Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операции электростимуляционной кардиомиопластики

На правах рукописи

Кийко Олег Григорьевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННОЙКАРДИОМИОПЛАСТИКИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2004

Работа выполнена в отделении анестезиологии-реанимации Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Шипулин Владимир Митрофанович Подоксенов Юрий Кириллович

Верещагин Иван Павлович Бобошко Александр Владимирович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации» НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

Защита состоится 28 апреля 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. {e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечная недостаточность (СН) является наиболее частым и грозным осложнением болезней миокарда. Основными этиологическими факторами СН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и кардиомиопатии [С.Д. Болл, 1995; В.А. Крыжановский, 1996; J. Parameshwar 1992]. Суть проблемы в том, что после локализованного (инфаркт миокарда - ИМ) или генерализованного (дилатационная кардиомиопатия - ДКМП) поражения миокарда происходит постепенное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), стенки его истончаются и он приобретает форму шара. Поскольку страдает систолическая и/или диастолическая функции, дилатированный ЛЖ не может обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, что приводит к развитию клинических признаков СН [В.А. Крыжанов-ский, 1996].

В последние годы достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении СН [В.Ю. Мареев, 1995; СН. Терещенко с соавт., 1998; АЛ. Мартынов 1998], однако наступает момент, когда заболевание становится рефрактерным к лекарственной терапии.

С хирургической точки зрения, радикальным методом лечения рефрактерной СН является пересадка сердца. Однако по многим объективным и субъективным причинам эта операция возможна в единичных клиниках экономически благополучных стран. В настоящее время в арсенале хирургов имеется ряд операций, способных улучшить качество жизни пациентов с тяжелой СН. Одной из таких операций является электростимуляционная динамическая кардиомиовентрикулопластика (ЭКМП), выполненная впервые A. Carpentier в 1985 г. К 2002 году в мире было проведено около 700 таких операций ^.С Chachques et э1., 2002].

В связи с обширностью вмешательства и тяжестью состояния пациентов обозначились следующие анестезиологические проблемы. Необходимо определить объем предоперационн^! I №Д1 Й/ДО^33-» тактику ин-

тра- и постоперационного ведения больного. Особенностями интраопераци-онного периода являются левосторонний пневмоторакс, компрессия левого легкого и миокарда лоскутом широчайшей мышцы спины (ШМС), обширная раневая поверхность и связанные с ней нарушения гемо- и гидробаланса, необходимость управляемой миорелаксации. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли ответов на вопросы, которые приходится решать анестезиологу в процессе операции. В силу вышеизложенного представляется актуальным провести исследование, посвященное анестезиологическому обеспечению операции и раннего послеоперационного периода ЭКМП.

Начиная с 1990 г. операции ЭКМП выполняются в Отделе Сердечнососудистой Хирургии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН (В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская). К настоящему времени выполнено 54 операции, это самый большой опыт в России. Мы приняли непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении этих операций.

Цель исследования

Разработать рациональную тактику анестезиологического обеспечения операции электростимуляционной кардиомиопластики и ведения раннего послеоперационного периода у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

Задачи исследования

1. Выявить основные факторы операционного риска больных, планируемых на выполнение электростимуляционной кардиомиопластики.

2. Разработать рациональную тактику анестезиологического обеспечения больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями на этапах операции электростимуляционной кардиомиопластики.

3. Изучить особенности раннего послеоперационного состояния и разработать оптимальную тактику интенсивной терапии пациентов, перенесших электростимуляционную кардиомиопластику.

4. Оценить возможность применения системы EuroSCORE для оценки прогноза этой операции у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

Научная новизна работы.

Впервые:

- проведено сравнение двух методов миорелаксации (деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами) перед тестированием тора-кодорзального нерва с целью нахождения оптимальной точки фиксации ней-ромышечного электрода для электрической стимуляции лоскута m. Latis-simus dorsi.

- изучены особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ге-модинамических нарушений на этапах операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде.

- на основании динамики уровня кортизола в крови изучен характер адаптационных реакций организма данных пациентов на операционный стресс в процессе ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде.

- изучен характер анестезиологических осложнений во время операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде, предложены методы их предотвращения.

Теоретическая и практическая значимость

Факторы операционного риска больных ишемической и дилатацион-ной кардиомипатиями, которым планируется операция ЭКМП, сопоставлены с критериями системы EuroSCORE, что не позволило прогнозировать исход операции на основании этой системы.

На основании современных анестезиологических концепций дано теоретическое обоснование и реализована в клинической практике тактика анестезиологического обеспечения на этапах операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде. Изучен характер интраоперационной и послеоперационной кровопотери и разработана тактика её компенсации.

В связи с тем, что тестирование торакодорзального нерва требует исключение нервно-мышечного блока, обоснованы и применены на практике два метода миорелаксации: до тестирования торакодорзального нерва возможно применение как деполяризующих миорелаксантов (короткого действия), так и половинных доз недеполяризуюших миорелаксантов (длительного действия).

Благодаря исследованию концентрации кортизола в крови расширено представление об адаптационной реакции организма изучаемых групп пациентов на операционный стресс, причем не только в качественных, но и в количественных показателях.

Выявлены реакции бронхо-легочной системы во время различных этапов операции ЭКМП, даны рекомендации по их коррекции. Проведен анализ осложнений, развившихся во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальной вводной анестезией при ЭКМП является комбинация фентанила, сибазона и калипсола, которая приводит к меньшим перепадам показателей гемодинамики, чем мононаркоз тиопенталом-натрия.

2. До этапа тестирования торакодорзального нерва, когда необходимо сохранить нервно-мышечную передачу, приемлемы два метода миорелакса-ции: деполяризующими (короткого действия) миорелаксантами или половинными дозами недеполяризующих (длительного действия) миорелаксан-тов; в последнем варианте необходимо обеспечивать достаточную глубину анестезии.

3. ЭКМП является тяжелым стрессовым воздействием, характеризуется в интра- и раннем послеоперационном периоде выраженным напряжением адаптационных механизмов организма пациентов и сопровождается повышенным количеством осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

4. Факторы операционного риска пациентов ишемической и дилата-ционпой кардиомиопатиями, которым планируется операция ЭКМП, не могут обрабатываться в системе EuгoSCORE. Полученная сумма баллов соответствует значительно большему риску летальных исходов, что связано со спецификой и травматичностью операции.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделе сердечно-сосудистой хирургии и отделении анестезиологии и реаниматолога НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и могут быть использованы в кардиохирургических отделениях, занимающихся лечением пациентов с сердечной недостаточностью.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на:

Второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 1998 г-);

Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 г.);

Шестом всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998 г.);

Третьей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва,

1999 г.);

Международной конференции HAI-99 (Берлин, 1999 г.);

Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва,

2000 г.);

Третьем ежегодном семинаре молодых ученых (Томск, 2002 г.);

Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в местной, 8 в центральной, 2 в зарубежной печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков. В списке литературы приведено 60 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Личное участие автора

Использованные материалы обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода у 42 пациентов, которым была выполнена операция ЭКМП.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены анализ историй болезни и наблюдения за 53 больными, которым в 1990 - 2002 г. была выполнена операция электростимуляционной кардиомиопластики в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

По поводу ишемической кардиомиопатии операция выполнена 42 (80 %) пациентам и 11 (20 %) пациентам по причине ДКМП. Диагностика проводилась на основании комплексного клинико-инструментального обследования больных, включая биопсию миокарда для верификации диагноза ДКМП. Все пациенты мужчины в возрасте от 21 года до 65 лет (в среднем 45,8±7,2 года). 41 пациент, страдающий ИБС, перенесли ИМ, из них один -22 пац., два - 16 пац., три - 3 пациента. У 39 (95 %) пациентов диагностирована аневризма сердца с дилатацией полостей обоих желудочков, относительная недостаточность митрального клапана наблюдалась у 18 (35 %) больных. Стенокардия напряжения по классификации Канадской ассоциации

кардиологов распределилась по следующим функциональным классам (ФК): II ФК у 5 паи,, III ФК у 28 пац., IV ФК у 9 пациентов.

По степени недостаточности кровообращения (классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) распределение следующее: НА ст. у 37 пац., ПБ ст. у 12 пац. и III ст. у 4 пациентов.

29 пациентам операция была выполнена одномоментным способом, 24 пациентам - двухмоментным.

Характеристика клинических данных представлена в таблице 1.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Признак Кол-во больных В%

ИБС 42 80

ДКМП 11 20

Недостаточность кровообращения*

IIA ст. 37 78

ИБ ст. 12 14

III ст. 4 6

Стенокардия**

II ФК 5 12

ШФК 28 66

IV ФК 9 22

Количество ИМ в анамнезе**

1 ИМ 22 54

2 ИМ 16 34

ЗИМ 3 12

Одномоментная ЭКМП* 29 55

Двухмоментная ЭКМП* 24 ' 45

*В процентах к общему количеству больных, **В процентах к больным ИБС.

Комплексное обследование больных в соответствии с поставленными в работе задачами проводили в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Предоперационное обследование включало в себя сбор анамнеза, исследования функции внешнего дыхания, функции желудочно-кишечного тракта. Исследовали функциональное состояние гепатобилиарной системы, мочевыводящей системы, системы гемостаза, оценивали углеводный и ли-пидный обмены.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, кроме общеклинических, включала в себя широкий комплекс специальных инструментальных методов исследований.

1. Регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях.

2. Толерантность к физической нагрузке определяли на велоэргометре КЕ-12 фирмы "Medicor" (Венгрия). Исследование проводили утром натощак но методике возрастающей нагрузки, принятой в кардиологическом научном центре РАМН.

3. Ультразвуковое исследование сердца проводили на системе U1-tramak 9 HDI фирмы ATL (США) с использованием ультразвуковых зондов частотой 2,3 и 2,0 МГц.

4. Коронаровентрикулографию проводили на ангиографическом комплексе "Cardioscop-V" фирмы "Siemens" (Германия) с целью определения поражения коронарных артерий, оценки глобальной и сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики. Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методу Judkins (1967). Качественный и количественный анализ коронарограмм осуществляли по методу Ю.С. Пет-росяна и Д.Г. Иоселиани (1976) с характеристикой суммарного поражения коронарного русла.

5. Всем больным, готовящимся к операции, проводили сцинтиграфию миокарда с хлоридом Т1-199 в дозе 178-192 Мбк (4,8-5,2 мКю) в объеме 1,4-2,3 мл. Распределение радиофармпрепарата в сердечной мышце оценива-

п

ли как визуально, так и с помощью программы "MYOK" (Швейцария). Для адекватной оценки характера вымывания ТЫ 99 проводилась компьютерная коррекция полученного изображения с помощью оригинальной программы "Deccor". Радионуклидную равновесную вентрикулографию проводили на гамма-камере "Omega-500" фирмы "Technicare" (США-Германия) с регистрацией изображения на матрицу 128x128 компьютера "Scintron-MX500" фирмы "Matrix Computer AG" (Швейцария).

Комплексное обследование пациентов позволило определить степень риска оперативного вмешательства согласно системы EuroSCORE, принятой на ХП съезде Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в 1998 году (S.A.M. Nashef et al., 1998 г.).

Изучение особенностей анестезиологического обеспечения операций ЭКМП проводили на этапах вводного и базисного наркоза. На этапе вводного наркоза оценивали реакцию сердечно-сосудистой системы по динамике ЭКГ, АД (непрямым методом), пульсоксиметрии.

Оценку гемодинамики во время базисного наркоза проводили на основании мониторирования АД, пульсоксиметрии, ЦВД, ЭКГ. В 25-ти случаях для изучения особенностей гемодинамики на различных этапах операции проведена установка катетера Сван - Ганца, производства "Ohmeda", 7Fr (Швеция) через правую внутреннюю ярёмную вену по методике Seldinger. Измеряли давление в правом желудочке и легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии; методом термодилюции измеряли ударный и минутный объёмы крови, сосудистое сопротивление большого и малого кругов кровообращения. Эти исследования выполнены с помощью кардиомониторов "Sirecust 370" и "Sirecust 7000" фирмы "Siemens" (Германия).

ИВЛ проводили с помощью респираторов РО-6 (Россия) и "Puritan-Bennet 7200" (США). Контроль адекватности вентиляции проводили на основании клинических признаков, показателей мониторинга (капиллярная пуль-соксиметрия и капнография) и с помощью экспресс-лабораторных данных. С помощью аппарата ИВЛ "Puritan-Bennet 7200", снабжённого графическим дисплеем, нами проведено исследование функции внешнего дыхания.

Для оценки нейрогуморального ответа организма на операционный стресс нами был выбран кортизол - гормон, являющийся одним из качественных и количественных маркеров адаптационных реакций организма. Количество кортизола определяли радиоиммунным методом с использованием реактива фирмы «Иммутех» (Чехия), подсчёт импульсов проводили на гамма-счётчике «Гамма-12» (Россия).

Показатели кислотно-щелочного равновесия и содержание электролитов определяли с помощью полианализатора "Stat Profile-5" фирмы "Nova Biomedical" (США). Интраоперационную кровопотерю определяли расчетным методом.

Изучение особенностей и выработку тактики рационального обеспечения раннего послеоперационного периода осуществляли путём анализа функционального состояния органов и систем в первые 3-5 суток после операции, а при наличии осложнений этот срок увеличивался до месяца. Оценивали состояние нервной системы, системы кровообращения, внешнего дыхания. Функцию печени и почек на основании клинических и биохимических показателей. Систему гемостаза и адекватность гепаринотерапии оценивали на основании тромбинового времени, активированного частичного тромбо-пластинового времени, протромбинового индекса, содержания общего фибриногена, ортофенантролинового теста и кровопотери по дренажам. Кроме того, контролировались показатели системы гомеостаза, такие как гемоглобин, гематокрит, содержание сахара и электролитов в крови, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула.

Проведён анализ осложнений, находящихся в компетенции анестезиолога-реаниматолога.

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA® 5.0 фирмы Stat Soft® Inc., США, 1984-95. Нормальность распределения оценивали с использованием Shapiro-Wilk W-статистики при п<50 или Kolmogorov-Smimov D-статистики при больших выборках. Оценку статистической достоверности проводили с помощью Т test Wilcoxon, U test Mann-Whitney, критерия у? . Результаты представлены как X±Sx [Боровиков В.П., 1997].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведя анализ функционального состояния органов и систем пациентов - кандидатов на операцию ЭКМП, мы выявили существенные нарушения, обусловленные как основной, так и сопутствующей патологией. Прежде всего это тяжелые дисфункции миокарда.

Анализ электрокардиограмм показал, что у 39-ти пациентов с ИБС был синусовый ритм, у 1-го синдром слабости синусового узла и у 1-го пациента постоянная форма фибрилляции предсердий. У 10-ти отмечена частая желудочковая экстрасистолия, нарушения В1гутрижелудочковой проводимости у 9-ти пациентов. Признаки аневризмы миокарда ЛЖ наблюдали в 39-ти случаях. У 9-ти больных ДКМП зарегистрирован синусовый ритм, у 1-го фибрилляция предсердий и у 1-го синдром Фредерика. Желудочковая экстра-систолия отмечена в 6-ти случаях, нарушения внутрижелудочковой проводимости в 5-ти случаях.

Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС составила 39,9±17,3 Вт, у пациентов с ДКМП 33,3+12,9 Вт.

По данным эхокардиографии конечнодиастолический объем у пациентов с ИБС составил мл, конечносистолический объем мл, у пациентов с ДКМП мл соответственно. Конечно-диастолический и конечносистолический индексы у больных ИБС составили 128,8+33,6 мл/м2 и 84,5+29,1 мл/м2, у пациентов с ДКМП

Хотя различия в объемных показателях статистически не достоверны, все же они различаются более чем на 30 % при этих патологиях.

Фракция выброса по данным рентгенконтрастной вентрикулографии и эхокардиографии составила соответственно при

ишемической и при дилатационной кардиомиопатии;

подобные данные получены и радиоизотопным исследованием - % и

29,1 ±4,4 %.

Показатели конечнодиастолического давления в среднем составили 23,6±7,5 mm Hg у больных ИБС и 20,8±9,5 mm Щ у пациентов с ДКМП. У больных ИБС были выявлены множественные атеросклеротические поражения коронарных артерий, индекс Петросяна-Иоселиани составил %. Сцинтиграфия миокарда с использованием изотопа ТЫ 99 показала, что у больных ИБС стабильный дефект перфузии в среднем составил %

от общей массы сердечной мышцы.

Спирография, проведенная пациентам перед операцией, выявила 42 случая нарушений функций внешнего дыхания как по обструктивному, так и по рестриктивному типу.

Биохимические исследования, проведенные пациентам в предоперационном периоде, не выявили отклонений, которые могли бы быть причиной отказа от операции. Тем не менее у ряда пациентов определены повышения таких важных показателей, как билирубина, мочевины и креатинина, аланин-и аспартатаминотрансфераз, холестерина.

Проведя анализ полученных результатов, мы распределили наших пациентов по факторам риска системы EuroSCORE, как показано в таблице 2.

Заболевания легочной системы были представлены хроническим бронхитом (32 случая) и хронической пневмонией с эмфиземой легких (3 случая). Патология некоронарных артерий наблюдалась только у пациентов с ИБС, у 3-х пациентов выявлены стенозы сонных артерий (50 % и более), 1-му пациенту диагностирован синдром Лериша. Неврологические дисфункции включали в себя 1 случай посттравматической энцефалопатии, у 1-го пациента в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения с остаточными явлениями. У 4-х пациентов (2 ДКМП и 2 ИБС) с выраженными клиническими проявлениями СН предоперационное состояние было нами оценено как критическое. У 10-ти пациентов выявлено снижение ФВ от 30 до 50 %, у 43 менее 30 %, 2 пациента перенесли ИМ менее чем за 90 дней до операции. У 3 пациентов с ДКМП систолическое давление в легочной артерии превысило 60 mm Щ.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ФАКТОРАМ РИСКА СИСТЕМЫ EuroSCORE

Факторы, связанные с состоянием пациента Кол-во случаев (кол-во баллов)

• Возраст (более 60 лет) 1(1)

• Хронические заболевания лёгких 35 (35)

• Патология некоронарных артерий 4(8)

• Неврологические дисфункции 2(4)

• Критическое предоперационное состояние 4(12)

Факторы, связанные с функцией сердца

• ФВЛЖ 30-50% 10(10)

• ФВЛЖ <30% 43(129)

• Недавний (< 90 дней) ИМ 2(4)

• Систолическое давление в легочной артерии > 60 mmHg 3(6)

Факторы, связанные с операцией

• Любая, кроме АКШ, операция на сердце или её сочетание с АКШ 53(106)

Основываясь на анамнестических данных, результатах инструментальных и биохимических исследований нами проведена оценка операционного риска в соответствии с системой Еиго8СОКЕ. Использованы 10 из 18-ти критериев этой системы, которые были присущи нашим пациентам. У 6-ти пациентов с ДКМП имелся высокий риск вмешательства, у 5-ти пациентов средний. Больные ИБС в 30-ти случаях имели высокий и в 12-ти средний риск оперативного вмешательства.

Анализ интраоперационного периода. Прежде всего, к выбору методики вводной анестезии необходимо подходить дифференцировано. Проведенное исследование показало, что использование комбинации фентанила 5-7 мкг/кг, сибазона 0,2-0,3 мг/кг и калипсола 1 мг/кг (вариант 1) приводит

меньшим перепадам АД и пульса, чем мононаркоз тиопенталом-Кя в дозе 5 мг/кг (вариант 2)(рис. 1).

140 п

(00

120

60

80

- АДсист.(В1)

- ДЦдиаст.(В1) • АДсред.(В1)

- АДсисг(В2)

- ДЦдиаст(В2)

- ДДсред (В2)

40

Рис.1. Показатели систолического, среднего и диастолического АД на вводном наркозе (*, •, Ж - различие достоверно при р<0,05 после индукции и интубации при использовании вариашъ 2).

На клиническом опыте была показана возможность использования как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов. Ранее была необходима двухэтаппая методика миорелаксации, когда до тестирования ствола торакодорзального нерва применяли деполяризующие миорелаксанты, а после - недеполяризующие. По мере накопления опыта мы стали применять только недеполяризующие миорелаксанты, что позволяет избежать возможных осложнений применения дитилина и его аналогов.

Изменения показателей биомеханики дыхания в основном связаны с положением пациента, левосторонним пневмотораксом и сдавлением легкого во время проведения ШМС к сердцу. При пневмотораксе на 58 % снижалось среднее давление в дыхательных путях, на 28 % сопротивление дыхательных путей потоку газа и на 72 % повышалась податливость легочной ткани. Во время проведения лоскута ШМС пиковое давление в дыхательных путях возрастало на 27 %, среднее на 62 %, на 82 % снижалась податливость легочной

ткани по сравнению с моментом наложения пневмоторакса. В это же время на 11 % снижалось содержание углекислого газа в конце выдоха (рис. 2), с

Рис. 2. Капнограммы на этапах операции одномоментной ЭКМП, пациент С, история болезни N 289, 30.01.2002 г. ф CO2 - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха).

99 % до 95 % снижалась сатурация гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии. Изменения показателей газового состава крови были напрямую связаны с вентиляционными нарушениями.

Общая кровопотеря при одномоментном способе составила 740+113 мл, при двухмоментном способе без искусственного кровообращения составила 1190±317 мл, при проведении сочетанной ЭКМП и АКШ в условиях искусственного кровообращения потеря крови составила 1674±409 мл. Объем гемотрансфузий во время одномоментной операции составил 271 ±65 мл, при двухмоментном вмешательстве 332±72 мл. На рис. 3 графически представлен темп снижения гемоглобина на этапах операции.

Рис. 3. Темп снижения гемоглобина на этапах одно- и двухмоментной

ЭКМП.

Концентрация кортизола в крови во время операции ЭКМП свидетельствует о том, что пациенты находятся в состоянии чрезвычайного напряжения адаптационных механизмов, связанных с хирургической агрессией. Его повышение до 960±346 нмоль/л происходило во время основного этапа операции, максимальный подъем этого показателя наблюдали к концу операции - 1121±315 нмоль/л (рис. 4).

нмоль/п

300 -,---

начало перед осн. этапом после осн. этапа конец операции

Рис. 4. Динамика уровня кортизола во время операций ЭКМП и АКШ (*-различие достоверно при р<0,005).

Основные изменения показателей гемодинамики происходили во время изменений положения пациентов на операционном столе. Они характеризовались явлениями кратковременного вазоспазма и, как следствие, снижением сердечного выброса (СВ). Кроме того, повышение давления в правых

отделах сердца, частоты сердечных сокращений, снижение системного АД и СВ отмечены нами во время фиксации лоскута ШМС к миокарду, что мы связываем с компрессионным воздействием на миокард ЛЖ.

Инотропные препараты и коронаролитики использованы у 38 (78 %) пациентов.

Основные осложнения, с которыми мы столкнулись в процессе операции, это низкий СВ, нарушения ритма сердца, ишемия миокарда и осложнения ятрогенного характера. 90 % всех случаев непосредственно связаны с основным этапом операции — подшиванием лоскута ШМС к миокарду. Нарушения ритма сердца и низкий СВ одинаково часто встречаются при одномоментной и при двухмоментной методике. Однако интраоперационная ишемия миокарда является особенностью сочетанного выполнения ЭКМП и АКШ на работающем сердце.

За ранний послеоперационный период мы принимали тот отрезок времени, в течение которого больной нуждается в интенсивной терапии. Для большинства наших пациентов это составило 3-5 суток.

Дыхательная недостаточность явилась наиболее частым осложнением послеоперационного периода. Она диагностирована нами у 7-ми (27 %) пациентов после одномоментной операции и у 6-ти (27 %), перенесших двух-моментную ЭКМП.

Исследования гемодинамики в раннем послеоперационном периоде не позволяют сделать выводы о каких-либо особенностях, присущих одно-или двухмоментной ЭКМП. Обращают на себя внимание повышенное ЦВД, давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров и довольно низкий сердечный индекс, однако эти изменения присущи самому заболеванию. Как и во время операции, препаратами выбора для лечения сердечной и коронарной недостаточности являлись адреналин, допмин и нитраты, 36 (71 %) пациентов, наблюдавшихся после ЭКМП, требовали терапии инотропными и вазоактивными препаратами. Нарушения ритма сердца после одномоментной ЭКМП нами отмечены у 12-ти (43 %) пациентов, после двухмоментной ЭКМП в 9-ти случаях (39 %).

Общая кровопотеря составила мл после одномоментной и

мл после двухмоментной ЭКМП. После одномоментной операции за трое суток в среднем перелито мл эритроцитарной массы и

мл плазмы и альбумина в расчете на 1-го пациента, которому проводилась трансфузия. После двухмоментной ЭКМП этот расчет составил 407±204 для эритроцитарной массы и 603±314 мл для белковых препаратов.

У 80 % пациентов в послеоперационном периоде мы наблюдали различные нарушения функционального состояния печени. Так, увеличение билирубина отмечено у 11-ти (39 %) пациентов после одномоментной ЭКМП и у 6-ти (26 %) после двухмоментной операции, увеличение аланинами-нотрансферазы мы наблюдали у 20-ти (71 %) и у 14-ти (61 %) пациентов соответственно. У 16-ти пациентов (57 %), перенесших одномоментную операцию, и у 13-ти (56 %) после двухмоментной был повышен уровень мочевины в крови, однако увеличение креатинина наблюдали только у 3-х (11 %) и у 2-х (8 %) пациентов соответственно.

Изучение показателей свертывающей системы показало повышенный риск тромбообразования в раннем послеоперационном периоде. Так, укорочение тромбинового времени до секунд наблюдали через 6 часов после операции. Максимальное уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени до секунд отмечали через одни сутки после операции. Максимально, до 6,97 г/л, общий фибриноген увеличивался на вторые сутки после операции, ортофенантролиновый тест увеличивался до 17,4+6,25 мг/100 мл через одни сутки после операции. Учитывая, что абсолютное большинство летальных исходов в послеоперационном периоде вызвано ИМ, мы предлагаем проводить более агрессивную терапию, направленную на профилактику тромбообразования, даже если это приведет к повышению кровопотери.

Концентрация кортизола при неосложненном течении послеоперационного периода в 1-е сутки составила нмоль/л, при осложненном нмоль/л. На 2-е сутки происходил подъем уровня кортизола до и нм/л соответственно. На 3-й сутки происходило снижение показателя до нмоль/л при неосложненном и до нмоль/л при осложнениях в после операции. На 4-е сутки наблюдали даль-

нейшее снижение концентрации кортизола до верхней границы нормы 700+255 и 718±296 нмоль/л (рис. 4).

н моль/л

1079 .а. ' ■ . . * '--.. 917

7»- * * 948 * " " . „727 718 - "< 700

ВЫ) "--

478 429

1сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут.

Рис. 5. Динамика уровня кортизола в раннем послеоперационном периоде (* - различие достоверно при р<0,05 между АКШ и осложненным течением ЭКМП).

С проявлениями энцефалопатии мы столкнулись в 6-ти случаях после одномоментной операции (22 %) и в 4-х (17 %) после двухмоментной ЭКМП.

Проявление синдрома полиорганной недостаточности мы наблюдали в 9-ти случаях (17 %). У 8-ми пациентов длительная терапия расстройств была эффективна, один пациент (операция по причине ДКМП) погиб вследствие необратимой СН.

Анализ летальных исходов (16 случаев, 29,6 %) показал, что 2 из них вызваны ятрогенными причинами. Из 42-х пациентов, оперированных по поводу ИБС, 12 (28,5 %) умерли вследствие острого ИМ. Одномоментным способом операция выполнена 23-м пациентам, страдающим ИБС, из них умерли 4 (17,4 %). Двухмоментным способом операция выполнена 19-ти пациентам, умерли 8 (42 %) пациентов (р=0,077, сравнение летальности при одно- и двухмоментном способе выполнения операции). Из 11-ти пациентов, оперированных по поводу ДКМП, два (18 %) умерли вследствие острой СН.

Анализируя летальные исходы в контексте системы Еиго8СОКЕ, мы выявили, что 13 пациентов имели высокий и 1 средний риск операционной

летальности согласно этой системе, средний балл составил 6,9±1,7. У пациентов, выписанных из клиники, средний балл составил 5,7±1,5.

После ЭКМП по поводу ишемической кардиомиопатии в группе высокого риска летальность составила 36,6 % (максимальная ожидаемая по Еи-го8СОКЕ 11,54 %), превышение ожидаемой летальности в 3,17 раза. В группе среднего риска при этой же патологии летальность составила 8,3 % (максимальная ожидаемая по Еиго8СОКЕ 2,94 %), превышение в 2,82 раза. При ЭКМП по поводу дилатационной кардиомиопатии в группе высокого риска летальность составила 33,3 %, превышение в 2,88 раза, в группе среднего риска при этой патологии летальных случаев не было.

Таким образом, система Еиго8СОКЕ не применима для прогнозирования операционного риска у пациентов с ишемической и дилатационной кар-диомиопатиями, которым планируется выполнение ЭКМП. Однако в клинической практике можно ориентироваться на то, что летальность после ЭКМП превышает ожидаемую по Еиго8СОКЕ приблизительно в 3 раза, что объяснимо спецификой и объемом операции.

ВЫВОДЫ

1. Операционный риск ЭКМП обусловлен наличием недостаточности кровообращения Ш-1У функциональных классов у 100 % пациентов, хронических неспецифических заболеваний легких у 66 %, неврологических дисфункций в 3 % случаев, патологией некоронарных артерий у 7 % пациентов, критическим предоперационным состоянием у 6 % пациентов и у всех высокой травматичностью операции.

2. Использование комбинации фентанила (5-7 мкг/кг), сибазона (0,2-0,3 мг/кг) и калипсола (1мг/кг) не вызывает изменений исходных показателей гемодинамики при индукции анестезии на начальном этапе операции ЭКМП.

3. Применение двухэтапной методики миорелаксации, включающей назначение деполяризующих миорелаксантов до тестирования торакодор-зального нерва, а затем недеиоляризующих миорелаксантов, является особенностью анестезиологического обеспечения ЭКМП и важным компонентом для её успешного проведения.

4. Операция ЭКМП приводит к достоверно большему периоперацион-ному повышению уровня кортизола в плазме крови пациентов, чем АКШ в условиях ИК (р<0,05). При неосложненном послеоперационном периоде максимальный подъем уровня кортизола происходит на 2-е сутки после ЭКМП и превышает нормальный уровень в 1,3 раза. При осложненном течении послеоперационного периода динамика повышения кортизола отличается превышением нормального уровня в среднем в 1,6 раза (р<0,05).

5. Интраоперационный пневмоторакс при ЭКМП сопровождается снижением среднего давления в дыхательных путях на 58%, сопротивления дыхательных путей потоку газа на 28%, повышением легочного комплайнса на 72 % (р<0,05). Во время погружения лоскута ШМС в плевральную полость среднее давление в дыхательных путях возрастает на 62 %, легочной комплайнс снижается на 82 % (р<0,05), на 4% снижается насыщение гемоглобина кислородом, на 10 % (р<0,05) снижается парциальное давление углекислого газа в конце выдоха по сравнению с моментом наложения пневмоторакса.

6. Ранний послеоперационный период ЭКМП осложняется в 71 % случаев усугублением сердечной недостаточности, в 40 % нарушениями ритма и проводимости, в 27 % дыхательной недостаточностью, в 53% нарушениями моторики кишечника, в 9 % почечной и в 65 % печеночной недостаточностью, в 9 % нарушением ментальных функций. В 17 % развивается синдром полиорганной недостаточности.

7. Система Еиго8СОКЕ не может быть использована для адекватной оценки операционного риска ЭКМП, проводимой пациентам с ишемической или дилатационной кардиомиопатиями Ш-1У функционального класса сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с ишемической и дилатационной кардиомиопатией в предоперационном периоде нуждаются в расширенном клиническом и инструментальном обследовании с целью объективной оценки функционального состояние органов и систем, поскольку риск госпитальной летальности после ЭКМП превышает ожидаемый по Еиго8СОЯЕ в 2,82 - 3,17 раза.

2. Для вводной анестезии рационально использовать комбинацию фентанила в дозе 5-7 мкг/кг, сибазона 0,2-0,3 мг/кг и калипсола 1 мг/кг.

3. До этапа тестирования торакодорзального нерва миорелаксация может достигаться применением деполяризующих миорелаксантов (дитилин 0,177±0,05 мг/кг/мин). Более рациональным является использование половинных доз недеполяризующих миорелаксантов (ардуан мкг/кг/мин). В последнем варианте необходимо точно соблюдать временные интервалы этапов операции и обеспечивать достаточную для адекватной релаксации пациента глубину анестезии.

4. При проведении ЭКМП пациентам показан контроль за центральной гемодинамикой с установлением катетера Сван-Ганца в легочную артерию.

5. На этапе погружения лоскута ШМС в плевральную полость, сопровождающегося снижением парциального давления углекислого газа в конце выдоха более, чем на 10 % и артериальной сатурации более, чем на 4 % показано увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси до 100 % и/или перехода на вентиляции легких руками.

6. Учитывая, что ИМ в структуре ранней послеоперационной летальности ЭКМП достигает 28,5 %, пациентам на этом этапе необходима эффективная антикоагулянтная и антиагрегатная терапия. При ишемической кар-диомиопатии показаны: назначение фраксипарина в дозе 2850-5700 Ш 2 раза в сутки, аспирина 250 мг в сутки или пентоксифиллина 300 мг в сутки, реополиглюкина 6 мл/кг в сутки. При непосредственной угрозе ИМ необходимо внутривенное назначение гепарина 10 мг/ч под контролем АЧТВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пекарский В.В. Обзор деятельности анестезиологической службы НИ-ИК ТНЦ СО РАМН за 1988-1993 гг. / В.В. Пекарский, Ю.К. Подоксе-нов, В.О. Киселев с соавт. // Тез. докл. отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии". - Томск, 1994.-С. 158-159.

2. Кийко О.Г. Динамика уровня кортизола в крови у больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде / О.Г. Кийко, Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко с соавт. // Тез. докл. отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии".-Томск, 1994,-С. 70-71.

3. PodoxenovJu. Role ofhypoxic training in the preoperative conditioning of cardiovascular patients / Ju. Podoxcnov, 0. Kiyko, V. Kisselev et al. // Minimal Invasive Therapy. - 6-th Intern. Sympos. - 2-4 Oct., 1994. - Berlin (Poster).

4. Киселев В.О. Опыт интенсивной терапии острой сердечной недостаточности во время операции кардиомиопластики / В.О. Киселев, Д.В. Кадуков, Ю.К. Подоксенов с соавт. // Тез. докл. научной конференции "Патогенез и лечение миокардиальной недостаточности". - Иркутск, 1994. - С. 38.

5. Киселев В.О. Двухэтапная методика миорелаксации при анестезиологическом обеспечении операции кардиомиопластики / В.О. Киселев, Д.В. Кадуков, Ю.К. Подоксенов с соавт. // Тез. докл. научной конференции "Патогенез и лечение миокардиальной недостаточности". - Иркутск, 1994.-С. 37.

6. Киселев В.О. Опыт применения органических нитратов в хирургии открытого сердца / В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, О.Г. Кийко с соавт. // Доклад на симпозиуме "Применение современных нитропрепаратов в кардиологической практике". - Томск, 1995.

7. Кийко О.Г. Резистетность организма и исходы оперативного лечения в кардиохирургии / О.Г. Кийко, Ю.К. Подоксенов // Сб. тезисов, посвященных 25-летию СО РАМН. - Новосибирск, 1995. - С. 57.

8. Кийко О.Г. Динамика уровня кортизола при операциях с искусственным кровообращением / О.Г. Кийко, Ю.К. Подоксенов, В.О. Киселев, И.Ю. Швера // Сб. тезисов "Сибирский симпозиум по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности". - Томск, 1996. - С. 130-131.

9. Киселев В.О. Применение гистохрома и лидокаина для защиты миокарда в хирургии осложненных форм ИБС / В.О. Киселев, А.М. Чернявский, И.В. Пономаренко с соавт. // Сб. тезисов "Сибирский симпозиум по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности". - Томск, 1996. - С. 132.

10.Подоксенов Ю.К. Эффективность и безопасность применения ино-тропных и вазоактивных препаратов у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде / Ю.К. Подоксенов, В.О. Киселев,

О.Г. Кийко с соавт. // Материалы 6"го съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва. 7-10 октября 1998. - С. 202.

11 .Кийко О.Г. Оптимизация восстановления сердечного ритма после операций на открытом сердце / О.Г. Кийко, В.Е. Гинько, И.В. Пономарен-ко, A.M. Чернявский // Материалы 6 го съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва. 7-10 октября 1998.- С. 127.

12.Вечерский Ю.Ю. Стратегия восстановления ритма сердца во время кардиохирургических операций с искусственным кровообращением / Ю.Ю. Вечерский, О.Г. Кийко, В.Е. Гинько с соавт. // Материалы 4го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 8-11 декабря 1998. - С. 98.

1 З.Чернявский A.M. Эндоаневризморафия и эндокардиальная пластика левого желудочка при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца / A.M. Чернявский, В.Е. Бабокин, В.И. Чернов с соавт. // Грудная и серд. - сосуд хир. - 1998. - № 4. - С. 15-19.

14.Пекарская М.В. Электростимуляционная КМП и ингибиторы АПФ у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией / М.В. Пекарская, О.Г. Кийко // Материалы 4"го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва. 8-11 декабря 1998. - С. 261.

15-Кийко О.Г. Динамика уровня кортизола у пациентов, перенесших операцию ЭКМП / О.Г. Кийко, М.В. Пекарская, Ю.К. Подоксенов с соавт. // Материалы З"*8 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Москва. 23 - 25 мая 1999. - С. 114.

16.Kisselev V. Change of Cortisol value m CABG and in Valve Surgery / V. Kisselev, O. Kiyko, Y. Podoxenov, A. Evtushenko // HAI - 99. - Berlin, June 9,1999. (Abstr. 126).

17.Кийко О.Г. К вопросу об операционном стрессе в хирургии ИБС / О.Г. Кийко, В.Е. Волков // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: сборник статей 2-го ежегодного семинара. Томск.2001.-С. 11-12.

18.Волков В.Е. Сочетание динамической КМП с аортокоронарным шунтированием / В.Е. Волков, О.Г. Кийко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: сборник статей 2-го ежегодного семинара. Томск. 2001. - С. 6-7.

19.Кийко О.Г. Возможность применения системы EuroSCORE для оценки риска и прогноза электростимуляционной кардиомиопластики / О.Г. Кийко, Ю.К. Подоксенов, В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов // Материалы 9го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 18-21 ноября 2003.-С. 185.

20. Кийко О.Г. Возможность проведения электростимуляционной кардиомиопластики без донорской крови / О.Г. Кийко, Ю.К. Подоксенов, В.Е. Волков, Е.В. Кривощеков // Материалы 9"го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 18-21 ноября 2003. - С. 185.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. №268/2-96 от 09.04.96 г., выдано НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. "Набор соединительных элементов для подбора оптимальных режимов

2. № 269/3-96 от 09.04.96 г., выдано НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. "Способ инвазивной регистрации давления в лучевой артерии, правом предсердии, легочной артерии одним датчиком".

ИВЛ".

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД АКШ

аортокоронарное шунтирование

артериальное давление

ДКМП

ИБС

ИВЛ

ИМ

ЛЖ

дилатационная кардиомиопатия ишемическая болезнь сердца

искусственная вентиляция легких инфаркт миокарда левый желудочек

СН

сердечная недостаточность фракция выброса функциональный класс центральное венозное давление

ФВ

ФК

ЦВД ШМС

широчайшая мышца спины

ЭКГ

электрокардиограмма

ЭКМП

электростимуляционная кардиомиопластика

^ = с в 5 9 7

Тираж 100. Заказ 187. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40