Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, совершенствование диагностики и лечения послеродового эндометрита

На правах рукописи

МЕДЖИДОВА ДЖАМИНАТ РАСУЛОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

14 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003159309

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский научный центр РАМН» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства министерства по здравоохранению и социальному развития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна

кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский

университет

Защита состоится 2007 г в _ часов на заседании

диссертационного совета (Д 208 082 05) при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^ » ¿^^4^^5007 ]

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние 20 лет развитие медицинских технологий привело к трех-пяти кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешения относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной ПЭ [Стрижаков А Н и соавт ,2004, Gibbs R S ,2005, Faro S ,2005]

Инфекционные осложнения являются ведущими, после операции кесарево сечение, в структуре материнской заболеваемости, встречаются в 5,285% наблюдений [Кулаков В И. и соавт 2004, Gibbs R.S.2005] Всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения; вторую- с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью группу - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекций (перитонит, сепсис) в шесть раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде [Стрижаков АН и соавт ,2000]

Характерной особенностью ПЭ в современных условиях является его полиэтиологичность с преобладанием условно-патогенных возбудителей и их ассоциаций и наличие в клинической картине атипичных и стертых форм с несоответствием общей реакции организма тяжести местного патологического процесса [Ковалев МИ, 2001; Куперт МА и соавт,2003, Стрижаков АН и соавт ,2004] Вышеуказанное обусловлено с одной стороны широким профилактическим и лечебным применением антибиотиков [ЛяхероваО В , 2003], с другой - изменением иммунитета беременных и родильниц [Сухих Г.Т. и соавт ,2003] Трудности диагностики ПЭ, особенно его стертых форм, являются предпосылкой для поиска новых подходов с использованием современных и высокоточных технологий

В настоящее время для предупреждения осложнений у родильниц групп высокого инфекционного риска, по-прежнему, используются антибиотики, что может" привести к дисбалансу в иммунной системе организма, дисбактериозу [Кудайбергенов К К ,1984, Белокриницкая 'Г Е , 1998, Биштави А X, 2003]

Лечение ПЭ должно быть комплексным и включать рациональную антибиотикотерапию, хирургическую санацию матки, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, утеротоническую, иммуномодулирующую терапию Медикаментозная и не медикаментозная стимуляция защитных сил организма родильницы с помощью иммуномодулирующих средств является одним из методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений [Мареева Л С ,1994, Яковлева Н И , 1994]

Наше внимание в современной литературе привлекли многочисленные данные об эффективности лимфотропной, лазерной и озонотерапии при остром процессе и рецидивах хронического воспаления

Высокая частота послеродовых инфекций, трудности их ранней диагностики и прогнозирования осложнений, а также профилактики и лечения, особенно в группе высокого инфекционного риска, подчеркивают актуальность проблемы Поэтому совершенствование диагностики и лечения ПЭ представляет большой научный и практический интерес и требует дальнейшего изучения

Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения послеродового эндометрита

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на частоту ПЭ, 2 Изучить иммунологический статус у больных с ПЭ; .

3,, Уточнить ультразвуковые, допплерометрические и гистероскопические критерии ПЭ;

4. Изучить эффективность применения озоно-лазерной и лимфотропной

терапии в комплексном лечении ПЭ; 5 Разработать алгоритм обследования и лечения больных с ПЭ

Научная новизна.

Впервые в клинической практике разработана система критериев ранней диагностики ПЭ и дана им бальная оценка.

Впервые определен комплекс мероприятий для профилактики послеоперационного эндометрита с учетом лабораторных данных, бактериологической контаминации, иммунологического статуса и состояния маточного кровотока.

Впервые разработана комплексная программа лечения послеродового эндометрита с включением внутриматочного и внутривенного введения озонированного физиологического раствора, лимфотропного введения антибиотиков и лазерного облучения паховых лимфоузлов.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и лечения ПЭ.

Внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения с включением лимфотропной терапии, озонотерапии и лазерного облучения лимфатической системы

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в рамках республиканской • программы «Репродуктивное здоровье» и «Здоровье семьи , Медико-социальное исследование» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Результаты исследования и разработки внедрены в практическую

деятельность акушерско-гинекологических учреждений Республики Дагестан Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе Перинатального центра Республиканской клинической больницы (Республика Дагестан, г Махачкала) и муниципальных роддомов №1 и №2 г Махачкалы

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании объединенного ученого совета и центральной проблемной комиссии Дагестанского научного центра РАМН 13 октября 2004 г, на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукгологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 7 ноября 2006 г

По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде научных статей и тезисов, из них 1 статья в рецензируемом ВАКом научном журнале Издана монография и методические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Клинические проявления эндометрита после родов и кесарева сечения характеризуются существенным многообразием В этиологии эндометрита преобладают факультативные анаэробы над облигатными, причем у женщин с эндометритом после естественных родов в качестве возбудителя выступают как факультативные анаэробы, так и специфическая инфекция, а у женщин после кесарева сечения в большинстве случаев специфическая инфекция

2 У родильниц с послеоперационным эндометритом имеют место достоверно более низкие уровни протромбинового индекса и времени свертывания крови по сравнению с женщинами с неосложненным течением послеродового периода, что позволяет использовать перечисленные показатели в качестве объективных критериев для отбора женщин в группу с высоким риском развития эндометрита после оперативных родов

3 В развитии эндометрита наряду с инфекционным агентом, существенную роль играют изменения иммунного статуса женщин, особенно субпопуляций Т- (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами (СВЗ+, С04+, СБ8+ ) и В-лимфоцитов (СБ19+), а также 1МК-клеток (СТ>19+), снижение активности фагоцитов, интерфероновой реакции лейкоцитов

4 Частота изменений внутриматочного кровотока не зависит от формы ПЭ, но наиболее выраженное изменение допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки встречается у пациенток, у которых

гистероскопическая картина характеризуется наличием фибринозного налета с примесью гноя

5 Разработанный нами и внедренный в практику метод комплексной терапии (озоно-лазерная и лимфотропная), имеет преимущества перед традиционными методами лечения, способствует быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса и сопровождается улучшением показателей внутриматочного кровотока Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 20 рисунков

Указатель литературы включает 326 источников, 275 - на русском языке и 51 - на иностранных языках.

Работа выполнена в Перинатальном центре Республики Дагестан (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА), и лабораториях Дагестанского научного центра РАМН

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для достижения цели, которая состояла в совершенствовании диагностики и лечения послеродового эндометрита нами были обследованы 195 родильниц, которые были разделены на клинические группьг 1-ая группа (основная группа) состояла из 110 женщин с ПЭ, обследованных и леченных по разработанному нами алгоритму, которую разделили на 2 подгруппы 1А группа - 40 женщин с эндометритом, развившимся после родов, и 1Б группа - 70 женщин с эндометритом, развившимся после кесарева сечения, 2-ая группа (группа сравнения) состояла из 35 пациенток, обследованных и леченных традиционными методами, ее также разделили на 2 подгруппы 2А группа - 14 женщин с эндометритом, развившимся после родов, и 2Б группа - 21 женщина с эндометритом, развившимся после кесарева сечения, 3-ая группа - контрольная группа - 50 женщин с физиологическим течением послеродового периода, тоже разделенная на 2 подгруппы ЗА группа - 44 женщины, родоразрешенных через естественные родовые пути, и ЗБ группа - 6 женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение

При проведении общеклинического обследования женщин с ПЭ учитывались возраст, социально-бытовые условия, характер выполняемой работы, особое внимание уделялось выявлению факторов риска С этой целью подробно собирался анамнез в отношении перенесенных ранее и сопутствующих настоящей беременности экстрагенитальных заболеваний, особенно хронических

очагов инфекции Большое значение придавалось акушерско-гинекологическому анамнезу

Для решения поставленных в работе задач и цели, контроля за состоянием основных параметров гомеостаза и динамики воспалительного процесса использовали комплексные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический и иммунологический анализ крови, бактериологическое исследование аспирационного материала из полости матки; исследование клинических параметров (температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, инволюция матки), инструментальные методы (ультразвуковое и допплерометрическое исследование, гистероскопическое исследование)

Пациентам группы сравнения проводилась общепринятая комплексная терапия по традиционной методике, включавшая в себя антибактериальную (в/в и в/м), иммуномодулирующую (тималин, тимаген), антигипоксическую (гипербарическая оксигенация) терапию, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Широко применялись инфузии дезинтоксикационных препаратов (гемодез), низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин), водно-электролитных растворов (физиологический раствор 0,9% - 400,0, глюкоза 5% - 400,0), в целях профилактики реологических и коагуляционных нарушений применялись антиагреганты (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), переливание компонентов крови по показаниям С целью подавления реакции организма на гистамин и снижения проницаемости капилляров, тем самым, предупреждая развитие отека тканей, применялись антигистаминные препараты. В комплексную терапию включались витамины группы В и макро-дозы аскорбиновой кислоты В отдельных случаях проводился плазмаферез Кроме того, в каждом конкретном случае применялось также и симптоматическое лечение При неэффективности комплексной интенсивной консервативной терапии больным в течение 24-48 ч тактика изменялась в пользу оперативного лечения

Методика озонотерапии Пациентам основной группы, наряду с вышеперечисленным лечением, проводилась в/в и местная озонотерапия Озонированный физиологический раствор получали путем пропускания через флакон емкостью 400 мл со стерильным физиологическим раствором, озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 4000-5000 мкг/л в течение 15 -20 мин при скорости подачи озонокислородной смеси 1 л/мин С этой целью использовался аппарат «МеёЬгош ВМ »

Внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора (400 мл) проводились ежедневно или через день в количестве пяти процедур с использованием насыщающей концентрации озона 1000-1200 мкг/л

Озонированный в той же концентрации физиологический раствор вводили в полость матки капельно через двухпросветный катетер, который обеспечивал одновременно и пассивный отток промывных вод. Процедура проводилась один раз в день в течение 1-3 дней без интервалов

При выявлении показаний к оперативному лечению озонотерапия по аналогичной методике была использована в качестве метода реабилитирующего лечения после адекватно проведенного хирургического этапа

Методика, лимфотропной терапии и лазерное облучение паховых лимфатических узлов На нижнюю треть бедра накладывается манжета от тонометра, в которой создается давление 45-55 ммртст Затем подкожно в подколенную область (лимфотропно в зону медиальных лимфатических сосудов) вводится разведенный раствор лидазы в дозе 32 ед с новокаином 0,5% - 5,0 мл и антибиотик в разовой терапевтической дозе Через 5 мин. в ту же иглу вводятся тимоген (1,0 мл) и никотиновая кислота (0,5 мл) Манжета с тем же давлением оставляется на 30 мин Через 30 мин после лимфотропной терапии проводилось наружное воздействие инфракрасным лазером (ИКЛ) длиной волны 0,89 мкм сканирующей методикой паховых лимфатических узлов аппаратом УЗОР-2АК с использованием моноволокнистого световода с частотой 80 Гц и временем экспозиции 68-128с Курс лечения от 7 до 10 дней

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистики Вычислялись среднее арифметическое, ошибка средней арифметической Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат» При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами множественных сравнений Шеффе и Тьюки, а также t-критерий Стьюдента для парных сравнений

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст пациенток находился в пределах от 18 до 40 лет Наибольшее количество больных было в возрастном интервале от 26 до 30 лет (в основной группе - 51,8%, в группе сравнения - 54,3% (р>0,05)) Данный факт связан с тем, что этот возрастной период является временем наиболее активного функционирования репродуктивной системы женщины В это же время кумулируется влияние экстрагенитальной патологии (приводящей к снижению иммунитета), неблагоприятных последствий абортов, хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, перинатальных инфекций, инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем и других факторов

Средний возраст пациенток составил 26,6±2,4 года в основной, 27,1+2,2 года в группе сравнения и в контрольной группе 25,7±1,8 (р >0,05), то есть, по возрастному критерию группы исследования были сопоставимы

Основная часть обследованных была домохозяйками, остальные занятия домашним трудом сочетали с торговлей на рынке, работой в сельском хозяйстве, что особенно негативно отражается на состоянии беременной, так как работающей женщине приходится выполнять двойную нагрузку на работе и дома Среди исследованных нами больных преобладала доля женщин, занимающихся физическим трудом - 61,8% женщин в основной группе, 58,2% - в группе сравнения и 52,0% в контрольной группе, что намного выше, чем

умственным Это объясняется тем, что наибольшее число женщин проживают в сельских районах Следует отметить, что у женщин проживающих в сельской местности послеродовой эндометрит возникает в 3,5 раза чаще по сравнению с городскими женщинами

Причиной заболевания сельских жительниц являлись относительно низкое качество жизни, отсутствие квалифицированных медицинских кадров на этапах ранней госпитализации, поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, несвоевременная госпитализация сельских жительниц высокой степени риска в квалифицированные стационары

Результаты изучения менструальной функции не выявили значительной разницы в группах, средний возраст начала половой жизни также был примерно одинаков Характерной особенностью для жительниц сельской местности являлось раннее вступление в брак (до 19 лет) Хотя официально подавляющее большинство браков числится зарегистрированными в органах ЗАГС в 17-19 лет, было установлено, что в определенной части брак по шариату был оформлен ранее, в возрасте 16-17 лет

Большинство женщин, чей послеродовый период осложнился развитием эндометрита, имели в анамнезе от 4 до 9 беременностей, реже - 2-3 беременности, и еще меньше женщин были первобеременными

Из 36,3% повторнородящих пациенток основной группы 15,7% пользовались внутриматочной контрацепцией, и 16,0% пациенток из 34,3% в группе сравнения Среди 40,1% многорожавших основной группы ВМС применяли 7,1% , в группе сравнения из 42,9% - 8,0%

Эндометрит после родов чаще развивался у многорожавших по сравнению с повторнородящими женщинами в основной и группе сравнения и значительно реже у первородящих

При анализе примененных оперативных вмешательств оказалось, что частота кесарева сечения в анамнезе составляет 8,2% женщин в основной группе и 8,6% в группе сравнения (р>0,05), а в контрольной группе - лишь 4,0% (р<0,05).

При выяснении анамнеза данного заболевания многие больные указывали на перенесенные воспалительные процессы внутренних половых органов Наиболее частой гинекологической патологией в анамнезе были кольпиты, достоверно чаще встречавшиеся у женщин с эндометритом в обеих группах (р>0,05) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Иммуносупрессия, вызванная беременностью, и наличие хронических очагов инфекции повышали вероятность развития послеродового эндометрита

ПЭ наблюдался у женщин, среди которых практически не было здоровых, на каждую из них приходилось по 2-3 заболевания Наиболее частой патологией являлась железодефицитная анемия, которая встречалась в 44,545,7% случаев в обследованных группах (р>0,05) Среди обследованных пациенток заболевания мочевыделительной системы (в основном хронический пиелонефрит) наблюдались у 10,9% в основной группе и 11,4% в группе сравнения (р>0,05) Заболеваниями органов дыхания страдали 7,3% и 5,7% женщин, сердечно - сосудистые заболевания наблюдались у 2,7% и 2,9% соответственно В механизме регуляции иммунного статуса и иммунного ответа

огромная роль отводится эндокринной системе Эндокринная патология, проявляющаяся в развитии диффузного зоба, ожирения с одинаковой частотой встречалась в обеих группах Перинатальные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпесвирусная инфекция) выявлены у каждой пятой обследованной нами женщины

Основное значение в развитии эндометрита имеют факторы риска, связанные с родоразрешением. Затяжные роды, безводный промежуток более 6-8 часов (в 1-й группе - у 16,4%, во 2-й группе - у 14,3% (р>0,05)), гипотоническое кровотечение(у 2,7% и 2,8% соответственно (р>0,05)), патология отделения и выделения плаценты (6,3% и 5,7% (р>0,05)), ручное обследование полости матки (2,7% и 2,8% (р>0,05)) и ручное отделение плаценты (2,7% и 2,8% (р>0,05)) Хориоамнионит является наиболее высоким фактором риска развития эндометрита у родильниц, как при самопроизвольных родах, так и в случае кесарева сечения (29,1% и 28,6% (р>0,05))

ПЭ развивался чаще после оперативного родоразрешения Современные успехи хирургии и антибиотикотерапии, казалось, приближают решение проблемы послеоперационного эндометрита, однако на фоне широкого использования антимикробных препаратов с лечебной и профилактической целью отмечается неуклонное увеличение частоты, как традиционных послеродовых заболеваний; так и клинически «малосимптомных», но неблагоприятных с патогенетической точки зрения послеоперационных осложнений, обладающих высокой потенцией к генерализации инфекционного процесса Причинами тому и отрицательное влияние антибиотиков на иммунный статус родильниц -иммуносупрессия с развитием вторичного транзиторного частичного иммунодефицита с преобладанием Т-клеточного компонента, Я вероятность суперинфекции, и выраженная перифокальная воспалительная реакция с наличием в матке некровоснабжаемых некротизированных тканей, что позволяет проводить клинические параллели между полостью матки при эндомиометрите и полостью абсцесса в общехирургической практике (Баев О.Р , Стрижаков, 1997)

В наших исследованиях оперативно родоразрешены в основной группе 70 (63,6%) женщин, в группе сравнения - 22 (62,9%) (р>0,05), в контрольной группе - лишь 6 (12,0%) (р<0,05) В основном показания к абдоминальному родоразрешению были сочетанными тяжелый, длительно текущий сочеганный гестоз на фоне ЖДА и хронических заболеваний почек, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, тазовое предлежание крупного плода, острая гипоксия плода, рубец на матке и др Проведенные нами исследования обнаружили следующие особенности клинического течения послеродового эндометрита

Из 110 пациенток 1-ой группы у 62,7% родильниц наблюдалось классическое, а у 37,3% процентов стертое течение заболевания, во 2-ой группе соответственно 62,9% и 37; 1% В большинстве случаев классическое течение эндометрита наблюдалось у родильниц после самопроизвольных родов (73,3% в 1А группе и 71,8% во 2А группе), напротив, у пациенток родоразрешенных путем операции кесарево сечения превалировала стертая симптоматика (80,1% в ]Б группе и 84,5% во 2Б группе) (р>0,05) Следует отметить, что температурная

реакция у больных эндометритом после кесарева сечения выражена слабо (37,4±0,07°С в 1Б группе и 37,8±0,4°С во 2Б группе), тогда как после родов через естественные родовые пути - 38,5±0,05°С в 1А группе и 38Д±0,02°С во 2А группе (р>0,05)

При изучении клинического анализа крови были выявлены характерные изменения повышение уровня лейкоцитов 10,8+0,64х109/л в 1-ой группе и 11,1±0,14х109/л во 2-ой группе (р>0,05), сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов (9,13±0,48% и 8,99+0,27% соответственно), повышение СОЭ (55,6+0,3 мм/ч и 53Д±0,4 мм/ч соответственно), снижение уровня лимфоцитов (12,3±0,4% и 12,9+0,02% соответственно)

У родильниц с ПЭ при исследовании биохимического анализа крови выявлен достоверно более низкий уровень общего белка (57,3+1,71г/л в 1-ой группе и 58,2±1,4г/л во 2-ой группе), а также мочевины и калия по сравнению с женщинами с нормальным течением послеоперационного периода

При исследовании системы гемостаза выявлено, что у родильниц с ПЭ в обеих группах по сравнению с женщинами с неосложненным течением послеоперационного периода выявлены достоверно более низкие уровни тромбоцитов, протромбинового индекса и времени свертывания крови

При изучении спектра микрофлоры, у исследуемых родильниц определялась различная бактериальная инфекция Так, спектр бактериальной микрофлоры, выделенной в аспирате из полости матки, у женщин с эндометритом после родов через естественные родовые пути в качестве возбудителей выступали как факультативные анаэробы, так и специфическая инфекция, а у женщин с эндометритом после кесарева сечения наблюдалась в основном только специфическая инфекция (уреплазмы, хламидии и микоплазмы)

Доминирование специфической инфекции у женщин после кесарева сечения, по-видимому, объясняется тем, что каждой родильнице в послеоперационном периоде назначали с целью профилактики антибактериальные препараты, воздействующие на факультативных анаэробов, но не действующие в условиях специфической инфекции.

У 8,2% родильниц 1А группы и 5,7% 2А группы во влагалищных мазках были выделены расположенные внутриклеточно диплококки, что указывало на большую вероятность гонорейной инфекции.

У каждой 3-й родильницы с физиологически протекающим послеродовым периодом в аспирате из полости матки были выделены микроорганизмы, однако течение послеродового периода было физиологическим Что объясняется нормальным состоянием иммунной системы

При гистологическом исследовании аспирата из полости матки (после вакуум-аспирации) у родильниц с ПЭ выявлялись фрагменты некротизированной децидуальной ткани, эндо- и миометрия, пристеночные сгустки крови, в которых присутствовала диффузная или обильная лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация

В наших исследованиях было установлено, что у пациенток с ПЭ изменения гуморального и клеточного иммунитета выражаются в снижении относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СБЗ-клеток) и Т-

хелперов (CD4) в периферической крови По содержанию цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) и естественных киллеров (CD16) исследуемые группы не отличались Соотношение С04/СБ8-клеток у родильниц с эндометритом статистически ниже Несмотря на снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (CD 19), концентрация иммуноглобулинов G,A в обеих группах была одинаковой, a IgM была достоверно выше нормы

При исследовании соотношения методов родоразрешения, после которого развился эндометрит, и степени иммунологических нарушений в организме родильниц было установлено, что эндометрит после кесарева сечения протекает с более выраженной лимфопенией, более низкими показателями абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СБЗ-клеток) и Т-хелперов (CD4-клеток), соотношением (CD4/CD8-Kn)

Уровень сывороточного интерферона у родильниц с эндометритом после родов через естественные родовые пути в 3 раза, а у женщин после кесарева сечения в 4 раза превышал таковой у родильниц в контрольной группе Повышение уровня ИФН в сыворотке крови свидетельствует об остроте воспалительного процесса Вместе с тем об угнетении ИФН-синтезирующей функции лимфоцитов свидетельствовало значительное снижение ИФН-а и ИФН -у Так, уровень ИФН-а у женщин с эндометритом после естественных родов был в 5 раз, а у родильниц после кесарева сечения в 10 раз ниже, чем у женщин с физиологически протекающим послеродовым периодом Показатели ИФН-у у родильниц с эндометритом были в 2 раза ниже таковых у женщин контрольной группы

У женщин с эндометритом после оперативных родов уровень сывороточного интерферона составил 13,82+1,13 ЕД/мл Вместе с тем был повышен уровень спонтанного ИФН (4,36+0,7 ЕД/мл при норме до 4 ЕД/мл), что говорит о наличии вялотекущей инфекции, в роли которой выступали специфические микроорганизмы

При исследовании генерации АФК лейкоцитами периферической крови ' было выявлено, что уровень CXJI клеток крови у женщин с ПЭ достоверно повышен по сравнению с таковым у женщин без инфекционных осложнений (контрольная группа)

Таким образом, при эндометрите в клетках периферической крови наблюдается дисбаланс между системами генерации и удаления АФК, что позволяет говорить о предрасположенности организма к окислительному процессу

Определены различия по уровню активации респираторного взрыва опсонизированным зимозаном амплитуда ответа и суммарная продукция АФК были значительно выше в группе с ПЭ Напротив, индекс активации, определяемой по отношению амплитуды ответа к уровню СХЛ, был значительно ниже Это характерный признак ослабленного цитотоксического статуса-фагоцитов крови

По эхографическим данным выделены три формы Первый вариант -«чистая» форма эндометрита, при которой полость матки была не расширена, внутриполостные структуры отсутствовали, а на ее стенках визуализировались

гиперэхогенные отложения, наблюдалась у 48 больных (43,6%) 1-ой группы и у 15 (42,9%) 2-ой группы Причем, данный вариант в большинстве случаев наблюдался в группах с послеоперационным эндометритом (81,9% в 1Б группе и 80,2% во 2Б группе (р>0,05) в сравнении с 62,9% в 1Б группе и 59,4% во 2Б группе (р<0,05))

Второй вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротических фрагментов децидуальной оболочки (повышенная эхогенность и фестончатый вид), а также плацентарной ткани (эхоплотное включение с нечеткими очертаниями) - у 59 женщин (53,6%) 1-ой группы и у 19 (54,3%) 2-ой группы Данный вариант в большинстве случаев наблюдался в группах с послеродовым эндометритом (37,1% в 1А группе и 40,6% во 2А группе (р>0,05) в сравнении с 15,4% в 1Б группе и 16,9% во 2Б группе (р<0,05))

Третий вариант - эндометрит после кесарева сечения, когда в воспалительный процесс вовлекся шов на матке - наблюдался в 3-х случаях (2,7%) в 1-ой группе и в одном случае (2,9%) во 2-ой группе

При оценке состояния маточного кровотока у пациенток 1-й и 2-й групп, были установлены характерные особенности, связанные с повышением кровенаполнения сосудистого русла матки, как из-за наличия инфекции, так и из-за замедления ее инволюции Нарушения регионарного и периферического кровообращения, выражающиеся в усилении интенсивности кровоснабжения органов малого таза и соответственно замедлении венозного оттока крови, проявлявшиеся снижением индексов сопротивления пропорционально степени выраженности воспалительной реакции, наблюдались у пациенток 1-ой и 2-ой групп.

Различия с 3-ей группой особенно проявлялись в изменении допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки В 1-ой группе изменения допплерометрических показателей в дуговых артериях матки были выявлены у 92,7% пациенток, во 2-ой группе - у 91,4% При этом СДО был в среднем равен 1,74+0,03, а ИР - 0,48+0,01 и 1,77±0,02 и 0,50+0,02 соответственно, тогда как в контрольной группе эти показатели были равны СДО - 2,45±0,04 и ИР - 0,58+0,01 (р<0,05)

Заслуживает внимания тот факт, что средние значения индексов периферического сопротивления в группе пациенток после абдоминального родоразрешения при осложненном течении пуэрперия были несколько ниже, чем у родильниц после самопроизвольных родов По нашему мнению, объяснение этому - более тяжелое течение воспалительного процесса после абдоминального родоразрешения, а также то, что механизм развития эндометрита после кесарева сечения принципиально отличается от такового после самопроизвольных родов

Обращало на себя внимание и то, что отсутствие выраженной положительной динамики эхографических показателей в наших наблюдениях (отсутствие уменьшения размеров гематом, длительно определяемая отечность в проекции шва на матке) сопровождалась прогрессирующим нарушением кровотока в матке

Все вышеописанное позволило нам сделать вывод о том, что, ультразвуковое исследование является доступным, а зачастую и единственно

возможным неинвазивным дополнительным методом диагностики, который способствует постановке правильного диагноза формы послеродового эндометрита (эндометрит на фоне патологических включений, «истинный» эндометрит), что важно для выбора дальнейшей оптимальной тактики ведения родильниц. В то же время, как показали наши исследования, эхографическая картина матки при послеродовом эндометрите, отличающаяся большим полиморфизмом, не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также определить наличие воспалительного процесса в матке

Поэтому применение, наряду с эхографической биометрией послеродовой матки, высокоинформативного неинвазивного метода диагностики воспалительного процесса, а именно допплерометрического исследования внутриматочного кровотока, должно являться необходимым компонентом в комплексе диагностических мероприятий у пациенток с пуэрперальными осложнениями.

При гистероскопии выделены три формы эндометрита

1.«Чистая» форма эндометрита наблюдалась в 1-ой группе у 48 (43,6%) женщин, из них у 62,9% в 1А группе и 81,9% 1Б группе, во 2 группе - у 15 пациенток (42,9%), из них у 59,4% во 2Б группе и 80,2% во 2Б группе, и характеризовалась наличием белесоватого налета на эндометрии, интимно покрывающего большую часть стенок матки, незначительных участков с кровоточащими сосудами в месте отторжения децидуального слоя, участков регенерации эндометрия желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна полости матки При эндометрите после кесарева сечения расширение полости матки отмечалось реже, чем после родов через естественные родовые пути

2 Эндометрит с наличием материального субстрата. Наблюдался у 59 (53,6%) женщин в 1-ой группе и Д9 (54,3%) во 2-ой (р>0,05). Причем, при эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки отмечались реже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути (в 1А группе он обнаруживался у 37,1% обследованных, в 1Б - у 15,4% (р<0,05), во 2А - у 40,6% и во 2Б - у 16,9% женщин (р<0,05)) Эта форма характеризовалась наличием сгустков крови, неправильной формы черного цвета, аморфных пластов децидуальной ткани сероватого цвета различной величины, располагавшихся свободно и пристеночно в полости матки

3 Осложненная форма эндометрита имелась у 3 (2,7%) родильниц 1-ой группы и 1 (2,9%) во 2-ой группе, сопровождалась частичным расхождением шва на матке после кесарева сечения наличием прорезавшихся лигатур с обширными фибриновыми и гнойными наложениями

При проведении гистероскопического исследования мы производили биопсию тканей для верификации диагноза Последующее гистологическое исследование биопсийкого материала показало, что в большинстве случаев эндометрий был спаян с остатками плодных оболочек (до 54,2+1,8%), отмечалась выраженная отечность миометрия (до 86,7±2,71%), воспалительными инфильтратами (до 74,3+2,33%), гиалиновой дистрофией миоцитов (до 27,7+1,29%), особенно часто встречающейся в области шва прооперированной

матки (до 48,5±4,27%), очагов некроза (до 4,38±2,07%) Выявлен высокий процент развивающихся патологических процессов в виде кровоизлияний (до 5,71±0,46%) и отека и дезорганизации цервикальной стромы (до 8,73+0,84%), наиболее представленной в проксимальном отделе полости матки При гистостереометрическом исследовании выявлялось достоверное увеличение объемной фракции сосудов (до 8,91+0,20%) по типу васкулита Стенки сосудов были резко истончены, эндотелий уплощен

Данные гистероскопии соответствовали эхографическим данным (р<0,001) Наличие воспалительного процесса, выявляемого при гистероскопии, как правило, сочеталось с ультразвуковыми и допплерометрическими критериями, указывающими на эндометрит При этом наиболее' выраженное снижение допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки (СД =1,54 - 1,23, ИР 0,35 - 0,19) отмечалось у пациенток, у которых гистероскопическая картина характеризовалась наличием большого количества фибринозного налета с примесью гноя И, наоборот, изменения допплерометрических параметров кровотока носили умеренный характер у пациенток на фоне проведения противовоспалительной терапии

Таким образом, исследование женщин с послеродовым эндометритом показало, что основная группа (1-ая группа) и группа сравнения (2-ая группа) сопоставимы по основным демографическим и медицинским показателям, что дало нам возможность сравнения результатов применения различных лечебно-профилактических подходов

В группе больных, получавших комплексное лечение ПЭ с применением озонотерапии, лимфотропной и лазерной терапии, отмечено более легкое течение заболевания по сравнению с пациентками, прошедшими курс традиционной терапии Как известно, наиболее яркими клиническими проявлениями разгара воспалительных заболеваний являются явления интоксикаций и болевой синдром Собственные наблюдения показали, что в основной группе (1-я 1руппа) эти симптомы купировались значительно быстрее, чем у родильниц в группе сравнения (2-я группа)

Субъективно практически все пациентки после проведенного комплексного лечения в первые сутки отмечали уменьшение слабости, появление аппетита, снижении интенсивности болей, улучшение настроения В контрольной группе, несмотря на применение значительного количества инфузионных средств, аналгетических и седативных препаратов положительная динамика была менее выражена Подобные наблюдения отмечены как в подгруппе после операции кесарева сечения, так и после родов через естественные родовые пути

К моменту клинического выздоровления, то есть к 15 дню от начала лечения ряд больных 1-ой группы отмечали легкую слабость, снижение аппетита, особенно заметные на фоне массивной антибактериальной терапии, сохранялся незначительный болевой синдром Во 2-ой группе подобная симптоматика была более выражена Аналгетический и седативный эффект без применения соответствующих медикаментов отмечали практически все пациентки из 1-ой группы, получавшие комплексную терапию Так, к 13-15 дню заболевания

наличие болевого синдрома отмечено в 62,9% случаев традиционного лечения (2-ая группа) и лишь в 32,1% комплексного (1-ая группа) (р<0,05)

Объективно влияние комплексной терапии проявлялось в снижении лихорадки, изменении вида температурной кривой, нормализации количественных и качественных характеристик пульса, А/Д

Снижение температуры наблюдалось после начала лечения у родильниц во всех группах, но темпы снижения оказались различными У родильниц 2-ой группы нормализация температуры тела наступила через 5 суток после начала лечения, а у родильниц 1-ой группы - в течение суток (р<0,05) Существенные отклонения между значениями температуры тела в подгруппах родильниц с оперативными родами и самостоятельным родоразрешением как в 1-ой группе, так и во 2-ой группе не были отмечены (р>0,05).

В результате лечения, по мере купирования воспалительной реакции, АД нормализовалось, однако, в 1-ой группе стабилизация данного показателя происходила гораздо быстрее, чем во 2-ой группе

Аналогичные данные были получены при анализе ЧСС У пациенток обеих групп определялась тахикардия В результате проведенного лечения, ЧСС снизилась во всех группах, однако, необходимо отметить, что данный показатель в 1-ой (основной) группе стабилизировался быстрее, чем во 2-ой группе (сравнения) В день манифестации первых признаков заболевания, ЧСС выше 100 уд /мин зафиксирована у 38,2% в 1-ой группе и соответственно у 34,3% во 2-ой группе Через 72 часа лишь у 14,5% больных в 1-ой группе сохранилась тахикардия (ЧСС более 90 уд /мин.)» во 2-ой группе - у 31,4% пациенток (р<0,05) В качестве критерия эффективности лечения оценивали скорость инволюции матки (по высоте дна матки над лоном (ВДМ)), которую измеряли сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения При сравнении ВДМ в течение первых суток после начала заболевания отмечалось, что ее величина у родильниц 1А и 2А групп, родоразрешившихся через естественные родовые пути, почти не отличались друг от друга (р>0,05) Это же относилось и к 1Б и 2Б группам, родоразрешенных абдоминальным путем

В день начала заболевания средние значения ВДМ превышали нормальные значения на 3,9±0,2 см (на 25,8%) в 1-ой группе и 3,8±0,4 см (24,1%) во 2-ой группе

Однако в последующие дни наблюдалась существенная разница в скорости инволюции матки в зависимости от применяемой схемы лечения Более быстрая и стабильная инволюция матки отмечается у родильниц 1-ой группы

На пятые сутки от начала лечения в 1-ой группе достигались нормальные для этого срока послеродового периода значения ВДМ Во 2-ой группе этого удавалось достигнуть к 8 дню от начала лечения Таким образом, в 1-ой группе отмечалось ускорение инволюции матки на 3 дня по сравнению с 2-ой группой.

Средняя длительность лихорадки составила 3,3+1,4 дня в 1А группе (после родов через естественные родовые пути), что в 1,6 раза меньше, чем во 2А группе (р<0,05), после кесарева сечения - 5,2+0,2, что в 1,3 раза меньше относительно 2Б группы (р<0,05) Кроме того, прослеживалась достоверно более четкая тенденция быстрого снижения количества лейкоцитов в 1-ой группе с

момента констатации факта заболевания и начала лечения относительно 2-ой группы (р<0,05) Аналогичные изменения прослеживались и при анализе СОЭ

В результате анализа общепринятых в клинической практике биохимических показателей было выявлено, что тенденция к увеличению общего белка наиболее выражена в 1-группе Концентрация общего белка к девятым суткам лечения была достоверно выше относительно показателей 2-группы

Комментируя цифры, полученные при исследовании иммунного статуса у родильниц с эндометритом, необходимо отметить, что на количество единиц Т-клеточного звена иммунитета оба вида лечения, как традиционное, так и предлагаемое нами лечение, значительного влияния не оказывали, различия в показателях Т-лимфоцитов в обеих группах на период клинического выздоровления недостоверны В тоже время субпопуляционные отношения демонстрируют наибольшую эффективность комплексного лечения с включением озоно-лазерной и лимфотропной терапии, поскольку традиционное лечение не оказывает влияния на ИРИ (он остается значительно ниже относительно 1-ой группы (р<0,05)), а озоно-лазерная и лимфотропная терапии приводят к оптимизации соотношения хелперов и супрессоров

Повышенный до начала терапии уровень М на фоне традиционного лечения не снижался, напротив, отмечена тенденция к повышению, превосходя норму к периоду клинического выздоровления, а применение комплексного лечения оказывало адекватное влияние на данный показатель, снижая содержание % М, приводя к его нормализации

Нарастание как спонтанной, так и индуцированной ХЛ под воздействием озона, который являлся одним компонентов комплексной терапии, свидетельствует в пользу респираторного взрыва - одной из ранних реакций, обеспечивающих биоцидность нейтрофильных гранулоцитов

При изучение люминолзависимой ХЛ нейтрофилов крови, было выявлено, что исходные показатели СХЛ и ИХЛ у пациенток обеих групп были практически одинаковыми (р>0,05) показатели СХЛ уже в первый день лечения появлялась тенденция к росту, однако разница с контрольной группой была недостоверна (р> 0,05).

Достоверное по сравнению с контрольной группой было усиление СХЛ, которое наступило через два дня Последующее продолжение лечения не приводило к активации кислородозависимого метаболизма клеток, напротив происходило незначительное снижение СХЛ, но уровень ее все же был выше контрольного Аналогичные результаты и по эффекту и по срокам наблюдения получены относительно ИХЛ нейтрофилов цельной крови первый день лечения вызвал рост показателя, максимальный всплеск зарегистрирован через два дня с последующей нормализацией процесса Выявлен заметный рост функционального резерва нейтрофилов на фоне озоно-лазерной и лимфотропной терапии после пятидневного курса лечения.

Исследования изменения полости матки при УЗ-сканировании показало более быстрое «смыкание» передней и задней стенок Так, в 1-ой группе из всех родильниц, получавших разработанное нами лечение у 20,8% женщин 1Б группы, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, полость матки была

щелевидной формы на восьмые сутки и не визуализировалась к одиннадцатым У 100% пациенток 1А группы, родоразрешенных через естественные родовые пути, и у 79,2% женщин 1Б группы полость матки не визуализировалась уже к восьмым суткам

При осложненном течении послеродового периода у родильниц, получавших традиционную терапию, полость матки у 43,9% с самостоятельным родоразрешением (2А группа) и 60,9% после оперативного родоразрешения (2Б группа) к восьмым суткам имела щелевидную форму К пятнадцатым суткам у 24,4% и 43,9% соответственно полость матки визуализировалась и только лишь к восемнадцатым суткам представляла собой сплошную линию

Для нормализации размеров матки, характерных для соответствующего срока послеродового периода, у больных в 1-ой группе потребовалось на 3,8±0,5 дня меньше, то есть скорость инволюции матки была в два раза выше

Сравнительному анализу подвергались также результаты измерения длины полости матки при гистероскопии, производившейся на первый и седьмой день лечения Скорость инволюции матки у родильниц, получавших традиционную терапию, была в два раза' ниже (длина полости во 2-ой группе в одни и те же сроки лечения на 5,40±0,3 см, чем у родильниц 1-ой группы, получавших комплексную терапию (р<0,05))

Как показали наши исследования, удаление патологических субстратов из полости матки, ее санация под контролем гистероскопии, промывание озонированными растворами приводили к ускорению темпов инволюции матки, способствовали быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса, что сопровождалось и улучшением показателей внутриматочного кровотока в обеих группах

Так, в 1-ой группе уже на 3-4 сутки от начала лечения наблюдалось значительное уменьшение или полное исчезновение фибринового налета, изменения оттенка слизистой - от грязно-белого до бледно-розового или бледно-желтого. На 8-9 сутки слизистая полости матки практически не отличалась от слизистой у родильниц с неосложненным послеродовым периодом, за исключением случаев незначительной гиперемии, обнаруженной у 3 (4,3%) женщин из 1Б группы (родоразрешенных абдоминально) Наоборот, во 2-ой группе налет фибрина покрывал область плацентарной площадки с кровоточащими участками отторжения по периферии у 3 (21,3%) женщин во 2А группе, а также область шва на матке в виде тонкой белесоватой полоски и частично область перешейка у 1 (4,7%) пациентки во 2Б группе Зона регенерации эндометрия была более выражена в области плацентарной площадки, имела желтовато-оранжевый оттенок В области перешейка наблюдалось сочетание участков регенерации с участками воспаления, что макроскопически выглядело -сочетание желто-оранжевых участков с участками гиперемии у 1 (7,1%) женщины из 2А группы и 2 (9,5%) женщин из 2Б группы.

Поскольку озонотерапия является методом коррекции метаболических и иммунологических расстройств, применение озона позволяет сократить в комплексном лечении послеродового эндометрита использование медикаментов, оказывающих детоксическое, реологическое, антиоксидантное и

иммунокорригирующее действие Так как регулируемый перекисный взрыв, сопровождающий озонотерапию, лежит в основе непрямого антимикробного действия, при использовании медицинского озона осуществлялась коррекция этиотропного лечения (сокращение длительности применения препаратов антимикробного действия при индивидуальном контроле)

Таким образом, в результате проведенного исследования был решен ряд теоретических и практических задач по изучению факторов риска развития ПЭ Уточнены этиология и патогенез данного заболевания, выявлена взаимосвязь между клиническим течением заболевания и иммунными нарушениями у родильниц с эндометритом, а также уточнены эхографические, допплерометрические и гистероскопические критерии ПЭ, что позволило разработать патогенетически обоснованный алгоритм комплексного лечения ПЭ и оценить эффективность его применения

ВЫВОДЫ

1.Эндометрит возникает у родильниц, имевших осложнения во время беременности (гестоз, анемия, обострение хронического пиелонефрита) Он развивается чаще после оперативного родоразрешения, произведенного в экстренном порядке, на его частоту влияют осложнения, возникшие в родах и приводящие к оперативному родоразрешеншо слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, хориоамнионит, кровотечение

2 Учет степени иммунологических нарушений позволит улучшить прогнозирование развития послеродового инфекционного процесса в матке, тяжесть его течения, а также выработать тактику лечения этих больных.

3 Изменения допплерометрических показателей скорости кровотока в дуговых артериях матки коррелирует с интенсивностью воспалительного процесса и соответствуют данным, полученным при гистероскопии

4 Санация полости матки озонированным физиологическим раствором под контролем гистероскопии способствует быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса и сопровождается улучшением показателей внутриматочного кровотока

5 Своевременно проведенная лечебно-диагностическая гистероскопия позволяет избежать дальнейшего распространения процесса, способствует быстрой стабилизации и улучшению клинического течения послеродового и послеоперационного периодов, а также сокращает длительность пребывания родильниц в стационаре.

6. Применение в клинической практике, разработанной нами комплексной терапии (озоно-лазерная и лимфотропная), способствует достоверно более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и регрессу воспалительного очага при ПЭ, снижению суммарной дозы антибактериальных препаратов и сокращению сроков лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 В качестве компонента комплексной противовоспалительной терапии ПЭ озонотерапия проводится по следующей методике внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно или через день в количестве пяти процедур Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, для поддержания стабильной его концентрации, инфузии целесообразно проводить не прекращая барботаж

2 Учитывая тромболитическое действие озона, при наличии склонности к геморрагиям, применение озона возможно под тщательным контролем свертывающей системы крови

3 При выявлении показаний к оперативному лечению комплексная терапия по предлагаемому способу может быть использована в качестве реабилитирующего лечения после адекватно проведенного хирургического этапа

4 Использование неинвазивного метода ультразвукового исследования с включением цветного допплерометрического картирирования позволяет повысить точность диагностики осложнений раннего послеродового периода

5 Лечебно-диагностическая гистероскопия с последующим введением озонированного раствора в полость матки позволяет избежать дальнейшего распространения процесса, способствует элиминации микробной флоры, быстрому переходу от воспалително-дегенеративных процессов к регенеративным, позволяет стимулировать тканевой иммунитет

6 Установленные факторы риска возникновения послеродового эндометрита при возрастающей частоте последнего позволяют наметить пути профилактики

7 Для профилактики инфекционных осложнений в группе риска в послеродовом периоде целесообразно производить внутревенные инфуззи физиологического раствора с концентрацией озона 2,0 мг/л на 2-е, 3-5-е сутки

8 Предложенный метод лечения родильниц с высокой степенью инфекционного риска предупреждает развитие гнойно-септических осложнений после родов, так как способствует правильному течению послеродового периода, способствует снижению эндогенной интоксикации, стимулирует иммунитет и неспецифическую защигу организма

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сложные и нерешенные вопросы лечения послеродового эндометрита// Журнал « Медицина Наука и практика» - Махачкала - №1-2005.- С 84-86. (Омаров С-М А).

2 Послеродовой эндометрит Клиническая лекция//. Журнал « Медицина. Наука и практика». - Махачкала - №1-2005.- С 147-155 (Омаров С-М А )

3 Новые подходы к диагностике и лечению послеродового эндометрита // Журнал «Медицина Наука и практика» - Махачкала - №2, 2005 - С.53-56 ( Хангишиева А А)

4 Современные подходы к диагностике послеродового эндометрита// Журнал « Медицина. Наука и практика» - Махачкала - №1-2006 - С.53-56

5 Совершенствование диагностики послеоперационного эндометрита // В сб Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М. - 2006.-С 160.( Омаров С-М.А Абдусаламова 3 К.)

6 Применение медицинского озона при лечении послеродового эндометрита // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М. - 2006.-С 160-161 (Омаров С-М А Хангишиева А А)

7 Клинические особенности течения . послеоперационного метроэндометрита на фоне озонотерапии // Научно-практический сб. Материалы сьезда акуш -гинек южн федерального округа « Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины» Ростов на Дону -2005 С 86-88

8 Преимущества применения озоно-лазерной и лимфотропной терапии в комплексном лечении женщин с послеродовым эндометритом // Журнал «Вестник новых медицинских технологий» - Тула №1 -2007 С

9 Эффективность озоно-лазерной и лимфотропной терапии в комплексном лечении послеродового эндометрита.// Современные проблемы науки и образования -2006г -№5 www/science-education/ru/ number 5/htm (январь-февраль 2007)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Д- артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ-аспартатаминотрансфераза

АОСЗ-антиоксидантная система защиты

ВДМ-высота дна матки

ГБО - гипербарическая оксигенация

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИР-индекс резистентности

ИРИ-иммунорегуляторный индекс

ИФН-интерферон

ИХЛ-индуцированнаяхемилюминесценция ОАОА-общая антиокислительная активность ПЭ - послеродовой эндометрит ПОЛ - перекисное окисление липидов СДО-систолодиастолическое отношение СЗРП - синдром задержки развития плода СМ - среднемолекулярные пептиды СОЭ- скорость оседания эритроцитов СХЛ-спонтанная хемилюминесценция УЗИ - ультразвуковое исследование УФО- ультрафиолетовое облучение ХЛ-хемилюминесценция

Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме Бумага офсетная Отпечатано в типографии ООО «А-4» г Махачкала ул Малыгина, 92 Тираж-100 экз

Актуальность проблемы

В последние 20 лет развитие медицинских технологий привело к трех-пяти кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешения относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной ПЭ [1,2,48,131,132,183,189,191,194,214,218,219,294, 295,301,302,310].

Инфекционные осложнения являются ведущими, после операции кесарево сечение, в структуре материнской заболеваемости, встречаются в 5,2-85% наблюдений [1,2,48,131,132]. Всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения; вторую- с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке; третью группу - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке; в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекций (перитонит, сепсис) в шесть раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде [15,69,74,89,90,93,102,107].

Характерной особенностью ПЭ в современных условиях является его по-лиэтиологичность с преобладанием условно-патогенных возбудителей и их ассоциаций и наличие в клинической картине атипичных и стертых форм с несоответствием общей реакции организма тяжести местного патологического процесса [156,179]. Вышеуказанное обусловлено с одной стороны широким, профилактическим и лечебным применением антибиотиков [189], с другой — изменением иммунитета беременных и родильниц [140]. Трудности диагностики ПЭ, особенно его стертых форм, являются предпосылкой для поиска новых подходов с использованием современных и высокоточных технологий.

В настоящее время для предупреждения осложнений у родильниц групп высокого инфекционного риска, по-прежнему, используются антибиотики, что может привести к дисбалансу в иммунной системе организма, дисбактериозу [178,216].

Лечение ПЭ должно быть комплексным и включать рациональную анти-биотикотерапию, хирургическую санацию матки, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, утеротоническую, иммуномодулирующую терапию. Медикаментозная и не медикаментозная стимуляция защитных сил организма родильницы с помощью иммуномодулирующих средств является одним из методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений [182].

Наше внимание в современной литературе привлекли многочисленные данные об эффективности лимфотропной, лазерной и озонотерапии при остром процессе и рецидивах хронического воспаления.

Высокая частота послеродовых инфекций, трудности их ранней диагностики и прогнозирования осложнений, а также профилактики и лечения, особенно в группе высокого инфекционного риска, подчеркивают актуальность проблемы. Поэтому совершенствование диагностики и лечения ПЭ представляет большой научный и практический интерес и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования Совершенствование диагностики и лечения послеродового эндометрита.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на частоту ПЭ;

2. Изучить иммунологический статус у больных с ПЭ;

3. Уточнить ультразвуковые, допплерометрические и гистероскопические критерии ПЭ;

4. Изучить эффективность применения озоно-лазерной и лимфотропной терапии в комплексном лечении ПЭ;

5. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с ПЭ.

Научная новизна

Впервые в клинической практике разработана система критериев ранней диагностики ПЭ и дана им бальная оценка.

Впервые определен комплекс мероприятий для профилактики послеоперационного эндометрита с учетом лабораторных данных, бактериологической контаминации, иммунологического статуса и состояния маточного кровотока.

Впервые разработана комплексная программа лечения послеродового эндометрита с включением внутриматочного и внутривенного введения озонированного физиологического раствора, лимфотропного введения антибиотиков и лазерного облучения паховых лимфоузлов.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и лечения ПЭ.

Внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения с включением лимфотропной терапии, озонотерапии и лазерного облучения лимфатической системы.

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье» и «Здоровье семьи. Медико-социальное исследование» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений Республики Дагестан. Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе Перинатального центра Республиканской клинической больницы (Республика Дагестан, г.Махачкала) и муниципальных роддомов №1 и №2 г. Махачкалы.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании объединенного ученого совета и центральной проблемной комиссии Дагестанского научного центра РАМН 13 октября 2004 г., на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробаци-онной комиссии 7 ноября 2006 г.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде научных статей и тезисов, из них 1 статья в рецензируемом ВАКом научном журнале. Издана монография и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Заверша

ВЫВОДЫ.

1.Эндометрит возникает у родильниц, имевших осложнения во время беременности (гестоз, анемия, обострение хронического пиелонефрита). Он развивается чаще после оперативного родоразрешения, произведенного в экстренном порядке; на его частоту влияют осложнения, возникшие в родах и приводящие к оперативному родоразрешению: слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, хориоамнионит, кровотечение.

2. Учет степени иммунологических нарушений позволит улучшить прогнозирование развития послеродового инфекционного процесса в матке, тяжесть его течения, а также выработать тактику лечения этих больных.

3. Изменения допплерометрических показателей скорости кровотока в дуговых артериях матки коррелирует с интенсивностью воспалительного процесса и соответствуют данным, полученным при гистероскопии.

4. Санация полости матки озонированным физиологическим раствором под контролем гистероскопии способствует быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса и сопровождается улучшением показателей внутриматочного кровотока.

5. Своевременно проведенная лечебно-диагностическая гистероскопия позволяет избежать дальнейшего распространения процесса, способствует быстрой стабилизации и улучшению клинического течения послеродового и послеоперационного периодов, а также сокращает длительность пребывания родильниц в стационаре.

6. Применение в клинической практике, разработанной нами комплексной терапии (озоно-лазерная и лимфотропная), способствует достоверно более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и регрессу воспалительного очага при ПЭ, снижению суммарной дозы антибактериальных препаратов и сокращению сроков лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве компонента комплексной противовоспалительной терапии ПЭ озонотерапия проводится по следующей методике: внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно или через день в количестве пяти процедур. Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, для поддержания стабильной его концентрации, инфузии целесообразно проводить не прекращая барботаж.

2. Учитывая тромболитическое действие озона, при наличии склонности к геморрагиям, применение озона возможно под тщательным контролем свертывающей системы крови.

3. При выявлении показаний к оперативному лечению комплексная терапия по предлагаемому способу может быть использована в качестве реабилитирующего лечения после адекватно проведенного хирургического этапа.

4. Использование неинвазивного метода ультразвукового исследования с включением цветного допплерометрического картирирования позволяет повысить точность диагностики осложнений раннего послеродового периода.

5. Лечебно-диагностическая гистероскопия с последующим введением озонированного раствора в полость матки позволяет избежать дальнейшего распространения процесса, способствует элиминации микробной флоры, быстрому переходу от воспалително-дегенеративных процессов к регенеративным, позволяет стимулировать тканевой иммунитет.

6. Установленные факторы риска возникновения послеродового эндометрита при возрастающей частоте последнего позволяют наметить пути профилактики.

7. Для профилактики инфекционных осложнений в группе риска в послеродовом периоде целесообразно производить внутревенные инфуззи физиологического раствора с концентрацией озона 2,0 мг/л на 2-е, 3-5-е сутки.

8. Предложенный метод лечения родильниц с высокой степенью инфекционного риска предупреждает развитие гнойно-септических осложнений после родов, так как способствует правильному течению послеродового периода, способствует снижению эндогенной интоксикации, стимулирует иммунитет и неспецифическую защиту организма.