Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК Владимир Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Специальность: 14.00.26 — Фтизиатрия 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А. Е. Гарбуз; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т. Н. Иванова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. ГЛаракуша; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л. А. Иванова.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1992 г. в « » часов

на заседании Специализированного совета Д 084,36.0! в Ленинградском научно-исследовательском институте МЗ РСФСР.

Адрес: 193130 г. Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Беллендир

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ '

Актуальность проблемы. Проблема туберкулеза позвоночника у пожилых срхраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем заболеваемости в абсолютных и относительных цифрах, по сравнению с другимй возрастными группами (А.З.Соркин, 1966; Ю.С.Бачинский, А.ПЛиж, 1970; Т.П.Кордзахия, 1974; Т;АДазыкбает», 1979; Ю.В.Пикулева, Д.Я.Фискис, 1981). Туберкулезный спондилит остается наиболее чястой локализацией костно-суставного туберкулеза у пожилых и составляет до 54,2% (Д.Г.Розенблит, Ц,Н.Столяренко, 1965; В.А.Родичкин, 1974; А.В.Комочков, 1977; Л.Харанги, К.Сцеменьи, 1978).

Туберкулезный спондилит, впервые.выявленный у больных'в возрасте 50 лет и старше, так■называемый "старческий", является важной проблемой фтизиогериатТшГ, имеющей ряд нерешенных вопросов. Это. касается не только сложностей Диагностики, клинического проявления заболевания, особенностей развития специфического процесса в позвоночнике в зависимости от возрастных изменений позвоночного столба, но и, что особенно, важно, поиска эффективного лечения, максимально адаптированного к лицам пожилого возраста.

•Проведенные исследования показывают, что проблема лечения туберкулеза позЬоночнйка у пожилых больных остается во многом спорной. При этом большинство авторов склоняется к ■ применению консервативных методов Лечения, несмотря на ряд их недостатков. Излечение заболевания в этих случаях набдю-? дается только в 5,8 - 6,2$ наблюдений (Е.Н.Варфоломеева, 1968; Л.Й.Курилович, 1974),"у большинства же больных достигается затихание туберкулезного, процесса (З.А.Сорокина, 1953; Ю.В.Пикулева,'1983). Сроки госпитализации при этом колеблют-

ся от 12 до 48 месяцев (В.А.Широбакина, 1970; Б.С.Куценок, ОД.Степанская, Л.С.Чайковская, 1975), рецидивы процесса отмечаются от 31,1% до 60^ случаев (Н.Т.Катеринич, 1969), Химиотерапия у лиц пожилого возраста, чаще чем у молодых,, осложняется развитием токсико-аллергиччских реакций, приводящих к невозможности создать яаксимально эффективные концентрации 'туберкулостатических препаратов в течение длительного периоде времени, необходимого для достижения эффекта (Г.М; Корнййко, 1982;. Ш.А.Табидзе,; Л.М.Вашакидэе, 1982; Б.П.Ящен- . ко, 1983; Л.К.Богуш, В.Н.Наумов, К.С.Мухамедов, 1987). При наличии спинномозговых расстройств глубокой степени выражен-носги пожилые больные, леченны» консервативно', обречены на медленное умирание (3,'А.Сорокина, 1953; С.А.Сивцев, 1974).

. Вместе- с тем, отдельные' исследования, по.священные хирургическому лечению туберкулеза позвоночника лиц старше 50 дет, показывают более высокую эффективность по сравнению о консервативным. Так, увеличивается процент излечения заболевания, сокращаются сроци госпитализации больных, достигается профилактика осложнений;, связанных с длительной гипокинезией, Это зависит от характер^, объема, оперативного вмешательства и своевременности его выполнения (Б.1\Ру'санов, 1966; Е.Н-.Ва-рфоломеева, 1966," 1968; Д.Й.Куршшвич, 1974; С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Однако, в работах'этих авторов прослеживается тенденция к сокращению объема оперативных.посо-. бий, в виде выполнения паллиативных операций или ограниченных операций из "задних"'доступов. 'Эта точка зрения является ошибочной, так как эффективность такого хирургического лечения' сниаа'ется,. а неполный'объем'операций не позволяет устранить спинномозговые расстройства, восстановить олороспособ- ' ность позвоночника, сократить длительность «мобилизации. •

■

Излечение специфического процесса после подобных операций достигается только у 25% больных (Л.И.Курилович, 1974) при высокой послеоперационной летальности до 12% (Б.Г.Русанов, 1966). В отдельных работах сообщено об обнадеживающих ре-зультатчх оперативных вмешательств радикально-восстановительного характера с использованием чресполостных доступов к позвоночнику.-Они выгодно отличаются более высоким процентом излечения заболевания (С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Тем не менее, этот вид хирургического лпчения не получил широкого' распространения до настоящего времени., что . связано с.рядом нерешенных вопросов.

В проблеме"хирургичвсяого лечения остается неопределенны и вопрос о показаниях, характере и объеме оперативных вмешательств, о сроках выполнения операций у пожилых больных. Не нашел должного отражения вопрос о пределах реаекции пораженных тел позвонков, отсутствуют обоснованные методики и анализ применения у' пожилых различных видов костной пластики позвоночника. Недостаточная хирургическая активность у этих больных объясняется еще и тем, что не разработаны в полной ; ' мере .критерии операционного риска и пути его снижения.

; Таким образом,•хирургическое лечение больных.туберкулезом позвоночника старших возрастных групп до настоящего времени применяется редко, беа должной радикальности, о недос-• таточным'уровнем благопгаятных исходов и с высокой послеопв}-. рационной летальностью. Все это позволило нам обосновать не^* обходимость проведения специального научного исследования.:.- ■

Цель и'задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения".больных старших возрастных, групп с впервые выявленным-туберкулезным спондилитом. .

_ ь _

Б соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие'задачи:

1. Изучить особенности клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных' групп. '

2. Уточнить возрастные особенности изменений сердечнососудистой и дыхательной систем и разработать критерии опера-' ционного риска у болышх туберкулезом позвоночника пожилого возраста.

. 3. Уточнить и обосновать дифференцированное применение современного раннего хирургического леченид и особенности one-' .ративных методик. ■. ■

4. Оценить эффективность современного раннего хирургичес-Korq лечения,больных старших возрастных групп с впервые выявленным тубеисулезйм позвоночника. -.:'■'

Научная новизна исследования. На основании детального изучения клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у пожилых уточнены особенности патологии и установлены два типа поражения позвоночника: взрослый и старческий.'

На основании клинических .и функциональных методов исследования изучеИы особенности изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и разработаны критерии, операционного риска у лиц пожилого возпаста. - '•

Иа значительном количестве клинических наблюдений обоснованы необходимость и возможность выполнения раннего хирургического лечения в .пойном объеме у больных старше 50 лет с впервые выявленным туберкулезом позвоночника.

Разработан малотравматичный'оперативный доступ к поясничному отделу поавоночшжа, при котором .^скрытие забрюшинного . пространства производится через поясничный треугольник.

Разработаны и обоснованы показания к использованию оптимальных вариантов костной пластики позвоночники у пожилых, больных и изучены репаративные процессы после операций на позвоночника. •

Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в той, что раэшбота'нняя и ап-ообированная система современного хирургического лечения лиц пожилого возраста с туберкулезом позвоночника расширяет показания к операциям у больных старше 50 лет.' 'Разработанный до*

ступ к поясничному отделу позвоночника сникает операционный риск, предупреждает развитие послеоперационного папеза кишеч-'ника. Новый способ спондилодеза аутотрансппантатом из крыла подвздошной кости, заключающийся в формировании концов трансплантата и пазов зубчатой формы .долотом "зигзаг",-способствует быстрому образованию костного блока позвонков и полноценному восстановлению опороспособности позвоночника. Применение раннего хирургического лечения с использованием современ-■ ных оперативных методик позволяет достигнуть излечения специ-фичвского процесса в 95,1$, восстановления опороспособности' позвоночника в 89,3$, полное и значительное восстановление 'функции спинного мозга в 84,1$, что обусловливает.медико-социальную реабилитацию пожилых больных, возврат возмовности. самообслуживания, работоспособности-«"продление жизни этих пациентов.

Научная значимость исследования. Теоретический интерес)-, проведенного исследования заключается в том, что в нем-на клиническом материале изучены и описаны особенности.развития туберкулезного процесса в позвоночнике у лиц, заболевших в. возтсте 50 лет и старше. Установлено,' что при впервые выявленном туберкулезе позвоночника у пожилых наблюдается взрос-

лый и старческий типы поражения позвоночника, развитие которых связано с характером инволютивных.изменений позвоночного столба, и, прежде всего,, со степенью выраженности сенильного остеопороза. При помощи интегральной реографии тела и спиро^-графии изучены особенности сердечно-сосудистой и дыхательной . систем у пожилых и установлены пределы функциональной опера-Сельности лиц старше 50 лет.

Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены два изйбретения: способ лечения спон- , дилита поясничного отдела (авторское свидетельство № 15513693) и способ переднего спондилодеза (авторское свидетельство № 1650114). Усовершенствованы инструменты, на которые получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, а также оформлено рационализаторское 'предложение, на способ уменьшения кровотечения И8 губчатой кобти тел позвонков,;

Система хирургического лечения пожилых больных • туберкулезом позвоночника внедрена в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтиаиопульмонологии ЦВ ' РСФСР, санатории "Советск" Калининградской области.■

Основные положения, ■вьшосише на защиту: ' •.

1. Туберкулез позвоночника у больных пожилого возраста ■ характеризуется постепенным началом', непрерывным прогресси-

рованием, чвстым развитием спинномозговых расстройств. Кли-'. кико-рентгеиолог1!чйские проявления и особенности лечения ту-. : беркулезного' спондилита у пожилых определяются типом поражения позвоночника (взрослый, или старческий тип).

2. В связи с неблагоприятным точением заболевания, вы-оокой частотой спинномозговых расстройств и малой эффектив-ИОстью консервативного лечения пожилые-больные нуждаются, в хирургическом лечении.

3. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем носит возрастной характер, поэтому адекватная тешпия в предоперационном периоде позволяет добиться функциональной оперябелыюсти больпшютва больных пожилого зпзшста с учетом разработанных газодинамических показателей.

4. Современные оперативные методы лечения туберкулеза позвоночника, при соответствующе« анестезиологическом посо-. бии и послеоперационном лечении, позволяют выполнить операции в полной объеме одномоментно; включая абсцессотомив, резекцию позвонков, декомпрессию спинного мозга. '. .

5. Благоприятные результаты костной пластики позвоноч-' 'пика у пожилых достигаются при использовании костных ауто-

трансплантатов 0 учетом разработанных показаний для различных типов поражения позвоночника. ■

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: науяо-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения больных внелегочньш туберкулезом в 1986 г. (г.Советск); научно-практической конференции кафедры внелегочного туберкулеза в 198? г.. (Лен.ГВДУВ); научно-практической конференции молодых 'ученых 27.11.87 г. (ЛНШ5); научно-практическом семинаре по актуальным вопросам внелегочного туберкулеза в 1989 г. (г.Красноярск, "Озеро Татарское"); заседании Ленинградского отделения Всесоюзного общества неврологов 25.09.90 г.; науч4 . но-практичаской конференции по актуальным вопросам внелегоч^ нога туберкулеза в 1990 г. ^г.Советск); на 100£ заседании Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов в 1991 г.. . ' . ■■'".'■

По материалам диссертации опубликовано Э работ, из ни* " два изобретения. Получено.4 удостоверения на рационализатор-

.ские предложения. .

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, содержит 21$ страниц, из которых-основной текст занимает 125 страниц машинописи. Работа иллю-..' сгрироватш рисункаии и ЧТ таблицей. Указатель литературы вклпчае'т 197 источников: 160 отечественных и 37 иностранных.

.П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на комплексном клиническом исследовании 138 больных о впервые выявленным туберкулезом позвоночника,' заболевших.в возрасте 50 лет и старше, состоявших на лечении в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РСФСР.

Возраст больных находился в пределах от 50 до. 83 лет.. Большинство пациентов (87,7%) были с ограниченным двуия-тремя позвонками поражением-позвоночника. Двойная локализация туберкулезного процесса наблюдалась у б больных (4,3$).

У подавляющего большинства пациентов длительность заболе-' £ания превышала I год (61,6%), давность заболевания до б месяцев отмечена только у 21 больного (15,2%). Заболевание в пожилом возрасте- характеризовалось поздней диагностикой. Так, в сроки до б месяцев диагноз установлен'всего у 45,6$ больных, а в 39,3% наблюдений заболевание, диагностировано только после развития у пациентов спинномозговых расстгойств. . ...

Основными методами исследования являлись клинический, лабораторный и рентгенологический.

• 'В клиническом обследовании больных пожилого возраста • особое место занимало 'выявление сопутствующей патологии, изучение, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой ' сиетем, а также оценка неврологического статуса' и топическая диагностика.спинномозговых расстройств.

Рентгенологические исследования включали томографию по** ■ ' '

•звоиочникя и абсцессов, пнезмомйелографию и фистулографию.

. .. Для исследования функции внешнего дыхания проводилась спирография с определением основных .показателей и'критериев,'. оценки,-принятых в пульмонологии. Степень дыхательной недос-

таточности оценивалась по индексу вентиляции. Для выявления возрастных особенностей.функции дыхания спирографическое исследование выполнено у .25 пациентов- контрольной группы в возрасте от 20 до 40 лет'. Оценка состояния сердечной деятельности производилась на основа электрокардиографии и интегральной реографии тела по М.Й.Тшценко. Полученные результаты функциональных методов исследования и другие цифровые данные

обработаны статистически.

• Для определения степени'активности туберкулезного про- . цесса, а также для дифференциальной диагностики выполнялись . исследования клеточного состава периферической крови, белкового спектра крови и применялся комплекс серологических реакций с сухим, очищенным туберкулином. Имела значение и кож-но-таллергическая реакция Манту с 2 ТЕ. При окончательном установлении диагноза решающее значение.'имели данные бактериологического и гистологического исследований операционного материала.

■■ Сопоставление клинических", рентгенологических и лабораторных данных способствовало получению более полно»' картины туберкулезного спондилита у пожилых и расширению представлений о роли инволютивных изменений позвоночника в развитии заболевания. -' .,.-■''"

Клцнико-рентгенологические проявления туберкулеза позвоночника у пожилых. Возникновение туберкулеза позвоночника у. 100 больных- (72,5%) пожилого возраста было постепенным, а характер течения заболевания быстро.прогрессирующим. Первым клиническим симптомом заболевания у 41 пациента (29,7$) являлись .спинномозговые расстройства, при этом, чаще у лиц .старше 60 лет (42,3%), по сравнению с больными в возрасте 50-5? лет' Клиническим проявлением заболевания были различные

болевые ощущения в позвоночнике, грудной клетке, конечностях, а тякже нестабильность позвоночники. Выракенная кифотическая .деформация позвоночника определялась только у 12 больных с распространенным поражением. Наиболее постоянно отмечалось-"пугозчатоё" вьгстояние остистых отростков. Течение заболевания у 29 больных (21,0%) было тяжелым и сопровождалось интоксикацией организма. ■ , У пациентов, пожилого возраста отмечалась высокая частота спинномозговых расстройств (71,8%), которые отличались и большей тяжестью поражения спинного мозга, по сравнению с другими возрастными группами. Спинальные нарушений у лиц . старше 50 лет характеризовались быстрым прогрессированием, чему способствовало уже имеющееся возрастное нарушение кровоснабжения спинного мозга. Нарушения функции тазовых органов, обусловленные компрессией спинного мозга, били у 31 больного (ЗТ,ЗГО с йечрологич»скими расстройствами, пролежни у II па-Циентоз (11,1^),-контрактура в суставах нижних конечностей ■ сформировались у 6 человек (6,1^).

Специфический процесс у большинства больных отличался ' устойчивость» к воздействии химиотерапии, в связи с чем у 112 'больных (81,3X0 туберкулез позвоночника был активным, йземо-.' • три на ранее проводимое консервативное.лечение. Активность пррпесса в позвоночнике подтверждалась лабопатопннки исследованиями,.'Наиболее длительно отмечались изменения в протеино|-. гранме, прекде всего, аль^- и гамма-глобулинов. Увеличение содержания всех четырех фракций глобулинов свидетельствовало о нали-пш'тяжелой. интоксикации организма или о присоединении воздействия гноеродной флоры 'зя\счет пиэлонсфрита, пролежней, свищевого процесса.. Наряду с'иэмененклки в протеинограмыз,' наблюдолоеь умеренное ускорение СОЗ в пределах 11-39 им/час

у 63 больных (67,7?о). В оценке-активности процесса высокую информативность показали серологические реакции с туберкулин оу, которне были положительными у 65,6% пациентов. "В связи с возоастным снижением наполненности иммунитета кож-, но-аллеогическая реакция Нанту с 2 ТЕ у 62,8/^ больных была нормэрг'ическая, у 14,07= - гипоэргичлская, у 2,3$ - отрицательная и только у 20,9$ - гицерэргическяя.

Отмечая особенности клинико-рантгагологических проявяе-•иий туберкулезного спондилита в различных возрастных группах, мы сочли необходимым выделить два основных типа поражения позвоночника:' взрослый и старческий. Взрослый тип поражения, позвоночника установлен у 72. больных (52,2;'), в основном, в Возрасте 50-59 лет (7^,4?о). Этот тип характеризовался незначительной распространенность» разрушения с тенденцией к отграничению очагов. У 54 больных (78,2%) деструкция распространялась только на Т/3-1/2 массы тел позвонков и в 68,0% случаев поражались задние отделы тел поьбонков. Остатки тел позвонков при этом типа поранения позвоночника сближались; в результате чего формировалась.кифотичвекая деформация. Абсцессы отмечены лишь у .40 пациентов (55,65?-)«. 'В данной группе больных инволютивные изменения позвоночника были представлены, в основном (70,8%), .гиперпластическиыи процессами, а ос-теопороз отмечен только у 8 человек (11,1^). ...

У 66 больных (47,8$) .деструктивный процесс в позвоночнике расценен как старческий тип поражения; он наблюдался .преимущественно у пациентов ставив 60 лет (84,6$). Этот тип поражения позвоночнике' отличался массивностью деструкции и отсутствием тенденции к отграничению очагов. Тела позвонков разрушались почти полностью, сближение остатков не наблюда-'' лось, отсутствовала.ки1ютич»ская деформация позвоночника.

!

Значительно чаще деструкция распространялась на задние отделы тел позвонков (90,9$)', что предрасполагало к высокой частоте спинномозговых расстройств у этих больных. У'значительной части пациентов (83,3%) туберкулезный процесс сопровождался образованием абсцессов. При этом типе поражения позвоночника у 39 больных-(59,1$) наблюдался сенильный о'стеопороа, способствующий 'разрушению позвонков.

Указанные различия в клиншсо-рентгенологич°ской картине специфического процесса требовали дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения, выбору объема вмешательства и методу костной пластики пораженного отдела позвоночника. ' .

Сопутствующие заболевания и предоперационная подготовка. В процессе предоперационной подготовки больных пожилого возраста осуществлялось выявление сопутствующей патологии и ус-танбвление стадии заболеваний. В соответствии с обнаруженными изменениями-назначалось симптоматическое лечение, направленное, на стабилизацию состояния или на возможное устранение признаков декомпенсации функции отдельных органов или систем.

.Сопутствующая патология была представлена в основном заболеваниями сердечно-сосудистой системы,.среди которых наиболее часто - атеросклероз'коронарных .артерий (47,8%) и ■ атеросклеротич?сний кардиосклероз (68^9/5). Сроки лечения этих больных перед операцией в среднем составляли 2-3 неделй, но при явлениях сердечной недостаточности -курс лечения 'удля* ' нялся до 1-2 месяцев.; Гипертоническая болезнь даблюдалась - ■ реже (26,11)'; при стойкой артериальной гипертензии курс лечения составлял'I месяц. '.''..Наиболее распространенным заболеванием'мочеполовой системы-являлся хронический пиллонефрит (55,8^0. [Гредоперацион-

ное лечение в течение 2-3 недель было достаточным для устранения симптомов обострения пиэлонефрита.

. Необходимый срок химиотерапии перед операцией при неле-._ ченном туберкулезном спондилите составлял от 2 до 3 месяцев. 3-4 препаратами, а при тякелых спинномозговых расстройствах I месяц.'Больным, лечившимся консервативно до. поступления в институт, или с туберкулезным спондилитом в стадии затихания назначались два туберкулостатических препарата па весь период до операции. О достаточной' длительности противотуберкулез-, ного лечения.перед'операцией говорит отсутствие случаев гене-, рализации процесса в послеоперационном периоде.

Результаты функциональных методов исследования; В оценке функциональной, операбелыгости пожилых больных ,м'етод интегральной. реографии тел« имел решающее значение. Исследование центральной гемо-динемики'у лиц пожилого возраста в 44,6$ случаев выявило легочно-сердачную недостаточность, о чем свидетель-сгвовало снижение ударного индекса и показателя гемодинамичес-кой -обеспеченности, повышение показателя напряженности дыхания. В отлич'йе от этого, у молодых легочно-сердечная недостаточность отмечена в 19,2% случаев. ' .

Снижение сократительной.способности миокарда у больных старше 50 лет сопровождалось недостаточностью компенсаторных • возможностей системы кровообращения. Наиболее ярко возраст-', •ныв особенности сердечно-сосудистой системы проявлялись при . исследовании реакции на физическук) нагрузку, сопровождавшуюся снижением ударного индекса и"коэффициента резерва, что служило основанием для решения вопроса о степени легочно-сер-дечной недостаточности. ' . , '• .

Легочно-сердечная недостаточность-после операции разви- ' валясь у лиц пожилого возраста с доятаточно высокой частотой

• (39 * 7%). В контрольно!! группе больных молодого возраста она ¿оставила всего 12 * 6% (р< 0,05). Результаты исследования показали, что основным критерием операционного риска является показатель гемодинамической обеспеченности, который содержит в себе как степень нарушения сердечно-сосудистой деятельности, так и выраженность изменений функции внешнего, дыхания. Это,подтверждается тем, что из 16 пациентов соешгаенным показателем гемодйнаютеской обеспеченности до операции у 13 развилась после операции, легочно-сердёчная недостаточность (81 - ' £ 10?°), а из 30 больных с нормальным показателем - только у

■ пяти человек (I? * 755, р <0,001), т.е. частота развития ле-гочно-сердечной недостаточности была в 5 саз выше пви сниже-. нии показателя гемодинамической обеспеченности. Вторым по значимости для определения степени операционного риска_ являлся ударный индекс, снижение которого ниже 35,8 - 1,3 приводи. ло к развитию легочно-сердечной недостаточности после опера- ,

• ■ -ции- в 75 - 10$' случаев, по сравнению с больными с нормальным

ударным индексом. (10 ± 6$, р< 9,001).

Патология органов дыхания .у лиц старше 50 лет проявля-• лясь возрастными изменениями легочной ткани и бронхов, в виГ . де пневмофиброза,' эмфиземы, хронического бронхита. Что.каса-•' ется 'значимости' выявленных-изменений функции'дыхания, 'по -данным спирографии, для определения степени операционного рирка, .то следует отметить функциональную операбелькость практичес- . ' ки всех пояилнх больных. Этот вывод сделан из того обстоятельства, что 8П пациентов имели нормальные или'умеренно снижен- . ные показателя функции' внешнего"дыхания: Значительные наруие-'■' ■ ния'функции, внешнего- дыхания наблюдались лишь у 19$ больных, имевших в 'своей большинстве тяжелые спинномозговые расстройства. Исследование показало,- что при операциях на позвоночнике

у лид пожилого возраста с вентиляционной недостаточностью П степени операционный риск являлся высоким, при Ш степени - -крайне высоким, а пациенты с вентиляционной недостаточностью 1у-Уг степени относились к категории неоперабельных.

Наряду с'этим, противопоказаниями для. операции являлись легочно-ссрдечкая.недостагочность П степени, острый инфаркт миокарда, нарушение, мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей, атеросклероз сосудов головного мозга с вы~ 'рааепной энцефалопатией. Операция была противопоказана и у больных с хронической почетной недостаточностью Ш степени или с хронической печеночной недостаточностью в стадии де- . компенсации. В общей сложности, противопоказания :для-операции-установлены у'32. больных.

Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у пожилых. В основу хирургического лечения больных"-старших возрастных-. .. групп с впервые, выявленным туберкулезом позвоночника был положен принцип выполнения ранних операций радикяльно-восстано- -витального характера в полном объеме и в один этап.. '

оперированных пациентов (87,8%) показания к опера- ' ции заключались в-наличия прогрессирующего деструктивного процесса в- позвоночнике и осложнений заболевания (спинномозговые расстройства и свищевой процесс); У'13 больных (12,-2$) о •. ■туберкулезом'позвоночника в- постспондилитической фазе показаниями'к. операции являлись остаточные очаги деструкции в поз- -вонках и нестабильность позвоночника с умеренными неврологическими нарушениями. '•

Основными чертами.радикально-восстановительной хирургии-туберкулеза цоэвоночника у пожилых больных являются: I) при-' . •енение современных чресполостннх доступов к передник отделам ; »звоночника (трапот.оракалыше и внебрюшинные); 2)-проведение

радикального этапа, включающего абсцессотомшо. и радикальную ■резекцию поражениях тел позвонков; 3) выполнение деконпрес-• сии. спинного мозга и его корешкоз при. неврологических расстройствах или деког.шрессивной .ревизии позвоночного канала при распространении в него патологических тканей из деструктивной полости; 4) восстановление опороспособиости позвоночника путем проведения передне-бокового сяондилодеза. _

Хирургические доступы. Выбор доступа к пораженному отделу позвоночника определялся локализацией поражения и объемом оперативного вмешательства. Основными требованиями к доступам являлись: оптимальные условия безопасного проведения 'всех необходимых этапов операции и достаточный визуальный контроль.

При локализация поражения в грудном отделе позвоночника ■ наиболее эффективны трансторакальные доступы, для подхода к шейкот-грудному отделу использовался доступ А.Е.Гарбуза, В.А. Яипекой (1985), а к грудо-поясничному. - торако-диафрагмалышй ■ -или' экетраперптонеадьно-зкстраплевральный (Д.Г.Коваленко, '1966; М.Б.Дрибйнский, 1970; А.С.Аронский, 1973; А.Ф.Ракитян-

■ I ■

■; ' екая, 1979).

При туберкулезе поясничного отдела позвоночника применял-г. ся разоаботчнный 'нами- боковой внебркшнный доступ. Он осуществлялся. из разреза на середине расстояния меиду'-двенадцатым ребром и крылом подвздошной кости,, отступя кверху от передне-• верхней ости на 5-6 см до лопаточкой линии, заканчиваясь в * проекции наружного крйп квадратной мышцы спины. Вскрытие заб-

рюшинного пространства'производилось через-дно'поясничного ■ треугольника. Этот сп'особ-снижал тпавматиз.зции мягких тканей .'. и брюшины, обеспечивал широкий операционный обзор и позволял предотвратить развитие пареза кишечника в послеоперационном периоде..• ' ' •

- rs -

Методики оперативных вмешательств. У 97 больных (91,5/5) оперативные вмешательства на позвоночнике носили радикально-восстановителышй характер. Всего у 106 пациентов выполнено 132 Операции, что было связано ¿.двойной локализацией поражения, свищевым процессом или другими туберкулезными поражениями опорно-двигательного 'аппарата.

Больным были выполнены следующие виды радикалыю-восста-нобитрлыкх вмешательств.

1. Операции, сочетающие абсцессотошш, резекцию позвонков и п'ередне-боковой спон|илодез,.лроведены у 19 больных.

2. Операции, включаюцйе радикально-восстановительный этап и передне-боковую декомпрессию спинного мозга, выполне- ■ >ш у 69 пациентов.

3. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга (без-кост-. ной пластики) выполнена у 6 больных. ..

' Радикальные оперативные вмешательства, состоящие, в лик- .. видацяи туберкулезного поражения без выполнения костной пластики позвоночника, проведены'-у'5 пациентов, в т.ч. у. одного больного путем костотрансверзэктоиии.

У 6 больных со.свищевым процессом выполнены 7. операций радикальною типа, включающих фистулотомию, абсцессотомто, резекцию и некрзкгомию позвонков, при.этом у двоих пациентов • они сочетались с-декомпрессией спинного мозга.

Лечебно-вспомогательные операции произведен^' у 19. пациентов. -Для устранения сгибательных контрактур в суставах ник-'них конечностей у 2 больных выполнены корр'игкруюиие операции,-, заключавшиеся в удлиняющей тенотомии сгибателей голени, тено-тог.шк приводяашх мышц бедра и .наложении аппарата ВолковаТАгя-'.. . немца. Радикальные оперативные виекательства при туберкулезе' тазобедренного сусм-а и лонного сочленения произведены, у 2 •

болышх. ,

ч . Оперативные вмешательства на телах позвонков и костнопластические операции. Радикальный этап операций на позвоночнике состоял в абсцессотоиии и резекции пораженных т«л.позвонков. Учитывая склонность-заболевания в пожилом возрасте к рецидивам и устойчивость к химиотерапии, при резекции ¿позвонков соблюдался-принцип радикального удаления очагов деструкции в сочетании с максимальным,сохранением непораженной кост-, ной ткани позвонков. Некрэктоыия производилась только при поверхностно расположенных неглубоких очагах деструкции.

Пеоеднэ-боковой спондилодез, как завершающий этап радикально-восстановительных операций,■ осуществлен у 88 больных (83,0??). Для этих целей использовались костные трансплантаты с учетом создания наиболее благоприятных условий для их приживления. 'Такие, условия создавались.при сохранности остатков тел позвонков более .1/4 их массы. При сохранении тел поэвон-.коа менее 1/4 производилась резекция этих тел и соответствующих позвоночных, дисков, а пазы,для-трансплантатов формирова-■ ЛЯСЬ в смежных здоровых позвонках.

У. большинства пациентов (86,4$), для'костной пластики ' поазоно.чника использовались свободные аутотрансплантаты из .ребра-или крыта подвздошной кости. У 2 -больных 'дополнительно применены -аллотранрплантаты, освобожденные от костного мозга, ,по методу Э.К.Беллендира, ИЛ.Салкагамбетова (1978). У 5 больных (5,7$) костна^ пластика выполнена ребром на питающей кокке и у 7. человек (8,0$) зона пластики перекрыта несвобод-' ной надкбстннцей ребра' на .сосудисто-нервно-мншечной ножке.

Спондилодез в грудном отделв позвоночника осуществлен у 36 больных (40,9$) свободными фрагментами ауторябра. При этом предпочтете отдавалось йнедрению 3-6 фрагментов ауторобрв,

которые использованы у 22 пациентов, или аутотрансплантату из крыла подвздошной кости у 16 больных (18,2$). При значительных межпозвонковых диастазах у 5 пациентов (5,7$) использовано ребро на питающей ножке.

Костная'пластика в поясничном отделе.позвоночника у 24 человек (2?,2$) произведена аутртрансплантатом из крыла под-' вздойкой кости, в. т.ч. у троих бойьНых спо'ндилодез.осущест- . влек двумя фрагментами и в одном случае в сочетании с ауто-' ребром. При использовании-трансплантата из крыла подвздошной' кости, он внедрялся по разработанной нами методике переднего -. • спондилодезя с применением .долота "зигзаг"Зубчатая форма . концов трансплантата и пазов-в позвонках препятствовала смещению его и создавала более благоприятные условия для сращения за счет увеличения площади соприкосновения концов трансплантата о костный ложем. . ". V __ ■ - Хирургичаское■лечение неврологических расстройств. Ос- , новной методикой хирургического лечения неврологических рас- -стройств была передне-боковая -декомпрессия спинного мозга, выполненная у 75 больных (70,8%). Декомпрессия Ьпивногомозга производилась путем резекции задних отделов тел. позвонков ' с прилежащими ножками дуг на уровне поражения, или на всем протяжении эпидурального абсцесса. При наличии нетвердой мозговой оболочке грубых Рубцовых наслоений, препятствубщих " •ее расправлению, производился менинголиз» У 21 пациента после' выявления нй операции сообщения деструктивной, полости с .. ■позвоночный каналом, осуществлена декомпрессивная ревизия, которая позволила обнаружить.в канале'ограниченный или рас- • цространенкый эпидурвльный"абсцесс, не диагностированный до • ." операции.■ . " . '• '

При уточнении.патогенеза спинномозговых расстройств ня

операции установлено, что компрессию спинного мозга чаще все-чго. вызывали несколько факторов одновременно. Эпидуральный абсцесс вызывал компрессии спйнного мозга в 68,0^ случаев, костный'секвестр - в 21,6%, межпозвоночный диск - в 10,3$, ч. костная компрессия клином Урбана - в 20,6^. ...

Результаты хирургического лечения. Результаты ле^ния в ближайшем периоде и в отдаленные сроки/после операций оценивались по трем показателям: исходу специфического процесса,, .восстановлению опороспособности позвоночника и.устранению 'спинномозговых расстройств. В ранние сроки (до I года) результата оперативных вмеиательств прослежены у ЮЗ.из 106 оперированных болышх. В отдаленные сроки наблюдения.после операции включены 58 пациентов (58,6%) до 2 лет, 24 человека -(24,2%) - до. 5 лет и 17 больных (17,2%) - месть лет и более.

. Излечение туберкулёзного процесса после радикально-восстановительных олерадий достигнуто у 98 (95,1^) больных. У .двоих пациентов наступил рецидив заболевания в течение первого года после операции, в том числе у одного со свищевым процессом. Оба больных, повторно оперированы с хорошим результа-1 том. У твоих пациентов после; абсцейсотомии отмечено стойкое затихание"заболевания. • ' : ' .

... -Результаты' костной пластики позвоночника аависели ог вида трансплантации р типа поражения позвоночника. Наиболее, блч-, гоприптные результаты получены при использовании 3-6 'фрагментов ауторебра и аутот.рансплвнтвта из крыла подвздошной кости. •При этих видах.костной пластйки у половины, больных (50-54,(•%) наблюдал'ось полное костное сращение трансплантатов с 'ложен в ■ сроки . 2т-4 месяца и быстрое формишвание костного блока в отдаленном периоде в 91,5/о случаев. Исследование показало, что процессы приживления-трансплантатов и формирования костного

блока в лгашлои возрасте замедлены и в большей степени при старческом типе поражения-позвоночника. Это подтверждается значительной долей лиц (78,8/5) с'частичным костным сращением и отсутствием-сращения в ранние сроки после операции при стзрчсског; типе поражения. '. -

в.целом, положительные результаты костной пластики поз*

воночника получены у-75 больных (90,4$), из них хорошие составили 80$ и удовлетворительные отмечены у 15 пациентов (20%). неудовлетворительный ,исход спондютодеза был у 8 человек (9,6%)-У 3 из их - перелом трансплантата, у-4 - резорбция трансплан-■ тата и у одного больного - рецидив процесса.-;

При изучении исходов косткоР плястики позвоночника.нами установлены основные причины неблагоприятных исходов у больных старших возрастных групп,'наблюдавшихся у 23 пациентов. К «им относятся: отсутствие конгруэнтности концов трансплантатов я пазов в телах позвонков; отсутствие контакта с костной тканью позвонков на значительном протяжении трансплантата, длина трансплантата более-8 см; недостаточная степень ' восполнения мекпоэвонкового ди&стаза.

Сравнительная оценка рентгенограмм позвоночника опериро- ■ •ванных больных в динамике показала, что формирование костного блока происходило за счет репаративнОЙ р'егоцерации костной гкяни сохранившихся остатков позвонков, начальные признаки которой у пожилых определялись через 4-5 месяцев; В процессе . перестройки отмечено изменение формы трансплантатов: происходило уменьшение длины и толщины трансплантатов, что сопровождалось усилением .кяфотической деформации позвоночника у ччсти больных (34,4%) в пределах до-.10°. Угол кифоза увеличился бо- ; ■лее чем па 25? у дзух человек о распространенным поражением позвоночника в результате перелом*, трансплантантов',;

При оценка результатов хирургич^скогр лечения 77 больных, имевших спинномозговые расстройства, .установлено, что пряный регресс наступил у 51,9% пациентов, значительный - у 36,4$, частичный - у 7,8$, не наступило - у 3,9$ больных.

Степень восстановления функции спинного мозга зависела от давности расстройств, тяжести поражения спинного медга, а также от своевременности выполнения радикального оперативного вмешательства и вида компрессии спинного мозга.

Замедленная положительная динамика- неврологических нарушений отмечена у 15 больных с костной компрессией спинного мозга, которая быстрее приводила к необратимым изменениям в спинном мозге. Более благоприятные результаты наблюдались у ■ 62 пациентов при лечении спинномозговых.расстройств, вызванных сдавлением спинного мозга .эпидуральным абсцессом иди грануляционно-некротическими тканями.

Неблагоприятное, влияние на полноценное восстановление . ■ .функции спинного мозга после наших операций имели операции

типа ламинзктомии, которые были .сделаны 6 больным до лостул-• ления в .институт.. Узтих пациентов была утрачена своевремен-■ ность передней, декомпрессии спинного, мозга, а у 3 человек сформировалась костная компрессия с необратимыми изменениями 'в спинном мозге'. " ■• •• •'' .

Восстановление' функции спинного мозга в отдаленном пери-.оде после операции и, прежде' всего, двигательной активности у наших больных происходило значительно медленнее, чем у- лиц молодого, возраста. Через 2 года 53.больных-(64,6"^) пожилого возраста'ходили без дополнительной опоры, 16 (19,5$) - с пялкой, II -(13,4$).- с помощью костылей и 2 пациентов (2,5$) били лишеяц возможности самостоятельного передвижения. Степень восстановления функции 'спинного мозга играла надутую ро-ль в

г

- г'4 -

полноценной'излечении и. полной реабилитации.больных. Остаточные явления спинномозговых расстройств снижали эффективность лечения до 84,1$, несмотря на излеченный'туберкулезный процесс и восстановленную опороспособность позвоночника.

Ранний послеоперационный период у 18. пациенточ (17,0$) характеризовался у^еренйыми' явлениями легочно-сердечкой недостаточности, развитием плеврита на Ьторот операции у II болышх (10,4%), пневмонией у'б человек (5,7%) и в двух случаях (1,9%) был тромбофлебит вен нижних конечностей. •

Осложнения после операции в более поздние сроки, свыше : 3 месяцев, связаны с усугублением сопутствующих заболеваний , при длительном постельном релтме, что является характерным для этой категории больных. Острый инфаркт миокарда отмечен у I человека, ишемич°ский инсульт - у одного и у 2 пациентов была тяжелая сердечная недостаточность. Послеоперационная летальность составиле 2,8% (3 человека).

Таким образом, высокая эффективность лечения, низкий про- • цент послеоперационных осложнений и летальности покааывают, что подавляющее' большинство больных пожилого возраста являются операбельными. Это позволяет нам рекомендовать практическим учреждениям здравоохранения в ближайшие сроки после выявления заболевания направлять больных 'на хирургическое лечение • в специализированные хирургические стационары, где имеются . условия и квалифицированные кадры для обеспечения1 хирургичес- . кой помощью этих больных. .•••..

Адекватная предоперационная подготовка и выполнение хи- . оургич/?ских вмешательств с применением'разработанных методик • позволяет добиться излечения специфического процесса, восста— . новления опорной функции позвоночника и ликвидации .спинномозговых расстройств в сроки в.5-6 ряз меньшие, чем яри кон.сер--

вативном лечении.

» Сокращение сроков лечения и повышение его эффективности способствует возвращению пожилых больных к полноценной жизни,. восстановление возможности самообслуживания и работоспособности. , .

выводы ■

I. Туберкулезный спондилит.,, впервые выявленный в пожи- ". лом возрасте, характеризуется постепенным началом, непрерывным прогрессировать и развитием спинномозговых расстройств ■ в 11,1% случаев. . . ' • . . • .

Туберкулез' позвоночника у покилых развивается по двум основным типам поражения позвоночника:' взрослому и старческому, обусловленных различными инволютивными процессами в позвоночном столбе. 1

, 3. Неблагоприятное течение заболевания, высокая частота ■ спинномозговых расст-ройсгв, малая эффективность консэрватив- ■ ного лечения диктуют необходимость применения хирургического . лечения для этой категории больных. . '

Л. Адекватная терапия в предоперационном периоде" с учетом установленных возрастных особенностей сердечно-сосудистой " •и дыхательной систем и критериев операционного .риска позволяет добиться Функциональной операбельности большинства больных • пожилого возраста, ■

5. ''Разработанные оперативные методики при соответствующем анестезиологическом пособии и послеоперационном лечении

■ позволяют выполнять у больных пожилого возраста радикально-восстановительные Операции, .включающие'..абсце'ссотомйю, ради- кальную резекцию позвонков, декомпрессию спинного .мозга и ' передний спондилодез,. „в-полном объеме и одномоментно.■

6. Высокая эффективность костной пластики позвоночника-достигается при использовании костных-а'утотрансплантатов с учетом' особенностей патологии, величины межпозвонкового диа-стяза и ди|фе'ренциропанного подбора трансплантатов.

7. Применение современных методов хирургического лечения обеспечивает' положительные результаты в устранении специфичес-

' кого процесса.в 95,1$ случаев, восстановлении опороспособнос-чти позвоночника в 89,3%, лечении спинномозговых расстройств в

84,1%. : ■■■'■; ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . .

1. Больным пожилого возраста с впервые выявленный туберкулезом позвоночника показано раннее хирургическое лечение.

.Для достижения положительных; результатов следует применять .радикяльно-восстайовительные операции, включающие абсцессото-^ .нию, радикальную резекцию позвонков, передний спондилодез и . декомпрессию .спинного мозга, в полном объеме одномоментно.

2. Для успешного выполнения оперативных вмешательств должны применяться чресполостные доступы к передним-отделам позвоночника, При поранении, поясничных позвонков.целесообразно использовать разработанный нами доступ с подходом в.забрш'ин-

. ное просртранство через поясничный треугольник.

3. Для восстановления опороспособности позвоночника рекомендуется использовать костные йутотрансплантаты. В грудном отделе, позвоночника'наиболее'эффективно применение 3-6 фраг-

.. ментов ауторебра-или трансплантата и& крыла подвздошной кости.. , В поясничном отделе позвоночника передний спондилодез лучше

осуществлять 2 фрагментами крыла подвадоиной кости. При внед-. рении аутотрансплантата из крыла'подвздошной кости целесооб-. ,'разно использование долота*"зигзаг" для формирования пазов в позвонках и зябора тра'нсплаытата. '

Список работ, опубликованных, по теме диссертации

' I. Спондилодез несвободным реберным трансплантатом при туберкулезном спон'дилитё-.//тезисы докл." I гор.научн.прзкт.

конф.молодых ученые и их наставников по "Современным методам диагностики и лечения во фтизиопульмонологии". -Л., 1986. - С.105-106. (Соайг.: В.Н*Гусева, А.Е.Гарбуз).

2. Туберкулезный спондилит у'больных старших возрастных групп.

' //Тезисы докл.гор.научи.практ.конф.молодых специалистов. -Л., 1988, - С.193. • • ,. ' ;

3. Ту<?вркулез позвоночника у пожилых "и его равнее хцрургиччс-' кое лечение.//Раннее хирургическое лечение внелбгочного

• туберкулеза.-!., 1989, - С. 25-30. • •

4. Способ лечения спондилите поясничного отдела.//Авторское ;

свидетельство К» 15513691 от 22.11.1989 г.- (Соавт^С.А.Ти-ходеев, А.Е.Тарбуз, Е.Н.Лйпская).

5. Реабилитация больных туберкулезом позвоночника старше'50

лег.//Тезисы докл.-Всероссийского' съезда неврологов. -'. Иваново, 1990.'(Соавтг; В.Н.Гурьев).4.

6. Особенности диагностики туберкулезного спондилита у больных

старших возрастных групп./Диагностика и дифференциальная ■ •диагностика туберкулеза легких.и внелегочных лойализацйй. -С. Петербург; 1991. - СЛ23-126. '..- '•■''

7. Костная пластика-при ограниченных формах туберкулезного

спондилита.//Пробл>уб. - 1991. - № 4. - С.38-41. (Соавт.: . А.Е.Гарбуз, С.А.Тиходеев).. ' '

8. Туберкулез-позвоночника у' пожилых и его хирургическое лече-■ ' ние.//Еробл.туб. -1991. т № 4. - С.41-44.

9. Способ переднего с(гйндилодеза.//Авторсое свидетельство

№ 1650114 от 22.01.1991 г. (Соавт.: С,А;Тиходеев).

: -Ш». .Бвелдсгао. ...