Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндогенная опиоидная депрессия плода в родах

- о ВИЗ Е-ГЗ

Министертсво здравоохранения Республики Грузия НИИ перинатальной медицины, акушс|к;тва и пшекологнн нм. академика K.D. Чачапа и НИИ педиатрии им. академика U.K. Пагам

на првяах рукописи.

Курчишвилн Вениамин Иосифович

ЭНДОГЕННАЯ ОПИОИДНАЯ ДЕПРЕССИЯ ПЛОДА В'РОДАХ.

14. 08. 00 -"акуиирство я гинекология

lltCII'HK

диссертации па соискание учгной степени доктора медицинских наук

Тбилиси

1995

Работа выполнена ш кафедре акушерства н гинекологии N 1 Тбилисской медицинском академии и в НИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии нм. акад. К.В. Чачава Минздрава Грузин

, Научный консультант: заслуженный деятель науки,

" Лауреат Государственной премии

Груши, академик Медицинской академии Грузни, доктор медицинских наук, профессор

П. Я. Книтрая

О^цромвшс оапонасгос доктор медицинских наук, профессор

З.В. Бнбнлеяшпялм доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Мучандэс член-корр. Академии медико-биологических наук Грузин, доктор биалогнчес]"« наук, профессор Д.Г. Микеладзе

Защита состоится * су ? года о ^''часов '

на заседании гаучно-атгссгяциомного совета в Тбилисском НИИ Перинатальной ыедацшгы, акушсрсли и гинекологии им. акад. К.В. Чачава (г. Тбилиси, ул. Косхаоа, 38).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ.

Автореферат разослан * 'РЛ ' ^ f_1995 г.

Ученьш секретарь специализированного Совета,

Общая хараютрнстика (ныт*

Астучлмяияп» щюбл^мм.. Внутрнчгрспная (ч?д»иая tjuüu.» новорожденных, и •осноьг которой лежит впутрн^ю&ыи гкпежхнк и гшюкои при рагадгшм, к ««...тоыцеыу арсменн стала агдущеи прмчии';» н^чшиталыюй и неоматальда« смертности, чаетотг которой за последние десьтилт-гия Прдетичеезд сткйндазлрвяадзеь н леркаггей ¡« et« еще .-sotwo'iw« рыи.кнх r¿í!(tfot, достипкшцкх i,4 - 2,9 % {АС. Перс»еэд1м«ой. 1967; Г.М Са-велглиа, 1973; ЮЛ Якушм, 1979; И ! I. Медведева с сизвт., ВВ. A%«£M4ftixo, П.Я. Ккш^я с салат, 1992; X. Е» ч aL 1992; К. -I-,

1992; {. Сшп Cow!« el Ú,, №1).

Сагл»«» статистическим данным !х-слг.умх лет, «скслйродшк; голодать плода и 4ff>um<¡*ua:iVBaEM rpiaw.i coeraiustor 50 - 70 % н шящг всеД смертносш дтей до пщхто года (ЬЛ. Pambsiüt, 1592; j. Ши*1,mirs is ai.,

vm\.

Кжш, что большее част {до £0 %) кт^аюгичл-хн» аа&'.и-ыюй &т»«»Аоп#чл*к« 'С»г4(«и кпрешим угздаг к (¡ротм-а. aitre- (s н.-/»»!нг.г.ш:Пп:н ПЦ>НПДЫ 3№№t«i. С^ДН CatOñUWS Itpii'OUI (lOfMXlrltHlí т*ОЫ((««> »¡ШГ.1, ¡:<il<v"c

существукгг к ы»и<нту ¡«i'.f'a«, можно и«л»х»1лг< r¡4i г.чичкс; и^.л.д^иы': и наследственные mSíWí-sjí«!*, ткмЕснчгски-ииммйчгскне ¡«гбл-аедгшш. внутрмугрибиме ннфекцкн (Ю.И. Каравшей, 1993).

8 пр«|«се родоа плод находится u_ лаччиалььых услошах '«оГда» рчн. Ом покмрпям шршмиЗ коипра :«« mire .(ви'кшу 'ma¡>

рецгигор«1от «(«арата на большой площади, во ыиоп» «уча«« ныр*;кгм|»>м 'деформации чгрепл, а елг&мшгедыю, в сиргделсиксм stwicim и голый toro Miísra. того, в 4 - 6 % ш» отнишекюо ко веем ролям ио шикает

"пшс-.си* плод " (Н.П. Шабилоа, 1990). Ojyieiio «¡«д sthi>í и-рмштч акушерами подразумевается не только истшшая гнпмквя, но и не a сумм» остры* патил/нкчеекмх атвлпнммй (болг», шок и др.), которые прн&одет к крншчгскнм ссстояпмш плоха а род». -

Пшоксиа галодг и проблемы, тесно снизанные с л последсп шмн. занимают ода«» и» центральных мест a ne(oí¡i!;-!-aAonui ( Á.A-, (мргнон с

■¿мвг., 1990; А.В. Ткгчедао. 1992; С. W¡dmaife el al . 1992; S. Covmgt«» л aL, 1993; M. Minnick, 1993; J. SiiigbtsJ el aL, 1993). Мноимнслешюе' и дискуссии вокруг термйаа "гкпокат плода* прмпглн в < конечном' тоге к

И ■ # ' «i i М

тому, что гипоксия плода и асфиксия. нои/утсдашм стлм собщмтельныни rwüsmi ih, ns (мехрымкмциин их ' rrwo-wuío si,

глед^нггелыш, ne гмхущилн erar?, «смотан дм этналогкческн сряен« (ироъашои TfjsiMM птохеичязжх «.остстки плода (I'M Савельева, 1973). Lnjr более кокгцяг;!ю вышошается А С. Слепых {Wí3), указывая, что "...термия «сфвксна юяюрождемнпго хе отражает t» клтвмгекуад сн^аетда, ни пликфизнолстя-гепгиг измокши: в оргашимс ребгккз, Ногтсму j,m считаем целесообразным иальзо^тси термином "депрессия атпрождетют". (кютечдовзнным !>..?.}'">>;>;1 rj.yixofi ВОЗ (1966)\

0 д.тлм«:*дасм ¡т> титтм раониргглосъ, кш: meteemo, за г.чгт стжрытия чаи !!iö.t-«.-Ä30H шы&тент'й ошпмднон депрессии плода в

иоворождешюг» (ПЛ. Кшприя с содог., 1*ЛИ>). Дгдадд концепция. j moroc обиясаадт и frmu, сложной И1!Моган к патогенез« пшчзеичегкнх cpcrorewîs ¡мода, ты«»«.? пометить раиопглыюе и ' атогечстячадв« обьясш»и*е sдти лочгикк и «¡«(щаямя! '»¡три- н неснаталмюЯ ninwsou» вдеда я нтго-(««кдгмиого, !

3 ювеспю, что сюздром лепресгиií иоворокдаатгч п(\\»!дгизд.>чги-.£ и ot¡t.á¿u.".er ряд пч» крргечеедах состояний, в том числе ¡t "наркотическую лацтсяч", обуслоолпшун» оримсньннеа ёл«.-п;м доч ррснарлтя« ß тлях Ыкь/кхли^иия £k»;ïk>î1!>|!î .чаи стимуляции р<и«по« деетелыи.етн 0. Van Dir

Лик« ti «I., 1993; E. tv* ;-<k- « .Ù, 1993).

Hui&uee мкмие ино-шпляшяшскяе механизмы кр;п нческиж ссстсштн плода и новорожденного не раскрыты и its ccrwiiimüwrá дам». В tî|4-py ишерссьа »той проблсым пходит игсладлшияю сровкиггдъйо нгдлаi¡f> ЯГКрЫТОЙ £К!ДС»гаШОИ '.V!IitO¡l,t,!j;íí системы (П.М. )>y.v»n, 1982). В 1976-1977 года» в асрубсялшм дпчергтэдж n<>j;u;i.\nii> первые scotísgcim« о имкзлеиим я год овном мозге &¡Acxciíi¡rAiwu}ix егк-цмфкчесюш рцггнтгухс» <i»ia.wrn»<on гшта морфши и его sítxvj¡G-.¡ (S. Aiveb.. M. Kucliar, 1977). Затем ж» гнаней fîo^r« ßiisw индглсмы авдопннме дикшдм статных р-.-уег.тогюв, которы* ©ка.-«лиа> ij'i'iä mí-íií.iüii («^¿ími.i гипофиза бстл-дипог;ч»rsps? этом обладали вдеражгиным обсгбол!аяающии действием, по мне;« i •■"'■> преимшвдод»» ¿•г.нстнме морфина {O.A. Гома:1!:«::», 1992).

1 !I>MÏ:MO fîcpa«4K«'i> ёч^фекта - ибслбллкнйш.к - у CSÎÏΫ>ИДПЫХ петпндон гстрь о»';.пьру«к«и способность раулироиахь тнять, пуесгео «rtpaxa и другие ямоцин, Tesiucpajypj- телл, давление кропи, секрецши ряда r.ip«osioi>, чрЕссиь:к»сть поведения. Эга кгчсстпа позоочмог нааыя<пь ¡кчулягири^е паггиды пол!( ;>у«хил01!ллы(£лма пс.чтдями, пудчямялмцнмиея ггрипшл!у у1Нр55до,!''1Шмт> ¿¿-Heim!!;. Число г;н.их исгггндо« с рпсгаЛрозанноп -i.M!üio!v«r.H«riii>s) itofcte,"«wi"«.w»>u>CTi»H> дпетагд'гт 70, ляп »«рштм^иог y««««- по

scat оссюшьк огоршмявик «ргатаама (Л.А.Злыхгкн, 1980). К ним (хобемна прямсшш посгулиропгинмЗ У| impost ирикуяп "один пмгтад - «лип

Uíirc/.e.i'-e* (О.А-Гомазкоя, 1992).

Прнмсшгтельно к акушерской патологии было устгн.чипт один inaiii ¡¡¿¡tatoe «¡лйсгво эндогенной иниопднои системы; и огост на б«леяой стресс и гятежсию последняя аятикируегся {J. liuobkka ei .J., Í982: fvt. Shaaban ft .J., 1982). В литературе Hiifwrc* TiKwe единичный сообшеиии o тми, чю таораедениые, родалинсся в тюками гсфккгии 'но ставки тершшологн.ч - в "белой асфиксии*)» находятся о шоконодсбпсм ссстокпш« ( В.Н. Шниисзда, 1957; V. Chcmtdk, t9S2). Олпакп гтч неелгдояаккя не кашля сшктс ДАЧпкшшсго продолжения, и ямо в последние годе* поюаглис!» работы, коэт&ергкдщощие и пвАдорасдоамодгс коищэтциот, согласно которой ¡юдм ти&ютсе бажыкш'.&ы процессом для кллда н ttaryr быть источником о, .cea. (УайоЛАЖь, что ¡мдерфины тшгшгт плоду пгрсн*сти родозиж стресс (I 1.Я.

Krnnr-s с «»nr., 19S3; S. W.v.Uiw ti al. 1979; J. PuobWca et J.. 1982).

В рода* anweimas гяыоидтя ciícwmí плода cui>смйстеует почиихонпег* то адлкпщившеыз реакции плод» na стрессовую ситуации*, аакльидинцунч! a спадании "<(1и.«колигач*скпч гипоксии" мччга кусем !»мб(хка вазог^кксоримх питпдо» я аидогекных слиочдся. Таким oCjiai^.f, но-видимому, формируется охранительный родим мозга «следствие снижения мозгового крооотокл к реакций на Гххллиь'л оедущашя, тем самы\1 повмшая TOA£f>amiiX,yto органи&ка ¡слада к игаыожгим |мруш<->>к»м гоиеасгаза а процессе родив ( П.С. Бабкин, И 11. Бабкина. ¡9&?).

Нгсшпря на аетиямме поиски в атой области д« енч пор остантя imiMncaeiixiiiMH патофизиологические шмиичны влкаииа эндогенных осн&.ма на функциональное состолние плода и I|окоро;кден:ихт> » норме, гсч более п патологических услоамях родг>а, отягощенных ткжелш*» гипскдаксодис

Исходя из рмшеналюкеиного, становится ксном asiyaAüürtcns проблема* углубленного нпучпши натопенеаа, диагностики и лсшютя «¡хпичг-кик состоит« плода. к нацорегздешюго на основания исследсзгкия ие и." пестам* или мало «шестых меканнамса регулирующего деиепша - якдотмс й опноядиой системы плода н новорождённого, а такясе гшадогачгежвя критических состоянии, обусловленных нарушением реактивности sm«l системы.

Нмь «Ш'П^.кжмйи^*. Цслзло memoro тт-ледовзгпм ятшлось Kjfiim» páw андпггпиеЗ «тдаов сжтш ядода

(l!IiyT}->S¡>TpG6i№ÍO jís6?sr»»,í) В рвуЛЩЗЙК ir» {Jiyi<fcy»G»tiU>ISOCO СОСТОЯ!®» Síí

ар«м* радо» sas фчмиьлппшесг.нх, тая н осдважетаавг потоком», fevœbea стрессам и последумнцсЯ внутричерепной родсзоЯ громам! mеда, я та*«« ри&и«» катоде» .«атогакттскоЗ ' родотацр» » тгрляия ррптнчееггг состожмн ылода и шяоррждегоюго ребагх*, ©буслойлать« гтгррауля&кМ «п» эмдоташой едгиондмоя «ош. .

Для доепшенея ait» цгдеи ' л юятам следующее аядетк •

Î. Изучит (мщоврчряв Р, в и у - эндср$»т«а в крася 93 веш пциншны то&з, юялгоп сразу ле тхлг (хэддеикя, дай усгмгсаштя рсяктнажкти сто »(дппзеюм mi¡ou,vsoíl «зет;« в ответ m родоэда ripers я К(ЯЯП«ЯШе СвСПИБМ 00 «¡ртЙЯ рПД88.

2. Устаивать погнаны '«ротвчеошж емпши плода, вамшкамяцих ь ро>л«.*я, а илшаю: в к миом прщттг слуюг» ьтсЛ причиной яадягтгч

истинная гинеей« к мв реагирует на «tí епдг-гашаз cmtijim risemw (ЭОС) плода, л когда атм критические «¡»етеяшя eÇjrcAoiMem* пикр-рвшканюш ЗОС плода. здьасюак»« от (млсаш рекодиЗ, виутрнчерегокм {.•адовой трдаы и других при*«». ;

3. Уетмшазоь кшболсе хараеггршчг дгклюспгксюи хратгрми sinpsso-я гиперрсактивностн ЗОС длода и рвдеиазющяхеч аелгдегг»!« етего физиолю .ческой h пвпмогмчсской еидяяешюй оояондноя дскресеш плляи » покорождеимято,

4. Вышит» при маком. ав{«кгерс гкяо^и« (oaprft, соч*тгашчн кля xfKHüHccKofi) ретсфируютсз шябшее вкш« мчряра®« ¡л«»« фор* эндорфижю » 1мазме ïî>~югíhíHíoíí мриев у «доля а. меявмпаши, «р» как««

, характере шнаксин шибомж .часто рааажмсгся иподопгкшп вчд«гги1»я ошондна» дспрссскк плен (ЭОДП) н нско^.-кдскилго.

5. Рязра&эт&п> паг<<жнегнчеаск обиншизшыя комплекс реенчмэции и интенсивной 'лрктя критических состояния плода в. иоворождвшкя» ргбмша, шуслоилмиимх ткррешпмшоегьк» ЭОС с псслсдукзщми реэзнтяем пзто-лотичсско» ыиогеинои огмондоой депрессии в родах. Реа!п»мапдо»к:,*.т xümiiackc дол.ксн ихмпчатъ блокагч»м опндтьм ргцпггороп для кугтрмдет« патологической ЭОДП. '■

6. Установить «ффекпишогто ри^хЛоталиого комплекса реанимации на «гнове клшшко-параклншчгсксго изучения б.иммйчгих pray.wwrwi исследования состоя:»!» новорожденных детей до выписки н* еташона^а.

7, Прооп-тн ^«явжпымаккЗ лсаля» клитко-парйрдашчкского к&ырыялхяжх дсп Я, рлииширопатаах тралк®'с«"»8р»и« «юсиышг н {ю^ганюш вомилеасои релы'Щут с тлюченжз» бдляатор'!» «иытш« ргдетгцюв (праггрвгса тки» {Шикеэд н ыларв.тн). С^китльнын яилыи правота» умт&шш щкисгср «креяегегвюй гапсдеяи илод» В раках {острая, с«чешаш, «роегдакекая).

8. На оая»*!« (фаздгаяьа пгслгятдокЗ да.«» ретючгндаушг » ■прогхшу ш» /Я№П«>с﹫, реашив&кк я «¡тсисиан^З «трески кладе» м коворайЦсюаая, кзеедкгфгсс« о. крепгкексм сеете«-.«»»?, пб услоялгмгиш

мя родовзЗ Т{«ал|«5 я гсос.м'дукязми разситчг»? 30,111 в р»ла*.

Вгаряке усгмгойл«», чт» по родов клод (ш>7трмутр©бхь?3 ребедос) «т-лвг/кн ме-пргиЕгягл«. fU.4t.vxo рхуфютшя.

Впервые смягчам» ¡фвеит&таже <$«номс»а физиг»л,>Г8Р«<*:.3 и «тодожческсз мдоз-екнсЙ «дааддай дещяак» айда э» время родов.

Впервые. вдавлена ззконсмерипст» 'фук* ¡^¿»трй».«»* мдогаигзЗ окно:*дно» еяеггмь» пд^дд ¡т родзз гц-и крсгкческнк »о ея-сп«!«« ((Н («сже«1 мэучешм коиценгрядо» ждор^гиеа я хряк шад«),

Вогрйв шрвв и усггзгюалеиа рву» м«дэтпм»( еккочдшш сиогиы ' • шв№ в (вилнае острого «роса, '{чашишасцегаег' в ридяк »« фопс пшекаш '•'а »¡гуграчгреямои родом»« трмшы.

Впервые с гсоигецыо .одавтегасюс и аграклмжчсскнх ыег».>деп нсслс-доваюю, на бчлыдеи хлникчеехрм »«геряале, овредша» критик крм-

Т!ГЕГСКС«> СОСКтеНЯ «ЛОД», сбусЛОАЛеИИОГО' аКТОВафаеЗ Пи ««кшдией еистгыы. • '

Применительно к пралтнчегх<»»у вкушерову раэргбогшы оркпашыдое методы пзтогенеткчески орипомрозаодом ремшигщяи к т.-тмспьгюи тер&ат ЬЮДП. И* тфахгечеекае применение. в- акушерской клниякс позволял» при оаргмг крнткч?«ем юстшавиа: плода » мрвороаадвнеого, щт .пеаышеншщ реаггшйносги зддеймндам оггаоздюи системй плода, блЕЖкрешда» «х:;^тоу«> редовдею, хупяроватъ таким сёрааса« 8ндог&т?«о ©гшоадиу»» дедрезск» плода ь получить еэдеокии эффект ет-:т4к«зг»' п$н«и55тй8лмш и<иого яодгедз к леч<звао пледов и мяарвжяшш^'шаю

' ; Итоги 1тттмсмЕкой тгрзток, всж»ив5ан на учете ¡есетагшяа эвдешвда« «ииоиднон сксгап* плода, и нск^ялыш^ по/пъеаз^яиеыя обелйдоеадаеем'

в

дгкв в блгшсншги: срот», тиюсшп ноддержналэог юные пр«яцм«ьг леченая.

Кроме ярахгтееж* пояпщ-тл*№м*ъ вффеюа новых щчш^ппт янгыкмынт щчжт айда» н коотрайкгннмх, «федсптлткг* работа «.у№|тг«1аю |-асш!?»ег »< углубляет предсттзлввдя о штоггнеэе депрссск«* плодя и 1шзоро4ЯД«шел>. пшюоишег дать утеубл««х» тгорепркпсов '•бденояапн? пррдавдееинкч методам шкжтвоя тфлгош я ргшшма^н,

Обоскошшо »ж налраилите дл* рспкичя пекычфкх кяянет*х оонросм> мраэткчгской 1«ряат»пи;, «тазами* с догноотнгсй и лечатт критически? состоянии плела я

нойоролдймкато, «а оспой».-, каученвз ранее ..* ксслгдоваюкя! рмх мшлнкси ипняздн«," «мтгт пл<>л* р регужцин его Функ^ноивлыязго «сшам со П»К:»Ж рсдоз*.

11а «ашнгнми клйн^ко^парэт'Айничмжка исследований и рейда« до*еззод чг<> при 1ю«й№, болгоди реяхцая* и родоопя цда« голдаяого мозга пледа }м:гестрпру«-гся потипяше ««нцшгрецз» р. в и - акдерфзшов в кр««оя пледе, опкчягкя пж^атоюсо) ЭОС гаед».

[]«;.м,1!зс>4 еде гмперревкпгшп'стз» ЭОС плода вюьтягг разаиткс пстм-гичсоя»! апдогегтой швкяууюй дтрестат плодд » родах с ¡.'«»итягм скшгго^окиашлгяса, характерноте дл» тлкгачсеиого иола {угеотмяе »глетогввнгт п-ртиой е.чет«;:*, в чвстиостя, сфденняй дагелькэстя и дызиями).

Д.шы практические ргкалендодм пи ди^рслг-ршлыкж дпзгмссгохг

ИСГИННОЫ »«ТОКСИН И КрГТИ«С5{М2£ СОСТОУЛКЙ игЛОДв и иояорювдашпгс, ¡¡¿•.шпрующ}и гипоксии». но, «днлко, р&шнвздъдохся » виду патпл«гическс* ЭОДГ1 с |>одгя.

Ра^и^хмн ко!М51л»-кс рй1.н«млцио5цгых мг|*Я!рихтии с СКА»»Ч«<?5ГМ б.и-.каторса СЛШПНШ ДОДОГОрМк, Ш№ВПЛК*Я1}КХ купкршать тюАпямххут ЭОДП, рдевншцугася кай сладстзкс 6елег<„'х рс-зкциЯ, гипоксия а ияутрггчсрепвой родовин травмы плода во рреы« родов.

] Ьчале рсагшиациоиши-о комплекга у клода н новорожденного ребенка, (ЮДИВШСГОСЯ В Кр»«П1ЧГСК.>М «ставши, с ПШ-ДШИЯ Ь мну ПуШКйИШ рреппрагш • ангегмшето» »идопенных с№ш>дси !юти-.\или иолучн-ь !)НС'»ко<ч^фе«т}>з>ш«: ¡»слультя ч-ы патш снети-кско« эгик огмгкыг Д.\я

1!;|«:«и» только «ГО> рчинчиггося |к.бскхз сосгошши. •">»»> аххчгетнусг

ч

решению весьма е^аздок прачшческой деддеи - скидсююя псримпчлмм'А азбалеягсмосгм sc смертности.

Предложен»! ^штчккм рекомендации по кнхиас.ккг и ттдасмштй пртк ашктшмЯ саий»дкон депрессии «лода и дохюрг-чйдеииог», л гак;«!? (¡акйтишш для иркмснет* в прахгздсе .исуш«рскмс клише« шюгя балльиа* !ккш оценки состояния р«дегмкгася • нлодз к нсмя-роами-нпого. и >«»Fn|Km учтен« iwrorKnetrwooic гмииняяи ундогегик»! оячикк« д^ччггм» Лгодл.

Широков янедамяе рдгр>1Й<»«и«т*х вь.соч"»1»реюг«в«'мк í;íti.;í'«í peoíiamoiíí'es к «tsrwicssns;»."« rr;. критических cqctcsujsm iîiu.ïù и

Beaof*w»,'»«jHOt>, eóycAoí¡v«ftfas ЗиДЛ, д*гг сшшллы.'-й s:

' < f ¿Í -т: * i ; ? ч г' О ' î : : * "-.^''к^'?.

Сацк&лмпе шчсям ¡г«гет сикжздке «ерммгальшм эаболгздг;.и1«ти и

awimiccni щп якедре«.ш s пр.*кт№«мжук> перютюмиж» р.-. '¡»«боташямй км««» да»№ШЮ1 я леченая крятн'-кскчк с«?гочкий nvuo и КСЗОрО. ЛДеЮДО*. "Числе СЗДрзНеИИЫХ жи&иеи" к мляетси Кр«П <?«<«*! (ппшыю!« гффе«та адрэдмюзюгзпмк. Кроме пл®, £оль:»)с сяшыамк*' зи.меиие снчжгниг в»р}»1К5та.«Л!е>»« гздфикдгкяч »J! ÍC у дсгсй,

pc5iwms«}jnp-iiatt¿s j лэрг&лчшнисв еп"«-«кмн, тг* юн деги с такими повреждениями а димгеншсм нередко егджимте* умстоеигя* отега шла н иавалкдлмк, яииа сцдолышм грузом для «&дестш>. Зпичиталишлй мсомомччесюм s|>á-tsr при широком ьигдрнши №-m<«

ДИ1ГНй«ИКЙ il ЛСЧСИИЯ КрЯПСЧССКНХ СОГ?вЯ«ШЙ II««» •« НлЯ^>рте«Д!г;ДО1>8

склгдьюгггеа ю акономни финансовых и матернальпмх г^дег», Сла». »р* рзккси аьгпнскс родильниц к ншп^ождеиньме из тдоонара* «мпиоиич лскарстя, зкеплуагоцкн остармурм, рабочеги щи-маш ':ед;щ1шского иерс.й»а.-а и Др.

npiwmfwff« »гелреин^ имуицим рпулм 1t otj. Методы к принципы лагцивд плода и иокорождеь-ното ¡x-ík;iK,s от патг,.%ипмескях пдадедстпмй гиперревктиююсги ЗОС плода в родах внедрены а ¡н.-уии.;':кие клиники ! {ИИ перинатальной медицины, дкушерегиа н гинеко.лмш« им. аяад К. В. Чдчдаа Минздрава. Грузки и »и кафедре акуикретги и пинкологкц N i Тбилисской мсдицинсяоЗ зхадпож.

По чем« диссертации опубликован» 25 изупи-« раб#г, из кик ! монография: "Оперативное родора^фешенхе в интересах плода" (Î992) и ! iurropcKoe сг.идгельстао на изобретем: N 1455410 (1*383). Р*эра6«ГАн<.4 и внедрены 6 рационализаторски* предложении.

IIa pcüysíííarea r.acKwçjtS ¡вбмм додоэтсалсша а

«зеркдг»«»»« M тя&яыш Грузя*. мтдато&е рог©, »тедацак: "Энвмгоь*»« еатв&я* двфсшш пдадг к род« & к лгадэдг*

(1983).

С»ад;шы х оюбраягат&ж

рваэбсгсгшш! isoas» и хрятчшжг. ссегояняЗ <:и>дг а юимэрй&доакдо. '

Результат №жмд«ш»ш ипздьагрега а яэдтаяческвм ^«¡»¿«гг. а

i$H№mt »взжжа sKjowporea я тшкмагон N 1

Тбаакесьсв ждацюмкж «кадет. " „

рдСот-ц. "Напавши «дгЗшюсага* н вш>~

Si-icîfM si a i!-с« «еда &%№ф:а-тааЕхалта Груш*ч (19S5), ил «сгвдупгрздт.щ;

и «аяк&мрде (Т6«1Я,-!Й6; Ззудвягзвг, 1959), а •кажв m Евраиакнш ¡шщ**ее по лг^югцздноЗ (Летя; 1990).

0&j33»¥cnR« fwSoïU СЙСЯШССЬ Ш *я5йСДО«1«;Зй К0:,4«ргг%рШ К&гсДри

и »ши&шпнй .N 1 Тбш*&ж& • кадяугшскей гаадамкн и НИИ пс0;!йт,йлькл5 s!«SK,i|SE»'ia, ¿фитрспл я нжшш км. акад. К. В. Чзвдз* Мнкаяра&д Fpj-siiK (IS &en-¡?6pa 1995 n).

1. 8 врацеел радсэ пркжкгдэт araaimijií <ваав.,р«>« cvctessx »хы>да при ию крохбеуузт чфв сславовоев кугв, ц;*сйвля«» tí фкздяштачеодё «гдетннеЗ csatóitánó: дсср«£сия w« aagrfr.ííJ - c.ia&iiËcsôa.wiaKte-ïjjG? резкую! -er реддош» етр&сл, эм&явго m¡ - стерег* переде оодвй, кл-да щеа (гшуграугрьйви-Л рс&шж) «эавмя кеяшешк« Éawsbíá ¡serpj-dwí.

iïjai рацу», .ссложрсншю крюгош» s sxxfommxm isgrrpsi*ríp«6swu плода, ишмюшаш пюсксмгм, ' радсаий трюмо» и аса-

ресгаю^шм болешш ' рашвшш». «Mí» • (шмащиин а&гммчфгтюе . шшяию) юаашмигг гка-гдежйжзаояга» эдвйгатся сгамг&кеа вюгеш* плода « мшяш пакшхзтскаЗ жив*. вдэятвдо! таво*си*й и бсадажгй ездэденюэт плода, tçferécM паяксая jfmisaaer &ucst¿t рнждеаг, а посл«я»?е, кгсберот, уГ.\)0Л«ОТ rSniOKCJÏ».

2. H» «аюваяю: полученный дзгшвиг щятш^&ж toetasma пмла « «;оэор»дай0вг«-о ¡«осодхрлшввгеб 'шгсшмяшескя « mos« ичта гренаа. с У1СИЖ- учгепш . аздйжшоЗ - «вюкдшм о-спмы 1ш«а в в» развитая.

Оказалось, что защитная роль эндогенной опиоидной системы >мо.,. проявляется до определенного (в каждом отдельном случае индивидуального уровня) гипоксии или болевого стресса, при дальнейшем ж их углублении эт а защитная реакция достигает критического предела, а возникающая затем гиперреактивность эндогенной опиоидной системы плода приводит (по типу реакции аутоагрессии или запредельного торможения) к угнетению ряда функциональных, систем организма, в том числе сердечно-сосуднстой и дыхательной, что в итоге проявляется гипотонией, б(мдигпюэгкческим эффектом и клинической картиной "гипоксического шока". Это явление обозначено нами как * Патологическая эндогенная опиоидная депрессия" плода и новорожденного.

3. Патологическая эндогенная опиоидная депрессия чаще возникает при острой гипоксии плод' в,.) которой, несмотря на возможную кратковременность гипоксического эпизода, регистрируются наиболее высокие уровни концентрации эндогенных опиоидов ф, а и у - эндорфинов). Эго указывает на то, что компенсаторные способности плода к эндогенному обезболиванию сохранены лучше п^ . острой, в то время как при хронической и особенно при сочетаиной гипоксии компенсаторные возможности плода истощены.

Развитие патологической ЭОДП находится в прямой корреляции со степенью тяж ест», перенесенной гипоксии (при низких ■ щенках но шкале Ангар регистрируются в- -сокие концентрации О, ОС и у - эндорфинов в крови плода). Однако, в части случаев при низкой оценге по шг \е Аптар показатели КОС крови у только что родившегося ребенка находятся в пределах нормы и его критическое состояние обусловлено не истинной гипоксией, а другими причинами (боль, травма), вызывающими развитие патологической ЭОДП, что подтверждают ш. ¿окие концентрации (1 н у -эндорфинов в их крови.

4. Чтобы разорвать замкнутый патологический круг (вызванный гипоксией и болевыми ощущениями плода), проявляющийся патологической ЭОДП. необходимо блокировать опиатные рецепторы антагонист ми эндогенных опиоидов. Применение комплекса реанимационных мероприятий с включением блокатора опиатных рецепторов - препарата "налорфин" позволяет получить высокоэффективные результаты по сравленюо с традиционно применяемыми в клинической перикатологии методами реани» чип и интенсивной терапии критических состояний плода и новорожденног Эго

подтверждается при рассмотрении результатов ближайшего обследования новорожденных детей. .

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, аакючения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литератры. Диссертация изложена но 288 страницах машинописи, иллюстрирована 31 таблицами, 23 рисунками, 3-мя фотографиями. Библиографический указатель содержит 136 работ авторов СНГ и 204 работы зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В соответствии с задачами исследования под нашим наблюдением находились 371 плод и новорожденный ребенок. Клиннко-параклинические исследования у плодов проводились во время родов, а . акже сразу же г.^сле рождения до первого вдоха. Клинико-пзршелиническое и неврологическое обследование новорожденных детей проводили в динамике до выписки из стационара совместно с педиатром-неонатологом и невропатологом.

Контрольную гр) ну составили 85 плодов, родившихся без признаков гипоксии и оцененных по школе Апгар в 8-9 баллов (серия 1). Остальные 286 детей родились в асфиксии различной стс .ени тяжести, они составили основную группу серия 11). В этой серии II по характеру гипои-ли все дети подразделялись на перенесших острую гипоксию (групга А), соче пшную (группа Б) и хроническую (группа В). В группу А вошло 93 новорожденных ребенка, у которых гипоксия развилась остро в родах при физиологически протекавшей беременности. При втог. 41 проводилась реанимация и интенсивная терапия общепринятимы методами (подгруппа А-1), тогда как 52 новорожденным интенсивная терапия проводилась по разработанной нами комплексной методике с применением препарата "налорфин" - блокатора огшатных рецепторе®, антагониста эндогенных огшоидных пептидов (подгруппа А-2).

В группу Б вошли 96 детей, перенесших сочетаиную форму гипоксии, где острая гипоксия развилась на фоне патологически протекавшей беременности, т.е. при наличии хронической гипоксии плода, из них 50 проводилась реанимация и интенсивная терапия общепринятыми методами

(подгруппа Б-1), а 46 - с применением блокатора опиатных рецепторов (подгруппа Б-2).

Группа В объединяла 97 детей, родившихся в условиях хронической гипоксии, из которых 53 были выведены из критического состояния с помощью общепринятых мероприятий реанимации и интенсивной терапии (подгруппа В-1) и 44 - с помощью комплекса) методов с включением блокатора опиатпых рецепторов (подгруппа В-2).

Подгруппы А-1, Б-1 и В-1 (где реанимационные мероприятия у не врожденных, родившихся в различном степени асфиксии, включали общепринятые меры: отсасывание слизи, вспомогательную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью, введение в вену пуповины препарата кокар-боксилааы в общепринятых дозах, а также другое способы согласно приказу . МЗ СССР N 55 от 09.01.1986 г.), объединяющие 142 новорожденных, рассматриваются как группы сравнения, обозначаемые для упрощения как группа АБВ-1.

Подгруппы А-2, Б-2 и В-2 (где в разработанном нами комплексе реанимационных мероприятии сразу же после рождения в вену пуповины вводили препарат "Налорфин" фирмы "Хииоии" (Венгрия) для блокирования опиатных рецептом» и купирования патологической эндогенной опоидной депрессии, Ы" лчно в дозе 1 мл 0,025% раствора или 0,5 мл 0,05 % раствора) объединяют 1'новорожденных и обозначается нами как объединенная группа АБВ-2.

В группе АБВ-1 инструментальное родоразрешекке применено с 78 случаях: акушерские щипцы (9), вакуум-экстрактор (32), вакуум-гипотерм-5»кстрактор (37). В группе АБВ-2 соответственно: акушерские щипцы (12), вакуум-экстрактор (29), вакуум-птотерм-экстрактор (42). При инструментальном родораэрсшении использовали акушерские щипцы типа Симпсона, вакуум-экстрактор модели АВГ 1 и вакуум-гипотерм-вксграктор собственной конструкции (авторское свидетельство N 81455410), выпущенный НПО "Квант", Москва (малая серия).

Для выполнения поставленных задач применялись специальные методы исследования: концентрацию Р, а и у - эндорфииов в пуповинной крови устанавливали путем радкокммунологкческого анализа (РИА). Кровь из пуповины плода забирали сразу же после рождения до первого вдоха в -дециальные заранее охлажденные пробирки с раствором ¡»илем-диаыинтетрауксусной кислоты н контрикалд (для предотвращения свертквания крови и блокирования протеазиой яктквнгя-ти) м ценрифугерсвалк в ¡солодовой

центрифуге з течение 15 мин при t 4 фадуса по Цельсию для получения плазмы. До проведения РИА на содержание в плазме трех типов эндорфкнов пробирки с плазмой хранили в дюаре с жидким азотом. Исследования были выполнены с помощью радиоимунных диагностических наборов фирмы "lmmuno nuclear Corporation" (США) по прописи фирмы. Радиоактивность определяли на автоматическом гамма-счетчике LKB (Швеция). Радиоиммунологические исследования проведены на базах ВКНЦ и • Центра психического здоровья им. Кащенко (Москва).

Для определения ЧСС плода и сокргуценич матки были использованы кардиогокограф "ОТЛ Биомедика" (Италия). Для записи прямой, ЭКГ и ЭЭГ плода пользовались датчиком, сконструированным в лаборатории электрофизиологии НИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии им. акад. К.В. Чачава Минздрава Грузии (авторское свидетельство N 308749). Запись продолжали в течение 30 - 90 мин (непрерывно или с интервалами), а в ряде случаев - в течение всего периода прохождения головки плода о родовому кана у, т.е. до конца И периода родов. Запись ЭКГ и ЭЭГ производили на восьмиканальном энцефалографе МБ 5202 ' фирмы "Орион" (Венгрия). В качестве функциональной нагрузки плода использовали звуковой стимул. Стимуляцию проводили во время пауз между схватками в течение "*0 сек постоянным звуком частотой 1000 гц при интенсивности 105 дб.

При клиническом обследовании новорожденных детей особое значение уделялось неврологическому статусу ребенка (в первые секунды после рождения неврологический статус плода исследовали по «етодике П.С. и И.П. Бабкиных, 1987). Все новорожденные исследовались алектро-эниефалографически. Запись ЭЭГ проводилась на восьмиканальном энцефалографе МБ .5202 фирмы "Орион" (Венгрия) по общепринятой методике. Наблюдения проводили в дневные часы, спустя 30 мин после второго-, кормления. Непрерывная запись длилась 40, 60, 90 мин до пробуждения ребенка. Обследования производили в динамике: в первые сутки через 24-72 часа после рождения, на 6-7 день жизни и перед выпиской из стационара.

Артериальное давление (АД) у плодов сразу после рождения измеряли аппаратом "Sfigmomanometer* (Япония). Максимальное и минимальное АД у новорожг.еннмх детей измеряли также в первые сутки жизни и перед выпиской. Q>e диие данные обрабатывали в.!ри:цт«ша1ш ? «-.годом для

по.", •;(•!!ия достоверности.

Пскамтела кислотяс-оспслпмо см.тмш С'»ОС) а шя к^юан и* вил» щчсаи^л плолз сркс-у «села {.йдздсгич до иерг.пго в »ем с«ред4-лалл на аппарате "ЛУ!,.955" (Лг»СТ1рю1-Шг«5«»ркй). Определяли: *скц«пра^ав в<М£эр<?ЛКШ яокоя СрН). ггар!в:.1лг.чс<1 !ЕЗПр1-йГС:ц;е уг.-уднслог» рез (рСО*)» е<4аччи;>>- де^казта о:нг>?м,"гкЗ (ЕЕ).

Для изучсавк глязиог» дт у. нозврсксД№гих «»лммзглме?.

анпг-рдти фкрмк "Ксдаа С-2" (Яг.огпгл), с пемощ1>ю :«лх>рс№ по рщ»' бьпш-.о»» ишт мегодвкг удается йатографигчдаагь! ;егчатку глдга у 1юспр»вд«ашеп> ребсми. Офталималопкеское кеслгдог-х-вк крсвод<«л«н;ь я первые 2. часа гго^ле рождения ребенка, ¡га 4-5 /и • « глр^-д зйотчс-

коя кз клшетя.

. Статкспгческая обработка клшмческих в ла£ордтариыа пэка?-зтьАгн пр£4мдеш! метода« мрюцркмной отмш с «ямизяшийя крчгеру.я V Стыодеитл.

Результаты асследошакя и их &всу:зда1гае

На оейогмимз! аяалкга ¡¡щагте материала ш приходил к •».члмп-.'.кг». •т» критические состояния клада в родах р4з»швз/отск к ге{Чзсл.чру»г с еосхадичем его ЭОС. Известно, что а родах грокпл.-геггя мгагегдазл^чдя гктнЕяосп» ЭОС ги<«дг. особенно во шпором триоде, родоз н ср&яу чосля рождения (в 3 раза 8! более) ( ¡v1.Ru.it е1 а., 1980; I*. ГассЬямаа. С. Сея'.ня. 1982; Р. РлссЫпе!^ а а]., 1983; пу, J. КоЬШсоул, 1933; Ракшцюп, С. Метпегой, 1983 и др.).

Проведешвае н*ы» иселедовюнг покадаля, «сто урсаем» косце: гтр«у\х андерф!тсэ в краен т вены кулозмад у толг«о что {юдкашетося плода иа»?даггс* в прямой корреляции со степенью иакгстя !герс«иоиш«й потонски. Достоверно шнвлиается уровекь кздпкгпгрдар;!; р, О. и у - дадерф.чиоэ у детей, родква»шя в средней тяжести и а тяжелее асфиксии, онемениях по юколе Аппгр а 5-4 балла н ниже (р < 0,05). Этот уровегв» тдаже глаглплется { ни яе в тзхон степени) у детей, родившихся я легкой асфиксии (сценяа гго шкале Апгар в 6-7 баллов {табл. 1).

Нами было обнаружено, что пра острых стрессов«*, критически« ситуациях регистрируются наивдешиг концентрат Р, № и у - зддорфгамж з пупэениксн крози у плода. Остры» критические сктуац-.гя у ял>-дг в редах могут быт» различными по гпсологив, они мсгуг быть вшва»а» острой

- 1 - » - т.

ГаГ- 1.

]С«11ЦСIПНИН р, а И у — вздорфииоп в крови, взятой из пуг.опшпл Сразу ПОМС СКИВДеИКЯ у 286 детей, псрсиусишх гипоксию и эндогенную опкпкдную д'Я]р1-се;<го ко кргмя родоп, г. ■минеимостк от такссти гипоксии

I Указатели состояния ншорежлешгых Коиусмтрэууп зн^орфиноп (иг/мл)

Р-аидорфииы ) «.¡зэдорфчдаы у-'Ш^гчртал

! 1 !г> шнл.ч' Апгар оцэд«!« в В-10 (--, '..•■••1в (р конце 1-оД ми пум). п - 50 207.9 ± 19.8 ЬН 1-1.053 Р>0.03 11!! 1=2.454 р<0.0? 72.7 ± 6.1 !-П 1=2.544 р<0.05 1-Й! 1-2.55 р<«.05 10.0 ± Ш »-!! Н.бб? р>0.05 мм к -г.т р<0.05

11. Р»лилкь о лггкой №|{п:кс1ги 0и1п<".ы<огть ягфишм ие 1 •»!!•'•"'). 1.:«.1\е Ангар ■"пгл я 6-7 баллов, П - 106 237.5 ± ¡9.9 Н.Ш 1-1.518 р>005 9-9.9 1- 3.7 П-ГЛ 1-0.703 Р>0.05 18.0 ± 3.5 Н-Ш 1 0.65 р>0.05

I ¡1/. (>"-л:п!кс> о срелк«! тя.°мгтм 1! тижмнй л.-.^'.сси» (дли-ТР\ЬИ'ЧТЬ ОТ 5 Д" 20 м»чут), ио шкале Апгар «¡¿сютем в 5-4 балла и ниже. П -130 234.3 1 23.4 1116 1 13.9 21.1 ± 3.0

пшоясяги, бошшм реакциями «, как следсгии* »того, рааятоанчулЧся мтиввиеамй ьидарешии» сггкоидиой дся^-ссим пл"/!ч. Тут же надо ernennt», что зозрастляицая концентрлци« эндотггшых спноидоа у плода па Бремя родов. имеет фшнмогтсскнЗ явржгср, офцеслмяя функцию ««д отшо «(«збаикшш и вхранйтлльи»**» режима д.»* его У НС (фигжмггнчгсяэз &нд«геш»ш ыинтюмч депр*ссих или фтююмгачсскю «утогк0»р:к1Цк* ило»д). Если йы »аслюцня не "нозаботи/асл" о эавдэте алода в родах, т.е., если 6м родо протекали без ги^ернани» •' нлпдл, т<» и :."--vr крвтичгсшгй момент его c&stomiîis можно било бы срир/шгъ с состоянием мозорожденндеи, которому проводите«: длительная вигрчция б*к» 411.. •м«-.*пи. В тем» ярсдпомпемч: условиях при иендейстокл всей сумчэ* годмккядечзкх (♦»акторов (шруим-юк геМ0,гнн-шякя, нп:ж;-п уроа-ш» гмшюлй «ксигенауии rtcKKWcKfc йиуттричсрсн'кко Агаламч, кюкоаос «кпосияе я результате компрессе» голоики н lyAíSSKiga я чрезмерно«» ркадрАжгммч б«\еиых в^ражедаке нзрушекча хепбпмюзм. иммунологическая агрессия) плод «дел иаг <Ssa» родиться «иямч идя ate m¡ поп<бп\ бы пекаре гик:.« оождссшя от болевого meya, гипоксии п т.д.* (П.С, Бабкин, И.П.. [>лб.-<кна,

1937).

На кшшки п-'илучивгь« »ими ¿sukmjc '-> рвисгимюстм ЗОС толп а ролях, иы стаде ¿ххсыщяааг!» крнг»чеекке состчжиия л«гда к (ИЩСНЮЮ ютолснстнчсскк С EtCUeS ТОЧКИ IWîSlS - с учегои участия эддотшой отмдвж ««течм кмда » и* раашггик. Оказало«», что зддогпкгс рем» »«доедали орнвчдиоч систгмм пледа npt¡s«!.WíTC» до wp<w.íw»or.-» (к V v» дс cxycit икАиандуа^шедч.») угкинг» ПгПо'-я-'о и/к ведом?» er

!tx углуЛда;;«« .are зигащ ь" дистнгдег rpKni'.fci: Приела, л г-,)--.:--.:.;.:.-!;;;:-,:-» ч.щ >' rsipepjicaxrwaH'Krrti Mi/A-ie-m^'i «ниочдзчн! (ксюим плчда приведет (по типу f*atcr$at лутаап>«ссин) s« угнета»«;» «чда фушпрюшышх систем оргшдз?.!а, в те;,! чкел«- есрдги»о-сосудяс«« я Д1«нгел&мо$, что в итоге прокялмегса пмюгоаин и, Сряда^тгог/течсекич афф^т'оя и клинически:! ksi/tkhoh "шпохенчесхого емка*", ^«о яа.\мк.иг обожкин« илми км "патологическая яутогибернвинч* или "ияголпгкчссувя загдспзшая опиондная депрессия" плода и иоиерожденкогс.

На пашем материале мы <лбнл;»уяг.»ли, что нздигмеадач* капряжения ЭОС плода достигser s случаях острой г;«еокски ило-д.; (фуппи А). Все формы лиц^киов в таме пупоаншюи крови у пл«доа am"', г^упин достовсрн!) виню k;uí в ерлзиеннн с наптролъней серией плодог» (родияшчче« в результате фчаиолопмеских родов), так и по сраш »aniso с ipyimo« Б

4ПЛ0ДЫ, пгрвншшяЁ сочкг«»!^!») гнпояоно) я В (вмйа, жре/лжшие

гроннчрскузо nsn«s«M.»}. Sh»! дашю« гунгслсиы » Табл.2. Однако, в гругеге А, где пдзоксия (млпллдс^ остро в родах на фоне фаянолошчгекм протезввшея пледа; не находились в условиях хроническом

падоксяя.

Илаетпго, что ЭОС глада чувствительна к лаижски я о rpyssias Ь в В ЭОС шкод л счет дшыьинб цмкгкапК • тююк уз«« » ои(>гд'д\ез1!1уй степени истощена. Поэтсиу а группе А (где iu<Um к~ испытывали »ре&.'кекга? гипсксии) 1-ш>лг«дзюпя casue гизеокже

K«Kjs¡rrf\"4jm мгдорфшк» a пуиоаишшк крови (ввиду <5олее високеЗ

реагтпйости чдортыл пдедоя зга ocrpww етргей, когда их 3ÓC кг астощоы). я тик*«: Силе с втехяе козазагелн sos физнчсск«*> рйддатзг». Квдаяипрй оссбтюстн лдодев п>ушм Л сохраимш и ршомш» »я ЭОС у;;ааь',ш«гу как па Bttftosffso «засобязсп» st сСсиСкмамгм:>

(фкзиолотч'ЕСЯьз ЭОД'1), tai и т_ пшер^иаггтиимогть этой саенашЕ s ©msr на íKTpy.v. RWüJíesüa {тгатодогическаз; ЭОДП). Пштррсактивносп» ЗОС плод"я в групаа А иодтоерукдасто; тем, что у 30,8% плодов сразу после рояумшш погукшями КОС жроси isa ыяих nytsoaiCHo! к« отягчались oí »г>.»* да»®латал£Й » пю)шш1с£ еерю J (у поаорвждепмых после фиюмгачеекп родов, оценезвиях и» шкале Аягар-в 8-10 бшп), «дш> г.* дкмж (к группе А) в конце 1-ií fciKHjTM во ¡шкале Алгар была иида: 8 бадлва, то есть }кгз!*тали как fia на гипокскчсси>е состояние. 3» случаи мы обменяем ролей гя« пдгологичсскоЗ ЭОДП, когда критечгекое сосюдиие пледа о%сле«<д<ак> егаеонхми ггы11|£1ГграцияАШ sasojKfiijiíü (т1еджштианэс1ьк> их ЭОС), ры>улл«гоя чего Mvvuor^s ка; аадерекка иероого едоэи, тзк и нлрушшия дру.-нх гвргметроо, cocrau.\siiv.^«A шкалу Апщ> (еичакимс *!ышечвог» тонуса, нздек^иие цае^в кожньгх r.oxpcsca, снижение рефлгксоа, "асгода дъоииня и 'сердцгбкаия).

В остальных cAytósx в rpyar.it А наблюдалась исишиая пшокскя на фоне пэтоАопгвдек.о« ЭОДП, что иодтйгргвдаюг как вмеокие- ¡¿«ív" xwaierpaiyui sees форм и пллчие креан пуповины, тек и

(>г.'ВйП1В!«1Ся S3JSSO» пргнмущсствегшо дьаагелыюп> жяракгера (см. табл.3).

Состоите ЭОДП рагшшагггея еде до роао,«имя. Об этом ухазывазог результаты а'.гигро^лзиалопгчоского ебелгдштжя плодом во р.рсяя родос.

8 контрольной серки I на ЭЭГ у плодоа я периоде и<пя' р^гне-трирталлсь плоская хрнаг.ч, кагора* кг даагла яшмоашостя гашрлть о то v., что плод находится и состоис!!! сна. Такую кряоуго иа этом этапе онтопеиггл.

Т&бАкзз* 2.

Концентрация (}, а н у — звдарфииоз в хровн из вены цуповннм, язитой сраг,* же после рождения у детей, после физиологической беременности н родов (ксьпрэлыюя серии), и перенесших гипоксию и интрандтальную эндогенную опиондную дснрсссиго, а записимосгн от характера пшсысни

Характер пжокскя Р-»НД^ч1;И!£Ь! (л пг/»1л) а-аклофины (пг/мл) у.екдорфккы (от/мл)

1. Конгрэлыгал серия ( (85 детей, ридюяшвхя тк всфпхски) 199.4 ± 13.1 иг 1»3.1 р<0.01 1.3 1=1.1 р> 0.05 1.4 (--0.8 р^-О.ОЗ 51.1 х 4.3 1.2 1-7.3 Г<0.С!)1 1.3 1-6.5 р<0.001 1.4 1=4.3 Р<0.001 9.1 ± 2,3 1.2 1=4.6 Р<0.001 1-3 1"2.9 »><0.01 1.4 1-2.3 ¿<0.05

2. Груш» Л (93 ребатвер*. яеешях острую гююкешэ) 297.1 i 25.6 2-3 «»1.9 р>0.03 2.4 »=2.3 г <0.05 156.4 ±13.4 2-3 1-0.4 р>0.05 2-4 1=ЗЛ р<О.О0? 26.5 ±-2.3 2.3 «»1.3 р>3.05 2.4 »-2.0 о<0.05

3.' ГруШИ Б (96 ДСТСЙ, ПГрКШХ-шнх сочетанну» гяямгаю) 231.5 ±22.9 3-4 1--93 р>0.05 143.4 ± 15.1 3-4 1-3.2 (.,-<13.01 19.8 ± 2.4 3.» '-0.4 г,.•>0.05

4. . Грд-ши В (97 ¿«ей, яередвсам« *.?«>»даюе»5}х> ста-ксхю) 222.1 ± т 94,4 ±8.7 18.4 ± 2.9 .1

Таблица 3.

I Ька.'чтели КОС кроии из иупо'.г.шм, ваптой сразу жо после рождения у детей, перенесших гш|0ксн:0 и »штранатгльную эндогенную опиовдиую депрессию

Х.чр^ччтср гипоксии рН ВЕ (ммоль/л) РС02 (мм рт. ст.)

!. Коиц ОЛ'^ЫЯ серия 1 родитиихся 6И(* лефик с.ча 728 ± 0.02 1-2 1=8.0 Р<0.001 1-3 1-3.1 р<0.015 1-4 1=4.5 Р <0.001 -11.31 + 2.29 1-2 1-0.9 р>0.05 1-3 1=3.9 р<0.001 1-4 1=3.5 р<0.001 38.1 ± 10.2 1-2 1=0.3 р>0,05 1-3 Н).4 р>0.05 1-4 1=0.3 р>0.05

Гнупнд Л (V> гч6<-ккл, псрснгсшн* острую 7.10 + 0.01 2-3 1=0.9 р>0.05 2-4 1=0.5 р>0.05 -14.3 ±2.58 2-3 1=2.4 р<0.05 2-4 1=2.0 р<0.05 43,4 ±15.8 2-3 1=0.1 р>0.05 2-4 1=0.03 р>0.05

ЛеГС'!. перенесших сочстаниую 7.02 + 0.08 3-4 1=0.7 Р>0.05 -20.92+0.78 3-4 1=0.9 р>0.05 . 45.8 ±14.2 3-4 1=0.2 р>0.05

4. 1 1 »>т. \ В (41 Л'- гей, ПсрсНССит* ХрОЖГЧРО рую .'{гп^жсто) 7.08 ±0.04 -19.95 ±0.81 42,7 ± 13.1

можно расценивать как результат десннхронизашш активности в усло-зиях повышенной афферентации. На состояние угнетения указырали т.т<ие данные ЭКГ плода. В период потуг имелась тенденция к замедлению баэального ритма сердцебиения. Однако, в этой группе характерным было наличие ответной реакции плода на маточные сокращения в виде замедления сердцебиения плода по типу (кр-2.

Наличие ответной реакции является отличительной чертой здоропых плодов серии I, находящихся в состоянии фи:шо.:. л-ич«жой ЭОДП. Ком-иенграния эндогенных опиатов в их крови соответствовала умеренной активации эндогенной опиоидной системы плода.

При физиологическом течении родов плод рождается в состоянии физиологической ЭОДП. Для этих плодов в первые секунды после рождения характерно угнетение мышечного тонуса и физиологических рефлексов, отсутствие < топтанного дыхания, наличие бледности или цианоза коашкх покровов, отсутствие или снижение реакций в ответ на болевое, светозое и звуковое раздражения. Это состояние длится обычно 5-50 сек. сразу же после рождения. Однако восстановление функций начинается еще до первого вдоха (га несколько ~екунд), а вместе с первым вдохом новорожденные . мгновенно переходят в состояние бодрствования (начинают кричать, открывают и закрывают глаза, совершают автоматические движения и т.д.). исчезает пианоткчность кожных пох<ровов (за 5-10 сек.), появляется А1ышечный тонус (в первую очередь в сгибателях конечностей), начинают вызываться рефлексы (эти данные подтверждают и совпадают с клинико-кеврологнческими исследованиями новорожденных в первые секунды после рождения, проведение П.С. и И.П. Бабкиными (1987)).

Исключения составляют случаи, когда первый вдох у плода вознш; оет а момент рождения его головки. Однако, такие случаи чрезвычайно редки и при них синдром физиологической ЭОДП выражен слабее (что, по-видимому, объясняется сравнительно низкой концентрацией эндогенных опиатов в их крови, т.е. низкой реактивностью эндогенной опиоидной системы).

Инке результаты получены нами у тех плодов, у которых в ггроц ссе родов развилась острая гипоксия. Наблюдаемые при рождении атония, арефлексия и акинезия продолжались не только до первого вдоха, но и после него имела место значительная депрессия функций. Обращала на себя внимание стойкая бледность кожных покровов. Если у илодов, родившихся вне асфиксии, первый вдох возникал через 5-30 сек. после рождегия, то при острой гипоксии дегибернация запаздывала. Включение легочного дыхания

задг(»ки»ал<.чь, 'iго был« «»Лусл/тлтчи m «шли*.! и »¡¡дошммх

опиатов n K¡n«íK.

Ha .'i3J no я¡>e\№ i*>.v»i y этих >i ur.vii |*ii<c Г|>и|<ч«.1л.« t, м<-дл<-и-ii(«M>,.Ji¡íi».it: хринм t г-у'ппшой ¡wrwiwík-пй акгипшктыо, tii>ri>j>.ih c«><.r-kíicраозала w<si!ív?.'i6)iwwy toctoehüvi. С|».П1>Л"Гчн«- r'ííiwüii- пл'-дл уст.ч-ноялгно нами м и ! нгриллс рчдоп при н.»\ич!(н гиги-кгни. K.ík h !í.-|>ii..v. r.-tv » no шчрои.iiTftiivtc |«Д1Я глубина «u «Щ|м>лгл«лап» г«»пыч гипоксии.

i 1{»И ÍKTi«>SÍ ПШ»КСИИ НЛОДа lili !¡|K-S!K ПОГуГ l'Vr.V» КГСГО СТ> -'».TW (.1.

МГ/1Л01НС Саанынкт» (чти сгрдцгбигнтг илода. |5пуг;ч'мияу»яь"1* кпл.-б.шкв Йылм одш;,тк«гы «ш вл ««»тут, W к ««"гду «им*. Рллци* t<a м.тмн««.-

СОКрп^ГНИГ Jtt П|ЯМ|ВЛ8Л4С«». Клммссшо Л»ДотМ1МХ "tri'iron м кр»»<И у

плод»» был« :л5;«'жт?л>,ш> ашпг, '■".".>, при фп'птчш-нчускн* ¡«»A.ix («агистачсски ¿игтмифио, см. Taft*.2).

!*í3s!í¡ft-ü»í4- арт.-;жг.«»«!г:-г© /кмлтмй y s-.oîv" "«дгпкмх /.«туй ггуочп.* a tj-aay и»- n«H..w («лждогдя »эдгвмлл д»»стом>р«»и> («><0,00!) снижение i¡<>-Л/' у .-.iîk тфпрсвхдпшшх a сратч'ига» с контр«« *мп>й crpurû S. cVo !1чд-ц»:|»вД4(т или>:кс;|нс «é упитенчйгй jw».ví потг^м-лятипиатм ЖХГ «иода »к. фуккц;«*« «кггсйткацоп wpsmon смет» w. ! Цчш в >«к«й групп? (ft;-« ocrfM»» nuiiWh») АД было сни:«',гг!г> Д'>гПии-рил Л»«» ¡x-.ч г, цп Г|>лм!?->:«о с ЗруиячГ: П (св><2Г41ПШЯ RitKWÍttft, р<©,05) И rpjrni'iR № (¿-¡ЮМЧЧГСКМ ГИ* шяссня, р<0,001). Эта r'MHr.ji'iijiwwÄPis« « таб.*..4

Ht -.>.v. шдрлбног» окиглнкя «<т«»шi: 1 рлодно и «»««^мждгннмх дьтем (sc.Tujw2 ¿.".ni-, n cixircerritf:! глази 3 длссгртауин) до »¿»ил?. пр<>:>сдс>.¿-ä-i« n группа* Л (острл* п«и«с««), ß

пшокаге) »! П (ярмю"гскм гикокгия), отмстим .чти», что j;r.i»yu£«íí'i- клпмпж-глрлхлюнгухкпя параметров к* «f>yii*ijw»t»-iw*'>-*> сосговкил k:.¡A¿ia,-í (мало a i-pjune А, В lyjiB« А достпаг}*!'« рышс

были йоив«ш|«ауик Р, а и */ - «^дорфкиор, т.е. наиболее часто ^-ишдалдлг* i'.r.uiwi:4tc>v¿3 ЭО/гП а радих (см. тйбл.2). Белее смражгч» биде » •циники: параметр«». плода (ЭЭ1 И ).

!;.-»• ы» у:;алы.;гет ne то, чтв в групне А, где ЭОС ¡иода ve были

ЮТС>Ц£№ m К|Ч»«ИЧеСК0И ГИПОКСИИ 8Л Крсмя 6r¡)WHlHKTH. ce j>s:S«-

тшикчп. в опят iu ocTjîw.l пресс (я случаях острой пиюксии) д«тоб?;чю гышг но cfxuiHiîîiîio с фушшт Б »? В. В Гругтгх Б и В к'даупщчирт (I, ос и У - »n,icj-*4i!ii>a оперло киж ;т-> ернт-нулч с футтшй А. г^!« 1Лг>«<.!!кстгя

ЯСГЬ!!Н11И;-\! ЗОС ItMW>f» U 3T1ÍX ¡¡Л'ИПЛХ 11.1 ПрТИЖРГ.ЯН 0vfXMt4If!<4--,K ВОНДу

riitit* .ии, v>r« к«!у«-!!!|>ащ>я г«дор-^>иг1»а в нупотошы у <»ги.х пчодоп

достоверно превышает концентрацию эвдорфшюв у плодов np:i физи-ологческих родах в контрольной серии 1. Следовательно, ЭОС плода и при хронической гипоксии реагарует патологически повышенной реактивностью, причем п группе Б, где к хронической гипоксии присоединялась острая гипоксия в родах, концентрация всех форм эндорфиноп достоверно выше по сраиению с группой В (хроническая гипоксия) (см. табл.2).

Следует отметить, что истинная гипоксия (суш по показателям КОС К(Х)Би из вены пуповины сразу же после ронедения плода) отмечалась у 69,2% детей в случаях острой гипоксии в группе А (ацидоз носил дыхательный характер); у 88,6% новорожденных группы Б (ацидоз носил смешанный характер) и у 86,2% новорожденных группы В (ацидоз носил метаболический характер).

В остальных случаях в группе А (в 30,8%), в группе Б (а 11,4%) и в 13,8% случаев в группе В гипоксия (по параметра.!/ КОС крови из вены пуповины) не была установлена и, следовательно, низкая оценка по Апгар (ниже 8 баллов), на основании чего ставился диагноз гипоксии, была обусловлена другим« причинами (внутричерепная родовая травма, боль и др.), которые в конечном итоге вызывали гиперреактивность эндогенной опиоидной системы плода и угнетение функции вегетативной нервной системы, т.е. развивалась патологическая ЭОДП.

Исходя из полученных нами данных становится возможным интерпретировать результаты работ авторов, которые регистрировали критические состоят* плода и новорожденного при отсутста и гипоксии (когда параметры КОС крови и KIT плода а родах не выходили за пределы нормы). Такие неожиданные результаты этим авторам (ранее не подозревавшим о существовании явления физиологической и патологической эндогенной опиоидной депрессии плода во время родов) было трудно объяснит» (Е. Bowe, R. Beard, 1970; Н. Harnaim et al„ 1979; j. Sylies, 1982; Ф. Ариас, 1989 и др.).

Таким образом, по нашим представлениям при патологической ЭОДП замыкается патологический круг, вызванный гипоксией и болевыми ощущениями плода, причем гипоксия усиливает болевые реакции, а последние, наоборот, углубляют гипоксию.

Чтобы разорвать этот патологический круг необходимо блокировать опиатные рецепторы антагонистами андогенлых опнондов.

С этой целью для блокады опиатных рецепторов и купирования патологической эндогенной опиоидной депрессии плода сразу же поел.': рождения

реанимационны г мероприятия начинялись с введения в вену пуповины 1 ил 0,025% раствора налорфипа.

При распределении материна для оценки эффективности реаии-мапноннго комплекса с блокадой опиатиых рецепторов и без нее (традиционный реанимационный комплекс, согласно приказу N55 ог 9 января 1986 года МЗ СССР) группы А, Г) и В были разделены на подгруппы А-1, А-2, Б-1, Б-2 и В-1, В-2. В группе АБВ-1 реанимационный комплекс был традиционным, а в группе АБВ-2 в реанимационный комплекс был включен ' блокатор опиатных рецепторов - препарат налорфин.

Сравнительный анализ групп АБВ-1 и АБВ-2 (см.табл.5), проведенный д.1« оценки эффективности разработанного нами комплекса реанимации с включением блокатора опиагных рецепторов показал, что несмотря на одинаковую степень ЭОДП в обеих группах (концентрации всех форм эндорфинов достоверно не отличаются в группах АБВ-1 и АБВ-2), состояние новорожденных детей в группе АБВ-2 статистически достоверно было более благоприятным (по большинству клшшко-параклинических параметров), чем в группе АБВ-1, что указывает на эффективность реанимационного комплекса с включением блокатора опиагных рецепторов по сравнению с традиционным комплексом реанимации новорожденных детей.

Так в группе АБВ-2 перинатальной смертности не было, тогда как в группе АБВ-1 она составляла 1,4%. Оценку в 8-10 баллов в конце первой минуты по шкале Алгар в фуггпе АБВ-2 получили 22,4% иовороасдеииых, а з группе АБВ-1 - 12,6% (р<0,05) (следует отметить, что эффект введения нало(>фш!а в вену пуповины часто регистрируется через несколько секунд -"на острие иглы" - у новорожденных появляется первый вдох). Оценку но шкале Ангар в 5-4 балла и ниже в конце первой минуты в группе АБВ-2 получили 38,4% по сравнению с 53,8% в группе АБВ-1 (р<0.01). Клинически здоровых новорожденных с группе А5В-2 было 23,8%, а в группе ЛБВ-1 - 14,2% (р<0.05); новорожденных с тяжелой формой поражения П11С в группе ЛБВ-1 было 15,4%, а в группе АБВ-2 - 25,5% (р<0.05); с ннуричерепиым кровоизлиянием соответственно 0,7% и 2,1% (р<0.'\3) (см. глбл.5).

Кооме того, у новорожденных, реанимированных разработанным комплексом, где рс,тии.м."роиание начина.«! с блокады опиашых рецепторов (группа ЛПН-2), ¡>е;:>е нлблч>да\ас!> патология на глазном дне: кровоизлияния на гл г-ном н ы-.,й групп»- бы ш пбквруисснм у 32.9% и<>р.ор<•л'дгтя«, тогда как и группе МИМ у 5»\4°о почтхкгд'-нпмх (р<0,01) (см.табл.5).

¿o

ir. Я

, Ь

* S S

Ä f

Й «i.

~ *

1" r-

к «

s. &

•й к

Its

S ^

«a g

II

S £

it a»

Ü

1 fi. ^ a e-i

« £3

5

I I 5

a

T

í *

с

и

4- S r

-f- it <4 g

w I

ri §

cû K

tí f*l <

л 6 ä

g

? p

$ I ~ t

fi

sa - £

t/» *#Ч 1Л *£?

о о о ëçdç V Л A A

гч ft "'S W f^ ce «ООО

о сч fj v5 ^ -H W

"> -!>: — «

f-. Q*

SM

S as

s

s, ь.

5 £

г к

6 &

es. $

>9 < > -í о •С Pî M .

c. —

"* «À •H H «t S ö

S a

S X

11

If! * î ?

I

a «

il S .

11 «si

*ti ..л ^

о о о о

es » с' о АЛЛА

О Ч-

tA

(ЧОП« т- о tj о

Т. «л £

О О О О

© о о » V Л А А

а т &

'О -5 'Ч

N о е

' а ?

II»

Й & 3!

g I è'î

î f ? ta. é

te

-à

ГЧ

M •Y4

«f

Ы sr?

О

ГЧ

s g

s В

I

с С

<í

Г

» i

ex о

о vSJeMî» e Silo © V X V y

ал о

s?

ri " м ¿ i'

on o

I I

o, S

•"T r?

N

•н •M

t'

см

s

5 s

# $

ЗГ

1

« A

S

ч-

ff

S-fi-

t-us го

i-a

О

5

g

1 £ t К

Пдтомгнческая ЭЭГ Гил." a ълркгнсгряцхъаау* у 55,5% шт^ня*.%пяшх группы ЛБН-2, тогда как в доние ASB-1 сагалягкя иа ЭЭГ рсгке-гриромл-ю» у 75,9% нояорождскних детей (,-><Й.СЮ1) (ы. та*л.5).

Cvyijwr отмена*. что }»«срождптш> гругкий г\ВЗ«2 pmi^c« крикаялмяална» к грудч, у m а более ранние сроет птэдала иртмжвам. fee-rpee прммясоилло восспиоталтм перзоглчалън<»й vsccm тела, н»а£р1>»уэтяп*в лучит ярчога-дли в вдге. Такие narovKWteumc г»врологмческ«с «здродя,

мыгдояия пшо» н '.;! raiîSfTîîîiKS, еншленче ПАП отсутствие логячгсхих рефлексов, тремор кпзкгччогтг». «кзгггаиг^-й рефлекс Мора, проявление owotoh иеярмепгсгсш*! omwtiiraiiti з и.*-¡«лч лицевого иерм, глаедфига-гсльмя? сжяслы ctawcwiicwt пая»

лодолть » «руте ЛБВ-1 {»я« ре-чним.-атея гдоор^геккчх гг<х>>.>сдйАа<?. трздг«.|»«па*ми методами) по срикюмя» в ipyrneä ЛБ8-2 (см. ?-т6.\6).

Общ«« состояние «оихуигйшнмх ^çîscm АБВ-2 •-.р^Ялятш-жь к уА<"М1Г17!орятгм-.ному к «и емгае ядлжз» i» «гцаонарл в более pami»e срою? (га среднем на 1,7 ко?;;-о-днс?! ратше) с г^нчшм тиглом остаточшм прогз-

сравнительном амалим peaультлтоа к.»и:{5!ясмягл,ус.\иническогч» «хлшшамн нгчдарезвдяыых, перевеса«« ;ит<*лсг?г>«кузо ЭОДГ! в ¡ада «я psawmim характера шю(ш к рея»пет*р№шт№е « vpmtanmm (подфузвм А-2, В-2 f В-2), «дздуст otwíjvtb. пхчба\£с результат получены а случая* ocipoíí пеючео» «изда. Срда-подфуэтпм А-1 и А-2 гкхкпа видеть, что и одяруппе А«2 ста-тчстаческа догтоэсряо болыпе шшк«я гдорс-ш* дтй (50,8% 17,5% и подгруппе A4; р<0,05). В подгруппе А-2 не было и>чия иерч-нзтдльиоГ: смгртмэсга (о подгруппе А-1 оча «vrsa.«.« 2,5%). С перяжкюсм jJHC ткжглш <*;ормы я подгруппе А-2 было 7,7% пещихкдотых, а » wvroyncï A-t - 20,0% (р<0,05). С гчзугрич^ртенйлс ир*«оиял:«ти<£к ь K'VOpynUi А-2 ИОВ^рОЖДгШШХ !» СТДОМАССЬ, ТОГЯ» хая » А-1

пылп дяагпоспфгакм» онугри'крепно« хрокжзлтивс у гстзороаедкшм*. В A4 'íaqj* обнаруживались' крежиглшпй« s» гламшм л»1* У

пмкяроамагиых - 45,0% ,¡pcTsа 25,0%'я иод<р~пп* А-2 (р-^ОДЗ). 'Г» ч« сымое «-т-мечадол хуи ^летрЕэти S3 Г. Пагодиичеесзх ЗЭГ c&mç у«ена у &2,5% млвдроиеднгат 8 подгрузим: A4 и у 69,24й> вмпгожегнных дегад в

Ti'-'Xtpyxitíe

Tbissga 6.

Слшятомы каруюешя ЦНС у издорговденшых дегген, перзиссншх гмшисшо и »{догашуго опнондкую депр?секю, рездяшгцшг ко--торых прог.сдкАась традиционно (группа АБВ-t) и с приемв-«№?« 6ло«аторл огашмых рсцептсрза - препарата тшзрфюп {■руига АБВ-2}-

! iutpiaamv-iiai-:- смсшзд<£ Дт; e ндрушгажа ЦНС s группе Cl*rd;T2!4C£KH£

AÜB-t <» - Ш) АБЗ-2 ,(a = tt3) Ç p

OS«w млае.гъ 4S (3-î.O'Tto) ЗУ (273%) 122?'

ÍVÍHÍUCÍIM» rüuatJti'V- S7 (61.?%t 68 ь'бС- 235S <0 (-*>

Cwi.«eune pttfutrkce* 74 (Î23%5 42 3.96 «ШИ

Сюиыяия ОММУМП «фМЖЬв» 7C №.7%) 46 01.2%} ÍX. <001

«jJpW1 1й (12.6®o) j 2-371

р.Тма-лмм гавтташы 25 (!?.:%) ¿4 аШ'4 B.zoîl l">o.o>

té (11.4%) ií ¡■■¡.:ai4 0.6* >0.95

Tpr:.. 52 Ш.9%) 43 ÎÎÔ.I'^V UÍ4 >0.0» >005

ÍVÍJÍ". . С73Я ! 23 (J6.3%> п (9.1%) I.S24

|_Çu0tn«CCU-1 Ms3t>.i 26 «3A%) Vi in.Z~..ï !?>&

ï чЧ^ГИЯв ЧГГМ 7 M.v-Ьг 5,41{ i <0.Ш ?

j i í :<... * í .y. 1.1; -t í

i -i.':: .. .~..:.íí f.*'** BCIft.Ä) tí <7.7%j 2.m

PV-'-Vi..;:... ' Î : -i.; i-; i a, íiis.%1

»««г В (ü Щ ÍZ !ß.4%y 2.Ш P>0.'.iï

Сгеливм Ffffü» 16 (tU-iVaJ tí-

Кэсзшъж »«jTpeiiKi- '.i 9 (6.3%) Ш1

Кассгдгзж №¡rvMU&a |2S(íí2%) to <?£%> <0.04

CwítSTOK *".W.J#*!>.Fíro «UíMS* 14 (9.9%) 5 (35%) 2.153 ■-5Ш

Ccc¡U№Str «удерожиеЗ мгяинвстя IV ПЗ.5%) 3 (2.1%) 3.W3

11 (7.8%) 2 (1.4%) 2.58

C»»iaiö!iis ЕеЁтесмго 45 26 Ш-2%) 2М» <o.ot

Можно конетагороэагь, ТО как при острей, гйя и ispw сочеяипюЗ я

при чрсняческои пкгсксш; »имуллт.тги •глигюкО'Нарахлш&чссэюЗ здрахтггЛ'.с-Т!Ш» н-даороадгшых детей а полфуг.пэх А-2. В-2 ti В-2 Рргоосжодят результат (мжишацни нгао.кгчдгиних а подгрупп« А-1, Б-1 ч B-í. I <;>vi этом, mii6aw яысояоэффектавпме ргяудьтат тлучжы при ocrjwll гш«яет« плода (сравнивая nozrpyttnw А-2 и А-1), кодвс. »¡>ф<*ти«<№е результате* получезм при ifpouH'iíCKors в сшктадооб гипоксия плоде.

Гекое sxt coffiiMiei«t аффегстивногга греку!«:шскя ргаммогрктш** ыгроприитий шб.илдяется при сргян&гзн ¡«-аулътатся кл^чнио-иеврп-

.vxvsHCKcm Ыхлсдгамяг« коворгсдетшя дат;? г> кодгруэт&х Л -2, В-2 w В-2, и s lro.iypynäM* Л-', Б-1 и В-1. Сздаптсла* жуузасде.я Цт'С у vos,",poa¡-дтяиоа детей преммрухп о подгруппах Б-1 и 8-2 <«ря «o-wrajnwif г.<">,»-хск.'»), однако a Б-2 и? досгоог-рго ыеш.шс. Зию по vsook доэрбАсппесик* ¡¡•\¡:ymcre!4 следуют нодгрупхы B-t и В-2,, оддакв скмггог-м'.я гмрушгжк ЦНС и псдгрутше В-2 пстре*|&гг<я та««® меиыш, я» *ито следует, что »^•ктиввость ремтч'^иодаъи ш-ролрнятаи «ясс в пододпшах Б-2 и В-2,

Сама« öi^ct-Kss ^J>a«>nci!i«Ts» c&s^ascira я г-лдгрглп« А-2 да сравнению i влдерупяой А-1 при ссгроЯ ппнр«»я». В ксдгруиге А-2 наблхдолосъ самое »севшее чимо япруюммя ЦНС среди • вс« ипмысг» подгрупп, a т.идаг тяжелы« скмпгедо aüjÄSV»-»« ЦИС sss« т-рифуяттия t&pja »gebore нерва, сямятем "зчржедя^гто к «уд»-

pons в 1м>дфуше А-2 ?« бидк дозгосстироатаи.

Следоазгс.Чйю» з тай случаях, когда мод иг страдал ю гр«м« f>q«iir.H-tircTS! от грмеиеолч« поижснм, а остро* гритнческы« состоят« у плпдл по зажгя родов, в частпссгк, яря пгпекгнв, ЭОС

«лодд не »жтодетм и сна яме«г способно«» реагирызагь ва тяхоЯ стресс ьиь'щлг й виде «рривдегкческсй ЭОДП, хгсорах здгаз я-"рдадчт я №,ти.»а-ь>кскую ЭОДП (ианбыазяге кснцсигриц:-:» есге форм «шэдрфют» я í.'íX-asj г.упьт:;;ы у тедаю что родившегося плела, я» дая8*5*0

r4toks» дпкаэыязяя1 ш аншшшс). При ютологачеотк ЗОдП, »аяду «имррйиг.як;» * ms ЭОС ал»да, ymersercs его кегегаятвымл »»увяля (мюм, чго з части случаев и.-литаругт сстрс-е rw«KimcKce cvaveme {ршл*, focn»»it¡í. КОС кров» у »тех п-иэдов досгсссрко ме от*кч<ктся о? КОС!

|фс#«| HVIÍ03 пгкглс фйЗИОАОГКЧССГт родов), 8 XpftVH ЧЗСЖ ЫуйШ »Ш» ©сгрмх крятичесвиа с«сто«ш5Й пгтолоп-.ч^скгя ЭОДИ с-и-гт^стг-! с ншпшои »ctí -лЛ п?г.о;-скей илода (чч< нодгаераьсгмг n-wasarr.« КОС я» аащ

за

иуяодшдо ftAW»), с харахгсрчт« раа&итеп* длинеелжаго «цкдозд, иогду срамчгслм*» i-;o¡>* ,*>:«.í íj |-ьлоксг>есь<(со злизод*.

apierno и» деокр&акгдмнаос ¡«йот (АЛ-Зиряз-адае и совзт,. Î95>), к-с".штри hi «f^rrt.ceûi-sitïiôck.-ttj гежь'сичгског.» »гга».дз, крм ас«; bw«íx мжшримгигм1мп>& острой сиаохскя цроиечедп- жжеквшв * «-«s<>j»irü>mn балл ж »sepstssä соединили, привудкщ!:« к глу&жнм

сдвигам фукк*!искллы№ГО cûctokskek плодя, граничащим с гшалогическам, я чте, сидакт^^но» все «к ьидь: -острой кктра:ш«ль«Ы< потоков-; еълтякк ужпфят риска, пармшжя мозга клода к нессрсжд«1шого, Kjws two, была устмкжлена одаотага;осп> реактивности плодов вкспергтентвдышас «o«Eort;i» ftps» ûcnetwa. _cipeece (iitpMui бедренной мок) н гипоксия: 1 Пердечмое »ьпзеаи клоцд усиливалось на 195% ио сряшсник» с

таксами миздзкдоий шшики wava ■ ккпшгаге плода: 2. Скорость фосфогзляроааги'д з мо&га плода • заыиаллсь ка 4% по

ерв; 'янмю с тек. ¡А M»rrcxúit¿fv5 головного л:ез.п инггюноп» нлодз; 3. Cüjcfumi« макрпфгнчесюи; фосфорных coe£iO!e¡iHÜ, АТФ и КФ сгаисгачссхк доог<««рао ' ам««лс<ь, а кпхм^егт АДФ к AM® я неоршвческо» фссфора. дбстса«рнр/ 1К.аызы0«>; 4, Отмечалось ¡»р-здпеже улмрдстрртаури кдарсхЮЕ» ьсобеимо в тздаламссккх ядра*.

Следоамгдьно, при огтркх крнткч-гскйк с< а ^-одаг, дозкшизчх

паюсом«, (шп и цругшя (фшюш у плода решетрируег«:« шир. реактизноста идагекксн сгиоидж»! «естемгя, кссора* проавлягте« реакцией, кзжепюи 9 <£ияколрпо< как реакция "луг црессия" или "допредельного торможена«*, 1 sti ч;о ymtrresms здгетзташи иероной системы плода па sur.«« редоз при остром сгрессг, проявлжющеес» угнегвчшан ряд* функцхгжальиых систем орггннзш, в то« числе еердечгю-сосудистой и дыхательно«, что в кто« приводят к птптонми, брадшагоэтическо^у аффекту и kahiuwäcxw! карта« "гкпвкекчеекйго шока , являете» ysts следстпием пдаер^жзкткшоста ЭОС клодл и рззвиткя тхолотчштя ЭОДП. Поэтому наши данные не прстнворгчгг дагмым Л.П.Суха*ювок. И.П.Елимрслюй к соааг. (1990) о то», что "процесс рождпшк в яротившоложкос-п» габергалим «.арактгриаусгся неирогормок&лшои перестройка но типу стреес.ргакцкк* <¡ далее "...доказано, что родьг огсагмзагег аотиоируэищгг ьлияаке на р&льиую нерве г>% систему плода с повышением aosGy дикости нвраиьа

структур".

Eiße pa.* укажем isa то с^спжгелъство, что, ио игщеыу кгк рад

гиберигцня иA3« ошотомокешиаж: угнетения вегетативной i)ff«t»oä системы

; '^k'^-fff-.'

плода в родах, возникающий при критических ситуациях для плода (патологическая ЭОДП), связан с возбуждением и гиперреактивпостъи» ее ЭОС, проявляющейся повышением концентрации неиронептидов как в ЦНС, так на периферии (в кров» плода и новорожденного).

п.с. и И.П. Бабкины (1987) предполагают, что '...первопричина поражения плода в родах чаще кроется не з недостаточном поступлении кислорода к плоду, а в нарушении процессов гибернацки и дегнбернацки" и далее "...Как принято считать, главная причина смертности новорожденных -асфиксия только что родившегося плода. Однако, поскольку плод в родах находится о со< оянии гибернации, сопровождающейся высокой устойчивостью к факторам, язлкющимся повреждающими для новорожденного, то следует думать, что смерть плода в родах возникает чаще всего не столько в связи с дефицитом поступления кислорода к плоду, сколько и»-за отклонении в процессах гибернации и дегибернации".

Проведенные нами исследования доказывают то положение, что критические состояния плода во время родов и сразу после рождения зависимы от функциональной активности ЭОС плода. ЭОС плода активируется во время родов, особенно во II периоде родов, играя вначале охранительную роль как от гнпоксического, так и болевого стресса, I оявляясь физиологической ЭОДП. При возрастании стрессирующих факторов в родах происходит гиперактивапдя ЭОС плода и развивается симптомокомплекс, обозначенный нами как "патологическая ЭОДГ. Характерным для данного- симптомокомплекса является угнетение вегетативной нервной системы с проявлением, в первую очередь, уреження сердцебиения и дыхания у только что родившегося плода. Патологическая ЭОДП может сочетаться с истинной гипоксией' плода, замыкая патологический круг.

Самым высокоэффективным разработанный комплекс реанимационных мероприятий у новорожденных детей оказался после остро возникающих критических состояний плода во время родов; око и понятно, так как почти в 1/3 случаев (в 30,8%) это критическое состояние плода было обусловлено не истинно'"- гипоксией, а патологической ЭОДП, поэтому, начиная реанимацию с блокады опиатных рецепторов, появляется возможность купировать дальнейшее углубление ЭОДП и провести патогенетическую интенсивную терапию втого критического состояния сразу после рокеденкя ребенка.

Разработанный нами комплекс реанимаиноняых мероприятий, позволяющий при крцяпескж состояниях плода, и нэвереждеимег^ блокировать

ониагные рецепторы и тем самым купировать углубление разнившейся патологической ЭОДГ1 - это комплекс патогенетической терапии, широкое внедрение которого в клиническую _ практику раскрывает возможности наиболее аффективного снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ

1. В динамике родов у плода активируется сдогеииая опиоидная система, способствуя возникновению адаптационной реакции на стрессовые ситуации, заключающуюся в создании охранительного режима головного мозга, вследствие снижения реакции на болевые ощущения (физиологическая эндогенная опиоидная депрессия). Тем самым повышается толерантность организма плода к возможным нарушениям гоме . газа в процессе родов.

2. Концентрация эндорфинов в крови плода является чутким индикатором появления и par ития стрессовой ситуации, особенно гипоксии и болевого ощущения.

Во время родов при развитии критических состояний к. .ода, вызванных гипоксией, внутричерепной родовой травмой и возрастающими болевыми ощущениями внутриутробного плода, физиологическая адаптационная реакция (физиологическая эндогенная опиоидная депрессия) переходит в патологическую (по типу реакции аутоагрессии или запредельного торможения), с выбросом чрезмерных количеств опиоидных пептидов в ЦНС и на периферию (в кровь плода), приводя к состоянию, обозначенному нами как "патологическая эндогенная ониондиая депрессия плода", выражающейся в угнетении функционального состояния плода, его вегетативной нервной системы, в первую очередь, в угнетении сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности плода; его прояалегся гипотонией, брадипиозтическим эффектом и клинической картиной гипокскчссхого шока".

При развитии патологической вндогениой опиоидной депрессии замыкается патологический круг, вызванный гипоксией или травмой и болевыми ощущениями плода, причем гипоксия усиливает болевь:< реакции а последние, наоборот, углубляют гипоксию.

3. Физиологическая и патологическая эндогенная опиоидная депрессия плода могут быть диагностированы еще до его рождения, в процессе родов. При физиологическом течении родов здоровый плод к кенцу родов, особенно во втором периоде, когда болевые нагрузки у плода достигают высших

пределов, при активации эндогенной опиоидной системы переходит в состоние неглубокой депрессии, которой иа ЭКГ соответствует замедление базального ритма, а на ЭЭГ - плоская кривая. Реактивность плода понижена, но сохранена. При критических состояниях плода и развитии патологической эндогенной опиоидной депрессии на ЭКГ соответствует запись, указывающая на стойкое замедление базального ритма или его монотонность; на ЭЭГ регистрируется сноподобное сосгяние плода. Реактивность плода (в том числе на звуковой стимул) не проявляется или резко снижена.

4. Наивысшие концентрации Р, а и у - эндорфннов в крови из пуповины плодов, взятой сразу же после рождения, обнаружены в случаях острой гипоксии Соответственно: 297,1 ± 25, ^ пг/мл; 156,4 ± 13,4 пг/мл и 26,1 ± 2,3 пг/мл), что статистически достоверно выше (р<0.01) по сравнению с концентрацией эндорфннов в крови у плодов как после физиологических £Г 10В (Р-8НД0рфИНЫ - 199,4 ± 18,1 пг/мл; а-эндорфины - 51,1 ±

4.8 пг/мл; у-эндорфины - 9,1 ± 2,8 пг/ыл), так и по сравнению с концентрацией р, ос и у -акдорфинов в плазме пуповиннон крови у плодов, перенесших сочетанную и хроническую гипоксию, соответственно: р- ' »ндорфины - 231,5 ± 22,9 пг/мл и 222,1 ± 19,9 пг/мл; а-эндорфины - 148,4 ± 14,1 пг/мл и 94,4 ± 8,7 пг/мл; у-эндорфины - 19,8 ± 2,4 пг/мл и 18,4 ±

2.9 пг/мл. Следовательно, компенсаторные способности плода лучше сохранены (в том числе в смысле самообезболивания) при острой гипоксии плода; при сочетаний же и- хронической гипоксии эти компенсаторнее возможности истощены. С другой стороны, у "здорового" плода, не страдавшего от гипоксии во время физиологически протекающей беременности, острый стресс (острая гипоксия) вызывает наиболее сильно выраженную ответную пародоксальную гиперреактивность его ЭОС (не страдавшей и не истощенной за счет хронической гипоксии). Это и подтверждается наиболее частым развитием патологической ЭОДП именно при острой гипксин, которая сама по себе является фактором риска поражения мозга плода и новорожденного, несмотря на относительную кратковременность токсического эпизода.

5. При развитии острого критического состояния плода в родах (при постановке диагноза острой гипоксии плода) это состояние не было вызвано истинной гипоксией в 30,8% случаев (показатели КОС крови из вены пуповины, взятой сразу же после рождения плода - в пределах нормы), а было тбуслоолено патолоютеской ЭОДП. При сочетанной гипоксии это несовпадение (т.е. низкая оцетсд по шкале Апгар сразу же после рождения и

в то же время показатели КОС крови, не выходящие »а пределы нормы) выявлено в 11,4% случаев, а при хронической гипоксии плода - в 13,8% случаев (и в этих случаях критическое состояние плода объясняется лишь патологической ЭОДП). В остальных случаях истинная гипоксия сочеталась с патологической ЭОДП.

6. Реактивность ЭОС плода статистически достоверно находится в прямой корреляции со степенью тяжести перенесенной гипоксии. Наиболее высокие концентрации (1, а и у -эндорфинов в крови из вены пуповины зарегистрированы у плодов, родивши ха. в состоянии асфиксии средней тяжести и в тяжелой асфиксии, получивших оценку по жале Ангар 5-4 балла и ниже (концентрация р-вадорфииов составила 284,3 ± 23,4 пг/мл; а-»идорфинов - 111,6 ± 13,9 пг/ил; у-эндорфниоа 21,1 ± 3,0 пт/мл); у плодоа, родившихся в легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов), концентрация Р-андорфииов составила: 237,5 1 19,9 пг/ил,' СС-эндофиноа -99,9 ± 8,7 пг/мл к у-эндорфнов 18,0 ± 3,5 пг/ мл. У детей, родившихся вне асфиксии (оценка по шхале Апгар 8-10 баллов), зги показатели соответствовали: Р-»ндорф1 ы - 207,9 ± 2,6 пг/мл, ОС-эндорфнны - 72,7 ± 6,1 пг/мл и у-еидорфины - 10,0 ± 3,2 пг/мл.

При тяжелых асфиксиях и асфиксиях средней тяжести из-за высокой концентрации эндогенных опиоидов в крови родившегося ребенка с возникновением замкнутого патологического круга, процесс дегибернации затруднен, включение спонтанного дыхания и других ншзиенных функции запаздывает, в ряде случаев создается критическое положение, опасное для жизни новорожденного.

7. Для того, чтобы разорвать замкнутый патологический круг, возникающий при развитии патологической ЭОДП, необходим патогенетический комплекс реанимационных мероприятий, включающий применение блокады опиаткых рецепторов антагонистами эндогенных опиоидов. Применение в комплексе реанимационных средств такою блокатора -препарата "иалорфии" у детей (перенесших патологическую ~ОДП на фоне острой, сочетаиной и хронической гипоксии) сразу же после рождения с целью купировали я критического . состояния (щокоподобного состояния, развивающегося при патологической ЭОДП) дает положительный эффект: укорачивается, продолжительность асфиксии, ускоряется дегибериация, что позволило снизить перинатальную смертность при этой патологии в 1,4 раза, а число новорожденных детей с тяжелыми поражениями ЦНС - в 1,7 раза по сразиению с ноэорсждеши»кн детьми, также перенесшими патологическую

йОДП ил <рс«9 ru ттгоммч,

6. j»siî4iMs«jH4Mscait ре?<*4к««»пат ?«v«w?»i vi«

«{мгаговп» « и<дафожэс>ш**»»» реедомауяа.я srmj«w«M* wjm.y «ре&адядмз» рзиьшг и y ¡s¡s TI бол»?

»ряи етсмала njrïsoBjnu, »-¡ичмлзяялз' «хгогошяв?

м«(у тада, wjanptw&tKi&u Shíij** щт&ш&ж » чзя». ïsxis? nsmK*v«atfs« ,}яевр»злФпгчвекяе" сшиттены. ' гяйгкгем;« im». 'А« i*rq«w»Bü», «гаяжтег «an f^'-m«« фгайа-опмгсгях j* тремор

».««•Я'лЯ'.й, ««атвсйгЗ р^дгае Мьрс», г^ячучс» «wmîrm

i« виде «Ppss<s д^телге» «киктяяа.

'га^одящ^а eäMii'ja* jr^racrî'-sprs» nags Rs&sagA»»'» a rj^tirs rrs«^ рсяадекяыл дет«», гл'з iw^wejpw rqpvc.'Miùxb tpsseunwfiáaa У

«mwjwbwubw« «жаже V.^jî pef*wr!ps»«reA.'M»> лзг^р-этггч«ЭЗГ v»

CpíKwcsts ц^тю-лфвжодрлчцжка >» noeepKsxîssw«

делЗ э desR^äctM в ъоятуятх, щ» ря^^ютйяк«?

pfSí»ssatt45«n»«S пп&ямке е mrsmmvtn myivmma «ra««««». »

fe imstjtyraas, «зв pcstsi-.j.ísyíís и тясяизтп*? tep-sii-m ¡suata

Tp^üfeiäSSO, «лг-дуе;* tnwcnm-, «RR S ;Л"Я W&fÇiTJsi ÍKW^r^SSÜWH!»Я 'S №.€>n*rcm í*T ж-.^гктга я-дмйиггчсЗ «"геггшс! л

з^оий*»0«ЬЙ) гамаашяЗ р^ччят т&чгг?**

5î4ïo;-rt«a гг-сд^, ík-íí.T-.iHíSo нпа-гдоя ркицш^з« »apsqpsnnS 'г

«мягюяю« *>.vsxíT%m да»«««« рпнитс^тйз «"T« г<ре»оз!»8

«я;«'«?;« пледа. Соай ев<».я îfs

111 Пгчгиамиие .вря *;н<ткч«-«я cocpyr-'Xis n.vv» иеяфоцгсгя&в ¡чяр^бо^шг&п j»-4niw»?5í»«e»«T» жжялгясз, nt/amse&ßtfi* атаачданлн жяв-гт<!'Я43 «-wtt^n, юксг гкс-егте.ч^п-и гпдкялюейЗ я affîtxr.

Сг£л%д.м>иЗ« o%f.Wtf8 стесйкя-гв« шгрмгагздюда? ÍMS¡BW«« Й

умм^«««* ««?«да „чсггЗ « тежемоЗ ф-зрмея jks>3sïîm»s |J!3C в

дчимейгсгм ирге» oswe»f* мяшмжя). «Síwt¡»it!%eeadi г*5уздт»еи sgJHe-Aiñ за счет а$*зао6я*я«эи «оЗюкпяёЯ ярм Сад« 3 ewssks« яа. гга^гак-рл пещв^млглт^ двкЗ, H втга* ««p^twr д^аьшь щ»дсг» м «t*aiy »i«»qî>maiiW гщхьпгля при Ém.-í -д.«М)«ю>ит* » яюв^саиаяма депй KJ»-

д.ко««""»«^ саоссбамк (зкакамчеадай аффект р.-Лстм кри широкой амедромн п» Республике Грузка досткгает 1000000 долларов США э гад).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

« Ущ-'.пхягл ¡-о.^ а ра'«1::-;ни крчп<ческих сасгс*ии£ клад« ре время [««•.» (гамишюсп* его йэдмеяюГ» онк&кдо«-; системы, обвет^вт» ь.тн<ишс г>"й-;га-Е!к¥с,е;>аь «а сарзягср ктжеюг плода.' Пря осцж гш^ятегаггмх пнк'и.жчда;'« я»* бчл«-«о® »ак-годда (пагал.;.-,« пупошдал, «»¡йн

«грсч* з ¡тч»йсг'а;нйг »-¿ммтгсхю иеештогпявяе голе-»;;: оюа» к ызкод газа ро&шм'^м, }»-р<грскхг; '^икцоа, егкууи<«кегржгср>(, глягиое

прел'-^езние ид->«•.') длч г.А!;яа мроаплктй яда^.ргаетмюси« мгдеяржй «ммочдооч £«етг>«* ¿.я. Ти «л чккрксгжы риском длй р'вдав

п.-.уо.'.ол.-п-^кс," эодг1 ь рол-'х «яилпа се» (всгрсс кркппесже г-хтетл«»«.

2- Дю домсЗ лиаг'осг.кк рааекакеЗся (мть>гиФ'!0«&

,*гя(<сссчч у 1и-<4& в родах, осс&нйн* аз агерздг пгряа&е редца, кпгдг «I иеяатыялег б;.н->«.<аейаг ¡вдрумки, ка »л^Г1"р»ркчиллаг{:чгеги4Х

кстда {регн«г^ц<» КТГ, прммД ЭКГ « З^Г ¡аий) »¡¿¿»'¿«ная» сгаке-

бйтся усгагкмип» ^-«т?!«» кгк фи^слгпсчесюк. "¿«г и «атсдегн'-сскск ЭОДП («<<&.|-1»сп оат»и реакции пледа ка »аукиоо» стимул * лруяхе

5, НеижйШ! ст «рахтсра гкпекепк плод" (острая, «негйикая,

с,«^-«' нач-ишь реанихзциошюс даргяцлк.тгия ;«е ¡меле

р-^дак^ч (-«бжеа с блокады еаяапшх р«^си»т>ро9 - с шгедсмия я мну пукоцзды 1 кд 0,025% .раепчцм «ылорфииа, «осле чвв п; «подагр реашипяошыс ыеропрадп»?. традифюижши глвсоб.гм>< (согласи пр>а>зяу N 55 ог 9/1 1946 г. МЗ СССР). Насту.швэд»8 мгновенный вффв!сг блакдды опцепздх рецепторов межег служи» гарантией. >!вцасожлсчаюто л™

далыздпиесо углубление гипоксии « размотка болевого юегса и, елгдишельгк», охраны здоровья и жкакя ребенка в прсссмикс ситуации.

4. Разработанный способ рсанямадооииам иероврдагий «аь&мве эффективен при согрии критических ¡.-.пущая Лля пледа (при острой жи«* ксии).

Мл ссиобс аэлучеша-ах результатов исслед&ааоди было двкаан»», что у плодоя при постановке матоаа игрой птоиеюа во врем« родов, не жг,?ой

zwmvtsîH m few f&tsppm&t» в 20,8% случи», rç» дилпюм mcmawû

114% сличат, í пая днактаг« яртеег-га^оа -

«луча». ^«RifitcKo: кмиркшгалънэе cowwaw п*ояа i; wstx случая» вам* c4yc-vis-ä,»v> мте» ппггррсактеы.ссгмо ЭСС («¿гсиюге-газдв ЗОДП).

«сгмюкд «луча«х s?«s пря ocspuTi, тик s: c.-/«ït;r.âoS и ароим-мажой гогоксня пледа тпгомхичссяз* ЭО/jTÎ «»иг-гла*» i кстгжй тзкч«яс$. fliaw«} шиодшмЗ эффект |*шаш<зд..омц|!« ».{«гдооткЗ с вжлимснисл «¡тагеяиггз дг:дтт^ш oísnsv.óa «swwnts ври опрей птокеки, »«скол»»» i.¡wímu'-'3 вффсяг - Щ'л spotsrrecKofi гепогна»» м cams* инйлвя еффегг . пр«' tweswamí гипоксия пяода. Kpcwj* тот. ■ ¿¿¿ытЬачс реяжпедкздгае m-fxítspzM'ma, кгвравмпкые m fioja>6y s sxrmsuxi iwKioitS, т«.тж* иаиЗслж »урга^гнйин «fa »«pea гагжсия, ia км «яатпщиамдо свослбмосги y »ra* ядод?», не сг$мдошзт во вргмя бгремекиосга «г ««яоятая, лугтз*.,

» то sjämsj кия яри jpatertecxdl й, ftw&K:», eviera»«»« nwftss* íicíicüTapwíí ьолчсаагостм пледа и I !<йкм)>, siewwrp«? sa ski?c;!<m,t»

острого íkiviicio ил» Roif-KCK'ícwwo гпагода у г««ода r¡ роде, iijHffifr рм^&Зогакздаэ способа регшязз$«н :t-,ü,vo,r«¡a«-4 имгепо при оегроЗ ГАгл&егт.

5, Длв qjaoea «хяоаш wesojJOKiamBä» ssteà tpssy ее тоел« рогядеша {с си^пд) раэргбегш« а б-ЪАлшм ткзде

«fjpeai плода» (иг ед&«з!зж; езде raj»irs> а»м) я Гсйсроэд!-»!«.*« дай. «под* iwswustr а тские нсском&пх едчет» яянРслее

юотпииаяиа прмаяйгя д.« тпьшкчеосси ЭСДП («казечикЗ товуе м í¿ser мав .-»«pesai) « ко емшугякктн t» бмл&^Й «фвкт^>>етю(я »äV.'^j У& сссточияе гр/гпгкехоп? г.\-«г£™мг>ж;

ЭОС

iuws сцай-.( чае» сочетающейся рочтмЯ гиссксин при

хг*лгзгк«»<2 «ocrwrnass шдореждекинх дггей их состоят «фяюмга те» гагоде Ангар (в маадс 1-я минута после »екдегея я иа 5-эЗ ¡иииуте жим«). Паздю&ню «recaíate рггработаяпсЗ и яредлоампиеЗ ижа.ед яряеедптся в

;»}4îj»«eîOU5 дзесгрпцрзд.

СПИСОК РАБОТ» ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эмдорфюв* » шл» » мааавюетк ат «ванвя» ювош // Ж. Обчвм Ш„ 5. с,47 (гвалт. П,Я, Kw^m).

2. 3¡uer»»i®.¡4 а «дож швда при «в гвиоксав // .Св. «гуав« НИИ ПМАГ M3 ГССР.' Têhômsî, í9s3, 94-97 <«*«r. оя.

Кик^) - ' " ■

3. Pi-Ä есярещк swäfy>^-№i»rc»s.KOTpi>irrfH « сифсмагга* лмушг(кгае // tut «г, С.Ш425 (са&зг. П.Я. Киит^г*).

■ 4. The Atta il ú¡¿ ge la и&аиш'€¡>í:ííxU¿ iritb auk-rsist waj?» oí «ugicsí Aiwuy Ы tetu* // Kíe. Pw^säs в, Pafcitai fcktóe, Pudí^. Î984. ju 95.96 (e¿a»r. ПЛ. Копрам). -

5.' Прймесев»! жтхшеш1 ящжюкгюсsa» aww««» в ОДА» « KfW ГО1Я{Ш|А&1>фИ<илат //Ж. .Ойчли* Í965, N?, е.» («ля-. HÜ. Кюадмя). ' '

6. О ьаш&едосга дездша погоде« да.еда и асфиксии ттертпяанит

«цепаэдое «пнхзов • //.•• Cfi.. йчта«' трудов НИИ ПМ/и МЗТССР, Тбн-Ш№„ í9s4, 87.91.(смет. п.я." Ккнтраа). "

?. К кро&имг "ПАЯХ * 6л*ь"//Тш же, 15-19, («маг. ПА Киктра к АЛ I. З^ракядос). '--.■■■_

й. ' Трагкжф? кхздередо в ножу плед& крз! «« 6e*eoa*i стресс f/hîî.rtç»k>îi !! Съезд* гкушфЖ'Пиккодегю Грузаг:, т.!, Т&ииса, - Î985, С.204 (семг. А.Н ' âttpaiiiuae, П.Я. Кик-доя, Т.Н. Цумзм к др.).

9. Р«м» ««flrsfîNoâ «ятлс«1дмок «медом .в ptúsrntg ' n*te*ßsw*tcaov аугм^0срг»*гу»и гиод£ к штмн шпекеианон прхш // Тел» же, 253-254 («war. ПЛ. Кмор«б,'Е.В.Тол.-.и«», А^Д, Дактяйев к-да.}. '

10. Оарыа стресс алсяц a роДм '//¡Матер. доим^ое 7-©5 кем}. НЖ ПМАГ Грукм к клкмвм усолераеиствов*»« вр^чеЗ г. Будлпеили. Тбв д*о», 't986,"¿20r <có«tr. П.Я. KiCflpw). ' ■ '

... - i!. 3::догг;.пил спйшд:1ая система к

пл©м » // Ж. "АЦушгрепю w rawiOÄ&fK*Vt986,N'ó, 1146, (юж . Г! Я. Kœnpè«).'-j;-^''' " '-i■ ,Г,;"''/.'••' ' í;lV.

12. К зоиросу ф.*рыаколопг:«а»Я регуляции мшгоас«. кродегёраодмшя

ПАГ>А*, н»ж>дяш«госч я состояпхи рпижсим я ««est бфгапшгети //Mv.

нэутой г Tii;i.\:;i'-cK'JEXi ГИУВ, 1*>86, 38-41 (мят. Т.Г. НяколаЗзоди», М.Г. Ртше.,, МЛ1 Кохяя)..

13. Некоторое показатели кгтбвлжва ¡кюфозядеягнх, ■рсу»»8н:ш5н-я в асфиксии, шкисизиаа терапия которых прогадал №> с щятпитею крегао-у^ч-бргль'нм ncisnrepuim //Материалы ftcsyfe. к«к{>. молвят ys«ß« я азпр'алнстпо по актуарным.. проблемам

Кобул.те, Î9£6, >3-1! (cîmw. H,Т. ТКгрясоладе).

14. Роль йдолзпюЗ етЕгокднсй пхдоксдикгелмюсти // Мгггряад хаф. яярану ялпд-". Тарту, 1986, 22-24.

15. Родовом стресс и патрлогичесдаш Аугог5гбгрнг-и»я л «до в роцю //Мз.'» РИДАМ XI

Эсгогжк, Тяалвч, 19S7, 5-8

(сооз?, П.Я, Кйгггра*).

16. BaKyya-rajwrepM-SKCTpasTnp. //Авг.ш«д. N1455 »10 (coon*. П.Я.

Киггрб*). •

дофессях плода я »кторлидеинт» //Сб. Трудов НИИ S1МЛГ

*Т!р©фмла»ггикз а

tO.*M

anpjawseeia» с кляшхоЯ усгоерюсстаевшзяя г,рлчгй г.Вудапегття, Тбйл!»т, 1983, 11-20 (соевт. П.Я. №г.ггра* Н.Д. Мамвмуаярдажиа», Т.И. Ввр^ияв).

18. Эффективнее» прнмтеша иггзгогметоэ егжнупсятадов при

//Там îsf, 38.40 W ГШ. Kmnjw», Е.Г.

Годэ*"®, C.Fl.

19. Эпдогкя-ая шиендаая детреевю 'идет» о'род»* и « ¿raso» // М»гадн-4- Упргалшя« лечебно npafWAMsrwwesoS. wmoshh детям и матеро» МЗ Грум..«. Тбкмкя, 1989, «.7 («в»?. П.Я. Кжпрм*. М.Г.

Дстларпа-Од!). *

20. Некоторое мерфедогичодеяе даяие s ewsw- £ fe««» отюшм плода isa фоне ixuraant //Сб. научит« cîss«S НИИ ПМАГ *А»пу«ы«ме »с.пркы иергоеггелогда»", Тбилиси, 1989, 64-69 (садг.. ИЯ. Киктрая, А.Е.Пегров).

2i Oxygen Tiaiwjwrt in ine Fetal Ьшп h Йв pekfew «Ire« //Symp, of the ISO'IT, АЦии, USA, Batógh, 85. (сог-sr. П.Я. Княцхв, АН..' Знрпкадм, Т.Н. Суладзе и яр.)

22. Ojcytfrti Tiiru;**t ta tac Fetal brain in it* painful blsess. // Acívanc. J Expetán. Bksí. PÍítiüm Press, N ее- Yes к. London, 19S6, v.200, 305-315 (csíicr, АН. Зкракадаг, П.Я. Кюпрак, Т.Н. Сулздзе к др.).

23 FeSa¿ VKUiti.í-hyposbsna-extraction эд the пет way af the operative (klivery //AbsUct к XU Euiopsaa Coagre»s oí Perinatal Medicine, Lyon, 1990 p.ll (coûut. 11.я. ккнгроя).

24. Eí-ílogífiícus epbià »ytíím in ecute feLaS stress in kbúf // Abitar» :« X!1 F 'rojjeau Congres* oí Pcréiatai Medicine, Lyr-n, 1990 p.74 {соаат. П.Я. lyítiiip&n it М.Г. Деодфклм)

25. Окг-рггиюше р>1Д«разреше!шг в »awcpccax плода //Тгшкснт, 19925 t.1í¡4. «{спаиг. И.О. Абрамченко, П.Я. Ккитрая, ¡V1.X. Яхмш»а>Урумавз,).