Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Эндемический зоб в условиях урбанизации: структура заболеваемости, факторы этиопатогенеза

На правах рукописи

о оэ сч!

ТЕРПУГОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

э

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ В УСЛОВИЯХ УРБАНИЗАЦИИ: СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ФАКТОРЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

14.00.07 - Гигиена 14.00.03 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.С.Аметов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К.А.Буштуева доктор медицинских наук Б.А.Ревич доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Старкова

Ведущее учреждение - НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Защита состоится "14" октября 1997 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 0740403 Российской медицинской академии последипломного образования 123836 (г. Москва, Барикадная 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан " " сентября 1997 г.

Ученый'секретарь специализированного совета д. ы.н., профессор ИАМатынга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние годы гкдеикческим ;об (33) екг.вь гыдеккуп-:я в ряд важнейших медико-социальных проблей. Среди неинфекционных заболеваний он занимает одно из ведущих мест по территориальной распространенности на Земном шаре и по количеству подверженных этой патологии людей. До настоящего времени наиболее обоснованной теорией, объясняющей причину возникновения зоба, считается теория йодной недостаточности. В пользу ее бесспорной правомочности говорят положительные результаты йодной профилактики, проводившейся в неблагополучных эегионах нашей страны и во многих странах мира в течение десятков лет. Однако, теория йододефицита не обеспечивает всестороннего раскрытия этиопатогенетической сущности зобной трансформации (ЗТ). Так, в литературе описаны многочисленные факты высокой заболеваемости зобом в регионах с достаточным содержанием йода в природной среде (Oige-Patersen Harriet, 1977, А.М.Хакимова, 1S82). Замечено также, НТО на территориях с одинаковым уровнем йододефицита нередко отмечается разный /ровень пораженное™ населения зобом, а в одном регионе заболевает лишь часть кителей, при этом различными бывают как степени увеличения щитовидной железы (ЩЖ), гак и его формы (В.И.Кандрор, 1988, Э.П.Касагкина Э.П., В.Н.Соколовская, 1992).

Поиск новых зтиопатогенетических механизмов ЗТ обусловил выделение, в качестве особого направления тиреодологии, геохимической экологии ЭЗ. До последнего времени в рамках этого направления велось преимущественное изучение влияния на гиреоидну» сферу геохимических аномалий местности естественного происхождения. Зместе с тем в условиях урбанизации все большее воздействие на живые организмы эказывают геохимические аномалии техногенной природы. Работами многих исследователей подтверждено негативное влияние ряда веществ техногенного происхождения -ia структуру и функцию ЩЖ. Однако до настоящего времени не было предпринято попыток провести анализ результатов суммарного действия на тиреоидную сферу го-эодских жителей комплекса загрязнителей, присутствующих в атмосфере индустриальных центров. Не были изучены особенности заболеваемости зобом в различных ■руппах населения при сочетанном и изолированном действии геохимических аномалий местности естественного и техногенного происхождения.

Последние десятилетия характеризуются повсеместным изменением структуры ти-эеоидной заболеваемости за счет существенного роста встречаемости узловых зобов УЗ), смешанных зобов (СЗ), аутоиммунных тареоидитов (АНТ), неопластических процессов в ЩЖ (Г.С.Зефирова, 1983, И.Д.Левит, 1991, С.Ю.Серпуховитин, 1992). Этутен-;енцию трудно объяснить, исходя из общепринятых представлений о динамике тече-ш эндемического процесса. До настоящею времени не было предложено единой

(сори«, позболяюи;ек ооъя.снйть одновременное значктепвное распространение рзг личных форм тиреоидной патологии в условиях как пониженной, так к нормально йодообеслеченности природной среды.

Роль эндокринной системы, как одного из ведущих звеньев неспецифической зашит но-лриспособительной реакции организма, общеизвестна. Можно считать доказанна также и высокую чувствительность щитовидной железы к воздействию многочисленны: экзогенных и эндогенных факторов (А.И.Робу, 1382, В.Б.Розен, 1384, В.М.Макотченко< соавт., 1985, В.В,Талантов, 1983). Тем не менее, до настоящего времени процессы происходящие в ЩЖв ходе ЗТ, не были соотнесены с морфофункциональными измене ниями в тиреоидной системе, развивающимися в процессе реализации реакций специ фической и неспецифической адаптации.

В основу исследований, выполненных в настоящей работе, положена следующая гипотеза. Заметный рост уровня и утяжеление структуры тиреоидной заболеваемости среди городского населения, отмеченные в последние годы повсеместно, есть прямое следствие перенапряжения механизмов адаптации а условиях урбанизации, что е значительной степени связано с ухудшением экологической ситуации. Успешная профилактика зоба в современных условиях возможна только при комплексном подходе к проблеме улучшения условий жизни населения.

Цель исследования.Выявить факторы, определяющие ведущие современные тенденции тиреоидной заболеваемости у населения в условиях различных типов городских территорий.

Сформулировать и научно обосновать новый методологический подход к проблеме этиопатогенеза ЗТ в условиях урбанизации и на основе этого разработать современную концепцию профилактики заболеваний ЩЖ.

Задачи исследования.

1. Выявить основные тенденции заболеваемости зобом у населения урбанизированных территорий, различающихся по уровню техногенной нагрузки и степени йодообес-печенности компонентов природной среды.

2. Установить роль техногенного загрязнения окружающей среды в патогенезе зобной трансформации у населения в условиях различных типов городских территорий.

3. Методом факторного анализа выделить характерные комплексы струмогенных воздействий, определяющие современные тенденции заболеваемости зобом в условиях различных типов городских территорий.

4. В ходе эпидемиологического, эколого-геохимического и аналитико-статистическо-го исследования установить степень универсальности выявленных ранее тенденций тиреоидной заболеваемости и факторов, их определяющих.

5 Научно обосноеать 1« разработать »-ему зткопатогенеза зобной трансформации V жителей современных урбанизированных территорий

6. Сформулировать и обосновать новый методологический подход к проблеме этио-патогенеза зобной трансформации с учетом рол?; щитовидкой железы в защитно-приспособительных реакциях организма.

7. Разработать современную концепцию профилактики заболеваний щитовидной железы, основанную на патогенетических принципах.

Научная новизна. В работе получило развитее особое направление геохимической экологии ЭЗ, связанное с комплексным анализом геохимических аномалий местности, имеющих техногенное происхождение.

В ходе эпидемиологических исследований с применением комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов впервые выполнен сравнительный анализ особенностей тиреоидной заболеваемости у населения различных типов городских территорий.

Предложена уточненная трактовка понятия "струмогены", учитывающая специфику адаптивных реакций тиреоидной системы в ответ на действие различных химических агентов.

Подтверждена роль техногенного загрязнения атмосферы в развитии зобной трансформации у городского населения в условиях как нормальной, так и пониженной йодо-обеслеченности природной среды. Изучены особенности протекания зобной эндемии у городского населения в условиях повышенных концентраций в атмосферном воздухе различных групп веществ-загрязнителей атмосферы. Установлена приоритетная роль элементов и соединений, обладающих специфической струмогенной активностью в развитии выраженных форм зобной трансформации.

Для комплексной характеристики загрязнения атмосферы веществами, способными оказывать непосредственное негативное воздействие на структуру и/или функцию ЩЖ, предложен специальный показатель - суммарная концентрация специфических струмогенных компонентов.

С помощью методов многомерной статистики установлены специфические комплексы струмогенных воздействий, вызывающие развитие зобной трансформации у населения в условиях различных типов городских территорий. Определены направленность действия и степень значимости каждого струмогенного фактора в условиях конкретной местности.

Предложена схема патогенеза зобной трансформации, вскрывающая причинно-следственные связи, устанавливающиеся при многообразных струмогенных воздействиях в условиях урбанизации.

Научно обоснована правомерность использования показателей распространения заболеваний ЩЖ среди различных групп населения для оценки характера зколого-соци-ально-гигиенической ситуации, складывающейся на территории современного города. Разработан вариант индикационного теста, позволяющий оценивать степень комфортности условий проживания на каждой конкретной территории. "

Теоретическая значимость работы состоит в обосновании нового методологического подхода к проблеме патогенеза ЗТ с позиций теории адаптации. Вскрыт адаптивный характер процессов, приводящих к морфо-функциональным изменениям в тиреоидной системе, которые заканчиваются развитием зоба. Предложена и теоретически обоснована новая трактовка патофизиологической сущности выраженных форм зобной трансформации как одного из возможных проявлений перенапряжения и срыва защитно-приспособительных механизмов на уровне тиреоидной системы. Теоретически обоснована недостаточная эффективность профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию одного, отдельно взятого, этиологического фактора ЭЗ. Продемонстрировано значение гипотиреоза, как ведущего звена патогенеза ЗТ в условиях комплексного действия многообразных экзогенных и эндогенных факторов. Тем самым обоснована правомерность разработки принципиально новых подходов к профилактике зоба, имеющих патогенетическую направленность, в отличии от этиологической направленности, существующей в настоящее время.

Предложена уточненная трактовка понятия "эндемический зоб".

Разработана концепция комплексного подхода к проблеме зобной профилактики, позволяющая планировать противозобную работу в условиях как нормальной, так и пониженной йодообеспеченности компонентов природной среды.

Практическая ценность. Проведенные исследования выявили высокий уровень заболеваемости зобом среди взрослого и детского населения двух городов Верхневолжского эндемичного региона (г.Ростов-Ярославский и г.Яросла8ль). Полученные данные доведены до сведения руководящих органов здравоохранения. В ходе методических семинароз даны рекомендации практическим врачам по расширению лечебно-профилактической помощи больным с тиреоидной патологией с учетом эпидемиологической ситуации на каждой конкретной территории.

Карты эколого-геохимической обстановки, составленные по итогам геохимических исследований снежного покрова и почв г.Ростова и снежного покрова г.Ярославля, позволили осуществить зонирование территорий двух городов Ярославской области по степени опасности для здоровья населения и общему уровню загрязнения. Практическое использование этих карт возможно в сфере градостроительства, экономико-правового управления природопользованием, а также - в сфере эпидемиологии неинфекционных заболеваний. 4

Массовые осмотры на зеболееаемоств зобом взрослого «детского населения г Ухты. позволили установить уровень и структуру тиреоидной заболеваемости на территории, ранее не охваченной подобными исследованиями. Установление значительной распространенности заболеваний ЩЖ среди детей и, особенно, среди взрослых жителей г.Ухты способствовало разработке совместно с органами здравоохранения программы мероприятий по активному выявлению, лечению и профилактике зоба у местного населения. На основании результатов проведенных эпидемиологических исследований руководящими органами здравоохранения г.Ухты осуществлено расширение штатов эндокринологической службы города.

Карты геохимической обстановки, составленные по результатам мониторинговых наблюдений за состоянием воздушного бассейна г.Ухты и данным инвентаризации выбросов промышленных предприятий г.Ярославля, позволили выявить особенности пространственного распределения в атмосфере двух городов веществ, способных оказывать специфическое струмогенное действие. Подсистема карт, составленная по результатам эпидемиологических исследований на территории г.Ярославля в рамках эко-лого-географического картографирования, выявила закономерности пространственного распределения различных форм ЗТ среди местного населения. Полученные карты могут быть использованы для зонирования территорий г.Ухты и г.Ярославля по степени струмогенного риска, а также в ходе планирования диагностических и лечебно-профилактических противозобных мероприятий.

Выявление низкой эффективности проводимых мероприятий по нормализации содержания йода в пищевых цепях жителей Ярославского эндемического очага позволило обосновать необходимость начатых в настоящее время работ по проверке качества йодирования поваренной соли и соблюдения необходимых требований к условиям ее хранения и продажи.

Установление взаимосвязи между уровнем и структурой тиреоидной заболеваемости у населения и концентрацией химических веществ техногенной природы в атмосферном воздухе жилых районов позволило создать систему дифференцированного планирования мероприятий по выявлению, лечению и профилактике заболеваний ЩЖ у жителей территорий, различающихся по степени экологической комфортности. Практическое использование этой системы начато на территории Ярославской, Рязанской областей и на территории г.Ухты (Республика Коми).

Разработка индикационного "Зобного теста", предоставила возможность на основании широко известных эпидемиологических показателей проводить качественную оценку степени комфортности условий проживания на урбанизированных территориях. Применение этого теста позволяет осуществлять зонирование территорий с учетом клима-то-географических, эколого-гигиенических и социальных особенностей.

Предлс;::енная схекг зтеопзтогене» ЗТ дает госианость проследить к.чсообрз зие взаимодействий струмогекных факторов е условиях современного города. Она является ценным методическим пособием и может быть использована как в ходе организации и планирования лечебно-профилактических противозобных мероприятий и исследовательской работы, так и в педагогической практике.

Продемонстрированная в работе эффективность метода факторного анализа в ходе изучения эпидемиологии и этиопатогенеза неинфекционного заболевания дает основание рекомендовать зтот метод для широкого использования в практике медицинских исследований.

Предложенная концепция комплексного подхода к профилактике заболеваний ЩЖ дает возможность повысить эффективность мероприятий, направленных на ликвидацию проблемы ЭЗ. Практическая реализация этой концепции начата на территории городов Ярославской области и г.Ухты.

Внедрение в практику. Разработано и внедрено в учебный процесс кафедры эндокринологии Российской медицинской акгдемии последипломного образования и в практическую деятельность эндокринологов России учебное пособие "Патофизиологическая сущность зобной трансформации сточки зрения теории адаптации".

Разработаны к приняты к рассмотрению в комиссию по госеанэпиднормированию при министерстве здравоохранения Российской Федерации методические указания "Определение степени комфортности условий проживания на урбанизированных территориях при помощи зобного теста".

Разработаны и внедрены в практическую деятельность эндокринологов Ярославской области, а также специалистов Северной железной дороги методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии".

Разработаны и внедрены в практическую деятельность гигиенистов, экологов и эндокринологов Ярославской области, а также специалистов Северной железной дороги методические рекомендации "Зобный тест для оценки степени комфортности условий проживания на урбанизированных территориях".

Ряд положений диссертации внесен в качестве рекомендаций к использованию в итоговые документы I Национального конгресса по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994).

Основные итоги проведенных исследований и ведущие теоретические положения диссертации обобщены в научном докладе, представленном на международном конкурсе научных исследований и усилий по борьбе с эндемическим зобом, организованном Ассоциацией по борьбе с эндемическим зобом и связанными с ним заболеваниями

(Париж, 1996). 6

Материалы .окссертаиик используются в практической деятельности Яроспзеского межрегвокагького научно-производстеекноФ предприятия кадастров природные ресурсов Минприроды РФ (г Ярославль), лаборатории проблем экологически безопасного и устойчивого развития Ярославского государственного педагогического университета, а также в учебном процессе кафедр терапии и хирургии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии.

Нз защиту выносятся следующие положения.

1. Высокие концентрации веществ техногенного происхождения в атмосферном воздухе жилых районов являются одним из важнейших струмогенных факторов, поддерживающих высокий уровень распространения заболеваний щитовидной железы, и определяющих современные особенности структуры зобной патологии у городского населения в условиях как нормальной, так и пониженной йодообеспеченности природной среды.

2. Зобная трансформация вообще и ЭЗ в частности являются универсальным проявлением стадий напряжения и срыва реакций специфической и/или неспецифической адаптации со стороны тареоидной системы к действию негативных факторов различной природы. Выраженные формы ЗТ представляют собой одно из возможных проявлений болезни адаптации.

3. Успешное решение проблемы эндемического зоба на современном этапе возможно только при комплексном подходе к вопросам профилактики, основанном не на этиологическом, а на патогенетическом принципе,

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции эндокринологов, хирургов и терапевтов Ярославской области и Северной железной дороги, посвященной проблемам патологии щитовидной железы (Ярославль, 1988); научно-практической конференции эндокринологов и хирургов Северной железной дороги "Актуальные вопросы патологии щитовидной железы" (Ярославль, 1993); заседаниях сотрудников кафедры терапии педиатрического факультета Ярославского государственного медицинского института (Ярославль, 1991, 1992, 1993, 1994); заседании Ярославского областного общества терапевтов (1994); научной конференции Ярославского государственного педагогического университета им.К.Д.Ушинскогс (Ярославль, 1994); 1-ом Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994); межкафедральных совещаниях Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль,1995, 1997),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ, в том числе - 16 в центральной печати и 1 - в международной печати; принята в печать монография "Зобная трансформация а условиях урбанизации". Список опубликованных работ приводится в конце автореферата.

О&ьеу. и структура работе:. Диссертация 'дгпохсекг к» <42 страница* машинопксно-го текста и состоит ¡с введения, трикзАЦбтл глав, заключения, выводов и указателя, литературы. Отдельным томом представлены приложения. Работа иллюстрирована 73 рисунками, 1 схемой и 99 таблицами (из них 43 - в приложениях). Библиография включает 473 источника, в том числе 136 - иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели, изучавшиеся в ходе настоящего исследования, условно могут быть разделены на четыре группы. 1 Характеризующие особенности биологических реакций тире-оидной системы городских жителей на основной этиологический фактор зобной эндемии и дополнительные струмогенные воздействия. 2)Характеризующие геохимические особенности среды обитания техногенного происхождения. 3)Характеризующие баланс ' йода (основной этиологический фактор зобной эндемии) в организмах жителей эндемичного региона. 4) Характеризующие дополнительные факторы, оказывающие стру-могенное воздействие на жителей современного города.

Выявление связи между геохимическими особенностями среды и биологическими реакциями организмов а условиях разнообразных сочетаний дополнительных струмо-генных воздействий проводилось методами компьютерной многомерной статистики и путем зколого-географического картографирования с последующим сравнительным статистическим анализом картографического материала.

В качестве исходной предпосылки комплекса многопрофильных исследований выступало предположение об активном участии тиреоидной системы в реализации реакций не только специфической, но и неспецифической адаптации. В этой связи все негативные факторы, воздействующие на человека в условиях современного города, оценивались сточки зрения их возможного специфического и неспецифического влияния на щитовидную железу и/или органы ее регуляции.

В качестве объектов первого этапа исследования были выбраны два города России, различающиеся по степени йодообеспеченности природной среды и уровню техногенной нагрузки: г.Ростов (Ярославская область) и г.Ухта (Республика Коми). Проведение комплекса эпидемиологических, эколого-геохимических и аналитико-статистических исследований позволило выявить группы струмогенных факторов, определяющие особенности заболеваемости зобом на избранных территориях. Многопрофильные исследования второго этапа были выполнены на территории г.Ярославля. Климато-геогра-фические и социально-экономические условия на территории г.Ярославля формируют ситуацию, в которой местное население испытывает весь спектр важнейших струмогенных воздействий, установленных на первом этапе исследования. 8

Для решения постаелеккых залам было обследовано 613 кителей гРостоеа, 1287 жителей г.Ухты и 5677 жителей ."Ярославля. Ообследоеакие нгселекл? проводилось путей клинических осмотров с последующим инструментальным и лабораторным исследованием ЩЖ. Клинический осмотр применялся в качестве первого этапа обследования при работе с населением г.Ростова и г.Ухты, а тате - с частью взрослого населения г.Ярославля и при работе в детских коллективах всех трех городов. В ходе пальпаторного определения степени увеличения ЩЖ использовалась классификация О.В.Нкколзевз. Основу системы клинико-инструмеитального скрининга при работе с организованными группами взрослого населения пЯрославля составляла ультразвуковая диагностика ЩЖ. Результаты эхографии имели также решающее значение для окончательного определения формы ЗТ, выявленной s ходе клинических осмотров у жителей всех обследованных территорий. Для ультразвукового исследования использовались ультразвуковые сканеры "ALOKA-SSD630" (Япония) с датчиками на 7,6 Мгц в режимах "Масштаб реального времени" и "Гистограмма".

В ходе изучения функциональной активности ЩЖ определялись концентрации гормонов: тиротропина. общего трийодтиронина, общего тироксина в сыворотке крови. Определение производилось методом количественного иммуноферментного анализа. Использовались наборы ИФА Российско-Швейцарского совместного предприятия (ДИАплюс). Определение антитиреоидных антител (к гиреоглобулику и микросомапьному антигену) в сыворотке крови производилось непрямым иммунофлюоресцентным методом по методике, рекомендованной эндокринологическим научным центром РАМН (С.Л.Внотченко с соавт., 1984). В качестве дополнительных диагностических методов использовались радиометрия и сканирование ЩЖ с йодидом натрия - йод-131 по стандартным методикам.

При обнаружении УЗ, СЗ, а также при подозрении на АИТ и рак щитовидной железы (РЩЖ) производилась прицельная тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата.

Определение уровня экскреции йода с мочой-осуществлялось церий-арсени-товым методом по методике, предложенной Международным Советом по контролю за заболеваниями, вызванными недостатком йода. В ходе исследования применялось оборудование лаборатории по определению содержания йода в моче фирмы "Cheminst". Уровень экскреции йода с мочой определялся в 211 пробах мочи, отобранных у 70 детей и 141 взрослого жителя г.Ярославля. Для анализа средних был использован показатель медианы. Оценка степени йодной недостаточности прозодилась согласно современным критериям (Dunn J,, van der Haar F.,199Q).

Для оценки пространственных закономерностей распределения техногенной нагрузки на изучаемых территориях было выполнено картирование

двух показателей. Первый - суммарный показатель загрязнения

9

(СП'З) снежного "icípoea и поче. Полевые ресоты по снегсеой и почеекчой ш>мкги осуществлялись по стандартный методикам 'ДЛееиксок, 1977). С помощью приближенно-количественного спектрального анализа (ПКСА) в пробах определялись концентрации 38 химических элементов, потенциально входящих в состав техногенных выбросов. В ходе снегозой съемки было отобрано и проанализировано на территории г.Ростова - 9^5 пробы, Ростовской котловины -110 проб, г.Ярослазля - 350 проб. Для характеристики почвенного покрова гРостова было отобрано и проанализировано 50С проб. По результатам ПКСА для каждой из проб снега и почв была рассчитана величина СПЗ по методике, предложенной Ю.Е. Саетом и Б.А.Ревичем (1990).

Второй показатель - суммарная концентрация специфических струмогенных компонентов (СКССК) был предложен в ходе настоящего исследования. Он характеризует загрязнение атмосферы веществами, способными оказывать специфическое струмо-генное действие. СКССК оценивались расчетным способом по результатам мониторинга воздушного бассейна г.Ухты с использованием интерполяционных значений концентраций загрязняющих веществ, а также-по результатам инвентаризации источников выброса загрязняющих веществ в атмосферу на промышленных предприятиях г.Ярославля. При определении СКССК учитывались концентрации только тех веществ, возможность специфического струмогенного действия которых неоднократно подтверждена в ходе исследований рядом авторов: свинец, окись углерода, окислы азота, бензол, толуол, ксилол, сероводород (В.М.Макотченко с соазт.,1985, В.В.Талантов,1989) В ходе изучения роли техногенного загрязнения природной среды в генезе ЗТ у населения урбанизированных территорий был использован метод зколого-географическогс картографирования. Основой для проведения последнего послужили результаты геохимических и эпидемиологических исследований на территории г.Ярославля. Аналитико-статистическая часть работы выполнена компьютерным способом на ЭВМ IBM PC/AT 436. Для проведения факторного и корреляционного анализа использована программе Statistics. Все результаты, эпидемиологических исследований, подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Для построения графического материала использо ваны программы CorelCHART, CorelDRAW-5, Statistica, Foxgraph.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Тиреоидная патология у жителей малого города Верхневолжского Зэндемкчкого региона (на примере г.Ростова-Ярославского)

Для биогеохимических цепей на территории Ярославской области характерен уме

ренный дефицит йода и кобальта (Р.И.Блохина,1968). Средний уровень заболеваемо 10

сти зобом у кителей Ростовской котловины, установленный в 50-ые годы перед началом массовой йодной профилактики, составлял 23,2% среди взрослого населения и 31,8% - среди школьников. Абсолютно преобладавшей формой ЗТ было диффузное увеличение ЩЖ начальных степеней (£.В.Карпова,1956). Комплекс противозобных мероприятий, проводившихся на территории Ростовской котловины в последующие годы, принес определенные положительные результаты (В.И.Костюченко,1966). Позднее массовые обследования на заболеваемость зобом среди жителей г,Ростова не проводились.

Для решения задач первого этапа настоящего исследования была обследована независимая выборка жителей г.Ростовз, репрезентативная в достаточной степени для установления общих тенденций течения зобной эндемии и основных струмогенных фак-

[■\СП1>ОСТ1>,ШШИЕ ЗОБКОП ПАТОЛОГИИ (частота а % )

СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 1. Распростарнение зобной патологии среди обследованного взрослого населения г. Ростова-Ярославского.

торов, эти тенденции определяющих. Из числа обследованных тиреоидная патология обнаружена у 283 человек (46,2%): гиперплазия щитовидной железы (ПЦЖ)- у 210 человек (34,3%), диффузный зоб (ДЗ) - у 17 человек (2,8%), СЗ - у 30 человек (4,9%), УЗ - у 16 человек (2,6%), АИТ - у 9 человек (1,5%), РЩЖ - у 1 человека (0,2%). Таким образом, наряду с общим ростом встречаемости зобной патологии среди населения г.Ростова по сравнению с периодом до начала йодной профилактики, прослеживается некоторое качественное изменение структуры заболеваемости за счет увеличения частоты встречаемости выраженных форм зобной трансформации (УЗ, СЗ, АИТ, РЩЖ) - с 5% до 9,1 %.

Среди обследованных взрослых жителей г.Ростова патология ЩЖ выявлена у 198 человек (47,8%). Отмечены сходные показатели общей тиреоидной заболеваемости у мужчин и женщин (рис.1). Однако, частота встречаемости зыраженных форм ЗТ достоверно выше среди женщин (Р<0,05). Абсолютно преобладающей формой тиреоидной патологии у мужского и женского населения г.Ростова является ГЩЖ. Среди

11

обследоегяного детского кгсглеккя патология ЩЖ выяггена у 85 человек (42,9%) Отмечены минимальные различия б уровнях общей тиреоидной заболеваемости у мальчиков и девочек (рис.2). Абсолютно преобладающей формой ЗТ у детского населения г Ростова также является ГЩЖ

распространение зобной патологии (часгота в " о)

Рис.2. Распространение зобной патологии среди обследованного детского населения г.Ростова-Ярославского.

Возрастная структура тиреоедной заболеваемости на территории города совпадает со структурой, характерной для эндемичного региона. Прослеживается нарастание встречаемости выраженных форм ЗТ с возрастом и снижение распространенности ГЩЖ, начиная с возрастной категории 41-60 лет. В то же время обращают на себя внимание сходные показатели распространенности ГЩЖ у детей долубертаткого и пубертатного возраста (38,5% и 38,3% соответственно) и еще более высокий показатель встречаемости этой формы в возрастной категории 17-40 лет (41,4%).

В ходе оценки тяжести зобной эндемии на территории г.Ростова были получены следующие значения расчетных коэффициентов: индекс Леиц-Баузра-1:1; коэффициент интенсивности Коломийцевой - 2,9; коэффициент тяжести - 4,1; коэффициент экстенсивности - 3,4; комплексный показатель Юнусовой -14,9. Большинство полученных результатов свидетельствует об умеренной напряженности эндемического процесса, соответствующей степени выраженности природного йододефицита. Наиболее достоверным представляется комплексный показатель Юнусовой, заключающий в себе целый ряд существенных факторов, характеризующих тяжесть зобной эндемии.

Таким образом проведенные исследования выявили высокие показатели тиреоид-

ной заболеваемости среди населения г.Ростовз, существенно превышающие таковые б период до начала йодной профилактики. Это доказывает, что е настоящее время геохимические особенности изучаемой местности естественного происхождения не могут рассматриваться в качестве единственного этиологического фактора ЗТ. Очевидно, что на территории города действуют дополнительные струмогенные факторы, оказывающие преимущественное влияние на формирование ГЩЖ у взрослого и детского населения обоих полов. Нетрудно предположить, что одним из таких факторов может быть комплекс техногенных воздействий, неуклонно нарастающих на всех урбанизированных территориях.

Техногенные воздействия в условиях урбанизации.

Характеристика техногенных воздействий с точки зрения возможного струмогенного эффекта

В современном городе человек подвержен влиянию широкого круга химических веществ, преобладающим способом проникновения которых в организм служит ингаляционный (Б.А.Ревич. 1993). Для многих из них описаны токсические эффекты, проявляющиеся в нарушении структуры и/или функции конкретных органов или систем. Представляется правомерным подобные эффекты характеризовать как "специфические патогенные", обозначая тем самым направленность действия вещества и характер ответной адаптивной реакции. С подобных позиций мы подходили и к понятию "струмоге-ны". Принятая в настоящее время его трактовка носит обобщающий характер (В.В.Та-лантов,1989). С одной стороны, к струмогенам причисляют вещества, увеличивающие потребность организма в тиреоидных гормонах. Однако, исходя из литературных данных (Ф.И.Фурдуй,1986, Я.Х.Туракулов с соавт.,1993), повышение потребности в гормонах ЩЖ возникает на первых этапах адаптации к действию любых негативных факторов. Изменения в тиреоидной системе в этом случае развиваются в рамках общего адаптационного синдрома (Г.Селье, 1960). Включение стереотипного комплекса неспецифических защитно - приспособительных реакций вызывает любой стрессор, действующий с большей или меньшей степенью интенсивности и длительности (В.Б.Ро-зен,1984, В.М.Макотченкос соавт.,1985). Исходя из этого, любое вещество в критических концентрациях может запустить в тиреоидной системе реакции неспецифической адаптации и в конечном счете выступить в роли струмогена. С другой стороны, к струмогенам относят вещества, препятствующие поступлению йода в организм и в ЩЖ, затрудняющие синтез тиреоидных гормонов или нарушающие тиреоидную регуляцию. В этих случаях струмогенный эффект также является следствием участия тиреоидной системы в реакциях адаптации, но уже специфического характера.

Представляется более обоснованным прич:<слять I? струмогекам вещества способные вызвать ЗТ, исходя и; механизмов своего непосредственного негативного влияния на структуру и/или функцию ЩЖ. В этой связи более оправдано определять их как "специфические струмогены", подчеркивая направленность действия самого вещества и характер адаптивного ответа, возникающего в тиреоидной системе. К категории струмогенов вряд ли могут быть отнесены вещества, вызывающие развитие зоба в случае недостаточного содержания в компонентах природной среды. Представляется более правильным геохимические особенности местности, проявляющиеся микроэлементными "дефицитными состояниями" (йододефк-цит), относить к разряду специфических струмогекных факторов.

Понятие "специфические струмогены" может быть распространено и на ряд веществ техногенного происхождения. Примером могут служить ферментные ги-поксические яды (окись углерода, сероводород, окислы азота, цианиды, нитриты, ароматические нитро- и аминосоединения), ароматические углеводороды (бензол, толуол, ксилол), свинец и ряд других веществ (Ю.Н.Талакин,1979, В.Ф.Чул-рун,1983, В.М.Макотченко с соавт.,1985). В настоящем исследовании эти вещества носят название "специфические струмогенные компоненты"(ССК), что подчеркивает их принадлежность к комплексу техногенных загрязнителей атмосферы.

С точки зрения специфического и неспецифического влияния на ЩЖ могут быть оценены и физические факторы техногенной природы. Суммарный потенциал техногенных физических полей по величине обычно превосходит потенциал полей естественного происхождения, к которым живые организмы уже адаптированы. Поэтому физические факторы в условиях современного города могут выступать в роли стрессоров и специфических негативных воздействий для органов и систем живых организмов. К физическим факторам, обладающим специфическим действием на ЩЖ, можно в частности отнести радиационные воздействия, электромагнитные излучения в диапазоне радиочастот (В.М.Макотченко с соавт.,1985).

Таким образом, в условиях урбанизации тиреоидная система испытывает широкий спектр специфических и неспецифических воздействий различной природы, что не может не сказываться на уровне и структуре заболеваемости зобом у населения. Входе настоящих исследований при изучении различных типов город-скихтерриторий и проживающих на них групп населения ставилась задача выявления особенностей конкретных струмогенных ситуаций и эпидемиологической специфики их реализации.

14

Изучение роли техногенного загрязнения среды в этиологии заболеваний щитовидной железы у жителей малого города эндемичного региона (на примере г.Ростоеа-Ярославского)

По виду природопользования г.Роотов представляет собой аграрно-промышленную территорию. Основу промышленного потенциала города составляют предприятия пищевой, обрабатывающей промышленности, приборостроения, народных промыслов. Согласно отчетным материалам, техногенная нагрузка на территории г.Ростова выражена умеренно и в большей степени определяется присутствием в атмосфере веществ, оказывающих неспецифическое действие на тиреоидную систему. Поэтому дальнейшие эколого-геохимические исследования были ориентированы преимущественно на эту категорию веществ. Предпочтение было отдано изучению особенностей распределения в атмосфере города тяжелых металлов и других элементов аэрозольной фазы.

Методом геохимического картирования был проведен анализ закономерностей распределения в атмосфере и почвах г.Ростова 38 химических элементов, входящих в состав техногенных выбросов. Их содержание в природных средах оценивалось путем определения суммарного показателя загрязнения. Картирование особенностей распределения СПЗ снегового покрова и почв осуществлялось в изолиниях, проведенных соответственно традиционно выделяемым граничным значениям (Ю.Е.Сает с со-авт.,1990) в предположении равномерного и непрерывного изменения значений СПЗ между точками отбора проб (карта-вкладка 1).

Анализ полученных материалов показал, что эколого-геохммическая ситуация в г.Ростове отличается от таковой в городах с развитой индустрией. Так, аномалии тяжелых металлов в почвах и снеговом покрове пространственно разобщены. Набор элементов и контрастность аномалий по каждому из элементов в снегу и почвах различны. Аномалии тяжелых металлов в почвах более контрастны и протяженны, чем в снеговом покрове. Местоположение и ориентировка аномалий тяжелых металлов в снегу контролируется розой ветров и положением предприятий и энергетических установок. Крупные аномалии тяжелых металлов в почве располагаются преимущественно в окрестностях Ростовского кремля.

На основании проанализированных данных удалось сделать следующие выводы. 1)Основную роль в формировании эколого-геохимических особенностей снежного покрова г.Ростова играют энергетические установки. 2)Основная роль в загрязнении поча города принадлежит не тем или иным предприятиям, а длительному хозяйственному освоению территории. 3)Приоритетные загрязнители снегового покрова г.Ростова - никель, ванадий, кадмий, цинк, серебро, медь, в меньшей степени-вольфрами кобальт. Приоритетные загрязнители почв - свинец, ртуть, серебро, цинк, олово, в меньшей степени - медь.

Для коуче^кя poní', техногенного загрязиек/й среды е формировании современного уровня и. с-труетуры заболеваемости зобом у населения г Ростове был применен метод компьютерного многофакторного анализа. Основой для факторного анализа служит множество корреляций, рассчитанных по результатам исследований в репрезентативных выборках. В настоящей работе выборки составляло обследованное население изучаемых территорий. На первом зтапе была заполнена электронная таблица. Ее столбцы содержали значения 84 переменных, описывающих анамнестические данные, характер негативных техногенных воздействий и состояние тиреоидной сферы, а строки -индивидуальные характеристики и показатели, касающиеся кахадого обследованного жителя.

Элементами исходной матрицы в факторном анализе являются козффциенты корреляции внутри совокупности переменных. Установление зависимости между переменными с помощью корреляции подразумевает выбор пар переменных, определяемый содержательной постановкой задачи. Нами осуществлялось наблюдение над множеством объектов (обследованные жители). Каждая пара наблюдений относилась к одному и тому же объекту. Первичный выбор исследуемых переменных основывался на общепризнанных положениях теории этиопатогенеза ЗТ и предположении о роли техногенного загрязнения среды в качестве дополнительного струмогенного фактора в условиях урбанизации.

На втором этапе анализа была составлена серия полных корреляционных матриц, что позволило вести раздельный анализ для тиреоидной патологии в целом, диффузных форм увеличения ЩЖ ("легкие формы") и выраженных форм ЗТ ("тяжелые формы"), Анализ составленных матриц позволили сделать следующие предварительные заключения. 1 )В условиях г.Ростова природный йододефицит продолжает играть существенную роль в раззитии у населения зобной патологии в целом и отдельных ее форм в частности. 2)Влияние фактора возраста и стажа проживания в эндемичном регионе имеет различные направления для легких и тяжелых форм ЗТ, что соответствует традиционным представлениям о динамике течения эндемического процесса. 3)3начимым фактором, определяющим уровень и структуру зобной патологии у населения г.Ростова, является техногенное загрязнение атмосферы, в частности - загрязнение взвешенными веществами, оказывающими преимущественно неспецифическое влияние на тирео-идную сферу. Действие этого фактора главным образом сказывается на развитии диффузных форм ЗТ.

На третьем этапе анализа в ходе последовательных преобразований исходных матриц корреляции были созданы исходные факторные матрицы. Последние были подвергнуты процедуре вращения для выделения в системе переменных максимального числа наибольших и наименьших факторных нагрузок. В итоге была получена серия итого-¡6

вык матриц, факторов. Остановимся на интерпретации факторов, имеющих наибольшее значение для целей настоящего исследования.

В итоговой матрице с переменной "заболеваемость" (таб. 1) наибольшую нагрузку третьего фактора имеют переменные "СПЗ снега" и "заболеваемость". Одна из них характеризует состояние ЩЖ (норма или патология), другая, как предстаеляется наиболее вероятным, - внешние условия, способные обусловливать ото состояние. Значительно меньше нагружена третьи^ фактором переменная "СПЗ почв", что расценено как свидетельство невысокой "струмогеккой активности" зтой переменкой. Примечательно, что в переменной "пол" третий фактор проявляется незначительно. Это позволило предположить, что в условиях эндемичного региона результат негативных техногенных воздействие на ЩЖ мало зависит от половой принадлежности лиц, подверженных этому воздействию.Трактовка четвертого фактора вызвала сложности в сзязи с незначительной разницей факторных нагрузок отдельных переменных. Еще более

Таблица 1. Матрица факторов, включающая переменную "тиреоидная заболеваемость в целом", после процедуры поворота (по материалам г. Ростова-Ярославского)

> STAT. Мэтрхца фактороа с переменной "ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ" после поворота . Фактор. Clusters of loadings are marked; those clusters

анализ determine the oblicjue factors for hierarchical analysis

Перемен. Фактор 1 Фактор 2 Фагтор 3 i фактор 4 Фактор 5 j

! ВОЗРАСТ .945462 .060651 -.01157 9 .127064 .009881 ;

эядек мр -.135134 -.076891 .137670 .629712 -.379684 !

=ТА£_пр .8941В1 .098307 -.010834 .000720 -.070417 '

.964728 .067142 -.013457 .007999 .063811 ;

; спз_снег .053351 .010640 .729035 .071639 -.256495 '

; спз почв -.135317 .099218 .428887 .119851 . 07OS8 4 ,

ПРМВРЕЯ ■ .018694 .886225 -.000290 ' -.056924 -.OSOCOO '

ОБ СТ С8 -.029936 .717515 .133527 .024688 .072555

св_ст_нв .251714 .834 448 -.008405 .020555 -.063190

РАДИАЦИЯ- -.041828 -.032573 .001129 .079544 .836257.

ЙАСЛЕЛСТ .125359 .124597 -.149581 ; .637463 .207539

. 3ABOJIEBA .137273 .005333 .631628 -.334995 .179709

пол .238705 -.139379 .204583 .419641 . 22304 7

сложной оказалась трактовка пятого фактора, доминирующую нагрузку которым имеет одна переменная. В связи с этим мы ограничились предположением, что четвертый и пятый факторы касаются струмогенных воздействий, способных провоцировать развитие определенных форм ЗТ, искусственно объединенных в переменной "заболеваемость".

Следует отметить, что переменная "зндемичность места проживания" не была включена в анализ из-за отсутствия вариаций, а переменная "зндемичность места рождения" имела крайне неравномерное частотное распределение. Это предопределило "недооценку" основного этиологического фактора зобной эндемии - неизбежную при

работе с населением, абсолютное большинство которого составляют коренные жители.

17

Анализ следующей итсгобои матрицы (тар.2) показал, что замена одной переменной в совокупности не приводит ¡с изменению сущности третьего фактора. Максимальная его нагрузка по-прежнему проявляется в переменной "СПЗ снега". Сравнимо нагружена третьим фактором переменная "легкие формы", превосходящая по этому признаку переменную "заболеваемость" в предшествующей матрице. Нагрузка этим фактором переменной "СПЗ почв" мала. Она более чем в два раза меньше доминирующих нагрузок у двух других переменных и существенно ниже нагрузки этой же переменной в третьем факторе предшествующей матрицы. Это позволило предположить, что загрязнение атмосферы веществами преимущественно неспецифического струмогекного действия в большей степени способ-

Таблица 2. Матрица факторов, включающая переменную "легкие формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г.Ростова-Ярославского)

5ТАТ, Матрица факторов с переменной "ЛЕГКИЕ *ОРКЫ" после поворота

Фактор. Clusters of loadings are marked; those clusters

анализ determine the oblique factors for hierarchical analysis

Перемен. «актор 1 ♦актор 2 фактор 3 Фактор 4 ♦актор 5

ВОЗРАСТ .951871 .051762 -.045432 .057174 ' -.053150

ЭВДЕМИУ -.106578 -.02 6075 -.000346 .861845 i -.012086

СТАХ_ПР .897059 -087S35 .033078 -.037525 ! .062491

СТАД ЭНД .363357 .045540 -.018053 -.094354 ! -.039690

СПЭ_СНЕГ .079726 -.002681 .778256 .188984 | .076514

СПЗ~П0ЧВ -.113463 .059959 .38 6919 -.091370 : -.314922

ЕРОФВРЕД .026211 .537389 .023371 -.048299 .028031

ОБ_СТ_СВ -.018375 .717667 .035038 .017339 1 -.085609

ое~ст_на .261239 .936732 .015890 .016185 I .010255

РАДИАЦИЯ .041592 .080634 .181877 .324709 .59561«

НАСЛЕДСТ -.143823 - .087737 .008324 -.204425 .6694 72

ЛЕГК ФОР -.149319 .083761 . 7579)3 -.1B2017 .017371

ПОЛ -.256931 .141269 -.004741 -.322810 .3558 95

ствует развитию диффузных форм увеличения щитовидной железы, условно объединенных в переменной "легкие формы". Загрязнение же почв, которое, в условиях г.Ростова формируют вещества как специфического, так и неспецифического струмогенного действия, не оказывает существенного влияния на развитие этой патологии.

Однозначная трактовка четвертого и пятого факторов осталась затруднительной. Было высказано предположение, что, как и в предыдущей матрице, четвертый и пятый факторы описывают струмогенные воздействия, способные провоцировать развитие определенных форм ЗТ. В переменной "легкие формы" были искусственно объединены случаи ГЩЖ и ДЗ. Нельзя исключить, что, из-за особенностей проведения массовых осмотров, к категории легких форм были причислены также и некоторые случаи выраженных форм ЗТ, дифференциальная диаг-18

кссгкка которых требовала более углубленных исследований. Анализ второй итоговой матрицы факторов позволил предположить что четвертый фактор описывает комплекс струмогенных воздействий, способных вызывать развитие ГЩЖ. Пятый же фактор - преимущественно связан со струмогенкыии воздействиями, провоцирующими возникновение ДЗ и выраженных форм ЗТ.

Сущность третьего фактора осталась неизменной и в итоговой матрице с переменной "тяжелые формы" (таб.З). Однако, если раньше среди ведущих струмогенных факторов фигурировали техногенные воздействия, в ситуации с "тяжелыми формами" максимальная нагрузка третьим фактором определяется в переменной "наследстве-ность", значительно меньшая - в переменной "эндемичность места рождения".

Таблица 3. Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-максимально-разоеая" и "легкие формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г.Ухты)

; STAT. Матриц» ¿Акторов с переменной "ТЯСЕЛЬЕ ФОРМЫ" после поворота

. Фактор. Clusters of loadings «re marked; thos« clusters

j анализ determine the 0Ы1 ^e factors fox hi.Bi'&jrchl«mAlysis

; Перемен. 4Актор 1 фактор 2 1 фактор 3 ♦актор { j «актор 5

ВОЗРАСТ .947555 .060593 -.034563 | ■OOS568 .103219 ,

ЭК££М ЯР 1 .089573 j .097555 .360855 j .553371 -.143164 !

| СТА! ар 1 .894535 1 .09 3513 i .0073С9 i .029005 -.060932 ]

| СТАХ~ЭИД .95779? .071002 .037152 ' .085519 '■ . .063875 1

) СПЭ_СКЕГ . -.085455 -.029481 1 -.092723 .711780 ! .151993 ,

.' спз'почв ; .103053 -.10573« 1 -.116278 , ■41767S | -. 001934

I ПРС4ВРЁД 1 .0233S1 I .В7Й747 ! -.040292 , .019072 | -.123232

ОБ__СТ_СВ ! -.033144 | .73553) .049451 | -.111556 .107137

1 03~СТ~КВ .255531 .823797 -.069577 1 --00611S , -. 060907 j

; РАДИАЦИЯ 1 -.100717 .031945 : .050527 j .253281 .755070

| НАСЛЕДСТ | -.163233 -.067617 ! | .740938 -.062359 1 -.201473 1

1 ТЯТ^ФОРМ .243641 -.005112 .662034 -.076971 : .365527

> г.сл" .237 563 -.109630 -.118630 ] -.269813 .507442

Смысл четвертого фактора третьей итоговой факторной матрицы определяется легко. Максимально нагружены им переменные "СПЗ снега", "эндемичность места рояедения", "СПЗ почв". Очевидно, что этот фактор характеризует условия проживания на изучаемой территории. Максимально нагружены пятым фактором переменные "радиация" и "пол", что может свидетельствовать о его социологической сущности. Однако, значимая нагрузка пятым фактором представлена и в переменной "тяжелые формы", что дает возможность связать этот фактор со струмогенными воздействиями, способными вызывать развитие некоторых выраженных форм ЗТ.

Окончательная трактовка факторов, сущность которых с самого начала не представлялась очевидной, была произведена в ходе преобразований дополнительной корреляционной матрицы с исходным набором переменных, в которой вместо

19

переменной "габолеегегиость" фигурировали переменные "яегхке формы" к "талес-лые формы". Е коде акалиоа итоговой матрицы фгктороб, полученной в результате (таб.4), удалось выделить струмогеккые воздействия "первого и второго уровней значимости", вызывающие развитие диффузных форм увеличения ЩЖ и выраженных форм ЗТ (третий, четвертый, пятый и шестой факторы).

Таблица 4. Матрица факторов, включающая переменные "легкие формы зобной трансформации" и "тяжелые формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г.Ростоеа-Ярославского)

SXK1. Фактор. алалкз

;Н*триц& факторов с перек."дегк.фор. "к "ткхс. фор. "посла поворот* Clusters of loadings гхе marked; those clusters determine the oblique factors for hierarchical iliilysis

Перепек.

возраст

эядгм_мр CTATJl?

стлх_звд спэ_свгг

С/ХЗ_П0ЧВ пгоФвггд

СВ_СТ_СВ 1 ОБ_СТ_ЙЕ

I радиация иАслгдсг

1 Л2ГК_Ф<ЗР

I ТЯТ_фсш

_

Фактор 1

Фактор 2

Фглтор 3 Фактор 4 i Фактор S [ Фгитор G

.950454 .053173 --042S01 .001014 -.054167 -.025653

.108184 .022168 -.004756 .063543 .861118 - .089806

.892387 .085054 .040197 .003297 .045088 .087033

.SS28B4 .050283 -.016261 .018661 .088029 -.033317

.030939 .006973 .776600 .12 650е -.200963 .012557

.116128 -.085736 -.401115 -.10492S .003661 .482545

.028626 .883559 .016781 -.042596 .064751 .057717

.020832 .730150 .041417 .082134 -.053940 -.144011

.261466 .834214 .013971 -.050481 -.004554 .048680

.032027 .063101 .196707 .053211 -.225670 .664451

.191673 -.053260 .058237 .728929 .150235 .302876

.140272 •06S652 .735550 -.236173 .229834 .031942

.244204 -.013648 -.170620 .735343 -.039651 -.264613

.258293 .122987 -.007781 .000975 .395В30 ■ .380733

Подводя итог комплекса аналитико-статистических исследований на территории г.Ростова, удалось установить следующее. 1 Специфические струмогенные факторь естественного происхождения (микроэлементный дисбаланс биогеохимических цепей; продолжают играть существенную роль в развитии зобной патологии у местного населения. 2)Значительное место в патогенезе тиреоидных заболеваний занимают комплексы дополнительных струмогенных факторов специфического и неспецифического характера, индивидуальные для различных форм ЗТ. 3) Среди многообразных дополнительных струмогенных факторов в условиях г.Ростова особое значение имеют техногенные воздействия на компоненты природной среды. 4)Влияние дополнительных струмогенных факторов на развитие тиреоидной патологии может быть иерархизировано пс степени значимости в зависимости от формы ЗТ. 5)Техногенное загрязнение атмосферы веществами, способными оказывать преимущественно неслецифическое действие на тиреоидную сферу - один из важнейших дополнительных факторов, вызывающих развитие диффузных форм увеличения ЩЖ у жителей г.Ростова. 6)Одним из важнейши> дополнительных факторов, способствующих развитию выраженных форм ЗТ на фоне 20

природного йододефисита. является наследственная предрасположенность к гоьиол отологии. 7)Бозрзстией фактор имеет значение в генезе всех видев ЗТ. Направленность его действия зависит от формы тиреоидной патологии.

Таким образом, методом компьютерного факторного анализа удалось вскрыть одну 13 причин преимущественного роста встречаемости диффузных форм увеличения ЩЖу «ужского и женского населения г.Ростова, выявленного в ходе эпидемиологических исследований. В целом, комплекс многопрофильных исследований в условиях малого "орода эндемичного региона позволил установить ряд характерных тенденций тирео-адной заболеваемости и выявить факторы, их определяющие. Дальнейший анализ зтих тенденций для изучения степени их универсальное™ потребовал распространения эксперимента на другие территории.

Тиреоидная патология у жителей индустриального центра незндемичного региона (на примере г.Ухты -

Республика Комы)

По данным В.В.Ковальского (1974), граница распространения 33 проходит через Республику Коми. Территории, расположенные к северу от течения реки Вычегда (в том числе и территория г.Ухты), относятся к неэндемичному региону. Географическое положение зоны Среднего Севера определяет значимый уровень переноса йода атмосферным воздухом. Основным источником водоснабжения в Ухтинском районе являются подземные воды с высоким содержанием йода, характерным для территорий нефтяных провинций. В 60-ые годы локальные очаги зобной эндемии были выявлены лишь в южных районах республики Коми. В дальнейшем массовые осмотры местного населения на заболеваемость зобом не проводились.

Нами была обследована выборка жителей г.Ухты, репрезентативная в достаточной степени для решения задач первого этапа настоящего исследования. Из числа обследованных тиреоидная патология выявлена у 729 человек (56,6%). Полученный результат сравним суровнем заболеваемости зобом у жителей очага тяжелой зобной эндемии. ГЩЖ выявлена у 561 человека (43,6%), ДЗ - у 38 человек (3,0%), СЗ - у 64 человек (5,0%), УЗ - у 27 человек (2,1%), АИТ - у 38 человек (3,0%), РЩЖ - у 1 человека (0,1%). Таким образом, наряд у с высоким уровнем общей тиреоидной заболеваемости, значительное распространение среди населения г.Ухты имеют выраженные формы ЗТ, что не поддается объяснению естественной геохимической ситуацией на изучаемой территории, в частности - условиями йодообеспеченности природной среды.

Среди обследозанных взрослых жителей г.Ухты патология ЩЖ выявлена у 312 человек (67,8%). Отмечены сходные показатели общей тиреоидной заболеваемости у мужчин и женщин и высокий уровень распространенности тяжелых форм зоба (СЗ, УЗ,

2!

АмГ, нЩж) (ркс.З).! 1рйкечатепьио, что, хотя эти формы ЗТ чаще встречаются сред женского населения г.Ухты, абсолютного преобладания установить не удалось. Среду обследованного детского населения патология ЩЖ выявлена у 417 человек (50,4%;

распространение зобной патологии (частота в "/.)

Рис.3. Распространение зобной патологии среди обследованного взрослого населения г. Ухты.

От мечены сходные показатели общей тиреоидной заболеваемости у мальчиков и девочек (рис.4). В отличии от взрослого населения, среди школьников г.Ухты выраженные формы ЗТ диагностированы в единичных случаях.

распространение зоьной патологии

( частота в % )

состояние щитовидной железы группы населения

Рис. 4. Распространение зобной патологии среди обследованного детского населения г. Ухты.

Возрастная структура заболеваемости зобом натеоритсрии г.Ухты имеет свою специфику. Чаще всего ткреокдная патология выявляется в возрастной категории 17-40 лет, охватывающей астивно работающее нгселение, которое в силу социальных условий испытывает максимальное воздействие большой группы негативных факторов различной природы.

Расчет показателей, традиционно применяемых для оценки напряженности эндемического процесса, выявил на территории г.Ухты эпидемиологическую ситуацию, сравнимую с таковой в очагах йододефицитной зобной эндемии умеренно - высокой степени напряженности. Так, коэффициент интенсивности Коломийцевой составил 3,3; индекс Ленц-Баузра -1:1; коэффициент тяжести -4,6; коэффициент экстенсивности -1,3; комплексный показатель Юнусовой -17,4. Исходя из полученных данных, население г.Ухты подвержено влиянию мощных струмогенных факторов, поддерживающих высокий уровень заболеваемости зобом и способствующих формированию выраженных изменений в ЩЖ. Результаты исследований, проведенных ранее, позволили предположить, что в качестве одного из таких факторов может выступать техногенное загрязнение окружающей среды, значительно выраженное в условиях крупного индустриального центра, каким является г.Ухта.

Изучение роли техногенного загрязнения среды в этиологии заболеваний щитовидкой железы у жителей индустриального центра неэндемичного региона (на примере г.Ухты -Республика Коми)

Спецификой промышленно-хозяйственной структуры г.Ухты и его окрестностей является преобладание предприятий нефтедобывающего, топливного, нефтеперерабатывающего и газоперерабатывающего комплекса. Согласно отчетным материалам, компоненты природной среды на территории города испытывают существенную техногенную нагрузку, в том числеза за счет ССК. Исходя из этого, был проведен анализ закономерностей распределения в атмосфере города именно этой категории загрязнителей. Особенности их пространственного распределения оценивались путем картирования специально предложенного показателя - СКССК. Из числа компонентов, наблюдение за которыми осуществляется на стационарных постах г.Ухты, были отобраны вещества, способные оказывать непосредственное негативное влияние на структуру и/или функцию щитовидной железы (окислы азота, окись углерода, бензол, толуол, ксилол). Учитывая сопост авимость условных единиц (ПДК), в которых были составлены исходные анализируемые карты, было проведено сложение полей изолиний отдельных компонентов. Исходный анализируемый материал отражал как осредненные, так и их макси-

23

мально-разогие гкзчени?. концентраций исследуемых гецестБ. В саязи с зтвк, с ходе исследований СКССК определялась б двух вариантах. СКССК-средкяя и СКССК-максимально-разовая. Граничными значениями для проведения изолиний были выбраны для СКССК-средкей - 3 и 5 условных единиц, для СКССК-мгксиыапько-разовой -10,15 и 20 условных единиц (карты-вкладки 2, 3).

Сравнительный анализ полученных карт выявил следующее, 1)Ареалы загрязнения территории ССК отчетливо фиксируют расположение промышленных зон и основных транспортных магистралей города. 2)Пространственные особенности распределения осредненной и максимально-разовой СКССК в значительной степени совпадают. Наибольшим образом проявляется совпадение эпицентров полей. 3)Конфигу-рация изолиний поля распределения СКССК-максимально-разовой в значительной степени отражает особенности ландшафта изучаемой территории.

Изучение роли техногенных факторов в патогенезе ЗТ у жителей г.Ухты было проведено с помощью компьютерного многофакторного анализа по методике, описанной ранее. Техногенную нагрузку на атмосферу в районах проживания описывали переменные СКССК - средняя и СКССК - максимально-разовая. Анализ серии полных корреляционных матриц позволили дать следующие предварительные заключения. 1)В современных условиях одним из ведущих факторов, влияющих на формирование уровня и структуры зобной патологии у населения г.Ухты, служит техногенное загрязнение атмосферы, в частности - загрязнение ССК. 2)Действие ССК сказывается на формировании и диффузных, и, в особенности, выраженных форм ЗТ. 3)Продол-жительность стажа проживания на территории г.Ухты сказывается как на формировании тиреоидной патологи в целом, так и на развитии выраженных форм ЗТ, что косвенно подтверждает роль экологического фактора в патогенезе заболеваний ЩЖ, 4)Для населения г.Ухгы фактор возраста имеет существенное значение для развития как тиреоидной патологии в целом, так и отдельных ее форм. Направленность действия этого фактора прямо противоположна для легких к тяжелых форм ЗТ, что совпадает с тенденциями, характерными для возрастной структуры тиреоидной заболеваемости в эндемичных регионах.

На этапе преобразования исходных корреляционных матриц из анализа был исключен ряд переменных, коэффициенты корреляций которых с переменными, характеризующими состояние ЩЖ, не имеют статистической значимости. Учитывая, что переменные "СКССК - средняя" и "СКССК-максимально-разовая" являются количественными характеристиками одного и того же явления, последующие этапы факторного анализа осуществлялись раздельно для каждой из них. В результате матричная серия возросла вдвое (таб.5,6,7,8,9,10). 24

Тлбпш& 5 Матрица фгкторос, зточгющая переменные "СКССК-средняя" и "тиреоиднвя заболеваемость в целом", после процедуры поворота (по материалам г. Ухты)

57АТ . кл-тркиа (актор с перец. . "Послч поворота,

j фактор. jclustere of loadings агй [narked; those clusters |

ахг^тоа determine the oblique factors for hierarchical analysis

Перемни. j Фактор 1 Фбктор 2 friitrcp' 3 Carl op 4

' ВОЗРАСТ i .793412 .131044 | -.385638 1 . 104231

' ЭКДЕМ KP { -.11704S .241342 .800873 .2SOSS3

| CTAX HP .770657 .288200 .159552 ; .212639

1 CKCCK CP j • 125624 , 5S3981 .140658 -.113682

| ПPCX ВРЕД i -.032109 ,457556 .036777 C948C6

' РАДЮЩКЯ i .075451 - .171477 , .022766 i .873120

< НАСЛЕДСТ ( .e<7ii9 -.299097 .oesii4 -.234743

1 5АС0Л1ХА .0JIS34 .659131 - .199734 .1S12B7

j ПОЛ | .092431 - .216925 i .S73394 i -. 3382&6

Таблица 6 . Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-средняя" и "легкие формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г. Ухты)

) STAT. Матрица фактор.с перем."ЛЕГК.ФОР . "и"сКССК-сред."после поворота j фагтор Clusters of loadings are marked; those clusters i анализ I determine the oblique factors for hierarchical analysis

1--1----,----,----,---

Перекан. ♦актор 1 j Фактор 2 j ♦актор 3 ♦актор 4 Фактор 5

ВОЗРАСТ ' .345159 1 .298601 .081367 .034511 .062159

ЭНДЕМ Kp ' .058381 ! .063250 1 .126251 -.112364 .091218

СТАХ ПР j .336564 , -.252365 -.017563 .069317 - 080584

CKCCK CP - -.276697 ' .142406 1 -.104811 .210547 .719375

ПРОФВРЕД -.138354 .445706 -.393858 .433003 - .165642

РАДИАЦИЯ .lissai j -.116S6S .144532 .979214 .054892

НАСЛЕДС? -.44S841 -.211577 ! . 559560 .033466 -.122934

ЛЕПС ФОР 1 .22 5331 ] -.045413 .065514 -.139545 .739582

ПОЛ ' .127489 ' .214311 1 .761247 . 09816S .019798

Таблица 7. Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-средняя" и "тяжелые формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г. Ухты)

STAT. '.Матрица Ьактор . с гтер<ьм.''ТЯХ.*0Р. "и"СКССХ-сред . "после поворота.

Фактор jClustere of loadings are marked; these clusters

SH3JWS determine the oblique factors for hierarchical analysis

Перемен. ! ! Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 ♦актор 4

ВОЗРАСТ .823126 .013140 .36979« .000361

ЗНДЕМ_МР j -.208552 .538796 -.459775 -.465372

СТАЕ ЯР ' .729291 .378327 -.000413 -.267864

CKCCK CP ; .125399 .618022 -.004748 .053068

ПРО&ВРЕД I -.076938 .513637 .179234 .137823

РАДИАЦИЯ 1 -.071427 .233074 -.170692 .847645

НАСЛЕДСТ , .652202 -.221950 -. 305705 .15S878

ТЯХ ФОРМ j .155037 .380369 .553355 •С1С491

ПОЛ -.055682 -.013709 .687124 -.121894 .

Таблица 8. Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-максимально-разовая" и"тиреоидная заболеваемость в целом", после процедуры поворота (по материалам г, Ухты)

5 ТА?. Матрица фактор, о перем.■ЗА£ОЛЕВ-ТЬик"СКССК-ках|,после поворота

Фактор. Clusters of loadings are marked; those clusters

анализ determine the ofcliqua factors for hierarchical analysis

Перемен. фактор 1 фактор 2 ♦актор 3 ♦актор 4 •актор S

ВОЗРАСТ .811129 .125347 .347080 •118S07 .083496

эндак кг •0S735S -.023029 .875510 -.115700 -.126974

CTАХ ПР .814328 .094127 -.230723 .145709 .181551

СХССКМАХ -.010957 -SSD677 .035014 -.130496 -.049204

ПРОФВРЕД .030035 -.003160 -.185212 -.23771« .794966

РАДИАЦИЯ .072292 -.037948 -.072444 .B78331 -.110649

НАСЛЕДСТ .539392 -.158657 .055383 -.248023 -.330242

ЗАБОЛЕВА .078055 .817333 -.028335 .109991 .102338

ПОЛ -.030100 .091209 .458977 .343984 .531903

Таблица 8. Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-максимально-разовая" и "легкие формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г. Ухты)

STAT. Матрица факт с перем. "ЛЕГКИЕ ФОРМЫ|,И"СКССХ-иахвпосле поворота

Фактор. Clusters of loadings are marked; those clusters

анализ determine the oblique factors for hierarchical analysis

Перемен, Фактор 1 фактор 2 Фактор 3 фактор 4 фактор 5

ВОЗРАСТ .846137 -.060469 .295795 .108985 .033503

зи.ум MP .061544 -.041500 .869227 .115625 -.081145

CI&X OP .843312 ■0319S7 -.285056 -.000323 .060409

CXCCKMAX .139616 .773969 .072737 .186178 -.189852

ПРОФВРЕД -.144916 .095824 .438114 -.398148 .487069

РАДИАЦИЯ .112511 -.056142 -.116858 .176395 .861253

НАСЛ2ДСТ -.431919 .064183 - -.203561 .541804 .054278

лига фор -.172293 .766341 -.090868 -.133178 .146196

пол .115343 .020360 .188219 .751671 .092158

Таблица 10. Матрица факторов, включающая переменные "СКССК-максимально-разовая" и "тяжелые формы зобной трансформации", после процедуры поворота (по материалам г. Ухты)

STAT. матрица факт.с перем.пГЯГЕЛ.ФОРШ"и"СКССК-мах"после поворота

Фактор. Clusters of loadings are marked; those clusters

анализ determine the oblique factors for hierarchical analysis

Перемен. фактор I фактор 2 фактор 3 Фактор 4

ВОЗРАСТ . .815516 .263306 -.221760 .166158

зндам мр -.101604 -.166843 .850005 .019854

CTAZ ПР .791695 .096273 .339325 .128593

СКССКМАХ -.039093 .695997 .016186 -.192553

ПРОФВРЕД .046532 .286455 .497758 -.072162

РАДИАЦИЯ .088004 -.208861 .038528 .813728

НАСЛЕДСТ .618506 -.255179 -.191482 -.302300

ТЯЗ ФОРМ .167000 .690192 .073642 .141899

пол -.036491 .391636 -.162894 .497993

Не останавливаясь на процедуре интерпретации отдельных факторов, ограничимся приведением конечных результатов комплекса аналитико-статистических исследований. 1)Зобная патология у жителей г.Ухты носит полиэтиологический характер, что особенно четко прослеживается для выраженных форм ЗТ. 2)Влияние различных струмогенных факторов на развитие зобной патологии у населения г.Ухты может быть иерархизировано по степени значимости в зависимости от формы ЗТ. Значительное место в патогенезе тиреоидных заболеваний у жителей исследованной территории занимают факторы техногенного загрязнения атмосферы. 4)Среди изученных нами струмогенных воздействий наиболее существенное значение для развития диффузных форм увеличения ЩЖ у населения г.Ухты имеет загрязнение атмосферы города ССК. 5)3агрязнение атмосферы ССК проявляет свое негативное влияние на тиреоид-ную систему городских жителей в зависимости от характера концентраций загрязняющих веществ (средние и максимально-разовые). 6)Формирование диффузных форм увеличения ЩЖ у населения г.Ухты тесно связано с воздействием как максимально-разовых, так и средних концентраций ССК. 7)Развитие выраженных форм ЗТ у жителей изучаемой территории в наибольшей степени связано с действием максимально-разовых концентраций ССК.

Таким образом изучение эпидемиологии ЗТ в условиях индустриального центра неэндемичного региона с использованием аналитико-статистических методов позволило выявить ряд характерных тенденций. Сопоставление их с тенденциями, установленными тем же способом в условиях малого города эндемичного региона, позволило констатировать следующее. 1)В настоящее время зобная патология имеет широкое распространение среди городских жителей в условиях как пониженной, так и нормальной йодо-обеспеченности природной среды. 2)ЗТ у населения современного города носит полиэтиологический характер. Значительное место в генезе тиреоидных заболеваний у жителей урбанизированных территорий принадлежит техногенному загрязнению окружающей среды, в частности - техногенному загрязнению атмосферы жилых районов. 4)Форма ЗТ, развивающаяся у городских жителей в условиях техногенного загрязнения атмосферы, в определенной степени зависит от специфичности действия загрязнителей на тиреоидную систему. 5)Развитие диффузных форм увеличения ЩЖ может быть связано с действием загрязнителей как специфического, так и неслецифическо-го свойства. 6)Формирование выраженных форм ЗТ в большей степени зависит от действия ССК, содержащихся в атмосферном воздухе жилых районов. Влияние загрязнителей, обладающих неспецифическими струмогенными свойствами, сказывается на формирование этой группы заболеваний незначительно.

Учитывай, что г факторном анализе и?качапько зало*бк несколько форксалвкый подход »: исследуемым явлениям, было решено продолжить изучение особенностей зтиопатогенеза ЗТ в условиях урбанизации с привлечением принципиально иного аналитического метода.

Тиреоидная патология у жителей крупного промышленного центра Верхневолжского эндемичного региона (ка примере

г.Ярославля).

Климатс-географические особенности г.Ярославля аналогичны таковым на территории всего Ярославского эндемического очага. Заболеваемость зобом среди местного населения до начала йодной профилактики составляла 13,3%, Абсолютно преобладавшей формой ЗТ было диффузное увеличение ЩЖ. Среди детского населения г.Ярославля узловые и смешанные зобы в тот период вообще не удавалось выявить. У лиц с зобной патологией гипертиреоидные состояния абсолютно преобладали над гипо-тиреоидными (Е.В.Карлова,1956; Л.Н.Цыганова,1958). Осуществление программы массовой йодной профилактики на территории очага привело к обнадеживающим результатам, и в дальнейшем обследования населения г,Ярославля на заболеваемость зобом проводились лишь эпизодически, Как и в целом по стране, йодная профилактика в Ярославском регионе осуществлялась без учета степени йодной недостаточности, В связи с этим представлялось важным выявить степень йододефицита, испытываемого жителями г.Ярославля е настоящее время. Необходимость этого доказывали и результаты аналитико-статистических исследований, выполненных на территории г.Ростова, подтвердившие сохраняющуюся роль йододефицита в генезе ЗТ у населения Ярославского эндемического очага.

Из 211 человек, пробы мочи которых были подвергнуты анализу, никто не получал тиреоидные или йодсодержащие препараты с лечебной или профилактической целью. Среди обследованных детей групповая профилактика антиструмином никогда не проводилась. Медиана экскреции йода у обследованных составила 4.7 мкг %. У взрослых она равнялась 3.7 мкг%, что характерно для умеренного дефицита йода; у детей-6.4 мкг %, что соответствует легкой степени дефицита. Снижение экскреции йода с мочой было выявлено у подавляющего большинства обследованных (83,4%). Вместе с тем ни у взрослых, ни у детей не удалось проследить прямой зависимости между наклонностью к зобной трансформации и степенью испытываемой йодной недостаточности. Таким образом результаты проведенных исследований позволили констатировать дефицит йода легкой и средней степени в пищевых цепях жителей г.Ярославля.

Для решения задач второго этапа исследования была изучена выборка жителей

' zipuuteti h, pciipejirrsiaUiihc« CO liOAoSOMy, oOipoCTKOW'j COCTSSy и TCppl'.tcpi'.ct.LI!GU> принципу. Иг числа обследованных зобная патология выявлена у 265S человек (46,о%). ~ЩЖ - у 1620 человек (2В,5%), ДЗ - у 57 чепоЕек (1,0%), СЗ - у 436 человек (7,7%), УЗ ■ у 296 человек (5,3%), АИТ - у 227 человек (4,0%), РЩЖ - у 10 человек (0.2%). Для ¡равнения до начала йодной профилактики УЗ и СЗ выявлялись у 4,4% обследованного «вселения (Е.В.Карпова,1S56). Таким образом, наряду с общим ростом заболеваемости зобом у жителей г.Ярославля, имеет место качественное изменение структуры тиреоид-ной патологии, которое трудно объяснить выявленным уровнем йододефицита.

Среди обследованных взрослых жителей г.Ярославля патология ЩЖ была выявлена у 1500 человек (47,0%). Отмечены сходные показатели тиреоидной заболеваемости 1 мужчин и женщин (рис.5). Выявлено значительное распространение среди населения зыраженных форм 3T, абсолютно преобладающих среди женщин (PO.OQ1).

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗОШГОЙ ПАТОЛОГИИ ( частота в %)

СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖКЛЕЗЫ ГРУППЫ НА СЕЛЕНИЯ

Рис.5. Распространение зобной патологии среди обследованного взрослого населения г. Ярославля

Для изучения преобладающего состояния тиреоидной функции на фоне ЗТ, из об-цего числа выявленных больных была отобрана группа из 263 человек. В нее вошли пица, которым предварительно не осуществлялась медикаментозная коррекция тире-эидного статуса, не получавшие профилактических лекарственных препаратов и не подвергавшиеся операциям на ЩЖ. В этой группе истинный гипотиреоз или тенденция к снижению функции ЩЖ были обнаружены у 87 человек (33.08%), тиреотоксикоз или генденция к повышениюфункцииЩЖ-у24человек(9.13%). Для сравнения до начала йодной профилактики среди больных с увеличением ЩЖ на территории Ярославского эчага на долю гипертиреоза приходилось 12,4%, а гипотиреоз выявлялся в 4,9% случа-

29

ев (Е В.Карпова,1956). Изменения з общей картине функционального тиреоид«ого статуса могут быть объяснены следующим. 1)В настоящее время пересмотрен взгляд на гипертиреоидные формы увеличения ЩЖ, которые выявлялись в эндемичных регионах до введения в диагностическую практику методов исследования гормонального ти-реоидного статуса. 2)Имеет место истинный рост встречаемости клинического и субклинического гипотиреоза за счет увеличения распространенности АИТ. В наших исследованиях из общего числа больных с гипотиреозами доля больных с АИТ - 56.3%. 3)В условиях современного промышленного города нельзя исключить существование факторов, вызывающих хроническое перенапряжение функциональных возможностей тиреоидной системы. В результате у части жителей может формироваться стойкий или транзиторный гипотиреоз. Для простоты анализа обследованные жители были сгруппированы по районам проживания, согласно административно-территориальному делению города. При дальнейшем изучении была выявлена статистически достоверная (Р<0,05) неравномерность распределения заболеваемости зобом по территории города. Максимумы заболеваемости установлены з районах, прилежащих к крупным про-мышленно-транслортным объектам (рис.6).

уровень заболеваемости зобом (частота в %)

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ РАЙОНЫ

дзержлнский р л -с;

■ заволжский ^__

• кировски*

. краснопер-скил ■ . с "дц

ленинский в; ' и

фрунзенский й "_• е •

36 40 44 48 52 53 60

группы населния взрослые с мужчины ;_• женщины

Рис.6. Общие показатели тиреоидной заболеваемости у взрослого населения различных административных районов г. Ярославля

При организации обследований детского населения г.Ярославля были учтены полученные ранее данные о распространении зобной патологии среди взрослых. Массовые осмотры учащихся проводились в общеобразовательных школах Красноперекопского, Кировского и Заволжского районов, где были выявлены соответственно максимальный,

средний и минимальный уровни тиреоидной заболеваемости у взрослых. Среди обсле-30

доягкных детей пзтология ЩЖ выявлена у 1158 человек (46,5%). Не обнаружено реглк-чий в урозкях заболеваемости мальчиков и девочек как для начальных, тгх .1 для £Ь.ра-женкых форм ЗТ (рис.7).

распространение зобной патологии

(частота и % )

норма гиперплазия \ 1 . диффузный зоб

смешанный зов

УЗЛОВ ой ЗОИ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

левочки

МАЛЬЧИКИ

ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ

Рис. 7. Распространение зобной патологии среди обследованного детского населения г. Яроспавпя

Анализ полученных результатов показал, что в целом возрастная структура заболеваемости зобом на территории города характерна для эндемичного региона. Так, прослеживается абсолютное преобладание выраженных форм ЗТ в возрастной группе от 41 до 60 лет и особенно от 61 года и выше (Р<0.01). Однако, примечательно отсутствие различий в частоте встречаемости ГЩЖ у детей долубертатного и пубертатного возраста (41,2%) и относительно высокий уровень заболеваемости узловыми и смешанными формами зоба у детей (4,8%).

Важным показателем напряженности зобной эндемии является возраст перекреста кривых частоты увеличения ЩЖ у мальчиков и девочек - школьников (АЖХакимоза, А.Н.Юнусова,1979). Анализ частоты встречаемости ГЩЖ у школьников г.Ярославля не выявил ожидаемых закономерностей. Уровни заболеваемости в различных возрастных группах сравнимы между собой. Четких тенденций, характерных для эндемического процесса, не удапось проследить и при анализе частоты встречаемости у детей тиреоид-ной патологии в целом. Полученные данные свидетельствуют о том, что детское население города подвержено действию струмогенных факторов, отличных от йододефици-та, которые, наряду с последним, определяют высокий уровень тиреоидной заболеваемости во всех возрастных группах как у девочек, так и у мальчиков.

Расчетные значения твгдйцяекких зпйдеийологвчесс/х пскзгатзле/. свидетельствую! о высокой напряженности зобной ¿кдемии на территории г.Ярославля, Так, коэдзфициент интенсивности Коломийцевой составил 1,6; индекс Ленц-Бауэра -1;1; коэффициент тяжести - 1,7; коэффициент экстенсивности - 1; комплексный показатель ¡Окусовой - 23,6.

Анализ результатов обследования школьников выявил статистически достоверную (Р<0.001) неравномерность распределения зобной патологии, аналогичную таковой для взрослого населения. Как и в случае со взрослым населением, у школьников Заволжского района выявлены наименьшие (2,3%), а у школьников Красноперекопскога района -наибольшие (6,7%) показатели заболеваемости выраженными формами ЗТ.

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований выявили микроочаги ЭЗ на территории г.Ярославля, течение эндемического процесса в которых зазисит от неодинаковых факторов. Нами были изучены особенности тиреоидной заболеваемости в каждом из очагов, что позволило дать характеристику выделенным районам города с точки зрения течения эндемического процесса при условии, что территория района рассматривается как отдельный очаг ЭЗ.

Результаты эпидемиологических исследований в Заволжском районе, объяснимы с позиций сохраняющегося умеренного йододефицита (рис.8 А). Большинство проанализированных показателей выявило среднюю напряженность эндемического процесса в этом микроочаге.

Результаты исследований в Красноперекопском микроочаге (рис.8 Б), позволили констатировать следующее. 1)В районе имеет место высокий уровень тиреоидной заболеваемости, значительно превосходящий таковой в других районах города. 2)Ре-зультаты обследования населения района нельзя объяснить исключительно с позиций сохраняющегося умеренного йододефицита. 3)В Красноперекопском районе установлены минимальные различия в уровнях заболеваемости мужчин и женщин как для начальных форы увеличения ЩЖ, так и для выраженных форм ЗТ. Различий же в уровнях заболеваемости мальчиков и девочек не удается проследить вообще. Выявленные особенности позволили предположить существование на территории микроочага мощных струмогенных факторов, к которым в равной степени чувствительно как женское, так и мужское население.

Результаты эпидемиологических исследований на территории Кировского района (рис.8 В) с некоторым допущением могут быть трактованы с позиций сохраняющегося 32

pih' S' 3iioo.'wfitïe\iOi'/nb hwo.'.t среди ooi.jcr'>u'';ui-:iii'i,t' iшсе н'ния трех аоминисшрапшвныл районов г. Ярислсшя Рис. "А " - Заволж с кого р-она Г« шчн п-ишпи И»,поп НПО ¡опт

t 4JCTUI.1 Б '' - }

ВЬП'ЧЖГННЫЬФОРМЫ "иглгнтиш ;<т ( ОС ШЯИИПШИОКНЛНОИ ЖЫПЫ I Г1П1.1 ШГЕЛШИ!

Рис. "Б" Красноперекопского р-она

pvcnpocrp.uiEimt: юыюи нио.кн itit \ частота iv" i

ВЫ]'ЛЖЬННЬИл ФОРМЫ ««икшивцчим ОС'ЮЯММГ ШИТОШ1ЛНОН ЖЕТЕЗЫ гр> ппы н \ПЛ1 мня

Рис. "В"Кировского р-она

PU им К"TPVitEllUL ШЬШШ lUlO.IUl'llH

| '(ИСТОТД d ' )

ГОСТоНШИ-' ЩИТОВИДНОЙ ЖКЛЫЫ ГРУ ППЫ H.U ЫКНИ1

умеренного *одод6<$ицйтз. Мокко предположить, что яктеяк сгого роо-агс тг.с.ч= подвержены действию долояпктельныл стру»огег>ных ф&хтсрог, хотя и £ меньше!" степени, чем население Красноперекопского района.

Очагоеый характер заболеваемости зобом на территории (".Ярославля и особенности эпидемиологической ситуации в исследованных иикроочагзх свидетельствуют о том, что и в условиях г.Ярославля техногенное загрязнение воздушного бассейна может выступать в качестве одного из важнейших дополнительных стру-могенных факторов.

Изучение роли техногенного загрязнения среды в этиологии заболеваний щитовидной железы у жителей крупного промышленного центра Верхневолжского эндемичного региона (на примере г.Ярославля)

По данным Б.А.Ревича (1993) г.Ярославль относится к особому типу территорий России с чрезвычайно опасным уровнем загрязнения окружающей среды. Особенности загрязнения атмосферы города связаны с наличием нефтехимических предприятий, особое место в ряду которых занимает Новоярославский нефтеперерабатывающий завод, пущенный в строй спустя 10 лет после массового обследова' ния населения области на зоб и начала йодной профилактики. Негативное воздей ствие на атмосферу города оказывают также многочисленные промышленные предприятия, объекты энергетики и автотранспорт. С особенностями технологи ческих процессов на промышленных предприятиях связано высокое содержание е газово-дымовых выбросах ССК и тяжелых металлов в аэрозольной форме.

Для изучения роли техногенного загрязнения среды в патогенезе ЗТ у населе ния г.Ярославля был использован метод эколого-географического картографиро вания. Выбор метода был обусловлен стремлением осуществить контролируе мый эксперимент над важнейшими переменными, выделенными из общей сово купности методом факторного анализа.

В рамках первого этапа эколого-географического картографирования был вы полнен анализ закономерностей распределения в пределах города загрязнителе! атмосферы, различающихся по специфичности возможного негативного действи! на тиреоидную систему. Содержание в атмосфере 38 химических элементов, вхо дящих в состав техногенных выбросов и способных оказывать преимуществен^

неспецифическое действие на тиреоидную сферу, оценивалось при помощи СП: 33

снежного покровг. Анализ полненных материалов пскззал, что для снежного покрове на территорий города наиболее характерны аномалии ванадия, меди, цинка, в меньшей степени - кадмия, марганца и никеля. Аномалия свинца обнаружена на ограниченной участке территории Дзержинском района. Таким образом, с некоторым допущением можно утверждать, что СПЗ снегового покрова дает характеристику загрязнения атмосферы г.Ярослзвля веществами, оказывающими преимущественно неспецифическое действие на тиреоидную систему. Карта распределения СПЗ снегового покрова (рис.9 А) была составлена в изолиниях, проведенных соответственно традиционно выделяемым граничным значениям (Ю.Е.Саетссоавт.,1990),

Параллельно был выполнен анализ особенностей пространственного распределения в атмосфере ССК (окись углерода, окислы азота, сероводород, свинец, бензол, толуол, ксилол). С этой целью осуществлялось картирование показателя - СКССК. Так как исходный картографический материал отражал расчетные концентрации ССК, а не результат мониторинговых наблюдений, значения СКССК на территории г.Ярославля определялись в единственном варианте. Граничными значениями для проведения изолиний были выбраны величины 5 и 10 условных единиц (рис.9 Б). Во вторую подсистему карт вошли карты, отражающие особенности пространственного распределения по территории г.Ярославля различных ферм ЗТ, составленные по результатам обследования взрослого населения (рис.9 В,Г). Вся выявленная патология ЩЖ была разделена на две категории: диффузные формы увеличения ЩЖ всех степеней и выраженные формы ЗТ (СЗ, УЗ, АИТ, РЩЖ). Территория города условно была разделена на квадратные ячейки размером 0,25 кв.км с широтно-меридиональной ориентацией сторон. По таким же ячейкам происходило суммирование полей концентраций ССК. Для каждой из ячеек определялась частота выявляемое™ каждой из двух категорий тирео-идной патологии. Во избежание появления "высокочастотных помех", полученные данные сглаживались методом "скользящего окна". Величины граничных значений для проведения изолиний (13% и 26%) были установлены, исходя из параметров вариационных кривых накопленных частот для осредненных результатов.

В ходе сравнительного анализа полученных карт (рис.9) было отмечено следующее. 1)Ареалы загрязнения двумя группами веществ-загрязнителей, хотя и не совпадают в деталях, но отчетливо фиксируют расположение промышленных зон. 2) Пространственные особенности распределения двух категорий тиреоидной патологии отличаются друг от друга. Эпицентры полей, как правило, не совпадают. 3) Конфигурация изолиний поля распределения ССК и поля распространения выраженных форм ЗТ имеют сходство, особенно вблизи промышленных зон.

i'nc.'J. Пространство закономерности распределения загрязнения атмосферного воздуха и частоты выявления зобной патологии в ярославле. зонирование города: ¡-жилая юна, 2-прок 1ышленная зона ;

а -30 нирова hue города по резуль та та м снеговой съемки

3-5 - зоны загрязнения снежного покрова ра хтнчноп интенсивности: 3 - СПЗ от 64 до I2X, 4 -

СПЗ от 12И до 256, 5 - СПЗ БОЛЕЕ 25Г>;

Б - зонирование города по степени загрязнения а тмосферы специфическими струмогениымн компонентами

6-7 - зоны с различной концентрацией специфических струмогенных компонентов в воздухе:

6 - СКССК от5 дою, 7 - СКССК более 10,7- СКССК - более 10;

В - зонирование города по частоте выявления диффузных форм увеличения щитовидной железы 1V- 10 - зоны с различной частотой выявления патологии: К - от 6 до 13"->,, У - от 13 до 26" „, 10-более 26", „;

г - зонирование города по частоте выявления выраженных форм тиреоидной паталогии ¡1-13- зоны - зоны с рапичпой часчготой выявления патологии:

11 - от 5 до 15''«, 12 - от 15 до 25U 13 - более 25'!'«.

Не основа««« полученного картографического материала был проведен анализ стг-ткст^'еской значимости связи между расположением полей аномальной загрязненности (высокой и очень высокой по СЛЗ и более 5 условных единиц по СКССК) и сравнительно высокого уровня заболеваемости (более 15%), Для этого был применен коэффициент подобия, для расчета которого использовались данные по отдельным квадратам (таб.11). В результате были выявлены закономерности, совпадающие с основными тенденциями зтиопатогенеза ЗТ, установленными в ходе факторного анализа на первом этапе настоящего исследования.

Таблица 11. Значения коэффициента подобия для распространения повышенной загрязненности атмосферы и повышенной заболеваемости зобом среди населения г.Ярославля (число степеней свободы 247)

Загрязненность ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

атмосферы Диффузнье формы увеличения Еьражэккье форг/ы

по даккьм: щктвццной жйлззы зобном трзнсфоршцда

снагозой съемки 0,41 0,27

инвентаризации 0,58 0,62

Таким образом, методом эколого-географического картографирования удалось доказать, что одним из дополнительных струмогенных факторов на территории г.Ярославля является техногенное загрязнение атмосферы. Согласно полученным данным, распространенность выраженных форм ЗТ в большей степени зависит от содержания а атмосфере ССК. Однако в целом высокие общие показатели тиреоидной заболеваемости среди населения города связаны с аномально высокими концентрациями в атмосфере как ССК, так и веществ, не оказывающих специфическое струмогеннсе действие. Иными словами в ходе многопрофильных исследований второго этапа с привлечением принципиально иного аналитико-статистического метода удалось подтвердить универсальный характер закономерностей, выявленных ранее методом факторного анализа.

Этиопатогенез зобной трансформации в условиях урбанизации

Важнейшими источниками негативных воздействий на человеческий организм являются климато-географические, экологические и социальные особенности среды. Характер адаптизных реакций организма зависит как от генетических и физиологических особенностей отдельных органов и систем, так и от качественных и количественных характеристик негативных факторов. Нами были прослежены основные звенья патогенеза ЗТ при сочетании струмогенных воздействий естественной и искусственной природы. На основании литературных данных и результатов собственных наблюдений была

35

состгалека схеке патогенеза ЗТ с условиях урбанизации Ее анализ показал, что функционально-структурные изменения в тиреоидной системе, заканчивающиеся развитием ЗТ детерминированы в качестве защитной реакции действием неблагоприятных факторов различной природы. Высокая чувствительность ЩЖ к экзогенным и эндогенным факторам, универсальный характер действия ее гормонов и стереотипность реакции на широкий круг неспецифических раздражителей (гиперфункция - гипофункция -зобная трансформация) доказывают, что ЩЖ, наряду с гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системой, является важнейшим звеном реализации неспецифической адаптации. Исходя из этого, представляется обоснованным ЗТ вообще и ЭЗ в частности рассматривать с позиций теории адаптации.

Важно подчеркнуть, что стрессоры неспецифического характера вызывают напряжение функциональных возможностей ЩЖ, но при этом ни сама ЩЖ, ни органы, регулирующие ее функцию, не испытывают непосредственных повреждающих воздействий. Поэтому ЗТ, как реакция неспецифической адаптации, должна развиваться в более длительные сроки и достигать меньшей степени выраженности. Специфические стрессовые факторы запускают реакции специфической адаптации в ЩЖ и/или в системах, регулирующих ее функцию. Но в то же самое время специфические стрессоры действуют на организм и как любые другие и, следовательно, вызывают развитие комплекса неспецифических защитно-приспособительных реакций, в том числе и со стороны ЩЖ. Поэтому ЗТ в ответ на действие специфических стрессоров должна развиваться в значительно более короткие сроки и достигать большей степени выраженности. Следует ожидать, что при сочетанном влиянии нескольких специфических струмогенных факторов, особенно если хотя бы часть из них выступает в качестве стрессоров, процессы ЗТ будут протекать с особой интенсивностью.

Адаптивная сущность процессов, приводящих к развитию ЗТ, подтверждается результатами настоящих исследований. В ходе зколого-географического картографирования показано, что на развитие зобной патологии у населения влияет как рост валовых концентраций элементов в аэрозольной фазе, оказывающих преимущественно неспецифическое действие на тиреоидную сферу (неспецифические стрессоры), так и повышение содержания в атмосфере ССК (специфические стрессоры). Однако, высокие концентрации элементов в аэрозольной фазе влияют в основном на развитие диффузных форм увеличения ЩЖ и значительно уступают в этом влиянии надпороговым концентрациям ССК. В развитии же выраженных форм ЗТ роль неслецифических стрессоров незначительна. Высокие концентрации ССК, напротив, провоцируют развитие как диффузных форм увеличения ЩЖ, так и выраженных форм ЗТ. Но максимальным образом действие специфических стрессоров сказывается на формировании УЗ, СЗ и АИТ. Аналогичные результаты были получены в ходе многофакторного анализа. 36

Весомый вклад с развитие ЗТ сносит нгследсшнкгг: пседресоолкгнкссть. Рид генетических факторов способствует непосредственным структурные и срункциокаЛо-ным нарушениям в тиреоидной системе. Однако в основном генетические аспекты влияют на характер изменений в ЩЖ на стадиях напряжения и срыва адаптации и на резервные возможности органа. С особой быстротой влияние стрессовых и генетических факторов реализуется в периоды 'физиологического струмогенного риска" (пубертат, беременность, старение). В сущности в эти периоды ЩЖ испытывает специфические и неспецифические воздействия, изменяющие условия ее нормального функционирования.

Таким образом, значительное распространение зобной патологии среди населения урбанизированных территорий связано с активным участием ЩЖ в защитно-прислосо-бительных реакциях организма. Важным пусковым моментом этих процессов является неблагоприятная экологическая ситуация. Это делает возможным использование показателей распространенности заболеваний ЩЖ среди различных групп населения для зонирования территорий по степени комфортности условий проживания.

Зобным тест для оценки степени комфортности условий проживания на урбанизированных территориях

Результаты настоящих исследований позволили научно обосновать и разработать зобной тест для качественной оценки среды обитания. В основу был положен новый взгляд на ЩЖ как на универсальный индикатор комплексного воздействия на организм факторов внешней среды.

Дефицит йода в биогеохимических цепях вносит весомый вклад в отягощение условий жизни населения. Выраженность природного йододефицита, при условии изолированного действия этого специфического струмогенного фактора, определяет уровень распространенности различных форм ЗТ среди населения. Несоответствие между степенью йодной недостаточности и более высокой степенью напряженности зобной эндемии является результатом дополнительных струмогенных воздействий. На этом положении основан предложенный зобный тест. На первом этапе его проведения устанавливается уровень экскреции йода с мочой у населения изучаемой территории. После проведения профилактических осмотров местных жителей расчетным путем определяются основные эпидемиологические критерии тяжести зобной эндемии. Полученные результаты фиксируются в специальной таблице. Вес каждого эпидемиологического показателя, занесенного в таблицу, оценивается в баллах в зависимости от его ксличе-

37

(лзен^ого значения и от соотеетстеяя этого значения устзчоапемкому уиоено йодного дефицита. В итоге подсчитываете* общее количество баллое с учетом зсех содержащихся в таблице результатов.

Согласно полученным балльным оценкам, степень экологического и социально-гигиенического отягощения условий проживания определяется следующим образом: 0-9 баллов - отягощение отсутствует, комфортные условия проживания; 10-24 балла - начальный уровень отягощения, умеренно опасные условия проживания; 25-39 баллов -средний уровень отягощения, опасные условия проживания; 40 и более баллов - высокий уровень отягощения, чрезвычайно опасные условия проживания.

В зависимости от результатов зобного теста планируются объем и очередность мероприятий по улучшению зколого-гигиенических и социально-экономических условий проживания и оздоровлению населения. На территориях с комфортными условиями проживания проведение специальных мероприятий не требуется. В районах с начальным уровнем отягощения , где риск проживания связан в основном с факторами среды естественного происхождения, первостепенными становятся мероприятия по нормализации содержания жизненно важных микроэлементов в пищевых цепях человека и общему оздаровлению населения. На территориях со средним уровнем отягощения возрастает доля вероятного участия антропогенных факторов в ухудшении условий проживания. Здесь становятся необходимыми разработка и проведение специальных мер по стабилизации и последующему улучшению эколого-гигиенической и социально-экономической ситуации. Структура медицинской службы в таких районах должна перестраиваться с учетом особенностей состояния здоровья местных жителей. Особое внимание должно уделяться комплексу мер по социальной и медицинской поддержке наиболее уязвимых категорий населения (дети, беременные женщины, работники "вредных" производств, инвалиды). На территориях с высоким уровнем отягощения помимо вышеперечисленных мероприятий должны проводиться целенаправленные исследования климато-географических, экологических и социальных особенностей среды проживания, делающих ее чрезвычайно опасной для населения. В результате должны быть разработаны специальные программы помощи жителям. По материалам выполненны> исследований был рассчитан зобный тест для каждой из обследованных территорий Согласно его результатам, на территории г.Ярославля имеет место средний уровеж отягощения условий проживания (32 балла), что создает опасность для здоровья насе ления. Ранжирование трех административных районов г.Ярославля по результатам зоб ного теста совпало с таковым, осуществленным на основании показателей загрязнена атмосферы. Тем самым была доказана правомерность использования зобного тест; для сравнительной оценки качества среды обитания на урбанизированных территориях

Оггасно ое:ульт5т»м г-сбкого теста, ¡¡я территории гРостоеа имеет место няч?ль> '•■се отягощение усяовил проадегккя (22 бгл.пз), делающее и* не еполке благоприятным к для здоровья населения. Аналогичные результаты были получены при расчете зобного теста по материалам Ззеолжстого района г.Ярославля Очевидно, что в реальности две эти территории имеют сравнимую степень комфортности среды обитания. Расположенные на значительном удалении от промышленных узлов, обе эти территории относятся к зоне умеренного природного йододефицита.

Условия проживания на территории г.Ухты по результатам зобного теста характеризуются средней степенью отягощения, создающей опасность для здоровья населения. Однако, полученный результат (38 баллов) вплотную примыкает к значениям, характерным для высокого уровня отягощения. Учитывая, что в ходе ориентировочного расчета уровень йодообеспеченности природной среды на территории г.Ухты был заведомо занижен, нельзя исключить, что в реальности среду обитания в этом городе следует оценивать как чрезвычайно опасную для проживания.

Таким образом, ориентировочный расчет зобного теста по материалам г.Ростова и г.Ухты показал, что качество среды обитания в этих городах имеет принципиальные различия. Аналогичный вывод был сделан ранее з ходе анализа особенностей эколо-го-геохимической ситуации на этих территориях. Тем самым еще раз была продемонстрирована объективность предложенного зобного теста для качественного разграничения условий проживания на урбанизированных территориях.

Патофизиологическая сущность зобной трансформации с точки зрения теории адаптации

По завершении комплекса многопрофильных исследований был выполнен сравнительный анализ специфики заболеваемости зобом на обследованных территориях. В результате удалось сделать следующие заключения. 1 Наибольшее распространение зобной патологии в целом и выраженных форм ЗТ в частности отмечено на территориях, где одновременно действует несколько специфических струмогенных факторов (Крас-ноперекопский район г.Ярославля). 2)Сходные показатели общей тиреоидной заболеваемости у мужчин и женщин, мальчиков и девочек определяются на всех обследованных территориях вне зависимости от уровня йодообеспеченности среды. 3)На территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки на среду распределение зобной патологии между взрослыми и детьми зависит от йодообеспеченности среды. В условиях йододефицита тиреоидная заболеваемость у детей сравнима или даже превосходит таковую у взрослых (Красноперекопский, Кировский районы г.Ярославля). В отсутствии

йододбфйиитз т?рескдкгя ггтог.оп'.п у вгросяь* встречается значительно чг««е чем детей (пУхта). 4)3агрязмекиь атмосферы ССК б бсиьшек степени способствует ргзеи тию ЗТ (особенно выраженных ее форм) у местного населения, чем природный йододе фицкт при условии изолированного действия каждого из этих факторов (г.Ухта, Заволх ский район г.Ярославля). 5)На всех обследованных урбанизированных территория выраженные формы ЗТ чаще наблюдаются у женского населения.

Последующий анализ полученных результатов был выполнен с позиций теории адаг тации. В результате был сформулирован новый методологический подход к патогенез ЗТ, в основу которого были положены важнейшие положения теории стресса.

Неотъемлемые признаки адаптивных процессов - их направленность на поддержг ние гомеостаза и, что очень важно, их обратимый характер. Как было показано в ход настоящего исследования, к развитию ЗТ приводит не только хронический йододеф! цита в окружающей среде, но и проживание в условиях хронического техногенного стре< са. Представляется важным определить патофизиологическую сущность этих измен« ний в тиреоидной ткани, с учетом того, что они являются прямым следствием участи ЩЖ в защитно приспособительных реакциях организма.

Исходя из определения, стресс - зто однотипная нейро-эндокринная реакция, ра вивающуюся в тех случаях, когда действие экстремального раздражителя не может бьп компенсировано на уровне местной авторегуляции (Г.Селье,1960). Исходя из этог дефицит йода в среде является не стрессором, а негативным фактором, реализующи свое специфическое действие на уровне тиреоидной системы. Поэтому к изменения! происходящим в ЩЖ на фоне хронического йододефицита, правомерно подходить и ключительно с позиций реакции специфической адаптации.

Согласно традиционным представлениям, на первых этапах формирования зндем ческой гиперплазии в тиреоидной системе происходят стереотипные функциональнь изменения. Они предотвращают развитие гипотиреоза, то есть направлены на подде жание гомеостаза и являются обратимыми. Восстановление нормального йодного б ланса приводит к восстановлению исходных соотношений гормонов системы гипофи: щитовидная железа. Таким образом эта стадия формирования эндемической ГЩ является классическим проявлением реакции адаптации. В дальнейшем сохраняюща ся избыточная стимуляция со стороны гипофиза приводит к развитию пролиферати ных процессов в ЩЖ. Тиреоидная гиперплазия бесспорно носит черты компенсаторн сти в виду того, что, обеспечивая эутиреоидное состояние, также направлена на по держание гомеостаза. Однако, обратимость этого процесса не всегда абсолютна, Н рушения нормальных взаимоотношений между паренхимой и стромой ЩЖ могут воз никать уже на ранних стадиях тиреоидной гиперплазии (И.Д,Левит,1977, В.С.Проке чук,1980), Выраженность этих нарушений прямо пропорциональна выраженности 40

стажу пролигоерзтирных процессов е ткреокдкой пгренхвме 3 этой сгяз* ГсфК существующая на протяжении определенного времени (е- каждом случае индивидуального), может сохраняться и после восстановления нормального содержания йода в пищевых цепях. Иными словами, эндемическое увеличение ЩЖ I - II степени, формируясь как компенсаторная реакция, уже не может в полной мере быть причислено к реакции адаптации. Это подтверждает еще и тот факт, что несостоятельность стромального компонента тиреоидной гиперплазии приводит к неполноценности ее компенсаторной функции, в ввиду поражения гисто-гематического барьера ЩЖ, срывающего достигнутый гормональный гомеостаз (В.С.Прокопчук, 1980). Представляется более обоснованным рассматривать эндемическую ГЩЖ как проявление перенапряжения специфических компенсаторных механизмов на уровне тиреоидной системы. Такой подход делает очевидной необходимость активной лечебно-профилактической тактики в отношении эндемической тиреоидной гиперплазии.

Во многом сходной представляется патофизиологическая сущность ГЩЖ, развивающейся в условиях хронической техногенной интоксикации. Избыточное содержание а атмосфере веществ, не обладающих специфическим струмогенным действием, может рассматриваться в качестве стрессора, так как любая интоксикация запускает в организме комплекс неспецифических защитно-приспособительных реакций, Повышение функциональной активности ЩЖ в рамках общего адаптационного синдрома является в этом случае типичным проявлением реакции адаптации. Длительное или слишком интенсивное действие стрессора приводит к истощению защитно-приспособительных механизмов. Снижение функциональной активности ЩЖ при длительном действии стрессора наступает значительно раньше чем в других органах, участвующих в реализации общего адаптационного синдрома (А.И.Робу, 1982). Морфо-функци-ональные особенности тиреоидной системы способствуют тому, что угнетение функции ЩЖ неизбежно приводит к формированию ЗТ. Первоначально развивается ГЩЖ, которая отчасти продолжает носить черты компенсаторного процесса. Позднее, в следствие нарушения нормальных взаимоотношений между паренхимой и стромой, развиваются выраженные формы ЗТ.

Таким образом, начинаясь в рамках реакции неспецифической адаптации, морфо-функциональные изменения, происходящие в ЩЖ под действием стрессора, заканчиваются грубыми нарушениями структуры и функции органа. Очевидно, что в этой ситуации мы сталкиваемся с одним из проявлений так называемой болезни адаптации. Согласно определению (Г.Селье, 1960), причиной такой болезни служит не строго определенный фактор внешней среды, а дисбаланс механизмов неспецифической адаптации. Подход к выраженным формам ЗТ с позиций болезни адаптации делает понятным

41

полкгткслсгкческйй хгргктер тиреоидной патологии в условиях соегевенного город? выявленный с ходе настоящего исследования. Морфс-фуккциональные лгиекения с ЩЖ могут быть следствиеГк', множества причин, в то время как ведущие патогенетические механизмы их развития принципиально однотипны и связаны с активным участием тиреоидной системы в реализации общего адаптационного синдрома.

При формировании выраженных форм ЗТ на фоне природного йододефицита реа^ лизуются патогенетические механизмы, сходные с таковыми при хронической техно генной интоксикации. Поэтому концепция болезней адаптации может быть в опреде ленном смысле распространена на узловые и смешанные формы ЭЗ. Однако при изо лированном действии фактора йододефицита срабатывают, как правило, механизмь специфической адаптации, а не общий адаптационный синдром. В этой связи выраженные формы ЗТ в условиях эндемичного региона с относительно высокой сте пенью комфортности окружающей среды могут быть отнесены к категории болезне! специфической адаптации.

Особо необходимо остановиться на ситуации, когда ЗТ развивается на фоне дей ствия ССК. Высокие концентрации ССК в атмосфере выступают в качестве стрессор; для всего организма. Роль ЩЖ в реализации общего адаптационного синдрома в это» случае стандартна. Стандартны и морфо-функциональные изменения, происходя щие в тиреоидной системе. Однако отличительной чертой ССКявляется их способность наряду со стрессовым, оказывать специфическое негативное действие на ЩЖ и орга ны ее регуляции. В результате тиреоидная сфера начинает испытывать двойное напр? жение, следствием чего становится более ранний срыв адаптации и развитие болезн адаптации - выраженной формы ЗТ.

Очевидно, что формирование УЗ, СЗ, АИТ при хроническом действии повышенны концентраций ССК должно происходить чаще и быстрее, чем на фоне хроническог йододефицита при условии, что каждый из этих струмогенных факторов действует изс лированно. Дефицит йода в биогеохимических цепях - это специфический cтpyмoгe^ ный фактор, но не стрессор. В ответ на его действие развивается реакция слецифичес кой адаптации со стороны тиреоидной системы, но не общий адаптационной синдрок Повышенные концентрации ССК в атмосферном воздухе - это одновременно и спещ фический струмогенный фактор, и стрессор. В ответ на действие этого фактора разв! вается и реакция специфической адаптации со стороны тиреоидной системы, и стре< совая реакция.

Таким образом становится понятным тот факт, что, как быпо установлено в ход настоящего исследования, наибольшее распространение ЗТ вообще и выраженных е

форм в честности нзбпюдяется у городского нагепе»-ия в успоее.ях одновременного действия природного йодедефицлтз и повышенных концентраций сггрязкяющих вещестг, особенно ССК, в атмосферном воздухе. В этом случае тиреоидная система одновременно оказывается вовлеченной к е разнообразные реакции специфической адаптации, и в общий адаптационный синдром. Очевидно, что в подобных условиях функциональное истощение ЩЖ наступит значительно раньше и будет достигать большей степени выраженности, что и приведет к формированию выраженных форм ЗТ у значительной части населения.

При стрессе в фазу резистентности устанавливается повышенная сопротивляемость организма неспецифического характера. Однако, в ряде случаев вместо перекрестной резистентности наблюдается перекрестная сенсебилизация, при которой резистентность к одному агенту сопровождается повышенной чувствительностью к другому (В.Б.Розен,1984). Механизмы адаптации взрослого человека имеют устойчивый характер, поэтому вероятнее, что при стрессе в условиях одновременного действия нескольких негативных факторов у взрослых чаще проявляется перекрестная резистентность. Этим можно объяснить тот факт, что у взрослого населения Красноперекопского района г.Ярославля (сочетанное действие фактора йододефицита и выраженной техногенной нагрузки) общие показатели заболеваемости зобом значительно уступают таковым у взрослых жителей г.Ухты (преимущественное действие фактора техногенной нагрузки). Детский организм характеризуется неустойчивым характером механизмов адаптации. Поэтому у детей при стрессе в условиях одновременного действия нескольких негативных факторов скорее можно ожидать проявлений перекрестной сенсебилиза-ции. Подтверждением этого служат показатели распространенности ткреоидной патологии среди школьников Красноперекопского района, значительно превосходящие таковые у детского населения других обследованных территорий.

Подход к ЗТ с позиций теории адаптации позволяет объяснить сходные показатели заболеваемости зобом у мужского и женского населения на всех обследованных урбанизированных территориях. В условия современного города тиреоидная сфера в большей или меньшей степени оказывается вовлеченной в неспецифические защитно-приспособительные реакции организма. Включение тиреоидной системы в реализацию общего адаптационного синдрома происходит вне зависимости от половой принадлежности. Половые различия в большей степени проявляются в устойчивости ЩЖ и органов ее регуляции к хроническому перенапряжению функциональных возможностей в условиях хронического стресса. Большая предрасположенность женского организма к

р&згиткю заболевзнкй ШЖ проявляется е условиях урбгчигации в той, что у жеишич достоверно чаще чек у иужч/.к встречаются выраженные формь, ЗТ. Это г,зляется свидетельством меньших резервных возможностей тиреоидкой системы женщин в условиях иронического функционального перенапряжения.

Вскрытие адаптивной сущности процессов, приводящих к развитию ЗТ, позволяет по-новому взглянуть на понятие "эндемический зоб". Согласно общепринятому определению, ЭЗ называют прогрессирующее увеличение ЩЖ, наблюдающееся у большого контингента населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде (В.8.Потемкин,1986). Вместе с тем к категории эндемических болезней относится лю бое заболевание, которое на протяжении длительного времени отмечается в предела; ограниченной территории и обусловлено определенными природными и социальным! условиями данной местности. Представляется более правильным, оценивая характе; заболеваемости зобом у жителей конкретной территории как эндемический, указывал причинную обусловленность данной эпидемиологической ситуации. Так, эндемически! зоб в традиционном представлении, мог бы быть охарактеризован как йододефицит ный. К ЗТ, развивающейся на фоне значительной техногенной нагрузки на природнун среду применимо определение "экологозависимая".

Концепция комплексного подхода к проблеме

зобной профилактики

Результаты проведенных исследований выявили актуальность разработки новой кон цепции профилактики заболеваний ЩЖ. В отличии от существующих лрофилактачес ких программ, базирующихся на этиологических принципах, в основу предложенной коь цепции положен патогенетический подход, Ее сущность формулируется в следующи положениях.

1. Зобная трансформация является одним из универсальных проявлений перенаг ряжения адаптационных возможностей организма, поэтому для предотвращения е развития необходимо максимально снизить негативные, в особенности - стрессовы воздействия любой природы.

2. Патология ЩЖ развивается быстрее и достигает большей степени выраженност под влиянием специфических струмогенных факторов (дефицит йода в среде, де1 ствие надпороговых концентраций ССК, ухудшение радиационной обстановки). Chi жению интенсивности действия именно этих факторов следует придавать первост« пенное значение.

3. Основное патогенетическое звено ЗТ - гипотиреоз, поэтому для профилактики з; болеванийЩЖ наиболее обосновано применение препаратов, поддерживающих в орг; низме эутиреоидное состояние.

44

4 В ».гуде организации профилактической противозобной работы необходимо исполь-?обйТь систему дифференцированного плг-п'рОЕанир, Зто дгст возможности наиболее рационально распределить медицинские кадры и материальные ресурсы и охватить профилактикой группы населения, подвергающиеся риску развития заболеваний ЩЖ в наибольшей степени.

Сущность системы дифференцированного планирования.

Изучение климато-географических особенностей местности необходимо начинать с установления степени йододефицита. Наиболее информативными следует считать методики, основанные на изучении баланса йода в организмах местных жителей. В дальнейшем необходимо выявлять другие особенности микроэлементного состава компонентов природной среды, способные играть определенную роль в развитии ЗТ у населения. Результаты климато-географических исследований должны быть учтены при разработке мероприятий массовой профилактики ЭЗ.

При планировании лечебно-профилактической работы следует учитывать общую экологическую ситуацию на изучаемой территории, а также - наличие локальных геохимических аномалий техногенной природы. В районах с неблагоприятной эколошческой ситуацией, особенно в случае высокого содержания в атмосфере ССК, необходимо снижение нормативных нагрузок на врача-эндокринолога амбулаторной сети путем перераспределения или расширения штатов. Это даст возможность организовать полноценную профилактическую работу, направленную на раннее выявление заболеваний ЩЖ. Особое внимание следует уделять профилактическим осмотрам в организованных детских коллективах и на предприятиях химической промышленности. В районах экологического риска диспансерное наблюдение целесообразно распространять на больных с начальными формами увеличения ЩЖ. В районах с благоприятной экологической ситуацией лечебно-профилактическая противозобная работа должна планироваться с учетом уровня природного йододефицита и базироваться на традиционных принципах, разработанных для йододефицитной зобной эндемии.

При работе с населением следует выделять группы высокого струмогенного риска, включающие лиц, для которых угроза развития патологии ЩЖ представляется наиболее вероятной. При выделении этих групп необходимо учитывать возрастные, наследственные аспекты, анамнестические данные (характер работы, место постоянного проживания, факты эпизодического или хронического контакта с источниками радиоактивного излучения). В этих группах должны быть организованы обязательные ежегодные профилактические осмотры эндокринологов с применением специальных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Современная структура протиеозобких мероприятий, наряду с тргдиционныш массовой, групповой и кндквкдуглькой профилактикой, должкг включать и общественную профилактику. Последняя объединяет мероприятия государственного мзсш таба, направленные на снижение радиационного фона улучшение экологической ситу ации, а также - меры по снижению социальной напряженности в обществе.

Большинство профилактических мероприятий не ликвидирует струмогенный фактор а лишь ослабляет его отрицательное действие на организм. Б связи с этим профилакти ческая противозобная работа должна носить постоянный и последовательный харак тер. Это положение приобретает особую значимость в связи с неуклонно ухудшающей ся экологической ситуацией и нарастающими темпами урбанизации.

ВЫВОДЫ

1. К ведущим современным тенденциями заболеваемости зобом у городского насе ления в условиях различных типов урбанизированных территорий следует отнести на растание уровня, утяжеление структуры тиреоидной заболеваемости,,и постепенно' сглаживание различий в показателях заболеваемости у мужчин и женщин.

2. Одним из важнейших факторов, определяющих уровень и особенности структур! заболеваемости зобом у городских жителей в услозиях как нормальной, так и понижен ной йодообеспеченности природной среды, является техногенное загрязнение атмос фернаго воздуха жилых районов.

3. В современных условияхдефицит йода в пищевых цепях продолжает играть суще ственную роль в развитии ЗТ у населения малых и крупных городов Верхневолжског эндемичного региона.

4. ЗТ у жителей современных городов носит полиэтиологический характер. Е развитие связано с комплексным действием климато-географических, техногенных социальных факторов. Результаты струмогенной стимуляции в большей степени прояЕ ляются в периоды физиологического струмогенного риска и при наличии наследствеь ной предрасположенности к тиреоидной патологии.

5. ЗТ представляет собой универсальное проявление стадий напряжения и срыв специфической и/или неспецифической адаптации на уровне тиреоидной системы.

6. Форма ЗТ, развивающаяся у жителей урбанизированных территорий, определяв' ся специфичностью действия на тиреоидную систему доминирующих негативных фа: торов внешней среды, а также фактором наследственной предрасположенности и во: растным аспектом.

7. Выраженные формы ЗТ (узловой, смешанный зоб, АИТ) в условиях урбанизаци

являют*;0, одкш т проявлений болески адгг-тац/.л npmrx>& рздив* которой случаи ке строго определенный фактор внешней среды, а дисбаланс механизмов неспецифических и специфических защитно-приспособительных реакций ооганкзма.

8 Универсальный адаптивный характер морфо-функциокальных изменений ткрео-идной системы, заканчивающихся развитием ЗТ, позволяет использовать показатели распространенности заболеваний Щ>К среди различных групп населения для зонирования городских территорий по степени комфортности условий проживания.

9. Традиционное понятие "эндемический зоб" в современных условиях нуждается в определенном смысловом расширении. В случае установления эндемического характера заболеваемости зобом у жителей конкретной территории, необходимым является уточнение причинной обусловленности данной эпидемиологической ситуации.

10. В настоящее время эффективными могут быть лишь те программы профилактики эндемического зоба, которые базируются на патогенетическом принципе. Принимая во внимание адаптивную сущность процессов, приводящих к развитию ЗТ, профилактические мероприятия должны иметь комплексную направленность, распространяясь, помимо традиционных, в экологическую и социальную сферы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние экологического фактора нз заболеваемость зобом населения города Ярославля II Некоторые проблемы современной науки /Тезисы конференции молодых ученых. - Ярославль, 1992. - С.166-167 (Соавт.: Ю КАлександрсв, Ю Н.Агапитоз),

2. Оценка состояния зобной эндемии в [.Ярославле с помощью ультразвукового скрининга II Вестник хирургии. - 19S2. ■ Т.148, N 2. - С.148-151 (Соавт: И.И.Василевсхий, Ю НАгапитоа, Ю.КАлексацдрое).

3 Гормональная активность щитовидной железы при зобе у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные ¡опросы лзтолоши щитовидной железы. - Ярославль, 1992. - С.29-33 (Соавт.: А.И Зырин, А.В Картавых).

4 Влияние факторов техногенного загрязнения среды на рост заболеваемости зобом населения г.Ярославля I/ Актуальные вопросы патологии щитовидной железы. - Ярославль, 1S92, - С.65-71 (Соавт.: З.Б Поярков).

5. Ультразвуковой скрининг в очаге зсбной зндемии (методические рекомендации). - Ярославль, 1992. - 19 с (Соавт.: Э К.Александрое, Ю.НАгапитоа, Т.РДоборджгинидзе).

6. Выявляемость зобной патологии среди населения как тест биологической реакции на состояние атмосферного оздуха//Тезисы докладов (национального конгресса по профилактической медицине. Т. 2 - Санкт-Петербург, 1994.-'■.35 (Соавт: В.Б Поярков, Ю.К Александров, Ю Н.Агалитов).

7. Техногенное загрязнение среды как причинный фактор гндемического зоба у населения крупного лромышлен-ого центра II Тезисы докладов I национального конгресса по профилактической медицине. Т.З. - Санкт-Петербург, 994. - С 60 (Соавт.: 8 Б Поярков. Ю К.Александрое, Ю.НАгапитов)

8 Диагностическая тактика при патологии щитовидной железы в эндемическом регионе // Новости медицины и «рмации. - 1994 -N3. - С.22-26 (Соавт.: ААЧумаков, ГА.Сухэнов. Ю КАлександров, Ю НАгапитов, ТРДоборд-гинидзе)

9. Особенности распространения патологии щитовидной железы в Ярославле - крупном промышленном центре «демичного региона II Известия Академии Наук СССР' Серия географическая - 1994, -N4 - С.99-104 (Соавт; Б Поярков).

10. Результаты исследования степени йодной недхтаточности в Ярославском эндемическом очаге II Новости здицины и фармации. -1995. -N 4,- С.20-22 (Соавт.: АА.Зотов, E.H Памлутис)

i "< К cor,росу of» üii&migHxs сущности npou>csos зобной трансформации а тиреоидной ткани Актуальные прсб.ое мы естественных i; гукгкитгркых наук / Тезисы юбилейной конференции к 1 SO-летию образования к 25-летию еоссоз дания Ярославского государственного университета ш П.ПДекидова -Ярославль 1965-С.67-7С (Соавт.: В £Покр ков).

12. К вопросу о трактовке понятия "струкогены" // Вузсеская наука в решении экологических проблей Верхневолжао го региона / Тезисы региональной межвузовской конференции. - Ярославль, 1995, - С 16-1S (Соавт.: В Б.Поярков),

13 Состояние ортовилкой железы сак тест яколопшеской комфортности атмосферы жилых районов лвомышленко го города // Вузовская наука в реийнии экологических проблем Верхневолжского региона / Тезисы региональной иежву зовской конференции. - Ярославль, 1S95 - С.74-75 (Соавт1 В.Б.Поярков. АА.Зотов, ЮХАлександров. Ю.Н.Аггпитов]

¡4 Тиреоидные препараты е печенки узловых, смешанных зобов и аутоиммунных тиреоидитов // Человек и лекар отвс/ Тезисы IU Российского национального конгресса. - М., 1896 - С 220,

15. Оптимизация медикаментозной профилактики зоба у жителей промышленного центра // Человек и лекарство Тезисы III Российского национального конгресса. - М„ 1996. - С.291.

16. Роль фармакотерапии в повышении кзчества жизни больных с узловыми, смешанными зобами и аутоиммунны «и тиреоидитами 11 Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении / Тезисы международного конгресса Ялта, 1996. - C.3Q-40 (Соавт.: АА.Зотов, МЛ Субботина, Е.Н Пампушу.

17. Использование метода эколого-гесграфического картографирования в ходе изучения эпидемиологии и этиопа тогенеза эндемического зоба // Антропогенные воздействия и здоровье человека / Тезисы докладов III Всероссийско научно-практической конференции. - Калуга, 1996. - С.250-252 (Соавт. В Б Поярков. ААЗотов, Е.Н.ПампуТИС М Л Субботина).

16. Зобная трансформация как одно из проявлений реакции адаптации у населения современного промышленног города // Антропогенные воздействия и здоровье человека / Тезисы докладов № Всероссийской научно-г.растическо конференции. - Калуга, 1996. - С 252-264 (Соавт.: АА.Зотов, В.Б.Пояркоз, ЕН.Пампутис, М.Л.Субботина).

19. Эндемический зоб в современном промышленном центре на примере города Ярославля (структура заболеаас мости, этиология, патогенез) // Вестник научных исследований. - 1996. - N 3 (Соавт.: В.Б Поярков).

20. Эвдемическии зоб у детей в условиях современного промышленного города (на примере г.Ярославля) // Ледиа' рия - 1996. - N 3. - С.7-12 (Соавт.: В Б Поярков).

21. "Струмогены" - новый взгляд на трактовку понятия /.' Патофизиология органов к систем Типовые патологически процессы (экспериментальные и клинические аспекты) /Тезисы докладов I Российского конгресса по патофизиологи с международным участием, - М, 1996. - С 181 (Соавт.: В Б Поярков, Е.Н.Пампутис, М Л.Субботина, Е.Ю Грабилова

22 Зобная трансформация как проявление адаптационных процессов в тиреоидной системе II Патофизиология орг; нов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аслекты) / Тезисы докладов Российского конгресса по патофизиологии с международным участием. - М, 1996. - С.232 (Соавт.: В.Б.Поярксв, A.A.3i то в, Е.Н.Пампутис, МЛ.Субботина, Е.Ю.Грабилова)

23 Экологический фактор в патогенезе зобной трансформации //Патофизиология органов и систем. Типовь патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты) / Тезисы докладов I Российского конгресса г патофизиологии с мездунзрсдным участием -М. 19S6. -С.247 (Соавт. В Б.Поярков, Е Н.Памлутис, М.Л.Субботин Е Ю Грабилова).

24, Концепция комплексного подхода к проблеме зобной профилактики.'/ Проблемы эндокринологии. - Ярославл 1996. - С.46-51 (Соавт.: ААЗотов),

25. Патофизиологическая сущность зобной трансформации с точки зрения теории адаптации (учебное лособ! для врачей-эндокринологов, терапезтов патофизиологов и студентов медицинских вузов). - М„ 1997. - 23 с. (Coas А С.Аметов).

26. Использование факторного анализа в ходе изучения особенностей биологической реакции тиреоидной систем в условиях урбанизации ¡I Биологические исследования в Ярославском государственном университете / Юбилейнь сборник тезисов конференции 29 ноября 1996 г./под ред. В П.Симернова. - Ярославль, 1997. С.121-124 (Соавт.: В.БП лярков)

27, Применение зобного теста для оценки степени комфортности условий проживания на урбанизированных терр ториях (методические рекомендации), - Ярослалвь, 1997, - 15 с.