Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

На правах рукописи □ □34619 15

Мощин Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003461915

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович

доктор медицинских наук Журавлев Герман Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационног

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одной из актуальных задач торакальной хирургии является лечение больных со спонтанным пневмотораксом (СП). Частота его составляет 6-12 % от числа больных торакального профиля (Ступнин В .А., Канн В.И., Джитава И.Г., Архипов Д.М., Сивков A.C., 2005). Ежегодная заболеваемость СП на протяжении последних десятилетий в среднем составляет 5:100000 человек, причем мужчины болеют в 6 раз чаще женщин. Наиболее часто он диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (Кутушев Ф.Х., Мичурин Н.В., Соринов А.Н., Чаленко В.В., 1990; Федоров В.Д., Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., 1998; Неусыпин В.В., Зеленин М.М., Козлов Г.К., 1999; Бисенков JI.H., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А, Ищенко Б.И., 2002; Нагаев B.C., 2006).

Несмотря на современные достижения, следует подчеркнуть, что за более чем двухсотлетнюю историю изучения СП остается ряд нерешенных вопросов касающихся непосредственно хирургического лечения данной патологии. Подход к выбору метода лечения, определяется не столько объективными исследованиями, сколько традициями конкретной хирургической школы, и варьирует от максимально консервативного, до сверхрадикальной профилактической двухсторонней резекции легких (Новомлинский В.В., 1999; Перельман М.И., 2003; Жестков К.Г., Барский Б.В., 2005). Существующие методы лечения спонтанного пневмоторакса, такие как плевральные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомии и торакоскопические операции не вполне удовлетворяют хирургов. Пункционный метод лечения спонтанного пневмоторакса может быть применен только лишь для оказания экстренной медицинской помощи, а дренирование плевральной полости не может считаться достаточно эффективным, поскольку рецидивы при использовании данного метода составляют от 30% до 75% (Абакумов М.М., Абросимов В.А., 1993; Гетьман В.Г., 1995; Порханов В.А., 1997; Редькин А.Н., 1997; Дибиров М.Д. 2007; Horio Н.,

Nomori H., Fuyuno G. et al., 1998; Massard G., Thomas P., Wihlm J.M., 1998). Открытые торакотомные операции являются самыми эффективными, однако, обладают массой недостатков: большой травматичностью, выраженным послеоперационным болевым синдромом, высокой вероятностью развития тяжелых интра - и послеоперационных осложнений, плохим косметическим эффектом, длительной функциональной и социальной реабилитацией больных (Мотус И.Я., 1992; Гостищев В.К., 2004; Wakabayashi A., Brenner M., Wilson A.F. et al., 1990; Hui-Ping Liu, Anthony P.C. Yim, M. Bashar Izzat, et aL, 1999).

В настоящее время в лечении СП все большее место занимают видеоторакоскопические операции (ВТО) (Мазурин B.C., Николаев В.Н., Харькин A.A., Аллахвердян A.C., Кузьмичев В.А., 2003; Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Абакумов М.М., 2007). Осложнения после ВТО наблюдаются у 1,7-12,2% больных (Ясногородский О.О., 2000; Yim А.Р.С. et al., 1996; Naunheim K.S. et al., 1995; Horio H. et al., 1999; Morimoto T., Shimbo T., 2004). Рецидивы спонтанного пневмоторакса после выполнения ВТО составляют от 6% до 10% (Mack M.J., Regan J.J., 1995; Yim А.Р.С., Chung S.S., Lee T.W. et al., 1996; Poulin E.G., Labbe R., 1997; Horio H., Nomori H., Fuyuno G. et al., 1999), а оптимальные методы плевродеза разработаны не достаточно (Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин И.А., 1985).

Таким образом, технические и тактические подходы к хирургическому лечению СП, показания и противопоказания к различным вмешательствам, профилактика рецидивов и осложнений разработаны не достаточно.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения СП путем разработки тактики и показаний к оперативным вмешательствам при различных формах СП. Задачи исследования: 1. Изучить результаты лечения больных СП и эпидемиологию заболеваемости СП в Липецкой области.

2. Разработать алгоритм хирургической тактики у больных СП при различных формах пневмоторакса.

3. Сформулировать показания и противопоказания к применению различных оперативных вмешательств при СП.

4. Дать экономическое обоснование использования радикальных операций различными методами при СП.

5. Изучить отдаленные результаты и разработать пути реабилитации больных СП после хирургического лечения.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале изучены результаты хирургических вмешательств при различных формах СП.

Впервые с учетом вредных производственных факторов, характерных для Липецкой области, изучена эпидемиология заболеваемости СП.

Разработана тактика при различных формах СП и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Предложены усовершенствованные способы дренирования и использования активной аспирации в различных режимах с использованием лекарственного плевродеза.

Сформулированы показания и противопоказания к ВТО, усовершенствована техника их выполнения при различной локализации патологии в легких.

Практическая значимость. Представленные в работе данные расширяют познания хирургов в диагностике и лечении СП.

Предложенная хирургическая тактика лечения позволяет использовать оптимальные способы лечения в зависимости от вида пневмоторакса.

Разработан алгоритм хирургической тактики лечения СП. Усовершенствована методика выполнения ВТО. Полученные результаты помогут более эффективно применять различные методы хирургических вмешательств у больных СП и тем самым улучшить результаты лечения и реабилитацию пациентов.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в торакальном отделении МУЗ «ЦГКБ г. Липецка», торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы №1. Результаты работы используются в преподавании на кафедре хирургии №1 ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

По материалам работы получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, опубликованы методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005), на 12 съезде хирургов Липецкой области (Липецк 2005), на 18 межрегиональной научно-практической конференции г. Липецка (Липецк 2005), на научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой области (Липецк 2005-2008 гг.), на заседаниях Липецкого областного общества хирургов 2004-2008 гг., заседаниях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 2 публикации в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 125 отечественных и 112 иностранных источников), содержит 56 таблиц, 8 рисунков, 10 фотографий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости СП зависит от вредных производственных факторов характерных для места проживания больных.

2. Рецидивный СП является показанием к обязательной госпитализации больного в специализированное отделение и выполнению радикальной операции.

3. Лечение СП должно проводиться строго индивидуально с

учетом причины, вида пневмоторакса, возраста и сопутствующей патологии.

4. Дренирование плевральной полости и использование различных методов аспирации, должны быть индивидуализированы, и выполняться в течение строго ограниченных сроков, что позволяет улучшить результаты лечения и ускорить выздоровление.

5. При неэффективности дренирования показана радикальная операция. Методом выбора является видеоторакоскопическое (ВТС) пособие. Усовершенствованные методики ВТО позволят повысить эффективность этих вмешательств.

6. Многокомпонентная реабилитация больных СП улучшает результаты лечения, сокращает сроки восстановления и в последующем повышает качество жизни пациентов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен анализ лечения 230 больных СП, которые находились на лечении в торакальном отделении за период с 1996 по 2007 годы. Для обработки полученных данных был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05., правомерность использования которого была подтверждена соблюдением условий нормальности исследуемых.

В представленной группе мужчин было 215 (93,5%), женщин - 15 (6,5%). На трудоспособный возраст пришлось 210 (91,3%) пациентов.

За данный период СП среди населения Липецкой области наблюдали у 445 больных. В трудоспособном возрасте было 402 (90,3%) пациента. В рассматриваемой группе 278 (62,5%) человек были жители города Липецка, а 167 (37,5%) - жители районов (t=39,22; р<0,01). Заболеваемость СП в г. Липецке составила 5:100000 человек, в то время как в районах - 3:100000 человек. Наибольшее количество пациентов проживали в городе Липецке, Елецком, и Грязинском районах (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных СП в Липецкой области

Установлена высокая степень корреляционной зависимости между коэффициентом загрязнения атмосферного воздуха на вредных производствах в г. Липецке и заболеваниями органов дыхания. Так в группе 583 работников листопрокатного производства ОАО «НЛМК», выявлено почти в 3,8 раза больше больных ХОБЛ, чем в группе работающих без производственных вредностей (1=106,8; р<0,01), что повышает риск возникновения СП (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность ХОБЛ среди работников с вредными условиями труда

Все больные СП для сравнения эффективности результатов лечения различными способами были разделены на 4 группы. Критерием разделения считался метод, на этапе которого была достигнута стойкая ликвидация СП. В 1-ю группу вошли больные, выздоровление которых достигнуто использованием пункционного метода - 2 (0,9%) наблюдения; во 2-ю группу - пациенты, у которых пневмоторакс купирован дренированием плевральной полости - 132 (57,4%) больных; 3-ю группу составили пациенты, у которых клинический эффект достигнут ВТО - 73 (31,7%) человека; в 4-ю группу - больные, которым для излечения выполнена торакотомия - 23 (10%) наблюдения.

Степень коллабирования легкого при СП продемонстрирована в таблице 1.

Таблица 1

Степень коллабирования легких при пневмотораксе

Пневмоторакс Количество больных

Малый 31 (13,5%)

Средний* 82 (35,7%)

Большой 43 (18,7%)

Тотальный 74 (32,1%)

Всего 230 (100%)

*достоверность различий более 99%, /=18,2

В 98 (42,6%) наблюдениях имелось левостороннее поражение легких, в 132 (57,4%) - правостороннее.

Плевральная пункция, как «стартовый» метод лечения СП использовалась у всех больных.

У 228 (99,1%) пациентов применили дренирование плевральной полости по Бюлау. С целью предупреждения осложнений, предложен способ профилактики послеоперационных осложнений после дренирования плевральной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 839 от 13.10.08., ВГМА). Преимущества данной методики:

- уменьшается вероятность разгерметизации плевральной полости и развития подкожной эмфиземы;

- уменьшается вероятность развития кровотечения в свободную плевральную полость;

- при нагноении кожной раны создается препятствие прорыву гноя в плевральную полость.

Ликвидировать пневмоторакс в течение 1 суток удалось у 86 (37,7%) пациентов. Со 2-х суток начинали лекарственный плевродез с подключением дренажей к системе активной аспирации. Использовалась активная аспирация с разряжением 20 мм.рт.сг., а при неэффективности аспирация с «опережением» - 40 мм.рт.ст. (удостоверение на рационализаторское предложение № 840 от 13.10.08., ВГМА). В течение 2 суток коллапс легкого разрешился в 41 (18%) наблюдении, в течение 3 - у 5 (2,2%) пациентов. Применялся дифференцированный подход к способу аспирации при дренировании и применению лекарственного плевродеза, в зависимости от объема коллабирования легкого и времени начала лечения. Неэффективность дренирования составила 101 (43,9%) наблюдение (таб. 2).

Таблица 2

Эффективность дренирования

Пневмоторакс Эффективность дренирования Радикальная операция Неэффективность дренирования

Малый (п=29)* 26 (89,7%) 3 10,3%

Средний (п=82) 56 (68,3%) 26 31,7%

Большой (п=43) 17 (39,5%) 26 60,5%

Тотальный (п=74)** 33 (44,6%) 41 55,4%

*без учета вылеченных плевральной пункцией

**достоверностъразличий более 99%, /=5,7

Неэффективность дренирования возрастает с увеличением объема

пневмоторакса, но при тотальном СП несколько уменьшается.

Результаты лечения методом дренирования, позволили сделать

следующие выводы:

1. При малом пневмотораксе «пассивное» дренирование является эффективным в первые 12 часов, и при неэффективности коллапс легкого в большинстве наблюдений ликвидируется активной аспирацией в сочетании с лекарственным плевродезом в течение последующих 12-24 часов лечения. Неэффективность дренирования зафиксирована лишь у 3 (1,3%) пациентов. Длительность дренирования не должна превышать 24 часов, после чего при сохраняющемся СП, необходимо ставить показания к радикальной операции;

2. При среднем и большом пневмотораксе аспирация по Бюлау обладает удовлетворительной эффективностью при использовании в течение 24 часов - в 45 (19,7%) и 11 (4,8%) наблюдениях соответственно, и возрастает при использовании активной аспирации, которую предпочтительно начинать сразу с «опережением» и проводить в сроки 24-36 часов лечения, а при неэффективности - выполнить радикальное вмешательство;

3. При тотальном пневмотораксе «пассивное» дренирование и активная аспирация с разряжением 20 мм.рт.ст. обладают не достаточной эффективностью - 3,5% наблюдений соответственно. Использование этих методов у данных больных является неоправданным. Применение активной аспирации с «опережением» увеличивает эффект лечения в 2 раза - до 7% наблюдений. Лечение этих пациентов, необходимо начинать с этапа активной аспирации с «опережением» и лекарственного плевродеза и проводить их в течение 24 часов, а затем определять показания к радикальной операции.

Полный эффект в результате дренирования достигнут в 132 (37,4%) наблюдениях. Причины развития пневмоторакса распределились следующим образом: туберкулез легких в 1 (0,4%) наблюдении, острые воспалительные заболевания - в 2 (0,9%), ХОБЛ у 5 (2,2%) пациентов, кисты легких - у 8 (3,5%), буллезная эмфизема легких (БЭЛ) у 86 (37,4%) больных, не выяснены причины - у 128 (55,7%) (1=40,3; р<0,01).

Результаты лечения СП с применением плевральной пункции и различных способов дренирования, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения СП плевральными пункциями и дренированием*

Метод лечения Объем пневмоторакса Всего

Малый Средний Большой Тотальный

Пункция 2 (0,9%) - - - 2 (0,9%)

Дренирование

Пассивное** 22 (9,6%) 45(19,6%) 11 (4,8%) 8 (3,5%) 86 (37,4%)

Активное 4 (1,7%) 5 (2,2%) 1 (0,4%) 8 (3,5%) 18(7,8%)

С опережением - 6 (2,6%) 5 (2,2%) 17 (7,4%) 28 (12,2%)

Итого 28(12,2%) 56(24,3%) 17 (7,4%) 33 (14,3%) 134(58,3%)

*расчет произведен на 230 больных

**достоверность различий по эффективности пассивной и активной аспирации с опережением у больных со средним и большим СП и пациентов с тотальным СП, оцененная по критерию X2, превышает 99,9% (Х2=22,9; р<0,1)

Отдаленные результаты прослежены у 33 (25%) больных. Рецидивный пневмоторакс развился у 12 (9,1%) больных (1=42,4; р<0,01). Появление рецидива имело зависимость от сроков расправления легкого при первичном поступлении. Анализ наблюдений показал, что удлинение сроков дренирования увеличивает риск возникновения рецидива СП (таб. 4).

Таблица 4

Зависимость развития рецидива от сроков расправления легкого

Сроки расправления легкого Всего (п=132)

1 сутки 1 (0,8%)

2 сутки* 8 (6%)

3 сутки 3 (2,3%)

Всего 12 (9,1%)

*достоверность различий более 95%, 1=2,5

Таким образом, дренирование использовано у большинства больных как основной вид помощи и в части наблюдений СП ликвидирован. Осложнения отмечены у 25 (10,9%) пациентов, летальность - в 2 (0,9%) наблюдениях, пациенты после ликвидации пневмоторакса умерли от сопутствующей патологии.

Больному выполнялось радикальное хирургическое вмешательство при неэффективности проведенных мероприятий. Предпочтение отдавалось ВТО, которые выполнены в 73 (31,7%) наблюдениях. Основную причину СП составила БЭЛ (t=20,8; р<0,01).

Абсолютными показаниями к ВТО являются:

отсутствие герметичности легкого спустя 24 часа после введения торакального дренажа при малом пневмотораксе, в течение 36 часов при среднем и большом, и в течение 24 часов при тотальном СП при условии применения активной аспирации и лекарственного плевродеза; первый рецидив СП; пациенты с высоким риском для проведения торакотомии.

Относительные показания:

первый эпизод СП у пациентов профессионально предрасположенных к развитию пневмоторакса (полеты на самолетах, ныряние с аквалангом); первый эпизод пневмоторакса у пациентов, перенесших СП с противоположной стороны.

ВТО выполнялись под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Выполнены следующие ВТС вмешательства: ВТС прошивание булл - 38 (16,5%) пациентам, ВТС резекция легкого - 32 (13,9%), ВТС плевродез - 3 (1,3%) больным.

При прошивании булл легкого с помощью аппарата Endo Stitch, использовали непрерывный шов и в результате формировали только два интракорпоральных узла, в начале прошивания и в конце. Это уменьшает сложность выполнения операции и сокращает ее длительность (удостоверение на рационализаторское предложение № 841 от 13.10.08., ВГМА). Торакопорты при ВТО располагаются таким образом, чтобы они окружали его с разных сторон, под разным углом зрения, при этом, не

перекрещиваясь друг с другом. Это позволяет расширить угол обозрения оперируемого участка и обеспечить больший объем движений манипуляторов (удостоверение на рационализаторское предложение № 842 от 13.10.08., ВГМА). Точки введения торакопортов при различной локализации патологического очага в легком представлены на рисунках 3.1,3.2,3.3.

Рис.3.1. Расположение торакопортов при очаге в верхней доле

X - патологический очаг

Рис.3.2. Расположение торакопортов при очаге в нижней доле (Б-б)

Рис. 3.3. Расположение торакопортов при очаге в средней доле

О - точки введения торакопоптов

После ВТС прошивания булл осложнения отмечены у 9 (12,3%) больных. Летальность зафиксирована в 1 (1,4%) наблюдении, пациент умер в ближайшем послеоперационном периоде от ТЭЛА.

ВТС резекция легкого наиболее радикальное вмешательство, однако, выполнить подобную операцию сложно при наличии большой площади поражения легкого. Осложнения возникли в 2 (2,7%) наблюдениях.

Плевродез, как изолированное оперативное пособие выполнен у 3 (4,1%) больных (макроскопически видимой патологии со стороны легких выявлено не было). Осложнения отмечены в 2 (2,7%) наблюдениях.

Характер радикальных оперативных вмешательств при СП представлен в таблице 5.

Таблица 5

Радикальные операции при СП*

Метод лечения Малый Объем пневмоторакса Средний I Большой 1 Тотальный Всею

ВТО

Плевродеч 2 (0,9%) i (0.4%) : i 3(1,3%) :

Сегментарная речекцкя 10(4.3%) 12(5,2%) 10(4,3%) 32(13.9%)

Прошивание булл 1 (0.4%) 8 (3,5% ) | 9 (3,9%) 20(8,7%) 38(16,5%)

Итого 3(1,3%) 19(8.2%) : 21(9,1%;) 30(13%) 173(31,7%);

Торакотомия**

Сегментарная резекция Лобжюмня 2 (0,9%) 4 2(0,9%) 7 3 11 (31.7%) 7(10%) :

Пульмопжтомия 1 3 1 5(2.2%)

Всего 7 (3%) 5 (2,2%) 11 (4,8%) 23(10%)

*расчет произведен пи 230 Сольных

^'''достоверность различий более УУ%, 1=17,67

Конверсия выполнена в 5 (2,2%) наблюдениях (t=25,8; р<0,01).

Абсолютными показаниями к переходу на торакотомию являются: технические трудности, при наличии которых сомнительно завершить операцию радикально (распространенное буллезное поражение легочной ткани, тотальный спаечный процесс, недостаточное техническое оснащение, недостаточный опыт хирурга и др.) - 3 (1,3%) наблюдения; профузное кровотечение из сосудов грудной стенки или легкого, остановить которое невозможно эндоскопически; повреждение крупных бронхов.

Относительные показания к переходу на торакотомию следующие: наличие воспаления в плевральной полости (плеврит, пневмония, эмпиема плевры, пневмофиброз, бронхоплевральный свищ) - 2 (0,9%) наблюдения; спаечный процесс в плевральной полости и связанные с ним технические трудности.

В отдаленном периоде осмотрены 39 (53,4%) больных. Рецидив отмечен у 7 (9,6%) пациентов (1=23,32; р<0,01), и был обусловлен прогрессированием БЭЛ, и отсутствием плевродеза при первичной операции.

Операция торакотомным доступом произведена 23 (10%) больным. В 11 (4,8%) наблюдениях выполнены сегментарные резекции легкого, в 7 (3%) - лобэктомия, в 5 (2,2%) - пульмонэктомия. Основная причина развития СП пришлась на БЭЛ (1=3,1; р<0,05).

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 17 (73,9%) пациентов. В отдаленном периоде после торакотомии осмотрено 14 (60,7%) больных. Рецидивов заболевания не было. Умер 1 (4,3%) пациент в результате прогрессирования ХОБЛ в единственном легком.

ВТС метод занимает приоритетное положение в выборе радикального оперативного вмешательства. Суммируя результаты проведения операций в период 1996-2001 годы и в период 2002-2007 годы наглядно видно снижение числа открытых вмешательств по отношению к ВТО (таб.6).

Таблица 6

Количественная динамика больных спонтанным пневмотораксом

Название операции 1996-97 (п=15) 1998-99 (п=17) 2000-01 (п=23) 2002-03 (п=13) 2004-05 (п=12) 2006-07 (п=16)

ВТС 9 (60%) 11 (64,7%) 19 (76%) II (84,6%) 10 (83,3%) 13 (81,3%)

Торакото мия 6 (40%) 6 (35,3%) 4 (2£Ь) 2 (15,4%) 2 (16,7%) 3 (18,7%)

Среднее время ВТО составило 69 минут, в то время как торакотомии выполнялись в среднем течение 62 мин. При этом длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии после торакотомии составила в среднем 1,8 суток. При ВТО нахождение в реанимации требовалось лишь при наличии сопутствующей патологи - в 9 (12,3%) наблюдениях, и составило в

среднем 22 часа.

Послеоперационный период после ВТО у больных СП протекал существенно легче. Больным после ВТО не назначали наркотических анальгетиков, а после торакотомии назначали в течение 5 суток.

Сроки стойкого расправления оперированного легкого при ВТО в среднем составили 1,8 суток, при торакотомии - 1,6 суток.

Послеоперационные осложнения отмечены у 13 (17,8%) пациентов после ВТС, а после торакотомии - в 17 (73,9%) наблюдениях (Х2=25,5; р<0,01).

Длительность госпитализации у больных, перенесших ВТО, составила 14,8 суток, в то время как после торакотомии - 27,4 суток (t=4,45; р<0,01). Сроки полной реабилитации при ВТО и торакотомиях составили 35 и 55 дней соответственно (t=7,06; р<0,01).

Рецидивирование СП отмечено в 7 (9,6%) наблюдениях, после открытых операций рецидивов СП не было. Летальность отмечена в 1 (1,4%) наблюдении после ВТО (в ближайшем периоде), и в 1 (4,3%) - после торакотомии (в отдаленном периоде).

Ограничение трудоспособности после ВТО не наблюдалось, а после торакотомных операций снижение трудоспособности и перевод на легкий труд отмечено у 3 (13%) больных. Инвалидность 2 группы отмечена у 7 (30,4%) пациентов после открытых вмешательств по легочной патологии. После ВТО инвалидность зафиксирована в 2 (2,7%) наблюдениях и была связана с сопутствующей патологией.

Проведен анализ экономической эффективности использования радикальных операций при СП. Стоимость пребывания в стационаре при ВТО значительно меньше, чем при торакотомии, хотя используемый расходный материал и амортизация оборудования дороже за счет кассет к аппарату Endo

01А. Значительный экономический эффект обусловлен более ранним окончанием стационарного лечения, и экономия составила 17,9% .Сравнительная характеристика операций представлена в таблице 7

Таблица 7

Сравнительная характеристика стоимости ВТС и открытой резекции легкого*

Опера ция Расходы

Расход, материал Анесте зия Амортизация оборудования Стоимость 1 к/дня Средний к/день Общая стоимость

ВТС резекция легкого 5813 1711,2 3200 1031 14,8 25983 р.

Торакото мня резекция легкого 542 1537,6 1300 1031 27,4 31629 р.

*расчет проведен на 1.10.2008г.

Применяя активную тактику лечения больных СП, сокращая сроки дренирования, используя лекарственный плевродез и активную аспирацию в разных режимах в ограниченные сроки и индивидуально, выполняя радикальные операции в более ранние сроки, отмечено улучшение результатов лечения. За счет сокращения сроков дренирования снизилось число осложнений с 43 (36,1%), до 29 (26,1%) наблюдений (1=4,95; р<0,01), сократилась продолжительность лечения с 17,9 до 14,1 дня 0=2,7; р<0,05). Уменьшилось количество рецидивов с 13 (10,9%) до 6 (5,4%) наблюдений 0=2,47; р<0,05). Сократились средние сроки реабилитации с 36,6 до 31,0 дня 0=2; р<0,05).

С учетом проведенного исследования, разработан алгоритм хирургической тактики лечения СП (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики лечения СП

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

выводы

1. Эпидемиология заболеваемости СП в Липецкой области зависит от места проживания, уровня загрязнения атмосферного воздуха и вредных производственных факторов. Заболеваемость СП городского населения в 1,7 раза выше, чем жителей сельских районов.

2. Согласно разработанному алгоритму, лечение больных с малым, средним и большим СП необходимо начинать с пассивного дренирование плевральной полости. При тотальном коллапсе легкого пассивная аспирация не эффективна, и лечение целесообразно начинать с активной аспирации, что позволяет сократить дооперационный период, своевременно поставить показания к радикальной операции и снизить количество рецидивов.

3. Показанием к ВТО является неэффективность дренирования в течение 24 часов при малом пневмотораксе, 36 часов при среднем и большом, 24 часов при тотальном СП, с условием применения активной аспирации и лекарственного плевродеза. Наиболее радикальным вмешательством является аппаратная (степлерная) резекция легкого с последующим плевродезом.

4. Анализ затрат на лечение больных СП с выполнением радикальных вмешательств путем ВТО и торакотомии, показал экономическую эффективность применения ВТО на 17,9% за счет сокращения сроков стационарного лечения.

5. Применение разработанного алгоритма лечения СП позволило уменьшить число осложнений на 10%, сократить сроки лечения на 3,8±1 дня, снизить количество рецидивов на 5,5%, и сроки полной реабилитации на 5,6±1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункция плевральной полости при СП была эффективна лишь у 0,9% больных и может применяться как метод первой врачебной, экстренной помощи при отсутствии возможности провести более

радикальное вмешательство, но не должна использоваться как изолированный метод лечения, что позволяет уменьшить число рецидивов заболевания.

Дренирование плевральной полости должно производиться с использованием дренажа и стилета со строго соответствующими диаметрами, что создаст оптимальную величину раневого канала и позволит сократить частоту послеоперационных осложнений. Точки введения торакопортов при ВТО должны располагаться с разных сторон от патологического очага, окружая его, не перекрещиваясь друг с другом. Это позволит расширить угол обозрения оперируемого участка и обеспечить больший объем движений инструментов. Рекомендуем во всех точках устанавливать торакопорты диаметром 10,5 мм., в результате чего любой порт может быть использован для введения видеокамеры и сшивающего аппарата. При прошивании легкого аппаратом Endo Stitch целесообразно использование непрерывного шва, это позволяет формировать только два интракорпоральных узла и уменьшает сложность и длительность операции. Коагуляция булл при ВТО не должна использоваться изолированно, необходимо ее дополнение ВТС прошиванием и плевродезом.

Больные с рецидивным СП подлежат госпитализации в специализированное отделение для проведения радикального хирургического вмешательства. ВТО является операцией выбора, а конверсия осуществляется согласно разработанным абсолютным и относительным показаниям.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мощин С.А. Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика, перспективы лечения / С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы 12 Съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С. 48-50.

Мощин С.А. Видеоторакоскопия в торакальной хирургии / С.А.

Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы 18 межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк, 2005. - С. 302-305.

3. Преимущества лечебных и диагностических видеоторакоскопий / С.А. Афендулов, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии: материалы Российской научно-практической конференции и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов. Омский научный вестник. - 2005. - №2 (30). - С. 14-16.

4. Преимущества эндоскопической хирургии при неотложных состояниях у торакальных больных / С.А. Афендулов, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов. - М.,

2005.-С. 203-204.

5. Мощин С.А. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе / С.А. Мощин, С.А. Ратнов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии: материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. - Липецк, 2006. - С. 66-69.

6. Мощин С.А. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе / С.А. Мощин, М.В. Ковалев // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы конференции посвященные 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, проф. П.И. Кошелева. - Воронеж, 2006. - С. 141-145.

7. Современное лечение спонтанного пневмоторакса / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск,

2006.-С. 68-71.

8. Торакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе / С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, М.В. Ковалев // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы имени К.В. Федяевского. - Воронеж, 2006. - С. 56-59.

9. Видеоторакоскопия в лечении больных с рецидивным спонтанным пневмотораксом / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Курск, 2007. - С. 145-146.

10. Конверсия в хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / С.А. Мощин, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии. Академический журнал Западной Сибири: научно-практическая

конференция. - Тюмень, 2007. - С. 40.

И. Миниинвазивные вмешательства в лечении спонтанного пневмоторакса / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Курск, 2007. - С. 146-148.

12. Мощин С.А. Пути уменьшения рецидивов спонтанного пневмоторакса после видеоторакоскопических операций / С.А. Мощин, М.В. Ковалев // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии: материалы четвертой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. - Липецк, 2007. - С. 34-35.

13. Преимущества торакоскопии в лечении больных со спонтанным пневмотораксом / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии: академический журнал Западной Сибири. Научно-практическая конференция. - Тюмень, 2007. - С. 10-11.

14. Хирургическое лечение ХОБЛ / С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, Г.Г. Прозорова, С.А. Ратнов, М.В. Ковалев // Современные медицинские технологии в терапии: терапевтическая служба города в реализации Национального проекта: материалы первой научно-практической конференции терапевтов г. Липецка. - Липецк, 2007. - С. 38-43.

15. Мощин С.А. Эффективность видеоторакоскопии в лечении больных спонтанным пневмотораксом I С.А. Мощин П Современные медицинские технологии в хирургии: материалы пятой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. -Липецк, 2008.-С. 39-41.

16. Мощин С.А. Клинические результаты радикальных операций при лечении спонтанного пневмоторакса / С.А. Мощин, М.В. Ковалев // Современные медицинские технологии в хирургии: материалы пятой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. - Липецк, 2008. - С. 41-44.

17. Мощин С.А. Конверсия в радикальном хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / С.А. Мощин // Институту последипломного медицинского образования - 25 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2008. - С. 241-243.

18. Клинические результаты радикальных операций при лечении спонтанного пневмоторакса / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Институту последипломного медицинского образования - 25 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2008. - С. 243-246.

19. Способы лечения спонтанного пневмоторакса / С.А. Афендулов, С.А.

Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 265.

20. Современная хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. - С. 75-78.

21. Афендулов С.А. Алгоритм хирургического лечения спонтанного пневмоторакса: методические рекомендации / С.А. Афендулов, С.А. Мощин. - Липецк 2008.-22 с.

22. Афендулов С.А. Современные способы лечения спонтанного пневмоторакса / С.А. Афендулов, С.А. Мощин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.8. - №1. - С. 937939.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭЛ буллезная эмфизема легких

ВТО видеоторакоскопическая операция

ВТС видеоторакоскопия

ЛП лекарственный плевродез

СП спонтанный пневмоторакс

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

Отпечатано в ЦЕНТР ОПЕРАТИВНОЙ ПОЛИГРАФИИ «ОТКРЫТЫЙ МИР»

г. Липецк, ул. Советская, д.7 оф. 105 тел. (4742) 22-17-38

Бумага офсетная Тираж 100 шт. Формат 60x84 1/16 Заказ 1345

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из актуальных задач торакальной хирургии является лечение больных со спонтанным пневмотораксом (СП). Наиболее часто он диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, хотя может встречаться и в первые месяцы жизни, и в глубокой старости. СП относится к числу ургентных хирургических заболеваний, требующих неотложной медицинской помощи, и составляет около 20% от общего количества заболеваний органов грудной клетки требующих срочной помощи (Кабанов А.Н., Козлов К.К., Кабанов А.А. и др., 1990; Федоров В.Д., Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., 1998; Неусыпин В.В., Зеленин М.М., Козлов Г.К., 1999; Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И., 2002; Нагаев А.С., Трофимов В.В., Чуприянов А.В., 2006).

Несмотря на современные достижения, следует подчеркнуть, что за более чем двухсотлетнюю историю изучения СП, остается ряд нерешенных, актуальных вопросов касающихся непосредственно хирургического лечения данной патологии. Подход к выбору метода лечения, определяется не столько объективными исследованиями, сколько традициями конкретной хирургической школы, и варьирует от максимально консервативного -плевральная пункция, до сверхрадикального - двухсторонняя профилактическая резекция легких (Новомлинский В.В., 1999; Перельман М.И., 2003; Жестков К.Г., Барский Б.В., 2005). Существующие методы лечения спонтанного пневмоторакса, такие как плевральные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомии и торакоскопические операции не вполне удовлетворяют хирургов. Пункционный метод лечения спонтанного пневмоторакса может быть применен только лишь для оказания экстренной медицинской помощи, так как его эффективность редко превышает 10%, а примерно у 30% наступает рецидив заболевания (Кабанов А.Н., Козлов К.К., Кабанов А.А., 1990; Гетьман

В.Г., 1995; Редькин А.Н., 1997). Дренирование плевральной полости не может считаться достаточно эффективным, поскольку рецидивы при использовании данного метода составляют от 5 6% до 75% (Кабанов А.Н., Козлов К.К., Кабанов А.А., 1990; Порханов В.А., 1997; Horio Н., Nomori Н., Fuyuno G. et al., 1998; Massard G., Thomas P., Wihlm J.M., 1998). Открытые торакотомные операции являются самыми эффективными, однако, обладают массой недостатков: большой травматичностью, выраженным послеоперационным болевым синдромом, высокой вероятностью развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, плохим косметическим эффектом, длительной функциональной и социальной реабилитацией больных, последняя превышает 2 месяца (Мотус И.Я., 1992; Wakabayashi A., Brenner М., Wilson A.F. et al., 1990; Hui-Ping Liu, Anthony P.C. Yim, M. Bashar Izzat, et al., 1999).

В настоящее время в лечении СП все большее место занимают видеоторакоскопические операции (ВТО), которым несвойственны осложнения, связанные с широкими торакотомиями в сочетании со значительно лучшей визуализацией органов и тканей грудной клетки при данной патологии (Мазурин B.C., Николаев В.Н., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Кузьмичев В.А., 2003). Осложнения после ВТО наблюдаются у 1,7-12,2% больных, большую часть из них составляет длительная (более 5-10 суток) негерметичность легочной ткани (Ясногородский О.О., 2000; Naunheim K.S. et al., 1995; Yim A.P.C. et al., 1996; Horio H. et al., 1999). Рецидивы СП после выполнения ВТО составляют от 6% до 10% (Mack M.J., Regan J.J., 1995; Yim A.P.C., Chung S.S., Lec T.W. et al., 1996; Poulin E.G., Labbe R., 1997; Horio H., Nomori H., Fuyuno G. et al., 1999), а оптимальные методы плевродеза разработаны недостаточно (Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин И.А., 1985). Таким образом, технические и тактические подходы к хирургическому лечению СП, показания и противопоказания к различным вмешательствам разработаны недостаточно. Высокая частота рецидивов и осложнений остается серьезной проблемой.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов хирургического лечения СП путем разработки тактики и показаний к оперативным вмешательствам при различных формах СП.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Изучить результаты лечения больных СП и эпидемиологию заболеваемости СП в Липецкой области.

2. Разработать алгоритм хирургической тактики у больных СП при различных формах пневмоторакса.

3. Сформулировать показания и противопоказания к применению различных оперативных вмешательств при СП.

4. Дать экономическое обоснование использования радикальных операций различными методами при СП.

5. Изучить отдаленные результаты и разработать пути реабилитации больных СП после хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На достаточном клиническом материале изучены результаты хирургических вмешательств при различных формах СП.

Впервые с учетом вредных производственных факторов, характерных для Липецкой области, изучена эпидемиология заболеваемости СП.

Разработана тактика при различных формах СП и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Предложены усовершенствованные способы дренирования и использования активной аспирации в различных режимах с использованием лекарственного плевродеза.

Сформулированы показания и противопоказания к ВТО, усовершенствована техника их выполнения при различной локализации патологии в легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Представленные в работе данные расширяют познания хирургов в диагностике и лечении СП.

Предложенная хирургическая тактика лечения позволяет использовать оптимальные способы лечения в зависимости от вида пневмоторакса.

Разработан алгоритм хирургической тактики лечения СП.

Усовершенствована методика выполнения ВТО.

Полученные результаты помогут более эффективно применять различные методы хирургических вмешательств у больных СП и тем самым улучшить результаты лечения и реабилитацию пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень заболеваемости СП зависит от вредных производственных факторов характерных для места проживания больных.

2. Рецидивный СП является показанием к обязательной госпитализации больного в специализированное отделение и выполнению радикальной операции.

3. Лечение СП должно проводиться строго индивидуально с учетом причины, вида пневмоторакса, возраста и сопутствующей патологии.

4. Дренирование плевральной полости и использование различных методов аспирации должны быть индивидуализированы и выполняться в течение строго ограниченных сроков, что позволяет улучшить результаты лечения и ускорить выздоровление.

5. При неэффективности дренирования показана радикальная операция. Методом выбора является видеоторакоскопическое (ВТС) пособие. Усовершенствованные методики ВТО позволят повысить эффективность этих вмешательств.

6. Многокомпонентная реабилитация больных СП улучшает результаты лечения, сокращает сроки восстановления и в последующем повышает качество жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационной работы внедрены и используются в торакальном отделении МУЗ «ЦГКБ г. Липецка», торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы №1.

Результаты работы используются в преподавании на кафедре хирургии №1 ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

По материалам работы оформлено 4 рационализаторских предложения и опубликованы методические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения работы доложены на первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005), на 12 съезде хирургов Липецкой области (Липецк 2005), на 18 межрегиональной научно-практической конференции г. Липецка (Липецк 2005), на научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой области (Липецк 2005-2008гг.), на заседаниях Липецкого областного общества хирургов 2004-2008гг, на заседаниях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 125 отечественных и 112 иностранных источников), содержит 56 таблиц, 8 рисунков, 10 фотографий.

выводы

1. Эпидемиология заболеваемости СП в Липецкой области зависит от места проживания, уровня загрязнения атмосферного воздуха и вредных производственных факторов. Заболеваемость СП городского населения в 1,7 раза выше, чем жителей сельских районов.

2. Согласно разработанному алгоритму, лечение больных с малым, средним и большим СП необходимо начинать с пассивного дренирование плевральной полости. При тотальном коллапсе легкого пассивная аспирация не эффективна, и лечение целесообразно начинать с активной аспирации, что позволяет сократить дооперационный период, своевременно поставить показания к радикальной операции и снизить количество рецидивов.

3. Показанием к ВТО является неэффективность дренирования в течение 24 часов при малом пневмотораксе, 36 часов при среднем и большом, 24 часов при тотальном СП, с условием применения активной аспирации и лекарственного плевродеза. Наиболее радикальным вмешательством является аппаратная (степлерная) резекция легкого с последующим плевродезом.

4. Анализ затрат на лечение больных СП с выполнением радикальных вмешательств путем ВТО и торакотомии, показал экономическую эффективность применения ВТО на 17,9% за счет сокращения сроков стационарного лечения.

5. Применение разработанного алгоритма лечения СП позволило уменьшить число осложнений на 10%, сократить сроки лечения на 3,8±1 дня, снизить количество рецидивов на 5,5%, и сроки полной реабилитации на 5,6±1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункция плевральной полости при СП была эффективна лишь у 0,9% больных и может применяться как метод первой врачебной, экстренной помощи при отсутствии возможности провести более радикальное вмешательство, но не должна использоваться как изолированный метод лечения, что позволяет уменьшить число рецидивов заболевания.

2. Дренирование плевральной полости должно производиться с использованием дренажа и стилета со строго соответствующими диаметрами, что создаст оптимальную величину раневого канала и позволит сократить частоту послеоперационных осложнений.

3. Точки введения торакопортов при ВТО должны располагаться с разных сторон от патологического очага, окружая его, не перекрещиваясь друг с другом. Это позволит расширить угол обозрения оперируемого участка и обеспечить больший объем движений инструментов. Рекомендуем во всех точках устанавливать торакопорты диаметром 10,5 мм., в результате чего любой порт может быть использован для введения видеокамеры и сшивающего аппарата.

4. При прошивании легкого аппаратом Endo Stitch целесообразно использование непрерывного шва, это позволяет формировать только два интракорпоральных узла и уменьшает сложность и длительность операции. Коагуляция булл при ВТО не должна использоваться изолированно, необходимо ее дополнение ВТС прошиванием и плевродезом.

5. Больные с рецидивным СП, подлежат госпитализации в специализированное отделение для проведения радикального хирургического вмешательства. ВТО является операцией выбора, а конверсия осуществляется согласно разработанным абсолютным и относительным показаниям.