Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита

Ким Анна Александровна

Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на базе Российской медицинской академии последипломного образования и в научно-исследовательском институте морфологии человека Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Наталья Михайловна Подзолкова Татьяна Григорьевна Бархина

Наталья Алексеевна Щукина Юрий Дмитриевич Ландеховский

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор

О.Ф. Серова

МЯО

3

Актуальность проблемы

Среди воспалительных заболеваний женских половых органов хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место. Преимущественно (76-88%) он диагностируется у женщин репродуктивного возраста Латентное течение заболевания, стертая клиническая симптоматика способствуют тому, что ХЭ чаще обнаруживают при уточнении причин бесплодия, невынашивания беременности и/или нарушения менструальной функции (Т.В. Попова, 1990; В.П. Сметник и соавт., 1998; A.B. Кузнецова, 2001) Вместе с тем, недооценка равным образом, как и гиперболизация роли ХЭ приводит к неэффективному лечению расстройства менструальной функции и репродуктивным потерям.

На протяжении длительного периода времени диагноз ХЭ устанавливали исключительно на основании гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного в результате выскабливания (В.П. Сметник и соавт., 1998; А.В Кузнецова, 2001). Однако в условиях ХЭ тотальный юоретаж эндометрия может привести к обострению воспалительного процесса или формированию синдрома Ашермана Современный подход к диагностике ХЭ - это прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата эндометрия. Внедрение в клиническую практику трансвагинального ультразвукового сканирования, гистероскопии существенно расширило возможности диагностики патологических состояний эндометрия. Можно полагать, что дополнение традиционной гистероскопии микрогистероскопией позволит не только конкретизировать характер поражения эндометрия, но и определить оптимальную зону для взятия биопсии.

Тем не менее, именно гистологическое исследование биоптата эндометрия до настоящего времени остается наиболее достоверным методом диагностики ХЭ Общепризнанными морфологическими критериями ХЭ следует считать наличие в строме эндометрия воспалительных

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ KMSwtf JTtKA

инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов, включая плазматические клетки; развитие очагового фиброза стромы, возникающего при длительном течении воспалительного процесса в эндометрии (М А Пальцев и соавт., 2002; Mazur M.et all, 1994).

В значительной мере достоверная диагностика ХЭ зависит от правильной трактовки клинических проявлений заболевания в сочетании с последовательным применением инструментальных методов исследования. Дальнейшая оптимизация методов верификации хронического воспалительного процесса эндометрия является актуальной проблемой, решение которой улучшит результаты лечения ХЭ

Цель работы: усовершенствование методов эндоскопической диагностики хронического эндометрита.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес ХЭ в структуре гинекологических заболеваний, проявляющихся симптомами нарушения менструальной функции.

2. Изучить особенности клинического течения ХЭ в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии эндо- и миомет-рия.

3. Оценить диагностические возможности микрогистероскопии у пациенток с ХЭ

4. Изучить морфологические особенности ХЭ

5. Провести корреляционный анализ информативности клинических, инструментальных и морфологических критериев диагностики ХЭ.

6. Разработать алгоритм инструментального обследования больных с ХЭ.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики ХЭ проведено микрогистероскопическое исследование, которое позволило детально изучить структуру эндомет-

рия и определить оптимальную зону для взятия биопсии. Подтверждено наличие двух эндоскопических вариантов ХЭ гипо- и гиперпластического Описаны типичные изменения микроциркуляторного русла при различных типах ХЭ На основании корреляционного анализа показана зависимость характера нарушений менструальной функции от типа ХЭ, наличия сопутствующей патологии матки. Определение чувствительности и специфичности современных инструментальных методов исследования позволило разработать алгоритм обследования больных с ХЭ.

Практическая значимость работы

Установлена структура заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, страдающих циклическими нарушениями менструальной функции. Доказано, что в 56% наблюдений хронический эндометрит сочетается с доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия У 44% больных хронический эндометрит является самостоятельным заболеванием, основным проявлением которого является циклическое нарушение менструальной функции.

Микрогистероскопическое исследование у больных с ХЭ позволяет повысить эффективность диагностики ХЭ, снизить риск воспалительных осложнений тотального кюретажа эндометрия

Разработанный алгоритм обследования пациенток с циклическими нарушениями менструальной функции позволяет оптимизировать диагностику ХЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1 В репродуктивном и перименопаузальном возрасте хронический эндометрит является одной из причин циклических нарушений менструальной функции.

2 Характер и глубина морфофункциональных изменений эндометрия зависят от типа хронического эндометрита

3 Последовательное проведение клинического, трансабдоминального и трансвагинального сканирования, панорамной и микрогистероскопии, а также патоморфологического исследования биоптата эндометрия, позволяет оптимизировать диагностику ХЭ.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования и основные рекомендации используют в работе гинекологической больнице №5, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых РМАПО (г. Москва, 10 ноября 2003г.), VII Международном конгрессе ассоциации морфологов (г. Казань, 16-18 сентября 2004г.), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии РМАПО и группы клеточных взаимодействий НИИ морфологии человека РАМН 10 декабря 2004г

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ Объем и структура работы

Работа изложена на 105 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, сопровождена 10 таблицами и 19 рисунками Список литературы включает в себя 167 источников, в том числе 107 отечественных, 60 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе 5 гинекологической больницы г Москвы с 2002 по 2003гг. проведено обследование 121 больной в возрасте от 18 до 52 (36,4±6,9) лет В результате комплексного обследования больные были разделены на 3 группы: 1 группу составили 59 женщин, в том числе в подгруппу IA включены 26 пациенток с изолированным ХЭ, в подгруппу 1Б - 33 женщины, у которых ХЭ сочетался с миомой матки, полипами эндометрия, хроническим сальпингоофоритом II группу составили 42 пациентки с патологией матки без ХЭ. В контрольную (III группу) были включены 20 женщин без нарушения менструальной функции, обратившихся по поводу бесплодия В исследование не вошли пациентки с нарушениями менструального цикла эндокринного генеза.

В комплекс обследования всех больных были включены сведения акушерско-гинекологического анамнеза, клинико-лабораторные исследования

Ультразвуковое исследование проводили по общепринятой методике на аппарате Logic 500 конвексным трансабдоминапьным и влагалищным датчиками с частотой 3,5 - 5 мГц, на 7 - 11 день менструального цикла

Эндоскопическое исследование производили гистероскопом «Азимут» (Россия), оснащенным телескопом с переменным увеличением - от пяти- до стократного У женщин репродуктивного и перименопау-зального возраста операцию выполняли на 7 - 11 день менструального цикла При проведении панорамной гистероскопии обращали внимание на цвет, рельеф, толщину слизистой оболочки тела матки, а также на наличие или отсутствие полипов, синехий и других патологических образований эндометрия. При микрогистероскопическом исследовании оценивали состояние микроциркуляторного русла эндометрия Забор мате-

g

риала осуществляли прицельно с помощью эндоскопических биопсий-ных щипцов.

Морфологические исследования биоптатов эндометрия были проведены в группе клеточных взаимодействий НИИ морфологии человека РАМН (зав группой - д м н Т Г Бархина) с использованием световой, электронной микроскопии и изучением полутонких срезов Для световой микроскопии кусочки ткани эндометрия фиксировали в 10% нейтральном формалине После обезвоживания в спиртах восходящей крепости кусочки заливали в парафин Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином Для трансмиссионной электронной микроскопии и исследования полутонких срезов биоптаты пре-фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на ОД М фосфатном буфере (pH 7,4) Дофиксировали в 1 % растворе четырехокиси осмия и, после общепринятой обработки, кусочки тканей заливали в смесь эпона и аралдита Полутонкие срезы получали на ультратоме LKB III (Швеция) и окрашивали комбинированным методом метиленовым синим - азур-Н-основным фуксином Ультратонкие срезы дополнительно контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу, просматривали и анализировали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM 100 С (Япония) при ускоряющем напряжении 80 КВ

Дизайн исследования представлен на рисунке 1

Результаты обработаны методом вариационной статистики, с определением средней арифметической величины (М), и средней ошибки средней арифметической (т). Достоверность разницы результата оценивались по критерию Стьюдента с помощью ПЭВМ типа IBM PC по программе «Биостатика» Для определения диагностической значимости тестов использовались показатели чувствительности, специфичности.

Рис.1 Дизайн исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст больных 1А подгруппы составил 33,6±8,8 лет, 1Б -40,6±6,5 лет, II группы - 38,3±9,9 лет Предположительно длительность заболевания совпадала с продолжительностью периода нарушения менструальной функции и составила в среднем в обеих группах 3,3±2,3 года

Сведения о клинических симптомах у пациенток обеих групп представлены в таблице

Таблица

Клинические симптомы у больных с нарушением менструальной функции

Симптомы Группа I, п =59 Группа П, п=42(%)

подгруппа А, п=26(%) подгруппа Б, п=33(%)

Характер нарушения менструальной функции гиперполименорея 24(92,3%)"" 15(45,5%) 23(54,8%)

меноррагия - 7(21,2%) 19(45,2%)

гипоменорея 2(7,7%) 11(33,3%)* -

Ациклические кровянистые выделения предменструальные 4(15,4%) 10(30,3%)** 4(9,5%)

межменструальные 3(11,5%) 4(12,1%) 5(11,9%)

постменструальные 20(76,9%)"* 17(51,5)% 16(38,1%)

Межменструальные тазовые боли 12(46,1%) 20(60,6%)" 18(42,9%)

Дисменорея 3(11,5%)" 7(21,2%) 13(31%)

Диспареуния 2(7,8%)" 4(12,1%) 8(19,1%)

Примечание: - достоверное различие (р<0,05) с подгруппой ТА, - достоверное различие (р<0,05) с подгруппой 1А и группой II, "' - достоверное различие (р<0,05) с

подгруппой П> и группой П

Установлено, что для больных ХЭ был характерен определенный симптомокомплекс изменение менструальной функции по типу гиперпо-

лименореи (92,3%), не резко выраженные межменструальные тазовые боли (46,1%) и постменструальные кровянистые выделения (76,9%)

Необходимо отметить, что у 56% пациенток ХЭ сочетался с другой гинекологической патологией, которая в равной степени могла быть причиной тазовой боли и нарушения менструальной функции (хронический сальпингоофорит, полипы эндометрия, миома матки, аденомиоз). По нашему мнению, наличие сопутствующей гинекологической патологии модифицирует основные клинические симптомы ХЭ, увеличивая число больных с гипоменореей (33,3%), предменструальными кровянистыми выделениями из половых путей (30,3%), межменструальными тазовыми болями (60,6%), дисменореей (21,2%) и диспареунией (12,1%).

В ходе исследования установлено, что наиболее часто ХЭ сочетается с эндометриальными полипами, которые в 80% наблюдений имели железисто-фиброзное строение Очевидно, хронический воспалительный процесс эндометрия способствует развитию пролиферативных процессов слизистой оболочки тела матки Пато- и морфогенез железисто-фиброзных полипов обусловлен локальными повреждениями эндометрия (нарушение защитных барьеров, целостности эпителиальных покровов гениталий) вследствие оперативных вмешательств в условиях сохраненных гормональных соотношений гормонов яичников (Е.М Вихляева,1998, Оиап М, 1994).

Хронический эндометрит не препятствует зачатию, которое происходит при наличии овуляции Однако процесс имплантации и развития плодного яйца тормозится в связи с нарушениями секреторной трансформации эндометрия, поэтому при ХЭ наблюдаются самопроизвольные, в том числе и привычные выкидыши Кулаков В И и соавт (1996), Серова ОФ и соавт (2003) рассматривают ХЭ как одну из основных причин привычного невынашивания беременности

Ряд авторов предполагают, что выраженные морфофункциональ-ные изменения в слизистой оболочке тела матки при ХЭ обусловливают

возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате изменений в этой системе происходит вторичное снижение эндокринной функции яичников, что ведет к нарушению процесса овуляции и бесплодию (Т В Попова, 1990; В П Сметник и соавт , 1998).

Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение репродуктивной функции наблюдалось у 19 (32,2%) больных с ХЭ и было представлено как бесплодием (23,7%), так и привычным невынашиванием беременности (8,5%) Однако если привычное невынашивание беременности было выявлено у 4 из 5 больных с изолированным ХЭ, то бесплодие имело место у 10 из 14 женщин у которых ХЭ сочетался с другой гинекологической патологией Таким образом, наши данные не противоречат результатам исследований Поповой ТВ (1990), Хуцишвили О С (2001), что привычное невынашивание беременности характерно для ХЭ, в то время как бесплодие по всей вероятности имеет многофакторное происхождение (миома матки, аденомиоз)

По мнению большинства исследователей, в развитии воспалительного процесса в эндометрии большую роль играют провоцирующие факторы, являясь основным механизмом инвазии или активации инфекционного агента (АН Стрижаков и соавт, 1995; ВП Сметник и соавт, 1998; Б Ога1р, 2003) Несомненно, одним из них можно считать осложнения в родах и послеродовом периодах, обусловленных инфекционно-воспалительными процессами в половых органах (47,4%), и осложнениями, связанные с прерыванием беременности (32,2%)

Нельзя не согласиться с мнением Богатовой И К и соавт (1999), Оха\р Б (2003)о том, что длительное использование ВМК равным образом, как и иные внутриматочные вмешательства, являются факторами, провоцирующим развитие ХЭ

Помимо представленных выше провоцирующих факторов существуют факторы риска развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов, которые могут являться своеобразным коллектором персистирующей инфекции

Очевидно, наличие значительного числа хронических заболеваний мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта, выделенных как фактор риска ХЭ, свидетельствуют о существовании прямых или косвенных связей, взаимодействующих по закону причинно-следственных отношений между хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов женщин и соматической патологией.

По нашим данным, к факторам риска хронических воспалительных процессов гениталий можно отнести с одной стороны раннее начало половой жизни, с другой - частая смена половых партнеров (3 и более половых партнера за последний год)

Диагностика ХЭ равным образом как вообще существование данной дефиксидии вызывает немало научных споров Тем не менее, большинство исследователей подчеркивают сложность верификации ХЭ, сходятся во мнении, что в основе диагностики лежит тщательный анализ клинико-анамнестических данных и обоснованное применение комплекса инвазив-нъгх и неинвазивных методов инструментальной диагностике (Т.В Попова, 1990; В П Сметник и соавт , 1998; Б Ога1р, 2003) Однако можно согласиться с выводом Сметник В П и соавт (1998), Хуцишвили О С (2001) о том, что в настоящее время не существует универсального метода исследования, который позволил бы с большой вероятностью диагностировать ХЭ.

Ряд авторов в диагностике ХЭ отводят важное место ультразвуковому сканированию, описывая при этом характерные и косвенные эхо-графические признаки указанного патологического процесса (С Г Хач-курузов, 1999; В Н. Демидов и соавт, 2004) К первым относят' расшире-

ние полости матки и наличие в ней патологического анэхогенного или гипоэхогенного содержимого, очаг повышенной эхогенности линейной формы и гиперэхогенных включения в структуре М-эхо Косвенным признаком считают жидкость в позадиматочном пространстве неовуля-торного происхождения

По нашему мнению, при обследовании больных с нарушением менструальной функции ультразвуковое исследование целесообразно применять как скрининговый метод, поскольку его возможности в диагностике ХЭ ограничены особенно при наличии сопутствующей патологии эндо- и миометрия, которая в ряде наблюдений дает сходную с эндометритом эхографическую картину (27,3%).

Согласно общепринятому мнению, гистероскопия является наиболее информативным методом в выявлении патологии эндометрия (Л В Адамян,1991, В И. Кулаков и соавт, 1993, Г М Савельева и соавт, 2001) Однако в отношении диагностики ХЭ полного единодушия нет.

Рассматривая эндоскопические особенности хронического воспалительного процесса в эндометрии, мы разделяем мнение Хуцишвили О С (2001), согласно которому целесообразно выделять 2 варианта ХЭ -гиперпластический и гипопластический, а по характеру распространения подразделить на формы: очаговую и диффузную При этом нет необходимости в выделении третьего варианта ХЭ (атрофического), который указывает Попова ТВ (1990), поскольку последний представляет собой тяжелую степень гипопластического варианта Факти-жУ чески происходит трактовка одного и того же варианта хронического воспалительного процесса, прихо-

дящего к своему исходу - атрофии Рис.2 Гипертастиче- Гиперпластический вариант ХЭ, обнаруженный у

ский вариант диффузная форт хронически- 32,2% больных, при панорамной гистероскопии был

го эндометрита (панорамная гистероскопия)

Рис.3 Увеличенный фрагмент гиперпластического варианта диффузной формы с выраженной васкуляримщией ХЭ (микрогистероскопия) Сосуды древовидно извиты, неравномерной толщины

представлен очаговой или диффузной гипертрофией эндометрия (рис 2) При микрогистероскопическом исследовании в очагах патологически измененного эндометрия с выраженной васкуляризацией (количество сосудов более 20 в поле зрения) сосуды микроциркуляторной сети древовидно извиты, неравномерной толщины, часть из них имеет вид «обрубленных ветвей», отмечаются расширение венул и мелкоточечные кровоизлияния (рис.3)

Гипопластический вариант ХЭ был обнаружен у 53,8% женщин При панорамной гистероскопии наблюдается истончение слизистой оболочки тела матки (рис 4) При микрогистероскопическом исследовании в очагах патологически измененного эндометрия с обедненной сосудистой сетью количество сосудов менее 4 в поле зрения) сосуды микроциркуляторной сети неравномерной толщины и древовидно извигы, большая часть из них имеет вид «обрубленных ветвей» (рис.5) Сопоставив клинические проявления и данные гистероскопического исследования, нами отмечено соответствие типа нарушения менструальной функции определенной эндоскопической картине ХЭ

Так, циклическому нарушению менструальной функции по типу гиперполименореи (66,1%) соответствовала эндоскопическая картина гиперпластического варианта ХЭ Однако на интенсивность менструального кровотечения оказывали влияние не только очаги гипертрофированного «рыхлого» эндометрия, но и полипы эндометрия (22,1 %), а также патология миометрия - аденомиоз (8,5%), миома матки (13,6%). При

Рис.4 Гипопластический вариант хронического эндометрита (панорамная гистероскопия)

Рнс.5 Увеличенный фрагмент гипопластического варианта диффузной формы с обедненной сосудистой сетью ХЭ ('микрогистероскопия) Сосуды древовидно извиты неравномерной толщины

этом варианте хронического эндометрита менструальное кровотечение характеризовалось наибольшей интенсивностью и продолжительностью (13,8±1,1 дней).

Только у 11,7% больных I группы было выявлено нарушение менструальной функции по типу меноррагии, что вызвано сочетанием ХЭ с полипами эндометрия В отличие от пациенток страдающих гиперполимено-реей, визуальная картина эндометрия, была представлена менее пестрой окраской слизистой и более гладкой ее поверхностью, незначительным количеством обрывков эндометрия, что свидетельствовало о преобладании участков нормально функционирующего эндометрия над измененной слизистой оболочкой тела матки, вследствие хронического воспаления В связи с этим длительность менструального кровотечения практически соответствовала норме (7,3±1,2 дней). В отличие от диффузной при очаговой форме, несмотря на более интенсивное менструальное кровотечение, могла сохраняться нормальная продолжительность менструации

Визуальная картина эндометрия у больных, страдающих гипо-менореей, отличалась более выраженными нарушениями процессов пролиферации и регенерации эндометрия Слизистая оболочка тела матки имела бледно-розовую, тусклую окраску, при этом была тонкая и легко ранимая В участках тонкого, бледно-розового эндометрия, в отличие от тусклых и бледных участков, преобладали пролифератив-ные процессы, о чем свидетельствуют и данные гистологического исследования.

Можно полагать, что длительные мажущие кровянистые выделения при гипоменструальном синдроме были обусловлены повышенной кровоточивостью участков эндометрия, в которых процессы регенерации были замедлены Степень пролиферации эндометрия была крайне низкая, а в ряде случаев визуализировались очаги атрофии эндометрия Та-

ким образом, течение гипопластического варианта хронического эндометрита приводило к очаговым атрофическим процессам эндометрия практически у каждой пятой больной (23,1%)

Анализируя результаты гистероскопии было установлено, что несмотря на относительно невысокую (44,1%) ее информативность в диагностике ХЭ, прогностическая ценность различных эндоскопических признаков заболевания неоднозначна Так, при панорамной гистероскопии диагностически значимыми признаками хронического эндометрита являются' «рыхлый» отечный эндометрий с участками гиперемии и кровоизлияний (64,4%), повышенная кровоточивость эндометрия при взятии биопсии (74,6%) Необходимо подчеркнуть, что мы не разделяем мнение Хуцишвили О.С (2001), выделивший такой эндоскопический признак как «нарушение регенерации и отторжения эндометрия», поскольку это функциональные изменения слизистой оболочки тела матки, которые могут быть выявлены только при морфологическом исследовании

При микрогистероскопическом исследовании были выявлены участки эндометрия, как с обедненной сосудистой сетью (78%), так и с выраженной васкуляризацией (71,1%) Наряду с этим отмечено расширение венул (52,5%), мелкоточечные кровоизлияния (69,5%) Следует подчеркнуть, что такой эндоскопический признак как «расширение венул» встречался только при гиперпластическом варианте ХЭ, причем в 60% наблюдений - при диффузной его форме

Изменение сосудистой сети, характерное для пациенток с различными вариантами ХЭ представляется нам особенно важным, поскольку, мы разделяем мнение АМ Чернуха (1979), который считает, что « весь облик воспаления, все его особенности, вся гамма тканевых изменений определяются сосудистой реакцией, проницаемостью сосудов микроциркуляторного русла». С другой стороны не можем не признать

особой роли сосудистых изменений в генезе целого ряда соматических и гинекологических заболеваний Наконец, выявленные особенности открывают новые перспективы дифференцированного лечения ХЭ, делая в частности обоснованным применение гормональной терапии при гипо-пластическом варианте ХЭ.

Особого внимания заслуживают результаты комплексного морфологического исследования и в частности особенности эпителиального компонента эндометрия при ХЭ. Нами выявлены изменения, затрагивающие реснитчатые клетки покровного эпителия эндометрия, а также клетки желез эндометрия. При электронной микроскопии в реснитчатых клетках отмечено некоторое урежете и дезорганизация ресничек, наблюдаются процессы клазматоза и микроклазматоза, кроме того вблизи апикальной плазмалеммы обнаруживается микровезику-ляция цитоплазмы, что свидетельствует о дистрофических изменениях в них (рис 6) В эпителиальных клетках желез наблюдается Рис. в Урежете и дезор- расширение гранулярного эндоплазматического ре-

ганизация ресничек

(электронная^икроско- ТИКуЛума в отдельных клетках отмечается гиперплазия и гипертрофия элементов комплекса Гольджи Митохондрии различной величины и формы со значительным количеством крист, отдельные подвергаются деструкции, что свидетельствует о дистрофических изменениях в эпителиальных клетках желез.

При этом параллельно происходят изменения и в клетках стромы эндометрия Практически во всех наблюдениях воспалительные инфильтраты, состоящие из вариабельного числа лимфоцитов,

Рис.7 Фрагмент стромы ПЛЭЗМОЦИТОВ, ГрануЛОЦИТОВ, ГИСТИОЦИТОВ, СГруППИ-с лимфогистищитарной

инфильтрацией Окраска роваННЫХ вокруг МЭТОЧНЫХ желез И СОСУДОВ (рИС 7) гематоксилином и эозином х400

Кровеносные сосуды умеренно полнокровные, стенки артерий мелкого и среднего калибра, а также артериол утолщены, часто просвет их несколько сужен При электронной микроскопии в строме эндометрия наблюдается ряд ультраструктурных изменений' активация фибробластов, увеличение в фибробластах числа лизосом, полисом, активных митохондрий, профилей эндоплазматического ретикулума, усиленная продукция коллагеновых фибрилл, выраженный лейкодиапедез Эндотели-альные клетки кровеносных сосудов микроциркуляторного русла чаще отечны, в них много микропиноцитозных везикул, наблюдаются также явления клазматоза и микроклазматоза Колпагеновые фибриллы, собранные в пучки, располагаются вблизи сосудов микроциркуляторного русла. В большинстве наблюдений отмечается гипертрофия и гиперплазия коллагеновых фибрилл, что, очевидно, свойственно хроническому воспалению вообще, поскольку аналогичные изменения описаны и при изучении эндометриоидных кист яичников (Т Г Бархина и соавт ,2004)

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что каждый из применявшихся инструментальных методов исследования имел предел возможностей в диагностике, как определенных форм патологии эндометрия, так и их сочетания.

Ультразвуковое исследование матки является ориентиром в определении нозологической принадлежности патологии эндометрия, однако, его диагностическая ценность зависит от величины, структуры патологических образований эндо- и миометрия.

Сопоставляя результаты УЗИ и гисгероскопи, показано, что диагностическая ценность последней была выше (44,1% против 37,2%)

По нашему мнению панорамная гистероскопия позволяет адекватно оценить фон, на котором происходит развитие патологических обра-зова ний эндометрия (полипы, гиперплазия эндометрия) Микрогистероскопия дает возможность детально изучить особенности васкуля-

Рис. 8 Алгоритм диагностики хронического эндометрита у пациенток с нарушением менструальной функции

пия дает возможность детально изучить особенности васкуляризации функционального слоя эндометрия. Топическая диагностика исключает необходимость тотального кюретажа эндометрия, тем самым предотвращая его излишнюю травматизацию

Статистический анализ показывает, что эффективность диагностики ХЭ базируется на совокупности клинических, эхографических и эндоскопических признаках Целесообразно рассматривать клинико-эндоскопические (гипер- и гипопластический) типы ХЭ, каждый из которых включал триаду патологических изменений (характер нарушения менструальной функции, эндоскопические признаки выявленные при панорамной гистероскопии и изменения сосудов микроциркуляторного русла)

Чувствительность указанной совокупности методов составила 67,7%, причем у больных гипопластического типа ХЭ она достоверно выше (76,2%) Специфичность данной совокупности методов составила 76,9% Вне зависимости от типа морфологическое исследование эндометрия является окончательным в постановке диагноза хронического эндометрита.

Таким образом, оптимальный алгоритм диагностики ХЭ состоит в последовательном проведении клинического, эхографического, эндоскопического (панорамная и микрогистероскопия) и патоморфологического исследований (рис.8).

Выводы

1. В репродуктивном и перименопаузальном периодах хронический эндометрит является одной из причин нарушений менструальной функции циклического характера. Для ХЭ характерно' гиперполименорея (92,3%), постменструальные кровянистые выделения (76,9%), межменструальные тазовые боли (46,1%). У 56% больных ХЭ сочетается с

доброкачественными патологическими процессами эндометрия и мио-метрия.

2. На основании панорамной и микрогистероскопии у 32,2% обследованных диагностирован гиперпластический вариант и у 53,8% - гипопла-стический вариант ХЭ. Выделенным клинико-эндоскопическим типам соответствуют различные варианты нарушения менструальной функции.

3. Микрогистероскопическое исследование позволяет ограничить применение тотального юоретажа эндометрия и параллельно повысить эффективность диагностики ХЭ. Чувствительность данного метода составила 44,1%, специфичность - 73,8%.

4 При хроническом эндометрите нарушается барьерная функция эпителия эндометрия, на что указывают ультраструктурные изменения реснитчатых клеток и эпителиальных клеток желез функционального слоя эндометрия. Эти изменения могут способствовать проникновению микробных агентов в эндометрий и поддержанию в нем воспалительного процесса.

5. Совокупность микрогистероскопического исследования и клинических данных позволяет улучшить диагностику ХЭ Чувствительность указанной совокупности методов составила 67,7%, причем у больных гипоцластического типа ХЭ она достоверно выше (76,2%). Специфичность данной совокупности методов составила 76,9%

6. Современная инструментальная диагностика ХЭ предполагает последовательное проведение трансабдоминального и трансвагинального сканирования, панорамной и микрогистероскопии, патоморфологи-ческого исследований.

Практические рекомендации

1 У женщин с нарушением менструальной функции репродуктивного и перименопаузального периода после исключения эндокрин-

ной гинекологической патологии показано обследование, направленное на выявление хронического эндометрита

2 Для диагностики ХЭ необходимо комплексное инструментальное обследование, которое целесообразно проводить последовательно

- УЗИ органов малого таза (на 7-11 день менструального цикла) -

скрининговый метод обследования для больных с нарушением менструальной функции Характерными эхографическими признаки ХЭ являются: расширение полости матки и наличие в ней патологического анэхогенного или гипоэхогенного содержимого, очаг повышенной эхогенности линейной формы и мелкие гиперэхоген-ных включения в структуре М-эхо Косвенным признаком - жидкость в позадиматочном пространстве неовуляторного происхождения.

- Эндоскопическое (панорамная и микрогистероскопия) исследование необходимо проводить после эхографического в первую фазу (7-11 день) менструального цикла. При панорамной гистероскопии несомненными признаками хронического эндометрита являются' «рыхлый» отечный эндометрий с участками гиперемии и кровоизлияний, повышенная кровоточивость эндометрия при взятии биопсии При микрогистероскопическом исследовании - участки эндометрия, как с обедненной сосудистой сетью, так и с выраженной васкуляризацией, а также мелкоточечные кровоизлияния и расширение венул. Дополнение панорамной гистероскопии микрогистероскопией позволяет конкретизировать характер поражения эндометрия и определить оптимальную зону для взятия биопсии, что ограничит применение тотального юоретажа слизистой оболочки тела матки и позволит оптимизировать патогенетическую терапию.

- В качестве заключительного этапа следует проводить морфологическое исследование биоптата эндометрия. К гистологическим критериям ХЭ в эпителии слизистой оболочки тела матки следует отнести деформацию желез и неравномерное их распределение, а в строме эндометрия - воспалительные инфильтраты, состоящие из вариабельного числа лимфоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, сгруппированных вокруг маточных желез и сосудов. Клетки стромы вокруг желез приобретают веретенообразный вид Кровеносные сосуды умеренно полнокровные, стенки артерий мелкого и среднего калибра, а также артериол утолщены, часто просвет их несколько сужен.

Список опубликованных работ.

1 Ким А А Особенности клинических проявлений и гистероскопической картины хронического эндометрита.// Сборник научных работ молодых ученых.-2003.-с. 9-11.

2 Осадчев В Б , Бархина Т Г , Ким А А Кпинико- гистероскопическая картина хронического эндометрита // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины Москва 610 октября 2003 с.412-413.

3. Подзолкова Н.М, Бархина Т Г, Осадчев В Б , Ким А А Морфологические особенности хронического эндомиометрита // Морфология -№4 -2004.-c.16.

4. Подзолкова Н М , Осадчев В Б , Ким А.А, Бархина Т.Г Клинико-эндоскопическая диагностика у больных с нарушением менструальной функции.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины. Москва 12-15 октября 2003. с.445-446.

5 Подзолкова Н М., Бархина Т Г, Осадчев В.Б., Ким А А., Михалева J1.M., Могиревская O.A. Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога.-№6 - 2004 -с 41 -46

Для заметок

Для заметок

Заказ N0 354 Подписано в печать 09 03 051 ираж 100 экз Уел п л 1

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72 гохиш с/г ги

«о V* -.-s tí't " ' •v fe: '

РНБ Русский фонд

2005-4 44510

2520

Актуальность проблемы

Среди воспалительных заболеваний женских половых органов хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место. Преимущественно (7688%) он диагностируется у женщин репродуктивного возраста (52,90). Латентное течение заболевания, стертая клиническая симптоматика способствуют тому, что ХЭ чаще обнаруживают при уточнении причин бесплодия, невынашивания беременности и/или нарушения менструальной функции (76,90). Вместе с тем, недооценка равным образом; как и гиперболизация роли ХЭ приводит к неэффективному лечению расстройства менструальной функции и репродуктивным потерям.

На протяжении длительного периода времени диагноз ХЭ устанавливали на основании гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного в результате выскабливания (52,90). Однако в условиях ХЭ тотальный кюретаж эндометрия может привести к обострению воспалительного процесса или формированию синдрома Ашермана. Современный подход к диагностике ХЭ - это-прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата эндометрия. Внедрение в клиническую практику гистероскопии существенно расширило возможности диагностики патологических состояний эндометрия. Можно полагать, что дополнение традиционной гистероскопии микрогистероскопией позволит не только конкретизировать характер поражения эндометрия, но и определить оптимальную зону для взятия биопсии.

Тем не менее, именно гистологическое исследование биоптата эндометрия до настоящего времени остается наиболее достоверным методом диагностики ХЭ. Общепризнанными морфологическими критериями ХЭ следует считать наличие в строме эндометрия воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов, включая плазматические клетки; развитие очагового фиброза стромы, возникающего при длительном течении воспалительного процесса (69,143).

В значительной мере достоверная диагностика ХЭ зависит от правильной трактовки клинических проявлений заболевания в сочетании с последовательным применением инструментальных методов исследования. Дальнейшая оптимизация методов верификации хронического воспалительного процесса эндометрия является актуальной проблемой, решение которой улучшит результаты лечения ХЭ.

Цель работы: усовершенствование методов эндоскопической диагностики хронического эндометрита.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес ХЭ в структуре гинекологических заболеваний, проявляющихся симптомами нарушения менструальной функции.

2. Изучить особенности клинического течения ХЭ в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии эндо- и миометрия.

3. Оценить диагностические возможности микрогистероскопии у пациенток с ХЭ.

4. Изучить морфологические особенности ХЭ.

5. Провести корреляционный анализ информативности клинических, инструментальных и морфологических критериев диагностики ХЭ.

6. Разработать алгоритм обследования больных с ХЭ.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики ХЭ проведено микрогистероскопическое исследование, которое позволило детально изучить структуру эндометрия и определить оптимальную зону для взятия биопсии. Подтверждено наличие двух эндоскопических вариантов ХЭ гипо- и гиперпластического. Описаны типичные изменения микроциркуляторного русла при различных типах ХЭ. На основании корреляционного анализа показана зависимость характера нарушений менструальной функции от типа ХЭ, наличия сопутствующей патологии матки. Определение чувствительности и специфичности современных инструментальных методов исследования позволило разработать алгоритм обследования больных с ХЭ.

Практическая значимость работы

Установлена структура заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, страдающих циклическими нарушениями менструальной функции. Доказано, что в 56% наблюдений хронический эндометрит сочетается с доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия. У 44% больных хронический эндометрит является самостоятельным заболеванием, основным проявлением которого является циклическое нарушение менструальной функции.

Микрогистероскопическое исследование у больных с ХЭ позволяет повысить эффективность диагностики ХЭ, снизить риск воспалительных осложнений тотального кюретажа эндометрия.

Разработанный алгоритм обследования пациенток с циклическими нарушениями менструальной функции, позволяет оптимизировать диагностику ХЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В репродуктивном и перименопаузальном возрасте хронический эндометрит является одной из причин циклических нарушений менструальной функции.

2. Характер и глубина морфофункциональных изменений эндометрия зависят от типа хронического эндометрита.

3. Последовательное проведение клинического, трансабдоминального и трансвагинального сканирования, панорамной и микрогистероскопии, а также патоморфологического исследования биоптата эндометрия, позволяет оптимизировать диагностику ХЭ.

выводы

1. В репродуктивном и перименопаузальном периодах хронический эндометрит является одной из причин нарушений менструальной функции циклического характера. Для ХЭ характерно: гиперполименорея (92,3%), постменструальные кровянистые выделения (76,9%), межменструальные тазовые боли (46,1%). У 56% больных ХЭ сочетается с доброкачественными патологическими процессами эндометрия и миометрия.

2. На основании панорамной и микрогистероскопии у 32,2% обследованных диагностирован гиперпластический вариант и у 53,8% - гипопластиче-ский вариант ХЭ. Выделенным клинико-эндоскопическим типам соответствуют различные варианты нарушения менструальной функции.

3. Микрогистероскопическое исследование позволяет ограничить применение тотального юоретажа эндометрия и параллельно повысить эффективность диагностики ХЭ. Чувствительность данного метода составила 44,1%, специфичность - 73,8%.

4. При хроническом эндометрите нарушается барьерная функция эпителия эндометрия, на что указывают ультраструктурные изменения реснитчатых клеток и эпителиальных клеток желез функционального слоя эндометрия. Эти изменения могут способствовать проникновению микробных агентов в эндометрий и поддержанию в нем воспалительного процесса.

5. Совокупность микрогистероскопического исследования и клинических данных позволяет улучшить диагностику ХЭ. Чувствительность указанной совокупности методов составила 67,7%, причем у больных ги-попластического типа ХЭ она достоверно выше (76,2%). Специфичность данной совокупности методов составила 76,9%.

6. Современная инструментальная диагностика ХЭ предполагает последовательное проведение трансабдоминального и трансвагинального сканирования, панорамной и микрогистероскопии, патоморфологического исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с нарушением менструальной функции репродуктивного и перименопаузального периода после исключения эндокринной гинекологической патологии показано обследование, направленное на выявление хронического эндометрита.

2. Для диагностики ХЭ необходимо комплексное инструментальное обследование, которое целесообразно проводить последовательно.

УЗИ органов малого таза (на 7-11 день менструального цикла) - скрининговый метод обследования для больных с нарушением менструальной функции. Характерными эхографическими признаки ХЭ являются: расширение полости матки и наличие в ней патологического анэхогенного или гипоэхогенного содержимого, очаг повышенной эхогенности линейной формы и мелкие гиперэхогенных включения в структуре М-эхо. Косвенным признаком — жидкость в позадиматоч-ном пространстве неовуляторного происхождения.

- Эндоскопическое (панорамная и микрогистероскопия) исследование необходимо проводить после эхографического в первую фазу (7-11 день) менструального цикла. При панорамной гистероскопии несомненными признаками хронического эндометрита являются: «рыхлый» отечный эндометрий с участками гиперемии и кровоизлияний, повышенная кровоточивость эндометрия при взятии биопсии. При микрогистероскопическом исследовании — участки эндометрия, как с обедненной сосудистой сетью, так и с выраженной васкуляризацией, а также мелкоточечные кровоизлияния и расширение венул. Дополнение панорамной гистероскопии микрогистероскопией позволяет конкретизировать характер поражения эндометрия и определить оптимальную зону для взятия биопсии, что ограничит применение тотального кюретажа слизистой оболочки тела матки и позволит оптимизировать патогенетическую терапию. В качестве заключительного этапа следует проводить морфологическое исследование биоптата эндометрия. К гистологическим критериям ХЭ в эпителии слизистой оболочки тела матки следует отнести деформацию желез и неравномерное их распределение, а в строме эндометрия - воспалительные инфильтраты, состоящие из вариабельного числа лимфоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, сгруппированных вокруг маточных желез и сосудов. Клетки стромы вокруг желез приобретают веретенообразный вид. Кровеносные сосуды умеренно полнокровные, стенки артерий мелкого и среднего калибра, а также артериол утолщены, часто просвет их несколько сужен.