Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении деструктивных пневмоний у детей

6 од

Министерство здравоохранения РФ Российский медицинский университет

На правах рукописи

ЗУЗОВА Антонина Петровна

ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 - детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

Работа выполнена в Смоленском государственном медицинском институте на кафедре детской хирургии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор И. Н. Ломаченко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук Е Г. Цуман. доктор медицинских наук Е Е Бирюков.

Еедущая организация - Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится "___"__________1993 г. в часов на

заседании специализированного совета (Д. 084. 14. 02) Российского медицинского университета (117 669 Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

М. А. ФАДЕЕВА

ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема лечения острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП), занимающей в структуре гнойно-инфекционных заболеваний детского возраста одно из ведущих мест по частоте поранения и тяжести течения, сохраняет свою актуальность. Определенные успехи в диагностике и лечении данной патологии, отразившиеся з снижении летальности до 1-3% и уменьшении количества случаез тяжелого двустороннего поражения с генерализацией процесса, нельзя рассматривать, как окончательные и самые оптимальные. Несмотря нз многообразие методов лечения неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения наблюдается у 22-62Й детей и выражаются в затяжном течении заболевания у 31. переходом в хроническую форму у 3, 4", сохранении изменений з бронхолегочной системе к моменту зыппскп у 6% детей ( Ю. Ф. Исаков, 1378, ISSI; С. Я. Долецкий, 1984; С. М. Кзбулоза с соавт. , 1937; В. !«. Сергеев с соазт. . I9SS; И. Н. Ломаченко с соазт., IS9I; Hsl mers R. А. ,1987).

Общеизвестно, что ОГДП развивается и протекает при значительном дисбалансе гуморального, клеточного иммунитета и фактороз местной резистентности. Медикаментозные и иммунологические средства воздействия на микро- и макроорганизм, широко используемые в хирургии, также не решают вопроса гнойного воспаления в легком и плевре, так как, в основном, влияют на факторы общей резистентности. Б то же время состояние местной защиты взаимосвязано с эндобронхиальными изменениями и зависит от местного лечения (ПИ. Петка-Перекозска, I9SI; А. Б. Каукиаиен, 1982; Ю. Е. Вельтищез, 1986;' Д. В. Стефани с соазт. , 1989; Ward P.A., 1983л

Burks A.W. et al.,1986; De Blic J. et al.,I9S7).

Изучение влияния низкочастотного ультразвука (НУЗ) ка биологические ткани при различной патологии показало его разнообразные механизмы Это очищение ран от гкойно-некротических тканей, нормализация микроциркуляции и устранение отека, стимуляция обмена и репарации в тканях, устранение дисбаланса обших и местных факторов иммунологической зашиты. Подобные нарушения лежат в основе развития гнойных поранений бронхоле-гочкой системы, поэтому оправдано использования данного метода в комплексном лечении зтого контингента больных. Эффективность применения ультразвука при острых и хронических заболеваниях легких и плевры у взрослых подтверждена рядом исследований. У детей ультрзззуковая кавитация применялась в оскозном при хронических поражениях (А. В, ."Оыссв, ISE3; Е. М. Сергеев с согвт., 1554: ?. А. Кулиев, I9S5; А. К. Кабанов, 1982, I93S; tele P.P., IS82; А:сki et al. ,I9S3).

Б доступной литературе нет данных о влиянии ультразвуковой кавитации при зкдобронхиально:.: ее применении на состояние растущего организма. Дискутируется также методика зкдоброн-хпального применения ультргзвука у детей. Следовательно, зыязленпе злияния НУЗ на клиническое течение и факторы резистентности у детей с ОГДП при зндобронхиальком его применении позволит разработать показания для его использования в клинике и улучшить результаты лечения.

Пель исследования. Улучшить результаты лечения гнойных деструктивных пневмоний у детей, применяя в комплексной терапии при бронхоскопической санации низкочастотный ультразвук и воздействуя этим на факторы местной и общей антиинфекционной резистентности.

эдачи исследования:

вести сравнительные клинико-рентгено-эндоскопические и имму-эгические исследования у детей с ОГДП и определить показания применению НУЗ.

работать методику и выявить оптимальный режим лечебного ис-ьзования НУЗ в санационных бронхоскопиях при ОГДП :нить . влияние эндобронхиального применения НУЗ на фак-=1 местной и общей защиты при ОГДП у детей, гделить значение изменений показателей местной и общей рези-тгности для прогнозирования ближайших и отдаленных результа-лечения ОГДП у детей.

шть эффективность эндобронхиального применения НУЗ в комп-;ном лечении ОГДП у детей.

эучная новизна исследований. Еперзые изучена динамика зоз местной и обшей антиинфляционной зашиты при использова-бронхоскопических санациях низкочастотного ультразвука, даого из компонентов комплексного лечения ОГДП у детей. >зана целесообразность эндобронхиального использования низ-'отного ультразвука с учетом внутрилеточных и эндобронхи-: изменений, состояния местной и общей резистентности, пери-¡болевания.

¡актическая значимость . НУЗ, примененный в эндобронхиальных [ях преддеструктивной и легочной форм ОГДП, устраняя дисба-вкторов местной и общей защиты, улучшает результаты лечения [ патологии в детском возрасте, сокращает сроки госпитализа-[репятствует распространению и генерализации процесса. Метод 'льзованием модифицированного тубуса и инжекционной вентиля-¡ацпредложение N 695 от 20.10 1985 г) внедрен в клинике дет-:ирургии.

Апробация работы. Материалы по диссертации были доложен обсуждены на заседаниях Смоленского областного общее хирургов им. Ей. Пирогова с секцией детских хирургов (I! 1989, 1990), научной конференции сотрудников института ( (1989), заседании проблемной комиссии, "Возрастные особенн< детского организма в норме и патологии," совмес: клинической конференции кафедры детской хирургии, дет( болезней и клинической фармакологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из ж в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложен 142 страницах машинописного текста. Она состоит из введе обзора литературы, анализа собственных исследований (4 гла заключения, выводов, практических рекомендаций, сп использованной литературы (264 - на русском и 76 - на инострг языках). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 28 рисункаг.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ РЕЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Обшая характеристика клинических наблюдений и методов исследований.

В клинике детской хирургии был проведен анализ лечения детей с ОГДП в возрасте от I месяца до 13 лет. Контрольная г была представлена детьми, находившимися на лечении по пс грыж, крипторхизма, ортопедической патологии. Среди исслед

б

>ладала младшая возрастная группа ( до 3 лет) - 68, 6%. Тяже-'ечение заболевания наблндалось у 47, 8% больных, в основном, пего возраста. Диагноз острой гнойной деструктивной пнев-i формировался на основании классификации, принятой на 3-м лозном симпозиуме детских хирургов в г. Душанбе в 1963 г и лненной R М. Сергеевым с соавт. (1975), Е Р. Рокицким, 1988. зно-плевральная форма поранения преобладала - 69,9%. Справа sec локализовался в 54, 5%. Распределение больных по возрасту омам заболевания представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение больных по возрасту и теркам заболевания

а до I г Возраст от I г до 3 лет от 3 до 13 ле !Т Всего

дестр. 3 (1,9%) 16 (10,2%) 12 (7,7%) 31 (19, 8%)

чкая 4 (2,6%) 10 (6,1%) 2 (1,3%) 16 (10, 3%)

чно-Р- 21 (13, 8%) 53 (34%) 35 (22,4%) 109 (69,9%)

?о 28 (18%) 79 (50, 6%) 49 (31, 4%) 156 (100%)

До 61, 5% больных поступало на 2-3 неделе заболевания, 40 % ¡их поступали из соматических стационаров. Тяжелое состоя-при поступлении наблюдалось у 52, 6% больных и выражалось щоваскулярным синдромом у 32, 6%, дыхательной недостаточ-гью 2 и 3 степени у 52,6%. Структура возбудителя была

представлена ассоциациями грамположиталвной и грамотрицатель-ной флоры - 25,8%, стафилококком - 27,2%, отсутствие возбудителя наблюдалось в 27,1% случаев.

В связи с поставленными задачами исследования больные были разделены на 3 группы идентичные по возрасту, формам поражения, срокам поступления, методам'медикаментозного лечения, методам исследования. В группе А не 'использовались бронхоскопические санации, в группе Б они применялись, в группе В во зрем; бронхоскопий проводилось ультразвуковое озвучивание.

В группе А из 24 детей было 15 мальчиков и 9 девочек. Е возрасте до 3-х лет - 20 (83,3%), старше - 4 (16,7%) больных. Преддеструктивная форма выявлена у 2 (8, 3%)детей, легочная - 3 (4,2%), легочно-плевралькая - 21 (87,5%). Осложнения в вид« перикардита, ыедиастекпга, флегмоны грудной клетки, сепсиса, анемии отмечены у 12 (50%) детей. Для оценки тяжест состояния больных мы наряду с клинической симптоматпко использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Выявлены достоверные (р<0, 05) изменения ЛИИ в зазисимост: от формы поражения в разгар заболевания и период клиническог выздоровления. У больных поступавших в тяжелом состоянии. ЛИ изменялся от 1,69+0,17 в разгар заболевания и 0,66+0,13 период клинического выздоровления. Средний койко/день у дете с легочной и преддеструктивной формами составил 26,6+1,2 легочно-плезральной - 42,1+2, 9.

В группе Б из 72 детей было 34 мальчика и 38 девочек В возрасте до 3-х лет было 46 (63,9%), старше - 26 (36,1/. больных. Преддеструктивная форма наблюдалась у 12 (16,65 детей, легочная - 8 (11,-2%), легочно-плевральная - ^ (72,2%). Осложнения выявлены у 32 (44,4%) больных. Показате:

Ш были идентичны с данными у больных в группе без использо-ания бронхоскопических санаций и коррелировали с тяжестью )стояния и периодом заболевания. Койко/день у детей с легоч-)й и преддеструктивной формами составил 21, 5+2, 0, легочно-гезральной - 48, 7+4, 9.

Группа Б из 60 детей включала 35 мальчиков и 25 девочек. В )зрасте до 3-х лет был 41 (60,8%) ребенок, старше - 19 (39,2%) этей. Преддеструктизная форма выявлена у 17 (28,3%) детей, эгочная - 7 (11,7%), лехочно-плевральная - 36 (60%). зложкения наблюдались у 27 (45%) детей. При этом, в отличии от эрзых групп, отсутствовали такие серьезные осложнения, как гдиастенит, флегмона грудной клетки, перикардит.

В данной группе больных ЛИИ при клиническом выздоровлении эиблпжглся к нормальным цифрам по сравнению с другими группа-I 0, 6±0, 08 и 0, 29±0, 4 (р< 0,05), соответственно, контроль 25±0, 02, группы А и Б 1,17±0, 45 и 0, 88±0, 14), что .можно 5ьясннть эффектом воздействия ультраззука: более быстрое зос-ганозление бронхиальной проходимости и снижение интоксикации, габилизациеп общей резистентности. Средний койко/день у детей

легочной и преддеструктивной формами составил 20, 8+2, 8, эгочно-плевральной - 41,1+1, 8.

Методы исследования.

Эффективность лечения оценивались на основании изучения линической симптоматики, динамики рентгенологических и ндоскопических данных, биохимических и общеклинических збораторных исследований, лейкоцитарного индекса интоксикации, тмунологических показателей.

с

Содержание лизоцима определялось турбидиметрическим методом X Я.1ркт с ссулт. (IS73) с использованием спектрофотометра СФ-'А. Кснн.-нтращя его выражалась в микрограммах на I мл (мкг/мл). Определение бета-лизинов проводилось ускоренным фотометрическим методом (0.В. Бухарин с соавт., 1972), а их активность выра-'злась в процентах.

Концентрация иммуноглобулинов определялась методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с соавт. ( 1965). При этом использовались моноспзцифические антисызоротки к сывороточным иммуноглобулинам А, М, G и к секреторному иммуноглобулину А.

Содержание неферментных катиокных белков определяли цитохимическим методом с окраской бромфеноловым синим по f.L Г. Шубину (1974), а результаты выражались в условных единицах с помощью полуколичественкого принципа Karl оw (1955). Активность ми-лоппроксидззы определялась бекзидинозьы методом Sate А., Sei k i ja Н.(192В) и выражались в условных единицах по методу Kaplow, (1955) в пересчете на одну клетку. Функциональная актизкэс'ть лейкоцитов по HCT- тесту (реакция восстановления ннтросинего тетразолия) определялась по методике [А Е. Виксмана, А. Н Маянского (1979). Результат выражался в процентах. •

Клеточный иммунитет оценивался по содержанию Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты определялись по методу Jcndal М. с соавт. (1972) с использованием светового микроскопа. Подсчитывало* процент розеткообразующих Т-клеток и переводился в абсолютные показатели. Розеткой считался малый лимфоцит, фиксировавший на своей мембране три и более эритроцита.

B-лимфоциты изучались по методу Hendes (1974). Производился подсчет процентного и абсолютного числа зимозан-компле-ментарных розеток.

Определение титра стафилококкового альфа-антитоксина голнялось гемолитическим методом по Г. Е Выгодчикову (1963) в щфикации А. Е Машкоза (1968). Для объективной оценки степени гоксикации использовался лейкоцитарный индекс интоксикации Ш) Я Я Кальф-Калифа (1941} по формуле.

Проводились цитологические исследования отпечатков слизистой юнг-биопскя) с окраской по Романозскому-Гимза в модификации lie. В группах Б и В выполнялась трахеобронхоскопия жестким жхоскопом Фриделя под фторотановым наркозом.

3 группе В улътраззукозая обработка бронхиального дереза /ществлялась с применением установки УРСК-7Н и волнозодоз-;центратоз из титанового сплазз. Длина стрежня 40 см, диа-:ром 4 мм.

Статистическая достоверность различия полученных средних 1ИЧИН определялась по критерию Стьюдента ( Л. С. Поляков с соазт. 36) и построению доверительных интервалов.

Клиник о -иг." !УН0 логиче с к па по к аз а те ли у детей с ОГЖ

В группах детей с традиционными методами лечения и с пользованием бронхоскопии у 98,1%'детей з разгар заболевания >слеживались изменения состояния антиинфекциокной резистентен организма.

Исследования лизоцима и бета-лизинов в группах А и Б ¡золили выявить изменения содержания неспецифических факторов

циты в сызоротке крови - незначительное повышение (р<0,10)

{

¡оцима и более выраженное бета-лизинов 60, 32+2, 8( р<0, 01) в шод разгара заболевания. При этом к моменту выздоровления они соответствовали показателям в контрольной группе. Достоверного гличия показателей в зависимости от формы заболевания не было.

Показатели альфа-антитоксина нарастали'постепенно (р<0, 001) е 'разгар заболевания и сохраняли высокий уровень в перио; выздоровления I, 32+0,12(р<0, 001).

Согласно полученным данным, имелись достоверные измененш показателей интралейкоцитарной микробицидной системы зависимости от периода заболевания (р<0, 01) и по сравнению с контролем (р<0, 001). В то же время форма поражения в меньше степени отражалась (р>0,10 и р<0, 05) на ответной реакции это системы. К моменту выписки в группе больных, поступивших более тяжелом состоянии, показатели не соответствовали даннь в контрольной группе.

Содержание ыиелопироксидазы и катионных белков в раз'га заболевания достоверно (р<0, 001 и р<0,01) было снижено, а моменту клинического выздоровления отмечено их повышение, период стабилизации клинической симптоматики в группе детей преддеструктивной и легочной формами поражения отмечена бол' быстрая адаптация системы и нарастание уровня показателей. П тяжелом течении показатели оставались на низких цифрах (ка белки 0, 98+0, 01).

Показатели НСТ-теста в период разгара заболевай значительно возрастали (р<0,001). При более выраженньк изме* ниях в бронхолегочной системе с распространением процесса плевральную полость показатели НСТ-теста возрастали в 2, 9 р< по сравнению с контролем, а по сравнению с внутрилегочю .поражениями в 2, 5 раза. К моменту выписки при благоприят течении заболевания показатели достоверно снижались (р<0, 00 В то же время при клиническом выздоровлении и сохра'няющи изменениях в рентгенологической картине не происход стабилизации показателей отдельных звеньев резистентное

аиболее грубые нарушения иммунного ответа отмечались на ровне клеточного звена и иммуноглобулинов.

Согласно полученным данным в разгар заболевания отмечено остоверное (р<0, 01 и р<0, 001) снижение Т- и В-лимфоцитов, - а в ериод стабилизации процесса и к моменту выписки повышение их р<0, 05 и р<0,001), в то время как угнетение клеточного ммунитета сохранялось у больных с затяжным течением заболевания 32,4+2,2 и 18, 2±0, 4). Таким образом, несостоятельность первого вена неспецишической защиты предполагает в дальнейшем угнетение акторов клеточной резистентности.

Проведенные исследования позволили выявить достоверное (р<0,1 t р<0, 01) повышение содержания иммуноглобулинов G, А и М в >азгар заболезания. Достоверных изменений в зависимости от формы аболевания не было. Показатели Igt. к моменту стабилизации и :линическому выздорозлению сохраняли тенденцию к нарастанию. Ьказатели IgA при легочной и легочко-плезрзльной формах сост-¡етстзенко исходным данным снижались в динамике процесса, но >ыли выше контрольных. В то же время, показатели i g Г Л сохраня-шсь на высоких цифрах 2, 03^0, 24( р<0, 01) в период стабилизации при более обширных поражениях оставались на высоких цифрах и к моменту выписки. При тяжелом течении процесса у 8 вольных в разгар заболевания отмечено более высокие показатели, которые к моменту выписки не достигали исходного уровня. Зсобый интерес представляет тот факт, что при развитии процесса на фоне ОРВИ наблюдалось пролонгированное восстановление

с

токазателей, что говорило о значительном угнетении специфической резистентности организма. Использование в комплексом лечении бронхоскопического метода не вносило существенных изменений в состояние общей резистентности и сроки госпитализации

г

}

больных. В то же время отмечено улучшение непосредственных и отдалениях результатов в этой группе больных (соответственно 70,8% в А группе и 76,4% в Б группе), что вполне можно объяснить санационным эффектом, способствующим более быстрому восстановлению статуса местной защиты и ликвидации дыхательной недостаточности.

При сравнении с показателями неспецифической резистентности в бронхиальном секрете у детей без поражения бронхо-легочной системы у детей с ОГДП отмечено значительное (р<0, 001 и о<0, 001) снижение лизоцима и бета-лизинов в разгар заболевания (рис.1). При этом сохранялись значительные нарушения уровня лизоцима и бета-лизинов по сравнению с контролем (р<0, 001) и к моменту клинического зыздоровления. Снижение показателей бета-лпзиноз в разгар заболевания с последующим снижением к моменту выздоровления можно объяснить сохраняющимся напряжением дпзн-цеюально-гипофизарной системы, продуктом которой яеляются бета-лизины.

Изменение состояния местного иммунитета, как видно из полученных данных, зависело от характера эндобронхита: при катаральном эндобронхите продукция секреторной фракции IдА повышалась (0, 068+0, 007), при гнойном снижалась(0, 028+0, 008). В то же время при выраженном гнойном воспалении, в связи с нарушениями сосудистой проницаемости, увеличивалось содержание сывороточных иммуноглобулинов А и й (0,078+0,007 и 0,060+0,003). При наличии эндобронхита в секрете появлялся 1дМ, уровень его нарастал при более выраженном гнойном эндобронхите (О, 034±0, 002) (рис.2).

Купирование легочно-плевральных изменений и стабилизация показателей гуморального и клеточного иммунного ответа не

коррелировали с эндобронхиальными изменениями и показателями местного иммунитета. К моменту клинического выздоровления только в 24, 3% случаев отсутствовали изменения в бронхах. Сохранение изменений у других больных в дальнейшем характеризовалось рецидивами бронхиальной обструкции, частыми вирусными инфекциями.

В лечении ОГДП мы полностью придерживались тактики минимальных эффективных хирургических пособий и создания оптимального медикаментозного фона. Не вызывала сомнений важность санации бронхиального дерева уже на ранних этапах лечения. Использование традиционных бронхоскопий оказалось эффективным у 36(50%) детей. В то же время у 75, 7% детей сохранялись явления зндобронхита (это были дети младшей зозрастной группы), и мы согласны с мнением ряда авторов, что у этого возрастного контингента не всегда удается добиться санациокного эффекта даже при бронхоскопических санациях.

Особенности эндобтюнхиалъного применение низкочастотного

ультразвука в комплексном лечении детей с ОГЖ

Мы считаем, что абсолютным показанием для включения низкочастотного ультразвука в санацию бронхиального_дереза у детей с ОГДП является неэффективность традиционной бронхоскопии при всех формах патологии, а для раннего использование НУЗ- при первом эндобронхиальном обследовании - преддеструктивная и легочная формы поражения у детей младшего возраста, т. к. при этих формах гнойный и гнойно-катаральный эндобронхит наблюдался в 64%, а первичный бронхиальный путь поражения, слабый кашлевой рефлекс и анатомо-физиологические особенности бронхиальной системы способствуют быстрому развитию обструкции, тем самым создавая условия для длительного сохранения активной инфекции в очаге.

Согласно проведенным исследованиям именно^ при гнойном поражении бронхов' выявлен дисбаланс факторов местной защиты.

Применение санационно-диагностических бронхоскопий с включением эндобронхиальной кавитации низкочастотного ультразвука • способствовало улучшению реологических свойств мокроты, стимуляции кашлевого рефлекса, и, тем самым, быстрейшему восстановлению проходимости всех отделов бронхиального дерева (количество бронхоскопических санаций сокращалось в 2-3 раза), ликвидации интоксикации (достоверно по сравнению с группами А и Б изменение ЛИИ), восстановлению исходного иммунного статуса (значительное повышение показателей секреторного иммуноглобулина А при всех видах эндобронхита). Использование низкочастотного ультразвука способствовало экономическому эффекту, сокращая число процедур и связанные с ними затраты. В то же время более длительная по времени процедура, использование большого количества санациокной жидкости могут ухудшать вентиляцию бронхиального дерева. Предложенная нами модель тубуса бронхоскопа с использованием инфекционной вентиляции поз золили до минимума сократить нежелательные моменты данной процедуры

Проводимые исследования показали, что непосредственные и отдаленные результаты зависили не только от формы поражения, но и от эндобронхиальных изменений. Если при традиционной бронхоскопической санации эндобронхиальные изменения отсутствовали к моменту стабилизации процесса и клиническому выздоровлению у 24, 3% детей и сопровождались низким содержанием БI д А и присутствием в секрете 1дМ, то при использовании ультраззукозой кавитации отсутствие эндобронхита отмечено у 40, 6 % больных.

Оценка клинической эахЕективности эндобронхиалъного применения низкочастотного ультразвука в комплексном лечении ОГДП у детей.

Исследование факторов общей и иестной защиты в группе детей с использованием низкочастотной ультразвуковой кавитации показали, что, в основном, изменения гуморальных и клеточных фактороз резистентности были идентичны с изменениями в группах А й Б, т. е. определялись тяжестью процесса и периодами заболевания. • Анализ полученных данных показал характерное снижение Т-лимфоцитов в разгар заболевания, сохраняющееся при тяжелом течении к моменту выписки больных 33,072+5,24 (р<0,005). В-лимфоциты в разгар заболевания имели тенденцию к росту и возвращались к нормальны.! показателям к моменту выписки, что можно объяснить влиянием НУЗ (24,67+5,17).

Изменения гуморальных факторов сохранялись к моменту выписки, при этом отмечалось продолжающееся возрастание показателей иммуноглобулинов А и М (1,52+0,39 и 1,35+0,24). Колебания показателей ИМС были идентичны изменениям в группах А и Б. '

Бронхологические исследования в группе В проводились на I-I3 день с момента развития деструктивного процесса (з среднем на 5-7 день). Гнойно-воспалительный процесс развивался на фоне инородного тела дыхательных путей у 4 детей, ОРВИ - 9, бронхиальной астмы - 4. Количество проводимых бронхоскопий колебалось от I до 5, в среднем 2-3. Наиболее тяжелые изменения наблюдались у 64% больных с преддеструктивной и легочной формами. При первичном осмотре изменения отсутствовали у одного ребенка. Однократно процедура была выполнен^ 23 больным.

В динамике отсутствие эндобронхита было отмечено 40, 6% больных. Уменьшилось количество больных с распространенным и :

г '

17 '

гнойным экдобронхитом, процесс локализовался у 37, 8% детей. У 5 больных динамики в эндобронхиальной картине не наблюдалось.

Показатели неспецифической резистентности под воздействием НУЗ сохранялись на достаточно высоком уровне, но были ниже контрольных данных (рис.3).

Изменения в иммунном местном бронхолегочном ответе под воздействием НУЗ характеризовались более быстрой стабилизацией к моменту выздоровления. Отмечено значительное повышение показателей 1д А (секреторного и сывороточного) в разгар заболевания 0,12+0,04 и 0,55+0,04 (р<0, 001) при всех видах зндобронхита с нормализацией сызороточного к моменту клинического выздоровления, в то время как показатели секреторного оставались на высоких цифрах (0,22+0,05). Показатели 1д б в разгар заболевания повышались, а к моменту выписки больных имели тенденцию к понижению, приближаясь к контрольным цифрам. Изменений з содержании I д м не наблюдалось, он был обнаружен в виде следоз (рис. 4).

Использование НУЗ при преддэструктизной и легочной формах у 13, 9% детей способствовало купированию и ограничению процесса. В среднем сроки госпитализации больных сократились на 5 дней. Высокий лечебный эффект применения низкочастотного ультразвука гарантировал благоприятные отдаленные результаты у 86, 6% детей.

Безусловно, подчеркивая существенную роль эндобронхиальных изменений в бронхолегочной системе ребенка и метода эндоброн-хиального ультразвукового воздействия, мы коснулись лишь одного звена в генезе гнойно-деструктивного процесса. Хотя очевидно, что именно состояние местной бронхолегочной зашиты во многом определяет тяжесть течения и исходы. ОГДП у детей.

РЖАНИЕЛИЗОЦИМА И БЕТА-ЛИЗИНОВ РОНХИАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ У БОЛЬНЫХ РАДИЦИОННЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

РАЗГАР

: ЛИЗОЦИМ С2 БЕТА-ЛИЗИНЫ Рис. 1

СОДЕРЖАНИЕ ЛИЗОЦИМА И БЕТА-ЛИЗИНОВ В БРОНХИАЛЬНОМ СЕКРЕТЕУ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НУЗ

КОНТРОЛЬ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

РАЗГАР

^ ЛИЗОЦИМ =3 ВЕТА-ЛИЗИНЫ Рис. 2

(ДЕРЖАНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ !

РОНХИАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ У БОЛЬНЫХ ;

'АДИЦИОННЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ¡. ¡ИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЭНДОБРОНХИТА !

г/л

КАТАРАЛЬНЫЙ =э IGM = ISG

ня IG А (сыв.) « IG А (секрет.)

Рис.3

СОДЕРЖАНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В БРОНХИАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НУЗ В ЗАВИСИМОСТИ I

КАТАРАЛЬНЫЙ ГНОЙНЫЙ+ГН.-КАТАР ЕЗ IGM га IGG

ss IG А (сыв.) га IGAtcexpeT.) Рис. 4

}

Выводы.

1. Характер эндобронхиальных изменений при ОГДП у детей коррелирует с показателями неспецифических факторов резистентности и концентрацией иммуноглобулинов в бронхиальном секрете. При гнойном эндобронхите снижается содержание лизоцима и секреторного иммуноглобулина А.

2. Показаниями к раннему эндобронхиальному применению низкочастотного ультразвука язляются преддеструктивная и легочная форма поражения, сопровождающиеся эндобронхитом с выраженными нарушениями местной защиты, неэффективность традиционных санационных бронхоскопий при легочно-плезральной форме.

3. Использование в комплексном лечении ОГДП низкочастотного ультразвука с частотой озвучизания 26, 5 кГц и зременем экспозиции 30-90 секунд, с одновременным проведением инжекторной вентиляции легких позволяет сократить число бронхиальных санаций до 1-2 (з 2-3 раза).

4. Под воздействием низкочастотного ультразвука происходит актизация секреторных факторов защиты 1 дА ( секреторной и сывороточной фракций), а также 1дс, стабилизация неспецифических факторов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов с и М в сызоротке крови.

5. Раннее включение в комплексное лечение предаеструктивной и легочной форм ОГДП эндобронхиального ультразвукового воздействия снижает риск генерализации процесса и развития осложнений на 13, 3%.

6. Непосредственные и отдаленные результаты коррелируют с характером эндобронхиальных изменений, состоянием факторов

резистентности к моменту выписки. Эндобронхиальное применение КУЗ повышет соотношение числа благоприятных и неблагоприятных результатов лечения в 2, 3 раза с преобладанием первых, сокращает пребывание больных в стационаре в среднем на 5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях улучшения лечебно-диагностического процесса у детей с ОГДП уже на ранних этапах лечения целесообразно проводить санационные бронхоскопии с включением низкочастотного ультразвука в случаях преддеструктивного и легочного поражений, а также при отсутствии эффекта от традиционных эндоскопических санаций.

2. Для уменьшения гипоксии и удлинения времени ультраззукозой кавитации рекомендуется в анестезиологическом, пособии использовать инжекционкую вентиляцию легких и предложенную нами модель тубуса, которые обеспечивает постоянное поступление жидкости и газовой смеси в бронхи.

3. Применение низкочастотного ультразвуча 26,5 кГц частоты з сочетании с инжекционной вентиляцией поззоляет удлинить экспозицию (до I -1,5 мин), сократить время манипуляции, уменьшить число процедур (до 1-2).

4. Абсолютных противопоказаний для использования низкочастотного ультразвука по предложенной методике не выявлено. Относительно противопоказано его применение при нетяжелых формах эндобронхита, когда эффективными являются традиционные бронхоскопии.

5. Значительные изменения показателей гуморального, клеточного иммунитета, а также местной резистентности к моменту

клинического выздоровления следует считать неблагоприятным

"прогностическим признаком, что требует обязательного включения

бронхологического обследования в период реабилитации.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Трахеобронхоскопия при стафилококковой деструкции легких у детей. - Объединенный пленум правлений Всесоюзного, Всероссийского и Белорусского обществ хирургов. Тезисы докладов. Минск, 1975, С. 71-72 (с соавт.).

2. Роль бронхоскопий у детей со стафилококковыми поранениями легких. - Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний у детей. Труды СГМИ, т. 52, Смоленск, 1976, С. 44-48 (с соавт).

3. Диагностика и лечение стафилококковых деструктивных плевропневмоний и абсцессов легких у детей. - Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний у детей. Труды СГМИ, т. 52, Смоленск, 1976,

С. 39-44 (с соавт).

4. К вопросу диагностики и лечения стафилококковой деструкции легких у детей. - Физиология и патология детского возраста. Труды НГМИ, т. 90, Новосибирск, 1976, С. 183-188 (с соавт).

5. Пассивно-активная иммунотерапия в комплексном лечении детей с первичной и вторичной стафилококковой деструкцией легких. - Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста. Труды СГМИ, т. 59, Смоленск, 1979, С. 96-106 (с соавт).

6. Значение эндобронхиального лечения детей со стафилококковой деструкцией легких. - Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста. Труды СГМИ, т. 59, Смоленск, 1979,

С. 106-109 (с соавт).

7. Острые бактериальные абсцессы и гангрена легких у детей. -XVIII Пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов. Тезисы докладов, Рязань, 1980, С. IIO-III (с соавт).

8. Состояние гуморального иммунитета у детей с гнойно-септическими заболеваниями стфилококковой этиологии. Новые методы диагностики и лечения. Труды, т. 63, Смоленск, 1980, С. 15-18 (с соавт).

9. Некоторые достижения в пульмонологии детского возраста и их эффектизость. - Новые методы диагностики и лечения. Труды, т. 63, Смоленск, 1980, С. 18-22 (с соавт).

10. Стафилококковая деструкция легких у детей. - Гнойно-септическая патология у детей. Труды, т. 62, Смоленск, 1980, С. 65-70 (с соавт).

11. К зопросу комплексного и патогенетического лечения детей раннего зозраста с острым гематогенным остеомиелитом и стафилококковой деструкцией легких. - Всесоюзная конференция "Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста. Тезисы докладов, М., 1981, С. 18-19

(с соавт).

12. Иммунологическая резистентность у детей с гнойной хирургической патологией. - Всесоюзная конференция "Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирургии". Тезисы докладов, Томск, 1981, С. 176-177 (с соазт).

13. Острая гнойно-деструктивная пневмония (ОГДП) у детей. -Областная научная конференция терапевтов "Актуальные вопросы пульмонологии" и кардиологии". Тезисы докладов, Смоленск, 1984, С. 44-46 (с соавт).

14. Сепсис у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией. -

Сборник научных трудов "Сепсис у детей", Смоленск, 1985, С. 95-98 (с соавт).

15. Диспансеризация детей, перенесших острую гнойно-деструктивную пневмонию. - Сборник научных трудов "Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями и последствиями травмы", Смоленск, 1987, С. 40-43 (с соавт).

16. Иммуный ответ на острую гнойную хирургическую инфекцию у детей. - I Всесоюзный иммунологический съезд. Тезисы докладов, Сочи, 1989, С. 229-231 (с соавт).

17. Анестезиологическое обеспечение бронхологических исследований у детей. - Всесоюзная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии". Тезисы докладов, Горький, 1990, С. 27-28 (с соавт).

18. Прогнозирования риска осложнений и тяжести течения острой гнойно-деструктивной пневмонии у детей. - Сборник научных трудов "Факторы риска у больных детей с хирургической патологией", Смоленск, 1991, С. 15-20 (с соавт).

Рационализаторское предложение "Устройство для инжекционной искусственной вентиляции легких при бронхоскопии" N 895 от 20.10. 85 г. , Смоленский медицинский институт.