Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Катамнез больных опийной наркоманией: клинико-динамические, социально-психологические и реабилитационные аспекты

ш

На правах рукописи

Краснятова Юлия Александровна

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ: КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ

Специальность 14 00 45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031ТЬЫ «-Э

Томск-2007

003176875

Работа выполнена в ОГУЗ «Томский областной наркологический диспансер», ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН

доктор медицинских наук, профессор Бохан Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Селедцов Александр Михайлович

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» (Томск)

Ведущая ГОУ ВПО «Новосибирский государственный

организация: медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 27 » декабря 2007 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «22» ноября 2007 г

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь совета ---\

кандидат медицинский наук ( Перчаткина О Э

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. На сегодняшний день проблема употребления наркотических веществ приобрела многосторонний междисциплинарный характер, вовлекая в сферу своей компетенции различных специалистов (Семке В Я, 2002) Продолжает расти численность населения, употребляющих наркотические вещества и в Сибирском регионе (Лопатин А А, Кокорина Н П, Селедцов А М , 2005, Бохан Н А, Мандель А И , Трефилова JI JI, 2006) В 2006 г средние значения распространенное!и наркоманий среди населения в СФО выше, чем по России в 1,7 раза В СФО Томская область в 2006 году занимала третье место (49,4 на 10 тысяч населения) по числу зарегистрированных больных с диагнозом наркомания, этот показатель превышает общероссийский в 2 раза (РФ - 24,5 на 10 тысяч населения), окружной в 1,2 раза (СФО - 41,4)

По сравнению с доминировавшей еще 15 лет назад алкогольной патологией, наркомания требует юраздо большего объема реабилитационных мероприятий, поскольку именно тяжесть и системный характер многочисленных последствий приема наркотиков препятсгву-юг формированию устойчивых терапевтических ремиссий, возникают трудности вхождения больных в систему социальных связей общества профессиональной реабилитации и адаптации больного в обществе в целом (Валентик Ю В , 2002)

Рост распространенности наркомании носит континуальный характер с ежегодным положительным приростом (Кошкина Е А , Кир-жанова В В , Сидорюк О В 2005, Артемьев И А , Редченкова В М , 2005) При этом остается не изученной и, вместе с тем, имеет ряд расхождений в литературных данных относительная оценка значимости тех или иных факторов в тенезе аддикций, касающаяся методик проведения реабилитационных мероприятий В связи с изложенным, определились цель и задачи настоящего исследования

Анализ проводимых исследований последних лет свидетельствует о том, что разрабатываемые многими авторами проблемы лечения и реабилитации наркомании лишь отчасти освещают некоторые из существующих проблем При значительном количестве работ, описывающих клинику наркоманий в развернутой стадии, остаются недостаточно изученными вопросы третичной профилактики Между тем, требуют более 1лубокого исследования социальные и психологические факторы возникновения зависимости, клинические особенности течения и дальнейшая реабилитация Подлежат более углубленному исследованию закономерности и этпы формирования болезни, изучение клинических особенностей течения болезни и психических рас-

стройств у этих больных

В свете вышеизложенного представляется актуальным исследование, направленное на более глубокий анализ различных аспектов больных опийной наркоманией и разработка эффективных подходов в реабилитации пациентов

Цель исследования. Изучить закономерности развития и исходы заболевания у больных опийной наркоманией в зависимости от пре-морбидных социально-психологических факторов, коморбидной патологии и особенностей клинической динамики заболевания с разработкой реабилитационных подходов

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели в рамках исследования поставлены следующие задачи

1 Изучить динамику наркологической ситуации в Томской области в 2000-2006 годы по данным статистической отчетности наркологической службы

2 Исследовать варианты исходов опийной наркомании у больных, учтенных наркологической службой, за последние 5 лет

3 Определить социально-психологические и клинические характеристики больных опийной наркоманией, значимые для формирования ремиссии

4 Исследовать личностные особенности больных опийной наркоманией и факторы, определяющие продолжительность ремиссий

5 Разработать дифференцированные подходы реабилитации больных опийной наркоманией в условиях наркологического стационара

Научная новизна исследования На основе многофакторного анализа социально-психологических и клинико-динамических факторов, влияющих на формирование и развитие наркоманий, а также динамику в периоды ремиссии, выделены факторы, обуславливающие длительность и качество ремиссий Систематизированы параметры, определяющие подход к реабилитационной тактике Выделены и проанализированы варианты исходов наркоманической аддикции у больных, снятых с диспансерного учета Систематизированы представления о мотивационных установках на лечение, воздержание от употребления в дальнейшем психоактивных веществ Получены новые данные о клинико-динамических особенностях этапов формирования ремиссии при опийной наркомании Разработаны принципы реабилитационных программ, обеспечивающие взаимодействие с семьями наркозависимых

Практическая значимость. Результаты исследования позволят оптимизировать новый комплексный подход в реабилитационной практике с повышением ее индивидуализации на научной основе, с повышением качества ремиссий у больных опийной наркоманией Результаты исследования дополняют представления о значимости социально-психологических, семейных факторов в развитии заболевания, а также в «выздоровлении» и могут быть использованы для реабилитации наркозависимых Выявленные показатели наркологической ситуации имеют практическую ценность и мо1ут применяться для разработки профилактических и реабилитационных мероприятии на комплексной межведомственной основе Результаты исследования явились основой для разработки новой медико-психологической модели проведения реабилитационных мероприятий

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ОГУЗ «Томского областного наркологического диспансера» и в клиниках ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на конференции с международным участием «Современные проблемы пограничных и аддитивных состояний» (Томск, 2002), на научных отчетных сессиях ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2003-2006 г г), на международной медицинской научно-практическои конференции в г Красноярске, 30 ав1уста, 2005, представлены в материалах научно-практических конференций, Международного Кошресса молодых ученых «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000) Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 19 октября 2007 г (г Томск)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК

Структура и объем работы: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных наблюдений, заключение, выводы Список литературы содержит 348 источников (257 отечественных и 91 зарубежных авторов)

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Особенность динамики наркологическом ситуации в Томской области за последние 5 лет заключаются в снижении заболеваемости опийной наркоманией при одновременном увеличении среди населе-

ния удельного веса лиц с употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями

2 Клинико-катамнестическая характеристика вариантов исходов опийной наркомании среди больных, учтенных за последние пять лет, имеет разнонаправленный характер, отражающий рост смертельных исходов в возрасте 25-30 лет, с одной стороны, и возрастание удельного веса больных, достигших состояния устойчивой ремиссии, с другой

3 Больные опийной наркоманией, прошедшие полный курс реабилитационной программы имеют отличительные социально-психологические характеристики, свидетельствующие о наличии невротических эпизодов и острых психотравмирующих ситуаций в детстве, а также о воспитании в условиях полных родительских семей и наличии личного опыта супружеской жизни (56,2 %) В преобладающем большинстве случаев (3/4) личностные девиации больных ограничены уровнем акцентуации характера при удовлетворительной социальной адаптации в прсморбиде

4 Эффективность представленной программы реабилшации больных опийной наркоманией определяется многоуровневым характером разработанной структуры и преемственностью выделенных этапов комплексного воздействия

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленной целью и задачами для оценки социально-демографических характеристик группы лиц, снятых с диспансерного учета с диагнозом опийная наркомания за 2000-2005 г г, были проанализированы амбулаторные карты данных больных

Проведено клинико-катамнестическое обследование 173 больных опийной наркоманией Набор материала проводился на базе стационарного отделения реабилитации ОГУЗ Томского областного наркологического диспансера и клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 2002 по 2005 годы (173 человека - начальная группа и 105 -основная группа)

Критерии включения больных в исследование в качестве критериев определяющих возможность участия пациента в дош овременной реабилитации служили наличие мотивации у больного на прохождение реабилитационнои программы и готовность к длительному пребыванию, отсутствие выраженных коморбидных соматических заболеваний, отсутствие декомпилированного расстройства личности

Исключение из реабилитационной программы неоднократное нарушение режима, либо ipy6oe нарушение контракта, отказ о г продол-

жения прохождения программы, обострение хронических соматических заболеваний

Среди обследованных больных и основную группу вошли лица в возрасте от 19 до 36 лет (средний возраст 26,1±0,4), с длительностью заболевания от 1,5 до 13 лет (в среднем 8,0+0,3 лег) По половой принадлежности 73,33 % мужчин и 26,67 % женщин Социальные характеристики на момент исследования определены следующие имеющих профессию 56,19 % пациентов и отсутствие таковой у 42,85 % Наличие места работы сохранилось у 46,67 % больных наркоманией, потеряли, либо изначально отсутствовало у 52,38 %

Программа исследования больных была реализована с применением клииико-эпидемиологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологических и статистических методов

Исследуемую группу составили стационарные больные опийной наркоманией (F 11 2), часть которых (30,5 %) имели специфические расстройства зрелой личности, которые соответствуют критериям Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10, 1994), раздела F 6 - «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых», подраздел F 60 - «Специфические расстройства личности»

В качестве дополнительных использовались психологические оценочные шкалы для исследования психологической сферы пациентов, участников пр01раммы, были использованы методики, позволяющие проследить изменения личностных характеристик, несущих черты антинаркотической устойчивости тест Смысложизненных ориентаций (СЖО, Леонтьев Д Л, 1992), Торонтская алекситимическая шкала (TAS, Taylor G и соавт, 1985), шкала Базовых убеждений (Янов-Бульман Р , 2003), шкала «Актуальная ригидность», «Сенситивная ригидность», «Усiаповочпая ригидность» Томского опросника ригидности (Залевский Г В , 2002), миннесотский многофазный личностный тест (ММР1), метод, определяющий уровень соотношения ценностей и доступности в различных жизненных сферах (УСЦД Фанталова Е Б , 1997)

Критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий являлись динамика клинических и психологических показателей, длительность ремиссий

Основным инструментом исследования была базисная карта, разработанная совместно с сотрудниками ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН с учетом специфики больных (2002 г )

Результаты исследования и лечения больных систематизировались и в последующем подвергались статистическому анализу Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета

прикладных программ Statistica 6, входящая в экспертную систему ESAG Для оценки достоверных различий проводился статистический анализ результатов исследования с применением t-критерия Стьюден-та (Венчиков Н И, 1989) Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом число зарегистрированных больных в Томской области с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, наркотических и иных ПАВ на 01 01 2007 г составило 28 158 человек или 2,7% общей численности населения области, что выше, чем по РФ (РФ 2005 г - 2,4 %, СФО - 2,6 %)

На начало 2007 года число больных наркоманиями, состоящих под диспансерным наблюдением у психиатров-наркологов области, составляло 5109 человек, или 47,5 в расчете на 10 тысяч населения На профилактическом наблюдении находилось 1467 лиц, употребляющих наркотические вещества без формирования синдрома зависимости (14,2 на 10 тысяч населения), по РФ - 11,7 на 10 тысяч населения

Таким образом, в общей совокупности под наблюдением в наркологических кабинетах на начало 2007 года состояло 6 576 человек, или 63,6 на 10 тысяч населения (0.6 % всех жителей Томской области)

Распространенность наркологических расстройств среди женского населения растет с увеличением возраста Наибольшая распространенность наблюдает ся среди женщин в возрасте от 25 до 59 лет, которая составляет 1,83 % женского населения

Наибольший процент страдающих наркоманиями у мужского населения приходится на возрастные группы 25-34 года - 7,59 % мужского населения

Однако в течение последних пяти лет заболеваемость наркоманиями среди всего населения области снижается, что в основном происходит за счет г Томска Вместе с тем, в большинстве районов и городов области рост наркомании продолжается

Наркологическая ситуация в Томской области за период с 2001 по 2006 годы характеризуется следующим образом заболеваемость наркоманиями среди всего населения области снизилась в 4 раза (с 5,8 до 1,4 на 10 тыс населения), что в основном происходит за счет г Томска Распространенность заболевания опийной наркоманией незначительно снизилась (в 1,2 раза - с 59,5 до 49,4 на 10 тыс населения)

Несмотря на то, что по Томской области за последние 5 лет наблюдается положительная тенденция снижения распространенности и

заболеваемости наркоманий, определено увеличение показателя первичной выявляемости лиц, употребляющих наркотические вещества с вредными последствиями для здоровья в 2,8 раза (F11 1), впервые выявленных в течение года (с 2,4 до 6,8 человек на 10 гыс населения)

Изученные нами клинико-катмнестические варианты исхода опийной наркомании по данным учтенной заболеваемости показали, что из 2604 человек, снятых с диспансерного учета в 2000-2005 годы, 12,5 % (327 человек) умерло, 7,6 % (198 человек) находятся в состоянии ремиссии длительностью 5 лет, 5,5 % (130 человек) мигрировали в другие регионы, 4 % (94 человека) находятся в местах лишения свободы; в 64,7 % случаев сведения отсутствуют (р<0,05)

Анализ пациентов, снятых с диспансерного учета в связи со смертью показал, что наибольшее число смертельных исходов приходится на возраст 25-30 лет (30,5 %), лица женского пола составили 10,17 % от общего числа В возрастных периодах 20-25 лет и 30-35 лет умерло в пределах 40% больных В 2004 году впервые отмечаются случаи смерти у больных в возрасте 40-50 лет и выше (67 человек) Средний возраст больных наркоманией, снятых с учета в связи со смертью, составил 33,3±10,8 лет

Анализируя «наркогенные» родительские семьи, можно выделить следующие особенности за реабилитационной помощью чаще обращаются больные, имеющие полную родительскую семью - 69,52 % (р<0,05), одним из родителей воспитывались 14,28 % пациентов, родной матерью и отчимом, а также близкими родственниками — 11,43 % и 4,77 % соответственно (таб № 1)

Таблица № 1

Структура семьи, в коюрой воспитывались обследуемые больные

(п=105)

Обследуемый воспитывался Количество 11роцснт от всех случаев

Обоими родителями 73 69,52*

Одним из родителей 15 14,28

Родной матерью и отчимом 12 11,43

Родственниками 5 4,77

Всего 105 100,00

Примечание * р<0,05

Семьи встречались с достаточным уровнем образования с доминированием средне-специальною образования уоща (63.81 %) и высшего образования у матери (42,86%), негармоничные условия воспитания, преимущественно по типу гипоопеки, встречались у 44,76 % пациентов (р<0,05), обоснованные или завышенные требования при же-

стком, часто мелочном контроле (гиперопека), предъявлялись в 17,14% случаев, «кумиры» семьи составляли 15,23%, бессистемные, то есть необоснованные требования, под влиянием настроения, в том числе с возможным жестоким обращением встречались у 14,28 % пациентов Отвержение родителями традиционно обусловленного и регламентированного употребления алкоголя с тенденцией к злоупотреблению у отца встречалось у 83,81 % пациентов, случаи употребления наркотических веществ ближайшими родственниками обследуемого имелись у 35,23 % обследуемых и в большинстве своем играли весомую роль в жизни больного при входе в наркотический мир Отсутствие у родителей четко выраженной сферы преобладающих интересов или "перемена семейных ролей" с тенденцией к концентрации интересов матери в сфере профессиональной деятельности встречалось у 62,86 % пациентов Больше чем в половине случаев количество детей в родительской семье составляло 2 ребенка - 58,09 %, в 36,19% случаев обследуемый был единственным ребенком в семье, из многодетных семей оказалось 4,76 % наркозависимых, прошедших стационарную программу

Отношение родителей к употреблению наркотиков обследуемым выражалось следующим образом отцы чаще всего относились неодобрительно - 61,90 % (р<0,05), в то время как матери в большинстве случаев оказывали активное противодействие - 71,42% (р<0,05) Активное противодействие и индифферентное отношение у отцов встречалось в 19,04 % и 11,42 % случаев соответственно, в то время как у матерей неодобрительное и индифферентное отношение встречалось в 22,85 % и 1,90 % случаев Вовлечение в употребление либо отвержение в семьях больных наркоманией встречалось крайне редко - 2,65 % и 2,85 % у отцов, 0,95 % и 1,90 % у матерей Огношение же ближайших родственников выражалось чаще вса о в неодобрении -53,33 %, либо в индифферентном отношении - 29,52%, редко в активном противодействии - 6,67 % и отвержении - 8,57 %

Преморбидные особенности больных опийной наркоманией в детском и подростковом возрасте следующие в характерологии преобладают возбудимые черты характера (47,61 %), в детстве часто встречаются невротические эпизоды (энурез, сноговорение, онихофагия) -54,28 %, острые психотравмирующие ситуации - 57,61 %, реже встречались хронические психотравмирующие ситуации, в основном связанные с алкоголизацией одного из родителей (20,00 %), выраженных нарушений школьной адаптации не выявлено - у 81,9 % успеваемость была «средней», 9 классов закончили 48,57 %, 11 классов - 47,62 %, интерес к обучению встречался в 63,81 %, отношения с одноклассниками были дружеские (40,95 %) или формальные (42,86 %) Поведенческие реакции в подростковом возрасте у реабилитантов проявились

в большей степени реакцией группирования со сверстниками -76,19% (р<0,05), на эмансипацию и делинквентное поведение пришлось 7,61 % и 10,47 % соответственно, и наименьший процент выпал на хобби-реакцию - 4,76 % в подростковом периоде, нарушение дисциплины во время обучения отмечались в 62,85 % случаев, в ю же время, отсутствие выраженных антисоциальных проявлений в рамках учебною заведения, отношение к обучению и окончание средней школы на донозологическом этапе указывают на преморбидно здоровые стороны личноеш реабилитантов, обуславливают необходимость их использования при планировании и проведении реабилитационных вмешательств

Социалыю-психоло1 ические характеристики больных, находящихся на реабилитации в преморбиде в 71,5 % случаев составили акцентуации характера, из них преобладали исгероидного — 14,29%, неустойчивого - 16,20% и психастеническою типа - 10,47% и 26,67% расстройства личности на момент обследования В расстройствах личности наибольший процент пришелся на диссоциальное расстройство личности - 18,09 %, а также 4,76 % и 2,85 % случаев заняли эмоционально-неустойчивое и параноидное расстройство личности. В процессе развития заболевания пациенты привлекались к уголовной ответственности за правонарушения, прямо связанные с наркотическими веществами, в 51,42 % случаев, опосредованно связанные -

14.28 %, причиной непризыва в ряды Вооруженных Сил в 48,57 % являлось систематическое употребление опиатов, мотивация к будущей профессии без социально-ориентированною компонента (выбор случаен) - 67,62 %, основной причиной отчисления из учебных заведений явились неуспеваемость и прогулы, связанные с употреблением ПАВ (39,04 %), в дальнейшем, почти половина обследуемых (43,8 %) стремились избегать любой деятельности, не приносящей непосредственного удовольствия, отмечается достаточно раннее начало трудовой деятельности — 47,61 % приходится на возраст с 17,5-20,5 лет, однако короткая продолжительность нахождения на одном месте несет частый характер в 88,57 % случаев По отношению к ближайшему социальному окружению на первое место вышло желание производить впечатление, высокая заинтересованность в оценке окружающих

54.29 % (р<0,05), ощущения своей значимости с пренебрежением интересов «стоящих на пути» составило 15,23 % среди обследуемых, реже встречалось стремление «быть как все» 13,33 % и высокая зависимость от мнения окружающих, боязнь критики и осуждения — 10,47 % Совсем редко - обособленность, предпочтение «внутреннего» мира «внешнему» -5,71 %

Социально-демографические характеристики семейной жизни больных опийной наркомании отмечается ранее начало половой жиз-

ни (14-16 лет) с частой сменой половых партнеров (60,95 %) Преобладающий возраст вступления в первый брак составил 20-22 года -24,76% (р<0,05), у 21,90% пациентов - пришелся на 18-19 лет, 19,04% - старше 22 лет, до 18 лет вступили в семейные отношения 13,33% пациентов В итоге, к 22-ти годам большинство пациентов (59,99 %) имели опыт семейной жизни («гражданские браки», с рождением детей) при этом отношение партнера к употреблению наркотиков выражалось в активном противодействии, как правило с последующим разводом - в 59,05 % случаях (р<0,05)

Динамика развития наркологического заболевания больных прошедших программу реабилитации, выглядела следующим образом Первое употребление опия приходилось чаще всего на возраст с 15,5 до 18,5 лет (16,7+2,45), социальный статус на момент употребления в основном был учащиеся средней школы - 37,14 % (р<0,05), в 27,61 % - учащиеся средних специальных заведений, 10,47 % и 12,38 % пришлось на студентов ВУЗа и рабочих соответственно, лица без определенных занятий составили 9,52 %, а также в 2,85 % случаях встречались работники коммерческих структур (таб № 2)

Таблица № 2

Социальный статус на момент 1-го употребления больных опийной наркоманией, участвующих в реабилитационной программе

(п=105)

Возраст Количество Процент от всех случаев

Учащийся средней школы 39 37,14*

Среднее спец Заведения 29 27,62

Студент ВУЗа 11 10,48

Рабочий 13 12,38

Работник коммерческих структур 3 2,85

Лицо без определенных занятий 10 9,53

Всего 105 100,00

Примечание- * р<0,05

Причинами первого употребления преимущественно было желание испытать новые ощущения (52,38 %), также отмечалось подражание старшим (18,09 %), «дань моде» и проба иод уговорами сверстников (16,19%) У половины обследуемых (53,33 %) сдерживающие факторы отсутствовали (р<0,05) и почти у трети пациентов возникали мысли об опасности для здоровья (33,33 %) Причинами преодоления явились желание рискнуть (34,28 %) и большая субъективная значимость употребления (11,42%) Причиной выбора наркотика преобладали сведения как о более сильном по сравнению с другими (81,90 %) (учитывая предварительный прием каннабиноидов)

Первая проба наркотика (70,33 %) происходила в компаниях по два и три человека Стаж наркотизации у обследуемой группы значительный - от 6 до 11 лет Светлый промежуток между 1 и 2 инъекцией 3-4 недели (62,77%)

Формирование опийной наркомании происходило преимущественно по следующей схеме табак-каннабиноиды-опиоиды Этап систематического употребления алкоголя отсутствовал

Толерантность к наркотику достигала максимума через 6,34±2,93 месяцев после начала употребления, трансформация картины опийного опьянения (с редуцированием эйфорического эффекта, преобладанием эффектов "стимулирующего" и "нормализующего") произошла через 10,!5±4,87 месяцев после формирования абстинентного синдрома практически у всех пациентов 95,23 % Давность формирования синдрома отмены в 80,95 % составляет более 5 лет Среднее количество синдромов отмены, перенесенных за время заболевания, -5,15+2,61 Самостоятельное купирование синдромов отмены в анамнезе у больных опийной наркоманией один раз наблюдалось в 31,42 % случаях, два - 36,19 %

Все пациенты поступали на лечение в наркологический стационар после определенного периода наркотизации с выраженными сомато-вегетативными, психопаюлогическими и неврологическими признаками абстинентного синдрома

При анализе структуры патологического влечения в состоянии абстиненции было выявлено обсессивный компонент наблюдался у всех пациентов и выражался в постоянных мыслях о наркотике, подавленности, навязчивых воспоминаниях картин наркотизаций, как следствие, в недовольстве, неудовлетворенности, раздражительности. Отмечалось оживление при рассказе о том, что и как они принимали, где доставали и с кем упогребляли Также в это время отмечалась неадекватная положительная оценка пациентами всего, связанного с наркотизацией при формальной положительной критике к болезни Компульсивное влечение к наркотику наблюдалось у 67,62 % пациентов, чаще всего на 6-8 день, и проявлялось вегетативным, психическим и поведенческим компонентами Больные становились раздражительными, напряженными, появлялся тремор, мидриаз, в некоторых случаях гипергидроз, упорно просили выпустить из стационара под разными предлогами, психокоррекции не поддавались Состояние, как правило, завершалось употреблением наркотика, если больного не удавалось купировать медикаментозно Астенические расстройства в структуре абстинентного синдрома представлены в 66,7 % случаев, диссомнии наблюдались во всех случаях, в том числе в 30 % случаев - агрипния длительностью 3 дня

На этапе постабстинентных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к наркотику преобладали аффективные нарушения, которые проявлялись дисфорией в 32,4 %, субдепрессивным настроением - в 22,7 % случаев, и сочетались с психомоторным возбуждением (22,9 %) и истероформным рентным поведением (20,9 %) Сны о наркотиках продолжались на протяжении 2 месяцев, наиболее часто в первые 3-4 недели (80 % случаев), и расценивались как проявления обсессивного патологического влечения к наркотику

При экспериментально-психологическом обследовании выявлены личностные особенности больных, в совокупности определяющие характер и направленность психологических мишеней реабилитационного воздействия

Нами было выявлено следующее по показателю самооценки шкалы Базовых убеждений и по показателю «доброта мира» данной шкалы у зависимых самооценка была заметно ниже, чем «норма» (2,8+0,3 баллов, р<0,005), доверие к миру зависимых находится ближе к границе «недоверия» (3,5±0,23 баллов, р<0,0012) Очевидно, что убежденность зависимой личности в своей никчемности, неспособности, закрепленная недоверием к окружающему, усиливает глубину сформированной аддикции.

Смысложизненных ориентаций (СЖО) следующие особенности, свидетельствующие о менее выраженной осмысленности жизни (87±2,7 баллов) по сравнению с «нормой», о незначительно выраженных целей в жизни (27+1,5 баллов), о неудовлетворенностью настоящим (26+1,3 баллов), неудовлетворенностью самореализацией (20+1,27 баллов), а также низкие показатели субшкал «локус контроля -Я» и «локус контроля - Жизнь» (18+0,83 и 23±0,9 баллов, соответственно) у зависимых, что демонстрирует неверие в свои силы, убежденность в том, что человеку неподвластно контролировать события собственной жизни

В своей работе мы, наряду с традиционными показателями методики СЖО, вычисляли индекс «прожектерства», определяемый как отношение, в числителе которого находился показатель «цели в жизни» испытуемого, а в знаменателе - величина его «локуса контроля-Жизнь» Фак; прожектерства устанавливался в том случае, если обследуемый имел высокую степень насыщенности своей будущей жизни смыслами, но одновременно считал, что жизненные события не поддаются контролю с его стороны (по субшкале «цели в жизни» в обеих выборках показатели выше по сравнению с остальными показателями по субшкалам) Было выявлено, что прожектерство свойственно зависимым людям (1,3±0,17 балла, р<0,14)

Важно отметить, что для пациентов свойственна выраженность алекситимии (в среднем 69,6 баллов, р<0,003) Объективно можно сказать, что зависимый человек испытывает трудности всрбально обозначить свое эмоциональное состояние

При корреляционном анализе алекситимии и базового убеждения «ценность собственного Я» обнаружена отрицательная зависимость, а именно чем выше показатели алекситимии (т=-0,46 р<0,002), тем ниже самооценка Низкая самооценка влияет на выраженность алекситимии у зависимых больных Как свидетельствуют наши данные, бессмысленное проживание жизни и неадекватная способность к принятию ответственности за происходящие события могут негативно влиять на их самореализацию, что оказывает непосредственное влияние на формирование болезни

Выявлена выраженная сенситивная психическая ригидность, что отражает страх перед новым, неумение эмоционально перестроиться на восприятие новой ситуации (суммарный показатель 32,4+1,2 балла, р<0,001) У зависимых пациентов умение изменить модус переживания, установку, мотивы характеризуется ригидизацией (39,5±1,34 баллов, р<0,001) В отношении установочной ригидности, которая предполагает умение изменить при необходимости уровень притязаний, самооценку также отмечалось повышение показателей до 28,5+0,91 баллов, р<0,0002) Выявленные данные позволяют сделать предположение о том, что для зависимых больных в «большей степени характерны боязнь всего нового и осознанное неприятие его - «цепляние» за привычное, отказ от поиска новых решений, тех или иных проблем, подходов, целей»

При использовании миннесотского многофазного личностного теста (ММР1), который является количественным методом оценки личности, позволяющею получить многосторонний психологический портрет человека (рис 1), выявлен пикообразный профиль с подъемом по шкалам 1, 4, 8, 9 Данные личности отличаются подчеркнутым нонконформизмом, противопоставлением окружению своих субъективных установок, взглядов и суждений, жесткостью и эгоцентризмом установок Причем, перечисленные выше особенности достигают уровня нарушенной социальной адаптации Пациенты испытывают постоянное влечение к переживаниям, к внешней возбуждающей ситуации Эмоциональная незрелость выражается в высоком уровне активности, легком отношении к различным проблемам, переоценке собственных возможностей, также отмечается лживость, ненадежность моральных установок и легко вспыхивающее недружелюбие к окружающим

Рис 1 Личностный профиль больных опийной наркоманией до прохождения программы и на этапе завершения

При использовании метода УСЦД, который позволяет определить иерархию ценностей, представляющую собой своего рода личностный стержень, включая степень внутриличностной рассогласованности между желаемым и действительным («степень внутриличностной диссоциации» (Фанталова Е Б, 1997), были получены показатели -58,0±0,4 (при границах нормы 32-37) Данные этой методики при значениях, превышающих средние показатели, свидетельствуют о наличие невротического конфликта (внутреннего конфликта, который обеспечивает напряжение и создает стрессовые условия), что говорит о нарушениях внутриличностной сферы, высоком уровне дезинтеграции и наличия нарушений в мотивациоино-личностной сфере Высокий уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере свидетельствует также о пассивной стратегии адаптации человек неудовлетворен практически всеми сферами жизни, при этом ничего не пытается изменить Присутствует страх изменить существующую ситуацию, неумение эмоционально перестроиться на восприятие повой ситуации, сопровождающийся выраженной сенситивной ригидностью

В результате, с увеличением стажа наркотизации трансформируются морально-этические ценности, снижаются возможности самоконтроля и осознанности действий, способность к интеграции, выраженное снижение рефлексии, заботы о «социальной репутации», страх изменить привычный образ жизни, снижается уровень личности в целом Психокоррекционпую и психотерапевтическую работу следует акцентировать на выраженную низкую самооценку зависимых лиц, а также на наличие алекситимии (то есть невозможность при необходи-

мости распознать и вербально обозначить свое эмоциональное состояние), что влечет за собой слабую рефлексию, необходимую для распознавания симптомов срыва

С учетом этих данных нами была разработана модель реабилитационной помощи (рис 2), позволяющая оптимизировать подходы к лечению и реабилитации больных опийной наркоманией Для реализации этого направления нами были специально разработаны цикл лекций, план тренинговых занятий, принципы теоретической и практической работы с родственниками больных Программа содержит разделы, посвященные информации о входе, развитии и выходе из заболевания, психокоррекции созависимого поведения, профилактике «срывов» и рецидивов заболевания Длительность нахождения в программе варьировала от 6 до 8 месяцев

В основе программы лежит холестический подход, включающий медикаментозный, психотерапевтический и социально-психологический блоки Определенное место в реабилитационном процессе занимает творческое направление Существуют лечебно-трудовые мастерские, в которых пациенты занимаются пошивом спецодежды, рисованием, лепкой, резьбой и росписью по дереву, выжиганием, батиком Также имеется спортивный зал с тренажерами, душевая, спортивная площадка, физиотерапевтический кабинет, водолечебница

Эффективность комплексной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях стационара последовательно возрастает при соблюдении выделенных следующих э1апов оказания специализированной помощи мотивационного (с восстановлением сомато-психического статуса и формированием установки на лечение), адаптационною (с укреплением комплайенса), нозогиостического (с осознанием и принятием болезни), личностною (с формированием и восстановлением нормативных ценностных ориентиров), профилактического (предупреждение «срывов» и рецидивов)

5 этап

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ" предупреждение«срыаов» ирецидивов** 4эшп

ЛИЧНОСТНЫЙ формирование и восстановление ценностных ориентиров 1

Зэтап

НОЗОГНОСТИЧЕСКИЙ осознание и принятиеболезт

2 этап АДАПТАЦИОННЫЙ укрепление комплайенса

1 этап МОТИВАЦИОННЫЙ восстановление сомзто-лсихического статуса формирование установки на лечение

Рпс 2 Модель оказания наркологической помощи в условиях реабилитационного отделения наркологического стационара

Медикаментозная терапия проводится по показаниям с первых дней включения пациента в реабилитационную программу

Психотерапия проводилась на всех этапах реабилитации На начальных этапах мы пользовались методиками манипулятивного характера, далее использовались личностно-ориентированные методики, направленные на преодоление анозогнозии, компенсацию личностных и поведенческих расстройств, формирование целенаправленной нормативной личности, внутренней мотивации на участие в реабилитационной программе и отказ от употребления ПАВ, повышение нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности, умение дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач В дальнейшем - работа с симптомами патологического влечения к ПАВ в рамках программы профилактики срывов с использованием поведенческой терапии, игровой терапии Проводится профессиональное и личностное самоопределение, а также формирование адаптивных реакций и копинг-стратегии в рамках поведенческой терапии, проблемно-ориентированная терапия

Мотивационный (предреабилитационный) этап заключается в купировании абстинентного синдрома, выраженных постабстинентных расстройств и продолжается 2-4 недели, формирование установки на реабилитационный процесс

Адаптационный этап направлен на приспособление больных наркоманией к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность Осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, также проводятся противорецидивные мероприятия (мотивационная терапия), формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе Вовлекаются в терапевтическую работу родственники больных для работы с созависимостью, т к она является фактором риска рецидива заболевания у больного, почвой развития психосоматического заболевания у родственников и зависимости у потомства Семья является той средой, куда возвращается пациент после лечения У пациента формируется принятие решения об изменении Изменение касается установок, убеждений, поступков, привычек, взаимоотношений с другими людьми, а также способов переживания, восприятия, реагирование, мышления и т п Однако прежде чем больной решится реализовать эти изменения, он должен поверить в то, что болен, и принять этот факт Дальше он должен поверить, что воздержание от ПАВ на протяжении длительного времени возможно, затем восстановить доверие к самому себе и к другим, и, наконец, рискнуть и предпринять конкретные действия, то есть активно участвовать в программе Используется преимущественно групповая терапия с применением мотивационных, экзистенциальных, когнитивно-поведенческих психотерапевтических техник, программы 12 шаюв (на протяжении 2-3 недель)

Этап нозогностический (осознание и принятие болезни) представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных процессом выздоровления

Необходимо учитывать, что у пациентов, которые пытаются изменить чго-то в своей жизни, после прекращения употребления ПАВ возникает пустота, поскольку нужно прощаться с хорошо известными ситуациями, навыками, а гакже избегать некоторых знакомых Появляется страх, отсутствие веры в то, что можно жить иначе, а также страх перед очередным поражением и травмой

Таким образом, в психотерапевтические задачи этого этапа входит преодоление наркотической гипо- и анозогнозии, переключение с внешней мотивации прекращения употребления на внутреннюю, формирование установки на трезвость, раскрытие имеющихся у пациента резервов, выработка стереотипов трезвой модели поведения, а

также формирование нормативной системы ценностей Реабилитанты получают знания о заболевании, симптомах болезни, об отрицательных последствиях для здоровья, семьи, социальной адаптации Проводится работа с эмоциональной сферой обучение распознаванию, определению, адекватному реагированию и выражению собственных чувств Перенос внешнего локус контроля поступков вовнутрь (развитие самоконтроля) Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия созависимости Вырабатываются новые паттерны взаимоотношений в семье, анализируется внутрисемейная иерархия (семейные роли), проводится работа по взаимному доверию, дистанции в общении, визуальный контакт, кинестетическое общение, диалоговое общение Продолжается групповая терапия и присоединяется индивидуальная

Обучение распознаванию признаков патологического влечения к ПАВ с применением метода самоанализа и рефлексии Используется когнитивная, поведенческая, континуальная терапии, гештальт-терапия, трансактный анализ С родственниками проводится семейная терапия с элементами игровой терапии, упражнениями по В Сатир, психодрамма, гешгальт-терапия, обучение навыкам саморегуляции (продолжительность 3-4 месяца)

Личностный этап (формирование и восстановление ценностных ориентиров) направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных (позитивный жизненный сценарий), возвращение их в семью и общество Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи окружающим пациентам-новичкам Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение существующей у больного сопутствующей патологии Развиваются коммуникативные навыки, происходит разбор и перестройка прежних взаимоотношений Проводится обучение пользоваться помощью специалистов, консультантов по химической зависимости

Данный эгап предусматривает использование когнитивной, экзистенциальной герагши с элементами гештальт- и мотивационных техник Тактика работы с проявлениями патологического влечения к ПАВ в рамках программы профилактики срывов состоит в использовании поведенческой терапии, игровой терапии С пациентами проводится работа по профессиональному и личностному самоопределению (длительность 3-4 месяца)

Профилактический этап (профилактика срывов и рецидивов) период направлен на профилактику «срывов» и рецидивов наркомании у больных, завершивших программу реабилитации в стационаре На этом периоде больным оказывается психологическая и социальная поддержка в условиях амбулатории, на открытых группах, либо в индивидуальной работе с психологом, психотерапевтом Пациенты обучаются рациональному стилю жизни (прорабатывается режим работы и отдыха, правильное питание) Продолжительность этапа строго индивидуальная, определяется ит егрированностыо больного в общество (устройство на работу, поступление в учебные заведения), но должна быть не менее одного года Включает в себя в формировании адаптивных реакций и копинг-стратегии с помощью поведенческой и проблемно-ориентированной терапии

Только в комплексе эти мероприятия способны привести к разрыву патологических циклов зависимости и структурированию более зрелой системы ценностей и мотиваций у больных опийной наркоманией В решении задач реабилитации обязательно используется семейная психотерапия как для диагностики и коррекции семейных проблем, так и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве пациента выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому воздействию, обучаются дифференцироваться во внутрисемейном общении, родители дополнительно приобретают навыки взаимодействия со своими больными детьми, умению распознавать и определять «срывы» и рецидивы заболевания, а также меняются стереотипы внутрисемейного общения, благодаря получению знаний и изменению собственных установок и убеждений

За период катамнестического исследования выявлено, что па первом этапе (адаптационном) из реабилитационной программы без предварительной мотивации выбыло около 40 % больных из числа вошедших в программу, на втором — 9 %, а на последнем - около 6 % Таким образом, завершили реабилитационную программу около 45 % пациентов

На данный момент находятся в ремиссии 66,7 % пациентов, прошедших программу реабилитации (в понятие ремиссии мы включаем полный отказ от ПАВ), срок ремиссии от 6 месяцев до 6 лет

Длительность последней (настоящей) ремиссии у 43,8 % больных составляет один год, у 18 % больных - два года, у 20 % больных - три года, ремиссия от 3 до 5 лет наблюдается у 12,4 %, свыше 5 лет - у 3,8 % больных

Таким образом, проведенное исследование доказываст эффективность разработанной профаммы в стационарных условиях с учетом психологических особенностей больных и клинической картины заболевания Критерием эффективности реабилитационной программы

являются продолжительные терапевтические ремиссии Важным принципом терапии является то, что она эффективна в закрытом учреждении, поскольку возможность самоконтроля у больного наркоманией крайне низкая и неустойчивая

ВЫВОДЫ:

1 Динамика наркологической ситуации в Томской области за период с 2001 по 2006 годы характеризуется снижением заболеваемости опийной наркоманией (F11 2) в 4 раза (с 5,8 до 1,4 на 10 тыс населения) на фоне незначительного снижения распространенности (с 59,5 до 49,4 на 10 тыс населения) и формирующейся тенденции к росту (в 2,8 раза) лиц с потреблением наркотических веществ с вредными последствиями (F11 1), впервые выявленных в течение года (с 2,4 до 6,8 человек на 10 тыс населения)

2 Клинико-катамнестическое изучение вариантов исхода опийной наркомании по данным учтенной заболеваемости показало, что из 2604 человек, снятых с диспансерного учета в 2000-2005 годы, 12,5 % (327 человек) умерло, 7,6 % (198 человек) находятся в состоянии ремиссии длительностью от 3 до 5 лет, 5,5 % (130 человек) мигрировали в другие регионы, 4 % (94 человека) находятся в местах лишения свободы, в 64,7 % случаев сведения отсутствуют Среди больных опийной наркоманией, снятых с учета в связи со смертью, наибольшее число смертельных исходов (30,5 %) приходится на возраст 25-30 лет, 10,2% составили лица женского пола, средняя длительность наблюдения до наступления смертельного исхода составила 7,6±2,3 лет

3 Социально-психологические характеристики больных опийной наркоманией, участвующих в реабилитационной программе, отличаются преобладанием невротических эпизодов (54,2 %) и острых пси-хотравмирующих ситуаций (смерть значимых других лиц) в детстве (57,6 %), наличием полных родшельских семей (69,5 %) и личного опыта супружеской жизни (56,2 %) В 71,5 % случаев имели место акцентуации характера, прежде всего, неустойчивого (16,2%), истеро-идного (14,3 %) и психастенического типов (10,5 %), реже встречались конформный (7,6%) и шизоидный (6,7 %) варианты В 26,7 % случаев выявлялись признаки диссоциального расстройства личности

4 Клинико-психопатологическая трансформация острой интоксикации суррогатами опия у 95,2 % пациентов характеризовалась редуцированием эйфорического эффекта с преобладанием эффектов «сти-

мулиругощего» и «нормализующею» через 10,1±4,9 месяцев после формирования абстинентного синдрома В структуре патологического влечения в состоянии абстиненции обсессивный компонент наблюдался у всех пациентов, компульсивный — в 67,6 % Астенические расстройства в структуре абстинентно1 о синдрома представлены в 66,7 % случаев; диссомнии наблюдались во всех случаях, в том числе в 30 % случаев - агрипния длительностью 3 дня На этапе постабстинентных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к наркотику преобладали аффективные нарушения, которые проявлялись дисфорией - в 32,4 %, субдепрессивным настроением - в 22,7 % случаев, и сочетались с психомоторным возбуждением (22,9 %) и исте-роформным рентным поведением (20,9 %)

5 При экспериментально-психологическом обследовании выявлены личностные особенности больных, в совокупности определяющие характер и направленность психологических мишеней реабилитационного воздействия Это признают, свидетельствующие о неосмысленности жизни и отсутствии выраженных целей, неудовлетворенности настоящим, уровнем самореализации Низкие показатели шкал «локус контроля - Я» и «локус контроля - Жизнь» отражают неверие в свои силы, страх изменить существующую ситуацию, неумение эмоционально перестроиться на восприятие новой ситуации с выраженной сенситивной ригидностью (32,4+1,2 балла, р<0,05) и отказом от поиска новых решений проблем в рамках пассивной стратегии адаптации Обнаружена отрицательная зависимость уровня алексити-мии и базового убеждения «ценность собственного Я» чем выше показатели алекситимии, тем ниже самооценка (г= -0,46, р<0,002)

6 Эффективность комплексной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях стационара последовательно возрастает при выделении следующих этапов оказания специализированной помощи мотивационного (с восстановлением сомато-психического статуса и формированием установки на лечение), адаптационного (с укреплением комплайенса), нозогностического (с осознанием и принятием болезни), личностио! о (с формированием и восстановлением норматив-пых ценностных ориентиров), профилактического (предупреждение «срывов» и рецидивов) Предложенная программа стационарной реабилитации позволила существенно увеличить продолжительность ремиссий у 66,7 % пациентов, прошедших полностью программу реабилитации, ремиссии продолжительностью один год составили 44,8 %, до двух лет - в 17,1 %, до трех лет - в 21,9 % случаев Длительные ремиссии о г 3 до 5 лет достигнуты у 12,3 % больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Организационные основы реабилитации больных опийной наркомании// Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006-Приложение (41) - Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием посвященная 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» - С 7-8 (Соавт А Ф Аболонин, Н А Бохан)

2 Профилактика срыва в реабилитационной наркологии// Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - Приложение (41) -Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием посвященная 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» - С 88 (Соавт Декало Е Э, Редченкова ЕМ)

3 Профилактика «срывов» в реабилитации больных опийной наркоманией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - №

4 - С 35-37 (Соавт Декало Е Э , Редченковой ЕМ)

4 Актуальность превентивных мероприятий среди несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества// Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 2 (36) - С 51-52 (Соавт Трефилова Л Л , Редченкова Е М)

5 Динамика наркотической ситуации и организационные основы реабилитации больных опийной наркоманией// Актуальные вопросы психиатрии и наркологии - Материалы XII научной отчешой сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН - Томск, 2005 - С 118 (Соавт Аболонин А Ф , Бохан НА)

6 Опыт работы наркологического реабилитационного центра в Томске// Материалы международной медицинской научно-пракгической конференции/ Отв ред вып Е Г Люлякина - Красноярск ООО «Новые компьютерные технологии», 2005 - С 79-85 (Соавт Прохор АII, Чернявская Э В )

7 Мотивация родственников наркозависимых на получение квалифицированной психологической помощи//«Профориентация и психологическая поддержка Теория и практика» Материалы 5 межрегиональной научно-практической конференции / Науч Ред Б А Разумов,

С А Литвина - Томск Томск Гос Ун-т систем управления и радиоэлектроники, 2003 -С 196-198 (Соавт Чернявская Э В )

8 Осознание, как результат инте1ративного психотерапевтического процесса в реабилитации наркозависимых// Материалы научно-практической конференции в Том обл центре профориентации молодежи и психологической поддержки населения Томск, 2003 - С 5759 (Соавт Чернявская Э В )

9 Особенности психологической сферы больных опийной наркоманией, находящихся на реабилитации// «Медицина за качество жизни» Материалы научно-практической конференции (Новосибирск, 1213 сентября, 2006 г ) - Новосибирск, 2006 - С 43-45 (Соавт с Абду-линой У Е )

10 Личностные характеристики больных опийной наркоманией, определяющие тактику реабилитации//«Современная психотерапия в медицинской практике научно-организационные предпосылки развития в Сибирском Федеральном OKpyie» материалы научно-практической конференции- Новокузнецк, 25-27 апреля, 2007 г / Под ред акад РАМН Семке В Я — Томск, Новокузнецк, 2007 — С 136-140 (Соавт с Абдулиной У Е )

11 Стационарная программа реабилитации и психотерапии больных наркоманией в условиях наркологического диспансера // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 2 (45) - С 34-37 (Соавт Бохан H А , Мандель А И , Редченкова ЕМ)

12 Смертельные исходы, связанные с употреблением наркоти-ков//Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи материалы межре-i ионалыюй научно-практической конференции — Барнаул, 29-30 мая 2007г / Барнаул-Томск Изд-во Алт гос ун-та, 2007 - С 271-274 (Соавт Бохан H А , Мандель А И )

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день проблема употребления наркотических веществ приобрела многосторонний междисциплинарный характер, вовлекая в сферу своей компетенции различных специалистов (Семке В. Я., 2002). Это происходит в связи с тем, что на протяжении последних 15 лет в России наркологическая проблема не теряет своей актуальности, причем подавляющее большинство употребляющих наркотические вещества — лица молодого возраста (Шабанов П. Д., 2000; Иванец Н. Н. с соавт., 2001, 2002; Тихомиров С. М., 2001; Кошкина Е. А.с соавт., 2000, 2002; Семке В. Я., 2003; Надеждин А. В., 2002; Киржанова В. В., Ванисова Н. Г., 2005; Бохан Н. А., Мандель М. А., Трефилова Л. Л., 2006; Hubbard R. L. et. al., 1997). По сравнению с доминировавшей ранее алкогольной патологией, наркомания требует гораздо большего объема реабилитационных мероприятий, поскольку именно тяжесть и системный характер многочисленных последствий приема наркотиков препятствуют формированию устойчивых терапевтических ремиссий, возникают трудности вхождения больных в систему социальных связей общества: профессиональной реабилитации' и адаптации больного в обществе в целом (Валентик Ю. В., 2002). У пациентов с зависимостью от наркотиков имеются многочисленные последствия токсического действия психоактивных веществ (ПАВ) для организма (снижение иммунитета, органная патология, сопутствующие заболевания — такие, как гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.); изменения психики (помимо синдрома зависимости от ПАВ, задержка психологического развития, коморбидные психические расстройства, патологические изменения личности); нарушения социального функционирования пациентов (деформация взаимоотношений с ближайшим нормативным социальным окружением, созависимость, криминальный анамнез, низкий образовательный и профессиональный уровень).

Достаточно высока актуальность исследования различных аспектов проблемы наркоманий в Сибирском регионе (Бохан Н. А. с соавт., 1996, 1999, 2004; Селедцов А. М. с соавт., 1998; Корнилов А. А., 1998; Соколов С. А., 1998; Мандель А. И., 1997, 2000, 2001; Титова В. В., 2003; Редченкова Е. М., 2004, 2005). Обусловлено это как географическими особенностями региона (большая протяженность и, как следствие, затрудненная контролируемость границ, соседство с регионами-экспортерами, прохождение через Сибирь налаженных путей транзита наркотиков), так и общероссийскими политическими, социальными и экономическими изменениями последнего десятилетия, особенно болезненно отразившимися на нем. Социальная значимость проблемы, наличие постоянного социально-политического спроса обусловили достаточно высокую исследовательскую активность. В ряде исследований по данному вопросу отражена роль предиспонирующих I факторов развития аддикций (Личко А. Е., Битенский В. С., 1991; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г. 2002; Piatt J. J., 1995). Особенности и этапность формирования наркоманий в общей концепции аддиктивного поведения рассматривались в работах Ц. П. Короленко (1990, 2001); Д. В. Четверикова, (2002); D. I. Macdonald (1988-1889); Kell М. J. (1995). Клинические особенности проявления наркомании вследствие злоупотребления ацетилированным кустарным опием описывали С. В. Бадиков (1990); А. Г. Врублевский с соавт. (1990, 2001).

Вместе с тем, имеется ряд расхождений в литературных данных относительно оценки значимости тех или иных факторов в генезе аддикций, относительно методик проведения реабилитационных мероприятий (Энтин Г. М., Копоров С. Г., 2003; Варламов В. И., 2005).

Выражена социальная и личностная дезадаптация в обществе как самого контингента больных, большую часть которого составляют молодое поколение, так и членов их семей, прежде всего родителей — проявление созависимости (Гительман Н. В., Агибалова Т. В., 2000; Москаленко В. Д., 2003; Sugar М., 1975). В связи с выраженностью социально-негативного компонента проблемы наркомании, процент наркозависимых вошедших в состояние длительной ремиссии крайне низок (8 - 10%), соответственно возрастает роль социальной функции научных исследований по данной проблеме — разработки основ практической реабилитационной деятельности (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2002; Spies G., Bohmer М., Buhringer G., 1992). Можно заметить, что о полном излечении наркозависимых речи не идет, поскольку остается большая вероятность срывов, рецидивов. Кроме того; для «вылеченных» характерны депрессивные состояния, алкоголизм, высокий процент самоубийств.

Высока динамичность современной наркологической ситуации, интенсивно происходит формирование новых форм аддиктивного поведения^ часто переход из одной в другую, а также актуальна становится проблема; влияния- употребления наркотиков на дальнейшее поколения (Меркулова С. М., Сутулина И. М., Селедцов А. М., 2006). Вследствие этого, такие вопросы,, как исследование особенностей течения; клинической; картины: опийной наркомании при длительном употреблении, изучение влияния социально-психологических факторов, показателей наркологической осведомленности и отношения к проблеме лечения наркомании в популяции в региональном; аспекте, значимости основных направлений в реабилитационном процессе — нельзя считать завершенными. При значительном количестве работ, описывающих клинику наркоманий в развернутой стадии, остаются-недостаточно изученными вопросы третичной профилактики. Отсюда — во взглядах на основные принципы и этапы профилактики наркоманий отмечаются противоречия,, фактически отсутствует общепринятая, обоснованная и вместе с тем динамичная, приспосабливаемая к изменяющимся условиям система реабилитации аддикций.

Таким образом, совокупность отмеченных обстоятельств определяет актуальность темы и обуславливает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель работы.

Изучить закономерности развития и исходы заболевания у больных опийной наркоманией в зависимости от преморбидных социально-психологических факторов, коморбидной патологии и особенностей клинической динамики заболевания с разработкой реабилитационных подходов.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели в рамках исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику наркологической ситуации в Томской области в 2000—2006 годы по данным статистической отчетности наркологической службы.

2. Исследовать варианты исходов опийной наркомании у больных, учтенных наркологической службой, за последние 5 лет.

3. Определить социально-психологические и клинические характеристики больных опийной наркоманией, значимые для формирования-; t ремиссии.

4. Исследовать личностные особенности больных опийной наркоманией и факторы, определяющие продолжительность ремиссий.

5. Разработать дифференцированные подходы реабилитации больных опийной наркоманией в условиях наркологического стационара.

Научная новизна исследования.

На основе многофакторного анализа социально-психологических и клинико-динамических факторов, влияющих на формирование и развитие наркоманий, а также динамику в периоды ремиссии, выделены факторы, обуславливающие длительность и качество ремиссий. Систематизированы параметры, определяющие подход к реабилитационной тактике. Выделены и проанализированы варианты исходов наркоманической аддикции у больных, снятых с диспансерного учета. Систематизированы представления о мотивационных установках на лечение, воздержание от употребления в дальнейшем психоактивных веществ. Получены новые данные о фундаментальном характере изменений в психологии больных, носящих глубинные патофизиологические механизмы при опийной наркомании. Разработаны принципы реабилитационных программ, обеспечивающие взаимодействие с семьями наркозависимых.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволят оптимизировать новый комплексный подход в реабилитационной практике с повышением ее индивидуализации на научной основе, с повышением качества ремиссий у больных опийной наркоманией. Результаты исследования дополняют представления о значимости социально-психологических, семейных факторов в развитии заболевания, а также в «выздоровлении» и могут быть использованы для реабилитации наркозависимых. Выявленные показатели наркологической ситуации имеют практическую ценность и могут применяться для разработки профилактических и реабилитационных мероприятий на комплексной, межведомственной основе. Результаты исследования явились основой для разработки эффективной медико-психологической модели проведения реабилитационных мероприятий.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ОГУЗ «ТОНД» и в клиниках ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенность динамики наркологической ситуации в Томской области за последние 5 лет заключаются в снижении заболеваемости опийной наркоманией при одновременном увеличении среди населения удельного веса лиц с употреблением психоактивных веществ с вредными последствиями.

2. Клинико-катамнестическая характеристика вариантов исходов опийной наркомании среди больных, учтенных за последние пять лет имеет разнонаправленный характер, отражающий рост смертельных исходов в возрасте 25-30 лет, с одной стороны и возрастание удельного веса больных, достигших состояния устойчивой ремиссии, с другой.

3. Больные опийной наркоманией, прошедшие полный курс реабилитационной программы имеют отличительные социально-психологические характеристики, свидетельствующие о наличии невротических эпизодов и острых психотравмирующих ситуаций в детстве, а также о воспитании в условиях полных родительских семей и наличии личного опыта супружеской жизни (56,2 %). В преобладающем большинстве случаев (3/4) личностные девиации больных ограничены уровнем акцентуации характера при удовлетворительной социальной адаптации в преморбиде.

4. Эффективность представленной программы реабилитации больных опийной наркоманией определяется многоуровневым характером разработанной структуры и преемственностью выделенных этапов комплексного воздействия.

Работа выполняется по основному плану научно-исследовательских работ ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Клинико-патобиологические основы гетерогенности алкоголизма и наркоманий (региональный, этнокультуральный, профилактический аспекты)", номер государственной регистрации 104. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на конференции с международным участием «Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний» (Томск, 2002), на научных отчетных сессиях ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2003 - 2006 г.г.), на международной медицинской научно-практической конференции в г. Красноярске, 30 августа, 2005; представлены в материалах научно-практических конференций, Международного Конгресса молодых ученых «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000); на заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (2007).

ВЫВОДЫ

1. Динамика наркологической ситуации в Томской области за период с 2001 по 2006 годы характеризуется снижением заболеваемости опийной наркоманией (F11.2) в 4 раза (с 5,8 до 1,4 на 10 тыс. населения) на^ фоне незначительного снижения распространенности (с 59,5 до 49,4 на 10 тыс. населения) и формирующейся тенденции к росту (в 2,8 раза) лиц с потреблением наркотических веществ с вредными последствиями (F 11.1), впервые выявленных в течение года (с 2,4 до 6,8 человек на 10 тыс. населения).

2. Клинико-катамнестическое изучение вариантов исхода • опийной * наркомании по данным учтенной заболеваемости показало, что из 2604 человек, снятых с диспансерного учета в 2000-2005 годы, 12,5 % (327 человек) умерло; 7,6 % (198 человек) находятся в состоянии ремиссии длительностью от 3 до 5 лет; 5,5 % (130 человек) мигрировали в другие регионы; 4 % (94 человека) находятся в местах лишения свободы; в 64,7 % случаев сведения отсутствуют. Среди больных опийной наркоманией, снятых с учета в связи со смертью, наибольшее число смертельных исходов (30,5 %) приходится на возраст 25-30 лет; 10,2% составили лица женского пола; средняя длительность наблюдения до наступления смертельного исхода составила 7,6±2,3 лет.

3. Социально-психологические характеристики больных опийной наркоманией, участвующих в реабилитационной программе, отличаются преобладанием невротических эпизодов (54,2 %) и острых психотравмирующих ситуаций (смерть значимых других лиц) в детстве

57,6 %); наличием полных родительских семей (69,5 %) и личного опыта супружеской жизни (56,2 %). В 71,5% случаев имели место акцентуации характера, прежде всего, неустойчивого (16,2%) истероидного (14,3 %), и психастенического типов (10,5 %); реже встречались конформный (7,6 %) и шизоидный (6,7 %) варианты. В 26,7 % случаев выявлялись признаки диссоциального расстройства личности.

4. Клинико-психопатологическая трансформация' острой интоксикации суррогатами опия у 95,2 % пациентов характеризовалась редуцированием эйфорического эффекта с преобладанием эффектов «стимулирующего» и «нормализующего» - через 10,1±4,9 месяцев после формирования абстинентного, синдрома. В структуре патологического влечения в состоянии абстиненции обсессивный компонент наблюдался у всех пациентов, компульсивный- - в 67,6 %. Астенические расстройства в структуре абстинентного синдрома представлены в 66,7 % случаев; диссомниш наблюдались во всех случаях, в том числе в 30 % случаев * - агрипния длительностью 3 дня. На этапе постабстинентных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к наркотику преобладали аффективные нарушения, которые проявлялись дисфорией — в 32,4 %, субдепрессивным настроением - в 22,7 % случаев и сочетались с психомоторным возбуждением (22,9 %) и истероформным рентным поведением (20,9 %).

5. При экспериментально-психологическом обследовании выявлены личностные особенности больных, в совокупности определяющие характер и направленность психологических мишеней реабилитационного воздействия. Это признаки, свидетельствующие о неосмысленности жизни и отсутствии выраженных целей, неудовлетворенности настоящим, уровнем самореализации. Низкие показатели шкал «локус контроля — Я» и «локус контроля - Жизнь» отражают неверие в свои силы, страх изменить существующую ситуацию, неумение эмоционально перестроиться на восприятие новой ситуации с выраженной сенситивной ригидностью (32,4±1,2 балла, р<0,05) и отказом от поиска новых решений проблем в рамках пассивной стратегии адаптации. Обнаружена отрицательная зависимость уровня алекситимии и базового убеждения «ценность собственного Я»: чем выше показатели алекситимии, тем ниже самооценка (г= -0,46; р<0,002).

6. Эффективность комплексной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях стационара последовательно возрастает при выделении следующих этапов оказания специализированной помощи: мотивационного (с восстановлением сомато-психического статуса и формированием установки на лечение); адаптационного (с укреплением комплайенса); нозогностического (с осознанием и принятием болезни); личностного (с формированием и восстановлением нормативных ценностных ориентиров); профилактического (предупреждение «срывов» и рецидивов):.

Предложенная программа стационарной реабилитации позволила существенно увеличить продолжительность ремиссий: у 66,7 % пациентов, прошедших полностью программу реабилитации, ремиссии продолжительность один год составили 44,8 %; до двух лет - в 17,1 %, до трех лет - в 21,9 % случаев. Длительные ремиссии от 3 до 5 лет достигнуты у 12,3 % больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что в общей совокупности под наблюдением в наркологических кабинетах на начало 2007 года состояло 6576 человек, или 63,6 на 10 тысяч населения (0,6 % всех жителей Томской области). Однако в течение последних пяти лет заболеваемость наркоманиями среди всего населения области снижается, что в основном происходит за счет г. Томска. Вместе с тем, в большинстве районов и городов области рост наркомании продолжается.

В период 2001-2006 гг. в Томской области продолжает снижаться показатель учтенной первичной заболеваемости наркоманиями со среднегодовым темпом снижения 53 %, а также впервые отмечается снижение показателя болезненности наркоманиями, в том числе среди женского и детско-подросткового населения области.

Несмотря на то, что по Томской области наблюдается положительная тенденция снижения распространенности и заболеваемости наркоманий, , вместе с тем, определено увеличение показателя первичной выявляемости лиц, употребляющих наркотические вещества с вредными последствиями для здоровья в 2,8 раза (F11.1), впервые выявленных в течение года (с 2,4 до 6,8' человек на 10 тыс. населения).

Изученные нами клинико-катамнестические варианты исхода опийной наркомании по данным учтенной заболеваемости показали, что из 2604 человек, снятых с диспансерного учета в 2000-2005 годы, 12,5 % (327 человек) умерло; 7,6 % (198 человек) находятся в состоянии ремиссии длительностью 5 лет и более; 5,5 % (130 человек) мигрировали в другие регионы; 4 % (94 человека) находятся в местах лишения свободы; в 64,7 % случаев сведения отсутствуют.

Анализ пациентов, снятых с диспансерного учета в связи со смертью показал, что наибольшее число смертельных исходов приходится на возраст 25-30 лет (30,5 %), лица женского пола составили 10,17 % от общего числа. В возрастных периодах 20-25 лет и 30-35 лет умерло в пределах 40 % больных.

В 2004 году впервые отмечаются случаи смерти у больных в возрасте 40-50 лет и выше (67 человек). Средний возраст больных наркоманией, снятых с учета в связи со смертью, составил 33,3±10,8 лет.

Анализируя «наркогенные» родительские семьи, можно выделить следующие особенности: за реабилитационной помощью чаще обращаются больные, имеющие полную родительскую семью (69,52 %), с достаточным уровнем образования с доминированием средне-специального образования у отца (63,81 %) и высшего образования у матери (42,86%); негармоничные условия воспитания, преимущественно по типу гипоопеки (44,76 %); отвержение родителями традиционно обусловленного и регламентированного употребления алкоголя с тенденцией к злоупотреблению у отца (83,81 %); отсутствие у родителей четко выраженной сферы преобладающих интересов или "перемена семейных ролей" с тенденцией к концентрации интересов матери в сфере профессиональной деятельности (62,86 %).

Преморбидные особенности больных опийной наркоманией в детском и подростковом возрасте следующие: в характерологии преобладают возбудимые черты характера (47,61 %); в детстве часто встречаются невротические эпизоды (энурез, сноговорение, онихофагия) (54,28 %); острые психотравмирующие ситуации (смерти ЗДЛ) (57,61 %), реже встречались хронические психотравмирующие ситуации, в основном связанные с алкоголизацией одного из родителей (20,00 %); выраженных нарушений школьной адаптации не выявлено - у 81,9% успеваемость была «средней», 9 классов закончили 48,57 %, 11 классов 47,62 %, интерес к обучению встречался в 63,81 %, отношения с одноклассниками были дружеские (40,95 %) или формальные (42,86 %); нарушение дисциплины отмечались в 62,85 % случаев, в то же время, отсутствие выраженных антисоциальных проявлений в рамках учебного заведения, отношение к обучению и окончание средней школы на донозологическом этапе указывают на преморбидно здоровые стороны личности реабилитантов, обуславливают необходимость их использования при планировании и проведении реабилитационных вмешательств.

Социально-психологические характеристики больных, находящихся на реабилитации: в преморбиде в 71,5% случаев составили акцентуации характера, из последних преобладали истероидного - 14,29 %, неустойчивого - 16,20 % и психостенического типа - 10,47 % и 26,67 % расстройства личности;; в процессе развития заболевания пациенты привлекались к уголовной; ответственности за правонарушения;, прямо связанные с наркотическими веществами: в 51,42 % случаев, опосредованно связанные -14,28 %; причиной непризыва в ряды Вооруженных Сил в 48,57 % являлось систематическое употребление опиатов; мотивация к будущей профессии-без; социально-ориентированного компонента (выбор случаен) (67,62 %); основной причиной отчисления^ из учебных заведениш - явились? неуспеваемость, и прогулы, связанные; с: употреблением ПАВ 39,04 %; в дальнейшем, почти половина обследуемых (43,8 %) стремились- избегать. любой? деятельности, не приносящей1 непосредственного- удовольствия;; отмечается достаточно1 раннее начало трудовой деятельности - 47,61 % приходится на возраст 17,5-20,5 лет, однако короткая продолжительность; нахождения на одном месте несет частый характера 88,57 % случаев.

Социально демографические характеристики семейной жизни больных опийной наркомании отмечается: ранее начало половой жизни (14-16 лет), с частой сменой половых партнеров (60,95 %). Преобладающий возраст., вступления в первый брак, составил 20-22 года - 24,76 % (р<0,05), 21,90 % пришелся на 18-19 лет, 19,04 % старше 22 лет, до 18 лет вступили в семейные отношения 13-33 % пациентов. В; итоге, к 22-ти годам, большинство пациентов (59,99 %) имели опыт семейной жизни («гражданские браки», с рождением детей) при этом отношение партнера к употреблению наркотиков выражалось в активном противодействии, как правило с последующим разводом— в 59,05% случаях (р<0,05).

Динамика развития наркологического заболевания, больных прошедших программу реабилитации, выглядела следующим образом. Первое употребление опия приходилось чаще всего на возраст с 15,5 до 18,5 лет (16,7+2,45), социальный статус на момент употребления в основном был учащиеся средней школы - 37,14% (р<0,05) и учащиеся средних специальных заведений (27,61 %). Причинами первого употребления преимущественно было желание испытать новые ощущения (52,38 %), также отмечалось подражание старшим (18,09%) - «дань моде» и проба под уговорами сверстников (16,19 %).

У 53,33 % (р<0,05) обследуемых сдерживающие факторы отсутствовали и почти у трети пациентов возникали мысли об опасности для здоровья (33,33 %). Причинами преодоления явились желание рискнуть (34,28%) и большая субъективная значимость употребления (11,42%). Причиной выбора наркотика преобладали сведения как о более сильном по сравнению с другими (81,90%) (учитывая предварительный прием -каннабиноидов).

Первая проба наркотика происходила в компаниях по два и три человека (70,33 %). Стаж наркотизации у обследуемой группы значительный от 6 до 11 лет. Светлый промежуток между 1 и 2 инъекцией 3-4 недели (62,77%).

Формирование опийной наркомании происходило преимущественно по следующей схеме: табак-каннабиноиды-опиоиды. Этап систематического употребления алкоголя отсутствовал.

Толерантность к наркотику достигала максимума через 6,34±2,93 месяцев после начала употребления, трансформация картины опийного опьянения (с редуцированием эйфорического эффекта, преобладанием эффектов "стимулирующего" и "нормализующего") произошла через 10,15+4,87 месяцев после формирования абстинентного синдрома практически у всех пациентов 95,23 %.

Давность формирования синдрома отмены в 80,95 % составляет более 5 лет. Среднее количество синдромов отмены, перенесенных за время заболевания — 5,15±2,61. Самостоятельное купирование синдромов отмены в анамнезе у больных опийной наркоманией один раз наблюдалось в 31,42 % случаях, два — 36,19 %.

Все пациенты поступали на лечение в наркологический стационар после определенного периода наркотизации с выраженными сомато-вегетативными, психопатологическими и неврологическими признаками абстинентного синдрома.

При анализе структуры патологического влечения в состоянии абстиненции было выявлено: обсессивный компонент наблюдался у всех пациентов и выражался в постоянных мыслях о наркотике, подавленности, навязчивых воспоминаниях картин наркотизаций, как следствие, в недовольстве, неудовлетворенности, раздражительности. Отмечалось оживление при рассказе о том, что и как они принимали, где доставали и с кем употребляли. Также в это время отмечалась неадекватная положительная оценка пациентами всего, связанного с наркотизацией при формальной положительной критике к болезни. Компульсивное влечение к наркотику наблюдалось у 67,62 % пациентов, чаще всего на 6-8 день и проявлялось вегетативным, психическим и поведенческим компонентами. Больные становились раздражительными, напряженными, появлялся тремор, мидриаз, в некоторых случаях гипергидроз, упорно просили выпустить их из стационара под разными предлогами, психокоррекции не поддавались. Состояние, как правило, завершалось употреблением наркотика, если больного не удавалось купировать медикаментозно. Астенические расстройства в структуре абстинентного синдрома представлены в 66,7 % случаев; диссомнии наблюдались во всех случаях, в том числе в 30 % случаев - агрипния длительностью 3 дня.

На этапе постабстинентных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к наркотику преобладали аффективные нарушения, которые проявлялись дисфорией - в 32,4 %, субдепрессивным настроением - в 22,7 % случаев, и сочетались с психомоторным возбуждением (22,9 %) и истероформным рентным поведением (20,9 %). Сны о наркотиках продолжались на протяжении 2 месяцев, наиболее часто в первые 3-4 недели (80 % случаев), и расценивались, как проявления обсессивного патологического влечения к наркотику.

Для исследования психологической сферы пациентов, участников программы, были использованы методики, позволяющие проследить изменения личностных характеристик, несущих черты антинаркотической устойчивости, а также определяющие характер и направленность психологических мишеней реабилитационного воздействия: тест Смысложизненных ориентаций (СЖО, Леонтьев Д. А., 1992), Торонтская алекситимическая шкала (TAS; Taylor G. и соавт., 1985), шкала Базовых убеждений, (Янов-Бульман Р., 2003), шкала «Актуальная- ригидность», «Сенситивная ригидность», «Установочная ригидность» Томского опросника-' ригидности (Залевский Г. В., 2002), миннесотский многофазный личностный тест (MMPI).

Нами было выявлено следующее: по показателю самооценки шкалы Базовых убеждений и по показателю «доброта мира» данной шкалы у зависимых самооценка была заметно ниже, чем «норма» (2,8+0,3 баллов, р<0,005); доверие к миру зависимых находится ближе к границе «недоверия» (3,5±0,23 баллов, р<0,0012). Очевидно, что убежденность зависимой личности в своей никчемности, неспособности, закрепленная» недоверием к окружающему усиливает глубину сформированной аддикции.

В ходе исследования были выявлены по шкалам теста Смысложизненных ориентаций (СЖО) следующие особенности, свидетельствующие о менее выраженной осмысленности жизни (87±2,7 баллов) по сравнению с «нормой», о незначительно выраженных целей в жизни (27±1,5 баллов), о неудовлетворенностью настоящим (26±1,3 баллов), неудовлетворенностью самореализацией (20+1,27 баллов), а также низкие показатели субшкал «локус контроля - Я» и «локус контроля - Жизнь» (18±0,83 и 23+0,9 баллов, соответственно) у зависимых, что демонстрирует неверие в свои силы, убежденность в том, что человеку неподвластно контролировать события собственной жизни.

В своей работе мы, наряду с традиционными показателями методики СЖО, вычисляли индекс «прожектерства», определяемый как отношение, в числителе которого находился показатель «цели в жизни» испытуемого, а в знаменателе — величина его «локуса контроля-Жизнь». Факт прожектерства устанавливался в том случае, если обследуемый имел высокую степень насыщенности своей будущей жизни смыслами, но одновременно считал, что жизненные события не поддаются контролю с его стороны (по субшкале «цели в жизни» в обеих выборках показатели выше по сравнению с остальными показателями по субшкалам). Было выявлено, что прожектерство свойственно зависимым людям (1,3+0,17 балла, р<0,14).

Важно отметить, что для пациентов свойственна выраженность -алекситимии (69,6±2,4 баллов, р<0,003). Объективно можно сказать, что зависимый человек испытывает трудности вербально обозначить свое эмоциональное состояние.

При корреляции алекситимии и базового убеждения «ценность собственного Я» обнаружена отрицательная зависимость, а именно: чем выше показатели алекситимии (г=-0,46 р<0,002), тем ниже самооценка. Низкая самооценка влияет на выраженность алекситимии у зависимых больных. Как свидетельствуют наши данные, бессмысленное проживание жизни и неадекватная способность к принятию ответственности за происходящие события могут негативно влиять на их самореализацию, что оказывает непосредственное влияние на формирование болезни.

Выявлена выраженная сенситивная психическая ригидность, что отражает страх перед новым, неумение эмоционально перестроиться на восприятие новой ситуации (суммарный показатель 32,4±1,2 балла, р<0,001). У зависимых пациентов умение изменить модус переживания, установку, мотивы характеризуется ригидизацией (39,5±1,34 баллов, р<0,001). В отношении установочной ригидности, которая предполагает умение изменить при необходимости уровень притязаний, самооценку также отмечалось повышение показателей до 28,5±0,91 баллов, р<0,0002). Выявленные данные позволяют сделать предположение о том, что для зависимых больных в «большей степени характерны боязнь всего нового и осознанное неприятие его - «цепляние» за привычное, отказ от поиска новых решений, тех или иных проблем, подходов, целей»

В результате, с увеличением стажа наркотизации трансформируются морально-этические ценности, снижаются возможности самоконтроля и осознанности действий, способность к интеграции, выраженное снижение рефлексии, заботы о «социальной репутации», страх изменить привычный образ жизни; снижается.уровень личности в целом.

При использовании миннесотского многофазного личностного теста (MMPI), который является- количественным методом оценки личности, позволяющего' получить многосторонний портрет человека, выявлено: пикообразный-профиль с подъемом по шкалам 1, 4, 8, 9. Данные личности отличаются подчеркнутым нонконформизмом, противопоставлением окружению своих субъективных установок, взглядов и суждений, жесткостью и эгоцентризмом установок. Причем, перечисленные выше особенности достигают уровня нарушенной социальной адаптации. Пациенты испытывают постоянное влечение к переживаниям, к внешней возбуждающей ситуации. Эмоциональная незрелость выражается в. высоком уровне активности, легком отношении, к различным проблемам, переоценке собственных возможностей, также отмечается лживость, ненадежность моральных установок и легко вспыхивающее недружелюбие к окружающим.

На основании сделанных выводов можно сказать, что психокоррекционную и психотерапевтическую работу следует акцентировать на выраженную низкую самооценку зависимых лиц, а также на наличие алекситимии (то есть невозможность при необходимости вербально обозначить свое эмоциональное состояние), что влечет за собой слабую рефлексию, необходимую для распознавания симптомов срыва. .

Эффективность комплексной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях стационара последовательно возрастает при выделении следующих этапов оказания специализированной помощи: мотивационного (с восстановлением сомато-психического статуса и формированием установки на лечение); адаптационного (с укреплением комплайнса); нозогностического (с осознанием и принятием болезни); личностного (с формированием и восстановлением нормативных ценностных ориентиров); профилактического (предупреждение «срывов» и рецидивов).

За период катамнестического исследования, выявлено, что на первом этапе из реабилитационной программы, без предварительной мотивации, выбыло около 40% больных из числа вошедших в программу, на-втором -9 %, а на последнем - около 6 %. Таким образом,, завершили реабилитационную программу около 45 % пациентов.

На данный момент находятся в ремиссии 66,7 % пациентов, прошедших программу реабилитации (в понятие ремиссии мы включаем полный отказ от ПАВ), срок ремиссии от 6 месяцев до 6 лет.

Длительность последней (настоящей) ремиссии у 43,8 % больных составляет один год, у 18 % больных - два года; у 20 % больных - три года; ремиссия от 3 до 5 лет наблюдается у 12,4 %, свыше 5 лет - у 3,8 % больных.

Таким образом, реабилитационная направленность современной-наркологии опосредует необходимость выделения ключевых критериев объединения больных по этапам реабилитационного процесса, основанных на клинико-психологическом и терапевтическом статусе каждого больного. Важным принципом терапии является то, что она эффективна в закрытом учреждении, поскольку возможность самоконтроля у больного наркоманией крайне низкая и неустойчивая. Проведенное исследование доказывает эффективность разработанной программы в стационарных условиях с учетом психологических особенностей больных и клинической картины заболевания. Критерием эффективности реабилитационной программы являются продолжительные терапевтические ремиссии.