на том или ином участке.

У 36 (12%) из 300 больных при поступлении в стационар пневмотораксу сопутствовал малый (31 больной) или средний (5 больных) гидроторакс.

После проведенного лечения тактика рентгенологического обследования зависела от характера и течения пневмоторакса. Так, при расправлении легкого после пункции или дренирования 10

плевральной полости производили рентгенографию грудной клетки в прямой проекции в ближайшие 6 часов после манипуляции и в случае устранения пневмоторакса повторяли обследование за сутки до выписки из стационара, после предварительного пережатия дренажа на 24 часа. В случае осложненного течения пневмоторакса (наличие бронхоплевральной фистулы) рентгенографию грудной клетки выполняли в динамике после предпринятого для ликвидации осложнения и расправления легкого того или иного метода лечения.

Для более детальной диагностики 22 (7,3%) из 300 больных производили компьютерную томографию легких. Особое внимание обращали на состояние верхних отделов легких. При этом у

11 из них выявлены буллезные изменения в области верхушки, у трех - диффузное буллезное поражения обоих легких. У 8 из 22 больных не выявлено никакой патологии легких.

Исследования компонентов системы гемостаза и ингибиторов протеаз

Исследовали динамику изменений в плазме крови больных ингибиторов протеаз - альфа-1- ингибитора протеаз (альфа-1-ИП) и альфа-2- макроглобулина (альфа-2-МГ) - и некоторых компонентов гемостаза: фибриногена (ФГ), плазминогена (ПГ), ферментов фибринолиза и их ингибиторов, которые реагируют на различные повреждающие воздействия и так же, как и аль-фа-1-ИП, альфа-2-МГ, являются белками острой фазы воспаления. В свою очередь, по динамике изменений вышеперечисленных белков судили о выраженности асептического воспаления плевральных листков и спаечного процесса, а следовательно о степени облитерации плевральной полости и эффективности проводимых нами методов лечения спонтанного пневмоторакса.

Обследованы 37 больных, которые разделены на три группы в зависимости от метода лечения. В первую группу вошли

12 больных, которым проведено только дренирование плевральной полости, во вторую - 11 больных, у которых дренирование сочетали с плевродезом тетрациклина гидрохлоридом, в третью - 14 больных, которым дренирование выполняли с последующим проведением лекарственного плевродеза с применением в качестве химического агента 4% раствора натрия бикарбоната по разработанной нами методике (патент РФ на изобретение № 2008904).

Методика взятия крови на исследование ингибиторов протеаз и компонентов системы гемостаза заключалась в следующем: при поступлении больных 'в клинику (до дренирования плевральной полости) на 1-2, 4-6, 10-12-е сутки и после выписки (ам-булаторно) из кубитальной вены в коническую, градуированную

пробирку производили забор крови в объеме 4 мл и перемешивали с 1 мл 4% цитрата натрия. Состояние системы гемостаза оценивали по следующим показателям: ФГ определяли методом P.A. Рутберга в г/л, ПГ - казеинолитическим способом (В.Б. Хватов, O.A. Петренко, 1986), выражая активность в ка-зеинолитических единицах, фибринолитическую активность (ФА) - по времени лизиса эуглобулинового сгустка, в минутах (Е. Kowalski et al., 1959). Активность альфа-1-ИП и альфа-2-МГ исследовали по степени подавления активности трипсина при использовании в качестве субстрата Ы-бензоил-В, L-аргининпа-ранитроанилида,в мг % и ME/мл соответственно (Т.А. Крим-штейн, В.Б. Хватов, 1981).

Одновременно с этим проводили анализ клинических данных.

Клиническую эффективность лечебных мероприятий оценивали по следующим параметрам:

1. Непосредственная эффективность. Лечение считали эффективным, если достигалось полное и устойчивое расправление легкого, вплоть до выписки больного из стационара. Если расправление легкого (или явная тенденция к расправлению) не наступало в течение 3-8 дней применения данного метода лечения, его считали неэффективным. Контроль расправления легкого осуществляли физикальными методами, а также с помощью рентгеноскопии или рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии легких.

2. Длительность дренирования плевральной полости как отражение динамики расправления легкого.

3. Частота и характер осложнений.

4. Общая продолжительность пребывания в стационаре.

5. Число рецидивов после проведения того или иного метода лечения.

Статистические методы исследования

Полученные результаты исследований обрабатывали статистически при помощи методов линейной статистики (Е.С. Вен-цель). Оценку достоверности результатов осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента при уровне значимости р < 0,05.

Методы лечения

У 300 больных неспецифический спонтанный пневмоторакс ликвидирован нами при помощи следующих методов лечения: консервативной терапии - у 7 больных; пункции плевральной полости - у 45 больных; дренирования плевральной полости - у 170; лекарственного плевродеза - у 74 больных, в том числе у 32 - с использованием тетрациклина гидрохлорида и у 42 - 4% водного раствора натрия бикарбоната. У 4 больных в связи с не-12

эффективностью плевродеза (по два случая применения того и другого лекарственного препарата) пневмоторакс устранен оперативными или торакоскопическими вмешательствами.

Причиной консервативного ведения больных явилась невозможность эвакуировать воздух из плевральной полости инструментальными методами из-за малого объема пневмоторакса (коллабирование легкого по краю на 1-2 см или в, области верхушки до 3 см). Данный метод лечения заключался в соблюдении больными со спонтанным пневмотораксом постельного режима, проведении общеукрепляющей терапии, применении щелочных ингаляций и муколитиков. .

1 Плевральная пункция применялась нами вне зависимости от объема пневмоторакса как метод выбора перед дренированием плевральной полости. Однако в 41,8% случаев лечение данным методом предпочитали у больных с малым и средним объемом пневмоторакса, а в 79,5% - при впервые возникшем пневмотораксе. Пункцию проводили в типичной точке (во втором межреберье по среднеключичной линии), а при ограниченном пневмотораксе и наличии пневмогидроторакса - также в седьмом-восьмом межреберье по средне- и заднеподмышечной линиям. Данная манипуляция производилась до полного прекращения поступления воздуха из плевральной полости и создания герметизма в плевральной полости.

При неэффективности консервативной терапии и плевральной пункции (нарастании объема пневмоторакса), а также во всех остальных случаях выполняли дренирование плевральной полости. Нами применялось как типичное для эвакуации воздуха из плевральной полости дренирование одной дренажной трубкой (202 наблюдения), так и разработанное в клинике двойное дренирование (рационализаторское предложение № 1606 от 05.12.1989 г.) (46 наблюдений).

Методика типичного дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе заключалась в постановке силиконовой однопросветной дренажной трубки диаметром 6-8 мм во втором межреберье по среднеключичной линии с последующим подключением ее к системе аспирации с разрежением 30-60 см вод. ст.

Двойное дренирование заключалось во введении в плевральную полость двух силиконовых дренажей: одного, однопросвет-ного - во втором межреберье по среднеключичной линии, другого, двухпросветного (ТММК) - в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии.

Оба дренажа диаметром не менее 6 мм через тройник подключались к системе аспирации с разрежением 30-60 см вод. ст. Данный способ дренирования в случае неосложненного течения спонтанного пневмоторакса способствовал скорейшему и равно-

13

мерному расправлению легкого на всем его протяжении. При наличии такого осложнения, как бронхоплевральное соустье, двойное дренирование использовали для выполнения лекарственного плевродеза.

При применении двойного дренирования в сочетании с химическим плевродезом однопросветный дренаж предназначался для введения в плевральную полость химического агента для плевродеза и перекрывался до момента его удаления. Двухпро-светная трубка обеспечивала эвакуацию воздуха из плевральной полости во время проведения лекарственного плевродеза с разрежением 5 см вод. ст. с целью предотвращения возникновения напряженного пневмоторакса. Вместе с этим она способствовала адекватному удалению лекарственного препарата и реактивного выпота из плевральной полости за счет прохождения воздуха по обоим каналам дренажа, что исключало его присасывание к плевре и предупреждало образование фибриновой пробки в его просвете. Оба дренажа в случае неосложненного течения пневмоторакса удаляли на 3-й сутки после дренирования. При наличии бронхоплевральной фистулы дренажные трубки после проведения плевродеза удаляли через 48-72 часа после прекращения поступления воздуха из плевральной полости и расправления легкого. И в том и в другом случае дренажи извлекали из плевральной полости после предварительного пережатия их на 24 часа и последующего контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки до и после их удаления.

Лекарственный плевродез проводили больным с осложненным течением (наличие бронхоплеврального сообщения) и рецидивирующим характером пневмоторакса.

Методика проведения лекарственного плевродеза зависела как от способа дренирования плевральной полости и вида лекарственного препарата, так и от наличия или отсутствия бронхоплеврального сообщения. Обязательными условиями во время введения химического агента являлись наличие воздуха в плевральной полости и нахождение больного в коленнолоктевом положении с опущенным вниз плечеголовным концом для оптимального контакта висцеральной и париетальной плевры в области верхушки легкого с лекарственным препаратом. В дальнейшем в случае дренирования одной дренажной трубкой во втором межреберье при отсутствии поступления воздуха по дренажу последний перекрывали на время экспозиции раствора в плевральной полости. В случае же, когда при данном способе дренирования из плевральной полости поступал воздух, т. е. имело место бронхоплевральное соустье, дренаж после введения химического агента в плевральную полость до момента его удаления подключали к слабой аспирации с разрежением 5 см вод. ст. 14

При двойном дренировании, так же как и при одинарном, химические агенты вводили в плевральную полость через верхний однопросветный дренаж. В случае отсутствия поступления воздуха из плевральной полости обе дренажные трубки перекрывали на время экспозиции лекарственного препарата. При наличии бронхоплеврального сообщения введение химического агента и его экспозицию в плевральной полости осуществляли при подключенной к системе аспирации нижней двухпросветной трубке с разрежением 5 см вод. ст. Экспозиция химического агента в плевральной полости сопровождалась изменением положения тела больного в кровати для равномерного орошения плевральных листков. Время экспозиции химического агента в плевральной полости, как правило, составляло от 20 до 30 минут, после чего дренажи подключали к системе аспирации и удаляли лекарственный препарат из плевральной полости.

Отличие при проведении плевродеза тетрациклина гидрохлоридом и 4% водным раствором натрия бикарбоната заключалось в следующем: в связи с выраженным болевым синдромом введение в плевральную полость тетрациклина гидрохлорида из расчета 0,2 г на 10 кг массы тела больного предваряли анестезией плевральных листков 100 мл 0,5% раствора новокаина с экспозицией его в течение 15 минут. Наряду с этим перед плевродезом данный химический агент растворяли в 80 мл 0,5% раствора новокаина, а больному подкожно вводили наркотический анальгетик.

В отличие от тетрациклина гидрохлорида, 4% раствор натрия бикарбоната, который вводили в плевральную полость из расчета 50 мл на 10 кг массы тела больного, не вызывал во время проведения лекарственного плевродеза болевых ощущений и не требовал местной анестезии плевральных листков, а также применения наркотических анальгетиков.

Оперативное лечение заключалось в проведении торакото-мии в пятом межреберье, атипичной резекции верхней доли легкого и повторного плевродеза с последующим дренированием двумя силиконовыми трубками во втором и седьмом межреберь-ях по среднеключичной и заднеподмышечной линиям. Дренажи удаляли на 3-й сутки после операции.

Эндоскопическое вмешательство производили с использованием как стандартной торакоскопии, так и торакоскопической техники, включающей эндохирургический комплекс фирмы '^гукег", дополненный инструментами фирмы "АгйозиШге".

В комплекс обязательных мероприятий при лечении спонтанного пневмоторакса входила также симптоматическая и общеукрепляющая терапия (включение в диету богатых животными и растительными белками продуктов, инъекции анальгетиков и витаминов группы В и С, прием поливитаминов), щелочные

ингаляции, прием муколитиков, дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия проводилась дифференцированно и применялась нами при осложненном течении пневмоторакса, а также после выполнения химического плевродеза с целью профилактики гнойных осложнений в плевральной полости.

Лечение пневмоторакса проводили с учетом клинических проявлений заболевания (наличие или отсутствие признаков ле-гочно-сердечной недостаточности) и рентгенологических данных, полученных при исследовании органов грудной клетки, кроме того, принимали во внимание осложненное течение заболевания. Комплекс вышеперечисленных факторов позволил определить показания к проведению оптимального метода лечения спонтанного пневмоторакса в каждом отдельном случае.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты экспериментальных исследований

Проводя экспериментальные исследования с целью изучения нового химического агента для выполнения плевродеза, мы исходили из того, что он должен приводить к возникновению на поверхности плевры морфологических изменений по типу рыхлого, коликвационного ожога и к повышенному фибринообразо-ванию при минимальной экссудативной реакции плевральных листков, быть простым как в процессе приготовления, так и в способе введения его в плевральную полость. Помимо этого, ожидали, что данный химический агент, вызывая быструю и стойкую адгезию за счет образования распространенного спаечного процесса, должен вызывать минимум болевых ощущений при воздействии его на плевральные листки и быть нетоксичным.

С учетом этого целью экспериментальных исследований было определение эффективности и оптимального процентного содержания натрия бикарбоната в водном растворе на основании выяснения поведенческой реакции подопытных животных на внутриплевральное введение различных концентраций химического агента в первые трое суток, а также определения степени облитерации плевральной полости и выраженности адгезивного процесса между листками висцеральной и париетальной плевры и изменений субплевральных отделов легких при введении в плевральную полость данного лекарственного препарата в различных разведениях (2%, 4%, 8%) на основе изучения макро- и микроскопического материала.

При сравнении степени воздействия на плевру и адгезивных способностей процентных концентраций водного раствора натрия бикарбоната у всех подопытных животных двух первых групп, за исключением 2 во второй, не было отмечено, каких-ли-16

бо изменений в их поведении, что указывало на отсутствие у них болевых ощущений на введение данных процентных концентраций натрия бикарбоната. Плевродез 8% раствором вызывал явные изменения в поведении всех животных данной группы в виде повышенной двигательной активности с последующей гиподинамией, что свидетельствовало об их болевой реакции на внутриплевральную инъекцию химического агента. При этом 4 из 12 крыс этой группы погибли в результате отека легких и сливной пневмонии. После вскрытия плевральной полости выведенных из эксперимента животных первой группы при макроскопическом исследовании у 3 из 12 крыс выявлен выпот (2-3 мл). У животных второй и третьей групп гидроторакс не обнаружен. При изучении макропрепаратов животных, начиная с 6 - 14-х суток, у всех крыс второй и треьей групп в плевральной полости выявлен распространенный адгезивный процесс с утолщением висцерального и париетального листков плевры при 4% разведении до 1 мм, при 8% - до 1,5 мм и рыхлыми, множественными сращениями, которые с некоторым трудом поддавались разделению. К 30-м суткам эти сращения представляли собой многочисленные плоскостные плевральные спайки, удерживающие легкое от коллабирования. При введении в плевральную полость 2% водного раствора натрия бикарбоната наблюдался фрагментарный адгезивный процесс за счет изолированных рыхлых сращений, которые легко разделялись при попытке их разъединения и к 30-м суткам представляли собой отдельные немногочисленные спайки.

При микроскопическом исследовании препаратов плевры и легких у животных второй и третьей групп, в отличие от первой, наблюдались схожие изменения, более выраженные при введении в плевральную полость 8% раствора натрия бикарбоната. Так, на ранних этапах (1-2-е сутки) преобладали расстройства микроциркуляции в субплевральных отделах. Они заключались в полнокровии сосудов, отмешивании плазмы и наличии фиб-риновых тромбов в просвете некоторых капилляров и сопровождались выраженным пропотеванием экссудата в просвет субплевральных альвеол, отеком стромальной пластинки преимущественно висцерального листка, набуханием мезотелия. Сосудистая реакция париетальной плевры в ранние после вывода животных из эксперимента сроки была выражена в большей степени, чем в первой группе. При этом, как и в первой группе, имелись наложения фибрина на обоих листках плевры, которые носили более распространенный характер.

К 4-6-м суткам реактивные изменения висцеральной плевры и в меньшей степени париетальной нарастали. Как и у животных первой группы, во второй и третьей группах встречались

набухшие клетки мезотелия, однако их было гораздо больше и они имели четкую цитоплазму, округлое ядро, за счет чего плевра приобретала фестончатый вид. Во многих участках различной протяженности происходило слухцивание клеток мезотелия и очаговые наложения фибрина на поверхности базальной пластинки в этих участках. В субплевральных отделах этих зон наблюдалось увеличенное число тромбированных капилляров, при этом лейкостазы были более выражены в третьей группе. Соответственно этому у животных второй и третьей групп имелась и более выраженная воспалительная реакция плевральных листков. При этом более часто встречались крупные клетки с выраженным ободком цитоплазмы, заполненной черными гранулами, которые напоминали макрофаги или тучные клетки. Как и у животных первой группы, окраска толуидиновым синим данных клеток не выявила характерной для тучных клеток мето-хромазии. В отличие от единичных спаек у животных первой группы, у крыс второй и третьей групп между висцеральным и париетальным листками плевры в течение этого времени формировались многочисленные фибриновые спайки, которые представляли собой пласты из пучков фибрина, распространяющихся от висцеральной до париетальной плевры. Начиная с б-х суток имелись микроскопические признаки организации фибрина в виде многочисленных фибробластов среди макрофагов, нагруженных черными гранулами, которые накапливались преимущественно в зонах наложений фибрина на листках плевры. Интенсивность этих наложений с течением времени нарастала.

Так же, как и при введении в плевральную полость 2% раствора натрия бикарбоната, но значительно более выраженнее, у животных второй и третьей групп к 14-м суткам в этих участках нередко встречался очаговый субплевральный фиброз с большим количеством сосудов капиллярного типа, распространяющихся в зонах бывших фибринозных наложений с формированием многочисленных спаек. При этом выраженность этих процессов преобладала в висцеральном листке плевры.

В отличие от фрагментарных плевральных сращений у животных первой группы, у крыс второй и третьей групп к 30-м суткам множественные спайки между париетальной и висцеральной плеврой были представлены нежноволокнистыми волокнами, разнокалиберными сосудами, многочисленными макрофагами, перегруженными черными гранулами. При этом соединительнотканная пластинка листков плевры утолщалась и фиброзировалась. Мезотелий во многих участках приобретал многорядное строение. Во многих участках париетальный и висцеральный листки плевры тесно прилежали друг к другу и были фиброзированы, т. е. имелись признаки частичной облитера-18

ции плевральной полости, возникшей в исходе организации наложений фибрина.

Экспериментальные исследования показали, что из трех изученных нами процентных концентраций водного раствора натрия бикарбоната для создания плевродеза наиболее оптимальной является 4%, так как только при данном разведении достигается активное внутриплевральное фибринообразование и возникает распространенный спаечный процесс, наблюдается минимальный отек и надежная облитерация плевральной полости при отсутствии в подавляющем большинстве случаев изменений в поведении животных как свидетельство болевой реакции на данный препарат.

Таким образом, 4% раствор натрия бикарбоната может быть использован в клинической практике как безопасный и эффективный, отвечающий всем требованиям для проведения лекарственного плевродеза химический агент. По результатам наших исследований получен патент РФ № 2008904.

Результаты клинических исследований

Клинические исследования проведены на анализе лечения 300 больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, лечившихся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Лечение с применением только дренирования плевральной полости, предпринятое нами у , 248 больных, оказалось эффективным у 170 из них (68,6%). При этом опыт проведенного нами лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса с помощью данного метода показал (данные рентгенологического обследования и клинической картины), что при этом в плевральной полости возникает минимальная воспалительная реакция и локальный спаечный процесс, очевидно, за счет механического раздражения плевры дренажной трубкой. Однако этого не всегда достаточно для расправления легкого и надежной адгезии плевральных листков, особенно в случае осложнения спонтанного пневмоторакса бронхоплевральной фистулой, которая имела место у 107 (35,7%) из 300 больных. С помощью дренирования плевральной полости удалось ликвидировать ее лишь у 39 (36,5%) из 107 больных. При этом, как правило, воздух по дренажу из плевральной полости у этих больных поступал в небольшом объеме, что свидетельствовало о малом калибре открывающегося в просвет плевральной полости бронха. Однако и этого было недостаточно для устранения бронхоплеврального соустья в короткие сроки. В среднем с помощью дренирования плевральной полости данное осложнение удалось ликвидировать в течение 2,3 суток, при этом у 8 из этих 39 больных в связи с повторяющимся коллабированием легкого дренирование повторяли от

2 до 4 раз. Устранение данного осложнения у этих больных потребовало значительного удлинения сроков их пребывания в клинике, что отразилось в среднем на увеличении сроков нахождения в стационаре всех 170 больных (9,8 суток). Данная группа больных была опрошена в сроки от 1 года до 3 лет; за это время рецидив пневмоторакса возник у 23 (13,5%) из 170 больных.

В связи с неэффективностью дренирования 78 (31,5%) из 248 больных для ликвидации спонтанного пневмоторакса дополнительно применили химический плевродез тетрациклина гидрохлоридом и 4% раствором натрия бикарбоната. Однако у 4 из 78 больных (по два случая применения того и другого лекарственного препарата) из-за наличия у них стойкого брон-хоплеврального сообщения устранить пневмоторакс не удалось, в связи с чем пневмоторакс ликвидировали оперативным и тора-коскопическим вмешательствами.

Из 78 больных 34 проводили лечение путем введения в плевральную полость тетрациклина гидрохлорида. У всех 34 больных этой группы до поступления в стационар и в процессе лечения имело место осложненное течение пневмоторакса: так, у 4 из них он неоднократно рецидивировал, а у 30 больных, у 10 из которых пневмоторакс также носил рецидивный характер, имелось бронхоплевральное сообщение. Несмотря на предварительную анестезию плевральных листков раствором новокаина и введение тетрациклина гидрохлорида в виде взвеси с данным анестетиком, а также премедикацию, у всех 34 больных отмечался выраженный болевой синдром.

Введение в плевральную полость тетрациклина гидрохлорида 30 больным с бронхоплевральной фистулой позволило ликвидировать данное осложнение и устранить пневмоторакс у 28 из них. При этом 4 из них удалось расправить легкое в течение первых 24 часов, а 24 больным - в сроки от 2 до 8 суток. Пятерым больным для устранения стойкого поступления воздуха по дренажу плевродез повторяли от 2 до 3 раз, что также отразилось на длительности пребывания данной группы больных в стационаре. Средняя продолжительность пребывания в стационаре данной группы больных составила 13,7 суток. Рецидив пневмоторакса, по данным опроса в течение ближайших 3 лет, составил 5,9%.

У 2 из 34 больных в связи с массивным и стойким поступлением воздуха из плевральной полости и неэффективностью плевродеза тетрациклина гидрохлоридом в течение 9 и 16 суток для ликвидации пневмоторакса произвели соответственно: в одном случае - стандартную торакоскопию, фибробронхоскопию с окклюзией бронхоплеврального свища второго сегмента правого легкого, повторный плевродез и дренирование плевральной полости; больной выписан из стационара на 12-е сутки после эндоско-20

пического вмешательства; во втором случае в связи с неэффективным трехкратным плевродезом - торакотомию, атипичную резекцию верхней доли правого легкого, апикальную париетальную плеврэктомию, дренирование плевральной полости; больной выписан на 11-е сутки после оперативного вмешательства.

Плевродез 4% водным раствором натрия бикарбоната проводили 44 из 78 больных, из них 21 больной поступил с первичным пневмотораксом и 23 - с рецидивным. При этом стойкое (более 6 часов) поступление воздуха по дренажам из плевральной полости отмечалось у 38 больных (у 21 из них пневмоторакс возник впервые, у 17 - ранее рецидивировал).

В отличие от тетрациклина гидрохлорида, 4% раствор натрия бикарбоната не вызывал болевого синдрома при введении его в плевральную полость без предварительной анестезии плевральных листков и премедикации. Введение в плевральную полость 4% водного раствора натрия бикарбоната 38 больным с бронхоплевральной фистулой позволило ликвидировать данное осложнение и устранить пневмоторакс у 36 из них. При этом у 22 из 36 больных (58%) введение данного химического агента в плевральную полость привело к прекращению поступления воздуха и ликвидации пневмоторакса в течение первого часа от начала манипуляции, а у 7 - в течение 2-24 часов. У 5 (13,5%) из 36 больных после плевродеза данным химическим агентом поступление воздуха по дренажам прекратилось в сроки от 2 до 3 суток и у двух - на 4-6-е сутки. Таким образом, в течение первых суток удалось ликвидировать бронхоплевральное сообщение у 29 (80,6%) из 36 больных, причем у большинства из них - в течение первого часа. Шести (16,7%) из 36 больных, у которых воздух по дренажу поступал более суток, для устранения бронхоплевральной фистулы плевродез 4% раствором натрия бикарбоната повторяли от 2 до 3 раз (4 больным - дважды и 2 -трижды). Значительное сокращение времени адгезии плевральных листков 4% раствором натрия бикарбоната позволило нам уменьшить сроки пребывания 42 больных в стационаре в среднем до 11,5 суток. Рецидив пневмоторакса у представленной группы больных при данном методе лечения составил 4,8%.

У 2 из 44 больных в связи с массивным и стойким поступлением воздуха из плевральной полости и неэффективностью плевродеза 4% раствором бикарбоната натрия: в одном случае - после двухкратного проведения плевродеза данным химическим агентом в течение 8 суток, а во втором - трехкратного его применения в течение 18 суток из-за наличия бронхоплеврального соустья и подтвержденной компьтерной томографией кисты верхней доли правого легкого объемом 240 см3 - для устранения пневмоторакса дополнительно понадобилось проведение в пер-

вом случае видеоторакоскопии, краевой резекции верхней доли легкого с' ушиванием бронхиального свища, во втором - торако-томйи, резекции кисты легкого с ушиванием бронхоплеврально-го соустья. Оба инвазивных вмешательства закончили введением в плевральную полость 4% раствора натрия бикарбоната. Больные выписаны из стационара соответственно на 12-е и 14-е сутки после оперативного лечения.

Сроки ликвидации бронхоплевральной фистулы представлены на рисунке.

1. 2.

3.

Рисунок

Сроки ликвидации бронхоплевральной фистулы:

1. Собственно дренирование плевральной полости.

2. Плевродез раствором тетрациклина гидрохлорида. :

3. Плевродез 4% раствором натрия бикарбоната.

В процессе клинического исследования нами было отмечено, что применение плевродеза при дренировании плевральных полостей одной дренажной трубкой в типичной для удаления воздуха точке не всегда способствовало успешному и качественному его проведению, особенно при наличии брояхоплеврального сообщения. Поэтому в таких случаях для предотвращения воз-

никновения напряженного пневмоторакса во время экспозиции химического агента и образования реактивного гидроторакса, а также для эвакуации химического агента из плевральной полости после его экспозиции нами была разработана методика двойного дренирования плевральной полости одно- и двухпросвет-ным дренажами, что наряду с плевродезом способствовало скорейшему и эффективному устранению пневмоторакса. Двойное дренирование плевральной полости без применения плевро-деза было использовано у 16 больных и оказалось эффективным у всех из них. Дренирование плевральной полости двумя дренажами в комбинации с лекарственным плевродезом производилось нами 30 больным (10 больным выполнили плевродез тетрациклина гидрохлоридом, 20 - 4% раствором натрия бикарбоната).

Клинико-биохимические исследования

Для подтверждения эффективности предлагаемого нами химического агента проведены исследования ингибиторов протеаз и некоторых показателей гемостаза плазмы крови 37 больных, которым осуществлено лечение только дренированием плевральной полости - 12 больных, дренирование с последующим плевродезом тетрациклина гидрохлоридом - 11 больных, дренирование с плевродезом 4% раствором натрия бикарбоната -14 больных.

У всех 37 больных при поступлении в стационар отмечалось нормальное содержание ФГ, незначительно превышающее верхнюю границу нормы, активность альфа-1-ИП и альфа-2-МГ и снижение уровня ПГ. Инструментальные методы лечения влияли на исходные показатели и динамику их изменения неоднозначно (таблица).

Как видно из таблицы, содержание показателей системы гемостаза и ингибиторов протеаз перед дренированием плевральной полости не выходило за пределы физиологической нормы. После дренирования наблюдалось достоверное снижение ПГ в 12-е и на 4-6-е сутки и увеличение концентрации ФГ максимально до 5,9+0,6 КЕ/мл на 4-6-е сутки одновременно с повышением ФА в 2,7 раза по сравнению с исходными цифрами. Вместе с тем отмечалось повышение антипротеиназной активности в 1,52 раза по сравнению с нормой, особенно на 10-12-е сутки. На 3040-е сутки все показатели снижались, не достигая нормальных величин. При этом уровень ФГ и альфа-2-МГ снижался медленно до 5,0+0,9 г/л и 82,3+11,9 МЕ/мл соответственно, а уровень альфа-1-ИП падал более чем в 2 раза.

Таблица

Динамика изменений ингибиторов протеаз, плазминогена и фибриногена в плазме крови больных со спонтанным пневмотораксом при инструментальных способах лечения, М ± т

Показатели Способы лечения НСП** При поступлении (до дренирования) Сроки после дренирования, сутки ~

1-2-е ' 4—6-е . 10-12-е 30—40-е

Альфа-2-МГ (60,0+4,0 МЕ/мл) 1 73,0+12,7 68,4±8,4 78,3+8,5 89,0±12,2* 82,3±11,9

2 79,6+11,9 95,4±10,9* 71,4±6,8 83,9±5,8* 76,7±7,7

' 3 86,2+12,6* 83, ±4,7* 84,1+19,6* 88,3±10,6* 78,8±23,7

Альфа-1-ИП (239,0±9,0 мг%) 1 375,7±77,3 47б±84,4* 426,8±53,4* 499,8±81,7* 301,2±86,5

2 315,1 ±69,5 344,4+94,3 400,5+73,5* 346,6±73,4 488,3±49,7*

3 314,1 ±69,7 378,7±47,9* 559,7±29,б* 656,8±53,6* 662,8+60,6*

пг (3,9+0,2) 1 3,4±0,7 2,9±0,4* 3,1±0,4* 3,3±0,6 2,8±0,4*

2 3,0±0,6 2,8±0,5* 2,4±0,3* 2,9±0,4* 3,2+0,3

3 2,6±0,2* • 2,8±0,2* 2,4±0,2* 3,1+0,3* 3,2+0,2

ФГ (3,5±0,3 г/л) 1 2,9+0,6 4,1+0,4 5,9±0,6* 5,6±1,0* 5,0±0,9

2 3,7±0,5 4,6+1,0 5,1±1,0 7,1±1,4* 5,3±0,5*

3 4,5±0,3 4,8±0,5 6,1+0,3* 7,5+0,4* 7,3±1,9*

ФА (185,0+14,0 мин) 1 79±44* 29+13* 74±40* 23±4* 30±6*

2 71+36* 83±41 * 56+25* 54±12* 33±9*

3 34±12* 19±2* 35±6* 19±4* 24±4*

* Различия достоверны по сравнению с нормой.

** Способы лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса (НСП): 1 - дренирование (п=12), 2 - дренирование с применением плевродеза тетрациклина (п=11), 3 - дренирование с применением плевродеза 4% раствором натрия бикарбоната ИаНСОз (п=12).

Направленность изменений показателей гемостаза и ингибиторов протеаз после дренирования во второй группе не отличалась от таковой у больных первой группы. Однако плевродез тетрациклина гидрохлоридом приводил к более выраженному снижению ПГ - до 2,4±0,3 КЕ/мл на 4-6-е сутки и увеличению концентрации ФГ в 2 раза по сравнению с нормой на 10-12-е сутки. В дальнейшем, на 30-40-е сутки, содержание фибриногена несколько снижалось, оставаясь на уровне 5,3+0,5 г/л (в 1,6 раза выше нормы). ФА на протяжении всего периода обследования была высокой и составила в среднем 55 минут (норма - 185+14).

Это свидетельствовало о компенсаторном повышении фиб-ринолитических свойств крови после лекарственного плевроде-за. Уровень альфа-2-МГ и альфа-1-ИП поднимался, но достоверно превышал норму для альфа-2-МГ только на 10-12-е сутки, для альфа-1-ИП - на 4-6-е и 30-40-е сутки.

Использование в качестве химического агента для плевроде-за 4% раствора натрия бикарбоната вызывало наиболее выраженные изменения уровня показателей системы гемостаза и ингибиторов протеаз, чем в остальных группах больных. Сразу после проведения лекарственного плевродеза ПГ снижался до 2,4+0,2 КЕ/мл, ФГ резко нарастал (до 6,1±0,3 г/л) и на 10-12-е сутки в 2,1 раза превышал норму. Вместе с тем высокая фибри-нолитическая активность (35 минут) указывала на то, что повышение ФГ не являлось следствием развития у больных гиперкоагуляции или склонности к тромбозам. Клинически это выражалось в отсутствии тромбоэмболических и тромботичес-ких расстройств. Кроме того, наблюдалась повышенная антипро-теиназная активность: уровень альфа-2-МГ и альфа-1-ИП в те же сроки, начиная с 4-6-х суток, нарастал и превышал норму в 1,5 и 2,7 раза соответственно. На 30-40-е сутки отмечалась тенденция к нормализации уровня ПГ и альфа-2-МГ, тогда как уровень ФГ и ФА еще оставался высоким, а антипротеазная активность альфа-1-ИП даже несколько повышалась.

Проводя одновременно с биохимическими исследованиями сравнительный анализ клинических критериев, мы обнаружили, что выраженность асептического воспаления плевральных листков и связанных с ними клинических проявлений, а также изменения содержания в плазме крови компонентов гемостаза и ингибиторов протеаз находятся в прямой зависимости от метода лечения спонтанного пневмоторакса. Наиболее выраженные изменения данных показателей возникают при проведении плевродеза 4% раствором натрия бикарбоната с применением методики двойного дренирования плевральной полости.

Таким образом, алгоритм' лечения спонтанного пневмоторакса должен решать следующие задачи: быстро и эффективно удалить воздух из плевральной полости, расправить легкое и восстановить функцию дыхания и затем в зависимости от этиологии и течения пневмоторакса (локализованная или генерализованная буллезная эмфизема легких, рецидивирующий характер, наличие бронхоплеврального сообщения или кисты легкого) обосновать дальнейшую тактику ведения больного.

Применение пункции плевральной полости и консервативной терапии, по нашему мнению, должно быть сведено к минимуму. Показанием к использованию данных методов должен являться минимальный объем впервые выявленного пневмоторакса. Кроме того, плевральная пункция может быть проведена, в качестве дополнительной манипуляции при образовании осум-кованного гидропневмоторакса, возникшего при других хирургических вмешательствах по поводу пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости является основным эффективным миниинвазивным методом лечения пневмоторакса. В случае невозможности устранения пневмоторакса типичным дренированием для эвакуации воздуха в течение первых суток, необходимо дополнительное дренирование плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии двухпросветной дренажной трубкой и проведение лекарственного плевродеза 4% водным раствором натрия бикарбоната, который позволяет получить наиболее хорошие результаты лечения с наименьшим числом рецидивов. При невозможности расправить легкое и устранить бронхоплевральное сообщение в течение 24 часов плевродез следует повторить. При неэффективности повторного плевродеза в течение последующих двух суток в зависимости от оснащения стационара может быть использовано экстренное видеоторакоскопическое вмешательство или оперативное лечение торакотомным доступом. Эти методы лечения могут быть также применены в плановом порядке для лечения буллезной эмфиземы легких и ее проявлений, а также с целью профилактики рецидива пневмоторакса.

ВЫВОДЫ.

1. В условиях эксперимента введение в плевральную полость 4% водного раствора натрия бикарбоната, вызывая массивное выпадение фибрина, приводит к формированию фиброзных сосудистых спаек, фиброзу листков плевры, способствует их быстрой и стойкой адгезии и может быть использован в клинической практике как безопасный и эффективный химический агент для проведения лекарственного плевродеза. 26

2. Клиническое применение 4% раствора натрия бикарбоната показало его высокую адгезивную способность, низкую экссу-дативную реакцию и безболезненность.

3. Противопоказаний к применению 4% раствора натрия бикарбоната в качестве химического агента для проведения лекарственного плевродеза при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса нами не выявлено.

4. Ингибиторы протеаз и фибриноген, являясь белками острой фазы воспаления, могут служить критериями эффективности миниинвазивных методов лечения спонтанного пневмоторакса.

5. Выраженность асептического воспаления плевральных листков и связанных с ним клинических проявлений, а также изменения содержания в плазме крови компонентов гемостаза и ингибиторов протеаз находятся в прямой зависимости от метода лечения. Более выраженные изменения данных показателей возникают при проведении плевродеза с использованием двойного дренирования при введении в плевральную полость 4% водного раствора натрия бикарбоната.

6. Эффективность лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса при применении дренирования плевральной полости составила 68,5%, дренирования плевральной полости с плевродезом тетрациклина гидрохлоридом - 94,1% и дренирования плевральной полости с плевродезом 4% раствором натрия бикарбоната - 95,6%.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Показанием к применению пункции плевральной полости и консервативной терапии должен являться минимальный объем впервые выявленного пневмоторакса. Кроме того, плевральная пункция может быть использована в качестве дополнительной манипуляции при образовании осумкованного гидропневмоторакса, возникшего при других хирургических вмешательствах по поводу спонтанного пневмоторакса.

2. Дренирование плевральной полости является основным эффективным миниинвазивным методом лечения пневмоторакса. В случае невозможности устранения пневмоторакса типичным дренированием для эвакуации воздуха в течение первых суток, необходимо дополнительное дренирование плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии двухпросветной дренажной трубкой и проведение лекарственного плевродеза.

3. Для проведения эффективного лекарственного плевродеза необходимо использовать в качестве химического агента 4% раствор натрия бикарбоната, который позволяет получить хоро-

шие результаты лечения с наименьшим числом рецидивов, обладая высокой адгезивной активностью, низкой экссудативной реакцией и безболезненностью. При невозможности расправить легкое и устранить бронхоплевральное сообщение в течение 24 часов, плевродез следует повторить.

4. При неэффективности повторного плевродеза в течение последующих двух суток, в зависимости от оснащения стационара может быть использовано экстренное видеоторакоскопическое вмешательство или оперативное лечение торакотомным доступом. Эти методы лечения могут быть также применены в плановом порядке для лечения буллезной эмфиземы легких и ее проявлений, а также с целью профилактики рецидива пневмоторакса.

5. Независимо от метода лечения спонтанного пневмоторакса критериями удаления дренажей из плевральной полости должны являться отсутствие поступления воздуха из плевральной полости в течение 3-4 суток и расправление легкого. Удалению дренажей и выписке из стационара должно предшествовать контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки.

6. Для достоверного прогноза качества и эффективности ми-ни-инвазивных методов лечения спонтанного пневмоторакса показано исследование содержания и динамики изменений в плазме крови больных таких белков острой фазы воспаления, как ингибиторы протеаз и фибриногена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демонстрация больного со спонтанной эмфиземой средостения и массивным пневмоперитонеумом //Хирургия. - 1989. -№ 4. - С. 151 ( в соавт. с М.М. Абакумовым, А.Н. Погодиной).

2. Спонтанный пневмоторакс на фоне буллезной эмфиземы легких //Сборник резюме 1-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. - Киев. - 1990. № 573 (в соавт. с М.М. Абакумовым и A.B. Свищевым).

3. Оценка эффективности инструментальных методов лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса. //В кн.: Новое в хирургии (Тезисы докладов на XV областной конференции хирургов).- г. Пенза. - 1992. - С. 5-6.

4. Инструментальные методы лечения при неспецифическом спонтанном пневмотораксе //Хирургия. - 1993. - № 2. - С. 3439 (в соавт. с М.М. Абакумовым).

5. Изменения ингибиторов протеаз и показателей системы гемостаза при лечении спонтанного пневмоторакса //Хирургия. -1998. - № 1. - С. 15-18 (в соавт. с М.М. Абакумовым, В.Б. Хвато-вым, O.A. Марковой).

Актуальность проблемы

Спонтанный, или идиопатический, пневмоторакс встречается у 6,2-7,1% больных с неспецифическими заболеваниями легких (В.Н. Васильев, 1989). Причем, по данным отечественной и зарубежной литературы, отмечается рост случаев заболевания неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Частота возникновения этой нозологической формы возросла от 5 до 15 случаев на 100 ООО жителей в год, что примерно составляет 1112% среди всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов груди (Ф.Х. Кутушев, 1991; D.A. Waller, 1994). При этом, как правило, спонтанным пневмотораксом страдают люди наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет (Д.П. Чух-риенко, 1973; Ф.Г. Назыров, 1998; С. Collodo et al., 1985; Т. Morimoto, 2002).

Большинство авторов склонны утверждать, что неспецифический спонтанный пнемоторакс является осложнением бул-лезной эмфиземы легких, так как установлено, что в 94-95% случаев его причиной является разрыв эмфизематозных булл (А.А. Вишневский и соавт., 1988; К. Ohno et al., 2000).

За последние десятилетия появился ряд научных работ, в которых сообщается о генетически детерминированном характере спонтанного пневмоторакса, "семейных" пневмотораксах, связанных с буллезной эмфиземой легких (БЭЛ), обусловленной наследственным или приобретенным в течение жизни, в силу вредных воздействий на ткань легкого, дефицитом альфа-1-ингибитора протеаз (альфа-1-ИП) и альфа-2-макроглобулина (альфа-2-МГ). Врожденный дефицит альфа-1-ИП - нередкая аномалия и встречается в Европе с частотой 1: 2000 - 1: 8000 (К.Н. Веремеенко, 1985; К.А.О. Алиев, 1995; D.V. Сох, 1986). В то же время, по мнению некоторых авторов, ингибиторы элас-тазы, как и фибриноген (ФГ) и другие факторы системы гемостаза, являются белками острой фазы воспаления (В.Б. Хватов и соавт., 1976; F.M. Abdullayev et al., 1998).

Существуют диаметрально противоположные взгляды на проблему лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса: от сугубо консервативного ведения больного, с одной стороны (С.А. Безбородько, 1980; Г.А. Коляда и соавт., 1983; A.G. Watt, 1978; М. Noppen, 2002), до крайне радикальных предложений производить двусторонние хирургические вмешательства на легких и плевре во всех без исключения случаях, с другой (С.И. Бабичев и соавт., 1989; Н. Viard et al., 1984; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et. al., 2000). Такое положение обусловлено различными представлениями о природе спонтанного пневмоторакса, особенностями его клинического течения.

По мнению некоторых авторов, наиболее распространенным и общепринятым методом лечения спонтанного пневмоторакса остается дренирование плевральной полости (Д.П. Чух-риенко и соавт., 1973; В.И. Кукош, 1983; В.Н. Васильев и соавт., 1989; А.Н. Редькин, 1997; А.К. Письменный и соавт., 2001; D. Matsuzoe et al., 1996; Т. Eggen et al., 2000). JI.H. Бисенкова и соавт. (1996) утверждают, что у 15% больных расправить легкое данным методом не удается. Помимо этого, по мнению ряда. авторов, число рецидивов пневмоторакса после дренирования плевральной полости составляет 12-18% (М. Chatot et al., 1979; М. Ikeda, 1988; Т. Eggen et al., 2000), а по сводным данным - до 50 % (А.А. Вишневский и соавт., 1988).

Другие авторы ратуют за хирургические вмешательства, связанные с чресплевральным удалением измененных сегментов легочной ткани (В.Г. Брюнин, 1987; P.P. Behl et al., 1983; F.L. Ferrier, 1984; T. Morimoto et al., 2002). Однако и оперативное лечение не избавляет больных от рецидива пневмоторакса

H. Viard et al., 1984; Т. Eggen et al., 2000), который составляет, по сводным данным, 0,4% (Г.Д. Николадзе и соавт., 1988). Кроме того, торакотомия является чрезвычайно травматичным вмешательством, особенно у лиц с выраженной дыхательной недостаточностью, а в послеоперационном периоде, по данным некоторых авторов, в 8-28 % случаев приводит к тяжелым осложнениям, требующим повторных оперативных вмешательств (JI.H. Бисенков и соавт., 1996; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et al., 2000). Внедрение в последние годы торакоскопии и видеоторакоскопии привело к снижению травматичности при лечении спонтанного пневмоторакса (JI.H. Бисенков и соавт., 1996; А.Н. Редькин, 1997; J.D. Miller et al., 2000; В. Passlick, 2001; С. Casadio et al., 2002). Однако эти методы являются инвазивны-ми и дорогостоящими.

В то же время на сегодняшний день не решена основная лечебная задача - предупреждение рецидива спонтанного пневмоторакса, изучение которой является актуальной перспективной проблемой. Многие авторы указывают на необходимость проведения лекарственного плевродеза в качестве дополнительной меры как при дренировании плевральной полости, так и на заключительном этапе хирургического лечения торакотом-ным доступом или торакоскопического (видеоторакоскопичес-кого) вмешательства, особенно при обнаружении или косвенном подтверждении наличия бронхоплеврального соустья, а также с целью профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Для этого используются различные химические агенты, такие, как тальк (R.H. Adler, 1968), оливковое масло (R.O. Ofoegbu, 1980), 40% раствор глюкозы (P. Jerber, 1985), гипертонический раствор хлорида натрия (Н. Plate et al., 1989), плазменное антибактериальное клеящее средство - ПАКС (А.А. Вишневский, 1993), акромицин (М. Loubani, 2000), 96% раствор спирта (В.П. Савельев, 2002) и многие другие вещества. Наиболее эффективными признаны тетрациклина гидрохлорид и морфоцик-лин (Г.И. Лукомский и соавт., 1991; S.A. Sahn et al, 1981; S.A. Macoviak, 1982). При этом средняя частота возникновения рецидивов после химического плевродеза составила 4,9% (Г.Д. Николадзе, 1988). Однако все эти химические агенты не лишены недостатков: многие из них имеют выраженный раздражающий эффект на плевру, вызывая болевые ощущения, образование экссудативного выпота или фиброторакса и гипертермию тела, и, наоборот, часть из этих лекарственных препаратов не способствует возникновению в плевральной полости сколько-нибудь значительного асептического воспаления, а следовательно и спаечного процесса. Кроме того, многие из них являются сложными как в процессе приготовления, так и в способе введения их в плевральную полость.

Таким образом, вопрос о месте и значении лекарственного плевродеза в общем арсенале лечебных мероприятий для ликвидации и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса, а также о проблеме разработки и подбора оптимального химического агента для выполнения плевродеза остается открытым. Это обстоятельство и определило актуальность данного научного исследования.

Целью данного исследования является усовершенствование метода лекарственного плевродеза, выбор оптимального химического агента и изучение эффективности его применения при лечении больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом.-Для достижения поставленной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность общепринятых миниинвазивных методов лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса.

2. Обосновать в эксперименте применение в качестве химического агента для плевродеза водного раствора натрия бикарбоната и определить его оптимальную процентную концентрацию.

3. Разработать методику проведения лекарственного плевродеза с использованием водного раствора натрия бикарбоната в клинической практике.

4. Изучить результаты клинического применения лекарственного плевродеза водным раствором натрия бикарбоната, разработать показания и противопоказания к его применению.

5. Изучить содержание и динамику изменения ингибиторов протеаз и компонентов гемостаза в плазме крови у больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения данного заболевания.

Научная новизна работы

Впервые представлена динамика морфологических изменений листков плевры и субплевральных отделов легких при создании в эксперименте плевродеза водным раствором натрия бикарбоната в различных разведениях и обосновано его внедрение в клиническую практику для лечения и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения предложенного способа плевродеза, изучена его клиническая эффективность.

Впервые в клинических условиях изучено влияние собственно дренирования плевральной полости, а также его сочетание с лекарственным плевродезом тетрациклина гидрохлоридом и 4% водным раствором натрия бикарбоната на содержание и динамику изменений уровня ингибиторов протеаз и компонентов системы гемостаза в плазме крови больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения больных с данной патологией. Выявлена корреляция этих показателей, их фибринообразующей способности и соответственно эффективности дренирования плевральной полости и лекарственного плевродеза.

Практическая значимость работы

Предложен, изучен в эксперименте и внедрен в клиническую практику эффективный и безболезненный химический агент для проведения плевродеза.

Разработана методика двойного дренирования плевральной полости для полноценного проведения лекарственного плевродеза при осложненном течении спонтанного пневмоторакса.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ применения плевродеза с использованием 4% водного раствора натрия бикарбоната, а также приведены показания и противопоказания к его выполнению.

Применение разработанной методики плевродеза способствовало расправлению легкого в подавляющем большинстве случаев, при этом рецидив заболевания составил 4,8%.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского г. Москвы.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2002 года на расширеном заседании Проблемно-плановой комиссии № 3 "Хирургия повреждений груди и живота" НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1990, 1992 гг.), на 1-м Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 9-12 октября 1990 г).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в центральных, изданиях, материалах международных и всероссийских научно-практических конференций. Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 199 источников (91 на русском и 108 на иностранных языках). Диссертация содержит 15 таблиц, 8 рисунков.

выводы

1. В условиях эксперимента введение в плевральную полость 4% водного раствора натрия бикарбоната, вызывая массивное выпадение фибрина, приводит к формированию фиброзных сосудистых спаек, фиброзу листков плевры, способствует их быстрой и стойкой адгезии и может быть использовано в клинической практике как безопасный и эффективный химический агент для выполнения лекарственного плевродеза.

2. Клиническое применение 4% раствора натрия бикарбоната показало его высокую адгезивную способность, низкую экссудативную реакцию и безболезненность.

3. Противопоказаний к применению 4% раствора натрия бикарбоната в качестве химического агента для проведения лекарственного плевродеза при лечении НСП нами не выявлено.

4. ИП и ФГ, являясь белками острой фазы воспаления, могут служить критериями эффективности мини-инвазивных методов лечения спонтанного пневмоторакса и достоверным прогнозом вероятности возникновения его рецидива.

5. Выраженность асептического воспаления плевральных листков и связанных с ним клинических проявлений, а также изменения содержания в плазме крови компонентов системы гемостаза и ИП находятся в прямой зависимости от метода лечения. Более выраженные изменения данных показателей возникают при выполнении плевродеза с использованием двойного дренирования при введении в плевральную полость 4% водного раствора натрия бикарбоната.

6. Эффективность лечения НСП при применении дренирования плевральной полости составила 68,5%, дренирования плевральной полости с плевродезом тетрациклина гидрохлоридом - 94,1% и дренирования плевральной полости с плевродезом 4 % раствором натрия бикарбоната - 95,6%.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Показанием к применению пункции плевральной полости и консервативной терапии должен являться минимальный объем впервые выявленного пневмоторакса. Кроме того, плевральная пункция может быть использована в качестве дополнительной манипуляции при образовании осумкованного гидропневмоторакса, возникшего при других хирургических вмешательствах по поводу спонтанного пневмоторакса.

2. Дренирование плевральной полости является основным эффективным миниинвазивным методом лечения пневмоторакса. В случае невозможности устранить пневмоторакс типичным дренированием для эвакуации воздуха в течение первых суток, необходимо дополнительное дренирование плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии двухпросветной дренажной трубкой и выполнение лекарственного плевродеза.

3. Для проведения эффективного лекарственного плевродеза необходимо использовать в качестве химического агента 4% раствор натрия бикарбонаната, который, обладая высокой адгезивной активностью, низкой экссудативной реакцией и безболезненностью, позволяет получить хорошие результаты лечения с наименьшим числом рецидивов. При невозможности расправить легкое и устранить бронхоплевральное сообщение в течение 24 часов, плевродез следует повторить.

4. При неэффективности повторного плевродеза в течение последующих двух суток, в зависимости от оснащения стационара, может быть произведено экстренное видеоторакоскопиче-ское вмешательство или оперативное лечение торакотомным доступом. Кроме того, эти методы лечения, могут быть применены в плановом порядке для лечения БЭЛ и ее проявлений, а также с целью профилактики рецидива пневмоторакса.

•

5. Независимо от метода лечения спонтанного пневмоторакса критерием для удаления дренажей из плевральной полости должно являться отсутствие поступления воздуха из плевральной полости течение 3-4 суток и расправление легкого. Удалению дренажей и выписке из стационара должно предшествовать контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки.

6. Для достоверного прогноза качества и эффективности мини-инвазивных методов лечения спонтанного пневмоторакса показано исследование содержания и динамики изменений в плазме крови больных таких белков острой фазы воспаления, как ИП и ФГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании данных литературы и собственного опыта лечения больных с НСП (300 наблюдений) установлено, что до сегодняшнего дня единого универсального метода лечения данного заболевания нет. Мини-инвазивные и инвазивные методы лечения, применяемые в настоящее время, направлены прежде всего на ликвидацию пневмоторакса и расправление легочной ткани. Однако, принимая во внимание тот факт, что в большинстве случаев в основе возникновения спонтанного пневмоторакса лежит БЭЛ, которая часто носит распространенный характер и нередко поражает обширные субплевральные зоны (в том числе и с контрлатеральной стороны), наиболее оправданной и патогенетически обоснованной мерой представляется применение химического плевродеза - лечебного метода, направленного на создание асептического воспаления и образование спаек в плевральной полости, приводящих к ее облитерации и, вследствие этого, предотвращению разрыва булл и рецидива заболевания.

Не случайно многие авторы используют лекарственный плевродез как дополнение к различным методам лечения, начиная от простого дренирования плевральной полости, торакоскопии и кончая резекцией наиболее пораженных участков легкого. Кроме того, ряд авторов с целью облитерации плевральной полости оказывает механические или физические воздействия на плевру, такие, как скарификация ее париетального и висцерального листков губкой или марлевым тампоном, термокоагуляция и лазерное облучение плевры через,тубус то-ракоскопа, а также апикальная или более расширенная париетальная плеврэктомия.

Однако механическое повреждающее действие на плевру часто имеет ограниченный характер и не приводит к полной облитерации плевральной полости, кроме того, париетальная пле-врэктомия является травматичным вмешательством и в отдельных случаях сопровождается таким послеоперационным осложнением, как гемоторакс. В свою очередь, предлагаемые ранее, а также используемые в настоящее время химические вещества и соответственные способы лекарственного плевродеза, основанные на химическом, а в ряде случаев и физическом раздражении листков плевры, оказались не лишены многих недостатков: они были сложными как в изготовлении самого химического агента, так и в способе его введения в плевральную полость, вызывали выраженный болевой синдром, не обладали высокими адгезивными свойствами и не приводили к надежной облитерации плевральной полости. Наиболее распространенный и эффективный на сегодняшний день химический агент для плевродеза - тетрациклина гидрохлорид, рекомендованный в 1981 г. S.A Sahn. et al., вызывает выраженную болевую реакцию, что, по данным некоторых авторов, требует анестезиологического вспоможения и применения наркотических анальгетиков. Кроме того, данный препарат, воздействуя на плевру, способствует образованию массивного реактивного выпота в плевральной полости, что требует применения дополнительных методов лечения и удлиняет сроки лечения больных.

В этой связи мы направили наши исследования на поиск такого лекарственного препарата, который был бы прост в изготовлении, дешев, обладал выраженными раздражающим и фибринообразующим действием на плевру и, по возможности,, лишен недостатков применяемых ранее химических агентов для плевродеза. Поэтому наше внимание было обращено на водный раствор натрия бикарбоната, который, имея кристаллическое строение, слабощелочную реакцию и вызывая коликва-ционный (рыхлый) ожог плевры, мог бы быть использован в качестве химического агента, приводящего к быстрой и стойкой адгезии плевральных листков и тотальной облитерации плевральной полости.

С учетом этого нами была проведена серия экспериментальных исследований, целью которых являлось определение оптимальной процентной концентрации раствора натрия бикарбоната на основании выяснения болевой реакции подопытных животных на внутриплевральное введение различных процентных концентраций химического агента, а также определения адгезивных свойств натрия бикарбоната в представленных разведениях в результате изучении макро- и микроскопического материала.

В ходе эксперимента на 36 беспородных белых крысах, по 12 животных в каждой из трех групп, в условиях искусственного пневмоторакса, соответственно с применением 2%, 4% и 8% растворов натрия бикарбоната и последующим выведением животных из опыта в сроки до 30 суток было подтверждено, что данный лекарственный препарат может быть использован в качестве химичекого агента для плевродеза. При этом при сравнении степени воздействия на плевру и адгезивных свойств изученных нами процентных концентраций водного раствора натрия бикарбоната у всех подопытных животных двух первых групп, за исключением двух - во второй, не было отмечено каких-либо изменений в поведении, что указывало на отсутствие у них болевых ощущений. У двух животных имела место повышенная двигательная активность с последующей гиподинамией в ближайшие от начала эксперимента часы. Гибели животных не наблюдали. В третьей группе, где плевродез проводили 8% раствором данного лекарственного препарата, отмечали явные изменения в поведении всех 12 животных в виде повышенной двигательной реакции с последующей гиподинамией, что свидетельствовало о возникновении у них болевой реакции на внутриплевральную инъекцию данного химического агента. При этом 4 из 12 крыс погибли.

В то же время изучение макропрепаратов и гистологического материала тканей плевральной полости, выведенных из эксперимента животных, начиная с 4-6-х суток от начала выполнения им химического плевродеза натрием бикарбоната, показало, что выраженное фибринообразование и формирование распространенного спаечного процесса, а следовательно - надежная облитерация плевральной полости, достигается применением этого препарата при 4% и 8% концентрациях. Использование 2% водного раствора натрия бикарбоната, напротив, вызывает в плевральной полости слабые фрагментарные фибринозные наложения и фиброзные сращения и, по нашему мнению, не отвечает требованиям, предъявляемым к химическим агентам для выполнения плевродеза. В то же время, 8% раствор натрия бикарбоната, обладая хорошими адгезивными свойствами, вызывает у всех животных выраженную болевую реакцию и даже гибель части из них и также не может быть применен в качестве препарата для проведения вышеуказанного метода лечения.

Исследования показали, что только при введении в плевральную полость 4% раствора натрия бикарбоната, достигается наиболее активное фибринообразование, наблюдается минимальный отек и надежная облитерация плевральной полости за счет выраженного спаечного процесса при отсутствии в подавляющем большинстве случаев изменений в поведении животных как свидетельство отсутствия болевой реакции на данный препарат. Поэтому, по нашему мнению, 4% раствор натрия бикарбоната может быть использован в клинической, практике в качестве эффективного, отвечающего всем требованиям для проведения лекарственного плевродеза химического агента.

Проведенные экспериментальные исследования позволили нам применить 4% раствор натрия бикарбоната в клинической практике, изучить результаты его использования и провести сравнительный анализ полученных данных с результатами лечения спонтанного пневмоторакса такими инструментальными методами лечения, применяемыми в настоящее время, как дренирование плевральной полости, а также дренирование в сочетании с плевродезом гидрохлоридом тетрациклина. Кроме того, в группе из 37 больных проведен сравнительный анализ эффективности вышеуказанных методов лечения на основании изучения динамики изменений ИП и отдельных компонентов гемостаза.

Лечение с применением метода собственно дренирования плевральной полости, предпринятое нами у 248 больных, оказалось эффективным у 170 (68,5 %) из них. Опыт проведенного нами лечения пневмоторакса дренированием этой группы пациентов и изучения динамики изменений ИП и отдельных показателей системы гемостаза у части из них показал, что данный метод вызывает в плевральной полости минимальную воспалительную реакцию и локальный спаечный процесс, очевидно, за счет механического раздражения плевры дренажной трубкой, что косвенно подтверждается данными рентгенологического обследования и относительно невысокой степенью повышения уровня ИП и ФГ крови как в процессе лечения, так и в ближайшие после манипуляции сроки. Однако этого не всегда достаточно для расправления легкого и надежной адгезии плевральных листков, особенно в случае осложнения спонтанного пневмоторакса бронхоплевральной фистулой, которая имела место у 107 (43,2%) из 248 больных. С помощью только дренирования плевральной полости удалось ликвидировать ее лишь у 39 (36,5%) из 107 пациентов. При этом, как правило, воздух по дренажу из плевральной полости у этих 39 больных поступал в небольшом объеме, что свидетельствовало о малом калибре открывающегося в просвет плевральной полости бронха. Однако и этого было недостаточно для устранения бронхоплеврального соустья данным методом в короткие сроки. Так, с помощью дренирования плевральной полости, данное осложнение удавалось ликвидировать в среднем в течение 2,3 суток. Однако устранение данного осложнения у этих больных дренированием потребовало значительного удлинения сроков их пребывания в клинике, что отразилось на увеличении сроков нахождения в стационаре всех 170 пациентов (в среднем 9,8 суток). Данная группа больных была опрошена в сроки от 1 года до 3 лет, за это время рецидив пневмоторакса имел место у 23 (13,5 %) из них.

Остальным 78 (31,5%) из 248 больных для ликвидации спонтанного пневмоторакса дренирование плевральной полости дополняли химическим плевродезом. При этом выраженные изменения в плевральной полости и связанные с этим клинические проявления и изменения показателей гемостаза и ИП при лечении спонтанного пневмоторакса, возникали при лекарственном плевродезе как 4% раствором натрия бикарбоната так и тетрациклина гидрохлоридом. Однако, по данным наших исследований, плевродез предложенным нами лекарственным препаратом приводил к еще более выраженному повышению уровня показателей гемостаза и ИП, чем при применении тетрациклина гидрохлорида, и явился наиболее эффективным, что особенно показательно при рецидивном характере и осложненном течении спонтанного пневмоторакса, которые имели место у всех 78 больных, которым проводилось лечение с помощью плевродеза и тем и другим химическим агентом. Так, в случае осложнения данного заболевания бронхоплевральным сообщением сроки ее ликвидации, и соответственно расправления легкого, при применении того и другого методов плевродеза значительно отличались.

Если при использовании в качестве химического агента 4% раствора натрия бикарбоната удалось в более чем половине процентов случаев (61%) ликвидировать бронхоплевральное сообщение в течение первого часа, достигнув при этом стойкой адгезии плевральных листков, то при введении в плевральную полость тетрациклина гидрохлорида устранить бронхоплевральное соустье в эти сроки не представилось ни у кого из больных этой группы и только у 13,3% пациентов удалось устранить данное осложнение в сроки от 2 до 24 часов. При этом сокращение сроков ликвидации бронхоплеврального соустья при применении двойного дренирования у 20 больных в сочетании с плевродезом 4% раствором натрия бикарбоната позволило у 29 (69%) из 42 пациентов избежать образования осумко-ванного гидропневмоторакса, а следовательно - уменьшить время нахождения дренажных трубок в плевральной полости и избежать дополнительных манипуляций (пункции и редрени-рования плевральной полости) по этой причине, в то время, как использование лекарственного плевродеза тетрациклина гидрохлоридом привело к образованию реактивного гидропневмоторакса у 12 (37,5 %) из 32 больных и, следовательно, потребовало и большего количества дополнительных манипуляций для его устранения. В свою очередь, возможность значительного сокращения времени ликвидации бронхоплеврального соустья позволило нам при применении 4% натрия бикарбоната уменьшить сроки пребывания больных в клинике в среднем на 2,2 суток по сравнению с плевродезом тетрациклина гидрохлоридом.

Проведенные исследования и анализ клинических данных показали, что выраженность асептического воспаления плевральных листков и степень облитерации плевральной полости, а следовательно и связанных с этим клинических результатов, а также динамики изменений ИП и основных показателей системы гемостаза в плазме крови больных находятся в прямой зависимости от применяемого нами инструментального метода лечения спонтанного пневмоторакса. При этом самым эффективным из них оказалось дренирование плевральной полости в сочетании с лекарственным плевродезом 4% раствором натрия бикарбонатом. Наиболее успешному проведению плевродеза данным химическим агентом способствала методика двойного дренирования плевральной полости.

Предложенный нами метод лекарственного плевродеза может быть эффективно использован при всех объемах спонтанного пневмоторакса, а также при его рецидивном характере и осложненном течении. Методика отличается простотой, значительно уменьшает возможность рецидива пневмоторакса и возникновения каких-либо осложнений, существенно сокращая сроки пребывания больных в стационаре.

Таким образом, усовершенствованная методика дренирования плевральной полости в сочетании с плевродезом 4% раствором натрия бикарбоната может быть использована как эффективный способ миниинвазивного лечения НСП и позволяет значительно сократить показания к травматичным методам хирургического лечения.