Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе.

На правах рукописи

ГУСЕВ Александр Владимирович

ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

14.00.27 - хирургия

5 ПОП2£Э

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009 г.

003482563

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения печени и поджелудочной железы ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Росмедтехнологий» Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения амбулаторной хирургии Государственного учреждения «Российский научный центр хирургии

имени академика Б.В. Петровского» Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Российского университета

дружбы народов Климов Алексей Евгеньевич

Ведущее учреждение: Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «30» ноября 2009 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

Д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы лечения механической желтухи (МЖ) обусловлена рядом факторов. В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой (МЖ) [Dietrich C.F.et al., 2004]. Преобладают пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, на фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и прямо влияет на его результаты. Довольно высокая летальность [Ахаладзе Г.Г., 2003] связана, в том числе, с неадекватным выбором лечебной тактики, превышением допустимого объема вмешательства и т.д. [Мокин М.В., 2005].

При МЖ доброкачественной этиологии, как ни странно, основной проблемой остаются вопросы коррекции холедохолитиаза [Андреев A.J1. и соавт., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1997; Клименко Г.А., 2000; Katsinelos P. et al., 2008]. Выбор вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК), одно- или двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза, определение пути дренирования желчных протоков - все эти и некоторые другие вопросы требуют изучения и разрешения [Левчук АЛ. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Petzold V. et al., 2001; Frimberger E. et al., 2001; Chikamori F. et al. 2003; Neuhaus H., 2003; Zhou P.H. et al., 2003; Kocher M. et al., 2007; Maguchi H. et al., 2007].

Известно, что существенным недостатком эндоскопических вмешательств на желчном протоке является частая необходимость папиллотомии, в том числе и при отсутствии стеноза папиллы [Русанов В. П., 2003]. Возникающий после этого дуоденобилиарный рефлюкс ухудшает качество жизни и является причиной холангита [Черниченко О.В., 2001]. Classen М., Born Р. (2004) считают что на сегодняшний день алгоритм лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) не завершен и требует дальнейших исследований.

В качестве альтернативы ЭПСТ предложена баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК). В настоящее время имеется две точки зрения: в США баллонная дилатация БСДПК применяется редко из-за высокого риска панкреатита, а в Европе и Азии все более широко практикуется [Weinberg В.М. et al., 2006]. Ряд авторов [Baillie J., 1999; Binmoeller K.F., Scyafer T.W., 2001; Bergman J.J. et al., 2001] рекомендуют сдержанно относиться к эндобилиарной баллонной дилатации в связи с малым опытом вмешательств, отсутствием метаанализа отдаленных результатов и относительно высоким риском послеоперационной гиперамилаземии. В настоящее время отсутствует единое мнение по показаниям и методике выполнения дилатации. Спорными моментами являются вид дилатации (пневматическая или гидравлическая), диаметр используемого баллона, давление в нем,

оптимальная экспозиция и кратность процедуры [Nagashima I. et al., 2004].

Проблема лечения злокачественных заболеваний билиарного тракта не менее актуальна [Bridgewater J, Imber С., 2007]. Существует мнение, что лишь незначительное количество пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны могут быть оперированы радикально, большинству же возможно выполнить лишь паллиативное лечение [Лапкин К.В. и соавт., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт. 1995; Tang C.N. et al., 2005; Demols A. et al., 2007]. При этом используются обходные анастомозы или стентирование, в том числе в сочетании с химио-, радио-, фотодинамической терапией, химиоэмболизацией [Zorger N. et al., 2002; Inal M. et al., 2003; Tejirian T, 2007; Wojtun S. et al., 2007; Kawamoto H. et al., 2008; Stern N, Sturgess R., 2008; Saito H. et al., 2008; Miyakawa S. et al., 2008; Kahaleh M. Et al., 2008].

Нерешенных проблем билиарного стентирования в настоящее время предостаточно [Abraham N.S., 2002; Lagana D. et a]., 2007; Chaitowitz I.M. et al., 2007]. К ним относятся: материал и размеры стента, оптимальный путь введения, профилактика ранней закупорки, миграции и осложнений, сроки стояния и замены, целесообразность использования при осложнениях ЖКБ и т.д.

Таким образом, актуальность проблемы лечения МЖ обусловлена распространенностью данной патологии, возрастающим числом оперативных вмешательств на желчных путях, стабильно высоким процентом неудовлетворительных результатов, сложностью выбора оптимального варианта операции, отсутствием единого мнения в плане выбора, эффективности и результатов эндобилиарных вмешательств. Нерешенные проблемы выбора оптимального пути дренирования желчных путей, имеющиеся противоположные точки зрения по использованию того или иного эндобилиарного вмешательства делают проблему коррекции МЖ далекой от своего разрешения. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель исследования: оценить возможности и обосновать эффективность различных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее рациональные доступы для проведения эндобилиарных вмешательств при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

2. Провести сравнительный анализ результатов эндобилиарной баллонной дилатации и ЭПСТ в целях определения оптимального метода разрешения механической желтухи доброкачественного генеза. Определить строгие показания к эндобилиарной баллонной дилатации.

3. Оптимизировать технику проведения эндобилиарной баллонной дилатации при механической желтухе доброкачественного генеза. Изучить

постдилатационные изменения желчных путей.

4. Определить место и возможности использования чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе доброкачественного генеза.

5. Разработать новые возможности антеградной и ретроградной коррекции желчной гипертензии при механической желтухе доброкачественного генеза.

6. Проанализировать в сравнительном аспекте результаты чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе злокачественного генеза.

7. На основании изучения эффективности различных видов эндобилиарных вмешательств сформулировать алгоритм основных путей коррекции механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза.

Научная новизна

Проведена сравнительная оценка различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ и определена их эффективность в свете непосредственных и отдаленных результатов. Определены показания к антеградным и ретроградным доступам при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза. Разработан алгоритм применения эндобилиарных вмешательств при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза. Определены и обоснованы показания к баллонной дилатации БСДПК в лечении МЖ. Доказан лечебный эффект баллонной дилатации БСДПК, заключающийся во временной атонии сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением и сохранением его функциональной активности, оценен риск развития осложнений и возможности их профилактики. Проведено комплексное изучение постдилатационных изменений впепеченочных желчных путей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Разработан дифференцированный подход к использованию чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза. Практическая значимость

• Определены и обоснованы показания к применению различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ в зависимости от характера исходной патологии.

• Доказана необходимость проведения антеградных эндобилиарных вмешательств при невозможности выполнения ретроградного эндоскопического доступа.

• Предложены способы дренирования билиарного тракта, позволяющие безопасно и эффективно осуществлять чресфистульные эндобилиарные вмешательства.

• Разработаны устройства и способы для осуществления антеградной чрескожной чреспеченочной и чресфистульной ЭПСТ, коаксиальные системы для антеградных и трансъеюнальных

эндобилиарных вмешательств.

• Детально разработана методика эндобилиарной баллонной дилагации, оценены ее непосредственные и отдаленные результаты.

• Предложены методы профилактики осложнений эндобилиарной баллонной дилатации.

• Разработан баллонный катетер для интраоперационной эндобилиарной дилатации.

• Предложена методика лапароскопически ассистированной интраоперационной баллонной дилатации БСДПК.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново, НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново» ОАО РЖД, МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Владимира.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии; кафедры хирургии педиатрического факультета; кафедры хирургии ФДППО ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием "Актуальные проблемы гепатологии" (г. Киров, 6-8 февраля 2002г); III международной конференции молодых ученых (г. Киев, Украина. 28.1.2002); межрегиональных научно-практических конференциях, (г. Иваново, 28.11.2002; 19.12.2002; 23.10.2007; 28.01.2008);. Невском радиологическом форуме (г. С-Петербург, 9-12 апреля 2003г); научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Неделя науки-2003, 2006, 2007" (г. Иваново); съезде геронтологов (г.Москва, 1-3 октября 2003); одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», (г. Москва, 27-29 марта 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (г. Киров, 26-27 октября 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (г. Ярославль, 14 - 15 мая 2007); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (г. Витебск. Республика Беларусь, 30 марта 2007); XII central European congress of coloproctology (Moscow, May 6-8, 2008); XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008); I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 5-7 ноября 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них - 17 в отечественных изданиях, рекомендованных ВАК к публикации результатов исследований по диссертационным работам на соискание ученой степени доктора медицинских наук; получены 6 патентов на изобретения и полезные модели.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного эндоскопического доступа. При неэффективности или невозможности осуществления ретроградного эндоскопического доступа, а также при отсутствии наружного дренажа внепеченочных желчных путей, когда чресфистульные манипуляции не возможны, должен использоваться чрескожный чреспеченочный доступ.

2. Антеградные эндобилиарные вмешательства являются альтернативой ретроградным транспапиллярным по эффективности, спектру и характеру осложнений.

3. Баллонная эндобилиарная дилатация БСДПК приводит к атонии сфинктерного аппарата БСДПК с последующей гипотонией и восстановлением его функциональной активности.

4. Дифференцированный подход в определении показаний к ЭПСТ или баллонной дилатации БСДПК определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных дуоденоманометрии.

5. При доброкачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование необходимо использовать для проведения антеградных вмешательств (холедохолитэкстракция, холедохолитотрипсия, ЭПСТ, эндобилиарная баллонная дилатация); а стентирование применять в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

6. При злокачественном генезе МЖ наружновнутреннее дренирование необходимо применять для предоперационной декомпрессии билиарного тракта или как первый этап чрескожного чреспеченочного эндопротезирования; а стентирование - в качестве альтернативы наружновнутреннего дренирования, как паллиативное вмешательство при невозможности радикального оперативного лечения.

7. В современном алгоритме лечения МЖ эндобилиарные вмешательства имеют ведущее значение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 52 отечественных и 185 зарубежных источников, списка опубликованных работ. Диссертация содержит 57 таблиц, 19 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения МЖ у 1508 пациентов. Доброкачественный генез МЖ был у 1210 пациентов (80%), злокачественный у 298 пациентов (20%). В 1384 случаях применялись эндобилиарные вмешательства. Больные находились на лечении и обследовании на базах кафедр хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава г. Иваново и в ГКБ скорой медицинской помощи г Владимира в период с 1993 по 2007 гг. Клиническое обследование базировалось на анализе историй болезни, как наиболее полных документов, содержащих информацию о больных (К.И. Журавлева, 1981; И.С. Случанко, Г.Ф. Церковный, 1983).

Возрастной состав больных представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (кол-во лет) Мужчины Женщины Всего

До 20 7 7

21-30 5 30 35

31-40 22 62 84

41-50 46 103 149

51-60 84 200 284

61-70 130 300 430

71-80 124 290 414

81 и старше 16 89 105

Итого 427 1081 1508

Лица старше 50 лет составляют 82% всех пациентов, а старше 60 лет - 62,7%. Женщины в данной возрастной группе болеют в 2,4 раза чаще мужчин, что, на основании нашего анализа, связано не только с более высокой заболеваемостью ЖКБ среди них, но и длительными сроками болезни, а также осложненным течением заболевания.

До суток с момента начала заболевания в хирургические стационары поступали лишь 14,8% больных, до 2-х суток - 23,4%. В 60% пациенты поступали в стационар в экстренном порядке, в 15,6% -нарушения проходимости билиарного тракта выявлялись при плановой госпитализации, 24,4% - срочность госпитализации достоверно установить не удалось. 24,8% пациентов с МЖ ранее были оперированы на желчных путях. Часть из них оперированы не однократно или перенесли хирургические вмешательства по поводу других заболеваний брюшной полости. 78,2% из оперированных на желчных путях перенесли ранее холецистэктомию, что, во-первых, свидетельствует о достаточно высоком проценте недиагностированной при первичной операции патологии, во-вторых, о необходимости совершенствования интраоперационных методов диагностики и лечения.

В 70,7% больные с МЖ, обратившиеся в стационар за помощью, находились в среднетяжелом или тяжелом состоянии, а 16% из них имели яркую клиническую картину холангита. У 49% пациентов при

поступлении уровень общего билирубина сыворотки крови превышал 100 мкмоль\л, в 80,1% повышены трансаминазы, в 28,3% отмечался лейкоцитоз, в 45,3% - гиперамилазурия.

Кроме симптоматики гепаторенального синдрома, печеночной недостаточности и эндотоксемии на тяжесть состояния пациентов и соответственно выбор тактики лечения оказывало наличие сопутствующей патологии. 68,2% пациентов с МЖ страдали сопутствующими заболеваниями, из которых наиболее часто встречаются ИБС и гипертоническая болезнь. Патология со стороны других органов желудочно-кишечного тракта отмечена в 9,7%, дыхательной системы -3,4%, мочевыделительной - 1,9%, сопутствующие злокачественные заболевания - 1%.

Всем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (эхокамера RT-X2000, General Electric, USA).

Фиброгастродуоденоскопия (п=176) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (п=1024) выполнялись с помощью фиброскопов «Olímpus-GIF, JF10».

Гидравлическая холангиоманометрия (п=82) проводилась с использованием нитропрепаратов (нитросорбид, нитроглицерин) для определения базального, минимального давления и амплитуды сокращений сфинктерного аппарата БСДПК.

Дуоденоманометрия и дуоденодебитометрия (п=118) выполнялась с использованием манометр Вальдмана после

фиброгастродуоденоскопии, во время которой зонд точно располагался в двенадцатиперстной кишке.

Холангиография выполнялась чрескожно чреспеченочно (п=186), чресфистульно (п=200) и интраоперационно (п=96). В работе использовался метод прямого контрастирования желчных путей с рентгенологическим контролем на стационарном рентген-диагностическом комплексе РДС/4 - «Абрис» (Philips) с аппаратно-програмным комплексом для цифровой рентгенографии КЦР-АМ-01.

Лапароскопия, холедохоскопия выполнялись по стандартным методикам с использованием видеоэндоскопического оборудования «Stryker».

Селективная ангиография печеночных артерий (п=37) осуществлялась путем селективной катетеризации долевой или собственной печеночной артерии катетером 5-6 Fr типа Hook или Cobra фирм COOK, Cordis для изучения ангиоархитектоники печени при метастатическом ее поражении.

Компьютерная томография (п=120) выполнялась на компьютерном томографе «Somatom».

Характер выявленной доброкачественной патологии, являющейся причиной развития МЖ, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Причины развития механической желтухи доброкачественного генеза.__

Причина механической желтухи Кол-во больных %

Холедохолитиаз 499 41,2

Стеноз БСДПК 281 23,2

Протяженная стриктура ТООЖП 41 3,4

Стеноз БСДПК, холедохолитиаз 244 20,2

Полип БСДПК 11 0,9

Аденома БСДПК 9 0,7

Хронический индуративный панкреатит 49 4,1

Острый отечный панкреатит 14 1,2

Папиллит 22 1,8

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха 23 1,9

Стриктура гепатикоеюноанастомоза 7 0,6

Прочие 10 0,8

Всего 1210 100

Наиболее частыми причинами МЖ доброкачественного генеза являлись холедохолитиаз, стеноз терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП) и их сочетание. В общей сложности холедохолитиаз встречался в 61,4%, стеноз ТООЖП - 46,8%, холангит - 16%, парапапиллярные дивертикулы - 13,4%, папиллит - 3,5%, полипы и аденомы БСДПК - 2%. Характер злокачественной патологии, являющейся причиной развития МЖ, представлен в таблице 3.

Таблица 3. Причины развития механической желтухи злокачественного генеза.

Причина механической желтухи Кол-во больных %

Сдавление общего желчного протока опухолью желудка 3 1

Опухоль печеночного угла ободочной кишки со сдавлением желчных путей 3 1

Опухоль желчного пузыря со сдавлением протоков, прорастанием в ворота печени 5 1,7

Опухоль Клацкина 15 5

Опухоль печени 14 4,7

Опухоль БСДПК 24 8

Опухоль поджелудочной железы 98 32,9

Опухоль гепатикохоледоха 89 29,9

Метастазы в ворота печени, печень 47 15,8

Всего 298 100

Наиболее частыми причинами МЖ злокачественного генеза являлся рак поджелудочной железы и гепатикохоледоха, реже - рак

БСДПК и метастатическое поражение печени.

Полученные при исследовании данные были проанализированы с

помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0», «Excel» в среде «Windows». Достоверным считали уровень значимости р<0,05. Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с использованием методик медико-биологической статистики, описанных Glanz S.A. (1999).

Результаты исследования и их обсуждение

Эндобилиарные вмешательства при доброкачественных заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желту хой

Нами был проведен анализ диагностических возможностей различных методов исследования в выявлении причин МЖ доброкачественного генеза. Информативность инструментальных методов диагностики МЖ представлена в следующей таблице.

Таблица 4. Информативность инструментальных методов диагностики механической желтухи._

Метод исследования ДЧ (%) ДС (%) ДЭ (%) :ПЦПР (%) ПЦОР (%)

УЗИ 87,6 83,3 85,5 99,8

Лапароскопия 75,6 83,3 79,5 96,9 л

ФЭГДС 40,5 95,5 ß8 98,2 ¡21,2

ЭРХПГ 97,8 92,7 95,3 99,4 77,8

ЧЧХГ 98,4 90,1 [91,6 99,5 76,9

Дуодено- 92,3 99 95,7 92,3 99

манометрия

Холаигио- 92,9 90,1 91,5 96,3 83,3

манометрия

KT 98,2 87,5 92,9 99,1 77,8

В таблице: ДЧ - диагностическая чувствительность; ДС -диагностическая специфичность; ДЭ - диагностическая эффективность; ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР -прогностическая ценность отрицательного результата.

Выявлено, что при МЖ доброкачественного генеза наиболее информативными являются рентгенэндобилиарные методы диагностики и КТ.

Результаты эндоскопической папнллосфинктеротомии

ЭПСТ при доброкачественном генезе МЖ выполнена 831 пациенту (летальность после ЭПСТ - 1%). В 193 случаях ЭПСТ была дополнена инструментальной холедохолитэкстракцией и холедохолитотрипсиен. В 18 случаях выполнена одновременная внрсунготомия (в 2 - удаление камней из вирсунгова протока). Антеградная ЭПСТ выполнена в 75 случаях (чресфистульная ЭПСТ -71, чрескожная чреспеченочная ЭПСТ -4). В 7 случаях одновременно проведена полипэктомия из зоны БСДПК. Определенную сложность при выполнении ЭПСТ составили пациенты с парапапиллярными дивертикулами (139 случаев). Мы считаем, что

наличие парапапиллярного дивертикула не является противопоказанием к ЭПСТ (особенно при антеградной ЭПСТ). Антеградную коррекцию желчеоттока мы выполняли с использованием разработанных нами систем для чрескожной чреспеченочной и чресфистульной ЭПСТ и баллонной дилатации, позволяющие выполнять практически полный спектр эндобилиарных вмешательств.

Предложенное устройство состоит из четырех элементов (рисунок 1): 1) рентген-контрастная трубка, являющаяся интродьюсером, с загнутым (под углом 100°) внутренним концом, при этом на внутрипротоковой части интродьюсера (рисунок 1, 1а) имеется боковое отверстие (рисунок I; 16) предназначенное для беспрепятственного пассажа желчи после внутрипротоковых вмешательств в случае, когда интродьюсер оставляется в качестве контрольного дренажа билиарного тракта; 2) рентген-контрастный катетер изогнутый под углом 120° с усеченным в виде конуса (внутренним) концом, 3) ангиографический проводник, 4) укороченный папиллотом (рационализаторское предложение №2298 от 17.10,00, ИГМА) или баллонный катетер («Способ рентгенэндобилиарной дилатации». Удостоверение на рационализаторское предложение .N»2299 от 17.10.00. ИГМА).

Рисунок 1. Система для антеградной чресфистульной рентген-эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Мы провели сравнительный анализ результатов лечения в двух группах больных, кому выполнены ретроградная ЭПСТ (1 группа, п=756) и антеградная ЭПСТ (II группа, п=75). Отмечена практически одинаковая эффективность данных вмешательств (отсутствуют достоверные отличия по выздоровлению и риску развития осложнений после ретроградной и антеградной ЭПСТ - 21,9±1,5% и 16±4,2% соответственно, 1=1,3 при Р>0,2), при этом осложнений, связанных непосредственно с антеградным доступом не было.

Улучшение после ЭПСТ отмечено в 83,7%, наличие осложнений -9,6%, не эффективно - 5,7%, летальный исход - 1%. Наибольшая эффективность ЭПСТ отмечена при холедохолитиазе (при размере конкрементов до 9 мм и небольшом их количестве), стенозе БСДПК и их сочетании, наименьшая при протяженной стриктуре ТООЖП, хроническом панкреатите, папиллите.

Хорошие отдаленные результаты ЭПСТ отмечены в 75,6%.

удовлетворительные - в 21,1%, плохие - 3,3%. По нашему мнению, основные проблемы отдаленного периода ЭПСТ связаны с резидуальным холедохолнтиазом (при крупных размерах конкрементов) и рефлюкс-холангитом, возникающим при сочетании тотальной ЭПСТ и дуоденальной гипертензией.

Результаты эндобнлиарной баллонной дилатацнн Эндобилиарную баллонную днлатацию при доброкачественном генезе МЖ мы выполнили у 138 пациентов и провели сравнительный анализ результатов с традиционными операциями (холедохотомии) при МЖ и ЭПСТ. Мы систематизировали варианты баллонной эндобилиарной дилатации.

А - По доступу к зоне обструкции: 1) антеградная чрескожная чреспеченочная рентген-эндобилиарная дилатация (п=4), 2) антеградная чресфистульная рентген-эндобилиарная дилатация (п=18), 3)чреспузырная рентген-эндоскопическая эндобилиарная дилатация (и=7), 4) трансъеюнальная рентген-эндобилиарная дилатация

гепатикоеюноанастомоза через фиксированную к париетальной брюшине кишечную петлю с рентген-позитивной меткой (п=2), 5) интраоперационная эндобилиарная дилатация (путем лапаротомии выполнено 68 вмешательств, во время ЛХЭ - 32), 6) ретроградная рентген-эндоскопическая эндобилиарная дилатация (п=7).

Б - По способу проведения баллонной эндобилиарной дилатации: 1) прямая - введение непосредственно баллона (п=68), 2) проводниковая -введение баллона по проводнику (п=41), 3) коаксиальная - введение баллона по коаксиальной интродыосерной системе (п=29). В - По способу визуализации: 1) рентген-эндоскопическая (п=7), 2) рентгенологическая (п=63), 3) интраоперационная мануально-гидравлическая (п=68).

Вмешательство выполнялось по разработанным нами способам чрескожной чреспеченочной, интраоперационной и лапароскопически ассистированной баллонной дилатации (Рационализаторские предложения №2299, №2310, №2415, №2426).

Эндобилиарная баллонная дилатация является эффективным способом восстановления пассажа желчи при МЖ. На основании нашего исследования показаниями к эндобилиарной баллонной дилатации при доброкачественном генезе МЖ являются:

1. Невозможность по каким-либо причинам выполнить ЭПСТ.

2. Моторно-эвакуаторные расстройства ДПК с повышением интрадуоденального давления (в качестве альтернативы ЭПСТ для профилактики рефлюкс-холангита).

3. Холедохолитиаз при размере конкрементов до 9 мм и их количестве не превышающем 3.

4. Стенотические изменения ТООЖП и БСДПК. Протяженность стриктуры (в отличие от ЭПСТ) значения не имеет. Важен характер изменений в зоне стриктуры, что определяется при холангиоскопии и функциональной холангиоманометрии с нитроглицериновой пробой. При

фиброзно-склеротических изменениях, занимающих более 'Л окружности протока и отсутствии амплитудных изменений давления в протоке при нитроглицериновом тесте - считаем целесообразным завершить баллонную дилатацшо временным стентированием. При меньшем распространении изменений по окружности протока и сохраненной функциональной активности БСДПК баллонная дилатация эффективна в изолированном виде.

5. Дилатация рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов для установки больших по диаметру эндопротезов (альтернатива длительному каркасному дренированию) или предоперационной подготовки.

Абсолютных противопоказаний к эндобилиарной баллонной дилатации нет.

Для осуществления эндобилиарной баллонной дилатации мы предлагаем использовать разработанный нами «Баллонный катетер с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации» (Патент на полезную модель №57123 от 07.03.2006г.).

Применение данного катетера позволяет эффективно использовать и точно располагать баллон в зоне сужения билиарного тракта во время «открытой» операции на внепеченочных желчных путях благодаря наличию кольцевых меток на катетере, располагающихся на расстоянии 1 см друг от друга и начинающихся от проксимального конца баллона. Предложенное устройство (рисунок 2) состоит из 1) баллонного катетера, 2) рентген-позитивные метки в баллоне, 3) кольцевые метки на катетере.

Рисунок 2. Баллонный катетер с метками.

При использовании рентгенэндобилиарной баллонной дилатации (РЭД) достоверно повышается уровень выздоровления и снижается количество неэффективных процедур. При использовании РЭД по поводу стенотических поражении БСДПК и ТООЖП пассаж желчи в ДПК был адекватно восстановлен. При использовании РЭД по поводу холедохолитиаза хорошие результаты получены при размере конкрементов до 9 мм и их количестве не более 3. При адекватном выполнении баллонной дилатации риск развития осложнений достоверно ниже в сравнении с традиционными хирургическими вмешательствами с холедохотомией.

Изменения желчных путей после их дилатации изучали следующими методами: дуоденоскопия с осмотром БСДПК, холедохоскопия, динамическая гидравлическая холангиоманометрия. При сравнительной дуоденоскопии грубых внешних изменений зоны БСДПК после его баллонной дилатации мы не выявили. Отмечено увеличение устья БСДПК и его атония в первые 3 суток после баллонной дилатации. При интраоперационной холедохоскопии непосредственно после баллонной дилатации видимых повреждений со стороны слизистой или воспалительных изменений ее, связанных с вмешательством, не наблюдалось. Интраоперационно после баллонной дилатации внутрипротоковое давление в среднем составляло 60-70 мм.вод.ст. На следующий день - 70-90 мм.вод.ст. На вторые сутки в среднем 100 мм.вод.ст. К 3-5 суткам отмечена относительная стабилизация на уровне 100-110 мм.вод.ст. К 6-7 суткам так же стабильное давление на уровне 110-120 мм.вод.ст.

Таким образом, данные визуального осмотра БСДПК при дуоденоскопии, холангиоскопии и динамической гидравлической холангиоманометрии позволяют сделать заключение, что баллонная эндобилнарная дилатация не вызывает грубых изменений желчных путей и вызывает постдилатационную временную атонию сфинктерного аппарата БСДПК, восстанавливает адекватную проходимость ТООЖП, сохраняя функциональную активность сфинктерного аппарата БСДПК.

Оптимальный диаметр баллона для дилатации БСДПК 1,0-1,5 см. При использовании дилататора диаметром от 1,5 до 2 см чаще возникает гиперамилазурия. Диаметр до 0,5 см неэффективен при дилатации БСДПК (возникает постдилатационный спазм, подтверждаемый динамической холангиографией и холангиоманометрией, ведущий к неэффективности процедуры). Применение «адекватных» по диаметру баллонных катетеров с профилактическим введением сандостатина и контрикала в стандартных дозировках до процедуры приводит к тому, что острый панкреатит и бессимптомная гиперамилазурия встречается практически одинаково часто как после дилатации, так и без нее. Из этого следует, что баллонная дилатация БСДПК является относительно безопасной процедурой в плане развития постдилатационных осложнений со стороны поджелудочной железы.

Наличие наружного дренажа желчных протоков позволяет эффективно выполнять чресфистульную эндобплиарную баллонную дилатацию. При отсутствии дренажа эффективна ретроградная эндоскопическая биллонная дилатация, а при невозможности ее выполнения - чрескожная чреспеченочная.

В отдаленном периоде РЭД в подавляющем большинстве наблюдаются хорошие результаты (86,7%). В 87% после баллонной дилатации БСДПК диаметр общего желчного протока в отдаленном периоде уменьшается в среднем на 5,4 мм. По данным дуоденоскопии в отдаленном периоде отсутствуют какие-либо патологические изменения зоны БСДПК, которые могли бы явиться следствием его баллонной

дилатации. При этом функциональная активность сфинктерного аппарата БСДПК сохранена, что, несомненно, является позитивным результатом. Хороший отдаленный результат, являющийся следствием комплексной оценки состояния пациента практически совпал с результатами сравнительного УЗИ - 86,7% и 87%, то есть субъективные и объективные данные подтверждают друг друга.

Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных путей

Метод чрескожного чреспеченочного (ЧЧ) дренирования и эндопротезирования желчных путей при доброкачественном генезе МЖ применен нами у 44 больных. Наиболее часто ЧЧ дренирование выполнено при рубцовых стриктурах гепатикохоледоха (41,4%), резидуальном холедохолитиазе (20,7%), индуративном панкреатите (17,2%). ЧЧ эндопротезирование выполнено в 6 случаях (40%), чресфистульное эндопротезирование выполнено в 1 случае (6,7%), ретроградное эндоскопическое - в 1 (6,7%). Интраоперационное эндопротезирование выполнено в 7 случаях (46,7%). Эффективность ЧЧ дренирования была от 66,7% (п=10) при исходном уровне билирубина сыворотки выше 201 мкмоль\л, до 80% (п=8) при уровне билирубина 101200 мкмоль\л. Эндопротезирование оказалось эффективным в 93,3% случаев (п=14) и лишь в 1 случае при гипербилирубинемии до 200 мкмоль/л было малоэффективным в связи с быстрой инкрустацией стента и длительно сохраняющейся гипербилирубинемией. Кроме того, при ЧЧ эндопротезировании пациенты отмечали следующие субъективные результаты лечения: отсутствие болевых ощущений и дискомфорта в зоне бывших дренажей, отсутствие необходимости ежедневного ухода за ними, отсутствие тревоги из-за возможного выпадения дренажей.

Если имелась возможность провести проводник через зону обструкции в ДПК, отдавали предпочтение наружновнутреннему дренированию перед наружным. Данный вариант был возможен лишь в 31%. В то же время нередки случаи, когда первоначально выполнить наружновнутреннее дренирование невозможно, но после этапа наружного дренирования, санации и стихания воспалительных явлений частично восстанавливалась проходимость билиарного тракта, что и позволяло перевести дренаж в положение наружновнутреннего. Этот вариант дренирования выполнен в 27,6%. Таким образом, в 58,6% удалось провести наружновнутреннее дренирование, а в 41,4% - лишь наружное дренирование из-за невозможности преодоления обструкции билиарного тракта. Эффективность наружновнутреннего дренирования на 52,4% выше в сравнении с наружным (94,1±5,9% и 41,7±14,9% соответственно; 1=3,26 при Р<0,01). При наружновнутреннем дренировании возможно осуществить значительно больший спектр эндобилиарных вмешательств (антеградная и ретроградная ЭПСТ, рентген-эндобилиарная баллонная дилатация, холедохолитэкстракция, эндопротезирование,

внутрипротоковая биопсия). Для осуществления дополнительных вмешательств после ЧЧ наружновнутреннего дренирования мы

разработали и успешно применяем в клинической практике "Систему для антеградной ЧЧ рентген-эндоскопической папиллосфинктеротомии."

Хорошие результаты ЧЧ дренирования отмечены в 21 случае (72,4%). Неэффективными были в 5 случаях (17,2%) при холедохолитиазе, стриктуре гепатикохоледоха и сдавлении холедоха инфильтратом. Осложнении стентирования в ближайшем послеоперационном периоде, а также летальных исходов не было. Общее количество осложнений ЧЧ дренирования составило 17,2%. Достоверной статистической разницы в количестве летальных исходов в зависимости от варианта ЧЧ дренирования (наружное или наружновнутреннее) не выявлено: 16,7±11,3% и 11,8±8,1% соответственно, 1=0,4 при Р>0,2. На основании приведенного анализа эффективности наружновнутреннего дренирования и эндопротезирования, мы не выявили достоверных отличий (88,2±8,1% и 93,3±6,9% соответственно, 1=0,5 при Р>0,2), то есть оба метода одинаково эффективны. В 86,7% (п=12) отдаленный период (в сроки от 8 до 24 месяцев) эндобилиарного стентирования удовлетворительный. Неоднократная замена эндопротеза в связи с его закупоркой потребовалась лишь в одном случае. Мы провели сравнительный анализ результатов лечения с использованием только эндобилиарных вмешательств при ЧЧ дренировании И реконструктивных операций, выполненных после этапа ЧЧ дренирования. В результате по уровню хороших результатов между эндобилиарными и реконструктивными вмешательствами достоверной разницы не выявлено (16,7±9,8% и 30±15,3% соответственно, 1=0,8 при Р>0,2), что свидетельствует об их одинаковой эффективности. На основании этого мы считаем, что эндобшшарные ЧЧ вмешательства при доброкачественном генезе МЖ являются удовлетворительной альтернативой традиционным реконструктивным операциям.

Сравнительный анализ результатов эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественного генеза

Сравнительный анализ результатов баллонной дилатации БСДПК и ЭПСТ, выполненных по поводу холедохолитиаза представлен в таблице 5, по поводу стенотических изменений терминального отдела общего желчного протока и БСДПК - в таблице 6.

Таблица 5. Сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от размера и количества конкрементов. __

Характеристика ЭПСТ Баллонная 1 Р

конкрементов днлатация

п % п %

Размер конкрементов

«Замазка» 32 61.5±6,7 24 92,3±5,3 3,6 <0,001

до 3 мм 67 72±4,7 30 93,8±4,3 3,4 <0,001

до 5 мм 103 70.6±3.8 45 93,8±3.5 4,5 <0,001

До 9 мм 217 75.9±2.5 50 90,9±3,9 3,3 <0,001

До 15 мм 329 73,6±2,1 56 82,4±4,6 1,7 >0,1

Более 16 мм 344 73,2±2 57 81,4±4,7 1,6 >0,1

Количество конкрементов

Единичный 154 78,2±2,9 24 92,3±5,3 2,35 <0,02

До 2 шт 219 78,2±2,5 26 89,7±5,7 1,85 >0,1

До 3 шт 243 77,6±2,4 28 90,3±5,3 2,2 <0,05

До 4 шт 249 77,3±2,3 28 87,5±5,9 1,6 >0,1

До 5 шт 251 76,8±2,3 33 84,6±5,8 1,3 >0,2

Более 6 шт 373 74±2 57 81,4±4,7 1,5 >0,2

Выявлено, что при множественном холедохолитиазе ЭПСТ эффективнее баллонной дилатации БСДПК, а при единичном холедохолитиазе (до 3 конкрементов) при размере конкрементов до 9 мм - эффективнее баллонная дилатация.

Таблица 6. Сравнительный анализ результатов лечения при стенотических изменениях БСДПК и терминального отдела общего желчного протока._____

Исходы лечения ЭПСТ Баллонная t Р

дилатация

п % п %

Улучшение 198 85,7±2,3 47 94±3,4 2,02 <0,05

Осложнения 12 5,2±1,5 1 2±2 1,28 >0,2

Смерть 2 0,9±0,6 1 2±2 0.5 >0,2

Не эффективно 19 8,2±1,8 1 2±2 2,3 <0,05

При стенотических изменениях ТООЖП и БСДПК результаты применения баллонной дилатации БСДПК лучше в сравнении с ЭПСТ. По уровню осложнений достоверных отличий нет.

При вмешательствах на БСДПК и ТООЖП осложнения со стороны поджелудочной железы являются наиболее частыми, мы провели сравнительный анализ в трех группах пациентов.

I группа - 133 пациента, оперированные по поводу МЖ с применением эндобилиарной баллонной дилатации БСДПК и ТООЖП. II группа - 831 пациент, кому лечение МЖ проведено с использованием ЭПСТ. III группа -98 пациентов, оперированных по поводу МЖ традиционными методами (лапаротомия, холедохотомия с внутрипротоковымн вмешательствами на ТООЖП). Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Осложнения со стороны поджелудочной железы в послеоперационном периоде.___

Характер патологии I группа II группа III группа

п (%) п (%) п (%)

Острый панкреатит 2 1,5±1,1 69 8,3±1 7 7,2±2,6

Гнперамилазурия 6 4,5±1,8 75 9±1 2 2±1,4

Итого 8 6±2,1 144 17,3±1,3 9 9,2±2,9

Наибольшее количество осложнений со стороны поджелудочной железы, включая как легкие (бессимптомная гиперамшгазурия), так и тяжелые (острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация задней стенки ДПК, кровотечение), отмечено после ЭПСТ: на 11,3% больше в сравнении с РЭД (1=4,1 при Р<0,001) и на 8,1% больше в сравнении с холедохотомией 0=2,53

при Р<0,02). Таким образом, рациональное использование баллонной дилатации БСДПК и ТООЖП в лечении МЖ доброкачественного генеза сопровождается меньшим риском развития осложнений со стороны поджелудочной железы.

Мы пытались выяснить какой же из вариантов доступа (в первую очередь антеградный или ретроградный) к желчным протокам оптимален для проведения эндобилиарных вмешательств по спектру выполняемых вмешательств, по эффективности, уровню осложнений и летальности для определения первоочередности их применения на практике с позиции безопасности. Для этого больных разделили на 4 группы в зависимости от выполненного доступа к желчным протокам.

I группа - 43 пациента, кому эндобилиарные вмешательства осуществлены чрескожным чреспеченочным доступом. II группа - 764 пациента, кому осуществлен ретроградный доступ. III группа - 90 пациентов, кому осуществлен чресфистульный доступ. IV группа - 107 пациентов, кому внутрипротоковые вмешательства осуществлены интраоперационно. В таблице 8 отражены результаты лечения в каждой группе.

Таблица 8. Результаты лечения по группам.

Исходы лечения I группа II группа III группа IV группа

п % п % п % п %

Эффективны 31 72,1±6,8 629 82,3±1,4 80 88,9±3,3 97 90,7±2,8

Не эффективны 5 11,6±4,9 47 6,2±0,9 5 5,6±2,4 5 4,7±2,1

Осложнения 5 11,6±4,9 80 10.5±1,1 5 5.6±2,4 5 4,7±2,1

Летальность 2 4,7±3,2 8 1,1 ±0,4 0 0

В следующей таблице представлены результаты статистического сравнения исходов лечения между выбранными группами пациентов.

Таблица 9. Сравнение результатов лечения по нормированному отклонению.

Группы сравнення Эффективны Не эффективны Осложнения Летальность

Г Р 1 Р 1 ? Р

I и II группы 1,48 >0,1 1Д >0,2 0,2 >0,2 1,1 >0,2

I и III группы 2,21 <0,05 1,1 >0,2 1,1 >0,2

I и IV группы 2,51 <0,02 1,3 >0,2 1,3 >0,2

II и III группы 1,83 >0,1 0,2 >0,2 1,88 >0,2

II и IV группы 2,71 <0,01 0,7 >0,2 2,42 =0,0 >

III и IV группы 0,4 >0,2 0,3 >0,2 0,3 >0,2

Таким образом, в предоперационном периоде эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного доступа, так как эффективность его в сравнении с чрескожным чреспеченочным на 10,2% выше (82,3±1,4% и 72,1±6,8% соответственно). При наличии показаний к экстренной операции - интраоперационные внутрипротоковые вмешательства (с наружным дренированием для создания условий к проведению в послеоперационном периоде чресфистульных вмешательств) являются наиболее эффективными и сопровождаются меньшим риском развития осложнений в сравнении с ретроградными транспапиллярными. Лишь при невозможности выполнения вышеуказанных доступов, либо их не эффективности, показаны чрескожные чреспеченочные вмешательства. При этом наружновнутреннее дренирование целесообразно применять в плане декомпрессии билиарного тракта перед проведением антеградных чреспеченочных вмешательств (холедохолитэкстракция,

холедохолитотрипсия, ЭПСТ, РЭД) по восстановлению адекватного пассажа желчи в случаях, когда ретроградные эндобилиарные вмешательства не эффективны. А стентирование целесообразно в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

Эндобилиарные вмешательства при злокачественной патологии гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненной

механической желтухой. Мы провели анализ диагностических возможностей различных методов исследования в выявлении причин МЖ злокачественного генеза. Информативность инструментальных методов диагностики МЖ представлена в следующей таблице.

Таблица 10. Информативность инструментальных методов диагностики механической желтухи.__

Метод исследования ЦЧ(%) ДС (%) ДЭ (%) ПЦПР (%) ПЦОР (%)

УЗИ 27,5 80 53,8 2,1

Лапароскопия 95,8 83,3 89,6 98,9 55,6

ФЭГДС 85 66,7 75,9 94,4 40

ЭРХПГ 97,8 92,7 95,3 99,4 77,8

ЧЧХГ 98,4 90,1 91,6 99,5 76,9

КТ 98,2 87,5 92,9 99,1 77,8

В таблице: ДЧ - диагностическая чувствительность; ДС -диагностическая специфичность; ДЭ - диагностическая эффективность; ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР -прогностическая ценность отрицательного результата.

Выявлено, что при МЖ злокачественного генеза, так же как и при МЖ доброкачественного генеза наиболее информативными являются рентгенэндобилиарные методы диагностики и КТ.

Результаты чрескожного чрсспеченочного дренирования

Метод чрескожного чреспеченочного (ЧЧ) дренирования желчных путей при злокачественном генезе МЖ применен нами у 103 больных. Улучшение после ЧЧ дренирования наступило в 77,7%, осложнения возникли в 9,7%, летальность - 14,6%. В 58,2% ЧЧ дренирование явилось окончательным вариантом лечения (декомпрессия билиарного тракта) в связи с невозможностью выполнения радикальных или паллиативных оперативных вмешательств. В 49,5% удалось провести наружновнутреннее дренирование, а в 50,5% - лишь наружное. Эффективность наружновнутреннего дренирования при злокачественном генезе МЖ на 38,1% выше в сравнении с наружным дренированием (80,4±5,6% и 42,3±6,9% соответственно; 1=4,28 при Р<0,001), при этом эффективность повышается с увеличением диаметра применяемого дренажа. Но при использовании наружного дренирования отсутствует достоверная зависимость эффективности от диаметра применяемого дренажа. Так же мы не выявили статистически значимой зависимости эффективности ЧЧ дреннрования от исходного уровня пшербилирубинемии, локализации опухолевого процесса, наличия метастазов и предшествующей ЭПСТ.

Результаты эндопротезирования Эндопротезирование при злокачественном генезе МЖ выполнено нами в 21 случае. ЧЧ эндопротезирование выполнено в 15 случаях (71,4%), чресфистульное - 2 (9,5%), ретроградное эндоскопическое - 3 (14,3%), интраоперационное - 1 (4,8%). Размер выбираемого стента зависит от протяженности и диаметра сужения желчных путей в зоне обструкции. Для увеличения диаметра устанавливаемого эндопротеза мы применяем предварительную эндобцлиарную баллонную днлатацию зоны сужения. Эффективным эндопротезирование при злокачественном генезе МЖ было в 81%. Закупорка эндопротезов отмечена в 3 случаях (14,3%) в сроки от 1 месяца до 4 лет.

Единственным показанием к эндобилиарной баллонной дилатации при злокачественном генезе МЖ, по нашему мнению, является дилатация опухолевой стриктуры с целью создания условий для стентирования «адекватным» по диаметру протезом.

Результаты эндоскопической налпллосфннктерото.мнн ЭПСТ при злокачественном генезе МЖ выполнена в 34 случаях. Эффективность ЭПСТ низкая (32,4%). Количество не эффективных вмешательств превышает положительные результаты. Использование ЭПСТ в качестве окончательного лечебного вмешательства при злокачественном генезе МЖ нецелесообразно. Однако, ЭПСТ может быть применена для доступа к желчным протокам с целью дифференциальной диагностики (внутрипротоковой биопсии) и создания условий для выполнения ретроградных транспапиллярных лечебных вмешательств (стентирование).

Сравнительный анализ результатов эндобнлиарных вмешательств при механической желтухе злокачественного генеза Мы провели сравнительный анализ результатов лечения МЖ злокачественного генеза с использованием ЧЧ дренирования и без такового. Целесообразность сравнения обусловлена нерешенной проблемой выбора метода паллиативного лечения механической желтухи злокачественного генеза в случаях, когда радикальное оперативное лечение выполнить не возможно. Основную группу (I группа) составили 103 пациента, в лечении которых использовалось ЧЧ дренирование. Групп}' сравнения (II группу) составили 26 пациентов, кому выполнены различные варианты паллиативных вмешательств путем лапаротомии без использования каких-либо эндобнлиарных или эндоскопических методов дренирования билиарного тракта. На основании проведенного анализа мы получили, что при злокачественном генезе МЖ уровень хороших результатов на 21,8% достоверно выше при использовании ЧЧ дренирования по отношению к группе сравнения (75,7±4,2% и 53,9±9,8% соответственно, 1=2,06 при Р<0,05). Статистически достоверной разницы по уровню осложнений и летальности не выявлено 0=0,9 и 1=1.3 соответственно в первой и второй группах).

Сравнительный анализ эффективности ЧЧ дренирования и эндопротезирования мы провели в двух группах пациентов. Первую группу составил 51 пациент, кому выполнено наружновнутреннее ЧЧ дренирование при злокачественном генезе МЖ. Вторую группу составил 21 пациент, кому выполнено эндопротезирование при злокачественном генезе МЖ. Полученные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Результаты ЧЧ дренирования и эндопротезирования при злокачественном генезе механической желтухи.

Эффективность Дренирование (п=51) Стентирование (п=21) 1 Р

Эффективное 41 (80,4±5,6%) 17 (81 ±8,8%) 0,06 >0,2

Малоэффективное 5 (9,8±4.2%) 2 (9.5±6,6%) 0,04 >0,2

Не эффективное 5 (9,8±4,2%) 2 (9,5±6,6%) 0,04 >0,2

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что эффективность ЧЧ наружновнутреннего дренирования и эндопротезирования практически одинаковая.

Таким образом, наружновнутреннее дренирование при злокачественном генезе МЖ целесообразно применять в плане предоперационной декомпрессии билиарного тракта и подготовки к реконструктивным вмешательствам или как первый этап ЧЧ эндопротезирования. А эндобилиарное стентирование должно применяться в качестве альтернативы наружновнутреннего дренирования, как паллиативное вмешательство при невозможности радикального оперативного лечения в связи с небольшой продолжительностью жизни больных и редкой необходимостью замены эндопротеза.

Сравнительный анализ эффективности антеградного и ретроградного доступов мы изучали в двух группах пациентов. I группа -113 пациентов, кому эндобилиарные вмешательства осуществлены ЧЧ доступом. II группа - 37 пациентов, кому осуществлен ретроградный доступ. Полученные результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12. Результаты лечения механической желтухи злокачественного генеза с использованием ЧЧ и ретроградного эндоскопического доступов.____

Исходы лечения I группа II группа 1 Р

п % п %

Улучшение 88 77,9±3,9 14 37,8±8 4,51 <0,001

Не эффективны 23 20,4±3,8 12 32,4±7,7 1,4 >0,1

Осложнения 12 10,6±2,9 2 5,4±3,7 1Д >0,2

Летальность 15 13,3±3,2 6 16,2±6,1 0,4 >0,2

Эффективность ЧЧ доступа при МЖ злокачественного генеза на 40,1% достоверно выше в сравнении с ретроградным эндоскопическим 0=4,51 при Р<0,001).

На основании вышеизложенного мы рекомендуем следующий лечебно-диагностический алгоритм, представленный на рисунке 3.

Рисунок 3. Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.

Уловные обозначения в рисунке: БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ТООЖП - терминальный отдел общего желчного протока; ДММ - дуоденоманометрия; РЭД -рентгенэндобилиарная баллонная дилатация; Х\С - Холецистостомия; Х\Э - Холецистэктомия; ХЛТ - Холедохолитотомия; ИОБД -интраоперационная баллонная дилатация; ЧПБХЛЭ - чреспузырная баллонная холедохолитэкстракция; ЧФХММ - чресфистульная холангиоманометрия; ЧФХГ - чресфистульная холангиография; ЧФ -чресфистульное; ЧЧ - чрескожное чреспеченочное.

Выводы

1. При доброкачественном генезе МЖ эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного доступа, а при наличии показаний к экстренному оперативному лечению -интраоперационно с наружным дренированием протоков для создания условий к проведению в послеоперационном периоде чресфистульных вмешательств. Лишь в 9-12,7% при невозможности выполнения вышеуказанных доступов (либо их неэффективности) показаны чрескожные чреспеченочные вмешательства. Но при злокачественном генезе МЖ эффективность чрескожного чреспеченочного доступа на 40,1% достоверно выше в сравнении с ретроградным эндоскопическим.

2. Дифференцированный подход в определении показаний к ЭПСТ или баллонной дилатации БСДПК определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных дуоденоманометрии. При множественном холедохолитиазе эндобилиарное лечение необходимо начинать с ЭПСТ. Признаки дуоденальной гипертензии, размер конкрементов до 9 мм и их количество не более 3 - являются показанием к баллонной дилатации БСДПК. При стенотических изменениях ТООЖП и БСДПК результаты применения баллонной дилатации БСДПК достоверно лучше в сравнении с ЭПСТ.

3. Для адекватного выполнения эндобилиарной баллонной дилатации необходимо соблюдение следующих требований: точное расположение баллона, соответствие его размера диаметру желчных путей, создание необходимого давления в баллоне и дилатационной экспозиции. При соблюдении этих условий вмешательство эффективно и не вызывает грубых изменений желчных путей. В течение первых суток возникает постдилатационная атония сфинктерного аппарата БСДПК. До 5 суток сохраняется гипотония с последующим восстановлением (к 7 суткам) его функциональной активности.

4. При доброкачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование необходимо применять для декомпрессии билиарного тракта перед проведением антеградных чреспеченочных вмешательств

(холедохолитэкстракция, холедохолитотрипсия, ЭПСТ, РЭД) в случаях, когда ретроградные эндобилиарные вмешательства не эффективны. Стентирование оправдано лишь в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

5. Разработанные способы антеградных и трансъеюнальных эндобилиарных вмешательств по эффективности не уступают ретроградным транспапиллярным. Осложнений, связанных с антеградным доступом, не отмечено.

6. При злокачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование необходимо применять для предоперационной декомпрессии билиарного тракта или в качестве предварительного этапа чрескожного чреспеченочного эндопротезирования. При невозможности радикального оперативного лечения предпочтение следует отдавать стентированию.

7. В современном подходе к лечению МЖ как доброкачественного, так и злокачественного генеза эндобилиарные вмешательства имеют ведущее значение, позволяя осуществлять не только предоперационную подготовку, но и широкий спектр внутрипротоковых манипуляций.

Практические рекомендации

1. Для создания временной атонии сфинктерного аппарата БСДПК

необходимо использовать баллонный катетер диаметром в раздутом состоянии от 10 до 15 мм при давлении в 10 атм и экспозицией 5 минут.

2. При использовании баллонного катетера с кольцевыми метками

упрощается интраоперационное использование баллонной дилатации.

3. Профилактика постдилатационного панкреатита заключается в

использовании баллона диаметром не более 15 мм для дилатации БСДПК и предварительном применении сандостатина и контрикала в обычных дозировках.

4. Единственным показанием к эндобилиарной баллонной дилатации

при злокачественном генезе МЖ является дилатация опухолевой стриктуры с целью создания условий для стентирования «адекватным» по диаметру протезом.

5. Повышение интрадуоденального давления при дуоденоманометрии

является противопоказанием к ЭПСТ из-за риска возникновения в послеоперационном периоде рефлюкс-холангита. В подобных ситуациях целесообразна ретроградная баллонная дилатация БСДПК.

6. Применение «двойного дренажа» внепеченочных желчных путей

расширяет возможности проведения чресфистульных вмешательств по восстановлению нарушенного желчеоттока.

7. Невозможность ретроградной канюляции БСДПК является

показанием к проведению антеградных чресфистульных или чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств с использованием разработанных коаксиальных систем.

8. Формирование гепатикоеюноанастомоза с субпариетально-

перитонеальной фиксацией отключенной петли с ренггенпозитивной меткой позволяет при возникновении стриктуры анастомоза проводить трансъеюнальные эндобилиарные вмешательства по восстановлению нарушенного желчеоггока.

9. Применение лапароскопически ассистированной баллонной

дилатации БСДПК в лечении ЖКБ, осложненной нарушением проходимости ТООЖП позволяет выполнить одноэтапное интраоперационное восстановление пассажа желчи в ДПК.

Список опубликованных работ

1. Гусев A.B., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Покровский Е.Ж., Евтихова Е.Ю. // Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза.- Анналы хирургической гепатологии.- 2008.- №1.- Том 13.- С. 72-75.

2. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В., Мартинш Ч.Т. Оценка риска развития острого панкреатита после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. (Журнал им. Н.И. Пирогова).- 2008,- № 5,- С.29-32.

3. Гусев A.B., Боровков И.Н. Система для антеградной чресфистульной рентгенэндоскопической папиллосфинктеротомии. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- 2003,- №18,-С.1010-1011.

4. Гусев A.B. Способ формирования холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной по Ру петле с антирефлюксной заслонкой. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.-2002.- №31.-С. 303.

5. Боровков И.Н., Гусев A.B. Система для антеградной чрескожной чреспеченочной рентгенэндоскопической папиллосфинктеротомии. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- 2002.- №6.- С. 284.

6. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Корулин C.B., Щербаков А.Б., Шилков A.B., Барвинский A.C., Юшинов A.A. Баллонная эндобилиарная дилатация у пациентов пожилого и старческого возраста. // Журнал «Клиническая геронтология».-2003.-Том 9,-№9.- С.96.

7. Гусев A.B., Боровков И.Н., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Корулин С,В. Чресфистульные эндобилиарные вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста. // Журнал

«Клиническая геронтология»,- 2003,- Том 9.- №9.- С.96.

8. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Щербаков А.Б., Ельников А.Н., Гусева Е.В. Альтернативные лечебно-диагностические вмешательства на терминальном отделе общего желчного протока. // Вестник РГМУ,- 2004.- №8 (39).- С. 110-112.

9. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лапароскопически ассистированная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия.- 2008,- №4.- С.9-14.

10. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Балагуров Б.А. Эндобилиарная баллонная дилатация в лечении желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия.-

2007,- №6,- С.10-13.

11. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т., Боровков И.Н., Гусева Е.В., Юшинов A.A., Крюков A.B., Стулов Е.С. Баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки при холедохолитиазе. И Анналы хирургической гепатологии,- 2007,- №3.-Т 12,- С.59.

12. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Рентгенэндобилиарные и эндоскопические методы лечения стриктур желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии.- 2008.- №3.- Т 13,- С. 276.

13. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В. Эндобилиарная баллонная дилатация при механической желтухе. // Анналы хирургической гепатологии.- 2008.- №3.- Т 13,- С.284.

14. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Мартинш Ч.Т. Интраоперационная коррекция пассажа желчи при деструктивном холецистите, осложненном механической желтухой. // Вестник хирургической гастроэнтерологии,- 2008,- №4,- С.78.

15. Гусев A.B., Балагуров Б.А., Боровков И.Н., Коньков О.И., Мартинш Ч.Т., Покровский Е.Ж., Раскин A.B., Станкевич А.М. Дренирование и эндопротезирование желчных протоков при механической желтухе. // Вестник новых медицинских технологий,-

2008,- T.XV.- №4,- С.97-98.

16. Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., Коньков О.И., Гусев A.B. Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия,- 2009,- Т 15.- №1.-С.20.

17. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Чрескожная чреспеченочная папиллосфинктеротомия и рентгенэндобилиарная дилатация при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2008,- Т 167.- №5.- С. 59-61.

18. Гусев A.B., Ваганов В.Н., Черенков С.П., Покровский Е.Ж.. Хирургия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. // Вестник ивановской медицинской академии.- 2000.- Т 5,- №3-4.- С. 92-95.

19. Гусев A.B., Боровков И.Н. Антеградные эндобилиарные вмешательства при "постхолецистэктомическом синдроме". // Всероссийская конференция с международным участием "Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения". Саратовская обл., г. Вольск-16, Шиханы.-

2001,-С. 58-61.

20. Гусев A.B., Боровков И.Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и рентгенэндобилиарная дилатация при парапапиллярных дивертикулах. // Вятский медицинский вестник. -

2002,- №1,- С.11-12.

21. Гусев A.B., Боровков И.Н., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Юшинов A.M., Миронов В.Г., Фону Т.О. Эме. Возможности антеградной чрескожной чреспеченочной папиллосфинктеротомии. // Международный конгресс хирургов. Петрозаводск. Материалы съезда .- 2002,- Т.2.- С. 44-45.

22. Gusev A.V., Pokrowsky E.J., Guseva E.V. The dinamics of morfological changes in the liver during obstructive jaudice in old aged patients. // IV украинская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика В,В. Фролькиса. Тезисы докладов.-

2003,- С.67.

23. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Корулин C.B. Развитие хирургии внепеченочных желчных путей в Ивановской области. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Ивановской области «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». Иваново,- 2003.- С.356-358.

24. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Белкин О.Б., Раскин A.B., Ельников А.Н., Гусева Е.В. Дуоденоманометрия при механической желтухе, обусловленной доброкачественной патологией терминального отдела общего желчного протока у пациентов пожилого и старческого возраста. // Альманах «Геронтология и гериатрия». Москва.- Выпуск 4,- 2005.- С.268-271.

25. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В. Пути профилактики гепаторенального синдрома после оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, осложненной механической желтухой. // Материалы 8 международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2006.- №1-2.- С.41-42.

26. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей. // Информационное письмо для врачей. Иваново,- 2005.- 7с.

27. Бабышин В.В., Боровков И.Н., Черенков С.П., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. Антеградная папиллосфинктеротомия. // Информационное письмо для врачей. Иваново.- 2006.- 6с.

28. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Особенности наружного дренирования желчных путей при

нарушении их проходимости на фоне острого деструктивного холецистита. // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». СПб, МАПО,- 2006.- С. 265-266.

29. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Ультразвуковая и лапароскопическая диагностика осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ЖКБ. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №28. Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели, II съезда Российского общества эндоскопистов.- 2006.- №5,- Т XVI.- С. 129.

30. Черенков С.П., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лечение желчнокаменной болезни в г. Иваново. Проблемы, перспективы. // Вестник ИвГМА,- 2006.- Т 11,- №1-2.- С. 36-38.

31. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В. ЖКБ, осложненная механической желтухой в сочетании с диффузными заболеваниями печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №27. Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва.- 2006.- №1.- Т XVI,- С.7.

32. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Интраоперационная дилатация при холедохолитиазе. // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана «Современные хирургические технологии». Красноярск,- 2006,-С.115-119.

33. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Изменения желчных путей после их баллонной дилатации. // Вятский медицинский вестник,- 2006,- №2,- С. 79-80.

34. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Непосредственные результаты эндобилиарной баллонной дилатации. // Вятский медицинский вестник.- 2006.- №2,- С. 89-91.

35. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при механической желтухе. // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии», г. Витебск. Республика Беларусь,- 2007.- С. 147-149.

36. Гусев A.B., Горский В.А., Покровский Е.Ж., Абдуллаев Э.Г., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т. Интраоперационная баллонная эндобилиарная дилатация в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. // Информационное письмо для врачей.- 2007,- 16с.

37. Гусев A.B., Горский В.А., Черенков С.П., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лапароскопическая холецистэктомия при механической желтухе. // Вестник ИвГМА,- 2006,- Т.П.- №3-4. С.91-92.

38. Гусев A.B., Черенков С.П., Мартинш Ч.Т., Покровский Е.Ж. Интраоперационная баллонная дилатация при холедохолитиазе. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний». Ярославль.- 2008.- С. 84-86.

39. Гусев A.B., Боровков И.Н., Гусева Е.В., Мартинш Ч.Т. Альтернативные эндобилиарные вмешательства при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. (Журнал им. Н.И. Пирогова).- 2009.- №6,- С. 2226.

Изобретения и полезные модели

1. Ваганов В.Н., Гусев A.B. Двойной дренаж холедоха. // Свидетельство на полезную модель №15548 от 27.10.2000, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам.

2. Гусев A.B. Способ формирования холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной по Ру петле с антирефлюксной заслонкой. // Патент на изобретение №2192180 от 10.11.2002. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам.

3. Гусев A.B., Боровков И.Н. Система для антеградной чрескожной чреспеченочной рентген-эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Свидетельство на полезную модель №21860 от 27.2.2002, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам.

4. Боровков И.Н., Гусев A.B. Система для антеградной чресфистульной рентген-эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Свидетельство на полезную модель №30255 от 27.06.2003, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам.

5. Гусев A.B. Способ формирования гепатикоеюноанастомоза по Ру с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенной петли с рентгенпозитивной меткой. // Патент на изобретение №2261058 от 2005г. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам.

6. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т. Баллонный катетер с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации. // Патент на полезную модель №57123 от 07.03.2006г. Выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

Гусев Александр Владимирович Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе

Работа основана на изучении результатов лечения механической желтухи (МЖ) у 1508 пациентов. Доброкачественный генез МЖ был у 1210 пациентов, злокачественный у 298 пациентов. В 1384 случаях применялись эндобилиарные вмешательства. Разработаны оригинальные устройства для проведения антеградных эндобилиарных вмешательств. Чрескожный чреспеченочный доступ позволяет осуществить полный спектр эндобилиарных вмешательств при МЖ как доброкачественного, так и злокачественного генеза. Установлено, что эндобилиарное стентирование при МЖ доброкачественного генеза необходимо применять лишь при высоком риске оперативного лечения, а при злокачественном генезе МЖ - в качестве альтернативы наружновнутреннего дренирования, как паллиативное вмешательство при невозможности радикального оперативного лечения. Изучены непосредственные и отдаленные результаты эндобилиарной баллонной дилатации. Определены показания, разработана методика и оригинальные устройства для ее проведения. Выявлено, что баллонная дилатация Фатерова сосочка вызывает его атонию с последующим восстановлением функциональной активности. Дифференцированный подход в определении показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии или баллонной дилатации Фатерова сосочка определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных дуоденоманометрии. Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм применения эндобилиарных вмешательств при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

Gusev Alexander Vladimirovich Endobiliary interventions at a mechanical jaundice

The research work is based on studying of results of treatment of a mechanical jaundice (MJ) at 1508 patients. Good-quality genesis MJ was at 1210 patients, malignant at 298 patients. In 1384 cases were applied endobiliary interventions. Original devices are developed for carrying out antegrade endobiliary interventions. Transcutaneous transhepatic access allows to carry out a full spectrum endobiliary interventions at MJ both good-quality, and malignant genesis. It is established, it is necessary to apply endobiliaris stent at MJ good-quality genesis only at high risk of operative treatment, and at malignant genesis of MJ alternatively external-internal drainaginal, as palliative intervention at impossibility of radical operative treatment. The direct and remote results of endobiliary bottled dilatation are studied. Indications are certain, the technique and original devices is developed for its carrying out. It is revealed, that bottled dilatation of papilla duodeni causes it atony with the subsequent restoration of functional activity. The differentiated approach in definition of indications to endoscopy papillosphincterotomy or bottled dilatation of papilla duodeni is defined by character of intracannal pathologies, quantity and the size of concrements, data duodenal manometry. The medical-diagnostic algorithm of application endobiliary interventions is formulated at MJ good-quality and malignant genesis.

Актуальность проблемы лечения механической желтухи (МЖ) обусловлена рядом факторов. Во всем мире отмечается прогрессивный рост числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что неизбежно приводит к увеличению заболеваемости МЖ (Dietrich C.F.et al., 2004). Преобладание пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, на фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и прямо влияет на его результаты. Относительно высокая летальность (Ахаладзе Г.Г., 2003), связана, несмотря на определенные достижения в лечении МЖ, в том числе с неправильным определением лечебной тактики, выбором объема вмешательства и т.д. (Мокин М.В., 2005).

Так же дискутабельным остается вопрос выбора пути дренирования желчных путей: эндоскопический ретроградный, чрескожный чреспеченочный, комбинированный или лапароскопический (Левчук A.JI. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Petzold V., Rosch Т., Born Р:, 2001; Frimberger Е. et al., 2001; Neuhaus H., 2003; Zhou P.H. et al., 2003; Kocher M. et al., 2007; Maguchi H. et al., 2007).

Актуальной и до конца нерешенной проблемой современной хирургии является холедохолитиаз (Андреев А.Л. и соавт., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1997; Клименко Г.А., 2000; Katsinelos P. et al., 2008). Chikamori F. et al. (2003) провели сравнительный анализ лечения в двух группах пациентов пожилого возраста с холецистохоледохолитиазом (одно- и двухэтапная тактика). Авторы сделали заключение, что холецистохоледохолитиаз может успешно лечиться одноэтапно.

Существенным недостатком эндоскопических вмешательств на желчном протоке является частая необходимость папиллотомии, в том числе и при отсутствии стеноза папиллы (Русанов В. П., 2003). Нередко возникающий после этого дуоденобилиарный рефлюкс ухудшает качество жизни и является причиной рецидивного холедохолитиаза (Черниченко О.В., 2001). Classen М., Born Р. (2004) считают что на сегодняшний день алгоритм лечения холедохолитиаза с использованием ЭПСТ не завершен и требует дальнейших исследований.

В качестве альтернативы ЭПСТ возможно применение баллонной дилатации БСДПК. В настоящее время имеется две точки зрения: в США баллонная дилатация БСДПК применяется редко из-за более высокого риска панкреатита, отмеченного в одном исследовании, а в Европе и Азии все более широко практикуется (Weinberg В.М. et al., 2006). Однако ряд авторов (Baillie J., 1999; Binmoeller K.F., Scyafer T.W., 2001; Bergman J.J. et al., 2001) рекомендуют сдержанно относиться к эндобилиарной баллонной дилатации в связи с малым опытом вмешательств, отсутствием метаанализа отдаленных результатов и относительно высоким риском послеоперационной гиперамилаземии. В' настоящее время отсутствует единое мнение по показаниям и методике выполнения дилатации- (диаметр используемого баллона, вид дилатации (пневматическая или гидравлическая), давление в баллоне, оптимальная- экспозиция, кратность процедуры и ее завершение и-т.д.) (Nagashima I. et al, 2004).

Проблема лечения (стентирование, хирургическое) злокачественных заболеваний билиарного тракта актуальна, что диктует необходимость дальнейших исследований и создания национальных программ в решении данного вопроса (Bridgewater J, Imber С., 2007). В настоящее время лишь небольшое количество пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны могут быть оперированы радикально, большинству же возможно выполнить лишь паллиативное лечение (Лапкин К.В. и соавт., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт. 1995; Tang C.N. et al., 2005; Demols A. et al., 2007), при этом в большинстве случаев используются обходные анастомозы или стентирование, в том числе в сочетании с химио-, радио-, фотодинамической терапией, химиоэмболизацией (Zorger N. et al., 2002; Inal M. et al., 2003; Tejirian Т., 2007; Wojtun S. et al.,

2007; Kawamoto H. et al., 2008; Stern N, Sturgess R., 2008; Saito H. et al., 2008; Miyakawa S. et al., 2008; Kahaleh M. Et al., 2008).

Нерешенных проблем билиарного стентирования в настоящее время предостаточно (Abraham N.S., 2002; Lagana D. et al., 2007; Chaitowitz I.M. et al., 2007), а именно: материал стента, оптимальные размеры, профилактика ранней закупорки, миграции и осложнений, сроки стояния и замены, оптимальный путь введения, целесообразность использования при ЖКБ и ее осложнениях и т.д.

Распространенность МЖ доброкачественного и злокачественного генеза, возрастающее число оперативных вмешательств на желчных путях, стабильно высокий процент неудовлетворительных результатов, сложность выбора оптимального варианта операции, отсутствие единого мнения в плане выбора, эффективности и результатов эндобилиарных вмешательств, нерешенные проблемы выбора оптимального пути дренирования желчных путей, имеющиеся противоположные точки зрения по использованию того'или иного эндобилиарного вмешательства делают проблему коррекции МЖ далекой от своего разрешения и актуальной, что и явилось основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель исследования: оценить возможности и обосновать эффективность различных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза.

Основные задачи:

1. Выявить наиболее рациональные доступы для проведения эндобилиарных вмешательств при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

2. Провести сравнительный анализ результатов эндобилиарной баллонной дилатации и ЭПСТ в целях определения оптимального метода разрешения механической желтухи доброкачественного генеза. Определить строгие показания к эндобилиарной баллонной дилатации.

3. Оптимизировать технику проведения эндобилиарной баллонной дилатации при механической желтухе доброкачественного генеза. Изучить постдилатационные изменения желчных путей.

4. Определить место и возможности использования чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе доброкачественного генеза.

5. Разработать новые возможности антеградной и ретроградной коррекции желчной гипертензии при механической желтухе доброкачественного генеза.

6. Проанализировать в сравнительном аспекте результаты чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе злокачественного генеза.

7. На основании изучения эффективности различных видов эндобилиарных вмешательств сформулировать алгоритм основных путей коррекции механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза.

Научная новизна предлагаемой диссертации заключена в следующем:

1. Проведена сравнительная оценка различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ и определена их эффективность в свете непосредственных и отдаленных результатов.

2. Определены показания к антеградным и ретроградным доступам при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

3. Разработан алгоритм применения эндобилиарных вмешательств при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

4. Определены и обоснованы показания к баллонной дилатации БСДПК в лечении МЖ.

5. Доказан лечебный эффект баллонной дилатации БСДГЖ, заключающийся во временной атонии сфинктерного аппарата БСДГЖ с последующим восстановлением и сохранением его функциональной активности, оценен риск развития осложнений и возможности их профилактики.

6. Проведено комплексное изучение постдилатационных изменений внепеченочных желчных путей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

7. Разработан дифференцированный подход к использованию чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

Практическая значимость:

1. Определены и обоснованы показания к применению различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ в зависимости от характера исходной патологии.

2. Доказана необходимость проведения антеградных эндобилиарных. вмешательств при невозможности выполнения ретроградного эндоскопического доступа.

3. Предложены способы дренирования билиарного тракта, позволяющие безопасно и эффективно осуществлять чресфистульные эндобилиарные вмешательства.

4. Разработаны устройства и способы для осуществления антеградной чрескожной чреспеченочной и чресфистульной ЭПСТ, коаксиальные системы для антеградных и трансъеюнальных эндобилиарных вмешательств.

5. Детально разработана методика эндобилиарной баллонной дилатации, оценены ее непосредственные и отдаленные результаты.

6. Предложены меры профилактики осложнений эндобилиарной баллонной дилатации.

7. Разработан баллонный катетер для интраоперационной эндобилиарной дилатации.

8. Предложена методика лапароскопически ассистированной интраоперационной баллонной дилатации БСДПК.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново, НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново» ОАО РЖД, МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Владимира.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии; кафедры хирургии педиатрического факультета; кафедры хирургии ФДППО ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием "Актуальные проблемы гепатологии" (г. Киров, 6-8 февраля 2002г); III международной конференции молодых ученых (г. Киев, Украина. 28.1.2002); межрегиональных научно-практических конференциях, (г. Иваново, 28.11.2002; 19.12.2002; 23.10.2007; 28.01.2008);. Невском радиологическом форуме (г. С-Петербург, 9-12 апреля 2003г); научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Неделя науки-2003, 2006, 2007" (г. Иваново); съезде геронтологов (г.Москва, 1-3 октября 2003); одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», (г. Москва, 2729 марта 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (г. Киров, 26-27 октября 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (г. Ярославль, 14-15 мая 2007); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (г. Витебск. Республика Беларусь, 30 марта 2007); XII central European congress of coloproctology (Moscow, May 6-8, 2008); XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008); I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 5-7 ноября 2008).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Иваново, 20 марта 2009 года).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них — 17 в отечественных изданиях, рекомендованных ВАК к публикации результатов исследований по диссертационным работам на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены 6 патентов на изобретения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного эндоскопического доступа. При неэффективности или невозможности осуществления ретроградного эндоскопического доступа, а также при отсутствии наружного дренажа внепеченочных желчных путей, когда чресфистульные манипуляции не возможны, должен использоваться чрескожный чреспеченочный доступ.

2. Антеградные эндобилиарные вмешательства являются альтернативой ретроградным транспапиллярным по эффективности, спектру и характеру осложнений.

3. Баллонная эндобилиарная дилатация БСДПК приводит к атонии сфинктерного аппарата БСДПК с последующей гипотонией и восстановлением его функциональной активности.

4. Дифференцированный подход в определении показаний к ЭПСТ или баллонной дилатации БСДПК определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных ду о деноманометрии.

5. При доброкачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование необходимо использовать для проведения антеградных вмешательств (холедохолитэкстракция, холедохолитотрипсия, ЭПСТ, эндобилиарная баллонная дилатация); а стентирование применять в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

6. При злокачественном генезе МЖ наружновнутреннее дренирование необходимо применять, для предоперационной декомпрессии билиарного тракта или как первый этап чрескожного чреспеченочного эндопротезирования; а стентирование - в качестве альтернативы наружновнутреннего дренирования, как паллиативное вмешательство при невозможности радикального оперативного лечения.

7. В современном алгоритме лечения МЖ эндобилиарные вмешательства имеют ведущее значение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 52 отечественных и 185 зарубежных источников, списка опубликованных работ. Диссертация содержит 57 таблиц, 19 рисунков.

Выводы

1. При доброкачественном генезе МЖ эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного доступа, а при наличии показаний к экстренному оперативному лечению — интраоперационно с наружным дренированием протоков для создания условий к проведению в послеоперационном периоде чресфистульных вмешательств. Лишь в 912,7% при невозможности выполнения вышеуказанных доступов (либо их неэффективности) показаны чрескожные чреспеченочные вмешательства. Но при злокачественном генезе МЖ эффективность чрескожного чреспеченочного доступа на 40,1% достоверно выше в сравнении с ретроградным эндоскопическим.

2. Дифференцированный подход в определении показаний к ЭПСТ или баллонной дилатации БСДПК определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных дуоденоманометрии. При множественном холедохолитиазе эндобилиарное лечение необходимо начинать с ЭПСТ. Признаки дуоденальной гипертензии, размер конкрементов до 9 мм и их количество не более 3 - являются показанием к баллонной дилатации БСДПК. При стенотических изменениях ТООЖП и БСДПК результаты применения баллонной дилатации БСДПК достоверно лучше в сравнении с ЭПСТ.

3. Для адекватного выполнения эндобилиарной баллонной дилатации необходимо соблюдение следующих требований: точное расположение баллона, соответствие его размера диаметру желчных путей, создание необходимого давления в баллоне и дилатационной экспозиции. При соблюдении этих условий вмешательство эффективно и не вызывает грубых изменений желчных путей. В течение первых суток возникает постдилатационная атония сфинктерного аппарата БСДПК. До 5 суток сохраняется гипотония с последующим восстановлением (к 7 суткам) его функциональной активности.

4. При доброкачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование необходимо применять для декомпрессии билиарного тракта перед проведением антеградных чреспеченочных вмешательств (холедохолитэкстракция, холедохолитотрипсия, ЭПСТ, РЭД) в случаях, когда ретроградные эндобилиарные вмешательства не эффективны. Стентирование оправдано лишь в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

5. Разработанные способы антеградных и трансъеюнальных эндобилиарных вмешательств по эффективности не уступают ретроградным транспапиллярным. Осложнений, связанных с антеградным доступом, не отмечено.

6. При злокачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование необходимо применять для предоперационной декомпрессии билиарного тракта или в качестве предварительного этапа чрескожного чреспеченочного эндопротезирования. При невозможности радикального оперативного лечения предпочтение следует отдавать стентированию.

7. В современном подходе к лечению МЖ как доброкачественного, так и злокачественного генеза эндобилиарные вмешательства имеют ведущее значение, позволяя осуществлять не только предоперационную подготовку, но и широкий спектр внутрипротоковых манипуляций.

Практические рекомендации

1. Для создания временной атонии сфинктерного аппарата БСДПК необходимо использовать баллонный катетер диаметром в раздутом состоянии от 10 до 15 мм при давлении в 10 атм и экспозицией 5 минут.

2. При использовании баллонного катетера с кольцевыми метками упрощается интраоперационное использование баллонной дилатации.

3. Профилактика постдилатационного панкреатита заключается в использовании баллона диаметром не более 15 мм для дилатации БСДПК и предварительном применении сандостатина и контрикала в обычных дозировках.

4. Единственным показанием к эндобилиарной баллонной дилатации при злокачественном генезе МЖ является дилатация опухолевой стриктуры с целью создания условий для стентирования «адекватным» по диаметру протезом.

5. Повышение интрадуоденального давления при дуоденоманометрии является противопоказанием к ЭПСТ из-за риска возникновения в послеоперационном периоде рефлюкс-холангита. В подобных ситуациях целесообразна ретроградная баллонная дилатация БСДПК.

6. Применение «двойного дренажа» внепеченочных желчных путей расширяет возможности проведения чресфистульных вмешательств по восстановлению нарушенного желчеоттока.

7. Невозможность ретроградной канюляции БСДПК является показанием к проведению антеградных чресфистульных или чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств с использованием разработанных коаксиальных систем.

8. Применение лапароскопически ассистированной баллонной дилатации БСДПК в лечении ЖКБ, осложненной нарушением проходимости ТООЖП позволяет выполнить одноэтапное интраоперационное восстановление пассажа желчи в ДПК.

9. Формирование гепатикоеюноанастомоза с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенной петли с рентгенпозитивной меткой позволяет при возникновении стриктуры анастомоза проводить трансъеюнальные эндобилиарные вмешательства по восстановлению нарушенного желчеоттока.