Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных механической желтухой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 61G.3G-008.51/G4-085-089

АХМЕДОВ Рахмат Махмудович

ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Каримов Ш. И. Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР, д. м. и., профессор Федоров В. Д. Доктор медицинских наук, профессор Хамзабаев Ж. X. Доктор медицинских паук Назиров Ф. Г.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится « && » ^Р^А^й^А_ 1992 г.

в____часов на заседании Специализированного ученого

Совета Д 087.09.01 во П-Ташкентском Государственном медицинском институте (700109. г. Ташкент, ул. Фароби, 2, тел. 40-96-48).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке П-Таш-кентском Государственного медицинского института.

Автореферат разослан «/А.» ¿^¿С^)Я,____1992 г.

Ученый секретарь Специализированною Совета доктор медицинских наук,

профессор Э. 51IIГИ БД ИВ

I I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

. I

• ; Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с механической желтухой является одной из самых сложных з современной гепатология (АрлповУ.А. ;! ссавт.,1971,1991; Каримов Ш.И. а соавт.,1930; Савельев B.C. л соавт.,1988,1991; O'Connor m.j. et al., 1985; Pain J.A. et al., I985).

Несмотря на успехи достигнутые в понимании патогенеза заболеваний гепатсбилиарной системы, разработку новых методов дааг~ ностики, совершенствование консервативной терапии я хирургических методов лечения, летальность после операций, направленных на восстановление оттока желчи у больных с непроходимостью желчевыводяших протоков и механической желтухой, продолжает оставаться высокой - 10,5 - 60,СЙ (Елаговидсв Д.Ф. и ссазт.,1987; Вахядов 3.3. и соавт.,1989; Цацаниди К.Н. и соавт.,1984; Гальперин Э.И. а соабт.,1989; Затевахин И.И. и соавт.,1989; Blarney

S.L. St al., 1383; Faaekaa Т. et al., 1986).

Вместе с тем последние годы отмечается значительное увеличение больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (Мазурик М.Д. и соазт.,1988; Мумладзе Р.Б. я соавт.,1987; Радионов В.В. я соавт.,1991).

Актуальность проблемы возрастает и потому, что среди больных механической желтухой увеличивается удельный вес больных пожилого и старческого возраста, с наличием сопутствующих заболеваний жизненно-важных органов (Арипов 7.А.,1987; Гальперин Э.И. я соавт.,1989; Затевахин И.И. и соавт.,1984; Земсков Э.И. я соазт.1957}.

Прогрессирующая печеночная недостаточность является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с этим синдромом, приведявая э послеоперационном периоде 50-64Я

случаев к летальному исходу (Гальперин Э.И. я соавт.,1978; Кочнев О.С. я соавт.,1986,1990; Кукош U.A. и соавт.,1989; Козырев М.А.,1990; Blarney S.L. et al., 1983: Pain J.A. et al.

В настоящее время для снятия синдрома холемяи и желчной пшертензии применяются различные методы предоперационной декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холещстостомия, эндоскопическая папяллосфинктерстомяя, назобилиарное дренирование, лапароскопическая чрескожная чреспеченочная холешето-стомия (Шалимов A.A. и соавт.,1988; Савельев Б.С. и соавт., 1984,1988; Затевахин И.И. и соавт.,1989; Иацаниди К.К. и соавт., 1990).

Однако, лапароскопическая холешстостомия трудно выполнима или неосуществима после оперативных вмешательств в верхнем этаже брюшной полости, при отсутствии желчного пузыря, у больных с высокой обструкцией желчных протоков.

Ограничены"возможности и оперативной эндоскопия. Эндоскопические вмешательства малоэффективны при протяженном стенозе большого иоденального соска и дистальной структуре общего желчного протока, при внутрипеченочном холангиолитиазе и мега-конкрементах холедсха, полной стриктуре (опухолевой или рубно-вой) гепатякохоледоха и др.

Кроме того при эндоскопических вмешательствах сохраняется опасность развития таких грозных осложнений как панкреатит, панкреонекроз, кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки с развитием зайрюшинной флегмоны, перитонита и т.д.

В последнее время все шире стали применять чресксясные чреспеченочнке эндобялиарные вмешательства (ЧЧЭБВ) при механической желтухе различноя этиологии, как для временной дакои-

прессии, так и в виде дефенетивного вмешательства (Арбер А.Л., 1986; Савельев Б.С. и соазт.,1988; Шалимов С.А. л соавт.,1990, J991; Борисов А.Е. л соавт,1988; Каримов П1.И. и соавт.,1989, 1990,1991; Верковски? B.C.,1990; Агаев Б .А. и соавт.,1989; Проку бовски?; ВЛ'1. и ccaBT.,I98S,I989).

Анализ литературных данных показывает, что нет четкости в выработке показаний и противопоказаний к применению ЧЧЗБВ у больных различной степенью тяжести механической желтухи, и'ведении больных в период дренирования.

Недостаточно полно оценивается глубина поражения печени, нет опенки восстановления функции печени.

Нет конкретных сведений об эффективности применения чрескож-ного чреспеченочного дренирования желчных путей (ЧЧШ1) при различных формах холангита, при наличии анаэробной и аэробной инфекции в зависимости от характера основного поражения и вида дренирования. Нет четких рекомендаций по предупреждению и лечению осложнений, вознпкгкаппх при ЧЧЭБВ. Принципиально важным представляется разработка критериев и сроков выполнения основного этапа лечения с целью восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник, основанная на оценке функционального состояния печени. Необходим анализ эффективности лечения больных механически'; желтухой методом ЧЧЭБВ как в ранне«, так а в отдаленном периоде наблюдет:?.. Определить место ЧЧЭБВ в сравнительном аспекте с тредтлюннкг.'л хирургичсскимн вмешательствами..

Цель работу: Улучшать результаты лечения больных с механической желтухой, за счет совершенствования методов диагностики и применения чрескожных чреспечевочнкх эндобялаарпк вмеоатель-

ств (ЧЧЗБЗ) з комплексном лечении подобных больно;.

задачи исследования:

1. Определить показашя к пскмеаенпв чресксЕных чреспече-

к очных эндобилиарнкх вмешательств при механической желтухе различной этиологии и оценить ее значение в совершенствовании диагностики больных с механической желтухой.

2. Разработать комплекс чрескожных чреспеченочкых эндобклн-арных вмешательств у больных механической желтухой и гнойным холангитом и определить их эффективность.

3. Разработать скрининг-тест, определягахй степень печеночной недостаточности у больных механической желтухой.

4. Изучить функциональные изменения печени у больных механической желтухой и печеночной недостаточностью разной степени выраженности ь период чресксжного чреспеченочного дренирования е&лчкых протоков (ЧЧПЖП) и определить оптимальные сроки дренирования.

5. Провести сравнительный анализ результатов одномоментного (хирургического) и двухэтапного лечения (Ч'ЧШШ + операция или ЧЧЭБВ) больных с механической желтухой.

6. Определить эффективность микробиологических скрининг-тестов при билларной инфекции и их значимость в рациональной анти-Оактесдельной терапии.

7. Разработать чрескоянае чреспечепсчние способы санации есдчных протоков у больных механической желтухе}! и гнойным хо-гангитси.

8. Разработать рациональные и эффективные схемы антибактериальной терапии гнойного хслангита у больных с механической ЕелтухоИ.

9. Изучить непосредственные л отдаленные результаты чрескож-ных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств и разработать способы профилактика возникающих осложнений.

Научная новизна работы:

- Впервые на основе научного анализа разработаны показания и противопоказания к чрескожным чреспеченочным эндобилиарннм вмешательствам (ЧЧЭБВ) у больных механической желтухой различ1-ного генеза.

- Определен эффективный комплекс тестов дня характеристики функционального состояния печени у больных механической желтухой.

- Предложена новая методика дифференциальной диагностики степени тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (заявка на изобретение,.^ 4912629/14 с положительным решением от 27.09.91 г.).

- Разработана новая методика лечения механической желтуха путем физиологаческого возврата желчи в кишечник (Авторское свидетельство В 1572642).

- Усовершенствована методика лечения холангатов.

- Усовершенствована методика лечения стенезов терминального отдела холедозса.и большого дуоденального соска, с помощью которого 'восстанавливается нормальная проходимость желчных путей • (Авторское свидетельство Я 1454400).

- Разработаны профилактика я лечение возможных осложнений Т-ЕЕЗ.

- Г"-:зрьбстгяы критерии и сроки выполнения основного этапа

лечения... '. „• _ . ____

Практическая значимость работ«

- Объективная оценка функционального состояния печшш я соо-

тояния инфекции желчных-путей у больных; механической-желтухой ■ позволили' оценить адекватность. 1ЧЭБВ,. проводить необходимую ." коррекцию имещихся нарушений,- .

- Разработана схема антибактериальной терапии в зависимое-ти от характера инфекции в -желчных путях.: '

- Усовершенствованы и ,предпсжены. оригинальные методы-ЧФБВ . при лечении больных механической желтухой."- •.

- Предложена новая методика дифференциальной диагностики .. печеночной недостаточности"? больных- механической желтухой. .

- На основании- оценки ■ ближайших-и- отдаленных результатов показана -роль и мёсто ЧЧЭБВ в.лечений больных механической желтухой., : -. " ■.

Внедрение результатов исследования в практику- ..-'■■

Государственным Ксмктетсм СССР по делам изобретений и открытий; по материалам диссертации! зарегистрировано 3 авторских ■ свидетельства, •Результаты, исследований внедрены в хи'ру ргичес-■. ких отделениях I клиники .П-Та^Гос?.Я, в ге цатохяру рги ческом центре I-Ta¿Tocí,SV МСЧ Главтаскентстроя, ЛЙЮ;:? .»'3 УзССР, в хирургическом отделений Хорезмской областной больницы % I.

- Апробация' работа. '-Основные, -положения' дассз рт'ашш доложены -. ■ и обсуждены'на: заседаниях научного общества хирургов Узбекистана (1989,1990,1991)на Всесоюзно:.! симпозиуме "Анаэробная неклостридг.аЛьная инфекция з .гноСной хкдоргкя" '(^Лерноцоль, 1989),- республикаяср0й: конференцда-рентгенрлогоБ я радиологов ' Казахстана (г.Караганда,1Э£-0), -ХП 'съезде;-501й1:рз?оз-'Даг«'с?аяа. -г.гйха*Ыау599й ¿Ъха'ъ Sásaxor^ •

на- i.г.ТагкёктЗсесоазщмг'-"йснфё'рйлЬй-а -кекду^арсдныы ... участием "Хирургия печени а желтых п;;тей" (г.Та^кент,19Э1), •

ХУП пленуме правления Всесоюзного общества, хирургов и I съезде хирургов Казахстана (г.Алма-Ата,1990), совместном заседании кафедр хирургических,болезней 1-П ТшаГосШ.

;•.-Публикаши. ~Результаты диссертационной, работы опубликованы 23 печатных работах, II в центральных изданиях, 10 в республиканских и 2 - в международной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на. 303 страницах машинописного текста, состоит" из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 31 таблицу и 82 рисунка. Библиографический указатель-включает 330,отечественных и 210 иностранных источников.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

П.1. Материал и методы исследования

■ Работа базируется на результатах-обследования и лечения 385 больных с механической желтухой' различной "этиологии, -находйвша-мая в хирургической клинике. П^ТашГосШ-1 с 1979 по 1991 гг.

В зависимости от .особенностей диагностика д лечения все больные был;!-разделены на дне'группы: в I '(-контрольную) группу-вошли 117 больных механической желтухой,которым вйполнилй оперативное вмешательство, без предварительной декомпрессии кэлчних путей, П- (основную) группу-войли 268 больных, которым-на первом этапе выполнена чрескокная чреспеченочная хадангиогрефия (ЧЧХГ), а 209 из них произвели ■ чре.скокное- чресдеченочное дренирование желтых-путей. СФЕКП) с дозированной декомпрессией и сснашей - билиарной системы.

На втором этапе с- погадьэ хпрургичвского плп-.чрсскопного

чреспеченочного эндобилиарного вмешательства (ЧЧЭБЬ) устранена причина обструкции желчных нуте;;.

Среди 335 больных с механической желтухой, мужчин было 175 (45,5%), женщин 210 (54,5$). Больных е возрасте 60 лет и старше было 179 (46,5%), Бальные пожилого и старческого возраста имели сопутствующие заболевания, иногда в том или ином состоянии.

Механическую желтуху мы дифференцировали по генезу на желтуху доброкачественной этиологии и желтуху'злокачественней этиологии (табл.1). Среди больных с механической желтухой доброкачественного генеза, основной причиной обструкции желчных протоков была желчнокаменная болезнь (60,05а). Опухолевая желтуха часе всего была вызвана раком поджелудочной железы (42,552).

Из 268 бальных механической желтухой (основная группа) у 29 был внутрипеченочный блок (хронический холестатический гепатит, цирроз печени, первичные опухоли печени), у 66 внепеченоч-ный проксимальный блок (опухоли ворот печени, опухоли желчного пузыря, стриктуры, конкремент и опухоли гепатикохоледоха, сдав-ление гепатикохоледоха желчным пузырем), у 166 внепеченочный дистальный блок ( опухали головки поджелудочной железы, индура-тивный панкреатит, опухоли Фатерова сосочка, опухали двенадцатиперстной кишки, конкременты терминального отдела общего желчного протока, папиллит).

Из 29 бальных с вну трипе ченочным блоком 12 (хронический холестатический гепатит) переведет б терапевтические отделения, у 10 больных с циррозом печени з дальнейшем выполнены различные виды рентгенэндобклиараых вмешательств. 7 больных с первичными егогсяямя переведены в онкоучрекденяя.

Таблица I

Причины механической желтухи

Причины механической желтухи ! . -Шсло больных ..

i I группа !-П-готппа -

¡аос.час. ! % 1аос.чис. ! %

1елтуха~доброкачвственяоЯ этиологии

I. Желчнокаменная болезнь 46 • 65,6 89 60,0

2. Стеноз TOI и ЕДС* г» 1 10,0 20 13,5

3. Рубцовая стриктура желчных протоков 3 4,2 6 4,0

4. Первичный склероза рупций холангит 3 4,2 3 2,0

5. Эхинококкоз печени со сдавлением печеночных протоков Г 1,4 I 0,6

6. Холестатический гепатит 3 • 4,2 12 S.I

7, Царроэ печена . 3 4,2 ■ 10 3,7

8.-Хронический"иядуративнни^ панкреатит . 4 ■ 5,7 8 5,4

ВСЕГО: 70 100 148 100

Зелтуха злокачественной этиологии

I. Рах головки поджелудочной.железы 20 42,5 51 42,5

2. Рак большого дуоденального сосочка 7 14,3 18 15,0

3. Рак общего желчного протока 3 • • 6,3 10 3,3

4. Рак желчного пузыря 4 7,5 10 8,8

5. Рак проксимального отдела общего печеночного протока Э ' 19,1 24 20,0

5. Рак печени 5 10,6 7 5,3

ВСЕГО: . 47 . 100 120 :со -

ИТОГО: 117 263

я XOï БДС

- терминальный отдел холадаха

- большой дуоденальннй сосок

-10— ... . —

Длительность иелтуги составила от I недели до 7,5 месяцев (у 825? бальных болеее 3 недель). *

Средний уровень биливубина_в. крови у (Зольных механической желтухой злокачественного генеза составил 431,1 мкмоль/л, а у больных доброкачественной этиологии 234,9 мкмоль/л. 36 больным •• ранее произведена операция на органах брюшной полости ( у 34 операции на билиарной системе).

Основываясь на классификации печеночной недостаточности, разработанной В.Г.Астапенко и соавт.(1985), все больные 'были разделены на три группы: I группу.составили больные легкой степенью печеночной недостаточности (1£$), Л - со средней степенью (36,4$) и Ш группу - с тяжелой степенью (48,6$). Из 385 больных с механической желтухой, у 158 (41,0$) был холангит, 78 больных были.с острой формой хслангита, 80 - хронической. При оценке формы холангата.придерживались.классификационной

' и '

схемы,.предложенной Э .И .Гальпериным И'соавт.(1983). '

Для объективизации тяжести состояния больных с механической желтухой и получения информации о функциональном состоянии-печени и почек был исследован биохимический профиль крови.

Определяли содержание:

- билирубина (на анализаторе " Aurora", Швеция, норма 8,55-20,52 мкмоль/л);

- холестерина (на анализаторе "Aurora". Швеодя, норма 3,64 - 6,74.'мкмоль/л);

.-■обцего белка (на анализаторе "ФП-901",Финляндия,

норма 66-S5 г/л); . - альбумина- (на анализаторе "3eiimaa",CEA,'норка -45-58 г/л); . - •

-II- глобулина (на анализаторе "веоксап США, норма 18-30 г/л);

- - аспартатаиинотрансферазк (на анализаторе "ФП-901'', Финляндия, норма 0,10-0,45 мкмоль/л);

- аланинаминотрансферазы (на анализаторе "ФП-901",Финляндия, норма 95-270 г/л);

- холинэстераза (на анализаторе "ФП-901", Финляндия, норма 3000-9000 г/л);

- мочевины.(на анализаторе "ФП-901",Финляндия, норла 2,50 - 8,53 гшоль/л). ■

. Поглотительно-выделительную функцию печени и ее кровоток изучали при помощи-уевиридинового теста. Помимо теста с уевири-дином, для исследования поглотительно-выделительной-функции-парекшш печени использовали радионуклидную тепатографиз с бенгалроз З13^ на радиометрической установке :фирцы "Гамма" (ШР). ....... . :

Фармайометабализирущую функцию- печени изучали при помоек теста с антипирином. Фарг/.акокинетическяе параметры анзмтрина определяли по методу Вгсаае et а1., (1949).

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью аппарата Д-250 фирмы "Алока" (Япония). Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта а ретраградную паннреатохолангао-графию (РПХГ) производили при помощи фиброэндоскопов фирмы и01итриа " (япония).

Изучение аэробных микроорганизмов проводили по.стандартной методике М.О.Биргер (1965), а анаэробной микрофлоры по методике В.ИЛСочеровца и соавт.(1986).

Для количественной характеристика микрофлоры выполняли по-

сев материала в жидкие питательные среды, а также в чашки Петри по метода Gould (1965). Анаэробные микроорганизмы определяли с помощью анаэродисков и изучением их биохимической активности. Аэробную микрофлору идентифицировали общепринятым методом, а также с помощью системы энтеротест I к П (ЧЗСР).

Определение чувствительности аэробных бактерий к антибиоти-' кам производили методом диффузии из стандартных дисков на плотный питательной среде, а анаэробов. - методом диффузии в агаре с использованием дисков с антибактериальными препаратами.. Газовая-хроматография.л масс-спектрометрия для определения летучих жирных кислот (ШК) и токсических метаболитов выполнялась на системе Chevaet-Packard. - 5985 с использованием капиллярных стеклянных колонков Chewlet-Packard длиной 2,5 м и программированием температурного .режима от 60°С до 220°С со скоростью Ю°С в I минуту, гаэ-носитель-гелий, время анализа - 45 минут.

Для ЧЧЗБВ использовали иглы типа "Шиба",Лукдерквиста, набор проводников,-дренажей, эндопротезов, бужей, баллонных катетеров, различного диаметра переходников.

Манипуляцию проводили в рептгеноперационной. Использовали боксаой доступ.

В зависимости 'от вида поражения выполняли наружное л наружно-внутреннее дренированее. При наличии холангита производили двойное дренирование (по типу "катетер в катетере") желчных протоков, дая дозированной'декомпрессии и билиаркого дка--J0tBs4 по методике Ш Л .Каримова и соавт.,1989).

С лечебной целы выполняли УЗ-кавитацию желчи и желчных протекай с помощью аппарата 2ГРСК-7Н-18 с набором рабочих вол-доводов различного диаметра.

На основании изучения показателей функционального состояния печени оценена сффективность применения ФББВ в отдаленном периоде до 4 лет. Все полученные данные обработаны методом программирования на ЗШ типа "Prawez "-I6 (Болгария).

П.2. Эндобилиарные.вмешательства у. больных механической желтухой доброкачественной этиологии

Чресксжное чреспеченочное дренирование желчных путей (ЧЧШ) произвели у 120 больных механической желтухой доброкачественной этиологии. 7 всех больных формировали одномоментно или через 1-3 дня наружно-внутреннюю гепатостому по методике разработанной в нашей клинике Ш.И.Каримовым и соавт.(1987), тем силки сохраняли естественную печеночно-кшпэчную пиркулястю желчи. Для больных механической желтухой доброкачественной этиологии' с лептой степенью печеночной недостаточности (22 больных) ЧЧШ сразу и значительно улучшало, сбсее состояние, которое к. 10 суткам становилось удовлетворительным»

7 больных со средней степенью печеночной недостаточности (47 больянх) такое улучшения общего состояния наступало на 15 сутки дренирования желчных путей. А у больных с тяжелей степенью печеночной недостаточности (51 больной) стойкое улучшение обшего состояния наблюдалось на 21 суткя ЧШП. Клиническое улучшение общего состояния бешьниг коррелировало с функциональными показателя?,я язчэни. Tai:, к 10 су ткан дренирования желчных путей билирубин у больных с легкой степаихв пвчено'исЗ недостаточности снижался с 115,2+9,5 до 27,0+7,9 мкысль/л, (р^ -0,001), со средней к 15 суткам - о 181,1+0,4 до 30,5+2,0 кнноль, (р & О,COI), с тяжелой к 21 суткем ~ с 334,4+24,0 до 26,9+2,7 юкот/л ( р £ О,COI).

-14- .

Балковообразовательная функция печени восстанавливалась следующим образом: содержание белка к 10 суткай дренирована желчных протоков у больных с легкой степенью возрастала с 68,7+1,4 до 73,2+1,2 г/л, (р с 0,01), у больных со средней степень» к 15 суткам - о 64,5+1,5 до 72,5+0,72 г/л, (р £ 0,01), к 21 суткам у больных с тяжелой степенью возрастала с.60,7+1,1 до 71,6+0,8 г/л ( р £ 0,01).

Альбумин сыворотки крови восстанавливался медленнее по сравнению с концентрацией общего белка. Так, у больных с легкой ■ степенью печеночной недостаточности в указанные сроки альбумин повысился с 50,1+1,5 до 57,8+0,7 г/л (р< 0,001),у больных со средней степенью возрос с 48,9+0,9 до.56,3+0,8. г/л ( р £ 9,001), а с тяжелой с 48,1+0,9 до 54,1+0,6 г/л (р< 0,001).

Дипидаая функция печени нормализовалась в более короткие сроки по сравнению сдЕугшлпйункцпяьщ пета ни. Так, концентрация холестерина у вольных с легкой степенью вечэночной. недостаточности онижалась с 7,80+0,4 до 5,3+0,3 шсш,/л (р* 0,05) на ' 10-15 сутки дренирования, в атаке сроки у больных со средней . степенью снижалось с 9,3+0,4 до. 5,9+0,3 ммоль/л- (рй 0,05), а у тяжелой с 12,4+0,4 до 7,7+0,3 шоль/л (- р ¿ 0,05).

Длительное время активность-трансаминаз была повышенной, что говорило о тяжелом поражении гепатоцитоз» Так,активность АЛТ у больных с. легкой степенью печеночной недостаточности к 10 суткам дренирования снизалась с 2,(>0,1до .0,7+0,1 мкыоль/л (р^ 0,05), к 15 суткам у больных со средней степенью снижалась с 2,6+0,6 до 0,9+0,1 мкмоль/л(р с 0,05), а с тягзлсй к 21 суткам - с 3,1+0,2 до 0,7т0,0 мкмсль/л (р ^ 0,С1). 3 эти г:е срока активность АСТ у больных с легкой степенью печеночной ^ -:-2С2Т£Т0ЧН0СТЯ с 1,9+0,1 до 0,6+0,1 мкмоль/л (р < 0,05), у

больных со средней степенью понизилась с 2,2+0,2 до 0,8+0,1 мкмоль/л (р с 0,05), а у тяжелой - с 3,0+0,2 до 0,7+0,1 ккмслъ/л. (р ¿ 0,001).

Щелочная фосфатаза к 10 суткам дренирования понижалась у больных с легкой степенью печеночной недостаточности с 335,4+ +13,1 до 206,4+11,2 е/л (p¿ 0,05),. у больннх со средней к 15 суткам - с 371,5+7,5 до 235,0+6,3 е/л (р é 0,05), и с тяжелей степенью - к 21 суткам - 394,2+13,3 до 222,2+6,3 е/л (р < 0,05). 1слинзстерзза к 10 суткам дреыировшшя у больных с легкой степенью печеночной недостаточности повышалась с 2573,7+429,6 до 3224,5+85,5 е/л Ср ¿ 0,05)» сосредней.к 15 суткам - с 2228,7+ +64,4 до 2847,1+41,4 е/л (р ¿ 0,05), & у больных с тяжелой степенью к 21 суткам возрастала с 2045,2*70,1 до 2872,5+56,7 е/л (p¿ 0,05).

По данным уеваридинового теста отмечалось глубокое угнетение поглотительно-выделительной функции печена.. Однако, з про' цессе ЧЧЕЕП период лслувыведения уев'арадана у боднпк с легкой степенью пеленочной недостаточности сокращался к 15-21 суткагл дренирования с 8,2+0,3 до 3,1+0,1 млн (р á 0,001), у^балышх со средней степенью в .эти же сроки сокращался с 11,8+0,2 до 4,6+0,1 ган (р £ 0,001), а у больных с тяжелей степенью ночной недостаточности сохранялось нарупзнпе зтс§ функгшн, период.полувыЕеденил уевяридика понижался с 23,2+0,5 лзпш до . 8,1+0,5 ш ( р ^ О,COI). В эти "<5 сроки пегенпчннй крототск увеличивался у больных о легкой степень:; лечэночпоЕ недостаточности, с 6,7+0,2 до 18,4+0,3 вдДаш/кг (р ± 0,001), у больных ' со средней степенью возрастал с 6,4+0,1 до 16,9+0,3 мл/ген/кг (р < 0,001), а с тяжелей с 4,5+0,1 до 8,3+0,4 гдл/глн/кг (р* 0,001)

Анализ результатов исследований поглотительно-выделительной <й>нхщи печени по уевиридину у Сольных механической желтухой выявил характерную закономерность. С увеличением длительности холестозЕ и тяжести состояния бального наблюдались нарастания нарушений поглотительно-выделительной функции печени,т.е. отмечали четкую корреляцию между степенью печеночной . недостаточности и периодом полувыведения уевирадина.

На нал взгляд своевременная и .точная диагностика степени нарушений функционального соатояния печени 'имеет большое драк-тичэское значение,т.к. в соответствии с этим можно определить оптимальную тактику лечения на основе теста с уевирдином, исходя из этого нами разработка оригинальная методика определения степени печеночной недостаточности (заявка на изобретение с положительным решением от 29.09.91 г. № 4912629/14). Так, увеличение периода полувыведения уеварндина относительно нор-ми на 1-12С$ соответствует легкой степени печеночной недостаточности, на 120-27$ - средней степени тяжести, а увеличение на 271* п более свидетельствует о тяжелой степени печеночноЁ недостатотеости1;

Отметалось нарушение фармакометаболизирусцеИ функции пе-ЧЧОЕП сопровождалось улучшением этой функции печена. Так, период полувыведенля антипирина на 21-30 сутки дренирования у больных с легкой степенью печеночной недостаточности «спалась .с-20,3+10,3 до 12,6+С,4 час, у больных со средней степенью с 81,2+0,6 до 15,9+0,2 час, а с тяжелой - с 47,5+0,5 до 25,7+0,8 чао.

ЦатаболпчзскиЗ вшренс антипирина у больных с легкой степенью печэко^иоЁ недостаточности з эти же сроки исследования

повысился с 18,6+0,3 до 29,2+0,6 мл/кг/час, У больншс со средней степеныэ_- с 12,6+0,1 до 21,6+0,3, а с тяжелой - с 10,5+ +0,3 до 15,6+0,5 мл/кг/час.

Из 120 больных механической желтухой доброкачественной этиологии у 69 ( 57,5/0 был холангят, - у 42 - острый, у 27 -хронический.

Все больные с острым воспалением имели тяжелую степень печеночной недостаточности. ЧЧЭБВ оказались эффективными у всех больных этой группы.

Данные экспресс-<5актерисскопии желчи показали, что при остром холшгите определялись несколько морфологических видов микробных тел, но чаще всего выявляли гран отрицательные неспо-рообразующие палочки и грамположительные кокки. Причем у 97,4$ бальных была смешанная микрофлора. У 7,1% больных инфекционное начало было представлено только неклостридиальными анаэрсбака, у 5,4$ - аэробами. При остром холаягите аэробный спектр бактериальной флрры был представлен различныма знтеробактерияма, кокковой аэробной флорой, из_них доминирующим возбудителем инфекпии была кишечная палочка (29,8$). Среди неклострядаалх-ных анаэробов, чаще всего высевались бактрсиди. При хроническом холангите удельный вес облигатных апаирсбов составил всего 5,1%, Достоверность метода экспресо бактериоскопии — ю ТС.

Для острых "'.орл хсл&ягята характерным было наличие больших концентраций ЛЕС, из которых преобладали: проплснозая — 67,63, маслдная40,33, зслзряеновая - 47,капроновая -47, ¿3 кислот. Пра хроааческса холангато сака Л& 6шт з 3-5 раз меньше, чем при остром.

Чаще определялась'уксусная - 15,7$, валеришовая - 11,4?, капроновая - 10,4$ кислоты.

При' остром холаягите чаще встречались' следующие токсичес-:ц:е мзтаСолмы: фенидуксусная - 55,7%, фениллропионовая - 69,1% кислоты. При хроническом воспалении чаще определялись, но с меньшими пиками фениллропионовая - Э4,7$, фенилуксусная -29,3$ кислоты. Достоверность хроматографии - 93,3/2. .

Нами была изучена чувствительность микрофлоры к определенным антибиотикам, что позволило применить предварительную антибактериальную терапию.с учетом характера анаэробных микроорганизмов. Этот комплекс включает парентеральное введение цефа-лсспоринов Е с 37 поколения, санашю желчных протоков 1% раствором диоксидина в сочетании с гентамицином, канамицином, в/в введение метронидазола по I г в сутки,, дополнительно назначала

поликиксин В-сульфат' по 100 иг 4 раза в сутки или полишксин & —

¡.'-сульфат по 500000 Щ 4-6 раз, трихопоя внутрь по 1,5 г 3 г. Затем проводили целенаправленную антибактериальную терапию после определения чувствительности бактериальной флоры .к антибиотикам, которую обязательно определяли в присутствии собственной желчи больного, измеряли рН последней.

Сравнительный анализ показал, что у больных с двойным ■ дренированием, когда исключается перепад, происходит более полная санапия в процессе проведения били'арного диализа, о чем свидетельствовали изменения концентрации микроорганизмов, ког-

тр ■ т г

да уже к 5-7 суткем она снижалась с 10 до 10х , а к 15-17 суткам - до единичных, клеток в поле зрения.

При хроническом холаягите количество бактерий уменьшилось с Ю7 до 103 к 7 суткам до единичных Сна 10-12 сутки). При -

проведенш внутрипротоковой УЗ-кавитации был отмечен феномен увеличения концентратов микробных клеток з желчи. Это объясняется воздействием ультразвука не только на содержимое желчных протоков, но и на их стенки, при этом происходит, по-видимому, выброс бактериальных телец в просвет желчных путей.

Микробиологический анализ желчи прг остром холакгите показал, что после проведенного комплекса лечения за 5-6 часов идет нарастание концентрации микробных клеток выше критической (10® - Это позволило нам обосновать кратность лечения,

то есть выполняли сеансы УЗ-кавитапии и билиарного диализа каждые 6 часов, до 4 раз в сутки. При таком способе лечения в течение 2/3 суток указанный прирост микрофлоры отмечался уже через 8 часов, что послужило поводом для 3-х разового сеанса ультразвукового лечения и диализа желчных путей. После 7-8 суток от начала данного лечения микробиологический анализ желчи показал наличие лишь единичных клеток в поле зрения.

У больных с хроническим холангятом подобное состояние дс£-стигалось в течение 2-3 суток лечения.

-Сравнительный анализ динамики изменений показателей сунационального состояния печени и печеночного кровотока в процессе ЧЧ№И выявил довольно \тесную взаимосвязь. Однако у больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности восстановление печеночного кровотока наступало позже, в среднем ка одну недел'-.

Клиническое улучшение обпего состояния з указанные срок!, восстановление и нормализация функций печек:.:, печеночного кровотока, а при наличии холантта - уровень микробной обссменгк-ности - 10^ КОЕ/шг п ниже считали критериев к проведению второго этапа лечения.

Результатом проверенней гогкрозешго? декс^ярсссзй л свяезш

билиар*о1! системы явились более благоприятные клияико-лабсра-ториые.показатели перед вторым этапом лечения у больных с предварительным ЧЧШ по сравнению с контрольной группой. Уровень билирубина, к примеру, был в 2-3 раза ниже в основной группе, АЕГ и АС? - 2 раза, ниже была и концентрация холестерина и т.д. 67 больных на втором этапе были оперированы (табл.2). У 20 (20,9$) из них произведена холешстэктомия, холедохолитотомия, холедоходаоденоанастомш (ХДА); у .19 (28,4$) холешстэктомия, холедохолитотомия с "глухим швом" на чрескожном чреспеченочном катетере; 8 - холешстэктомия на чрескожно чреспеченочном'дренаже (после низведения конкрементов), у 4 больных с постхоле-гшстэктомяческим синдромом с формирован холедаходуоденоанадто-ыоз, у 5 - холедохолитотомия с "глухим швом" на дренаже, 8 (II,9^) больным после предварительного ЧЧЕЕП произведена холе-цкстэктомия с папиллофинктеропластикой. Применение ТЩИ позволило подготовить больных и выполнить операции в плановом порядка в в полном объеме. В то же время в контрольной группе все операция выполнены в срочном порядке по жизненным показаниям, а объем оперативного вмешательства у 53,5л- больных был ограничен вврусным дренированием желчны;: протоков. Анализ показал» что при 2-х этапном лечении больных с механической желтухой доброкачественной этнология число послеоперационных ос-дознений .значительно меньше (9,К), чем у сольных контрольной грушш (28,^).

Опыт праыененяя 2-х этапного лечения пскаэгл, что число этих-осдоЕнениВ можно снизить за счет предварительной декомпрессии Еыгекш: протоков, которая позволяет санировать желчные пути, восстановить функциональную активность печени. Она уменьшает I; раек оперетт, летальность составила 7,% (в контрольной группе £!,{#), 53 Сольным к а втором ртапе poccTCiiciv-.cn ьермальный

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных механической доброкачественной этиологии

Оперативные вмешательства 1айс'1""Г^'™а-

!аос. 'число ' г ----- ! " % «абс. . •число ! ! %

Холешстэктомия 6 10,9 8 11,9

Холешстэктомия + хследохолк-томия + холедоходуоденоачасто-мия 12 21,8 20 29,9

Холецистзктомия + холедохолито-томия о "глухим швом" — — 19 28,4

Холедохолитотомия с "глухим швом" I 1,8 3 4,5

-Холецистэктомия + холедохолито-томия+наружное дренирование общего желчного протока и 25,4 I 1,5

Дренирование общего желчного протока 10 18,1 - -

Гепатикоеюноанастомоз - - • 2 2,9

Холедоходу одепоанастомия 2 3,6 4 6,0

Холеигстэктокия + папдлло-с-фшктеропластика 2 3,6 6 11,9

Халепистостомия 3 5,4 - -

ЭХИН ококкэкт омия I 1,8 I 1,5

Лапаротомия,ревизия органов брюшной полости 4' - 7,3- I 1.5

ИТОГО: 55 100 67 100

пассаж желчи в кишечник с помощью различных чрескогнкх чрзс-пе'чэночных эндобялиарных вмешательств (табл.3).

Следует отметить, что из 53 болшыз 32 били в возрасте 60 лет и старше и имели сопутствующие заболевания» 32 больным с хследохолитяаэом после предварительной фармакологической

Табллца Б

Чрескожные чреспеченочные зкдобклиарные вмешательства у больных механической аелтухой

Причина механической - желтухи

! Характер ЧЧЗБВ

I Число бсдьных ГаОс:—!-

1« Хслелитиаз Диллатацяя ТОХ и БДС,- низве-

дение конкрементов в двенадцатиперстную кишку 32

2. Стеноз ТОХ и БДС Дилатадия стенозов ТОХ и ЕДС 21

II 39

3. Нерезектабедь-ные опухоли органов гепато-Сплиопанкреа-тодуоденальной зоны

Букироваяие: эндопротезиро-вание

Паллиативный наружный дренаж

ПЕллиа"ивный наружно-внут- , • ренний дренаж* - "14

27,4 17,9

' 9,4

33,3

'13,0

подготовки и постепенной' дозированной дилаташи канала терминального отдела холедаха (ТОХ)' и большого дуоденального соска (КС) баллонным катетером производили низведение конкрементов из обшего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (во время низведения осуществляли эндоскопический контроль). Экстрак-гля конкрементов из общего желчного протока была успешной,если диаметр их ке превышал I ом. Развитие рубцового стеноза ТОХ и ЕДС у этой грзлпы'больных в -течение 4-5 лет не отметили. У 6 больных был множественный холедохолитиаз.

При наличии стеноза ТОХ и БДС (у 21 больного) нормальный пассаж еолчи восстанавливали по методике Hi .И.Каримова и соевт. (авторское свидетельство № 1454400). При этом, после ЧЧПЕП проводили баллонную далаталию стенозированного участка катетере« типа Гршпига под давлением 20-40 кПА с экспозицией

-23. 20-30 сек в течение 7-10 дней. Рецидива стеноза не отметила. Мы изучали также влияние ТОБВ на функциональное состояние печени в отдаленном периоде в сроки до 4 лет. Бра этой отличнике результаты получены у 52 (44,4$), хорошие у -43 (36,2$), удовлетворительные результаты у 22 (18,8$) пациентов.

Анализ отдаленных результатов показал, что у всех бальных механической желтухой доброкачественной этиологии,которым произвели ЧЧЗБВ, функциональное состояние печени находится в пределах нормы. Это еще раз доказывает адекватность применяемых ЧЧЭБВ.

П.З. Эндобиляарные вмешательства у. больных

механической желтухой злокачественной этнология

У больных механической желтухой злокачественной этяслопш ЧЧЗЕВ оказывали сусестзенное влияние на общее.состояние я $унв-ции печени. Так, стойкое улучшение обиего состояния у всех - больных с легкой степенью печеночной недостаточности (12 больных) наступило 'к 12-17 суткам дренирования, у 87,4$ больных со средней степенью (28 бальных), такое улучшение наступало к 18-25, а у. Тяжелой (49 больных), к 22-35 суткам - у 66,755 больных.

Клиническое улучшение общего состояния больных коррелировало с показателями функционального состояния печени. '

Так, содержание билирубина в крови в указанные срока дренирования снижалось у больных о легкой степенью печеночной недостаточности с 243,9+29,3 до 56,9+7,5 акноль/л (р^ О,ООП, у больных со сред'.ей степенью о 410,5+27,8 до 122,4+10,2 мкмсль/д (р 0,001),, а с тяжелой степенью - о 490,8+30,2 до 173,7+5,5 милаш/л С 0,001).

Бсдее быстрыми темпами восстанавливалась липидная функция печени в процессе ЧЧШПГ. Так, концентрация холестерина к 10 суткам дренирования снизилась у больных с легкой степенью печеночной недостаточности с 10,0 +1,4 до 6,2+0,3 ммоль (р^ 0,05), у больных со средней степенью она понизилась к 15 суткам - с 10,4+0,7 до 6,4+0,3 ммоль/л (р < 0,65), а у больных с тяжелой степенью к 21 суткам - с 12,5+0,6 до 6,7+0,2 ммоль/л (р< 0,05).

Белковосинтезиругацая функция печени восстанавливалась следующим образом: содержание общего белка в указанные сроки дренирования желчных протоков у больных с легкой степенью печеночной недостаточности с 63,6+2,0 до 69,5+0,8 г/л, со средней с 61,61+1,8 до 68,9+0,9 г/л (р ^ 0,05), у больных с тяжелой степенью повысилась с 60,6 +1,3 до 68,3+0,5 г/л ( р < 0,05). Концентрация альбумина в сыворотке кроЕИ восстанавливалась

медленнее. Так, в указанные сроки у больных с легкой степенью . * ^

печеночной недостаточности альбумин повысился с 50,8+0,8 до 55,4+0,7 г/л (р£ 0,05), со средней возрос с 50,6+1,0 до 53,2+0,8 г/л (рй 0,05), а с тяжелой - с 47,7+0,5 до 53,4+0,7 г/л (р .< 0,05).

Медленными темпами восстанавливалась ферментная функпия . печени. Так, активность АЛТ к 15 суткам дренирования у больных с легкой, степенью печеночной недостаточности снизилась с 1,8+0,2 до 0,7+0,1 мкмоль/л (р^ 0,05),- со средней к 21 суткам снизилась с 2,2+0,2 до. 0,7+0,1 мкмоль/л (р 4 0,05)^ с тяжелой понижалась к 30 суткам с 2,6+0,2 до 1,05+0, СЭ ыкмсль/я { р < 0,05). Б эти ко сроки дренирования активность ИСТ иоаи-жсласъ у Со.:1ьаых с легкой степень») печеночной недостаточности - 1,?±0,2 дс 0,3+0,1 «;ааа/л (р*0,С5), го с сетей - с'2,0+0,2 до 1,0+0,1 ыкмсль/л (р < 0,05) г с тяжелой с 2,0+0,2 до 1,0+0,07

мкмачь/л (р ^ 0,05). К указанным срокам дренирования щелочная фосфатаза понижалась у (Зольных с легкой степенью печеночной недостаточности с 382,5+60,0 до 207,9+24,6 е/л (р< 0,01), со средней уменьшилась с 355,8+18,1 до 203,0+6,1 е/л (р < 0,05) и у больных с тяжелой степенью понизилась с 390,9+16,6 до 242,4+0,4 е/л (р ^ 0,05). Холинэстераза у Сольных с легкой степенью печеночной недостаточности указанные сроки повышалась с 2415,7+246,2 е/л до 2958,4+230,5 е/л (р < 0,05), со средней -с 2379,1+121,5 до 2982+48,2 е/л (р £ 0,05) и с тяжелой повышалась с 1986,2+42,3 до 3053,5+16,1 е/л (р^ 0,05). Отмечалось глубокое угнетение поглотительно-выделительной функции печени. Так, к 15-21 суткам дренирования период полувыведендя уевдрпди-на у больных с легкой степенью печеночной недостаточности с 20,4+0,4 до 15,6+0,2 мин (р £ 0,001), со средней - с 23,1+0,2 до 22,3+0,2 мин (р 0,001) и с тяжелой с 49,7+0,3 до 31,5+0,5 млн ( р ^ 0,001).

Б ати же сроки дренирования у бальных с легкой степенью печеночной недостаточности увеличивался объем печеночного кровотока с 2,8+0,3 до 3,7+0,1 ид/мин/кг (р 0,05), со средней -с 1,8+0,08 до 2,5+0,1 мл/мин/кг (р ^ 0,05) я у больных о тяжелой степенью - с 1,7+0,06 до-2,1+0,09 мл/мин/1сг (р ^ 0,05). Наблюдалось грубое нарушение фармакометаболизируюшой функции печени. Так, период полувыведения антипирина у больных с легкой степенью печеночной недостаточности сократился с 23,С*0,3 до 15,8+0,7 час (р ^ 0,001), со средней с 31,7+0,2 до 19,9+0,3 час (р 0,001) и с тяжелой с 53,9+0,4 до 28,2+0,3 час (р < 0,001) а метаболический клиренс препарата в эти ~э срока дренирования у больных с легкой степенью печеночной недостаточности увеличи-

вался с 16,0+0,2 до 43,9+18,6 мл/кг/час (р.£ 0,05), со средней с 12,&+0,2. до 17,6+0,2^мл/кг/час (р 0,05), а 5 больных с тяжелой степенью - с &,5+0,1 до 15,6+0,2 мл/кг/зао (р < 0,05),

Кз 83 больных механической желтухой злокачественной этиологии у 39 (43,8$) были явления холангита. Раковая интоксикация, печеночная недостаточность, острого гнойного воспаления , желчных путей, взаимодействуя значительно усугубляли состояние больных. У 77,8$ больных механической желтухой злокачественной этиологии была выявлена смешанная аэробная-анаэробная инфекция. Пра остром холангате у.65,6$ больных микроорганизмы были представлены. Ееклостридиальными анаэробами,-у 34,4$ обнаруживали шакультативць'а анаэробы л аэробы. При хроническом холан-гите только.у 5,7$ больных, была выявлена неспорогенная анаэробная инфекция, причем увеличивалось количество пептококков и нептострептококков. При остром холангите с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометры! из ШК наиболее часто выявлялась мое л/л; ал - 53,4?$, валериановая44,3$, пропионовая -41,кнелотк» ., ,При хроничзской форле холангита концентрация ЛЕК была гораздо шше, пра етоу \-шце встречались пропионовая - 13,5$, валерзоновай - 10,8$ кюлдты,

Еияьлецш.'е токся'.'зскис метаболиты у это!5 группы больных сбыарушло более шпрожй спектр и большую концентрацию. На^бо-хее често всгречалясь лядсл - 65.1$, метилиндол - 50,5$, фе-шзлпрешюновш: - 32,3$, фенилу ксуснсл - 27,5? кислоты.

Пшчам, подобный спектр встречался одинаково часто как пра остроп, так и при хроническом холангите, что обусловлено .рдкогиа лорщ'.шшен.

Как показали бактериологические исследования применение двойного дренирования желчных протоков, проведение лаважа, УЗ-кавитании оказывает выраженный санирующий эффект. Прамена-ние данной методики позволило снизить концентрацию микробных клеток.до 10® КОЕ/мл и менее у больных с острым холангитом к 7-10 суткам, хроническим к 3-5 суткам.

Мы провели сравнительный анализ результатов, лечзная при обычном наружном дренирования желчных протоков и по споообу Ш Л .Каримова и соавт. - телескопическое наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с утилизацией и возвратом стащенной желчи в кишечник. Выявила,что последняя методика является более физиологичной,.так как восстанавливается естественная петеночно-кишечиа? циркуляция жел^а, что способствует повышению функциональной, активности печени. - ' - . ' ♦ 4D больным механической желтухой злокачественной этиологии (I-контрольная. группа) мы. нэ прозодаяя. предварительную декомпрессию лёлчных протоков и оперировали одномоментно (табл.4). 89 больным механической желтухой злокачественной этиология,-произвели 2-х этапное лечение/(И-осногная группа), па первом выполняли ЩЕП с дозированной декомпрессией ai санацией бялиарного тракта, на втором -устраняла причину об- . стругаш желчных протокол. ■

Изучение информативности кзздого теста поззолпли зкбрат^ следующие критерии для решения о пзрзходо ко П-этзлу лечзкия у больных механической желтухой, злокач^сгзсняо:! этиологияj билирубин з срздяем - 100,0 мкмоль/л, холсстзрзя - 5,5 италь/л, общий белок - 72 г/л, альбуиикы - 55 г/л, АП-0,3 шгмсль/л» АСТ-0,5 :мю.!оль/л, щелочная фосфатаза - 2С0 г/д^олднзсг-зрззз. - -

3000 е/л. Остальные показатели функционального состояния печени оставались менее информативными. *

Таблица 4'

Оперативные, вмешательства при. механической желтухе злокачественной этиология

Оперативные вмешательства Я-группа." Ш-гру

- :аос. [число I* !абс. ! /£>-■ 'число!

Гепатикоеюностомия 5 12,5 2 8,0

лолецистоешостомия 7 17,5 3 12,0

Холецистостомия 5 12,5 - -

Транспапиллярный дренаж тт 27,5 ' 4 16,0

Далиллэктомия + сфинктеропластяка 2 5,0 6 24,0

Паккреотоду оденальная резекция I 2,5 5 20,0

Резекция хследоха.на катетере - I ' 2,5 2 8,0

Реканализация + дренирование по Сейполу 2 5,0 - - -

Криодеструкция опухоли - - 2 8,0

Лапаротомия, ревизия органов" бртсной полости ■ • ' 6 .15,0 ' Г •4,0

ВСЕГО: 40 100 25 100

После стабилизация состояния, улучшения функциональной активности печени 25 больных была оперированы в онкоучрежде-ниях (табл.4). 53 больных не оперировали из-за высокого риска операции, распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов в печени (табл.3). Этой группе больных мы выполняли ЧЧЭБВ, которое явилось альтернативой операции. II. больным ^ооязведи эпдспротезарсваниг желчных протоков, при этом исполь-

зовали эндопротез собственной конструкция (удостоверение на рационализаторское предложение № 765,1987)..

Использование ЧЩИ с дозированной декомпрессией и санацией, как метод подготовки к оперативному вмешательству позволило улучшить результаты лечения. Так, в основной груше послеоперационные осложнения возникли у 7 (31,8$) больных, а в контрольной группе эти осложнения наблвдали у 21 (56,7$) бальных. 7 больных без ЧЧЩШ наиболее частым осложнением была печеночная недостаточность г 28,5$, в то же время среди больных с предварительным дренированием желчных протоков это осложнение имело место лишь у 2 больных.

Применение ЧЭДЕП позволило снизить послеоперационную летальность с 39,5$ (контрольная группа) до 16,8$) основная группа).

. На наш взгляд критерием длительности дренирования желчных протоков перед-операцией может служить положительная динамика клинического состояния и значительное улучшение функциональных показателей печени. ,

На основании накопленного опыта считаем,■что для бальных легкой степенью печеночной недостаточности этот период должен составлять в среднем 12-17 дней, со средней 18-25 дней, для больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности- не менее - 28-36 дней.

У больных с опухолью печеночных протоков с высоким рискам оперативного вмешательства целесообразно выполнять ЧЧЗЕВ. ■

Лучше всего осуществлять наружно-внутреннее дренирование, что позволяет сохранить естественную печеночно-кишечную циркуляцию желчи-и создать условия для зндойротезированая.

На 224 чрескожных чресдеченочных дренирований аелчннх про-

токсв, выполненных у 209 больных, у 42 (16,752} имели место осложнения в той или иной степени связанные с непосредственным вмешательством. Наибольшее количество приходилось на дрлю таких осложнений как выпадение и смещение катетеров (15). При дислокации катетера в некоторых случаях возможна установка дренажа в старом канале по Еоу L. Gordon et al. (1980). Для профи-, лагсшш необходимо устанавливать дренирующую часть катетера на должном протяжении, создавать, по возможности наружно-внутреннее дренирование, чаще менять повязки с контролем фиксирующей лигатуры. Мы применяли разработанную в нашей клинике методику профилактику дислокации катетера-(удостоверение на рационализаторское предложение № 763,1987). Желчеистечение наблюдалось у 9 больных, * у 4 с перитонитом, хояангяоплевральный свищ у I больного. Кровотечение у 6, гемобилия --.у 3. Считаем, что для профилактики этих осложнения необходимо предотвращать дислокацию катетеров, при манипуляциях придерживаться .строго анатомических ориентиров, устанавливать дренаж достаточного диаметра. Холангит как осложнение наблюдали у 7 больных.

С целью'профилактики холангита мы применяли методику дренирования желчных протоков двойным катетером, (способ профилактики зсслшгете, рационализаторское предложение 762,1987). После усовершенствования методики ЧЧЭБВ осложнения снизились до 5,7%. Летальность непосредственно от ТОЕВ составила 0,9£..

Таким образом, опыт применен'-"я ЧЧЭБВ у больных механической желтухсВ показал, что они ноту 7 быть как альтернативой операции л аффективны! способ подготовки к хирургическое вмешательству.

Ближайшие и отдаленные результаты ЧЧЗЕВ показали их высокую эффективность и достаточно малую травматичность, что позволяет

- выделить_их в самостоятельный раздел медицины - эндобиляарную хирургии. ,

вы в о л а

1. При механической желтухе продолжительностью более 2-х недель у больных отмечаются существенные изменения функционального состояния печени я печеночного кровотока. Это пр1 водит

к возрастанию риска хирургической операции. Но нашим данным летальность составляет 21,6%, а послеоперационные осложнения у 28,3$ больных. ■

2. Чрескожные чреспеченочныа зндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ) являются маяоинваэиным методом лечения больных механической желтухой и могут быть показаны больным с высокой степенью риска хирургического вмешательства.

3. Экспресс-бактериоскопия, газовая-хроматография и масс-спектрометрия является высокоинформативными методами бактерией логической диагностики у больных с механической желтухой а гнойным холангятом (достоверность-составляет 98,8$). Эти методы могут быть использованы для скрининг диагностика бахтериоби-лии и Определения, чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволяет, проводить целенаправленную антибактериальную терапию с момента поступления больного. ■ -

4. При механической желтуха" и-гнойном холангитв в желчи 'преобладали микробные ассоциации, (у 87,5$ больных), а также анаэробные кеклострадиальные микроорганизмы <у 73,8$ больных) Аго со-л:;сзс7.дазтся белее зураг.еннс-3 -эядотокегмией я печеночной яедос-

5. При аоханическоЗ -злтухе и гйоЗном хогиягятв лечение _ должно быть комплексный и включать ТЩП, УЗ-казатаезв яедз-низс арстскоз.балиарйыЗ диализ-растворгмй аятзевптякеш* Длгг

адекватной и быстрой санации желчных протоков этот комплекс необходимо применять в первые 2-3 суток до'4 раз, в последующие 3-4 дня до 3 раз. Это позволяет снизить концентрацию микробных клеток до 10^ КОЕ/мд и менее (т.е. ниже критического уровня).

6. Разработанный способ двойного дренирования позволяет осуществлять дозированную декомпрессию и адекватную, санацию желчных протоков. При эндопротезировании желчных протоков для уменьшения числа осложнений целесообразно применять предложенный наш телескопический эндопротез.

7. Предложенная методика "'. - определения степени тяжести, печеночной недостаточности, .основанная на определении нарушений поглотительно-выделительной" функции. печени является высо-_ . ^информативным в прогнозировании течения заболевания в послеоперационном периоде.,

8. У больных"Яёханической желтухой доброкачественной этиологии после-дозированного ЧЧШШ нормализация показателей функ- • вдонального состояния печени и печеночного кровотока наступает

к 10 суткам (при легкой степени печеночной недостаточности) -15-н суткам (ара средней степени) и - к 21-30' суткам ( пра тяжелой степени, печеночной недостаточности) .В эти сроки целесообразно выполнять второй (хирургический или ЧЧЭБВ) этап лечения.

2. На основании изучения показателей функционального состояния печени и печеночного кровотока после ЧЧШШ выполнение второго (хирургического) этапа лечения у больных механической желтухой злокачественной этиология с легкой степенью печено**-яс2 недостаточности целесообразно производить на 12-17 сутки, оо-средней.на 16-25 сутки я с тяжелой - на 28-35 сутки.

I. ЧЧЗЕВ у больных мехапическо.-; гелтухой является методом набора в качестве перзого этапа лечения, особенно при опухолевых ооструюгях и у пациентов с гксскаи оперативны;,'. риском оперативного лечения, патслсгическсго процесса я сопутствуют» з&оолезаявй.

£. При явленаяс хокаягата геле сообразно прямое исследование желчи с проведением экспресс-бактериоскопия, хромато-масс-спектрометрпи и полного бактериологического анализа.

3. При механической желтухе и холангите целесообразным является выполнение двойного дренирования желчных протоков с 3-4 сеансами за су то УЗ-казптации и билле оп ого диализа.

4. Сочетанное применение нескольких антибиотиков, обладающих, синергизмом действия, активными в отношении ?ссх выявленных возбудителен холангпта, с введением препаратов з желчные протоки и парентерально является оптимальной формой антибактериальной терапии у больных механической желтухой, осложненной хслангптсм.

5. Переход ко зторовд этапу лечения у бсльнцх исхенпческо?. ~слтухс2: неопухолс-зо" этиологии гоздовен с легко;:, средней

и т.-желеп степенью печеночной недостаточности к 10,15 и 21-30 суткам соответственно. У больных с спу::оло:;с:: этиологией с легко::,средне:" и тяжелей стелены печеночной нс-,::сст'сточнос;г. соответственно составляет 12-17,к £5-55 сутас. Псс.Ч дренирования желчи;'X путей.

СПИСОК-работ, опубликованных по теме диссертации

I. Лечение больных механической желтухой, осложненной холан-гитом соучастием анаэробной неклостридиальной микрофлоры.Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума-"Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии" г.Тернополь,1989.-С.96-97 (соавт. Н.А.Абдуллаев, В.Л.Ким,У .Ь.Эргашев, Н.В.Ларионова, Р.Первайс).

2» Лечение, механической желтухи доброкачественной этиологии методом чрескожного' чреспе.ченочного эндобилиарного вмешательства. - В кн; Актуальные• вопросы'абдоминальной'хирургия. Тезисы докладов УП-Всероссийского съезда хирургов.-г..Ленинград, 1989.-С.208-209 (соавт .¡О.Каримов,В.Л.Ким, У'.Ю.Эргашев,Р.Первайс).

•3« Значение'гепато'графии в оценке эффективности чрескожных ' чреспеченочны*- эндобилиарных вмешательств у сольных механической желтухой.¡¿ед .журнал'УзЬекнстапа,19В9.-]; В.- С.14-16 .(соавт.у .К. Эргшев, В. Л .¡Сим,. Л.Э.Саевич). ■

.4, 'Возможности- ревтгёнэндо&ишарных'-вмепатёльств при лечении механических желтух, различного генеза. Тезисы докладов Казахстанской коиф,.;рентгенологов и. радиологов, Караганда, -1989.-С.36-39' (соавТ.Е.ь,И.Каримов,"'.В.Л.Ш1М, У .р.Эргашев.Р.Первайс).

5.' Заболевания, желчного цузь-ра к. келчних протоков. 1,:стоди-ческая'разработка.зуш субордшатбров.ТаЕкйнт, 191)0, 41 с (соавт. Н.Е.Еашрэаев,- Ш,К.Каршон, Р.У.Усмаяов}.

6» Оценка фуикц^рнальногр состояния печени при щи^аекав. • авдобилаарннх вмешательств у -больных .механической гедяухсГ Мед.журнал У збекистша, 1990.-К 7»^С.34-36- (соавт'Х.К.Кгрпмоь, В.Л.Кик»! .ЕЗ.Эргосев). .

7.'Рск-тгск'задобилиашая хирургия при меэйашческоГ желтухе.

Хирургия.--1990.-й 10.-С.129-130 (соавт.Ш.И.Каримов," З.Л.Ким, ■ У ,'Ю.Эргашев).

8.'Возможности рентгенэндобилиарных вмешательств в лечения- механической желтухи различней.этиологии, //В кн: Материалы пленума правления Всесоюзного общества хирургов и У-съезда хирургов' Казахстана, 1990.-С. 196-197 .'(соавт. 1Д.И.Каримов,3.Л. Ким). - '

9. Возможности зздобилпарных.вмеса'тёльстз при лечении ме-'ХЕНическкх желтух различного гшэзаУ/Твздсы'докладов ХП -

съезда хирургоз Дагестана,Махачкала, 1990.-С..42-43. (. ссазт. Ш.И.Харимов,А.Р.Ахтаез). .

10. Новая методика лечения'механической желтухи //Тезисы . докладов Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей.-

"сскла.-1290.- С.41-42-.-' (со"авт. Ш.И.-Каримов,;В.Л№м);

11.- Эндобилйарные "вмешательства в лечении-бш'ьных мёханит-ческой .желтухой осложненной холангйтом//Мед.журнал Узбекистана, 1991'4. -а. 11-13 (с о ав т' . И. Каримрв, М.В.Расудава,В.Л.Ким,' ?.Пе?ва;;с).. V - '- " -'''." ." • • ■ -

12. Эндоскопическая -диагностика' механической, желтухи // -Тезись' докладов У-съезда хирургов республик,вредней-Азии/и'..-. Казахстана.-Ташколт^1991,-С.136-138' (соавт.З.Л.Ким)' .

-13. Новая .методика -лечения йсльных' с механической'желтухой, осложненной .холангатои //Тезисы докладов У-съезда хирургов ! -республик Средней Азии и Казахстана.-Ташкент, 1991 .'-С.269-271 1 ссгизт.¿Л.Кас;'.;.*оэ; В.ЛЛу?"'. ; '..'..

' 14. Цевье подходы, -э "лечении лолкилс с механической желту-хо;;, осложненной холангитом //Тезисы Всесоюзной конф.' "Дааг- ' .частика и лечение доброкачественных'заболеваний желчных прото-

ков.-Тула,1991.-С.47-49 (соавт .Ш.И.гСарнмов, В.Л.Ким, Р.Перзшзс).

15. Оценка эффективности эндсбилпарной хирургии при лечении механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста //Тезисы Всесоюзной конф. "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков.-Тула,1991.-С.47-49 (соавт. Ш.И.Каримов, М.В.Расулева.В.Л.Ким). .

16. Чрескожнке эндсбилиарные вмешательства при механической желтухе//Хирургия.-1991.-'5 10.-С.30-35 (соавт.Е.К.Каримов, В.Л. Ким, У.Ю.Эргашев). .

17.-Роль эндобилиарных вмешательств в лечении больных механической желтухой //В кн: Материалы I-Всесоюзной конф. по хирургии печени и желчных путей.-Ташкент,19Ы.-С,2I8-2IS (соавт. Ш.И.Каримов, В.Л.Ким, А.П.Сарпша).

18. Кеклостридиальная анаэробная инфекция при гнойном хо-лангите, пути и способы лечения //В кн: Материалы I-Всесокзной' конф.по хирургия печени и желчных путей.-Ташкент.-1991.-С.97-98.-(соавт. Ш.И.Каримов).

19. Рентгенологическая семиотика механической желтухи различной этиологии //Сборник научных трудов Карагандинского мед. •института.-Караганда, 1991,- С. . (соавт.Е.й.Каримов,А.Р.Ахтаев)

' 20. Поглотительно-выделительная функция печени при механической желтухе.- дс и после эндобилиарных вмешательств //Вест-кик хирургии .-1991.-й II.-C. (соазтЛП.И.Каримов,У .Ю.Эргашев).

21. Способ дифференциальной диагностики степени'тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе: Заявка на изобретение СССР î.ïîi A6I Б lû/CO CCI £.51.Каряг.:сз,?.1{ .Ахмедов, Р.Первайз, J5 4912629/14 заяа.01.02.91,положительное решение 27.C9.9I.

22. Improvement of the method to diacnose and treat non-glostridiale infection with endo'Dilisry intervention m patients with obstructive jaundice. Hepato-Gastroenteroiogy, 1990, vol. 37, II 10, p. 61-A. (Sh. J.Karinov, V.L.Kim., H.Psrvaiz).

23. Place of endotiliary management of patients with obstructive jaundice. HP3 Surgery A World Journal of Hepatic pancreatic and biliary surgery. 1990, If 2, B 9. P. 449. World association of HPB Surgery 3-nd World congress. 3-8 jaune 1990. (Sh.J.Karimov, V.L.Kim, U.Y.Ergashev).