Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эндогенный синтез N-нитрозосоединений у детей с хроническими гастродуоденитами и влияние на него различных методов лечения

§ .

< На права* рукописи

Со -А.

БЛРЛНОПСХКП Алексей Пасильежсг

ЭНДОГЕННЫЙ СНКТЕЭ М-Н1ПТО^ОСОЕДИ!ШНИЙ У ДРТКП

С ХРОНИЧЕСКИМИ ГЛСТРОДУ^ДГШИТАИН И ПЛЧЯШ!В ИЛ ПЕГО

различная МЕТОЛОН ЧКЧННИЯ,

!4.00.09 - П<;дна?рн«

Аптпргф#-рпт

дмсс^рт^нин па соискание учечоЛ стопами

танлчдптп мелнп,диски* мяу«:

СМ1КТ - ИКТН'ЬУГГ

Работа выполнена -.¡а кафедре ыециатрни 2 Санкт-Петерб фгской Медицинский академии последипломного образовании

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Александрова

Научный консультант :

доктор медицински» наук, профессор | Л■ Я. ШпГацев |

Официальные оппоненти :

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, • профессор К.М.Сергееве

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Эрыан

Ведущее учреждение :

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится

в 11 часов

на заседании-диссертационного совета Д 084.12.01 при

Санкт - Петербуогской Государственной медицинской .

педиатрической академии

по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной

библиотеке Санкт - Петербургской Государственной

медицинской педиатрической ахадемии.

Автореферат разослан ОЪХ

1997 г.

Учсчый секретарь Лнсс<чн анионного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Лкт^альносхь_ЛЕОблемь1.обусловлена широкой распространенностью у детей поражений верхних отделов пищеварительного тракта. Так, за последние десять лет встречаемость заболеваний органов пищеварения возросла более чем в три раза и составила 329 на 1000 детей (Баранов A.A. 1995). В общей структуре патологии желудочно-кишечного тракта у детей первое место заняли хронические гастродуоде-ниты (ХГД), причем суммарная их частота составляет более 55 % и ежегодно продолжает увеличиваться (Мазурин A.B. и соавт. 1996). Необходимо также отметить, что некоторая часть ХГД под воздействием неблагоприятных факторов может переходить в язвенную болезнь (Запруднов A.M. 1991). Вместе с тем, наметилось увеличение числа ХГД, протекающих с атрофическими диспластическими изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ), что ».ожно расценивать как проявление возможной предрасположенности к формированию злокачественных новообразований в детском возрасте (Bonney G.E. et al. 1987; Клименков A.A. 1988; Sipponen Р. et al. 1995.). В этой связи представляет интерес изучение канцерогенных N-нитрозосоедине-ний (НС). характерной особенностью которых является возможность синтеза in vivo, в основном в содержимом желудка, из широко распространенных в окружающей среде предшественников - различных азотсодержащих веществ и нитратов/нитритов.(Mirvish S. and Ramm M. 1987) Причем, после эндогенного образования НС, их действие на организм не менее выражено, чем в результате экзогенного поступления (Mergens W. 1981). Вещества-предшественники НС чаще всего попадают в организм с пищей, водой, с лекарствами. Образование НС зависит прежде всего от pH желудочного сока, наличия микробной флоры, характера пищи и патологического состояния слизистой оболочки желудка (Ермилов В.Б. 1989; Mirvish S. 1995). Обнаружены вещества, ослабляющие или, наоборот, усиливающие этот процесс (Костюковский Я.Л. и соават. 1988).

Поскольку, некоторые лекарственные препараты являются предшественниками НС, актуальным становится поиск эффективных и дос-

тупных немедикаментозных методов лечения, лишенных указанного недостатка- В отечественной и зарубежной литературе почти нет работ, посвященных изучению процессов эндогенного образования НС у детей.

Начиная с 80-х годов на кафедре педиатрии 2 МАПО В.А. Александровой и сотрудниками проводятся систематические исследования с целью выявления факторов, которые могут при гастродуоденальной патологии у детей определять предрасположенность к неопластической трансформации клеток СОЖ в отдаленном будущем. Одним из направлений таких исследований было изучение при различных ГДЗ модифицирующего влияния на нитрозирование аминов in vitro, таких факторов, как pH желудочного сока, содержания в нем мукополисахари-дов, примеси желчи, инвазии Ile 1 ¡ cobacter pylori (Александрова В.А. и соавт. 1994; Пономарева Т.Н.1995).

Настоящая работа является продолжением исследований, проводимых кафедрой совместно с НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, направленных на изучение индивидуальных особенностей нитроэирую-щей активности организма детей с ХГД и влияния на неё проводимой терапии.

Цель исследования______состоит в определении активности синтеза

N-нитрозаминов (НА) из соответствующих предшественников в условиях in vivo и in vitro у детей с ХГД и в изучении модифицирующего влияния различных методов лечения ГДЗ у детей на процесс нитрози-рования для выбора оптимальной терапии, направленной на уменьшение образования канцерогенных НА. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить интенсивность образования НА у детей с гастродуоденальной патологией in vivo при помощи определения концентрации в моче N-нитрозопролина (нитрозо-пролиновый тест), а также при помощи определения нитрозирующей активности желудочного- сока в условиях in vitro.

2. Определить диагностическую значимость показателей нитрозирующей активности желудочного сока , выявленных указанными ме-

тодами в условиях in vivo и in vitro.

3. Охарактеризовать особенности нитрозирования аминов в желудочном соке детей с ХГД при использовании медикаментозных методов их лечения .

4. Уточнить характер влияния антиоксидантов и адсорбентов на синтез НА из предшественников в желудочном соке детей с ХГД.

5. Определить характер влияния на процесс нитрозирования аминов в желудочном соке детей с ХГД некоторых немедикаментозных методов лечения (аксонрефлексотерапня /АРТ/ и транскраниальная электростимуляция /ТЭС/).

Научная, новизна исследования,.

Впервые:

- у детей был применен нитрозо-пролиновый тест и доказана возможность его использования для изучения эндогенного образования НА из предшественников.

- отмечена сопоставимость показателей питрозирующей активности желудочного сока детей, определенных в условиях in vitro и in vivo.

- установлено модифицирующее влияние различных методов лечения гастродуоденальной патологии на реакцию нитрозирования аминов в желудочном соке.

- обнаружено влияние неблагоприятной по онкологическим заболеваниям желудка наследственности на интенсивность образования N-нитрозаминов в желудочном соке детей.

Практическая значимость.

В результате проведенной работы для исследования нитрозиру-ющей способности организма у детей с ХГД предложен нитрозопроли-новый тест, позволяющий выявить детей склонных к интенсивному образованию НА в организме из поступающих извне предшественников. При лечении ХГД показано неблагоприятное (стимулирующее) воздействие медикаментозной терапии и инертное отношение к нит-

роэированию аминов некоторых немедикаментозных методов. Использование предлагаемых немедикаментозных методов лечения ГДЗ приобретает особое значение у детей, ближайшие родственники которых страдали онкологическими заболеваниями желудка.

Осковныс псложения,__выносимые^на защиту.

1. Методы, использованные при изучении нитрозирующей активности желудочного сока в условиях in vivo и in vitro, показывают сопоставимые результаты.

2. На нитрозирующую активность оказывает существенное влияние кислотность желудочного сока. Базальный уровень нитрозодиме-тиламина (НДМА) возрастает при слабокислых и нейтральных значениях рН /шах при рН 6,5-7,5/,а синтез НА активнее происходит при рН 1,5-3,0 /для НДМА при рН 2,1, для нитрозоморфалина (НМор) - 2,9/.

3. У детей с ХГД, ближайшие родственники которых страдали онкологическими заболеваниями желудка, по сравнению со сверстниками без отягощенной наследственности, определяется повышенное содержание в желудочном соке базального ПДМА, что, возможно, свидетельствует о генетической детерминированности синтеза НА.

4. Различные методы лечения хронических гастродуоденитов у детей оказывают модифицирующее воздействие на нитрозирующую активность желудочного сока:

- медикаментозное лечение - усиливает;

- медикаментозное лечение в сочетании с антиоксидантами {Вит."А","Е") и адсорбентами (полифепан) - тормозит;

- немедикаментозное лечение (ТЭС и APT) существенного влияния на нитрозирование аминов не оказывает.

Апробациям внедрение результатов работы.

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на Первой Российской гастрологической неделе (С.-Петербург, 1995), Второй Российской гастрологической неделе (Моек-

ва,1996), XY 1 Международном онкологическом конгрессе ( Индия, Ныо-Дели, 30 октября - 5 ноября 1994 г.), на 14-й конференции Европейской ассоциации по изучению рака ( Англия, Эдинбург, 31 марта - 3 апреля 1996 г.), заседаниях кафедры педиатрии 2 Медицинской академии последипломного образования (С.-Петербург, 1994, 1996 гг.), изложены в 9 научных работах, опубликованных в печати.

Метод по определению нитрозирующей активности желудочного сока у детей, страдающих гастродуоденальными заболеваниями, внедрен в практику гастрологического отделения ДГДЦ N 1.

Объеми структура диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с материалом и методами исследований, изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 76 работ отечественных и 83 зарубежных авторов .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Мате р иалы__и_мето дьг.

Клиническая часть работы выполнена на базах специализированного гастроэнтерологического отделения ДГБ N 10 и гастроэнтерологического центра детской поликлиники N 77 при ТМО 111 С-Петербур-га. Под наблюдением находилось 155 детей в возрасте от 5 до 14 лет, в том числе 65 мальчиков (42%) и 90 девочек (58%). Среди обследованных больных преобладали дети старшего школьного возраста - 111 человек (71,6%). Дети направлялись с диагнозом хронический гастродуоденит или с указанием "для обследования". Программа обследования больных включала изучение жалоб и анамнеза," объективного статуса пациентов и общие клинические методы исследова-

- к -

мня. |!ссм детям выполнялось фракционное желудочное зондирование с применением субмакснмального гистаминового теста. Кислотность полученного желудочного сока (ЖС) определяли как титрационным методом, так и методом экстрагастральной р|1-метрии. Верификация диагноза и контроль за лечением осуществлялись методом фиброгастродуо-деноскопи (ФГДС) фиброскопом GIF-20 фирмы "Olympus". С целью уточнения характера структурных изменений СОЖ у ряда больных проводилась прицельная биопсия из средней трети фундального отдела желудка по передней стенке и из антрального отдела. Но показаниям больные консультировались отоларингологом. кардиологом и другими специалистами.

В исследовании нитрозирующеи способности организма у всех больных был использоеан метод определения ÍIA в желудочном соке in vitro. предложенный 11.11. Дикуном 1 1987) . ')та часть работы выполнялась лично автором совместно с сотрудниками лаборатории онкоэ-кологии НИИ онкологии им. 11.11. Нстрона под руководством д.м.н. Л.Я.Лихачева. Для этого взятый натощак у обследуемого больного ЖС гомогенизировали , проводилили его рИ - метрит и распределяли на порции по 1 мл. Первую порцию использовали для определения содержания исходных (базальных) НЛ в ЖС.. Но вторую порцию добавляли диметиламин (ДМА) и нитрит натрия. в третью - морфолин (Мор) к нитрит натрия (НИ), т.е. предшественники, из которых в результате нитрозирования образуются соответственно - нитрозодиметиламии (НДМД) и нитрозоморфалин (НМор). при этом основная часть работы была выполнена с использованием ДМА. Количество ДМА и Мор составляло по 50 мкл 0,1 М раствора. а нитрита натрия - 100 мкл 0.I М раствора. При готовленные пробы инкубировали в течение 30 минут при 37 град. С в термостате. Затем добавлением 5 мл хлористого метилена экстрагировали полученные в ходе реакции НА. Концентрацию НА в пробе определяли на газохроматографической установке с хемилюминисцентным детектором ТЕА-502 (Termo Electron Corp., США). Чувствительность определения составляла 1 нг. НА в пробе.

Количество синтезировавшегося НА определяли по соотношению на хроматограмме площадей пиков исследуемого НА и внутреннего

стандарта, в качестве которого использовали нитрозопропиламин, с вычетом количества НА, содержавшегося в нативном ЖС.

У части больных (25 детей) для изучения эндогенного синтеза НА, совместно с сотрудниками Международного Агентства по Изучению Рака (IARC,Lyon,France) был использован метод Ohshima Н.. Для этого в группе обследуемых детей сначала измеряли базальный уровень экскреции нитрозопролина (НПро), затем, после per os данной нагрузки (300 мг безвредной аминокислоты - L-пролина), в собранной с 8.00 часов вечера до 8.00 утра моче определяли количество синтезированного НПро. Так как известно, что in vivo L-пролин, в присутствии соединений азота, нитрозируется в N-нитрозопролин , который безвреден для организма, устойчив и практически полностью выводится с мочой через 12-14 часов после поступления. Нитрозирую-щую способность организма определяли по разнице между исходным уровнем экскреции НПро и количеством синтезированного НПро. Анализ проводился на газовом хроматографе с детектором ТЭА -543.

При исследовании влияния на реакцию нитрозирования различных методов лечения ХГД все больные были разделены на 5 групп (рис.1).

тэс

13%

Мед.+Пол. 3 17%

Мед.+Вит. 17%

Рис. 1. Распределение больных детей на группы в зависимости от

способа лечения.

Первую (условно-контрольную) группу составили 21 больной, которым проводили общепринятое комплексное медикаментозное лечение гаст-родуоденальной патологии. Оно было направлено на снижение кислот-но-пептического фактора (антациды), нормализацию моторики (церу-кал), повышение регенерации и защитных свойств слизистой оболочки желудка (метацил и др.). Во второй группе (20 детей) комплексное медикаметозное лечение было дополнено антиоксидантами (витамины "А","Е"). Модифицирующее действие препаратов указанной группы на реакцию нитрозирования в среде ЖС, проявляющееся в ингибировании процесса, было показано только in vitro к.м.н. В.Б.Ермиловым (1989.). Дополнение комплексного медикаментозного лечения энтеро-сорбентом (полифепаном) было проведено в третьей группе ( 21 ребенок) . Ингибирующий реакцию нитрозирования эффект от внесения в ЖС адсорбентов, также in vitro, был отмечен п работах ряда исследователей (Mirvish S. et a I . 1980 ; Ohshima II. et al.1982). В четвертой группе (22 ребенка) назначалась траискраниальная электростимуляция по методу д.м.н. В.Л.Лебедева. Процедуры ТЭС проводились электростимулятором "Трансаир-2". средняя длительность процедуры составляла 30 минут. общим курс состоял из 12 сеансов. Больным 5-й группы (37 детей) проводили аксонорефлексотерапию по методике разработанной д.м.н. В.А.Александровой. Монотерапия осуществлялась аппаратом "Аксон-2", процедура занимала 15-40 минут, курс лечения включал 10 - 12 сеансов.

В случаях инвазии Н.р. больным всех групп назначали специфическое лечение (де-нол, трихопол, фуразолидон). Все методы лечения назначались после первичного обследования и проводились на фоне лечебно-охранительного режима и диеты. Продолжительность лечения составляла в среднем 18 дней.

Оценка характера влияния проведенной терапии на реакцию нитрозирования проводилась на 19-20-й день от момента госпитализации. Все полученные цифровые результаты были подвергнуты математической обработке на компьютере "Daewoo-486 DX 4-66" с использованием статистической программы "QUATTRO-PRO".

Результаты исследования и их обсуждение.

В проведенной работе наиболее многочисленной оказалась группа детей с ХГД - 134 ребенка. В соответствии с комплексом дифференциально-диагностических критериев она была разделена на две подгруппы - дети с язвенноподобным гастродуоденитом (ЯПГД) - 79 человек и гастритоподобным гастродуоденитом (ГПГД) - 55 человек. Третью (условно контрольную) группу составили дети с диагнозом функциональное расстройство желудка (ФРЖ) - 21 ребенок.

Для больных ЯПГД характерной была локализация болей в пило-родуоденальной области. Боли часто носили приступообразный характер и возникали натощак, иногда ночью, часто наблюдался мойнигано-вский ритм боли и положительный симптом Менделя. Из диспепсических расстройств больным ЯПГД были свойственны изжога и склонность к запорам. Эндоскопически определялись выраженные изменения СОЖ в антральном отделе желудка, иногда в сочетании с поверхностными воспалительными изменениями в фундальном отделе и в 12 п.кишке. Кроме того, у больных с ЯПГД регистрировалось повышение кислотности желудочного сока и снижение щелочно-кислотного коэффициента.

У больных ГПГД типичной была локализация болей в области эпигастрия, по характеру боли были тупыми, ноющими. Диспепсические расстройства характеризовались отрыжкой, тошнотой, снижением аппетита и чувством тяжести в желудке. При анализе эндоскопических изменений слизистой гастродуоденальной зоны у детей с ГПГД патологические изменения в фундальном отделе преобладали над изменениями в антральном отделе желудка. Изменения показателей кис-лотообразования и щелочно-кислотного коэффициента были незначительными. Давность заболевания, как правило, была более трех лет.

В условно-контрольной группе были дети, поступившие с характерными для заболевания желудка жалобами, но при проведении ФГДС у них не было выявлено патологических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Кислотность желудочного сока в этой группе больных была в пределах возрастной нормы.

Анализ присутствия в анамнезе обследованных детей неблагоп-

риптных факторов, участвующих в развитии ГДЗ. показал, что наиболее часто встречаются: наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ (77,1%), нарушение режима дня (65,2%) и диеты (54,8%). Способствовало развитию патологического процесса общее ослабление организма (частые простудные и инфекционные заболевания), отрицательно сказывались стрессовые ситуации.

Нитрозируклцая активность ЖС in vitro исследовалась у всех детей (табл.1). Базальный уровень НДМА у обследованных больных определялся в интервале 18,4-22,4 нг/мл. Однако, при сопоставлении базального уровня НДМА у детей с различными формами

Таблица 1.

Количество базального и синтезированного НДМА в ЖС у детей с различными формами гастродуоденальных заболеваний.

1 | Форма 1 Количество I Базальный НДМА 1 Синтезированный НДМА|

|заболевания больных | (нг/мл) (мкг/мл) |

1 |Я П Г Д 1 79 | 18,60+1,41 i 3.14+0,26 |

(ГПГД 55 | 22,41+1,95 1,83+0,30 |

¡ФРЖ 21 | 1 17,27+2,14 1,61+0,60 |

гастродуоденальных заболеваний было выяснено, что у больных ЯПГД и в контрольной группе он оказался практически равным (18,60 + 1,41 нг/мл при ЯПГД и 17,27 + 2,14 нг/мл при ФРЖ, р>0,05), а у детей с ГПГД базальный уровень НДМА был существенно выше (22,41 + 1,95 нг/мл, р<0,01 ). Количество синтезированного in vitro НДМА у обследованных детей составляло 2,0-3,2 мкг/мл. В тоже время, способность к синтезу НДМА, после добавления в желудочный сок in vitro диметиламина и нитрита натрия, оказалось, наоборот, достоверно больше у детей с ЯПГД - 3,14 + 0,26 мкг/мл, по сравнению с таковым у больных с ГПГД и в контроле (соответственно; 1,83 + 0,30 мкг/мл и 1,61 + 0,60 мкг/мл, р<0,05).

Учитывая, что на образование НА существенно влияет кислот-

- I 3 -

ость, нами был проведен анализ зависимости содержания базальных синтезированных НА в желудочном соке детей от его рН.

При анализе базального уровня НДМА в ЖС у обследованных де-ей впервые была установлена его зависимость от рН желудочного •ока. Как видно на рисунке 2 подавляющее число образцов ЖС было с |Ц в интервале от 1,2 до 2,9. В этом диапазоне баэальный уровень [ДМА был максимальным при рН 2, что в 1,5 - 2,5 раза превышает налогичный показатель при рН 1,2 и 2,9. Далее, по мере увеличе-[ия рН в остальных образцах ЖС базальный уровень НДМА заметно юзрастал и становился максимальным при слабо кислых и нейтраль-[ых значениях рН.

«о 50

10 70 10 0

0123456789

рН

5ис. 2. Зависимость базального уровня НДМА от рН желудочного сока.

Сак известно, сам факт выявления нейтральных значений рН в ба-зальную фазу секреции желудочного сока является критерием патологического процесса в желудке.

По литературным данным, графическая зависимость базального уровня НДМА от кислотности ЖС у взрослых имеет два "пика" - при

низком значении pll и при pll 0-8 . Такая особенность обьясняется тем, что при низком рН образование НЛ происходит d результате химического нитрозирования - идет "кислотный катализ", а при повышении рН более 5 в желудке появляется кишечная флора, обладающая способностью усиливать нитрозирование - начинается "бактериальный катализ" (Mirvish S.,1995). Выявленная в нашем исследовании у детей закономерность, сходная с таковой у взрослых, может косвенно свидетельствовать о том, что начальное заселение СОЖ кишечной флорой, обладающей нитрифицирующим действием, может происходить уже в детском возрасте.

Активность образования НА из их предшественников in vitro, наоборот, существенно выше при кислых значениях рН желудочного сока, так, как следует из рисунков 3 и 4, образование НДМЛ интенсивнее происходит в пробах с pll, находящемся в интервале от 1,4 до 3,6 (шах при рН 2,1), а НМор - от 1,9 до 4,3 (max при рН 2,9).

Рис.

3 .

Зависимость образования НДМА от рН желудочного сока.

Рис. 4. Зависимость образования НМор от рН желудочного сока.

Эти данные уточняют ранее проведенные нами исследования, согласно которым наибольшая активность реакции нитрозирования наблюдалась в диапазоне изменения рН от 2,6 до 3,5 (Александрова В.А.,1996). Таким образом, результаты изучения активности образования НА in vitro из предшественников подтвердили закономерность: образование НА из предшественников активнее происходит в кислой среде с рН 2-3, а по мере снижения кислотности процесс нитрозирования аминов тормозится (Eisenbrandt G.,1974).

Стимулирующее влияние высокой кислотности желудочного сока на процесс образования НА с химической точки зрения можно объяснить тем, что водородные ионы превращают нереакционноспособные нитраты и нитриты в активно действующие соединения - азотистую кислоту и окислы азота, непосредственно участвующие в процессе образования НА . Однако сдвиг рН среды от оптимальных показателей в более кислую область, приводя к увеличению количества нитрози-

рующих окислов, одновременно ведет к уменьшению количества реакционно-способных аминов и торможению реакции нитрозирования (Mi rv i sh S., 1 975 ).

Сопоставляя уровни базального НДМА ( максимальное образование НДМА происходит при рН 6,5-7,0 ) и синтезированных НА из их предшественников (максимальное образование происходит при рН 1,5 -3,0 ) следует подчеркнуть их разнонаправленность. Иначе говоря, базальный уровень НДМА желудочного сока обусловлен преимущественным воздействием нитрифицирующей микробной флоры, а процесс синтеза НА из предшественников - преимущественным влиянием "кислотного катализа".

В ходе работы было выявлено 23 ребенка с наследственной отя-гощенностью по онкопатологии у ближайших родственников. Сравнительный анализ нитрозирующей способности ЖС показал, что у детей с отягощенной наследственностью базальный уровень НДМА достоверно выше, чем у детей с благополучным наследственным анамнезом (соответственно: 26,83 + 2,40 нг/чл, и 19,54 + 2.13 нг/мл, р<0,05). Данный факт выявлен впервые и спицетельствует. вероятно, о генетической предопределенности нитрозирующей активности желудочного сока.

Известно, что активность эндогенного нитрозирования в случае одинакового поступления в организм предшественников НС зависит от индивидуальных особенностей организма человека. В зарубежной практике, при изучении нитрозирующей способности организма у взрослых, наибольшее распространение приобрел нитрозо-пролиновый тест. В настоящей работе впервые было выполнено подобное исследование у детей и предпринята попытка сопоставить нитрозирующую активность ХС детей, определенную in vitro (по методу Дикуна) и in vivo (по методу Ohshima). Всего было обследовано 25 детей в возрасте 5-14 лет, имевших однотипную патологию - хронический гаст-родуоденит (поверхностный распространенный) с сохраненной кислотообразующей функцией. Для исключения модифицирующего влияния нарушенной почечной функции на экскрецию N-нитрозопролина, дети с патологией мочевыводящей системы из исследования были исключены.

В результате в каждой пробе мочи у обследованных детей обнаруживалось базальное содержание НПро в количестве 227,3 + 94,3 мкг/л. Что касается содержания базального НПРо у взрослых, то по данным различных авторов его количество составляет примерно 150 -400 мкг/л (Wagner D.,1984,1985). Ориентируясь на эти значения, можно сказать, что экскреция базального НПро у взрослых и детей практически одинакова. После предварительного приема L-пролина выделение НПро возрастало до 396,4 + 121,3 мкг/л.

Сравнительный анализ базального содержания НДМА в ЖС с уровнем базальной экскреции НПро выявил прямую корреляцию (р<0,01). После "нагрузки" соответствующими предшественниками между уровнем образования НДМА в желудочном соке in vitro и уровнем экскреции НПро с мочой после приема L - пролина также была установлена прямая линейная зависимость (р<0,01).

Учитывая выявленную in vitro зависимость нитрозирующей активности ЖС от рН среды, представляло интерес проследить, как влияет рН желудочного сока на синтез и последующую экскрецию с мочой НПро in vivo. Регрессионный анализ полученных данных с высокой степенью достоверности (р<0,02) определил обратную линейную зависимость нитрозирующей способности ЖС in vivo от его рН при кислых значениях - в интервале от 1,5 до 5,5.

На основании полученных результатов можно сказать, что у детей в возрасте 5-14 лет в моче определяется НПро и концентрация его сопоставима с концентрацией у взрослых людей. Подобные сведения получены впервые.

Одной из задач проводимой работы было изучение активности процесса образования НА в желудочном соке детей с ХГД под воздействием различных методов лечения, одновременно наблюдалась и их терапевтическая эффективность. В результате под влиянием проведенного лечения у всех детей была получена положительная терапевтическая динамика.

Сравнительный анализ воздействия метода лечения на изменение нитрозирующей активности желудочного сока детей показал (рис.5),

30 25 ■20 15 ¡0 5 0

26.71 26.41

!ТГ рта

22.4

§

•34

«« ■ ', к 14-

зГ

Ш

Ч'Т

Ш

Мед.

Мед.+Вит.

Мед.+Пол,

18.4

■ Ч •л ------

«

Й

ЛУ

ТЭС

Аксон

20 3

Рис. 5. Изменение количества базального НДМА в желудочном соке детей' в зависимости от способа лечения.

что общепринятая медикаментозная терапия ГДЗ неблагоприятно влияла на базальный уровень НДМА, увеличивая его по сравнению с исходным на 32% (20,23 + 2,23 нг/мл до лечения, против 26,7] + 2,46 нг/мл после; р <0,05). В то же время, все остальные использованные нами методы лечения достоверно не изменяли первоначальный базальный уровень НДМА.

При анализе модифицирующего влияния методов терапии ХГД на синтез НА из предшественников (рис.6), было отмечено, что после медикаментозного лечения образование НДМА у детей увеличилось на 30,5% (2,54 + 0,20 мкг/мл до лечения и 3,31 + 0,28 мкг/мл после; р<0,0.5), а то же время, дополнительное назначение к медикаментозной терапии антиоксиДантов, наоборот, уменьшило активность синтеза НДМа на 31% по сравнению с исходным уровнем его синтеза (2,58 + 0,18 мкг/мл до лечения и 1,78+ 0,15 мкг/мл после; р<0,05).

3.31

W? 2.84"

? 7?

2.54 -i I. 2.58 2.61

741 2.52 2.5

wr-rr

Щ- .А ■' i

^ 1.78 í .

■ Mv

-— •к- -- * ------ •p; ----

g

Мед.

Мед.+Вит. Мед.+Пол.

тэс

Аксон

Рис. 6. Изменение количества синтезированного НДМА в желудочном соке детей в зависимости от способа лечения.

Следует подчеркнуть, что в данном случае торможение активности образования НДМА в желудочном соке in vitro, произошло параллельно с устранением отмеченного выше стимулирующего влияния традиционной медикаментозной терапии. Поэтому, при характеристике эффекта от введения антиоксидантов in vivo можно предположить, что изолированное их использование оказывает выраженное ингибиру-ющее воздействие на реакцию нитрозирования аминов в желудочном соке детей. Остальные методы существенно не влияли на активность нитрозирования.

При использовании в качестве предшественников других веществ (морфолин) были выявлены аналогичные изменения.

Полученные результаты подтверждают мнение, согласно которому некоторые медикаменты, применяемые при лечении ГДЗ, могут существенно модифицировать ход реакции нитрозирования аминов. В нашем исследовании, курс медикаметозной терапии, включающий викаир

(препарат, содержащий нитрат висмута) существенно увеличил нитро-зирующую активность ЖС детей (особенно in vivo). В данном случае этот эффект может быть связан не только с дополнительным введением предшественника нктрозировгния (нитрата висмута), но, возможно. ti с феноменом "отмены", так как после окончания лечения анта-цидами рН желудочного сока может вновь снижаться, перемещаясь в зону оптимального синтеза НА. Однако это предположение нуждается в дополнительном изучении.

Совместное назначение с медикаментозной терапией антиокси-дантов и сорбентов приводило к торможению нитрозирования. Так, в случае с антиоксидаитами, возможно, нитрозирующие агенты восстанавливались до монооксида азота, не проявляющего нитрозирующих свойств (Newmark,1981) , а при назначении сорбента, предшественники На, в результате конкурентного связывания, выводились из реакции в виде нетоксичных и неканцерогенных нитрозопроизводных (В.Б. Ермилов, 1989).

Немедикаментозные методы терапии ХГД, наряду с высокой клинической эффективностью, не усиливали, подобно медикаментам, процесс нитрозирования, что может явиться дополнительным аргументом в почьзу их назначения з качестве ионотерапии при лечении ГДЗ.

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что у детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХГД имеется высокая нитрозирующая активность желудочного сока. В этой связи, при иыборе метода лечения следует иметь в виду, что традиционная медикаментозная терапия ХГД нередко приводит к увеличению активности процесса нитрозообразования. Поэтому назначенное лечение должно быть не только своевременным и рациональным, но и включать препараты, ограничивающие поступление и синтез НА в организме. Отдельное ь:гсто в терапии ХГД должно быть отдано немедикаментозным методам, которые зарекомендовали себя как доступные и эффективные в использовании, не имеющие вредных побочных воздействий и не оказывающие активизирующего влияния на реакцию синтеза канцерогенных НА. Особенно это имеет значение у детей, ближайшие родственники которых страдали онкологическими заболеваниями желудка.

- 2 I -Выводы.

1. Для определения у детей активности синтеза НА in vivo можно использовать "нитрозопролиновый тест", a in vitro метод изучения нитрозирующей способности желудочного сока. Выявлена достоверная корреляция обоих методов по уровню базального и синтезированного НДМА в желудочном соке и НПро в моче.

2. Установлено, что уровень НПро в моче детей с ХГД практически равен таковому у взрослых.

3. У детей, с наследственной отягощенностью по раку желудка, отмечается достоверное повышение базального уровня НДМА в желудочном соке по сравнению с больными без наследственной отя-гощенности.

4. Уровень базальных и синтезированных НА существенно зависит от кислотности желудочного сока. Наибольшее количество базального НДМА в желудочном соке детей определяется при слабо кислом и нейтральном значении рН. а образование синтезированных НА максимально происходит при рН 1,5-3,0 (для НДМА при рН 2,1, для НМор - 2,9).

5. Нитрозирующая активность желудочного сока у детей существенно зависит от метода лечения ХГД:

- общепринятое медикаментозное лечение достоверно увеличивает уровень базального НДМА и способность желудочного сока к синтезу НА.

- добавление антиоксидантов (вит."А","Е") к медикаментозному лечению достоверно снижает способность ЖС к синтезу НА.

- добавление адсорбента (полифепана) к медикаментозному лечению устраняет активизирующее влияние медикаментозной терапии.

6. Немедикаментозные методы лечения ХГД /транскраниальная электростимуляция и аксонрефлексотерапия/ не изменяют нитрози-рующую активность желудочного сока у детей.

1 .

образно

Практические рекомендации.

Исследование нитрозирующей активности организма целесо-внедрить в клиническую педиатрию в качестве скри-

нинг-теста, позволяющего сформировать группы лиц с повышенной предрасположенностью к развитию онкологических заболеваний.

2. При изучении нитрозирующей активности организма у детей можно использовать как "нитрозопролиновый тест" in vivo, так и определение нитрозирующей способности желудочного сока in vitro.

3. Терапия ХГД обязательно должна включать методы и средства, ингибирующие процесс образования НА в содержимом желудка (Вит."А" и "Е"). Рекомендовано использование немедикаментозных методов лечения ХГД, ввиду их клинической эффективности и инертного отношения к нитрозированию аминов в желудочном соке детей.

4. У детей с ХГД, имеющих повышенную нитрозирующую активность желудочного сока, в целях профилактики онкологических заболеваний следует контролировать:

- своевременное и рациональное лечение ХГД;

- ограничение поступления в организм предшественников НА, в т.ч. входящих в состав некоторых медикаментов (викалина/викаира, циметидина, анальгина и пр.);

- замедление образование НА in vivo путем обогащения пищевого рациона ингибиторами реакции нитрозирования - витаминами "А","Е", а также продуктами их содержащими.

Список работ, опубликованных__по теме диссертации^

1. Зависимость нитрозирующей активности желудочного сока от возраста и типа патологического состояния слизистой оболочки желудка. /Вопр.онкол., 1993, т. 39, N 1-6, с.189-192.

(Соавт.: Ермилов В.Б., Александрова В.А. и др.).

2. Nitrosation Activity of Gastric Juice and N-nitrosoproline Formation in Children with Superficial Gastritis XVI International Cancer Congress, 1994, New Delhi, India, p. 387. (соавт.: В.Ермилов, В.Черномордиков, В.Александрова, Т.Петрова, О.Мосьпан, А.Лихачев).

3. Влияние лечения гастродуоденитов у детей на образование в желудочном соке N-нитрозаминов. /Тезисы Первой Российской Гастрологической Недели, 1995, Санкт-Петербург, с.35.

(соавт: В.А.Александрова, А.Я.Лихачев, 0.0.Мосьпан) .

4. Влияние образования N-нитрозаминов у детей в среде желудочного сока in vitro и in vivo. /Тезисы Первой Российской Гастроэнтерологической Недели, 1995, Санкт-Петербург, с.35. (соавт.: В.А.Александрова, А.Я.Лихачев, О.О.Мосьпан).

б. Влияние методов лечения на образование N-нитрозаминов в желудочном соке при хронических гастродуоденитах у детей. /Сб.науч.трудов "Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии", Санкт-Петербург, 1996, с.95-96. (соавт.: В.А.Александрова, А.Я.Лихачев, О.О.Мосьпан).

7. Nitrosation activity of gastric juice in the children with a superficial gastritis and effect of various treatment schedules. European assotiation for cancer reasearch 14-th meeting. 1996, Edinburgh, Eng land.p.54.(соавт.: А.Я.Лихачев, В.A. Александрова, О.О.Мосьпан).

8. Изучение влияния наследственной отягощенности по онкологическим заболеваниям желудка на образование N-нитрозаминов в желудочном соке детей с хроническими гастродуоденитами./Тезисы Второй Российской Гастроэнтерологической Недели, 1996, Москва, с.78. (соавт.: В.А.Александрова, А.Я.Лихачев, О.О.Мосьпан).

9. Влияние гастродуоденальных заболеваний на образование канцерогенных N-нитрозосоединений в желудочном соке детей./Российский Вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - N1. - 30 С. (соавт.: В.А.Александрова, А.Я.Лихачев, В.Б.Ермилов).

Выражаю сердечную признательность руководителю диссертационной работы д.м.н. Валентине Александровне Александровой за постоянное внимание к работе. Приношу слова благодарности научному

за ценные советы при об-

консультанту д.м.н.

А.Я. Лихачеву

суждении, а также 0.0. Мосьпан за помощь в выполнении работы.