Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки

Борисова, Оксана Геннадьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Борисова, Оксана Геннадьевна Барнаул 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки

На правах рукописи

Борисова Оксана Геннадьевна

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ КАК МЕТОД В АЛГОРИТМЕ ТЕРАПИИ МИОМ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Валентина Андреевна;

доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аккер Людмила Валентиновна;

кандидат медицинских наук Дерявкина Римма Сергеевна.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится «15» апреля 2004 г. в 10 °° часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» по адресу: (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы

До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативных; вмешательств, приводящих к снижению качества жизни, потере репродукции.

Частота возникновения:этого заболевания.составляет 15-17 % у женщин старше 30 лет, и у 30-35 % женщин, достигших пременопау-зального возраста [Вихляева Е.М., 1997; Василевская Л.Н., 1981]. Следует отметить, что несмотря на большое число исследований и определенные успехи в консервативной терапии;. миомы матки основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический. В то же время известно, что после удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения гомеостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует проведения длительных реабилитационных мероприятий [Вихляева Е.М., 1997; Паллади ГА, 1986].

Реже проводится миомэктомия, она позволяет сохранить детородную функцию, однако сопровождается существенным числом осложнений, при этом у 25-30 % пациенток наблюдается рецидив заболевания и возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что часто является показанием к расширению объема оперативного вмешательства [Овчаренко Д.В., 2001; Candiani ? G.B., Fedeletal, 1991].

Консервативное лечение аналогами гонадолиберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты [Кулаков В.И., 1998; Савицкий Г.А, 1994]. Значительная распространенность заболевания с не удовлетворяющими клиницистов методами лечения делают поиски новых эффективных методов лечения миом матки весьма актуальными.

Применение чрезкатетерной окклюзии маточных артерий для избавления больных от ряда проявлений миомы явилось результатом поиска безопасных, эффективных и малоинвазивных методов лечения этого распространенного заболевания [Bakri H.A., Linjawi Т., 1992; Bradley. E.A. et al... 19981. Однако.до недавнего времени в России, данный метод в лечебном алгоритме миом матки не применялся. Публикации зарубежных клиник констатируют.только факт высокой эффективности и низкий процент осложнений, при этом не определено место

эмболизации маточных артерий (ЭМА) как одного из методов лечения миом матки, не разработаны окончательно противопоказания, имеется разноречивость в их определении, до сих пор нет сравнительной оценки эффективности миомэктомии, гормонального лечения и ЭМА. Данное состояние вопроса и определило цель и задачи диссертационной работы.

Цель работы

Повысить эффективность лечения миомы матки путем применения эмболизации маточных артерий и определить место ее как нового метода среди традиционно используемых.

Задачи исследования

1. Изучить особенности маточного кровотока по результатам доп-плерометрии и ангиографии в качестве критерия прогноза ЭМА.

2. Оценить характер кровоснабжения миомы матки в зависимости от величины и локализации узлов.

3. Провести сравнительное изучение эффективности миомэкто-мии, терапии гестагенами и эмболизации маточных артерий у пациенток с миомами матки и установить показания к проведению ЭМА.

4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы альтернативных методов лечения у женщин с миомами матки с целью сохранения органа репродукции, снижения объема оперативных вмешательств и повышения качества жизни.

Научная новизна

Разработаны ~ критерии эффективности ЭМА и прогноза путем оценки выраженности кровоснабжения опухоли по параметрам доп-плерометрии и ангиографии. В зависимости от величины и локализации, а также морфоструктуры миоматозных узлов построены показания к эмболизации маточных артерий. На основании сравнительной оценки эффективности органосохраняющих оперативных и консервативных методов лечения определено место ЭМА в терапии традиционных методов лечения миом матки, разработаны дифференцированные подходы у пациенток с миомами матки, в зависимости от величины, характера роста опухоли и клинической симптоматики.

Практическая значимость

Внедрение нового метода в лечебный алгоритм, миом матки, не применяемого до недавнего времени в России, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации

Л4ГГ0ЯГ..ИМ1 о* «« Ю

материнства и сохранению качества жизни. Эмболизация маточных артерий резко снижает количество дней пребывания больного в стационаре или исключает таковое, не требует дополнительной гормональной терапии по сравнению с реконструктивно-пластическими оперативными вмешательствами и не имеет тех побочных эффектов, которые наблюдаются на фоне длительного; приема гормональных препаратов при консервативной терапии миом матки.

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод внедрен в акушерско-гинекологическом объединении краевой клинической больницы: Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в преподавании на факультете усовершенствования врачей' ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» врачам акушерам-гинекологам и врачам общей практики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности кровоснабжения опухоли по данным допплеро-метрии и ангиографии могут быть критериями прогноза эффективности ЭМА.

2. Применение эмболизации маточных артерий оказывается эффективным в 97,5 %, в 20 % способствует полному излечению, при этом имеет преимущества перед традиционно применяемыми в России миомэктомией и гормональным лечением.

Апробация работы и личный вклад

Результаты работы доложены на: заседаниях проблемной комиссии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ», совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ», кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ» (2001? г.), на совместных заседаниях кафедр акушерства и гинекологии ФПК ППС и госпитальной хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ», отделения гинекологии ГУЗ Краевая клиническая больница (2001 г.), конференции молодых ученых (2002 г.), итоговой научной конференции ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ» (2002 г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 208 источников, 132 из которых являются иностранными/Работа изложена

на 138 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были подвергнуты проспективному наблюдению 80 пациенток с различной симптоматикой, локализацией и величиной миомы матки, имевшие не идентичные терапевтические подходы лечения опухоли. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на три группы:

Первую группу составили 40 женщин, лечение которым проводилось новым миниинвазивным методом - эмболизацией маточных артерий. В этой группе было выделено 2 подгруппы в зависимости от величины миомы, локализации узлов.

Первую подгруппу составили 12 пациенток, у которых опухоль имела либо большие размеры (от 14 до 20 недель беременности), либо отмечалось ее атипическое расположение. Средний возраст пациенток этой подгруппы составил 40,41+2,30 лет. Локализация узлов почти у половины пациенток данной подгруппы (41,7%) была интерстицио-субсерозной, несколько реже (33,3%) встречалось интралигаментар-ное их расположение, которое наблюдалось только у женщин этой подгруппы. В 16,7 % узлы располагались интерстицио - субмукозно и только в 8,3 % - субмукозно. В клинической картине у данных больных доминировали болевой (100%) и синдром сдавления соседних органов (91,7 %). При этом, более чем у половины пациенток (66,6 %) имело место прогрессирование болевого синдрома.

Вторая подгруппа состояла из 28 женщин. Средний возраст больных был 42,25+ 1,20 года. Величина опухоли у этих пациенток не достигала 12 недель беременности, расположение ее было преимущественно субмукозным (35,7 %) и/или интерстицио-субмукозным (46,4%). Значительно реже и почти с равной частотой встречались интерстициальные и интерстицио-субсерозные узлы

(7,2 % и 10,7 %). В клинической картине у них превалировали геморрагический (85,7 %) и анемический (85,7 %) синдромы.

Вторую группу сравнения составили 20 пациенток, лечение которым осуществлялось методом консервативной миомэктомии. Средний возраст больных составил 36,60+1,37 лет. Величина миом матки находилась в пределах от 4 до 10 недель беременности. Локализация узлов

у них исключительно была субсерозной (80 %) или интерстицио-субсерозной (20 %).

В третью группу сравнения вошли 20 женщин, получавших гормональную терапию гестагенами, их средний возраст составил 43,70+1,50 года. Величина опухоли была идентичной величине миом матки женщин второй группы. Пациентки этой группы имели только интерстициальные (70%) и интерстицио-субсерозные (30 %) узлы, расположение которых имело множественный характер в отличие от женщин всех остальных групп сравнения, у которых встречались преимущественно одиночные узлы.

В клинической картине у женщин второй и третьей групп присутствовали невыраженный болевой (30% и 25 % соответственно) и геморрагический (40 % и 50 %) синдромы.

Группы сравнения также были сопоставимы по наличию соматической и гинекологической патологии.

У пациенток с миомой матки в группах сравнения без достоверных различий встречалась сердечно-сосудистая, эндокринная патология, заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Из гинекологических заболеваний наряду с миомой матки без значимых различий наблюдались: аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, фоновая патология шейки матки, хронические воспалительные процессы матки и придатков, опухолевидные образования яичников и только бесплодие достоверно чаще встречалось во второй группе сравнения.

Для топической и нозологической верификации опухоли, контроля эффективности ЭМА использовали трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию, а также гистеро-цервикоскопию.

Ультразвуковая диагностика выполнялась с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования (ЦДК) с целью прогнозирования эффективности и контроля ЭМА через 7 суток, а также спустя 2, 6 и 12 месяцев после операции. В исследовании использовался аппарат ультразвуковой диагностики «Spektra Plus» (фирма Deneral Electric, США) со стандартными конвексными датчиками 3,5 МГц и 6,5 МГц.

Компонент опухоли оценивался по данным эхоскопии. На мышечный компонент указывала пониженная эхогенность миоматозного узла, отражением фиброзного компонента являлась повышенная эхо-структура опухоли [Митьков В.В., 1997].

ЦДК включало определение локализации (центральный, периферический, смешанный) и интенсивности внутриопухолевого кровотока.

Интенсивность оценивалась количеством регистрируемых цветовых сигналов от сосудов в миоматозных узлах:

«бедный» внутриопухолевый кровоток - количество сосудов до 10;

«богатый» внутриопухолевый кровоток - количество сосудов болееЮ.

Для качественного анализа кривых допплеровских сигналов рассчитывался уголнезависимый индекс - индекс резистентности (IR), который является отношением разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока.

Гистеро-цервикоскопию проводили для выявления центрипеталь-ного роста опухоли, патологии эндометрия и эндоцервикса с помощью гистерофиброскопа HYF типа «Р» фирмы «Olimpus» с инструментальным каналом. .

Ангиография проводилась всем больным для контроля выполнения процедуры эмболизации маточных артерий, а также в 20,5 % случаев через 12 месяцев - с целью оценки кровотока на ангиографе «MULT1STAR Т.О.Р / Plus» фирмы SIEMENS (Германия), путем селективной катетеризации артерий и введения в катетер 4-6 мл урогра-фина или ультрависта со скоростью 2-4 кадра в секунду.

При анализе ангиограмм для объективной оценки кровоснабжения миоматозных узлов рассчитывалось количество ветвей в узле и площадь узла, кровоснабжаемая одним сосудом. Площадь узла, крово-снабжаемая одним сосудом, рассчитывалась по формуле:

Si = Sy/n,где

Si - площадь узла, кровоснабжаемая одним сосудом;

Sy - общая площадь узла;

п - количество ветвей, кровоснабжающих узел.

Общая площадь узла определялась при помощи миллиметровой сетки в соответствии с масштабом ангиографического снимка.

Эмболизация маточных артерий выполнялась в ренттенопераци-онной. Доступ проводили путем пункции правой или левой бедренной артерии. Затем по проводниковой системе в артерию устанавливался интрадюссер диаметром 6 или 7 Fr (French). Далее осуществлялась поочередная катетеризация общей подвздошной и затем внутренней подвздошной артерии справа или слева. После ангиографии проводилась суперселективная катетеризация маточной артерии с использованием гидрофильного проводника и ангиографического катетера диаметром 4-5 Fr. Затем вводился контраст с одновременно покадровой съемкой. На полученных ангиограммах оценивалось: диаметр маточных артерий, контрастируемые размеры миоматозных узлов и харак-

тер архитектоники артерий в узлах, а также сообщение с артериальной системой яичника. Затем вводилась взвесь тефлона в физиологическом растворе в объеме 5-10 мл с повторными контрольными ангиография-ми в прежнем режиме.

Обработка полученных данных производилась методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с помощью программного обеспечения - электронные таблицы Microsoft Excel v 2000. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

Результаты исследования

При отборе пациенток для ЭМА и в качестве критерия прогноза, эффективности данного метода лечения проводилась оценка кровоснабжения опухоли и миоматозных узлов. Из 40 больных первой группы в 60 % наблюдений присутствовала гипо- или изоэхогенная структура опухоли, что косвенно свидетельствовало о преобладании мышечного компонента в узле. При этом отмечено наличие «богатого» кровоснабжения этих узлов (более 10 сигналов), к тому же имелся как периферический, так и центральный внутриопухолевый кровоток. Средние показатели индекса резистентности составили 0,56±0,02 у.е., максимальная систолическая скорость во внутриопухолевых сосудах 27,75±4,20 см/сек. Невысокие значения индекса сосудистой резистентности свидетельствовали о хорошем кровоснабжении миоматозных узлов.

У 40 % пациенток отмечалась иная картина: структура узлов была гиперэхогенная (преобладание фиброзного компонента), сочеталась с наличием «бедного» кровоснабжения (менее 10 сигналов) и присутствием только периферического кровотока. Цветовых сигналов от сосудов, находящихся в центре узла зафиксировано не было. Средние показатели индекса резистентности составили 0,69±0,01 у.е., максимальная систолическая скорость в опухолевых сосудах - 14,11±4,10 см/сек. Высокие параметры сосудистой резистентности: и низкая скорость кровотока являлись подтверждением невыраженного кровотока в опухоли.

На следующем этапе оценки кровотока была рассчитана частота встречаемости той или иной локализации узлов в группах у 60 % пациенток, имеющих «богатый» кровоток опухоли и у 40% больных с «бедным» кровоснабжением узлов. Выявлено, что у пациенток с интенсивным кровоснабжением опухоли достоверно чаще встречалась интерстицио-субмукозная и субмукозная локализации узлов (79,2%)

по сравнению с женщинами, у которых был выявлен «бедный» внут-риопухолевый кровоток (43,8 %) (р<0,001).

Интерстицио-субсерозные же узлы чаще встречались у женщин с «бедным» кровоснабжением опухоли (50%) нежели с «богатым» (16,7%)(р<0,001).

Частота интерстициальной локализации узлов в сравниваемых группах не имела различий : 4,2 % у пациенток с «богатым» кровоснабжением опухоли и 6,2 % у больных с «бедным» кровотоком мио-матозных узлов (р>0,05).

Выявленная закономерность характера кровоснабжения в зависимости от локализации узла была подтверждена с помощью IIP. При изучении показателей кровотока в субмукозных и интерстицио-субмукозных узлах отмечались наиболее низкие численные значения ИР (О,55±О,О1 у.е. и 0,59+0,02 у.е.) в сравнении с интерстицио-субсерозной локализацией, индекс резистентности при которой составил в среднем 0,67+0,02 у.е. (р<0,05), что указывает на более выраженную васкуляризацию субмукозных и интерстицио-субмукозных узлов в сравнении с интерстицио-субсерозными.

Выявлены различия кровоснабжения в зависимости от величины миоматозного узла. Кровоток был более выражен в больших узлах, на что указывал ИР, который в сосудах опухолевых узлов миом матки больших размеров (более 14 недель) беременности был ниже (0,59+0,02 у.е.), чем в сосудах меньших по размеру миоматозных узлов (0,64+0,02 у.е.) (р<0,05).

Подтверждением различной выраженности кровоснабжения узлов у женщин с миомами матки явились ангиографические исследования. Выявлены различные ангиографические картины кровоснабжения миоматозных узлов. В зависимости от характера кровотока было выявлено 2 типа ангиограмм.

У 60 % пациенток выраженность кровоснабжения («богатый» кровоток по параметрам эхоскопии с допплерометрией и методикой ЦДК) подтверждена была данными ангиографии. Для ангиограмм (первый тип) характерна была выраженная васкуляризация опухоли. На них контрастировались объемные образования различного размера, с четкими контурами, округлой формы. Артерии, кровоснабжающие миоматозную матку, имели неправильную выпрямленную форму, без характерного штопорообразного хода и были расположены по периферии доминирующего узла. От основного сосуда внутрь узла шли множественные сосуды, имеющие в ряде случаев хаотичный ход. Во всех случаях отмечалось увеличение диаметра маточной артерии. По ребру матки и в параметрии наблюдалось обильное развитие артерий, кото-

рые были несколько дилатированы. Дилатация сосудов наблюдалась также и внутри узла.

В 40% случаев у больных с невыраженным кровоснабжением опухоли («бедный» кровоток по параметрам эхографии с допплеро-метрией и ЦЦК) ангиограммы отличались более слабой васкуляриза-цией миоматозных узлов. При этом в параметрии контрастировались единичные сосуды, а интрамуральная артерия располагалась по периферии узла, от которой отходили единичные истонченные ветви, имеющие выпрямленный ход.

Более углубленная оценка кровоснабжения выявила, что количество ветвей, кровоснабжающих узлы у обладательниц хорошего кровотока в опухоли было 18,91 ±1,70, при этом площадь, кровоснабжае-мая одним сосудом была 141,67± 13,09 мм2 У пациенток с менее выраженным кровотоком количество ветвей, кровоснабжающих узлы было почти в 2 раза меньшим и составило 10,36±1,04 (р<0,001). Площадь узла, кровоснабжаемая 1 сосудистой ветвью была 329,47±38,10 мм2 (р<0,001). Таким образом, на этапе отбора больных к ЭМА при оценке кровоснабжения опухоли предварительно был составлен прогноз эффективности блокады кровотока в зависимости от выраженности кровоснабжения опухоли, которая различна в зависимости от компонента опухоли (мышечный, фиброзный), локализации опухоли, величины узла.

После проведения ЭМА у 100% пациенток отмечался постэмбо-лизационный синдром, который был преимущественно представлен болевым симптомом и купировался в течение 1-2 суток. Помимо болей у 17 больных (42,5%) имел место субфебрилитет, у пяти женщин (12,5 %) в первые сутки отмечалась тошнота и однократная рвота. Для устранения болевого симптома использовались нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), при необходимости однократно применялся промедол. С целью профилактики гнойно-септической инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия в течение трех дней. Выписка из клиники проводилась на 710 сутки после операции.

С целью контроля эффективности блокады кровотока всем пациенткам на 7-ые сутки послеоперационного периода перед выпиской проводилась эхография с допплерометрией. У 100% больных миоматозные узлы были аваскулярны.

Оценка клинических симптомов в группах сравнения через 2 месяца после ЭМА показала, что ее проведение способствовало снижению болевого синдрома у всех, кроме трех пациенток первой подгруп-

пы и трех женщин второй подгруппы, оставшаяся боль у которых была слабой выраженности.

Эффективность ЭМА прослежена также по динамике симптомов нарушения»функции соседних органов. У пациенток первой подгруппы, у которых присутствовал синдром сдавления соседних органов, выявлено снижение частоты мочеиспускания с 7 раз (7,00±0,27) до 4-5 (4,9110,22) в день (р<0,001) и увеличение частоты стула с 3 раз (3,1610,34) до 5-6 (5,60Ю,25 , р<0,001) раз в неделю.

Эмболизация маточных артерий способствовала устранению геморрагического синдрома у женщин в первой группе, выраженность которого была более значительной по сравнению с больными двух других групп; У больных первой подгруппы продолжительность менструаций» сократилась на 1,5 дня (с 6,25±0,50 до 4,70Ю,33 дней, р<0,01), а количество теряемой крови уменьшилось в 1,4 раза (с 134,20112,50 до 97,0013,66 мл, р<0,01), гемоглобин повысился с 109,00±5,71 г/л до 114,60 ±3,95 г/л. У пациенток второй подгруппы продолжительность стала меньше на 2 дня (с 6,80±0,40 до 4,90±0,20 дней, р<0,01), а количество теряемой крови сократилось в 1,5 раза (с 149,40±9,60 до 102,50±4,50 мл, р<0,05), повышение гемоглобина произошло с 105,48±3,50 г/л до 112,80±2,60 г/л.

На фоне гормональной терапии норколутом гемоглобин повысился с 110,40± 1,14 г/л до 115,15±3,14 г/л. У женщин после миомэктомии, гемоглобин несколько снизился: с 114,10±3,31 г/л до 110,30±2,05 г/л, что обусловлено было кровопотерей во время операции, в последующем он повышался у всех.

Особый интерес представляет сравнительная оценка темпов регресса опухоли у пациенток групп сравнения на фоне различных методов лечения.

У женщин первой и второй подгрупп наблюдалось достоверное снижение всех размеров матки (табл. 1).

У женщин после консервативной миомэктомии средние размеры матки пришли практически к норме, незначительно увеличенным оставался, только передне-задний размер, вероятно на фоне рубцовых изменении матки после операции. Длина составила 53,80±1,80 мм, передне-задний размер - 50,15± 1,15 мм, а ширина - 43,80±1,48 мм.

На фоне гормональной терапии средние размеры матки имели тенденцию к увеличению. Длина матки и передне-задний размер увеличились с 79,00±2,79 мм до 83,75±4,50 мм и с 69,35±2,14 мм до 73,50±3,40 мм, соответственно, а ширина с 67,90±2,91 мм до 73,50±3,40 мм; Размеры узлов изменились следующим образом: длина и передне-задний размер увеличились в 1,2 раза (с 35,5О±3,18 мм до

41,10±4,05 мм и с 33,25±3,25 мм до 38,80±3,95 мм) соответственно, а ширина с 33,95±3,О7 мм до З8,35±3,78 мм.

Таблица 1

Размеры матки у больных миомой матки до и после лечения методом ЭМА

Размеры матки Норма Первая подгруппа (п= 12) Вторая подгруппа (п=28)

До лечения После лечения• До лечения После лечения•

Длина матки (мм) 58,00±3, 00 143,40± 5,90 *** р<0,001 78,10± 10,80 *р<0,001 80,25±2,80 **Р< 0,001 ***р< 0,001" 59,39±1,60 *р<0,001

Передне-задний размер (мм). 40,00±2, 00 111,30± 4,90 *** р<0,001 70,00±8,30 *р<0,001 *** р<0,01 70,17±1,80 **р< 0,001 ♦**р< 0,001 50,53±1,70 *р<0,001 ***р< 0,001

Ширина (мм) 54,00±6, 00 105,50± 4,70 ♦**р< 0,001 69,60±6,50 *р<0,001 75,89±3,40 "р< 0,001 ***р <0,01 56,14±1,40 *р<0,001

Примечание:

* - достоверные различия показателей пациенток первой и второй подгрупп до и после лечения.

** - достоверные различия между показателями пациенток групп сравнения. *** - достоверные различия показателей пациенток групп сравнения от нормы. Размеры узлов также достоверно снижались у пациенток обеих подгрупп (табл.2).

Таблица 2

Размеры миоматозных узлов до и после ЭМА

Размеры узлов Первая подгруппа (п=12) Вторая подгруппа (п=28)

До лечения После лечения До лечения После лечения»

Длина (мм) 81,60±5,80 27,50±7,60* 47,10±4,20 17,80±3,40*

Передне-задний размер (мм) 78,50±5,80 25,00±7,40* 44,60±4,40 17,10±3,30*'

Ширина (мм) 79,00±5,80 25,80±7,40* 44,80±4,10 17,40±3,30*

Примечание: * - величины, достоверно изменившиеся в процессе лечения (р<0,01).

Проведенная оценка объема матки и узлов при эхоскопии в группах сравнения также подтвердила различия эффективности методов лечения.

Объем матки достоверно уменьшился у больных первой и второй групп, в то время как у женщин третьей группы наблюдался незначительный рост (рис. 1). Так у больных первой подгруппы уменьшение объема произошло в 2,4 раза, у пациенток второй подгруппы - в 2,7 раз, во второй группе после удаления миоматозных узлов, средний объем матки стал соответствовать объему нормальной фертильной матки.

919,87

1 подгруппа 2 подгруппа - 2 группа 3 группа 1 группа

13 до леченияО после лечения

Рис. 1 Средний объем матки (куб. см) до и после лечения пациенток с миомой матки в группах сравнения

Более выраженное, достоверно значимое снижение объема узлов после ЭМА произошло в первой подгруппе - в 6,9 раз и во второй - в 6,3 раза. Во второй группе узлы были удалены полностью оперативным путем, а в третьей группе отмечена тенденция роста объема узлов в 1,6 раз. .

Оценка регресса опухоли у больных в зависимости от характера выраженности кровоснабжнения узлов подтвердила составленный прогноз эффективности ЭМА.

Оказалось, что у 60 % больных с хорошим кровоснабжением узлов наблюдался значительный регресс опухоли - на 97±3,55 %. У 40 % больных с плохим кровоснабжением узлов регресс опухоли был менее выражен и составил 67,2+12,1 % (р<0,05) (рис. 3).

1 и 2 тип кровоснабжения опухоли

Рис.3 Средний объем миоматозных узлов (куб. см) до и после ЭМА у пациенток с различными типами кровоснабжения миомы матки

Оценка отдаленных результатов эффективности терапии ЭМА, проведенная по истечении 12 месяцев выявила в целом эффективность ЭМА в 97,5 % случаев.

В первой подгруппе полное излечение с исчезновением узлов и нормализацией размеров матки произошло у каждой четвертой больной (25 %) и в 8,3 % случаев было почти полное излечение - при нормальной величине матки наблюдались узелки от 8 до 10 мм, в остальных 58,4 % размеры матки оставались от 5 до 8 недель беременности. Показания к оперативному лечению были лишь у одной пациентки - в

8,3 % случаев (за счет общего выраженного фиброза опухоли величина матки уменьшилась незначительно - с 20 до 19 недель беременности).

Еще более значительный результат наблюдался у пациенток второй подгруппы - полное излечение наступило в 32,1 % случаев, в 25 % случаев остались узелки размерами от 8 до 10 мм при нормальной величине матки, в 42,9 % случаев размеры матки уменьшились до 4 - 8 недель беременности.

В группе больных, пролеченных норколутом, регресс узла и матки наблюдался только в 5 % случаев, стабилизация роста опухоли констатирована у 65 % больных, в 30 % случаев пациентки в силу отсутствия эффекта и противопоказаний к продолжительной гормональной терапии, подверглись оперативному лечению.

Во второй группе сравнения после консервативной миомэктомии в 30 % случаев через год после оперативного вмешательства выявлены рецидивы. Для изучения восстановления коллатерального кровообращения через 12 месяцев 8 пациенткам была проведена контрольная ангиография. У всех пациенток формировалось коллатеральное кровообращение в матке из трех источников: сосудов параметральной клетчатки, внематочных участков маточной артерии и нижне-пузырной артерии на фоне блокады кровотока в маточных артериях.

Таким образом, сравнительная оценка методов лечения, используемых в исследовании, позволила определить место каждого метода в терапии миом матки (приложение 1). Так, пациенткам с подслизистым или центрипетальным расположением узлов, а также больным с синдромом сдавления соседних органов, который может быть обусловлен величиной матки или атипическим расположением узлов с успехом может быть проведена эмболизация маточных артерий. Женщинам же репродуктивного возраста с субсерозной миомой операцией выбора является консервативная миомэктомия с последующей противореци-дивной гормональной коррекцией. Пациенткам с малосимптомной миомой матки, с интрамуральными множественными узлами и небольшой величиной* опухоли (до 8 недель беременности) возможна терапия гестагенами. В случае недостаточного эффекта или наличии противопоказания к длительной гормональной терапии показано применение эмболизации маточных артерий.

Внедрение нового метода терапии, не применяемого до недавнего времени в России, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и повышению качества жизни у пациенток с миомами матки. При том, что ЭМА является высоко эффективным методом лечения, она отличается минимальной инвазией, не требует дополнительной гормональной терапии,

что необходимо при реконструктивно- пластических оперативных вмешательствах, резко снижает количество дней пребывания больного в стационаре или исключает таковое. Минимизация анестезиологического пособия, незначительное число осложнений и отсутствие рецидивов, хороший косметический эффект также выгодно отличают этот метод лечения.

Выводы

1. Ультразвуковыми прогностическими критериями высокой эффективности ЭМА являются:

пониженная или нормальная эхогенность узла, отражающая мышечный компонент опухоли;

«богатая» васкуляризация узла с периферическим и центральным внутриопухолевым кровотоком;

показатель индекса резистентности в сосудах узла - 0,56+0,02 у.е.; максимальная систолическая скорость - 27,75+4,20 см/сек.

2. К ультразвуковым критериям недостаточной эффективности ЭМА относятся:

невыраженность периферического кровотока, отсутствие центрального кровотока в опухоли; индекс резистентности в сосудах узла 0,69+0,01 у.е.; максимальная систолическая скорость 14,11+4,10 см/сек.

3. Критерием прогноза высокой эффективности ЭМА по данным ангиографии является выраженная васкуляризация опухоли (количество сосудистых ветвей в узле - 18,91+1,70, площадь, кровоснабжаемая одним сосудом 141,67+13,09 мм2).

4. Слабая васкуляризация опухоли (количество сосудистых ветвей - 10,3 6+ 1,04 и площадь, кровоснабжаемая одним сосудом -329,47+38,21 мм2.) относится к ангиографическим прогностическим параметрам низкой эффективности ЭМА. .

5. По данным допплерометрии степень кровоснабжения опухоли матки зависит от локализации узлов: у пациенток с интерстицио-субмукозной (ИР - 0,59+0,02 у.е.) и субмукозной (ИР - О,55+О,О1 у.е.) локализацией узлов кровоснабжение опухоли достоверно более выражено по сравнению с интерстицио-субсерозными узлами (ИР -0,67+0,02 у.е.).

6. Выраженность кровоснабжения опухолевых узлов находится в зависимости от их размеров. При большей величине опухоли (более 14 недель беременности) отмечается более выраженный кровоток (индекс резистентности 0,59+0,02 у.е.) по сравнению с кровотоком при меньших размерах миомы (ИР - 0,64+0,02 у.е., р<0,05).

7. Регресс величины узлов у пациенток с богатым пери- и интра-нодулярным кровоснабжением опухоли составил 97±3,55 %, что имело большую выраженность по сравнению с узлами с обедненной васкуля-ризацией, темп убыли которых был менее выраженным - на 67,2±12,1%(р<0,05).

8. Эффективность эмболизации маточных артерий составляет 97,5 % у больных с абсолютными показаниями к гистерэктомии, при этом полный регресс и выздоровление наблюдается у 20 % пациенток.

После миомэктомии в 30 % случаев наступают рецидивы и возникают показания к повторному оперативному вмешательству.

Терапия норколутом способствует незначительному регрессу у 5 %, стабилизации у 65 % и у 30 % женщин эффект отсутствует и оперативное вмешательство заканчивается потерей репродуктивного органа.

9. Внедрение дифференцированного подхода с использованием эмболизации; маточных артерий способствует сохранению репродуктивного органа, возможности реализации материнства и повышения качества жизни в тех случаях, в которых приходилось ранее проводить гистерэктомию.

Практические рекомендации

1. При установлении диагноза миомы матки, необходимо провести углубленное исследование с верификацией величины, локализации узлов и оценкой кровоснабжения для определения метода лечения.

2. Женщинам с большой величиной опухоли, подслизистым и центрипетальным расположением узлов методом выбора является эм-болизация маточных артерий.

3. Пациенткам с синдромом сдавления соседних органов, обусловленным величиной или атипичным расположением узлов репродуктивного возраста или имеющих противопоказания к оперативному лечению в перименопаузальном возрасте может быть также проведена эмболизация маточных артерий.

4. Перед проведением ЭМА всем пациенткам необходимо применение барьерной контрацепции.

5. ЭМА проводится путем суперселективной катетеризации маточных артерий и введением в них тефлоновой взвеси до полной блокады кровотока по маточным артериям. Все манипуляции проводятся под мониторным ангиографическим контролем.

6. Контроль эффективности ЭМА следует проводить посредством ультразвукового исследования с оценкой блокады кровотока на мо-

мент ЭМА и восстановления коллатерального кровоснабжения матки в послеоперационном периоде.

7. Противопоказаниями к эмболизации маточных артерий является:

- нарушение свертываемости крови;

- аллергия к контрастным препаратам (невозможность ангиографии);

- острый инфекционный процесс внутренних половых органов;

- наличие субсерозных миоматозных узлов на тонкой ножке;

- аденомиоз 4 стадии.

8. Пациенткам с субсерозным расположением узлов в репродуктивном возрасте методом выбора является миомэктомия.

9. Миома матки с интрамуральными множественными узлами величиной до 8 недель беременности у пациенток, выполнивших репродуктивную функцию, подлежит консервативной терапии гестагенами, при неэффективности которой показана эмболизация маточных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ближайшие результаты использования эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомами матки // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - Москва, 2002. - С. 179-180. / В соавторстве с А.А. Карпенко, И.В. Молчановой, Г.Г. Хамидулиной.

2. Алгоритм онконастороженности при лечении больных с миомами матки методом эмболизации маточных артерий 7/ Материалы межрегионарной научно-практической конференции с международным участием (5-6 июня 2002 г.). - Барнаул, 2002. - С. 158-159.7 В соавторстве с А.А. Карпенко, И.В. Молчановой, Г.Г. Хамидуллиной.

3. Эффективность гестагенов и немедикаментозной терапии миом матки // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003 г. -С. 22. / В соавторстве с В.А Гурьевой, А.А. Карпенко, И.В. Молчановой.

4. Сравнительная характеристика альтернативных методов лечения миом матки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», Екатеринбург, 2003 г. С. 65-67.7 В соавторстве с В.А. Гурьевой, А.А. Карпенко, И.В. Молчановой.

5. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных с миомами матки // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2. С. 67-70 / В соавт. с А.А. Карпенко, В.А Гурьевой, И.В. Молчановой.

Приложение 1 Алгоритм лечебной помощи пациенткам с миомой матки в зависимости от величины и локализации узлов

Подписано в печать 04.03.2004 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 304. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии» Некоммерческого партнерства «Аз Бука»« Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

* -4 93 0

Оглавление диссертации Борисова, Оксана Геннадьевна :: 2004 :: Барнаул

Введение.

Глава I. Патогенез и методы лечения миомы матки (аналитический обзор литературы).

1.1 Морфо-патогенез миомы матки.

1.2 Консервативное лечение миом матки.

1.3 Хирургическое лечение миом матки.

1.4 Чрезкатетерная эмболизация маточных артерий.

1.4.1 Исторические сведения.

1.4.2 Эффективность ЭМА.

1.4.3 Противопоказания к вмешательству.

1.4.4 Побочные явления, их профилактика и лечение.

1.4.5 Осложнения.

Глава II. Материалы и методы исследования.

Глава III. Клиническая характеристика больных с миомой матки в зависимости от величины, локализации узлов и метода терапии.

3.1 Общая характеристика больных.

3.2 Общеклиническое и гинекологическое обследование больных с миомами матки.

3.3 Ультразвуковое обследование с оценкой маточного кровотока больных.

3.4 Динамика маточного кровотока по результатам ангиографии как прогноз эффективности ЭМА.

Глава IV Метод чрезкожной чрезкатетерной эмболизации маточных артерий в лечении миом матки.

4.1 Подготовка к ангиографии и эмболизации.

4.2 Методика эмболизации маточных артерий.

4.3 Особенности течения постэмболизационного периода.

Глава V Сравнительная оценка эффективности ЭМА и традиционных ' методов лечения миомы - консервативной миомэктомии и терапии гестагенами

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Борисова, Оксана Геннадьевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативных вмешательств, приводящих к снижению качества жизни, потере репродукции.

Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17 % у женщин старше 30 лет, и у 30-35 % женщин, достигших пременопаузального возраста [14, 16, 17]. Следует отметить, что, несмотря на большое число исследований и определенные успехи в консервативной терапии миомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический. В то же время известно, что после удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения гомеостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует проведения длительных реабилитационных мероприятий [14, 54].

Значительная распространенность заболевания с не удовлетворяющими клиницистов методами лечения делают поиски новых эффективных методов лечения миом матки весьма актуальными.

Применение чрезкатетерной окклюзии маточных артерий для избавления больных от ряда проявлений миомы явилось результатом поиска безопасных, эффективных и малоинвазивных методов лечения этого распространенного заболевания [53, 84, 88]. Однако до недавнего времени в России данный метод в лечебном алгоритме миом матки не применялся.

Публикации зарубежных клиник констатируют только факт высокой эффективности и низкий процент осложнений, при этом не определено место эмболизации маточных артерий (ЭМА) как одного из методов лечения миом матки, не разработаны окончательно противопоказания, имеется разноречивость в их определении, до сих пор нет сравнительной оценки эффективности миомэктомии, гормонального лечения и ЭМА. Данное состояние вопроса и определило цель и задачи диссертационной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить особенности маточного кровотока по результатам допплерометрии и ангиографии в качестве критерия прогноза ЭМА.

2. Оценить характер кровоснабжения миомы матки в зависимости от величины и локализации узлов.

3. Провести сравнительное изучение эффективности миомэктомии, терапии гестагенами и эмболизации маточных артерий у пациенток с миомами матки и установить показания к проведению ЭМА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны критерии эффективности ЭМА и прогноза путем оценки выраженности кровоснабжения опухоли по параметрам допплерометрии и ангиографии. В зависимости от величины и локализации, а также морфоструктуры миоматозных узлов построены показания к эмболизации маточных артерий. На основании сравнительной оценки эффективности органосохраняющих оперативных и консервативных методов лечения определено место ЭМА в терапии традиционных методов лечения миом матки, разработаны дифференцированные подходы у пациенток с миомами матки, в зависимости от величины, характера роста опухоли и клинической симптоматики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение нового метода в лечебный алгоритм миом матки, не применяемого до недавнего времени в России, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранению качества жизни. Эмболизация маточных артерий резко снижает количество дней пребывания больного в стационаре или исключает таковое, не требует дополнительной гормональной терапии по сравнению с реконструктивно-пластическими оперативными вмешательствами и не имеет тех побочных эффектов, которые наблюдаются на фоне длительного приема гормональных препаратов при консервативной терапии миом матки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности кровоснабжения опухоли по данным допплерометрии и ангиографии могут быть критериями прогноза эффективности ЭМА.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки"

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковыми прогностическими критериями высокой эффективности ЭМА являются:

- пониженная или нормальная эхогенность узла, отражающая мышечный компонент опухоли;

- «богатая» васкуляризация узла с периферическим и центральным внутри-опухолевым кровотоком;

- показатель индекса резистентности в сосудах узла — 0,56±0,02 у.е.;

- максимальная систолическая скорость - 27,75±4,20 см/сек.

2. К ультразвуковым критериям недостаточной эффективности ЭМА относятся:

- невыраженность периферического кровотока, отсутствие центрального кровотока в опухоли;

- индекс резистентности в сосудах узла 0,69±0,01 у.е.;

- максимальная систолическая скорость 14,11±4,10 см/сек.

3. Критерием прогноза высокой эффективности ЭМА по данным ангиографии является выраженная васкуляризация опухоли (количество сосудистых ветвей в узле - 18,91 ±1,70, площадь, кровоснабжаемая одним сосудом 141,67±13,09 мм2).

4. Слабая васкуляризация опухоли (количество сосудистых ветвей -10,36±1,04 и площадь, кровоснабжаемая одним сосудом - 329,47±3 8,21 мм 2.) относится к ангиографическим прогностическим параметрам низкой эффективности.

5. По данным допплерометрии степень кровоснабжения опухоли матки зависит от локализации узлов: у пациенток с интерстицио-субмукозной (ИР -0,59±0,02 у.е.) и субмукозной (ИР - 0,55±0,01 у.е.) локализацией узлов кровоснабжение опухоли достоверно более выражено по сравнению с интерсти-цио-субсерозными узлами (ИР - 0,67±0,02 у.е.).

6. Выраженность кровоснабжения опухолевых узлов находится в прямой зависимости от их размеров. При величине более 14 недель беременности индекс резистентности (0,59±0,02 у.е.) по сравнению с кровотоком при меньших размерах миомы (ИР - 0,64+0,02 у.е., р<0,05).

7. Регресс величины узлов у пациенток с богатым пери- и интранодулярным кровоснабжением опухоли составил 97±3,55 %, что имело большую выраженность по сравнению с узлами с обедненной васкуляризацией, темп убыли которых был менее выраженным - на 67,2=Ы2,1 % (р<0,05).

9. Внедрение дифференцированного подхода с использованием эмболизации маточных артерий дает возможность сохранения репродуктивного органа, способствует реализации материнства и повышения качества жизни в тех случаях, в которых приходилось ранее проводить гистерэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Женщинам с большой величиной опухоли, подслизистым и центрипеталь-ным расположением узлов методом выбора является эмболизация маточных артерий.

3. Пациенткам с синдромом сдавления соседних органов, обусловленным величиной или атипичным расположением узлов репродуктивного возраста или имеющих противопоказания к оперативному лечению в перименопау-зальном возрасте может быть также проведена эмболизация маточных артерий.

4. Перед проведением ЭМА всем пациенткам необходимо применение барьерной контрацепции.

6. Контроль эффективности ЭМА следует проводить посредством ультразвукового исследования с оценкой блокады кровотока на момент ЭМА и восстановления коллатерального кровоснабжения матки в послеоперационном периоде.

7. Противопоказаниями к эмболизации маточных артерий является:

- нарушение свертываемости крови;

- аллергия к контрастным препаратам (невозможность ангиографии);

- острый инфекционный процесс внутренних половых органов;

- наличие субсерозных миоматозных узлов на тонкой ножке;

- аденомиоз 4 стадии.

8. Пациенткам с субсерозным расположением узлов в репродуктивном возрасте методом выбора является миомэкгомия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Борисова, Оксана Геннадьевна

1. Абдуллина И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клинико-биохимические параллели: Автореферат диссертации на соискание степени к.м.н. Самара, 2001. - 23 е.: ил.

2. Адамян Л.В., Зарубиани З.Р. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста // Акушерство и гинекология 1997. - № 3 - С. 40-44.

3. Адамян Л.В., Торганова И.Г., Лукин В.А. и др. Состояние фолликулярного аппарата яичников при доброкачественных опухолях матки и придатков // Акуш. и гинек. 1986. - № 2. - С. 8-10.

4. Акунц К.Б. Атлас оперативная гинекология / Руководство для врачей и пособие для студентов медвузов. -М. 1996. - С. 38^41.

5. Арутюнян H.A., Савченко О.Н., Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Секретаре-ва Е.В., Особенности рецепции эстрадиола в узлах миомы различной морфологической структуры // Акуш. и гинекол. 1986. - № 2. - С. 17-19.

6. Баженова Л.Г., Чевычалова Е.В., Суслова Т.Н. Миома матки (анализ показателей планового оперативного гинекологического отделения за 10 лет) // Охрана здоровья женщин и детей: Тез. докл. Новокузнецк. -1997. - С. 74-75.

7. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушение репродуктивной функции: обзор литературы // Проблемы репродукции. -2002. № 4. - С. 16-18.

8. Ботвин М.А., Побединский Н.М. Реконструкгивно-восстановительные операции у больных миомой матки // Акушерство и гинекология 1994. - № 5. - С. 38-42.

9. Брехман Г.И., Миронов A.A. Ультраструктурное исследование лейомиомы матки // Акуш. и гинек. 1986. - № 2. - С. 20-22.

10. Варданян В.Г. Реконсгруктивно- пластические операции с использованием ультразвукового скальпеля у больных миомой матки 1998. - М. - 23 с.

11. Василевская JI.H., Грищенко В.И. , Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология. М.: Медицина, 1985. - 432 е., ил.

12. Василевская JI.H., Бассалык JI.C. и др. Рецепторы стероидных гормонов и характер развития миомы матки // Акуш. и гинек. 1982. - М» 2. - С. 46-49.

13. Вихляева Е.М. и соавт. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агенство, 1997. - С. 424-487.

14. Вихляева Е.М., Иценко Й.Г., Ходжаева З.С. Клинический эффект неме-страна и даназола при перименопаузальных кровотечениях у больных лейо-миомой матки // Акушерство и гинекология 1996. - № 6. - С. 30-35.

15. Вихляева Е.М. Консервативное лечение больных миомой матки // Акушерство и гинекология. 1987. - № 11,- С. 63-67.

16. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки. Москва: Медицина, 1981.- 158 с.

17. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н и др. Справочник по акушерству и гинекологии, под редакцией Савельевой Г.М. М.: Медицина, 1992. - С - 352 с.

18. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки матки. Кишинев: Штиница, 1982. - 300 с.

19. Вихляева Е.М., Уварова Е.В., Самедова Н.Ч. К механизму лечебного эффекта норэтистерона при гиперпластических заболеваниях эндо- и миомет-рия //Вопр. онкологии. 1990. - № 7. - С. 18-23.

20. Вишневская Е.Е. Клинико-рентгенологический атлас опухолей женских половых органов. Мн.: Выш. шк., 1992. - 288 е.: ил.

21. Воронин A.A. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки: Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 2001 - 28 е.: ил.

22. Гинекологическая эндокринология / Под ред. К.Н. Жмакина. М.: Медицина, 1980.-528 с.

23. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М.: Медицина, 1990. С. 100-102.

24. Демидов В.Н, Струков A.B., Коверина Е.Й., Красикова С.П. Эхографиче-ская диагностика сарком матки // Акушерство и гинекология 1991. - № 3. -С. 56-58.

25. Дундукова Т.М., Кац Е.И. О клинико-патогенетических вариантах роста и развития миомы матки // Акушерство и гинекология 1980. - №1.- С. 21-23.

26. Железнов Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миомах матки // Акуш. и гинек. 1980. - №1. - С. 37-40.

27. Загребина В.А., Торчинов А.М. Гинекология: Учебник. 2-е изд., пере-раб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 336 е., ил.

28. Закиров И.З. Третий симпозиум по проблеме «Миома матки» // Акушерство и гинекология 1980. - № 12. - С. 50-51.

29. Заносовская Е.С. Фармакотерапевтическая коррекция психовегетативных нарушений у женщин с миомой матки: Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Владивосток, 2001. - 24 с.

30. Запорожан В.Н., Хаит О.В., Морозов В.Г. и др. Комплексное криохирургическое с тималином лечение гиперпластических процессов эндо- и мио-метрия // Криобиология 1988. - № 2. - С. 43-47.

31. Каппушева JI.M. Роль агонистов ГнРГ в лечении миомы матки // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии М. - 1997. - С. 45-46.

32. Каппушева JI.M. Трансцервикальная миомэктомия / JI.M. Каппушева, В. Г. Брусенко, С.А. Анисимова // Акушерство и гинекология 2000. - № 2. -С. 29-35.

33. Колядо В.Б., Плугин С.В., Дмитриенко И.М., Колядо И.Б. Статистические величины (абсолютные, относительные и средние) в медицине и здравоохранении. Оценка достоверности результатов научных медицинских исследований. Барнаул, 1998.- 38 с.

34. Коптилова E.H. Общие и региональные нарушения реологических свойств крови у больных миомами матки: Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. СПб, 1997. - 23 с.

35. Краснопольский В.И. Консервативная миомэкгомия // Акушерство и гинекология 1985. - № 3. с. 72-75.

36. Кузнецов Р.Э. Органосохраняющее эндохирургическое лечение при суб-мукозной миоме матки: Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. -М., 1999. -24 с.

37. Кулаков В.И. Применение агонистов гонадотропин-релизинг-гормона для лечения миомы матки / В.И. Кулаков, М.Н. Шилова // Акушерство и гинекология 1998. - № 6. - С. 3-6.

38. Кулаков В.И. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И Аскольская // Акушерство и гинекология 1999. -№ 2.-С. 31-35.

39. Ландеховский Ю.Д. Рентгено-телевизионный метод исследования больных миомой матки при диспансерном их ведении // Акуш. и гинекол. -1986.-№5,- С. 50-52.

40. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Издательство академии наук Венгрии. Будапешт, 1973. С. 143-147.

41. Лютая Е.Д. Возможности допплерографии в оценке эффективности лечения препаратом логест у больных миомой матки; Тезисы докладов 1 съезда врачей УЗИ диагностики // Эхография 2000. - № 4. - С. 410.

42. Лютая Е.Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой матки: Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 1999., с. 20.

43. Макаров P.P., Габелов A.A. Оперативная гинекология (руководство для врачей) JL, «Медицина», 1977. 296 с.

44. Манукян JI.M., Ильина A.B., Колесникова Т.Н. Значение цветовой допплерографии в оценке состояния миомы матки // Ультразвуковавя диагностика. 1996. - № 3. - С. 57.

45. Мартынов Ю.С., Водопьянов Н.П. Патология нервной системы при миомах матки // Журн. об-ва невропат, психиат. им. С.С. Корсакова. 1979. - №. И.-С. 1481-1487.

46. Марфунин Д.Л. О миоме матки // Акушерство и гинек.- 1988. № II. -С. 6-9.

47. Мурашко A.B. Содержание рибонуклеопротеидредуктазьг в миоме матки // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С.34-35.

48. Ниаури Д.Д. Особенности регионарного кровотока после эндоскопической миомэктомии / Ниаури Д.Д., Арутюнян А.Ф.// Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - № 3. - С. 66-69.

49. Николаева С.Ж. Лечение больных миомой матки: Дис. .канд. мед.наук.-Улан-Удэ, 1992. 183 с.

50. Овчаренко Д.В. Чрезкожная чрезкатетерная эмболизация маточных артерий в лечении лейомиом матки // Акуш. и гинек .- 2001. № 5.- С. 9-11.

51. Паллади Г.А., Ткаченко Н.М. Консервативная терапия больных миомой матки. Кишинев: Штиинца, 1986. - 166 с.55 .Побединский Н.М. Исследование фенотипа ацетилирования у больных миомой матки // Акушерство и гинекология 1998. -№ 2. - С.42-43.

52. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. 2-е изд., перераб. и доп.- К.: Здоровье, 1985. - 256 с.

53. Руководство по ангиографии. Под ред. И.Х. Рабкина. М., «Медицина», 1977. 280 е., ил.

54. Саблева М.М. К вопросу хирургического лечения больных миомой матки // Вестник Кабардино-Балкарского университета. Сер. Мед. 1996. - №2.- С. 87-89.

55. Савицкий А.Г. «Опухолевый фактор» при миоме матки (миома матки как активный компонент системы опухоль-матка) // Акуш. и гинек. 1980. -№ 1. - С. 35-37.

56. Савицкий Г.А. Миома матки. СПб. «Путь», 1994. 2i4 с.

57. Савицкий А.Г., Абрамченко В.В., Аржанова О.Н. Течение беременности и родов у женщин с миомой матки // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии. Сбор. науч. трудов. Саратов, 1999. С. 143-144.

58. Савицкий Г.А., Герман М.С. Локальная гормонемия и некоторые гиперпластические процессы матки. Кишенев. Штиница, 1987. 143 с.

59. Савицкий Г.А., Морозов В.В. и др. К патогенезу роста миомы матки // Акуш. и гинекол. 1981. - № 4. - С. 13-15.

60. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб.: « ЭЛБИ-СПб», 2000. - 236 е.: ил.

61. Савицкий Г.А., Савченко О.Н., Секретарева Е.В., Усова A.A., Свечни-кова Ф.А. Локальная гормонемия матки и рецепторы стероидных гормонов // Акуш. и гинекол. 1985. - № 2. - С. 19-22.

62. Савицкий А.Г., Свечникова Ф.А. Локальная гипергормонемия матки и гиперпластические процессы эндометрия // Акуш. и гинек. 1985. - № 11. -С. 37-41.

63. Савицкий Г.А., Скопчиев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли как один из элементов патогенеза роста миомы матки // Акуш. и гинекол. 1986. 2. - с. 24-27.

64. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. и др. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки // Акуш. и гинекол. 1983. - № 4. - С. 13-16.

65. Семенова О.В. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при операции кесарева сечения и миомэктомии: Автореферат на соискание степени к.м.н. М., 2000. - 22 с.

66. Серов В.В., Журавлева Т.Б., Василевская JI.H. Морфогенез миом матки // Акуш. и гинекол. 1973. - № 7. - С. 3-8.

67. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. СПб СОТИС, 1995. - 224 е., ил.

68. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов-на-Дону, «Феликс» 2000,- 244 с.

69. Талина И.С., Соколова З.П., Фанченко Н.Д. Гонадотропная функция гипофиза у больных миомой матки II Акуш. и гинек. — 1978, № 6. ~ С. 10-15.

70. Унанян A.JI. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом, вопросы патогенеза и диагностики сочетанной патологии: Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. М., 2001.- 24 е.: ил.

71. Ходжаева З.С. Лапароскопическая верификация данных эхографического мониторинга состояния миомы матки // Акушерство и гинекология. 1996. - №5. - С.27-29.

72. Abbara S., Spies J. В., Scialli A. R. et al. // J. Vase. Intervent. Radiol. -1999. Vol. 10. - № 4. - P. 409-411.

73. A Scottish audit of hysteroscopic surgery for menorrhagia: complications and follow-up. Scottish Hysteroscopy Audit Group. Br. // J. Obstet. Gynaecol. -1995. -№ 102. P. 249-254.

74. Abulafia O., Sherer D.M. // Obstet. Gynecol. Surv. 1999. - Vol. 54. -№12.- P. 745-753.

75. Aleem F., Predanic M. Uterine leiomyoma transvaginal color Doppler studies and new aspects of menagement // Osmens R., Kurjak A. Ultrasound and the uterus NYL The Partenom. Publ. Gr. 1995.- P. 61-70.

76. Agarwal S.K.: Comparative effects of GnRH agonist therapy. Review of clinical studies and their implications. J. Reprod. Med. 43 (3 Suppl). 1998. - P. 293-298.

77. Athanasoulis C.A., Waltman A.C., Barnes A.B., et a!. Angiographic control of pelvic bleeding from treated carcinoma of the cervix. Gynecol. Oncol. 1976. -№4.-P. 144-150.

78. Bakri H.A, Linjawi T: Angiographic embolization for control of pelvic genital tract hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1992. - № 71. - P. 17 - 21.

79. Ben Menachem Y, Coldwell D.M., Young J.W.R, Burgess A.R. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management. Am J. Roentgenol. 1991. - №157. - P. 1005-1014.

80. Berkowitz R.P., Hutchins F.L.Jr., Worthington-Kirsch R.L. // J. Repord. Med.-1999. Vol. 44. - № 4. - P. 373-376.

81. Bernstein S.J., Fiske M.E., Mc Glynn E.A., Gifford D.S.: Hysterectomy: A review of the literature on indications, effectiveness, and risks. Santa Monica, CA, RAND.-1997.-P. 5-8.

82. Bradley E.A., Reidy J.F., Forman R.G., Jarosz J, Braude P.R. Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. Vol. 105. - № 2. - 235-240.

83. Bree R.L., Goldstein H.M., Wallace S. Transcatheter embolization of the internal iliac artery in the management of neoplasms of the pelvis. Surg. Gynecol. Obstet. 1976. - №143. - P. 597-601.

84. Broder M.S., Kanouse D.E., Mittman B.S., Bernstein S.J. The appropriateness of recommendations for hysterectomy // Obstet. Gynecol. 2000. - № 95. - P. 199 -205.

85. Burn P.R., McCall J.M., Chinn R.J., Healy J. // Br. J. Radiol. 1999. - Vol. 72. - N° 854. - P. 159-161.

86. Burn P.R., McCall J.M., Chinn R.J., Healy J. et al. II Radiology. 2000. -Vol. 214. - № 3. - P. 729-734.

87. Buttram. V.C., Reiter R.C.: Uterine leiomyomata etiology, symptomatology and management //Fértil. Steril. 1981. - № 36. - P. 433-445.

88. Calligaro K.D., Sedlacek T.V., Savarese R.P., Carneval P., DeLaurentis D. A. Congenital pelvic arteriovenous malformations: long-term follow-up in two cases and review of the literature / J. Vase. Surg. 1992. - № 16. - P. 100-108.

89. Candiani G.B., Fedele L, Parazzini F, Villa L. Risk of recurrence after myomectomy / Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991. - № 98. - P.385-389.

90. Carter J.E., Mc Carus S.D. Laparoscopic myomectomy: Time and cost analysis of power vs. manual morcellation // J. Reprod .Med.- 1997. № 42. - P. 383-388.

91. Castaneda-Zuniga W.R., Sanchez R., Amplatz K. Experimental observations on short and long-term effects of arterial occlusion with Ivalon // Radiology. -1978. -№126.- P. 783-785.

92. Chin H.G., Scott D.R., Resnik R., et al: Angiographic embolization of intractable puerperal hematomas // J. Obstet. Gynecol. -1989. № 160. - P. 434-438.

93. Chong R.U.L, Thong P.M., Tan S.L, et al. Myomectomy: indications, results of surgery and relation to fertility // Singapore Med. J.- 1988. № 29. - P. 35-37.

94. Cooper G.S., Thorp J.M.: FSH levels in relation to hysterectomy and to unilateral oophorectomy // Obstet. Gynecol. 1999. - № 94 (6). - P. 969-972.

95. Cramer W.P., Patel D.: The frequency of uterine leiomyomas / Am J Clin. Pathol. 1990. - № 94. - P. 435-438.

96. Crosignani P.G., Vercellini P., Apolone G.: Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for raenorrhagia: Long term clinical and quality of life outcomes // Am J. Obstet. Gynecol. 1997. - № 177. - P. 95-101.

97. Dawbain R.H.M. The starvation operation for malignancy in the external carotid area. JAMA. 1904. - № 17. - P. 792-795.

98. Dicker D., Dekel A., Orvieto R., Bar-Hava I., Peleg D., Ben-Rafael Z. The controversy of laparoscopic myomectomy // Hum Reprod. 1996. - № 11. - P. 935937.

99. Domínguez S., Denys A., Menu Y., Ruszniewski P.: Hepatic arterial chemoembolization in the management of advanced digestive endocrino tumors. Ital // J. Gasteroentrol. Hepatol- 1999.- № 31: (Suppl2). -P. 213-215.

100. Donnez J., Mathieu P.E., Bassil S., Smets M., Nisolle M., Berliere M. Laparoscopic myomectomy today. Fibroids: management and treatment: the state of the art //Hum Reprod.- 1996. № 11. -P.1837-1840.

101. Downie A.C., Bradley E, Vijayanathan S, et al: Bilateral uterine artery em-bolisation io treat uterine fibroids: Initial experience // Cardiovasc. Interv. Radiol. -1998. 21 (suppl): 142, P. -357-360.

102. Duggan P.M., Jamieson W.G., Wattie W.J.: Intractable postpartum haemorrhage managed by angiographic embolization: Case report and review. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. -1991. № 31. - P. 229-234.

103. Ellis P.K., Kidney D.D., Deutsch L.S. // J. Interven! Radiol. 1999. - Vol. 13, №1,- p. 16-19.

104. Fedele L., Parazzini F., Luchini L., et al.: Recurrence of fibroids after myomectomy: A transvaginal study / Hum Reprod. 1995. - № 10. - P. 1795 - 1796.

105. Feinberg B.B., Resnik E., Hurt W.G., et al.: Angiographic embolization in the management of late postpartum hemorrhage: A case report / J. Reprod. Med. -1987.-№32.-P. 929-931.

106. Finnegan M.F., Tisnado J., Bezirdjian D.R., Cho S.R.: Transcatheter em-bolotlierapy of massive bleeding after surgery for benign gynecologic disorders // Can. Assoc. Radiol. 1988. - № 39. - P. 172-177.

107. Fletcher H., Frederick J., Hardie M., Simeon D. A randomized comparison of vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during myomectomy // Obstet. Gynecol. 1996. - № 87. - P. 1014-1018.

108. Frates M.C., Benson C.B., Doubilet P.M. et al.: Cervical ectopic pregnancy: Results of conservative treatment. Radiology. 1994. - №191. - P. 773-775.

109. Frederick J., Fletcher H., Simeon D. et al. Intramyometrial vasopressin as a hemostatic agent during myomectomy // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994. - № 101. P. 435-437.

110. Ghosh T.K.: Arteriovenous malformations of the uterus and pelvis. Obstet. Gynecol.- 1986. № 68. - P. 40-43.

111. Gilbert W.M., Moore T.R., Resnik R. et al.: Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy // Am J. Obstet. Gynecol. 1992. - № 166. - P. 493-497.

112. Goodwin S., Vedantham S., McLucas B. et al.: Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids // J. Vase. Interv. Radiol. -1997. -№8.-P. 517-526.

113. Goodwin S. C. ,Walker W. J. // Cnrr. Opin. Obstet. Gynecol. 1998. -Vol. 10, №4.- P. 315-320.

114. Goodwin S.C., Lee M., Mc Lucas B., Vedantham S., Forno A.E., Perrella R. Uterine artery embolization for uterine fibroids // J. Vase. Interv. Radiol. 1998. -9 (suppl). - P. 184.

115. Goodwin S.C., Mc Lucas B., Lee M., et al.: Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results // J. Vase. Interv. Radiol. -1999.-№10. P. 1159-1165.

116. Goodwin S.C., Vedantham S., Mc Lucas B. et al. Uterine artery embolization for uterine fibroids: results of a pilot study. J. Vase. Interv. Radiol. 1997. -№8.-517-526.

117. Goodwin S.C., Vedantham S., Mc Lucas B. et al.: Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids // J. Vase. Interv. Radiol. -1996.-№ 8.-P. 517-526.

118. Goodwin S.C. New horizons in gynecologic embolotherapy: Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids // J. Vase. Interv. Radiol.- 1998. -№ 9. P. 53-59.

119. Greenberg M.D., Kazamel T.I. Medical and socioeconomic impact of uterine fibroids. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1995. -№22. - P. 625-636.

120. Greenwood L.H., Glicktnan M.G., Schwartz P.E. et al.: Obstetric and non-malignant gynecologic bleeding: Treatment with angiographic embolization // Radiology. 1987. -№ 164. - P. 155-159.

121. Hallez J.R., Myomectomies by endo-uterine resection // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996. - № 8. - P. 250-256.

122. Haseltine F.P., Glickman M.G., Marchesi S. et al.: Uterine embolization in a patient with postabortal hemorrhage // Obstet. Gynecol. 1984. - № 63. - P. 78-80.

123. Heaston D.K., Mineau D.E., Brown B.J., Miller F.J. Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric arteiy ligation // A.J.R. Am J. Roentgenol. 1979. - № 133. -P. 152-154.

124. Heffher L.J., Mennuti M.T., Rudoff J.C., Mc Lean G.K. Primary management of postpartum vulvovaginal hematomas by angiographic embolization // Am J. Perinatal. 1985. - № 2. - P. 204-207.

125. Hirai M., Shibata K., Sagai H. et al. Transvaginal pulsed and color Doppler sonography for the evalution of adenomyosis // J. Ultrasound Med.- 1995. V. 14. -№7. - P. 529-532.

126. Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R., Berkowitz R.P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri // J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - № 6. - P. 279-284.

127. Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R., Berkowitz R.P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri // J. Am Assoc. Gynecol. Laparoscop. 1999. - № 6. P. 279-284.

128. Hutchins F.L. Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1995. -№ 22. - P. 781-789.

129. Hutchinson F.L., Worthington-Kirsch R.L. Embolotherapy for myoma-induced menonhagia. Obstet Gyenecol. Clin. North. Am. 2000. -№ 27. - P. 397-407.

130. Tto M., Matsui K., Katabuchi H., Fujisaki S. Transcatheter embolization of pelvic arteries as the safest method for postpartum hemorrhage // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1986. №24. P. 373-378.

131. Joseph J.F., Mernoff D., Donovan J., Metz S.A. Percutaneous angiographic arterial embolization for gynecologic and obstetric pelvic hemorrhage: A report of three cases // J. Reprod. Med. -1994. № 39. - P. 915-920.

132. Jupisic A., Djukic M., Markovic A. et al. The role of color Doppler in differentiation between vascular myoma and uterine sarcoma. // Ultrasound Obstet. Gynaecol. 1996. - V. 8 - Suppl. 1 - P. 235.

133. ICatz R., Mitty H., Stancata-Pasik A., et al.: Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge pledgets and polyvinyl alcohol // J. Vase. Interv. Radiol. (suppl 1). -1998. - P. 184.

134. Kerr A., Trambert J., Mikhail M., et al. Preoperative transcatheter embolization of abdominal pregnancy: Report of three cases // J. Vase. Interv. Radiol. -1993. -№ 4. P. 733-735.

135. Kivilcoski A.I., Martin C., Weyman P. et al: Angiographic arterial embolization to control hemorrhage in abdominal pregnancy: A case report. Obstet Gynaecol. -1988. № 71. - P. 456-459.

136. Kurjak A., Kupesic S. Malignant uterine tumors // Osmers R. Ultrasound and the uterus N Y L The Panthenom Publ. Gr. 1995. - P. 105-113.

137. La Morte A.I., Laiwani S., Diamond M.P.: Morbidity associated with abdominal myomectomy. Obstet. Gynecol. 82: 897-900, 1993.

138. LangE. K.// J. Intervent. Radiol.- 1989.- Vol.4, № 3.-P. 113-117.

139. Le Dref O., Pelage J J., Dahan H.J. et al. Arterial embolization for uterine leiomyoinata: Mid-term results with focus on bleeding // Radiology 209 (P): 183, 1998.

140. Lilford R.J. // Br. Med. J. 1997. - Vol. 314. -P. 160-161.

141. Lobel S.M., Meyerovitz M.F., Benson C.C. et al.: Preoperative angiographic uterine artery embolization in the management of cervical pregnancy. Obstet. Gy-neacol. 1990. - № 76. - P. 938-941.

142. Martin J.N., Ridgway L.E., Connors J.J. et al. Angiographic arterial embolization and computerized tomography-directed drainage for the management of hemorrhage and infection with abdominal pregnancy // Obstet. Gyneacol. 1990. -№ 76. P. 941-945.

143. Matsumory T., Nakajima K., Hanada Y. // Am. J / Roentgenol. 1999. -Vol. 172. -№1.- P. 248-249.

144. Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.M., Campbell S. Doppler assessment of uterine blood flow changes in patients with fibroidsreceiving the gonadotropin releasing hormone agonist Buserelin // Fértil. Steril. 1988. - V. 49. - P. 10831085.

145. Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.M., Campbell S. // Fertil. and Steril. -1988. Vol. 49. - № 5. - P. 1083-1085.

146. Mc Carus S.D. Physiological mechanism of the ultrasonically activated harmonic scalpel // J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - № 4. - P. 600-608.

147. Mc Lucas B., Goodwin S.C., Vedantham S. Embolic therapy for myomata // Min Invas. Ther. Allied Technol.- 1996. № 5. - P. 336-338.

148. Minck R.N., Palestrant A., Chemey W.B. Successful management of postpartum vaginal hemorrhage by angiographic embolization // Ariz Med. 1984. -№41. -P. 537-538.

149. Mishell D.R., Stenchever M.A., Droegemueller W. (eds): Benign gynecologic lesions. In: Comprehensive Gynecology, P. 467-516. St Louis, Mosby Publishing, 1997.

150. Mitty H.A., Sterling K.M., Alvarez M., Gendler R.: Obstetric hemorrhage: Prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy // Radiology. 1993. - № 188. P.183-187.

151. Nezhat F.R., Roemisch M., Nezhat C.H. et al. Recurrence rate after myomectomy // J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. -1998. № 15. P. - 237-240.

152. Nicolik B., Spies J.B., Abbara S., Goodwin S.C. // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999.-Vol. 10.- №9.-P. 1167-1170.

153. Nikolic B., Spies J.B., Lundstein M. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization (UAE) for leiomyomas // Radiology.- 1998. № 209. -P. 183.

154. Nikolic B., Spies J.B., Lundsten M.J., et al.: Patient radiation dose associated with uterine artery embolization // Radiology. -2000. № 214. -.P. 121-125.

155. Oguchi O., Mori A., Kobayashi Y. et al. // J. Obstet. Gynecol. 1995. -Vol. 21,- P. 107-117.

156. Oliver J.A., Lance J.S. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery // Am J. Obstet. Gynecol. -1979. № 135. P. 431-432.

157. Pais S.O., Glickman M., Schwartz P.E. et al. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol. -1980. № 55. - P. 754-758.

158. Pelage J.P., Le Dref O., Soyer P. Fibroid-related menorrhagia: Treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up // Radiology. 2000. - № 215. - P. 428-431.

159. Phillips D.R., Milim S.J., Nathauson H.J., Haselkom J.S. // J. Am. Assoc. Gynekol. Laparosc. 1997. - Vol. 4. - P. 425-433.

160. Poppe W., Van Assche F.A., Wilms G., Favril A., Baert A. Pregnancy after transcatheter embolization of a uterine arteriovenous malformation // Am J. Obstet. Gynecol. 1987. -№ 156. - P. 1179-1180.

161. Pron G., Common A., Sniderman K. Radiological embolization of uterine arteries for symptomatic fibroids: Preliminary findings of a Canadian multi-center trial. Presented at the SCVIR Annual Scientific Meeting, Orlando, FL, 1999. Abstract.

162. Ravina J., Ciraru-Vigneron N., Aymard A., et al. Arterial embolization of uterine myomata: Results of 184 cases. SMIT. London, England, 1998. Abstract.

163. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N. et al. Embolisation arterielle particulaire: un nouveau traitement des hemorragies des leiomyomes utérins // Presse Med. 1998. - № 27. - P. 299-303.

164. Ravina J.H., Bouret J.H., Cirary-Vigneron N. et al. Application of particulate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyomata // Bull. Fr. Nat. Acad. Med. 1997. - № 181 (2). -P. 1-10.

165. Ravina J.H., Bouret J.M., Ciraru-Vigneron N., Repiquet D., Herbreteau D., Aymard A., et al. Recourse to particular arterial embolization in the treatment of some uterine leiomyoma. Bull Acad. Natl. Med. 1997. - № 181. - P. 233-436.

166. Ravina J.H, Bouret J.M., Fried D. et al. Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. Contracept Fertil Sex.- 1995.-№23. -P. 45-49.

167. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 346: P. 671-672, 1995.

168. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron Bouret J.M., Houdart E., Aymard A. et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata // Lancet. 1995. -№346.-P. 671-672.

169. Ravina J.H., MerlandJJ., Herbreteau D. et al. Embolisation pre-operatoire des fibromes Utérins // Presse Med.- 1994. № 23. - P. 1540.

170. Reidy J.F., Bradley E.A. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998. -Vol.21. -№ 5. - P. 357-360.

171. Scottish hysteroscopy Audit Group: A Scottish Audit of hysteroscopic surgery for menorrhagia: Complications and follow-up // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1995.-№102. P. 249-254.

172. Shweni P.M., Bishop B.B., Hansen J.N., Subrayen K.T. Severe secondary postpartum hemorrhage after cesarean section. S Afr. Med. J. 1987. - № 72. - P. 617-619.

173. Siskin G.P., Eaton L.AJr., Stainken B.F. et al. // J. Vase. Intervent. Radiol.- 1999 . Vol.10. - № 7. - P. 891-894.

174. Siskin G.P., Stainken B.F., Dowling K. et al. // Ibid. 2000. - Vol.11. - № 3.-P. 305-311.

175. Smith S. J., Sewall L.E., Handelsman A. A. clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - № 10. P. 1171-1174.

176. Spies J.B., Scialli A.R., Jha R.C., Imaoka I., Ascher S.M., Fraga V.M. et al. Initial results from uterine fibroid embolization for symptomatic leiomyomata // J. Vase. Interv. Radiol. 1999.-№10. -P. 1149-1157.

177. Sproule M.W., Bendomir A.M., Grant K.A., Reid A.W. Embolisation of massive bleeding following hysterectomy despite internal iliac arteiy ligation // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1994. № 101. - P. 908-909.

178. Stancato-Pasik A., Mitty H.A., Richard H.M. Ill, Eshkar N. S. Obstetric em-bolotherapy: effect on menses and pregnancy // Radiology. 1997. № 204. - P. 791-793.

179. Stencato-Pasik A., Mitty H.A., Richard H.M., et al.: Obstetric embolother-apy: Effects on menses and pregnancy // Radiology. 1996. № 204 (3). - P. 791793.

180. Stringer N.H., Grant T., Park J., Oldham L. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas // J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. -2000.-№ 7.-P. 395-400.

181. Sutton C. J. G: Treatment of large uterine fibroids. Br. J. Obstet. Gynaecol. 103: 494-496, 1996.

182. Vashisht A., Studd J., Carey A., Burn P. Fatal septicaemia after fibroid embolisation. Letter. //Lancet. 1999. - № 354. - P. 307-308.

183. Vashisht A., Studd J., Carey A., Burn P. Fatal septicaemia after fibroid embolisation//Lancet 354 (9175): P. 307-308. 1999. Letter.

184. Vedantham S., Goodwin S.C., Mc Lucas B., Mohr G. Uterine arteiy embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage // Am J. Obstet. Gynecol. 1997. - № 176. - P. 938-948.

185. Vedantham S., Goodwin S.C., Mc Lucas B., Mohr G. Uterine artery embolization: An underutilized method of controlling pelvic hemorrhage // Am J. Obstet. Gynecol. 1997. - № 176. - P. 938-948.

186. Vendantham S., Goodwin S.C., Mc Lucas B. e( al. Uterine artery embolization: An underused method of controlling pelvic hemorrhage // Am J. Obstet. Gynecol. 1997. - № 176. - P. 933-948.

187. Vogelzang R.L., Nemcek A.A., Skrtic Z. et al. Uterine arteriovenous malformations: Primary treatment with therapeutic embolization // J. Vase. Interv. Radiol 1991.-№2.-P. 517-522.

188. Vollenhoven B.J., Lawrence A.S., Healy D.L. Uterine fibroids: A clinical review // Br. J. Obstet. Gynecol. 1990. - № 97. - P. 285-298.

189. Walker W., Green A., Sutton C. Bilateral uterine artery embolization for myomata results, complications and failures. Mitat 1999; 8.

190. Walker W., Green A., Sutton C.: Bilateral uterine artery embolisation for myomata Results, complications and failures. J. Min. Invas. Thcr. December, 1999. Abstract.

191. Wallach E.E. Leiomyomata, uteri and myomectomy. In: Rock J.A., Thompson J.D., eds. TeLinde's Operative Gynecology. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven: 1997: 731.

192. Wallach E.E. Myomectomy. In: Thompson J.D, Roclc J.A, eds. Te Linde's Operative Gynecology. 7th ed. Philadelphia, Penn: J. B. Lippincott; 1992. P. 647 -662.

193. Worthington-Kirsch R. L., Hutchins F. L., Popky G. L. Uterine artery embolization for the management of leiomyomas: quality of life assessment and clinical response // Radiology. 1998. - № 208. - P. 625-629.

194. Worthington-Kirsch R.L., Popky G.L, Hutchins F.L.: Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: Quality-of life assessment and clinical response // Radiology. 1998. № 208. - P. 625-629.

195. Yaniasliita Y., Harada M., Yamamoto H. et al. Transcatheter arterial embolization of obstetrics and gynecological bleeding: efficacy and clinical outcome // Br. J. Radiol. 1994. - № 67. - P. 530-534.

196. Yamashita Y., Takahashi M., Ito M., Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury// Obstet. Gynecol.- 1991. № 77. - P. 160-163.аР