Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эмоционально-вегетативные особенности больных с впервые выявленным сахарным диабетом I типа и оценка необходимости их коррекции

на правах рукописи

Бахтадзе Тинатин Романиевна

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА И ОЦЕНКА НЕОБХОДИМОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

(14.00.03 - эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН Дедов ИИ)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ольга Михайловна Смирнова

Научный консультант

доктор медицинских наук Елена Глебовна Филатова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Марина Владимировна Шестакова

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Романцова

Ведущее учреждение

Российская Медицинская Академия постдипломного образования

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании Диссертационного СоветаД 001.013 01 в ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН Адрес- 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Т.В.Семичева

Сахарный диабет (СД) остается одной из актуальных проблем современной медицины и фактически является комплексом проблем различных направлений, коррекция которых и обеспечит успешную терапию заболевания в целом. Важность психосоциальных проблем при сахарном диабете была признана еще тогда, когда понимание самой болезни оставалось смутным. Связь диабета с душевными переживаниями отметил еще три столетия назад Thomas Willis (1674), первым обнаруживший сахар в моче больных диабетом, он писал, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение». Впоследствии известный физиолог Клод Бернар (1854) установил связь гипергликемии с деятельностью ЦНС. Во второй половине XIX века сахарный диабет как «нервную болезнь» рассматривал С. Marchai de Calvi, а в начале XX века — С.С. Корсаков и С. Neilson. На связь психогенных ситуаций, длительных интенсивных переживаний с СД указывали также Г.А. Захарьин, L. Lenne и др.

Сейчас психосоциальные факторы принято расценивать в качестве как причин, так и следствий проблем, возникающих у пациента в его взаимоотношениях со своей болезнью.

Актуальность исследования

Особую актуальность вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и патогенезе СД приобрел с развитием психосоматической медицины. Особенно пристальное внимание психоэмоциональной составляющей стали уделять начиная с середины XX века. Обращалось внимание на психогенез диабета, в частности, на роль преморбидных особенностей личности в его развитии. Было отмечено, что страдающие диабетом пациенты более подвержены психическим расстройствам, особенно депрессиям, чем соматически здоровые люди. Депрессия в свою очередь влияет на выполнение рекомендуемого больному режима, негативно сказывается на состоянии как физического, так и психического здоровья.

На основании данных литературы можно сделать следующие выводы.

1. Сахарный диабет отличается от большинства эндокринологических заболеваний в плане динамики развития психопатологической симптоматики.

2. С другой стороны каждое из психопатологических расстройств, равно как и их

комбинации, не явл

1К на стадии дебюта, так и после при-

соединения осложнений - таким образом, выявить значимые различия между сахарным диабетом и прочими хроническими заболеваниями в смысле психопатологии не удалось.

3. Вне зависимости от частоты и глубины эмоциональных расстройств пациенты с такими проблемами имеют высокий риск выраженного снижения эмоционального и соматического благополучия. К сожалению, нет исследований указывающих на группы риска по успешной психосоциальной адаптации.

4. Психоэмоциональные расстройства, характерные для дебюта СД 1 типа, можно объединить в три группы: заострение преморбидных личностных особенностей, невротические реакции и реактивные расстройства (в частности, депрессии и тревога).

5. В литературе неоднократно указывается на взаимосвязь между качеством психосоциальной адаптации и уровнем компенсации СД. Однако, четких исследований, посвященных этому аспекту и доказывающих правомерность данного суждения, не хватает.

6. Терапевтические схемы, предлагаемые для купирования психопатологических расстройств и обеспечивающие наилучшую адаптацию, являются универсальными для любых заболеваний, сопровождающихся аналогичной психопатологической симптоматикой. В литературе не обсуждается возможность использования специфических для СД 1 типа схем терапии.

Все вышесказанное подводит к следующему: исходные личностно-типологические особенности пациентов могут при возникновении сахарного диабета привести к развитию психопатологических синдромов, что в свою очередь скажется на эффективности лечения, качестве жизни, социальной адаптации. Необходимо отметить, что восприимчивость больного в дебюте заболевания, его способность понимать, обучаться и выполнять рекомендации снижена. Поэтому для хорошей психосоциальной адаптации и поддержания мотивации больного необходимо оценить исходное психоэмоциональное состояние пациента и его окружения (особенно для больных подросткового возраста) и разработать оптимальные схемы немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

Целью исследования была оценка психоэмоциональных расстройств у больных СД I типа в дебюте заболевания и их влияния на течение основного заболевания, а также разработка дифференцированного подхода при их коррекции для повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить преморбидные личностные особенности пациентов в дебюте СД 1 типа и их влияние на течение заболевания.

2. Изучить психо-эмоциональные расстройства у пациентов в дебюте СД 1.

3. Дать клиническую характеристику состоянию вегетативной нервной системы обследуемых пациентов.

4. Охарактеризовать взаимосвязь психо-эмоционального и вегетативного статусов и их влияние на степень компенсации углеводного обмена.

5. Оценить необходимость медикаментозной коррекции психических расстройств в рамках дебюта СД 1 типа.

Научная новизна исследования. В данной работе впервые было проведено комплексное исследование, изучающее анамнез, клиническую характеристику, преморбидные особенности личности, психо-эмоциональные и вегетативные расстройства у пациентов в дебюте СД 1. Анализ полученных данных позволил выявить взаимосвязь между личностными особенностями пациентов, психопатологической симптоматикой и степенью компенсации СД. Впервые разработана оригинальная схема развития психопатологической симптоматики при СД 1 типа, в которой важное место занимает дебют заболевания, как отправная точка развития психоэндокринных расстройств.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило выявить группы риска по развитию эмоциональных расстройств и глубокой декомпенсации СД. Нами было доказана необходимость коррекции психопатологической симптоматики как неотъемлимого компонента в комплексной терапии СД 1 типа.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделения дебюта ЭНЦ РАМН. Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены на национальном конгрессе «Человек и лекарство»(2003, 2004), II и III Россий-

ском Диабетологическом конгрессе (2002, 2004), обсуждены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2004).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН (1 июля 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 140 источников (16 отечественных и 124 зарубежных). Диссертация содержит 14 таблиц, 14 диаграмм и рисунок. Работа выполнена на базе отделения дебюта диабета (зав. проф., д.м.н. Смирнова О.М.) Института диабета ЭНЦ РАМН (дир. -проф., д.м.н. Балаболкин М.И.).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Материалы

Для решения поставленных задач проводилось обследование больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа, поступавших в Эндокринологический НЦ РАМН. В исследование было включено 72 человека (ж - 52, м - 20) с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 15 до 34 лет (26,73±0,91) с длительностью заболевания от 2 до 12 месяцев. Все больные обследовались по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы. Все больные осмотрены окулистом и невропатологом. Все пациенты на момент первичного обследования были на интенсифицированной инсулинотерапии (человеческими инсули-нами) при помощи полуавтоматических инъекторов.

Для характеристики данной группы пациентов проведен тщательный анализ анамнестических данных для выявления возможной предрасположенности к сахарному диабету и действия провоцирующих факторов, включающий в себя: возраст и состояние здоровья матери во время беременности, состояние здоровья отца на момент зачатия, течение беременности, наличие или отсутствие патологии в родах, массу тела при рождении, искусственное или естественное вскармливание, перенесенные в детстве вирусные инфекционные заболевания.

Таблица 1.

Общая характеристика исследованных пациентов.

Пол м 20 (28%)

ж 52 (72%)

Возраст от 15 до 34 лет, в среднем 26,73±0,91

Наследственность отягощена - 30 (42%), не отягощена - 42 (58%)

Масса тела при рождении более 4 кг - 2

Грудное вскармливание искусственное - 20 (28%), естественное - 52 (72%)

Перенесенные заболевания инф. паротит - 64 (89%), ветряная оспа - 56 (78%)

Родительская семья неполная - 16 (22%), полная - 56 (78%)

Семейный уклад авторитарный -20 (28%), демократический - 36 (50%)

братьев и сестер У всех обследованных либо младшие, либо старшие братья и сестры

Наличие семьи, детей есть семьи - 15 (21%), дети - 4 (6%)

Образование высшее и среднее спец. образование-63 (88%), учащиеся - 3 (4%), среднее общеобразовательное - 6 (8%)

Проф. деятельность не удовлетворены работой - 59 (82%), удовлетворены работой -10(14%)

Методы

При проведении исследования использовались: для оценки эндокринологического статуса клинический и клинико-лабораторный методы, степень компенсации сахарного диабета оценивалась по уровню НВА1с и уровню среднесуточной гликемии; клинико-психологический и клинико-психопатологический для оценки психоэмоционального статуса и состояния вегетативной нервной системы. Для выявления преморбидных особенностей личности использовались тест-опросник Шмишека и методика многофакторного исследования личности Кеттела. Кроме того, для оценки психо-эмоциональных расстройств были использованы следующие стандартизированные методики: тест Спилбергера для определения личностной и реактивной тревожности в модификации Ю.Л. Ханина (1976 г.); тест Бека на выявление депрессии; тест стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Руге для выявления уровня сопротивляемости стрессу; методики для выявления нарушений сна и опросник САН - для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Для исследования вегетативной нервной системы нами использовались вопросник для выявления признаков вегетативных изменений и методика определения состояния симпатического эфферентного пути с помощью определения изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение.

Результаты исследования

Анализ преморбидных особенностей личности. Изучение преморбидных особенностей личности проводился с использованием теста-опросника Шмишека и методики Кетгела. При этом учитывались анамнестические данные. Анализ полученных данных проводился с учетом деления по полу, возрасту и длительности дебюта.

При анализе теста Шмишека был установлен усредненный профиль личности, который можно охарактеризовать следующим образом. В структуре гармоничной, в целом, личности наблюдается некоторое преобладание таких черт, как дистимность (склонность к подавленному настроению), тревожность и эмотивность (чувствительность, ранимость). Следует особо подчеркнуть, что ни в одном из направлений личность не достигает уровня акцентуации, т.е. полученный усредненный профиль имеет лишь тенденцию в направлении соответствующих типов акцентуаций (по Леонгарду).

факторы

Рисунок 1. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа

(тест Шмишека) с учетом распределения по полу (достоверныхразчичм нет).

Усредненные профили как мужчин, так и женщин остаются в пределах 12 баллов (т.е. уровня акцентуации). Отмечается некоторое увеличение значений шкал «дистимность» (6 шкала) и «тревожность» (7 шкала) у обоих полов, причем у женщин эта тенденция более выражена, хотя различия и не являются достоверными. У женщин также несколько выше значения по шкале «эмотивность» (9 шкала).

факторы

Рисунок 2. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (тест Шмишека) с учетом распределения по возрасту

(* помечены достоверноратгичающиеся факторы р' 0,05).

Обследованные пациенты были разделены на три группы согласно возрасту, когда был выявлен сахарный диабет 1 типа. Следует отметить, что усредненный профиль пациентов старшей возрастной группы (более 30 лет; 11 пациентов) не представляет большого интереса с точки зрения выявления акцентуаций и даже тенденций, оставаясь усредненным. Две оставшиеся группы представляют больший интерес. Так для младшей (до 20 лет; 23 пациента) возрастной группы характерным становится достоверное в сравнении со старшей увеличение значений по шкалам «дис-тимность» и «эмотивность», причем значения приближаются к уровню акцентуаций. Для средней возрастной группы (20-30 лет; 38 пациентов) характерным является достоверное в сравнении с младшей и старшей возрастными группами высокое значение по шкалам «педантичность» и «тревожность».

Пациенты кроме того были разделены на две группы по длительности заболевания (до 6 мес- 43, 6-12 мес- 29 пациентов). Это разделение не внесло каких-либо ярких особенностей. И все же можно отметить тенденцию в сторону роста значений по шкалам «дистимность» и «тревожность» с укорочением длительности заболевания. Различия, однако, не носили достоверного характера.

факторы

Рисунок 3. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (тест Шмишека) с учетом распределения по длительности дебюта

(достоверных различии нет).

Следует подчеркнуть, что тест-опросник Шмишека отражает преморбидные особенности личности, не отражая в полной мере психологические изменения вследствие стресса. Поэтому для оценки влияния стресса в исследование была включена методика многофакторного исследования личности Кеттела, которая, отличаясь простотой для пациентов в сравнении с MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - традиционной в таких случаях методикой), остается тонким инструментом, позволяющим наряду с собственно личностными выявить особенности реагирования на стресс в соответствии с преморбидными особенности.

Из приведенных данных (рис. 4) видно, что каких-либо значительных пиков не отмечено (за исключением «О» - гипертимия/гипотимия и «F1» - низкая/высокая тревожность); нам представляется возможным говорить лишь о тенденциях. Таким образом, усредненный психологический портрет пациентов сахарным диабетом 1 типа в дебюте заболевания выглядит следующим образом. Ведущим в характере является выраженная депрессивность с наличием подавленностии, чувства вины, страхов, тревоги, предчувствий, неуверенность в себе, обеспокоенность. Легко раним, находится во власти настроений, впечатлительный. Пациенту свойственны робость, нерешительность, застенчивость, смущается в присутствии других, однако чувствителен к реакци-

4

лвсЕРвн! ь и 11 о01ЩФ44ппрзп факторы

Рисунок 4. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (методика Кеттела).

Отдельному и более пристальному рассмотрению подвергаются факторы «гипо-тимия» и «тревожность» с учетом пола, возраста и длительности (фактор «О» - гипер-тимия/гипотимия, - низкая/высокая тревожность, Е2 - интраверт/экстраверт, РЗ -эмоциональность/уравновешенность, Р4 - зависимость/независимость от группы).

Рисунок 5. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (фактор «гиперти-мия/гипотимия» и вторичные факторы Р1-Г4, методика Кеттела) с учетом распределения по

ПОЛу (достоверных различий нет),

баллы

8 -

О »-3

/\8.16

-< 20 -21 30 • О- > 30

Л 7,1 п М. 7,22 □ -ч- \\ \\ 6,02

6,1 6,16'

О-.. 4,84 4,62

о* факторы и* Р2 рз Г4

Рисунок 6. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (фактор «гиперти-мия/гипотимия» и вторичные факторы П-Р4, методика Кеттела) с учетом распределения по возрасту (* помечены достоверно различающиеся факторы, р<0.05).

7,88 —с— < б нес

О 7,7 -о- 6-12 нес Г

□ 6,7 \ 4,5,92

N \ \ п 5,26 -о

5,09 " 4,85 4,42

о факторы п п п п

Рисунок 7. Личностные особенности больных сахарным диабетом 1 типа (фактор «гиперти-мия/гипотимия» и вторичные факторы Р!-Р4, методика Кеттела) с учетом распределения по длительности дебюта (достоверных различий нет).

Полученные данные коррелируют с результатами теста Шмишека. Так, анализ по половому признаку не приводит к выявлению различий, в то время как возраст как критерий формирования когорт привносит значимые различия. Для возраста старше 30 лет мы можем говорить скорее о тенденции, а не о пиковом значении, а значит акцентуации (6,1 при среднем 5,5). То же можно сказать и о некотором увеличении уровня тревожности (6,16 при среднем 5,5). Что касается более молодых пациентов, то здесь значения соответствующие пиковым: для «гипотимии» оно составляет 7,1 у средневозрастной группы и 8,3 у самых молодых, для тревожности картина обратно пропорциональная - 8,16 в средневозрастной группе и 7,22 у самых молодых. Различия во всех случаях по упомянутым двум факторам носят достоверный характер. Что касается остальных вторичных факторов, то данных представляющий интерес нет, поскольку все параметры находятся в пределах средних значений (4,5-6,0). И, наконец: с увели-

чением длительности заболевания выраженность гипотимии и тревожности снижается, однако различия не достигают степени достоверных.

Особенности психоэмоциональных расстройств. встречающихся у больных СД 1 типа в дебюте заболевания. На основании проведенного клинико-психологического обследования, а также тестирования были определены три группы больных. В первой (19 человек) преобладающим синдромом психопатологических расстройств был депрессивный синдром (не менее малого депрессивного эпизода по МКБ-10). Во второй группе (25 человек) симптоматика очерчивалась кругом тревожных расстройств. В третьей (28 человек) психопатологической симптоматики выявить не удалось. Дополнительного комментария требует тот факт, что психопатологическая симптоматика в дебюте сахарного диабета 1 типа, в целом характеризуется тревожно-депрессивным синдромом. Поэтому следует понимать, что мы говорим лишь о выраженности тревожного или гипотимического (подавленное настроение, снижение влечений) компонентов.

Таблица 2. Результаты клинико-психологического обследования.

расстр. сна самочувствие, активность, настроение стрессоустойчив. депрессия личност. тревога реакт. тревога

1 группа (п = 19) 26% + снижение фнз, активности, угнетенное настроение в течение дня, ухудшение самочувствия 263,5 +/- 6,5 54,4 +/-12,5 24,5 +/-4,1 41,1 +/-3,2

2 группа (п = 25) 35% + резкие перепады настроения в течение дня, раздражительность, тревожность, плаксивость 254,7 +/-4,3 27,з +/-5,2 62,7 +/-2,9 57,37 +/-1,2

3 группа (п = 28) 39% — без изменений 34,7 +/-3,6 4,7 +/-1,9 11,7 +/-0,8 32,8 +/-3,2

Различия по шкалам стрессоустойчивости, депрессии, личностной и реактивной тревоги являются достоверными (р<0,05)

При клинико-психопатологическом исследовании для пациентов с преобладанием депрессивной симптоматики наиболее характерными расстройствами были сниженное настроение, общее снижение влечений и интересов, пессимизм в отношении собственного будущего, инсомнии, а также вегетативные расстройства, свойственные симпатикотонии, в частности тахикардия и запоры. Эти состояния сопровождались повышенной утомляемостью, снижением активности, а также снижением способности к сосредоточению, снижением самооценки и уверенности в себе. Наиболее

характерным для группы с тревожной симптоматикой были тревожно-ипохондрические состояния, когда депрессивная симптоматика замещается выступающей на первый план тревогой. Пациенты обеспокоены своим будущим, часто не понимают своих проблем и как с ними справляться, однако активно ищут помощи, подчас чрезмерно акцентируясь на своих ощущениях и представлениях о болезни. Клинико-психопатологическое обследование сочеталось с тестированием.

По результатам тестирования у пациентов 1 группы имелись следующие расстройства: нарушения сна в виде нарушении фазы засыпания, частые, обильные, множественные, неприятные сновидения, частые пробуждения, не связанные с поли-урией, отсутствие ощущения отдыха после пробуждения; снижение физической активности от легкого ощущения усталости в течение дня до невозможности двигаться из-за сильной слабости; постоянное угнетенное настроение в течение дня, а также повышенный аппетит. В меньшей степени эти нарушения были отмечены у пациентов 2 группы, для которых из нарушений сна характерны частые пробуждения и отсутствие чувства отдыха после пробуждения; типичны перепады настроения в течение дня от немотивированной печали до возбуждения, радостного настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, постоянное ощущение тревоги. У пациентов 3 группы вышеперечисленные симптомы отсутствовали.

При помощи методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Руге определяется степень сопротивляемости стрессу. Анализ результатов этого теста у обследованных больных выявил: в первых двух группах отмечается достоверно низкий уровень стрессоустойчивости.

Тестовая оценка уровней депрессии и тревоги подтверждает клиническое впечатление. Так для пациентов из групп с наличием психопатологической симптоматики, в отличие от третьей группы, характерны признаки как депрессии, так и тревоги. Наиболее выражены изменения по шкале депрессии Бека в первой группе - 54. Личностная тревожность, свидетельствующая о типе реагирования на события и отражающая пре-морбидные особенности, значительно выше во второй группе - 63, что соответствует высокому уровню. Реактивная тревожность выражена во всех трех группах: во второй на высоком уровне, в первой и третьей умеренном, наиболее низкий показатель вновь в третьей группе. Все вышесказанное подтверждает данные клинического обследования, а именно: в первых двух группах отмечается наличие психопатологической симптоматики депрессивного и тревожного круга, причем в первой с преобладанием соб-

12

ственно депрессии, во второй - тревоги. Данные по шкале реактивной тревожности указывают на то, что для всех пациентов без исключения факт выявления сахарного диабета 1 типа является психотравмирующим событием, однако тип и способы реагирования во всех трех группах различен, что показано выше.

Отдельное внимание было уделено анализу распределения психопатологических синдромов с учетом возраста, пола и длительности заболевания от дебюта.

При анализе распределения психопатологической симптоматики по половому картина выглядит следующим образом: несколько большая распространенность психопатологической симптоматики у женщин с превалированием тревожной симптоматики, в то время как для мужчин выраженность означенной симптоматики слабее и более сбалансирована.

Таблица 3. Распределение психо-эмоциональных расстройств с учетом пола, возраста и длительности заболевания (*разшчия достоверны, р<0,05).

пол Возраст (годы) дебют (мес.)

м ж < 20 21-30 > 30 среди <6 6-12 среди

1 группа (гипотимия) 6 30% 13 25% 8 9 2 22,11* 8 11 6,47*

2 группа (тревога) 5 25% 20 39% 6 13 6 25,72* 16 9 5,16*

без патологии 9 45% 19 36% - 15 13 30,64* 6 22 7,71*

Анализ возрастных различий представляет значительно больший интерес, поскольку выявляемые различия являются достоверными. Самыми молодыми являются пациенты с депрессивной симптоматикой, далее с тревожной симптоматикой и, наконец, значительно взрослее группа с отсутствием психопатологической симптоматики.

Различия, возникающие при анализе по длительности дебюта, также являются достоверными. Чем меньше времени прошло от дебюта заболевания, тем выше вероятность развития тревожно-депрессивной симптоматики, причем в первую очередь тревоги с последующим преобладанием депрессии.

Одной из основных задач настоящей работы было проследить преморбидные особенности личности больных сахарным диабетом при формирование психоэмоциональных расстройств. Поэтому нами были проанализированы данные тестов Шмишека и Кетгела с учетом этих расстройств.

Рисунок 8. Личностные профили больных сахарным диабетом 1 типа с учетом психо-эмоционального статуса (тест Шмишека)

С помечены достоверно различающиеся факторы, р<0,05).

Рисунок 9. Личностные профили больных сахарным диабетом 1 типа с учетом психоэмоционального статуса (фактор «гипертимия/гипотимия» и вторичные факторы Р1-Р4, методика Кепела) (* попечены достоверно раз шчающиеся факторы, 0,05).

Анализ полученных данных можно представить так: расстройства, развивающиеся у пациентов сахарным диабетом 1 типа в дебюте заболевания, являются гармоничными и в целом соответствуют преморбидным особенностям. Последнее подтверждает правильность формирования групп по психопатологическому синдрому и отбора пациентов в каждую из них. Фактически, анализ тестов Шмишека и Кеттела с учетом психопатологического синдрома, позволяет подтвердить выявленную общую клиническую картину.

Так, для пациентов из группы с депрессивным синдромом наиболее выражены черты: «дистимия» по Шмишеку (среднее значение составляет 13, что следует воспринимать как высокий с учетом того, что уровень акцентуации - более 12), аналогично и по Кеттелу. Кроме того, выражена и тревожность по Кетгелу, что в первую очередь объясняется «реактивной» тревогой в связи с недавно установленным диагнозом сахарный диабет.

Надо отметить выраженность тревоги во всех группах, что подтверждает результаты исследования по Спилбергеру - выраженность реактивной тревоги у всех пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа.

Для пациентов из группы с тревогой, характерными являются следующие черты: тревожность, в некоторой степени застревание и педантичность, тревожность по Кеттелу является максимальным из всех групп. «Гипотимия» также выражена, однако уступает в этом первой группе. Наконец, третья группа характеризуется лишь некоторым повышением тревожности за счет реактивной тревоги, о чем уже упоминалось выше.

Особенности вегетативных расстройств, встречающихся у больных СД 1 типа в дебюте заболевания. Клиническая картина вегетативных расстройств не имела большой специфичности и не отличалась по группам, представляя собой поражение сегментарных (периферических) аппаратов ВНС. Подобные расстройства являются весьма ожидаемыми, поскольку в настоящее время является общепризнанным, что причиной вегетативной патологии такого рода выступают в первую очередь эндокринные, системные и метаболические заболевания и расцениваются, как вторичная периферическая вегетативная недостаточность (по классификации Вейн A.M., 1991).

Вегетативная симптоматика оценивалась как на основании клинического подхода, так и с учетом проведенного тестирования.

Полученные данные свидетельствуют о неглубоком поражении вегетативной системы. Анализ данных по отдельным группам не выявил достоверных различий. Несколько более выражена патология в группе молодых и с психопатологической симптоматикой, что объяснимо, поскольку депрессивная симптоматика сама по себе провоцирует периферическую симпатикотонию (классическая депрессивная триада Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры). Можно говорить о тенденции к нарас-

танию означенной симптоматики с увеличением длительности заболевания, что объясняется нарастанием синдрома периферической вегетативной недостаточности. Ожидаемым, в этом смысле было бы появления достоверных различий при сравнении с длительно болеющими (более года), но эти пациенты не входили в настоящее исследование. Кроме того, вегетативные расстройства менее всего выражены в группе без патологии, что вполне объяснимо, поскольку вегетативный компонент является неотъемлемой частью депрессивного синдрома. Таким образом, вегетативная симптоматика складывается из некоего базового уровня, являющегося следствием соматических проявлений сахарного диабета, а также вторичного компонента, развивающегося вследствие депрессивных расстройств. При этом дальнейшее развитие симптомов будет связано с нарастанием именно базового уровня.

Таблица 4. Вегетативные расстройства, встречающиеся у пациентов в дебюте сахарного диабета 1 типа (*, **. ***разтчия достоверны р< 0.05).

признаки вегетативных изменений (баллы) снижение АД при переходе в вертикальное положение (мм рпист.)

СРЕДНЕЕ по всей выборке 22,45 ± 3,67 21,13 ± 5,18

пол м 19,53 ± 5,17 22,31 ± 2,21

ж 24,29 ± 4,61 20,16 ± 3,05

возраст <20 лет 24,37 ± 3,21 18,56 ± 3,09

20-30 лет 23,11 ± 4,03 20,79 ± 2,68

>30 лет 19,58 ± 6,35 23,92 ± 3,59

дебют < 6 мес. 18,09 ± 3,11 * 17,05 ± 1,83 ***

6-12 мес. 26,31 ± 4,01 * 24,47 ± 2,12 ***

психо-эмоц. статус гипотимия 25,67 ± 4,75 ** 18,29 ± 6,33

тревога 26,91 ± 3,38 ** 23,13 ± 4,51

без патологии 17,51 ± 3,18 ** 21,66 ± 3,26

Клинически, для обследованных пациентов была характерна картина симпатико-тонической напряженности. Наиболее распространенным симптомом является орто-статическая гипотензия (у 62% пациентов), проявляющаяся в легкой, пограничной форме: вскоре после принятия вертикального положения (вставания) больной начинает отмечать признаки предобморочного состояния (липотимии), проявляющегося ощущением дурноты, головокружением, предчувствием потери сознания. Больной, как правило, предъявляет жалобы на общую слабость, потемнение в глазах, шум в ушах и в голове, неприятные ощущения в области эпигастрия, иногда чувство «прова-ливания», «уплывания почвы из-под ног» и т. п. Отмечаются бледность кожных по-

кровов, кратковременная постуральная неустойчивость. Длительность липотимии 3-4 секунды. Гипогидроз встречался у наших пациентов в 57%. Практически во всех всех случаях речь шла о дистальной локализации нарушений потоотделения, что определяется механизмами основного заболевания. Третьим по распространенности были желудочно-кишечные симптомы у 17% обследованных, обусловленные поражением как симпатических, так и парасимпатических волокон, проявляясь нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции гастроинтестинальных гормонов: тошнота, рвота, чувство «переполненного» желудка после еды. Следует подчеркнуть, что запоры и диарея не связаны с алиментарным фактором. Значительно реже встречалась тахикардия в покое (13%). Нами не наблюдались прочие расстройства, характерные для периферической вегетативной недостаточности: кратковременные остановки дыхания и сердечной деятельности, эпизоды апноэ во сне, непроизвольные приступы удушья, нарушения функции мочевого пузыря и прочие. Все это подтверждает, что расстройства вегетавной системы в дебюте сахарного диабета 1 типа носят неглубокий характер и являются в большей степени следствием депрессивной симптоматики.

Влияние психоэмоционального статуса на уровень компенсации СД. Одним из наиболее важных аспектов настоящей работы, на наш взгляд, была оценка взаимодействия психоэмоционального статуса и течения сахарного диабета 1 типа. Подобная задача сама по себе является чрезвычайно обширной и должна затрагивать течение СД в различные периоды, учитывая в первую очередь темпы развития и тяжесть осложнений. Дебют заболевания - это тот период, когда осложнения еще не успели развиться (по крайней мере у основной части пациентов), что подводит нас к невозможности оценивать взаимодействие психическая/соматическая составляющие сахарного диабета по данному критерию (тяжесть заболевания). Остается весьма полезный инструмент - оценка степени компенсации углеводного обмена по уровеню гликированного гемоглобина. Для пациентов в дебюте СД этот показатель указывает не только на сам факт компенсации, но и на персективы развития этого заболевания. Подобный подход позволяет говорить как о группах риска по неблагоприятному течению (и соматического, и психического компонентов), так и о рекомендациях лечебно-профилактического толка для этой группы пациентов с учетом их психологических особенностей.

Таблица 5. Уровни НВА1с и среднесуточной гликемии с учетом психо-эмоционального статуса

НВА1с (%) среднесуточная гликемия

1 группа (гипотимия) 10,71 +/- 0,64 14,38 +/- 0,68

2 группа (тревога) 10,22+/-0,82 13,98 +/- 0,32

3 группа (без патологии) 8,25 +/- 0,52 10,41 +/- 0,66

Наличия между первой-третьей и второй-третьей группами по обоим показателям достоверны (р<0,05)

Оценка состояния компенсации углеводного обмена пациентов с учетом превалирующей психопатологической симптоматикой позволила выявить достоверные различия. У всех 72 пациентов отмечается повышение НВА1с и уровня среднесуточной гликемии. Однако, степень выраженности такого повышения различается в описанных выше трех группах.

Нарушения в первых двух группах (с выявленной психопатологической симптоматикой) более выражены (р < 0,05), причем среди пациентов с превалированием депрессивной симптоматики в большей степени, чем среди пациентов с превалированием тревожной симптоматики (хотя достоверной разницы между этими двумя группами нет). Таким образом, можно сделать вывод о наличии взаимосвязи между уровнем компенсации сахарного диабета и психическим состоянием пациента - у пациентов с отсутствием психопатологической симптоматики уровень компенсации достоверно лучше. Таким образом, мы можем заключить, что психопатологическая симптоматика, а именно выраженные симптомы гиптоимии (устойчивого сниженного настроения) и тревоги являются факторами, отягощающими течение сахарного диабета 1 типа и влияющими на возможность достижения компенсации.

Но для практического применения немаловажным является формирование групп риска по половому и возрастному критериям. Для этого мы оценивали степень коме-пенсации в группах с различной психопатолгической симтоматикой с учетом пола, возраста и длительности заболевания.

При сравнении данных у мужчин и женщин выявить различия не удается. Возрастные различия указывают на достоверно низкое значение НВА1с в старшей возрастной группе при наличии психоэмоциональных расстройств. Наибольшее значение в группе самых молодых с превалированием гипотимии в качестве ведущего

эмоционального расстройства. Наконец, анализ длительности заболевания свидетельствуют лишь о незначительной тенденции к уменьшению уровня НВА1с с течением болезни.

Таблица 6. Уровни НВА1с по группам с психоэмоциональными расстройствами с учетом пола, возраста и длительности заболевания

* (

до 20 лет 21-30 лет старше 30

Гипотимия 11,92 +/-1,12 9,96 +/- 1,21 9,23 +/-1,28

Тревога 10,90 +/-1,37 10,72 +/- 1,10 8,46 +/-1,04

без патологии - 8,42 +/- 1,01 8,05 +/- 1,26

<6мес. дост-ть 6-12 мес.

Гипотимия 11,36+/-1,38 >0,05 10,24 +/-1,39

Тревога 10,07+/-1,17 >0,05 10,49+/-1,12

без патологии 8,36 +/- 1,16 >0,05 8,22 +/-1,06

Таким образом, мы можем определить группы риска по развитию как психоэмоциональных расстройств, так и плохой компенсацией сахарного диабета. Наиболее выражен риск в группе наиболее молодых (до 20 лет) в первые полгода с момента выявления заболевания. Для возраста 21-30 лет выражен риск по развитию тревожной симптоматики и с ее развитием ухудшением компенсации СД 1 типа в дебюте болезни менее выражены.

м дост-ть Ж

Гипотимия 10,26 +/-1,58 >0,05 10,92 +/-1,39

Тревога 10,37 +/-1,17 >0,05 10,18+/-1,12

без патологии 8,36 +/-1,16 >0,05 8,20 +/-1,06

В результате проведенного исследования установлено, что у 61% пациентов выявлены клиничесские формы психоэмоциональных расстройств депрессивного круга. Подобные расстройства нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с лечением основного заболевания. Такое лечение является необходимым, так как снижение качества жизни больных СД 1 типа в дебюте связано не столько с соматическим компонентом, сколько с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами, возникшими вследствие СД. Об этом следует помнить при курации подобных пациентов. Тогда при своевременной диагностике и правильной терапии психоэмоциональных расстройств, повысится эффективность и базовой терапии. При назначении медикаментозной терапии следует учесть выявленное нами своеобразие психоэмоциональных растройств: более молодым назначать антидепрессанты, для пациентов с преимущественно тревожной симптоматикой в терапию следует включать анксиоли-тические (противотревожные) средства, возможно транквилизаторы и нейролептики.

Таблица 9. Терапия психо-эмоциональных расстройств с использованием коаксила.

НВЛ1с гипотимия (баллы) реактивная тревога (баллы)

первое обращение (19 человек) 11,51 ±1,02 48,7 ±3,55 45,2 ±5,81

повторное обрашение (13 человек) 8,59 ±0,57 23,3 ±6,89 28,3 ±4,73

без терапии (6 человек) 9,24 ±0,86 43,9 ±4,72 41,5 ±6,32

Различия между первой и второй группами (построчно) достоверны по всем показателям (р<0,05), в то время как между первой и третьей различии практически нет, различия межоу второй и третьей группами достоверны по шкалам гипотимии и реактивной тревоги (р<0,05)

Пациентам, обследованным в рамках настоящего исследования, в случае необходимости была рекомендована такая терапия. 19 пациентам был рекомендован ко-аксил в дозе до 37,5 мг в сутки. Нам удалось повторно обследовать лишь 13 выполнявших рекомендации пациентов. Было установлено, что в 73% случаев (у 11 больных) было достигнуто значимое улучшение как в плане психоэмоциональных расстройств, так и в плане компенсации улеводного обмена.

Выводы

1. В личностном профиле пациентов сахарным диабетом 1 типа преобладают следующие черты: «дистимность» (чувствительность и ранимость) и «тревожность» (склонность к тревоге и ипохондрии). Наиболее ярко выраженными эти черты оказались в группе лиц моложе 30 лет, причем для лиц, не достигших 20 лет более выраженным был «дистимность». Психопатологические расстройства депрессивного круга были выявлены в 62,1% наблюдений, причем 27,7% в виде депрессивного-апатического синдрома и 34,4% тревожно-ипохондрического.

2. Анализ влияния преморбидных особенностей на формирование психопатологической симптоматики позволил выявить следующее: для пациентов с депрессивной симптоматикой наиболее выражен дистимические черты и меньше тревожность, для пациентов с тревожно-ипохондрической симптоматикой ведущими чертами являются тревожность наряду с застреванием и педантичностью.

3. Уровень декомпенсации сахарного диабета напрямую коррелировал с выраженностью психопатологической симптоматики наиболее высокий уровень пикированного гемоглобина выявлялся у пациентов с превалированием депрессивной симптоматики.

4. Вегетативная симптоматика при сахарном диабете, описываемая как синдром периферической вегетативной недостаточности складывается из двух компонентов: базового, связанного с органическими расстройствами, как следствие сахарного диабета, и психогенного, являющегося неотьемлимой составляющей депрессивной симптоматики. Последний проявляется в виде негрубых нарушений: ортостатиче-ской гипертензии легкой степени (62%), дистального гипергидроза (57%), желудочно-кишечных расстройств (17%). Эти нарушения следует рассматривать как проявления депрессивного синдрома, тогда как выраженная периферическая недостаточность выявляется на более поздних этапах сахарного диабета.

5. Риск развития выраженной психопатологической симптоматики в дебюте сахарного диабета 1 типа возрастал у более молодых (до 20 лет) и в первые 6 мес. заболевания. Имелась прямая корреляция между степенью компенсации углеводного обмена и психоэмоциональным статусом.

6. 15 пациентам с депрессивной симптоматикой был назначен коаксил; в 73% случаев достигнуто улучшение показателей.

Практические рекомендации

1. Полученные данные доказывают необходимость оценки психо-эмоционального статуса больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа, в особенности у пациентов моложе 20 лет в первые 6 месяцев после выявления заболевания.

2. Наиболее эффективными тестами для оценки психо-эмоционального и вегетативного состояния пациентов с впервые выявленным СД 1 типа являются следующие: для выявления преморбидных особенностей личности использовались тест-опросник Шмишека и методика многофакторного исследования личности Кетгела; кроме того, для оценки психо-эмоциональных расстройств стандартизированные методики: тест Спилбергера для определения личностной и реактивной тревожности в модификации Ю.Л. Ханина (1976 г.). тест Бека на выявление депрессии, тест стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Руге для выявления уровня сопротивляемости стрессу, методики для выявления нарушений сна и опросник САН - для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения; для исследования вегетативной нервной системы нами использовались вопросник для выявления признаков вегетативных изменений и методика определения состояния симпатического эфферентного пути с помощью определения изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение. Перечисленные выше методики являются доступными и могут быть рекомендованы в повседневной практике.

3. Дли лечения депрессивных расстройств у пациентов с впервые выявленным СД 1 типа (62,1% от общего числа пациентов) необходимо назначение психотропных средств, в частности антидепрессантов (может быть рекомендован коаксил), а пациентам с тревожно-ипохондрической симптоматикой помимо этого следует назначать анксиолитические средства, как например транквилизаторы, нейролептики.

Список опубликованных работ.

1. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М., «Психоэмоциональные расстройства при сахарном диабете». // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2002.

2. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М. «Депрессивные расстройства при сахарном диабете». // Тезисы докладов II российского диабетологического конгресса, Москва, 2002.

3. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М., Жуков А.О. «Влияние психоэмоционального состояния на степень декомпенсации сахарного диабета 1 типа в дебюте заболевания». // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004, с. 167.

4. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М., Жуков А.О. «Взаимодействие психоэмоционального статуса и степени декомпенсации сахарного диабета 1 типа в дебюте заболевания». // Сб. «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием. Москва, 2004, с.457.

5. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М., Жуков А.О., Филатова Е.Г. «Взаимодействие психоэмоционального статуса и степени декомпенсации сахарного диабета 1 типа в дебюте заболевания». // Сахарный диабет, №2,2004, с.30-33.

6. Бахтадзе Т.Р., Смирнова О.М., Жуков А.О. «Психоэмоциональные расстройства при некоторых эндокринных заболеваниях и сахарном диабете». // Сахарный диабет, №2, 2004, с.54-59.

Глоссарий.

1. Преморбидные особенности личности - набор характерологических черт, свойственных человеку до начала заболевания.

2. Депрессивный синдром - психическое расстройство, при котором наблюдаются следующие симптомы: гипотимия - стойкое, болезненное снижение настроения, замедление мышления (замедление течения ассоциативного процесса), двигательная заторможенность. Наиболее важным является первый симптом, помимо перечисленных свойственны, снижение аппетита, растройства сна, пессимизм, и пр.

3. Тревожный синдром - психическое расстройство, развивающееся вследствие устойчивой, болезненной тревоги. Тревожно-депрессивный синдром - формирование депрессивного синдрома на фоне и вследствие выраженной тревоги.

4. Личностная тревога - фактически преморбидная черта личности, определяющая степень влияния постоянно существующей «внутренней» тревоги на отношение к происходящим событиям, в частности на развитие заболевания (например, как в нашем случае дебют СД 1 типа). Реактивная тревога - эмоциональная реакция в виде тревоги, вызванная каким-либо событием, в частности развитием заболевания.

5. Личностный профиль - термин, используемый при анализе личности с учетом выраженности различных черт. При использовании тестовых методик возможно графическое отображение личностного профиля.

6. Тест Шмишека - позволяет проанализировать выраженность черт личности, соответствующих десяти типам акцентуированных личностей.

1 Демонстративный тип Характеризуется повышенной способностью к вытеснению, демонстративностью поведения, живостью, подвижностью, легкостью в установлении контактов. Склонен к фантазерству, лживости и притворству, направленным на приукрашивание своей персоны, авантюризму, артистизму, к позерству. Им движет стремление к лидерству, потребность в признании, жажда постоянного внимания к своей персоне, жажда власти, похвалы; перспектива быть незамеченным отягощает его. Он демонстрирует высокую приспосабливаемость к людям, эмоциональную лабильность (легкую смену настроений) при отсутствии действительно глубоких чувств, склонность к интригам (при внешней мягкости манеры общения). Отмечается беспредельный эгоцентризм, жажда восхищения, сочувствия, почитания, удивления. Обычно похвала других в его присутствии вызывает у него особо неприятные ощущения, он этого не выносит Стремление к компании обычно связано с потребностью ощутить себя лидером, занять исключительное положение. Самооценка сильно далека от объективности. Может раздражать своей самоуверенностью и высокими притязаниями, сам систематически провоцирует конфликты, но при этом активно защищается. Обладая патологической способностью к вытеснению, он может полностью забыть то, о чем он не желает знать. Это расковывает

его во лжи. Обычно лжет с невинным лицом, поскольку то, о чем он говорит, в данный момент, для него является правдой; по-видимому, внутренне он не осознаёт свою ложь, или же осознает очень неглубоко, без заметных угрызений совести. Способен увлечь других неординарностью мышления и поступков.

2 Застревающий тип. Его характеризует умеренная общительность, занудливость, склонность к нравоучениям, неразговорчивость. Часто страдает от мнимой несправедливости по отношению к нему. В связи с этим проявляет настороженность и недоверчивость по отношению к людям, чувствителен к обидам, уязвим, подозрителен, отличается мстительностью, долго переживает происшедшее, не способен «легко отходить» от обид. Для нею характерна заносчивость, часто выступает инициатором конфликтов. Самонадеянность, жесткость установок и взглядов. Стремится добиться высоких показателей в любом деле, за которое берется и проявляет большое упорство в достижении своих целей. Основной чертой является склонность к аффектам (правдолюбие, обидчивость, ревность, подозрительность), инертность в проявлении аффектов, в мышлении, в моторике.

3. Педантичный тип Характеризуется инертностью психических процессов, тяжестью на подъем, долгим, переживанием травмирующих событий. В конфликты вступает редко, выступая скорее пассивной, чем активной стороной. В то же время очень сильно реагирует на любое проявление нарушения порядка На службе ведет себя как бюрократ, предъявляя окружающим много формальных требований. Пунктуален, аккуратен, особое внимание уделяет чистоте и порядку, скрупулёзен; добросовестен, склонен жестко следовать плану, в выполнении действий нетороплив, усидчив, ориентирован на высокое качество работы и особую аккуратность, склонён к частым самопроверкам, сомнениям в правильности выполненной работы, брюзжанию, формализму. С охотой уступает лидерство другим людям.

4. Возбудимый тип Недостаточная управляемость, ослабление контроля над влечениями и побуждениями сочетаются у людей такого типа с властью физиологических влечений. Ему характерна повышенная импульсивность, инстинктивность, грубость, занудство, угрюмость, гневливость, склонность к хамству, к трениям и конфликтам, в которых сам и является активной, провоцирующей стороной. Раздражителен, вспыльчив, часто меняет место работы, неуживчив в коллективе. Отмечается низкая контактность, замедленность вербальных и невербальных реакций, тяжеловесность поступков. Для него никакой труд не становится привлекательным, работает лишь по мере необходимости, проявляет такое же нежелание учиться. Равнодушен к будущему, целиком живет настоящим, желая извлечь из него массу развлечений. Повышенная импульсивность или возникающая реакция возбуждения гасятся с трудом и могут быть опасны для окружающих. Он может быть властным, выбирая для общения наиболее слабых

5. Гипертимический тип. Людей этого типа отличает большая подвижность, общительность, болтливость, выраженность жестов, мимики, пантомимики, чрезмерная са-

мостоятельность, склонность к, озорству, недостаток чувства дистанции в отношениях с другими. Часто спонтанно отклоняются от первоначальной темы в разговоре. Везде вносят много шума, любят компании сверстников, стремятся ими командовать. Они почти всегда имеют очень хорошее настроение, хорошее самочувствие, высокий жизненный тонус, нередко цветущий вид, хороший аппетит, здоровый сон, склонность к чревоугодию и иным радостям жизни. Это люди с повышенной самооценкой, веселые, легкомысленные, поверхностные и, вместе с тем, деловитые, изобретательные, блестящие собеседники; люди, умеющие развлекать других, энергичные, деятельные, инициативные. Большое стремление к самостоятельности может служить источником конфликтов. Им характерны вспышки гнева, раздражения, особенно когда они встречают сильное противодействие, терпят неудачу. Склонны к аморальным поступкам, повышенной раздражительности, прожектёрству. Испытывают недостаточно серьезное отношение к своим обязанностям. Они трудно переносят условия жесткой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

6 Пистимический тип. Люди этого типа отличаются серьезностью, даже подавленностью настроения, медлительностью, слабостью волевых усилий. Для них характерны пессимистическое отношение к будущему, заниженная самооценка, а также низкая контактность, немногословность в беседе, даже молчаливость. Такие люди являются домоседами, индивидуалистами; общества, шумной компании обычно избегают, ведут замкнутый образ жизни. Часто угрюмы, заторможены, склонны фиксироваться на теневых сторонах жизни. Они добросовестны, ценят тех, кто с ними дружит и готовы им подчиниться, располагают обостренным чувством справедливости, а также замедленностью мышления.

7 Тревожный тип. Людям данного типа свойственны низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. Они сторонятся шумных и бойких сверстников, не любят чрезмерно шумных игр, испытывают чувство робости и застенчивости, тяжело переживают контрольные, экзамены, проверки. Часто стесняются отвечать перед классом. Охотно подчиняются опеке старших, нотации взрослых могут вызвать у них угрызения совести, чувство вины, слезы, отчаяние. У них рано формируется чувство долга, ответственности, высокие моральные и этические требования. Чувство собственной неполноценности стараются замаскировать в самоутверждении через те виды деятельности, где они могут в большей мере раскрыть свои способности. Свойственные им с детства обидчивость, чувствительность, застенчивость мешают сблизиться с теми, с кем хочется, особо слабым звеном является реакция на отношение к ним окружающих. Непереносимость насмешек, подозрения сопровождаются неумением постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях. Редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях они ищут поддержки и опоры. Они обладают дружелюбием, самокритичностью, исполнительностью.

8 Экзальтированный тип Яркая черта этого типа — способность восторгаться, восхищаться, а так же — улыбчивость, ощущение счастья, радости, наслаждения. Эти чувства у них могут часто возникать по причине, которая у других не вызывает большого подъема, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние — от печальных. Им свойственна высокая контактность, словоохотливость, влюбчивость. Такие люди часто спорят, но не доводят дела до открытых конфликтов. В конфликтных ситуациях они бывают как активной, так и пассивной стороной. Они привязаны к друзьям и близким, альтруистичны, имеют чувство сострадания, хороший вкус, проявляют яркость и искренность чувств. Могут быть паникерами, подвержены сиюминутным настроениям, порывисты, легко переходят от состояния восторга к состоянию печали, обладают лабильностью психики.

9 Эмотивный тип. Этот тип родственен экзальтированному, но проявления его не столь бурны. Для них характерны эмоциональность, чувствительность, тревожность, болтливость, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Наиболее сильно выраженная черта — гуманность, сопереживание другим людям или животным, отзывчивость, мягкосердечность, сорадование чужим успехам. Они впечатлительны, слезливы, любые жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди. Подростки остро реагируют на сцены из фильмов, где кому-либо угрожает опасность, сцена насилия может вызвать у них сильное потрясение, которое долго не забудется и может нарушить сон. Редко вступают в конфликты, обиды носят в себе, не «выплескиваются» наружу. Им свойственно обостренное чувство долга, исполнительность. Бережно относятся к природе, любят выращивать растения, ухаживать за животными

10. Циклотимный тип. Характеризуется сменой гипертимных и дистимных состояний. Им свойственны частые периодические смены настроения, а также зависимость от внешних событий. Радостные события вызывают у них картины гипертимии: жажда деятельности, повышенная говорливость, скачка идей; печальные — подавленность, замедленность реакций и мышления, так же часто меняется их манера общения с окружающими людьми. Типичные циклоиды в детстве обычно производят впечатление гипертимных, но затем проявляется вялость, упадок сил, то, что раньше давалось легко, теперь требует непомерных усилий. Прежде шумные и бойкие, они становятся вялыми домоседами, наблюдается падение аппетита, бессонница, или, наоборот, сонливость. На замечания реагируют раздражением, даже грубостью и гневом, в глубине души, однако, впадая при этом в уныние, глубокую депрессию, не исключены суицидальные попытки. Учатся неровно, случившиеся упущения наверстывают с трудом, порождают в себе отвращение к занятиям.

7. Интерпретация некоторых факторов теста Кеттела - принято, что средний балл составляет 5,5. Значения ниже относят к «-», выше к «+».

ФАКТОР «О»

«-» «Гипертимия» «+» «Гипотимия»

Беспечность, самоуверенность, самонаде- Чувство вины; полон страха, тревоги, пред-янность, спокойствие, безмятежность, бла- чувствий; самобичевание, неуверенность в годушие, хладнокровие. Веселый, жизнера- себе, обеспокоенность. Депрессивный, по-достный Нераскаивающийся, безмятежный, давлен, легко плачет. Легко раним, нахолит-спокойный. Нечувствителен к одобрению ся во власти настроений, впечатлительный, или порицанию окружающих. Беспечен. Сильное чувство долга, чувствителен к реак-Энергичен. Небоязливый. Бездумный. циям окружающих. Скрупулезный, суетливый. Ипохондрик. Симптомы страха. Одинокий, погружен в мрачные раздумья, ранимый.

Фактор «И]»

«-». Низкая тревожность; жизнь в целом удовлетворяет, способен достичь желаемого, но слабая мотивация и отсюда неспособность к достижению трудных целей.

Фактор «Р2» «-». Интраверт.

Робость, застенчивость, «достаточно себя», подавляем в межличностных конфликтах. Не обязательно застенчивость, может быть сдержанность, скрытность.

«+». Высокая тревожность, но не обязательно невротик, так как тревога может быть ситуационной; возможно, плохая приспособляемость, неудовлетворенность достигнутым. Очень высокая тревога обычно нарушает деятельность.

«+». Экстраверт.

Хорошо устанавливает и поддерживает социальные контакты.

Фактор «Бз»

«-». Сензитивность, хрупкая эмоциональ- «+». Реактивная уравновешенность, стабильность, чувствительность к тонкостям, может ность, жизнерадостность, решительность, быть художественная мягкость, спокойст- предприимчивость, склонность не замечать вие, вежливость; трудности в принятии ре- тонкостей жизни. Ориентирован на очевид-шений из-за избытка раздумий. ное, явное. Трудности из-за слишком по-

спешных действий, без достаточного взвешивания.

Фактор «Р4»

«-». Конформность, подчинение, зависи- «+». Независимость, агрессивность, сме-мость, пассивность, сдержанность. Нужда- лость, хваткость, сообразительность, быст-ется в поддержке и ищет ее у людей. рота.

Склонность ориентироваться на групповые нормы.

РНБ Русский фонд

2005-4

47772

( .

4

2464

и :„■' --ц

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из актуальных проблем современной медицины. Сахарный диабет 1 типа представляет собой генетически детерминированное заболевание, в механизме развития которого ведущее место отводится аутоиммунным процессам, приводящим к разрушению Р-клеток поджелудочной железы и снижению продукции инсулина. Однако однобокий подход к восприятию этого заболевания является в корне неверным. Сахарный диабет -это фактически комплекс проблем различных направлений, коррекция которых в комплексе и может обеспечить успешную терапию заболевания в целом.

Важность психосоциальных проблем при сахарном диабете была признана еще тогда, когда понимание самой болезни оставалось довольно смутным. Пионеры в этой области расценивали психосоциальный фактор как один из этиологических для сахарного диабета. С течением времени эта точка зрения была пересмотрена, и сейчас психосоциальные факторы принято расценивать в качестве как причин, так и следствий проблем, возникающих у пациента в его взаимоотношениях со своей болезнью.

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной проблемой в большинстве стран мира. Заболевание имеет хроническое течение, приводит к инвалидизации трудоспособных пациентов и повышенной их смертности. А терапевтические возможности таковы, что требуют от больного изменения всего образа жизни: изменения психологического состояния, социальной адаптации и качества жизни пациентов. Будучи выявленным, сахарный диабет становится труднопреодолимым стрессом и причиной развития различных психоэмоциональных расстройств. Пациент должен не просто изменить свой образ жизни, но полностью перестроить его в соответствии с жесткими требованиями. Ситуация осложняется тем, что контроль за состоянием пациент должен осуществлять самостоятельно - он как бы остается с болезнью один на один. Поэтому он должен не только запомнить и научиться использовать новые методики (инсулинотерапия, подсчет хлебных единиц, самоконтроль глюкозы, дозирование физической нагрузки), но и подготовиться психологически.

Особенно тяжелым как для пациента, так и для его семьи является первый год заболевания, поскольку именно в это время необходимо сформировать новый динамический стереотип: человеку необходимо меняться, вырабатывать новое отношение к себе, к той жизненной ситуации в которой он оказался. От этого, в конечном итоге, будет зависеть дальнейшее течение заболевания, возможность адаптации больного в обществе. Вдвойне тяжелее больным сахарным диабетом 1 типа, поскольку для поддержания удовлетворительной компенсации обменных процессов им необходимо не только строго соблюдать соответствующую диету, но и многократно вводить инсулин.

Исходные личностно-типологические особенности пациентов могут при возникновении сахарного диабета привести к развитию психопатологических синдромов, что в свою очередь скажется на эффективности лечения, качестве жизни, социальной адаптации. Необходимо отметить, что восприимчивость больного в дебюте заболевания, его способность понимать, обучаться и выполнять рекомендации снижена. Поэтому для хорошей психосоциальной адаптации и поддержания мотивации больного необходимо оценить исходное психоэмоциональное состояние пациента и его окружения и разработать оптимальные схемы немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

Целью исследования была оценка психоэмоциональных расстройств у больных СД I типа в дебюте заболевания и их влияния на течение основного заболевания, а также разработка дифференцированного подхода при их коррекции для повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить преморбидные личностные особенности пациентов и их влияние на течение заболевания в дебюте СД 1 типа.

2. Изучить психоэмоциональные расстройства у пациентов в дебюте СД 1 типа.

3. Дать клиническую характеристику состоянию вегетативной нервной системы обследуемых пациентов.

4. Охарактеризовать взаимосвязь психо-эмоционального и вегетативного статусов и их влияние на степень компенсации углеводного обмена.

5. Оценить необходимость медикаментозной коррекции психических расстройств в рамках дебюта СД 1 типа.

Научная новизна исследования. В данной работе впервые было проведено комплексное исследование, изучающее анамнез, клиническую характеристику, преморбидные особенности личности, психоэмоциональные и вегетативные расстройства у пациентов в дебюте СД 1 типа. Анализ полученных данных позволил выявить взаимосвязь между личностными особенностями пациентов, психопатологической симптоматикой и степенью компенсации СД. Впервые разработана оригинальная схема развития психопатологической симптоматики при СД 1 типа, в которой важное место занимает дебют заболевания, как отправная точка развития психоэндокринных расстройств при данном заболевании.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило выявить группы риска по развитию психопатологической симптоматики и глубокой декомпенсации СД. Нами было доказана необходимость коррекции психопатологической симптоматики как неотъемлимого компонента в комплексной терапии СД 1 типа.

Выводы

1. В личностном профиле пациентов сахарным диабетом 1 типа преобладают следующие черты: «дистимность» (чувствительность и ранимость) и «тревожность» (склонность к тревоге и ипохондрии). Наиболее ярко выраженными эти черты оказались в группе лиц моложе 30 лет, причем для лиц, не достигших 20 лет более выраженным был «дистимность». Психопатологические расстройства депрессивного круга были выявлены в 62,1% наблюдений, причем 27,7% в виде депрессивного-апатического синдрома и 34,4% тревожно-ипохондрического .

2. Анализ влияния преморбидных особенностей на формирование психопатологической симптоматики позволил выявить следующее: для пациентов с депрессивной симптоматикой наиболее выражен дистимические черты и меньше тревожность, для пациентов с тревожно-ипохондрической симптоматикой ведущими чертами являются тревожность наряду с застреванием и педантичностью.

3. Уровень декомпенсации сахарного диабета напрямую коррелировал с выраженностью психопатологической симптоматики наиболее высокий уровень гликированного гемоглобина выявлялся у пациентов с превалированием депрессивной симптоматики.

4. Вегетативная симптоматика при сахарном диабете, описываемая как синдром периферической вегетативной недостаточности складывается из двух компонентов: базового, связанного с органическими расстройствами, как следствие сахарного диабета, и психогенного, являющегося неотъемлимой составляющей депрессивной симптоматики. Последний проявляется в виде негрубых нарушений: ортостатической гипертензии легкой степени (62%), дистального гипергидроза {51%), желудочно-кишечных расстройств (17%). Эти нарушения следует рассматривать как проявления депрессивного синдрома, тогда как выраженная периферическая недостаточность выявляется на более поздних этапах сахарного диабета.

5. Риск развития выраженной психопатологической симптоматики в дебюте сахарного диабета 1 типа возрастал у более молодых (до 20 лет) и в первые 6 мес. заболевания. Имелась прямая корреляция между степенью компенсации углеводного обмена и психоэмоциональным статусом.

6. 15 пациентам с депрессивной симптоматикой был назначен коаксил; в 73% случаев достигнуто улучшение показателей.