Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЭНДО - И ИНТРАУТЕРАЛЬНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

На правах рукописи

Фомина Милана Николаевна

ЭНДО - И ИНТРАУТЕРАЛЬНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

14.01.17 - хирургия, 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

2 4 ОКТ 2013

005535602

Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности лечебного факультета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ярыгин Н.В.) в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор -заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Ярема Иван Васильевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

Марченко Анна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Выренков Юрий Евгеньевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом оперативной хирургии и клинической лимфологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Умаханова Мадина Мусаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России». ---

Защита состоится « _ 2013 в 14:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время проблема воспалительных заболеваний гениталий является одной из самых сложных и не решенных в гинекологии (Серова О.Ф., 2005; Краснопольский В.И., 2006; Сухих, Г.Т. 2006; Eckert L.O., 2004). В структуре воспалительных заболеваний органов малого таза важное место занимает хронический эндометрит, оставаясь на сегодняшний день острой медицинской и социальной проблемой. Важное клиническое значение хронического эндометрита заключается в том, что, встречаясь преимущественно у женщин репродуктивного периода, данная патология является одной из наиболее частых причин невынашивания, осложнений течения беременностей и родов, а также бесплодия и неудачных попыток ЭКО (Корнеева И.Е., 2003; Кулаков В.И., 2005; Сидельникова В.М., 2006). Тенденция к увеличению частоты хронического эндометрита связана с широким использованием ВМК, абортами, применением внутриматочных манипуляций, бессимптомным течением некоторых инфекций, преимущественно передающихся половым путем.

Характерная особенность хронического эндометрита в современных условиях заключается в его полиэтиологичности с доминированием вирусной и условно-патогенной флоры, что приводит к снижению эффективности антибактериальной терапии, и, как следствие, развитию стертых и рецидивирующих форм (Манухин И.Б., 2001; Сидорова И.С., 2010; SharkeyA.M., 2003).

Известно, что существенная роль в развитии данной патологии, помимо гормональных нарушений, отводится нарушению состояния иммунной системы на локальном уровне за счет подавления процессов фагоцитоза, иммунодепрессии и др. (Сухих Г.Т., 2006; Магомедова З.А., 2007; Унанян А.Л., 2012; Aflatoonian R., 2008).

В последнее время за счет диагностического расхождения между клинико-лабораторными данными и инструментальными методами исследования при

хроническом эндометрите, одним из наиболее эффективных методов диагностики данного заболевания является комплексное морфологическое исследование эндометрия (Кузнецова A.B., 2000; Гомболевская H.A., 2012; Weidner N., 2009; Smith M., 2010).

На сегодняшний день существуют разнообразные подходы к лечению ХЭ, однако они обладают недостаточной эффективностью, что обусловлено полиэтиологичностью данного заболевания, снижением иммунной реактивности организма, а также отсутствием оптимального способа доставки иммуномодулятора. Все вышесказанное требует поиска новых методов лечения хронических воспалительных заболеваний матки (Сметник В.П., 2006; Шуршалина A.B., 2007; Eckert L.O., 2004; Espinoza J., 2006).

Значительные успехи в лечении воспалительных заболеваний, как в хирургии, так и в акушерстве и гинекологии были достигнуты за счет применения методов локальной иммунотерапии (Колобов C.B., 2001; Ярема И.В., 2004; Магомедова З.А., 2007; Чернеховская Н.Е., 2011; Dalhoff А., 2003). Данные методы иммунотерапии (эндолимфатический, лимфотропный) освещены в многочисленных клинико-экспериментальных исследованиях и имеют широкое практическое применение в современной медицине (Ярема И.В., 1993, 2004; Выренков Ю.Е., 1998, 2011; Колобов C.B., 2001; Быкова O.A., 2002; Баранова В.В, 2003; Магомедова З.А., 2007; Чернеховская Н.Е., 2011). В акушерско-гинекологической практике на сегодняшний день отсутствуют примеры применения способов лимфотропной иммунотерапии в комплексном лечении ХЭ.

Все вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению эффективности применения эндо- и интраутеральной лимфотропной иммунотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения хронического эндометрита используя эндо-и интраутеральные лимфотропные способы местной иммунотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную морфологическую и иммуноморфологическую оценку состояния эндометрия при хроническом эндометрите.

2. Провести оценку эффективности методик эндо- и интраутеральной лимфотропной иммунотерапии хронического эндометрита по сравнению с существующими традиционными методами лечения.

3. Усовершенствовать методы лечения хронического эндометрита у женщин репродуктивного периода путем применения методик эндо- и интраутеральной лимфотропной терапии.

4. На основании полученных данных обосновать методы и подходы к иммунотерапии хронического эндометрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые использованы методики эндо- и интраутеральной лимфотропной терапии хронического эндометрита в сочетании с существующей традиционной комплексной терапией.

2. По данным клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических исследований произведена комплексная оценка эффективности применения лимфотропной иммунотерапии у женщин с хроническим эндометритом.

3. Впервые отмечено положительное влияние селективной лимфотропной иммунотерапии на динамику показателей иммунной защиты эндометрия у женщин с хроническими эндометритами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На большом клиническом материале произведена оценка эффективности лимфотропной иммунотерапии (эндо- и интраутеральным способом) по сравнению с традиционными методами лечения.

Применение локальной (эндо- и интраутеральной) лимфотропной иммунотерапии позволяет активно влиять на регресс воспалительного процесса в эндометрии, что приводит к ускорению выздоровления, сокращению количества использованных лекарственных средств, снижению длительности пребывания больных в стационаре, а также предупреждению рецидивов заболевания.

Полученные результаты лечения женщин с хроническим эндометритом позволяют внедрить лимфотропную иммунотерапию в клиническую практику как эффективный способ лечения хронического эндометрита..

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование иммунотерапии является патогенетически обоснованным в виду наличия вторичного иммунодефицита у женщин с хроническим эндометритом.

2. С целью повышения эффективности лечения при хроническом эндометрите в комплекс лечебных мер целесообразно подключать локальное подведение иммуномодулятора.

3. Местное применение эндо- и интраутеральной лимфотропной иммунотерапии улучшает результаты лечения хронического эндометрита за счет более быстрого регресса воспаления и активации репаративных процессов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. VI совместной научно-практической конференции ГКБ №54 и кафедр госпитальной хирургии, медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Москва, сентябрь 2012;

2. XVI Российском обществе эндоскопических хирургов. Москва, февраль, 2013;

3. научно-практической конференции, посвященной 45-летию лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Москва, май, 2013.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие в работе автора составляет более 85%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание оригинальной электронной базы данных клинико-морфологического материала пациенток с хроническим эндометритом, ее анализ и оценка этих данных проводилось автором самостоятельно. Внедрение разработанных рекомендаций в клиническую практику, проведение современного клинико-морфологического исследования, интерпретация его результатов, выполнение статистического анализа проведено лично. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертационной работы выполнено автором собственноручно. Оригинальность работы составила 78% от 30.09.2013 г.

ПУБЛИКАЦИЯ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 3 работы в журналах, рекомендованных для публикации результатов диссертации ВАК Минобрнауки России).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, ГКБ № 40, ГКБ № 54.

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедрах лечебного факультета: госпитальной хирургии, медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности л/ф ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на 144 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 22 рисунками,

7 таблицами, 10 диаграммами. Список литературы содержит 229 источников, в том числе 127 отечественных авторов и 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью оптимизации лечения хронических воспалительных заболеваний матки нами было проведено обследование и лечение 103 женщин с признаками обострения хронического эндометрита. Все пациентки находились в гинекологическом отделении ГКБ № 14 имени В.Г. Короленко (2011-2013 гг.).

Критерии включения пациенток в исследование: репродуктивный период; нарушение менструальной и репродуктивной функций; признаки хронического эндометрита; отсутствие острого воспалительного процесса органов малого таза; информированное согласие пациенток на проведения необходимых лечебно-диагностических процедур.

В исследование не были включены пациентки послеабортного и послеродового периода, с миомой матки (субмукозный узел, интрамуральный узел с центрипетальным ростом), полипами эндометрия, с внутриматочными и гормональными средствами контрацепции.

В процессе комплексного обследования 103 женщин были использованы следующие методы: клинические, ультразвуковые, лабораторные, эндоскопические (гистероскопия), комплексные морфологические и статистические методы исследования.

Лимфотропная иммунотерапия. Для лимфотропной иммунотерапии нами применялся иммуномодулятор Т-активин® в дозировке по 0,1 мг/мл (1 мл) на 1-е, 2-е и 5-е сутки, который вводился эндо- или интраутерально.

Эндоутеральный способ введения иммуномодулятора заключался в следующем: после обработки асептическим раствором шейка матки обнажается в зеркалах, стерильный катетер вводится в полость матки через цервикальный канал, медленно вводится 1 мл раствора иммуномодулятора с последующей его аппликацией на слизистую оболочку матки.

Интраутеральный способ введения иммуномодулятора: после обработки асептическим раствором шейка матки обнажается в зеркалах, инъекционно (инсулиновый шприц) в шейку матки на глубину 0,5-0,8 см медленно вводится 1 мл раствора иммуномодулятора, с последующей осмодиффузией иммунофармпрепарата в посдлизистые и мышечные слои матки.

Ни у одной пациентки, получавшей иммунотерапию эндо- и интраутеральными способами, осложнений не отмечено.

Комплексное морфологическое исследование эндометрия. Данное исследование включало гистологический, иммуноморфологический (иммуногистохимический) и морфометрический методы. Материалом для данного исследования были 306 соскобов и биоптатов эндометрия, полученные при выскабливании полости матки и пайпль-биопсии. Исследования проводили перед началом лечения, на 6-е сутки и спустя 3 месяца.

Гистологический метод. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном (забуференном) формалине, по общепринятой стандартной методике заливали в парафиновые блоки, затем изготавливали из них, с помощью микротома «Leica» (Germany), срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Микропрепараты просматривали световым микроскопом DM-LB («Leica», Germany) и фотографировали цифровой фотокамерой «Olympus» (Japan). С помощью данного метода выявляли характер, локализацию, распространенность и другие морфологические особенности патологических процессов эндометрия.

Иммуноморфологический (иммуногистохимический) метод. Использовали иммунопероксидазный метод с применением первичных специфических моноклональных антител. Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм помещали на покрытые специальным адгезивом (APES-ацетон) предметные стекла, блокировали 3% перекисью водорода эндогенную пероксидазу, по стандартной схеме производили демаскировку антигенов. В качестве первичных антител для иммуногистохимического исследования

использовали антитела к иммуноглобулинам классов А, М и G и антигенспецифичные моноклональные антитела к CD56+, CD 16+ и HLA-DR(II)+ (производства Novocastra, UK). После инкубации гистологических срезов с первичными антителами (рабочее разведение антисывороток - 1:50100, время инкубации - 45-60 мин при температуре 37°С), их обрабатывали вторичными биотилированными антикроличьими иммуноглобулинами с последующим использованием системы детекции

«UltraVisionLPValueHRPPolymer» (LabVision, USA) для визуализации результата связывания антигена с антителом.

Критериями ХЭ считали наличие в эндометрии следующие соотношения иммунокомпетентных клеток (Эллиниди В.Н., 2002):

- клетки, экспрессирующие CD 16+ и HLA-DR(II)+ выше 10 в поле зрения, и клетки, экспрессирующие CD56+ от 0 до 10 (обострение ХЭ);

клетки, экспрессирующие CD 16+, CD56+ выше 10, и клетки, экспрессирующие HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле зрения (ХЭ с аутоиммунным компонентом).

Морфометрический метод. Результаты иммуноморфологического исследования оценивали с помощью морфометрического метода. Подсчитывали число позитивно окрашенных клеток при использовании антител к каждому из иммуноглобулинов, а также к клеткам, экспрессирующих CD56+, CD16+, HLA-DR(II)+ при увеличении микроскопа ><400. На основании морфологических особенностей таких клеток выделяли среди них плазмобласты, плазмоциты, лимфоциты и получали их число в поле зрения.

Статистическая обработка результатов исследований. В персональный компьютер вносились результаты, полученные при обследовании женщин всех групп с использованием программы "EXEL-2007". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находилось 103 пациентки с признаками обострения хронического эндометрита, которые были разделены на две группы. Первую группу (основную) составили 65 женщин, которые в зависимости от способа иммуномодуляции были подразделены на 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли 33 пациентки, в комплексе лечебных мероприятий которым применяли иммунотерапию эндоутеральным способом, во вторую подгруппу - 32 пациентки, которым проводилась лимфотропная иммунотерапия интраутеральным способом. Третью группу (сравнения) составили 38 пациенток, которых лечили традиционными методами по существующему стандарту с подкожным применением иммуномодулятора.

Средний возраст женщин составил 33,4±3,94 лет.

Эффективность комплексного лечения больных с хроническим эндометритом, включающего лимфотропную иммунотерапию и традиционную терапию, оценивали по клинической картине, результатам иммунных показателей, лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических и морфологических методов исследований.

Все пациентки обследованы в динамике: до, во время (на 6-е сутки) и после лечения. Для оценки эффективности применения лимфотропной иммунотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита учитывали следующие клинические критерии: жалобы, интенсивность болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале), температуру тела, данные гинекологического исследования, патологические выделения из половых путей, оценивали лабораторные и комплексные морфологические исследования.

До начала лечения болевой синдром в нижних отделах живота различной интенсивности доминировал у подавляющего большинства пациенток. На фоне проводимой комплексной терапии на 5-6-е сутки лечения болевой синдром купировался почти у всех больных основной группы: у 30 женщин (90,9%) первой подгруппы и у 30 (93,8%) второй подгруппы, что в среднем

соответствовало по визуально-аналоговой шкале 1,65±0,1 баллов, причем только у 5 пациенток (3 - из первой и 2 - из второй подгруппы) оставались неинтенсивные боли в нижних отделах живота, что по визуально-аналоговой шкале соответствовали в среднем до 2,4±0,1 баллов, и незначительная болезненность матки при бимануальном исследовании. В то время как у большинства пациенток (35 женщин - 92,2%) группы сравнения болевой синдром сохранялся до 6-7 суток и соответствовал по визуально-аналоговой шкале 3,4±0,8 баллов. Полное купирование болевого синдрома у 93% пациенток группы сравнения было зафиксировано только к 10-м суткам лечения (диаграмма 1).

5

4,5 ЛК

ГМ

^ и

2 Ш

......................

1,5 ■ ;

1 - -Ш

0,5 Ш

0 ушж

до ле

Диаграмма 1. Динамика клинической эффективности (по ВАШ) лимфотропной иммунотерапии у женщин с ХЭ.

Кровяные выделения из половых путей до лечения наблюдались у 14 (42,4%) и 10 (31,2%) исследуемых женщин в первой и второй подгруппах основной группы, соответственно, и у 18 (47,3%) пациенток группы сравнения. В основной группе у 10 (71,4%) женщин первой подгруппы и у 9 (93,8%) пациенток второй подгруппы на 6-7 сутки лечения патологические выделения из половых путей прекратились и лишь у 5 женщин (4 из первой и 1 из второй подгрупп) стали скудными. При традиционном лечении у 7 (38,9%) женщин

у 1 подгруппа основной

группы

Ш 2 подгруппа основной

группы У Группа сравнения

1,Н

5-6- сутки к моменту

выписки

выделения из половых путей прекратились, а у 11 (61,1%) - стали более скудными.

До лечения у 26 (78,8%) и 27 (84,3%) пациенток первой и второй подгрупп основных групп и у 33 (86,8%) женщин группы сравнения при бимануальном исследовании выявлено увеличение матки и ее болезненность при пальпации. На фоне проводимой терапии в основных группах на 7-е сутки отмечено уменьшение размеров матки и исчезновение болезненности при пальпации, в то время как в группе сравнения исчезновение болезненности и нормализация размеров матки отмечалось лишь на 9-10 сутки.

Симптомы интоксикации до лечения в первой и второй подгруппах основной группы наблюдались в 9,1% и 9,3% случаях, соответственно, в группе сравнения - в 13,1% случаев. Температурная реакция после лечения нормализовалась у всех пациенток основной группы, тогда как в группе сравнения у 2 (5,3%) женщин сохранялась субфебрильная температура тела до 9-х суток лечения.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем пациенткам в динамике до, после лечения и спустя 3 месяца. Сонографическое исследование позволяет не только верифицировать патологический процесс и степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и дает возможность в динамике осуществлять визуальный контроль эффективности проводимой комплексной терапии. К УЗ-признакам хронического эндометрита относили расширение полости матки, гиперэхогенные включения, неоднородную толщину эндометрия, нечеткость его контуров, расширение спиральных и радиальных артерий при доплерометрии. УЗ-признаки хронического эндометрита были отмечены у 93,9% и 84,3% женщин в первой и второй подгруппах основной группы, соответственно, и у 84,2% пациенток группы сравнения. На 7-8-е сутки лечения у 96,9% и 93,8% женщин первой и второй подгрупп основной группы, которым применялась локальная иммунотерапия, эхографическая картина эндометрия соответствовала норме, в то время как у 21

(55,3%) пациентки группы сравнения сохранялась эхо-картина хронического эндометрита.

Купирование воспалительного процесса после проведенной терапии по данным сонографии в основной группе было подтверждено гистероскопическим исследованием. Так, к 6-м суткам у 31 (93,9%) женщины первой подгруппы и у 29 (90,6%) женщин второй подгруппы основной группы визуализировалась неотечная, без участков гиперемии и расширения сосудов, с явлениями регенерации слизистая оболочка матки. Только у пяти пациенток (2 из первой и 3 из второй подгруппы) отмечались участки гиперемии слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями. В группе сравнения у большинства 36 (94,7%) женщин наблюдались признаки хронического воспаления.

На фоне проводимой комплексной терапии в основной группе отмечена также более ранняя положительная динамика показателей «белой» крови, нежели при традиционном лечении. До лечения в общем анализе крови у 42 (64,6%) женщин основной группы и у 23 (60,5%) пациенток группы сравнения выявлен умеренный лейкоцитоз (до 13х109/л) и ускоренное СОЭ. У большинства женщин (90,5%) основной группы к 7-м суткам на фоне локальной иммунотерапии отмечена нормализация числа лейкоцитов крови, в то время как у 13 (56,5%) пациенток группы сравнения к этим же срокам сохранялись незначительный лейкоцитоз и повышенное СОЭ, и только лишь к выписке (12-13 суткам) была достигнута нормализация показателей «белой» крови.

В ходе работы нами были проанализированы гистологические и иммуногистохимические особенности эндометрия до и после лечения, а также спустя 3 месяца, по сравнению с эндометрием контрольной группы. В эндометрии до лечения у всех женщин обнаружены перигландулярно/периваскулярно расположенные воспалительные

инфильтраты, окруженные фибробластами и состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Полученные результаты гистологии лишь

подтверждали наличие хронического эндометрита у исследуемых женщин. После проведенного лечения у 31(93,9%) женщины первой подгруппы и у всех женщин второй подгруппы основной группы при гистологическом исследовании отмечено восстановление нормальной структуры эндометрия, соответствовавшего пролиферативной фазе, и лишь в двух случаях в первой подгруппе основной группы оставались признаки воспалительного процесса. В группе сравнения после лечения у всех женщин была выявлена практически первоначальная гистологическая картина.

Спустя 3 месяца после лечения у 64 (98,5%) женщин, получавших локальную иммунотерапию препаратом Тактивин® и у 7 (20%) женщин группы сравнения при морфологическом исследовании эндометрия признаков воспаления обнаружено не было (р<0,05). Лишь у одной (3,03%) пациентки первой подгруппы основной группы и в 28(80%) случаях у женщин, получавших традиционную комплексную терапию, сохранялись признаки воспалительного процесса в эндометрии.

На сегодняшний день известно, что динамику иммунных изменений в очаге воспаления могут достоверно отражать иммуноглобулины, что позволяет прогнозировать результаты лечения, а также определять эффективность проводимой иммунотерапии. В нашем исследовании с целью определения состояния местного гуморального иммунитета и, как следствие, оценки эффективности иммуномодуляции, всем пациенткам производилось исследование уровня иммуноглобулинов в соскобах эндометрия. При анализе гуморального звена местного иммунитета нами оценивалось содержание иммуноглобулинов в эндометрии до лечения, на 6-е сутки и через 3 месяца после лечения. Гиперпродукция ^М рассматривалась как ответная реакция на бактериальную инвазию, усиление продукции 1§0 расценивалось как прогрессирование воспалительного процесса, а снижение в^А - как снижение иммунной защиты слизистых оболочек репродуктивного тракта. В процессе лечения эти показатели быстрее нормализовались в основной группе. До лечения уровни иммуноглобулинов в эндометрии у всех пациенток были

повышены (в среднем до 1,1±0,2г/л; 1§М до 1,0±0,03 г/л и до 3,04±0,13 г/л), при этом содержание в^А было значительно снижено (в среднем до 0,24±0,02 г/л). Рассматривая изменения местной гуморальной иммунной системы при проведении комплексной терапии с традиционным применением иммуномодуляторов (подкожно) и лимфотропной иммунотерапии мы получили различные результаты по каждой из групп. На фоне проводимой терапии на 6-е сутки у 31 (93,9%) пациентки первой и у всех женщин второй подгрупп основной группы, соответственно, наблюдалась тенденция к улучшению показателей: отмечено снижение уровней ^А (до 0,47±0,01 г/л и до 0,46±0,1 г/л, соответственно), 1§М (до 0,17±0,2г/л и до 0,19±0,1 г/л, соответственно), (до 1,21±0,1 г/л и до 1,17±0,01 г/л, соответственно) и повышение содержания б^А до 0,66±0,02 г/л и 0,7±0,01 г/л в первой и второй подгруппах основной группы, соответственно, что свидетельствует об усилении местного иммунитета в ответ на лимфотропную иммунокоррекцию (рисунок 1).

а. Большое число плазмацитов, б. Единичные плазмациты,

продуцирующих ^С, в составе продуцирующие в строме

лимфоидноклеточного инфильтрата, эндометрия.

Рисунок 1. Иммуноморфологическое исследование эндометрия. В строме эндометрия - плазматические клетки, продуцирующие ^С: а - группа сравнения, б - основная группа

В группе сравнения у всех женщин после проведенного лечения, в

отличие от основной группы, было отмечено несколько повышенные значения

^А (до 0,53±0,2 г/л), Т^М (до 0,31±0,2г/л) и ^С (до 2,7±0,2 г/л), р<0,05, а в

содержании б^А у пациенток данной группы достоверной динамики выявлено не было (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Динамика содержания иммуноглобулинов в эндометрии на фоне лечения у женщин с хроническим эндометритом, р<0,05

1 - исходные значения иммуноглобулинов в 1 подгруппе основной группы

2 - исходные значения иммуноглобулинов во 2 подгруппе основной группы

3 - исходные значения иммуноглобулинов в группе сравнения

Дополнительным критерием адекватности проведения локальной иммунотерапии препаратом Тактивин® нами также было выбрано клеточное звено иммунитета, включающее в себя лимфоциты, экспрессирующие маркеры естественных киллерных клеток С056+, СБ 16+ и маркеры активации НЬА-В11(11)+. Анализируя клеточное звено местного иммунитета, нами оценивалось количество лимфоцитов (С056+, СБ16+, НЬА-Б11(И)+) в эндометрии до лечения, на 6-е сутки и спустя 3 месяца после проводимой терапии.

Стартовые показатели СБ56+, СБ 16+ и НЬА-ОЯ(П)+ были соизмеримы во всех группах исследования (р>0,05). После проведения полноценного курса в основных группах и группе сравнения отмечена диссоциация показателей Т-клеточного звена в сравнении с исходными

значениями (аспирационная пайпль-биопсия перед началом терапии). В ходе обработки результатов нами отмечено стойкое снижение количества иммунокомпетентных клеток в обеих подгруппах основной группы, как сразу после лечения (первая подгруппа: снижение CD 16+ с 38±1,3 до 6±1,3 в поле зрения (р<0,05) и HLA-DR(II)+ с 35±2,4 до 8±1,1 в поле зрения (р<0,05); вторая подгруппа: снижение CD 16+ с 40±2,1 до 9±0,2 в поле зрения (р<0,05) и HLA-DR(II)+ с 37±3,2 до 8±1,2 (р<0,05)), так и спустя 3 месяца после него. В противовес основной группе динамика показателей Т-клеточного звена группы сравнения не имела столь значимого лизиса, а, наоборот, сохраняла тенденцию к персистенции значимого процента Т-клеток (CD 16+ — 40±1,3 в поле зрения и HLA-DR(II)+ 37±1,2 в поле зрения до лечения, а 34±2,2 и 28±3,5 в поле зрения сразу после проведения курса терапии, соответственно, р>0,05) как при иммуногистохимическом анализе эндометриального соскоба, так и в ходе пайпль-биопсии 3 месяца спустя (CD16+ - 32±1,8 и HLA-DR(II)+ порядка 26 в поле зрения, р>0,05) (диаграмма 3, 4).

»1 подгруппа основной группы

1 2 подгруппа основной группы

группа сравнения

после лечения

спустя 3 месяца после лечения

Диаграмма 3. Динамика показателей CD 16+ в исследуемых группах

•1 подгруппа

основной группы ■ 2 подгруппа основной группы группа сравнения

до лечения

после лечения

спустя 3 месяца после лечения

Диаграмма 4. Динамика показателей НЬА-ОЩП)+ в исследуемых группах.

Данная кривая иллюстрирует регресс воспалительного процесса в подгруппах основной группе, что клинически проявляется стойким без рецидивным периодом.

Проводимое комплексное лечение пациенток основных групп позволило снизить количество применяемых антибактериальных и

противовоспалительных препаратов, сократить койко-день до 9,1 ±0,2 и 8,6±0,5 дней в первой и второй подгруппах основной группы, соответственно, в то время как в группе сравнения он составил 12,6±0,3 дня (р<0,05).

Через 3 месяца после проведенной терапии часть пациенток группы сравнения отказались от дальнейшего обследования и лечения по различным причинам, в связи с чем, они были исключены из исследования. Таким образом, участие в исследовании продолжили: 35 женщин группы сравнения, 33 и 32 женщины первой и второй подгруппы основной группы, соответственно.

Проведя анализ более отдаленных результатов после проведенного лечения, выявлено, что 96,9% женщин первой подгруппы основной группы и все женщины второй подгруппы не предъявляли жалоб на болевой синдром, нарушения менструального цикла, симптомы интоксикации, объем кровопотери во время менструации у этих пациенток значительно уменьшился, в отличие от пациенток группы сравнения, где у 14 (40%) женщин сохранялся

болевой синдром, дисменорея, симптомы интоксикации, что требовало проведения повторных курсов терапии (р<0,05).

При сонографическом контроле у 23 женщин группы сравнения отмечались признаки воспаления, а у большинства пациенток основной группы (по 32 женщины из каждой подгруппы) визуализировалась эхо-картина, соответствовавшая дню менструального цикла (фазе пролиферации), эхографических признаков воспаления обнаружено не было, при цветном доплеровском картировании отмечено улучшение кровоснабжения матки за счет лучшей визуализации концевых артерий. Только у 1 (3,03%) женщины из первой подгруппы основной группы при сонографии определялись единичные гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия.

При иммуноморфологическом исследовании эндометрия у большинства (98,5%) женщин основной группы в изучаемом гуморальном звене иммунной системы отмечалось значительное снижение иммуноглобулинов класса А, М и О, причем достоверных различий в содержании иммуноглобулинов в основных группах не выявлено. Так, значения ^А, 1§М и в первой подгруппе основной группы составили 0,36±0,01 г/л, 0,07±0,1 г/л и 1,14±0,1 г/л, соответственно. Во второй подгруппе основной группы количество иммуноглобулинов А, М и в также приходило в норму и составляло 0,35±0,1 г/л, 0,06±0,1 г/л и 1,13±0,01 г/л, соответственно. Причем значения снижались, что свидетельствовало об уменьшении напряжения гуморальных звеньев иммунного ответа и лишь в 1 (1,5%) случае в первой подгруппе основной группы уровень ^Ст оставался несколько повышенным (до 1,22 г/л), что говорило о прогрессировании воспалительного процесса, однако, после проведения повторного курса лимфотропной иммунотерапии концентрация иммуноглобулина соответствовало норме. В основной группе отмечалось увеличение уровня э^А (до 0,96±0,01 г/л и 0,95±0,01 г/л, в первой и второй подгруппах основной группы, соответственно), что свидетельствует о нормализации и активизации защитных иммунных процессов в организме {диаграмма 5).

■

Й

Д|В§

:ТТ

У 1 подгруппа основной группы

ш 2 подгруппа основной группы

у Группа сравнения

р<0,05

Диаграмма 5. Динамика показателей иммуноглобулинов спустя 3 месяца после лечения

В группе сравнения динамика иммуноглобулинов была менее выражена: отмечалось незначительное снижение уровней 1§А (до 0,51±0,3г/л), (до 0,30±0,1 г/л) и 1§0 (до 1,9±0,2г/л), и незначительное повышение в^А (до 0,48±0,03 г/л).

Таким образом, применение лимфотропной иммунотерапия в основных группах позволило нормализовать концентрацию ^А, ^М, ^О, а также повысить уровень в^А, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена местного иммунитета на проведенную терапию. При исследовании клеточного звена местного иммунитета, как указывалось ранее, динамика показателей иммунокомпетентных клеток в основных группах, прослеженная со второй реперной точки исследования, сохранилась и через 3 месяца. В группе сравнения преимущественно у всех пациенток к 3-х месячному этапу оценки сохранялись признаки воспаления по критериям Эллиниди В.Н. (2002).

В ходе нашего исследования установлено, что лимфотропная иммунотерапия способствует более быстрому и стойкому купированию воспалительного процесса в эндометрии, что убедительно доказано восстановлением исходно нарушенных показателей гуморального и клеточного

иммунитета на локальном уровне в основной группе, а также положительной динамикой клинической, ультразвуковой и гистероскопической картины.

Сравнительный анализ между эндоутеральным и интраутеральным способами локальной иммунотерапии не выявил достоверных различий. Такой исход данного исследования можно объяснить сравнением двух по сути равнозначных способов стимуляции локального иммунного ответа. В свою очередь, с точки зрения простоты технического исполнения, отсутствия необходимости в специализированном инструментарии (кубитальный катетер для эндоутерального введения) интраутеральный способ представляется более доступным. Принимая во внимание наличие кровяных выделений из половых путей у пациенток с ХЭ, введение иммуномодулятора в полость матки путем ее орошения может сопровождаться неполной его «аппликацией», что проявляется большими или меньшими потерями препарата. Исходя из вышесказанного, эндоутеральная методика являет собой менее совершенный вариант локальной доставки иммунофармпрепарата, что требует увеличения объемов (дозы) вводимого средства, но, однако, не застраховывает от частичного или даже полного пассивного сброса препарата с кровяными выделениями.

С теоретической точки зрения интраутеральный способ введения может таить в себе угрозу как непосредственно кровотечения из зоны инъекции, так и постинъекционных воспалительных или геморрагических осложнений, однако соблюдение правил асептики, антисептики, а также наш опыт лечения 32 женщин позволяют доказать легкую переносимость и безопасность данной методики.

Несмотря на хорошие непосредственно отдаленные результаты в обеих подгруппах основной группы, оптимальным методом, с нашей точки зрения, видится интраутеральный способ иммунотерапии.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что использование лимфотропной иммунотерапии эндо- или интраутеральным способом в комплексном лечении хронического эндометрита

позволяет добиться значительного улучшения клинико-лабораторных, морфологических показателей, характеризующих состояние органов и систем организма в целом.

Предлагаемые методы лечения пациенток с хроническим эндометритом снижает количество рецидивов и сокращает сроки пребывания пациенток в стационаре. При непосредственном сравнении путей введения в основной группе следуем признать правомочность как эндо- так и интраутерального лимфотропного введения иммуномодулятора. Однако, с точки зрения простоты и рациональности, последний выглядит привлекательнее и может быть активно рекомендован к повсеместному применению.

На сегодняшний день, учитывая распространенность воспалительных процессов органов малого таза у женщин и их устойчивость к стандартной, в том числе к антибактериальной, терапии, дальнейшее совершенствование методов лечения с включением иммунокоррегирующих средств представляет собой перспективное направление в научном и практическом отношении.

ВЫВОДЫ

1. Проведена комплексная морфологическая оценка эндометрия при хроническом эндометрите подтверждающая нарушения иммунной системы на местном уровне.

2. Применение лимфотропной иммунотерапии эндо- или интраутеральным способами в комплексном лечении хронического эндометрита позволяет улучшить результат его лечения, достоверно сокращает длительность стационарного лечения (9,1 ±0,2 и 8,6±0,5 дней, против 12,6±0,3 дней в группе сравнения, р<0,05), а также способствует снижению рецидивов заболевания (1 пациентка против 28 женщин в группе сравнения, р<0,05).

3. Обоснованы и усовершенствованы методы лечения посредством применения лимфотропной иммунотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита.

4. Эндо- и интраутеральная лимфотропная иммунотерапия в комплексе лечения пациенток с хроническим эндометритом способствует

увеличению местного иммунного ответа за счет повышения slgA (0,96±0,01г/л и 0,95±0,01г/л основных групп в сравнении с 0,48±0,03г/л группы контроля, р<0,05) и снижению Ig класса G (1,14±0,1г/л и 1,13±0,01г/л, в сравнении с 1,9±0,2г/л группы контроля, р<0,05 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациенток с хроническим воспалительным процессом в эндометрии необходимо проводить комплексно с обязательным включением локальной лимфотропной иммунотерапии, направленной на стимуляцию местного иммунитета.

2. Лимфотропную иммунотерапию следует проводить тактивином в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в 1-й, 2-й, 5-й день. Подведение иммуномодулятора к патологическому очагу можно производить эндо- или интраутерально.

3. Наиболее рациональным с точки зрения доступности, простоты и скорости выполнения является интраутеральный способ лимфотропной иммунокоррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шешукова, H.A. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / H.A. Шешукова, И.О. Макаров, М.Н. Фомина // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. -С. 16-21.

2. Ярема, И.В. Малоинвазивная диагностика и хирургическая тактика при остром брыжеечном лимфадените / И.В. Ярема, В.И. Пикуза, Э.В. Суворов, B.C. Фомин, А.И. Гольдман, М.Н. Фомина, А.Ю. Евстифеев, Е.В. Сизоненко // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения Р.Т. Панченкова. Труды конференции. - М., 18-19 мая 2012.-С. 292-295.

3. Ярема, И.В. Комплексная эндолимфатическая и лимфотропная терапия в лечении хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста /

И.В. Ярема, А.И. Марченко, М.Н. Фомина, B.C. Фомин, O.A. Быкова // Материалы VI совместной научно-практической конференции Труды конференции. М., МГМСУ, сентябрь 2012. - С. 119-121.

4. Марченко, А.И. Лапароскопическая локальная иммунотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки и ее придатков / А.И. Марченко, М.Н. Фомина, O.A. Быкова, A.C. Гришин, B.C. Фомин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 1 (Выпуск 2). Научные труды XVI Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2013). -С. 172-173.

5. Фомина, М.Н. Лимфотропная иммунотерапия в лечении хронического эндометрита / М.Н. Фомина, А.И. Марченко, O.A. Быкова // Сборник материалов XX конгресса «Человек и лекарство». М., 2013. - С. 245.

6. Ярема, И.В. Локальная иммунотерапия при хроническом эндометрите / И.В. Ярема, А.И. Марченко, М.Н. Фомина, B.C. Фомин, Г.М. Королюк // Сборник материалов научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета. М., 2013. - С. 9-10.

7. Ярема, И.В. Хронический эндометрит: современный взгляд на диагностику и лечение / И.В. Ярема, А.И. Марченко, М.Н. Фомина, H.A. Шешукова, А.Г. Тагирова // Хирург. - 2013. - № 4. - С. 75-86.

8. Ярема, И.В., Комплексное лечение хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста с использованием интраутеральной лимфотропной иммунотерапии / И.В. Ярема, А.И. Марченко, М.Н. Фомина, B.C. Фомин // Хирург. - 2013. - № 7. - С. 17-22.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №1008. Тираж 100 экз.