Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Электронно-микроскопическое и радоавтографическое исследование слизистой оболочки желудка при язвеной болезни (по данным гастробиопсий)

I ^ -

П я 9

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЛАПИЙ

Галина Анатольевна

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ И РАДИОАВТОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (по данным гастробиопсий)

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1992

Работа выполнена в Институте региональной патологии и патологической морфологии Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.И.Непомнящих

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Часовских кандидат медицинских наук, старший науч. сотр. Б.В.Чурин

Ведущее учреждение:

Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт (Кафедра патологической анатомии)

Защита состоится " 7У" ау , 1992 г. в "/(Р

часов на заседании Специализированного совета Д 001.40.01 при Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2;. тел. 32-31-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан " 3 " 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета канд. биол. наук

¿.Л.Лушникова

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ^с^г:;' ■;

б И Б Л И О Т и К А ОЫЦАЯ ■ ХАРАКТЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Широкое распространение язвенной болезни и ее существенная роль среди причин нетрудоспособности населения определяют необходимость изучения клинико-морфологических особенностей заболевания, поиск новых методов диагностики и терапии (Василенко В.Х. и др., Т987; Непомнящих Г.И. и др., 1989; Крик-штопайтис М.И., 1990; Гребенев A.A. и др., 1991; Ногаллер A.M. и др., 1991; Геллер Л.И., Бессонова Г.А., 1992; Lee et al. ,1988; Chivertcn, Hunt, 1989; Penston, 1990).

Большое число исследований по патоморфологии язвенной болезни содержат сведения о морфофункциональных изменениях в зоне пептического дефекта в разные фазы рецидива. Значительно меньше работ, изучащих механизмы формирования язв и их хронизации, а также структурные реакции, характеризующие особенности течения болезни и длительность саногенеза (Дорофеев Г.И. и др., 1988; Кононов A.B. и др., 1989; Аруин Л.И., 1990; Преображенский В.Н. и др., 1990; Самсонов A.A., 1992; Gregory, Spitaels, 1989; Redfern, Feldman, 1989; Wyatt, 1989).

Наименее исследован вопрос, касапцийся системного анализа слизистой оболочки различных отделов гастроэнтеральной системы при данной патологии. Целесообразность такого подхода объясняется его информативностью в плане оценки компенсаторных реакций и прогноза заболевания. Сведения о состоянии слизистой оболочки желудка при язвенной болезни касаются преимущественно реакций повреждения. В меньшей степени изучены защитно-приспособительные процессы, динамика морфологических перестроек, обеспечивающих функционирование органа в условиях хронической ульцерации (Саркисов Д.С. и др., 1983; Прутло Ю.А. и др., 1987; Непомнящих I.M. и др., 1989; Голофеевский В.Ю., 1990; Василюк В.В., Васи-люк В.Н., 1990; Расулев К.И., 1990).

Исследования патоморфологии желудка при язвенной болезни в большинстве своем фрагментарны, поэтому многие аспекты структурно-метаболической организации ткани остаются предметом дискуссий и трактуются с разных точек зрения.В связи с этим возникла необходимость проведения комплексного морфологического исследования, что позволяет получить дополнительную информацию о морфофункциональных взаимоотношениях и провести интегральный анализ состояния слизистой оболочки по данным эндоскопии, световой и электронной микроскопии, радиоавтографии.

Последние годы характеризуются интенсивным поиском новых форм терапии язвенной болезни, что обусловлено недостаточной эффективностью традиционного противоязвенного лечения. Все более широкое распространение в гастроэнтерологической практике находит применение различных видов лазерного воздействия (Ногаллер A.M., Звонков B.C., 1986; Матшичев В.Б. и др., 198?; Баракаев С.Б., 1991; Преображенский В.Н. и др., 1991; Расулов М.И., Рапопорт С.И., 1992).

. Перспективным представляется метод интрагастральной фототерапии низкоинтенсивным некогерентным красным светом для коррекции состояний при язвенной болезни. Немногочисленные исследования, в которых описаны результаты эндоскопического светолечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, показывают выраженный клинический эффект местного воздействия некогерентного красного света (Кару Т.Й. и др., 1984; Сазонов A.M. и др., 1985; Комаров В.И. и др., 1990).

Механизмы биостш^улирувдего влияния лазерного излучения изучены недостаточно. Отмечено усиление обменных процессов в тканях, улучшение микроциркуляции, индукция регенераторных реакций (Крылов O.A., 1980; Синев Ю.В. и др., 1985; Герасимчук В.Т. к др., 1990; Воробьев Л.П. и др., 1992). Сведения о морфогенезе противоязвенного действия лазеротерапии и светолечения представлены в единичных публикациях (Романов Г.П., 1987; Логинов A.C. и др., 1989; Соколова Г.Н. и др., 1990).

Материалы опубликованных работ по изучению терапевтического эффекта эндоскопического фотолечения язвенной болезни указывают на перспективность таких исследований для гастроэнтерологической клиники.

Цель и- задачи исследования. Цель работы - изучить с помощью современного комплексного морфологического анализа закономерности структурно-метаболических перестроек слизистой оболочки желудка при язвенной болезни и в условиях эндоскопической противоязвенной терапии низкоинтенсивным некогерентным красным светом.

Для достижения цели был использован биопсийный материал и поставлены следуицие задачи:

1) изучить структурные и регенераторно-пластические изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни с локализацией дефекта в желудке;

2) изучить структурные и регенераторно-пластические изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни с локализа-

цией дефекта в двенадцатиперстной кишке;

3) исследовать структурно-метаболические и пролиферативные реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях эндоскопического лечения некогерентным красным светом.

Научная новизна. Впервые дана структурно-функциональная характеристика патологических изменений фундального и пилорическо-го отделов желудка при язвенной болезни на основании комплексного морфологического анализа биопсийного материала. Показано, что при язвенной болезни независимо от локализации язвы в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка в целом, при этом в пилорическом отделе преобладают склерозирулцие формы гастрита (70 - 100 %), в фундальном - хронические катаральные. Отмечено, что маркером обострения хронического гастрита является Helicobacter pylori.

Метод радиоавтографии позволил впервые выявить закономерности пролиферативно-метаболических реакций в эпителиоцитах и соединительнотканных клетках слизистой оболочки желудка. Установлено, что пролиферативная активность эпителия наибольшая в крае язвы (до 16,9 %), несколько меньшая в антральном отделе желудка (до 15,6 %) и самая низкая в фундальном отделе желудка при язвах двенадцатиперстной кишки (5,2 - 7,6 %). Большинство клеток покровного эпителия желудка сохраняют высокую метаболическую активность, индекс метки с 3Н-уридином колебался от 52,8 до 87,2 %, наиболее низким этот показатель был при язвах двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях эндоскопической терапии некогерентным красным светом. Изучена динамика структурных реакций в ульцерозной зоне двенадцатиперстной кишки, основу которой составила регенераторная перестройка кишечного эпителия с усилением в энтероцитах синтеза РНК и ДНК. Анализ морфологических изменений в желудке в эти же сроки (15 - 23 дня) выявил торпидность тканевых и ультраструктурных перестроек. Показано, что в слизистой оболочке фундального и пи-лорического отделов желудка сохраняются все признаки хронического гастрита, уменьшается лишь степень дистрофических изменений эпителиоцитов и воспалительноклеточной инфильтрации строш.

Установлено, что после фототерапии увеличивается синтез FHK и ДНК в покровном эпителии желудка и двенадцатиперстной кишки. Индекс метки с 3Н-тимидином в большей степени возрастает в фун-

дальном отделе желудка, в меньшей степени в пилорическом отделе и крае язвы двенадцатиперстной кишки. Число синтезирующих РНК эп-ителиоцитов значительно повышается в краевой зоне язвы и в меньшей степени в пилорическом и фундальном отделах келудка. Параллельно с увеличением синтетических процессов в эпителии возрастает количество метаболически активных эндотелиоцитов.

Практическая значимость. Комплексное патоморфологическое изучение фундального и пилорического отделов желудка при язвенной болезни способствует правильной оценке его морфофункционального состояния и диагностике патологического процесса в гастроэнтера-льной системе. Изученные структурно-метаболические реакции могут быть использованы как критерии стадии компенсаторно-приспособительной перестройки органа и определения прогноза заболевания. Полученные в исследовании данные по динамике морфологических изменений гастродуоденальной слизистой оболочки в условиях локального воздействия некогерентного красного света создают основу для практического применения эндоскопической фототерапии в гастроэнтерологической клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При язвенной болезни независимо от локализации язвы отмечается структурно-функциональная гетерогенность фундального и пилорического отделов желудка. Для п&лорического отдела характерна большая степень воспалительно-склеротических изменений и более высокий уровень синтеза ДНК, синтез РНК существенных различий по отделам не имеет.

2. Эндоскопическая терапия некогерентным красным светом через 15 - 23 дня вызывает за'швление язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки и существенно не влияет на состояние слизистой оболочки келудка. В эти сроки сохраняется все признаки хронического гастрита, инфицированность хеликобактерамк, уменьшается лишь степень дистрофических изменений эпителиоцитов и воспалите-льноклеточной инфильтрации стромы.

3. После воздействия некогерентннм красным светом на язву двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке желудка отмечается гетерогенность состояния метаболических и пролиферативкых реакций: пролпфератнвные реакции в большей степени увеличивается в фундальном отделе, метаболические процессы возрастают значительнее в пилорическом отделе келудка.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Отдела патоморфологии и морфометрии ИКЭМ СО РАМН (1992), Но-

восибирском областном обществе патологоанатомов (1992).

Публикации.По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 122 страницах машинописного текста. Конструктивно диссертация состоит из введения, обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов (I глава), выводов и списка литературы.

Текст иллюстрирован II таблицами и 51 рисунком (микрофотографии и электронограммы). Указатель литературы включает 240 отечественных и НО иностранных работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. Проведен анализ 137 клинических наблюдений (все мужчины в возрасте от 19 до 55 лет), которые были разделены на три группы (табл. I). Первую группу составили 65 наблюдений язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, вторую - 45 наблюдений язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, в третью группу вошли 27 пациентов с язвенной болезнью, которым проводили эндоскопическое лечение некогерентным красным светом.

Ведущее место в обследовании пациентов занимало фиброгастро-дуоденоскопическое исследование в сочетании с прицельной биопсией. Биоптаты брали из стенки язвы и периульцерозной зоны, а также отдаленных от язвы участков фундального и пилорического отделов желудка.

Эндоскопическое лечение хронических гастродуоденальных язв некогерентным красным светом проводили по методике А.М.Сазонова и др. (1985) с помощью гастрофиброскопа gf-ВЗ (фирма "Olympus" Япония). Источником некогерентного красного света служила гало-геновая лампа' накаливания осветительного устройства эндоскопа, перед которой устанавливался специальный светофильтр КС-10. Воздействие излучения осуществляли подведением фиброскопа к язвенному дефекту на расстояние 0,5 - 1,0 см. Количество сеансов.определялось терапевтическим эффектом и варьировало от 5 до 12 при экспозиции 1-3 мин. До начала и после окончания курса лечения производили гастродуоденоскопию с прицельной биопсией.

Всего исследовано 592 биоптата слизистой оболочки желудка и 153 биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Методы светооптического и электронно-микроскопического иссл-

Общая характеристика клинического материала

Таблица I

Группы пациентов

Количество биоптатов

Количество больных

Возраст, Стенка и периуль-лет церозная зона язвы

желудка двенадцатиперстной кишки

Фундальный Пилорический отдел отдзл

желудка жел/дка

I группа Язвы желудка

65

25 - 55 239

51

56

П группа

Язвы двенадцатиперстной кишки

45

21 - 54

65

57

108

Ш группа Язвы двенадцатиперстной КИШКИ II желудка в динамике фототерапии

27

19 - 55 10

34

37

Итого

137

19 - 55

249

153

142

201

едования. Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в 10 ^-ном'растворе нейтрального формалина, обезволивали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Пердса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Бейгерта, ставили ШИК-реакЦШО. Для выявления Helicobacter pylori парафиновые срезы здрасили по методу Гимза без дифференцировки.

Для электронно-микроскопического исследования образцы ткани фиксировали в 4 $-ном растворе параформальдегида при температуре 4°С, дофиксировали в I $-ной четырехокиси осмия ж после стандартной обработки заключали в смесь эпона и аралдита.

Полутонкие (I мкм) и ультратонкие срезы получали на ультратомах leala (ЧССР) и LKB Ш (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали I $-ными растворами азура П и метиленового синего, а также реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацета-том и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM 100 в.

Метод радиоавтограФического исследования. Радиоавтографическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки проведено методом инкубации образцов с радиоактивными предшественниками синтеза ДНК и РНК по методике Д.С.Саркисова и др. (1980).

Фрагменты гастродуоденальных биоптатов помешали во флаконы с I мл среды й 199 и одним из радиоактивных предшественников. Концентрация 3Н-тимидина (удельная радиоактивность 24 Кп/мМ) составила 100 мкКи/мл, концентрация 3Н-уридина (удельная радиоактивность 26,6 Ки/мМ) - 200 мкКи/мл. Инкубацию проводили при температуре 37°С в течение 2 ч. Затем образцы фиксировали з 1 ном растворе параформальдегида, постфиксаровали в I #-ноЗ четырехокиси осмия и обрабатывали по стандартной методике для электронно-микроскопического исследования. Подсчет индекса метки проводили на полутонких срезах,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного нами исследования показали, что у больных первой группы (язва желудка) клиническая картина и данные фиброгастроскопического обследования во всех случаях соответствовали стадии обострения язБенкой болезни. В 45 случаях язвы локализовались в медиогастральной области, в 12 наблюдениях

в антральной, в 8 случаях в субкардиальной области желудка. Язвы имели мфуглую или овальную форму 0,5 - 1,5 см в диаметре, плотные 1фая, гладкое или мелкозернистое дно. Слизистая оболочка всех отделов желудка неравномерно гиперемирована с геморраги-ями и очаговой сглаженностью складок. Микроскопически в биоптат-ах из 1фаев язвы выявлялись изменения, характерные для хронической язвы в фазе обострения. Некротические массы, инфильтрированные нейтрофилами, воспалительноклеточный инфильтрат, грануляции и пучки беспорядочно расположенных.коллагеновых волокон - наиболее типичная структура стенки язвы желудка.

В перифокальной зоне значительные изменения обнаруживались во всех структурных компонентах слизистой оболочки. В собственной пластинке отмечены склероз, гиперемия, отек, густая клеточная инфильтрация с интенсивным лейкодиапедезом. Обращали на себя внимание изменения покровно-ямочного эпителия, в котором чередовались участки дистрофии, регенерации, дисплазии, метаплазии. Железистые структуры также дистрофически изменены, атрофия желез наиболее значительна в зоне воспалительного инфильтрата, иногда возникала перестройка фундальных желез по пилорическоцу типу.

Специальное изучение биоптатов фундального и пилорического отделов желудка, расположенных на значительном расстоянии от язвенного дефекта, выявило во всех случаях вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки желудка в целом. В слизистой оболочке тела желудка у 52,6 % больных обнаружена микроскопическая картина хронического катарального воспаления, в 47,4 % случаев - катарально-склерозируыцего воспаления (табл. 2). В пило-роантральной зоне признаки катарально-склерозирующего воспаления выражены в 80,9 % наблвдений, у 19,1 % больных структурные изменения соответствовали хроническому склерозирунцему гастриту.

Для фундального отдела характерна дистрофия покровно-ямочного эпителия, дистрофия желез, иногда их метаплазия (пилоризация), умеренные отек и воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки, в инфильтрате много лейкоцитов, выражен лейкодиапедез. В биоптатах пилорического отдела степень воспалительноклеточной инфильтрации и склероз всегда более значительны в сравнении с фундальным отделом. Здесь также развиваются процессы дистрофии покровно-ямочного и железистого эпителия, сопровождавдиеся в некоторых случаях возникновением очагов кишечной метаплазии и атрофией желез.

Таблица 2

Частота встречаемости {%) различных форм гастрита в биоптатах слизистой оболочки желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Фундальный отдел

Пилошческий отдел

Группы пациентов Хронический Катарально- Склерози- Хронический Катарально- Склерози-катаральный склерозирую- рувдий катаральный склерозирую- рукщий гастрит щий гастрит гастрит гастрит щий гастрит гастрит

I группа Язвы желудка

52,6

47,4

80,9

19,1

П группа

Язвы двенадцатиперстной кишки

61,9

38,1

31,1

55,2

13,7

Ш группа

Язвы двенадцатиперстной кишки в динамике фототерапии

61,1

38,9

38,1

52,4

9,5

У больных второй группы дуоденальные язвы локализовались в большинстве случаев на передней или задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки, имели диаметр от 0,4 до 0,8 см и выраженный воспалительный вал. Слизистая оболочка луковицы диффузно ги-перемирована и отечна, отмечались деформация просвета кишки в области локализации язвы и единичные или множественные эрозии. Во всех случаях эндоскопически обнаруживались также изменения слизистой оболочки желудка, наиболее яркие в антральном отделе. Здесь визуально в некоторых случаях обнаруживались эрозии, изменение формы привратника и его недостаточность.

При микроскопическом исследовании биоптатов из краев язвы луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена картина, характерная для хронической язвы в стадии обострения процесса при достаточно значительных перифокальных воспалительных изменениях. У больных с дуоденальными язвами в биоптатах обоих отделов желудка найдены изменения, которые можно отнести к одной из форм хронического гастрита. Дистрофия покровно-ямочного эпителия и эпителия келез, нередко атрофия ¡шлорических желез, реже атрофия фу-ндальных желез. Метаплазия эпителия по кишечному типу и диспла-зия чаще выявлялись в дистальных отделах желудка. Достаточно полиморфная перестройка эпителия сочеталась с отеком, гипэрекгей, воспалительноклеточной инфильтрацией и склерозом собственной пластинки, также более значительными в пклорическом отделе.

У больных с хроническими язвами двенадцатиперстной кишки в фундальном отделе микроскопическая картина в 61,9 % случаев соответствовала хроническое катаральному воспалении и в 38,1 % на-блвдений - катаргльно-склерозируицему воспалении (см. табл. 2). В пилорическом отделе желудка у 31,1 % пациентов найдены структурные изменения,характерные для хронического катарального гастрита, у 55,2 % - катарально-склерозирущего и у 13,7 % больных -склерозирунцего гастрита.

Ультраструктурное исследование проводилось на образцах, взятых из наиболее удаленных от язвы участков шундалъного и антра-льного отделов желудка. По состоянию клеток покровного эпителия (основной объект электронно-микроскопического анализа) можно условно выделить три типа изменений. Первый тип характеризуется в целом сохраненной общей структурой эпителиального пласта. Последний представлен цилиндрическими слизистыми клетками, цитоплазма которых содержит большое число плотно упакованных секреторных гранул, хорошо выраженную цитоплазматическую сеть, элементы пла-

*

стинчатого комплекса. Вместе с тем отмечается частичная потеря микроворсинок, иногда расширение межклеточных промежутков, в которых располагаются мигрировавшие сюда лимфоциты ж лейкоциты.

Второй тип изменений характеризуется большей мозаичностью морфологической картины. Наряду с клетками, сохраняющими структуру и секрецию слизи, появляются эпителиоциты, форма которых варьирует от цилиндрической до кубической, значительно уменьшается число секреторных гранул, иногда они единичны. В таких клетках, как правило, расширена и вакуолизирована цитоплазматическая сеть, имеется деструкция митохондрий, встречается лизосомоподоб-ные гранулы и миелиновые структуры. Отмечается значительное повреждение или полное отсутствие микроворсинок.

При третьем типе изменений в покровном эпителии желудка выявляются очаги кишечной метаплазии из каемчатых и бокаловидных клеток. На апикальной поверхности всасывающих энтероцитов высокие микроворсинки иногда искривлены, располагаются нерегулярно; з эпителиоцитах хорошо развита гранулярная цитоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс, много митохондрий. Цитоплазма бокаловидных клеток переполнена крупными электронно-прозрачными глобулами слизи, уллопенныо клеточные ядра оттеснены к базальксму полюсу зкзысриноцитов.

Радиоазтогрзфическое изучение биоптатоз желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием 3Н~уридина показало, что большинство клеток эпителиального слоя были метаболически активны. В периульцерозной зоне у пациентов с хронической язвой желудка метились 74,7 - 87,2 % клеток, в краях хронической яззы двенадцатиперстной кишки индекс метки с 3Н-уридиком был, как правило, меньше и состазлял 56,3 - 82,2 % (табл. 3). В отдаленных от язвы участках слизистой оболочки поотозно-ямочный эпителий характеризовался высоким уровнем биосинтетических процессов как в теле желудка, так к в пилороантральной зоне. При язвенной болезни желудка в фундгльном отделе 3н-уридином метились 72,9 - 85,8 % клеток, в пилорическом отделе 73,4 - 82,5 %; у больных с хронической язвой двенадцатиперстной киши соответственно 53,3 - 84,1 и 52,8 - 86,6 %.

Пролиферативная активность эпителия, определяемая по включению в ядра клеток радиоактивного предшественника синтеза ДНК 3Н-тимидина, была достаточно высокой как в краях язвенного дефекта, так и в отдаленных от него участках. Индекс меченых клеток у больных с язвой желудка в периульцерозной зоне составлял 7,6 - 16,9

Таблица 3

Рэау/£ьтаты радиоавтографического анализа синтеза РНК и ДНК в эгштелиоцитах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни

Группы пациентов _Край язвы_Фундальннй отдел Пилорический отдел

3Н-уридин 3Н-тимидин 3Н-уридин 3Н-тимидин 3Н-уридин 3Н-тимидин

I группа Язвы желудка

74,7-87,2 7,6-16,9 72,9-85,8 7,3-11,3 73,4-82,5 10,8-15,6

П группа

Язвы двенадцатиперстной кишки

Ш группа

Язвы двенадцатиперстной кишки в динамике фототерапии

до лечения

после лечения

56,3-82,2 9,8-12,3 53,3-84,1 5,2-7,6 52,8-86,6 8,7-14,8

40,4-71,3 5,8-12,9 50,4-90,0 8,0-14,2

69,1-84,6 5,4-11,5 72,1-87,0 6,0-16,4

69,0-86,4 7,9-14,4 71,3-91,3 9,2-16,5

%, в пилороантральной зоне 10,8 - 15,6 %, в теле желудка 7,3 -11,3 %•, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки соответственно 9,8 - 12,3 %, 8,7 - 14,8 и 5,2 - 7,6 %.

Радиоавтографический анализ клеточных элементов стромы проводился нами параллельно с оценкой морфофункционального состояния желудочного эпителия. Установлено, что среди соединительнотканных клеток 3Н-уридином чаще метились эвдотелиоциты кровеносных капилляров. Число синтезирущих РНК васкулярных клеток было больше в участках, характеризуыцихся высоким индексом метки подобного эпителия. Здесь же наблвдали активное включение 3Н-уридина в лимфоциты стромы.

Анализ полученных результатов позволяет предположить, что морфофункциональное состояние эпителия слизистой оболочки в значительной степени определяется особенностями внутриклеточного метаболизма соединительнотканных структур. Эти данные соответствует концепции паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, ведущая роль в которых на территории тканевого микрорайона принадлежит кровеносному капилляру (Гаршин В.Г., 1939; Заварзин A.A., 1947; Непомнящих Г.И., 1979).

Результаты проведенного исследования позволили представить динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка в условиях язвенной болезни в вида катарального, катарально-склеро-зирупцего и склерозирупцего воспаления. Выделенные формы хронического гастрита представляют, по-видимому, морфологические стадии развития патологического процесса и характеризуются тканевьг-ми и ультраструктурными особенностями.

Для хронического катарального воспаления характерна днстро- . фня покровно-ямочного и железистого эпителия без нарушения клеточной дифференцировки, сохранение и даже повышение секрето]5ной. функции мукоцитов. В строме значительные нарушения микроцнркуля-ч ции в сочетании с юлиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, особенно массивной в субэпителиальных участках.

Электронно-микроскопически хроническое катаральное воспаление в желудке характеризовалось сохранением ультраструктуры по-кровно-ямочного эпителия. Эпителиальный слой образован однотипными слизепродуцирувдими клетками цилиндрической формы, единичные эпителиоциты в состоянии некробиоза. Апикальная плазмалемма мукоцитов формирует короткие нерегулярно расположенные микроворсинки, иногда рельеф ее сглажен в результате выпячивания переполненной муцином цитоплазмы. Значительный объем цитоплазмы эпи-

телиоцитов заполнен плотно упакованными се1феторными гранулами, ядра с незначительным количеством гетерохроматина расположены базальта. В околоядерном пространстве дифференцируются небольшие митохондрии, часть из которых с признаками отека, нередко расширенные цистерны гранулярной цитоплазматической сети, элементы пластинчатого комплекса. Межклеточные пространства на уровне нижних и средних отделов клеток расширены, встречается межэпителиальные лшфэциты и лейкоциты.

При хроническом склерозирупцем воспалении слизистая оболочка желудка истончена, желудочные валики сглажены, ямки неглубокие, с расширенными просветами, расположены нерегулярно. Покровно-ям-очный эпителий образован мукоцитами низкопризматической формы, секреторная функция их снижена, иногда выявлялись очаги кишечной метаплазии. Количество желез резко уменьшено, выражен фиброз собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки.

Электронно-мшфоскопические изменения более значительны в сравнении с катаральной формой воспаления. Клетки эпителиального слоя гетерогенны по ультраструктуре, большинство эпителиоцитов уплощены, лпшнальная плазмалемма их утрачивала микроворсинки. Ядра смещены к апикальному полюсу клеток, -количество секреторных гранул уменьшено. Часть митохондрий с просветленным матриксом и деструктурироваяными кристами, гранулярная цитоплазматическая сеть нередко расширена и вакуолизирована, иногда обнаруживались крупные лизосомы и миелиноподобные структуры.

Хроническое катарально-склерозирукщее воспаление, представляя промежуточную форму, сочетало в себе признаки катарального и склерозирувдего гастрита, выраженных в умеренной степени. Характерным дощ светооптпческой картины было расширение фовеоляр-ного слоя, желудочные ямки при этом удлинены и извиты, количество желез несколько уменьшено, выражена дистрофия покровно-ямо-чного и железистого эпителия. Пучки утолщенных коллагеновых волокон выявляются на уровне концевых отделов желез.

В последние годы наблюдается увеличение дистрофически- ат-рофических процессов в органах и тканях и прежде всего в слизистых оболочках, расположенных на границе внешней и внутренней среды (Непомнящих Л.М. и др., 1985). Предполагается формирование качественно новых реакций во взаимодействии организма с экзогенными цитопатическими факторами, особенно при длительном воздействии слабых патогенных раздражителей (Саркисов Д.С.,1988; Непомнящих Л.М., Непомнящих Г.И., 1990).

По-видимому, диффузные склеротические изменения слизистой оболочки желудка в сочетании с дистрофией и атрофией эпителиальных структур у пациентов с язвенной болезнью обусловлены не только развитием основного заболевания, а могут быть результатом реакций организма в ответ на действие неблагоприятных условий внешней среды различного генеза.

Значительное место в нашем исследовании занимало патоморфо-логическое выявление хеликобактеров у пациентов с язвенной болезнью, а также изучение структурных изменений ткани в очагах их локализации. Результаты проведенного исследования продемонстрировали значительное распространение этих бактерий в группе обследуемых больных, при этом существенных отличий в-инфицировании слизистой оболочки у пациентов с разной локализацией язвы не установлено. При язвенной болезни желудка микроорганизмы найдены в 87,5 % случаев, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -в 83,3 % наблюдений. Наиболее часто они обнаружившись в слизистой оболочке желудка, в обоих его отделах или только в пилороан-тральной области.

В участках локализации бактерий обострение хронического гастрита более значительно в сравнении с неинфицированными участками. Мукоциты покроЕного эпителия низкой кубической формы, с ва-куолизирсванной мутной цитоплазмой, нечеткими клеточными границами. Электронно-микроскопически отмечали изменение рельефа лю-кикальной поверхности эпителиоцктов, уменьшение в цитоплазме количества секреторных гранул. В строке выражена массивная инфильтрация из нейтрофилоз и эсзинофилов часто в сочетании с трансэпителиальным лейкодиапедезом.

Анализируя результаты проведенного исследования и данные литературы, можно заключить, что многие стороны вопроса взаимосвязи хеликобактероз с хроническими заболеваниями гастроэнтеральной системы все еще остаются противоречивы:,га и требуют дальнейзего изучения. Несомненно, что бактерии являются маркерами обострения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие их у пациентов утяжеляет течение язвенной болезни и ее прогноз.

Среди основных направлений в изучении язвенной болезни наиболее актуальной остается проблема противоязвенной терапии. Перспективным представляется использование низкопнтенсивного лазерного излучения и некогерентного красного света в терапии язвенной болезни. Несмотря на то, что эффективность лазерной терапии

подтверждена многими клиническими исследованиями, теоретическое обоснование этого метода находится в стадии изучения и обсуждения.

Третью группу наблюдений в нашем исследовании составили пациенты с язвенной болезнью, которым проводилось эндоскопическое лечение хронических язв некогерентным красным светом. После первых сеансов у большинства больных при улучшении общего самочувствия эндоскопически обнаружено очищение язвенных дефектов от не1фотических масс, значительное уменьшение воспалительного вала и перифокальных изменений слизистой оболочки. Заживление язв наступало преиодтцественно через 15 - 23 дня лечения (5-8 сеансов) и сопровождалось образованием звездчатого или линейного рубца.

В динамике фототерапии происходили существенные изменения структуры слизистой оболочки периульцерозной зоны. В первую очередь необходимо отметить резкое уменьшение дистрофических процессов в покровном эпителии и появление признаков его регенерации. В эпителиальном слое увеличивалось количество бокаловидных клеток, очаги мукоидного эпителия выявлялись реже. В собственной пластинке слизистой оболочки уменьшались гиперемия, отек, степень воспалительноклеточной инфильтрации. Изменялся характер инфильтрата, преобладающим клеточным компонентом становились ли-м|юциты и плазмоциты.

В отдаленных от язвы участках слизистой оболочки желудка в эти сроки (15 - 23 дня) существенной динамики структурных изменений не происходило. В начальный период рубцевания, в стадию формирования красного рубца в биоптатах фундального и пилориче-ского отделов желудка наблюдалось обострение воспалительного процесса, иногда более интенсивное, чем до лечения. В стадию организации белого рубца в слизистой оболочке желудка отмечали уменьшение дистрофии покровно-ямочного и железистого эпителия, снижение степени воспалительноклеточной инфильтрации собственной пластинки.

С^ёДует отметить, что после фототерапии и рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке желудка купировалось лишь обострение хронического гастрита, но сам патологический процесс, как правило, оставался: сохранялись склероз собственной и мышечной пластинок, очаги кишечной метаплазии, атрофия желез. Качественный характер структурной перестройки ткани до и после воздействия некогерентным красным светом существенно не

различался: в биоптатах слизистой оболочки фундального отдела желудка у 61,1 % больных наблюдались морфологические признаки хронического катарального воспаления, у 38,9 % обследгемых - ка-тарально-склерозирущего воспаления (см. табл. 2). В пилороант-ральной области желудка в 38,1 % наблюдений тлелась микроскопическая картина хронического катарального воспаления, в 52,4 % -катаршгьно-склерозирукщего воспаления и в 9,5 % случаев - скле-розирующего воспаления.

Радиоавтографическое изучение биоптатоз желудка и двенадцатиперстной кишки показало, что заживление хронических язв под действием некогерэнхного красного света сопровождалось индукцией регенераторно-пластических реакций в эпителии слизистой оболочки. До лечения в краевой зоне язвы индекс метки с 3Н-тшгядп-. ном равен 5,8 - 12,9 %, после проведенной терапии он увеличился до 8,0 - 14,2 %. Число синтезирующих РНК энтероцитов до воздействия некогерентного красного света составляло 40,4 - 71,3 %, после воздействия 50,4 - 90,0 % (см. табл. 3). В биоптатах желудка после фототерапии 3К-темидином метилось 6,0 - 16,4 % эпителиальных клеток з фундальном отделе и 9,2 - 16,5 % зпителиоцитоз в лилорическом, индекс метки с 3Н-уридиком колебался от 72,1 до 87,0 % в теле желудка и от 71,3 до 91,3 % в хгалороантральной области.

Отмечено, что пролиферативная и метаболическая активность эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки после фототерапии менялась в неодинаковой степени. Так, индекс метки с 3Н-тимидя-ном значительно повышается в фундальном отделе желудка (з среднем на 60,8 %), несколько меньше з пилорическом (на 27,4 %) и краях хронической язвы (на 18,5 %). Синтез РНК в зпителпоцгтах з большей степени увеличивается в ульцерозной зоне двенадцатиперстной юшки (з среднем на 39,5 %), з меньшей степени в ппло-рическсм и фундальном отделах желудка.

Результаты проведенного исследования поззоляпт заключить, что з основе противоязвенного эффекта кег.огерентного красного света лежит пндуицм регенераторных реакций, с?чзанная с усллз-нием синтеза нуклеинозых кислот..Преимущество эндоскопической фототерапии заключается не только з быстром клиническом эффекте, но и э полноценной регенерации ткани, важным свойством которой является отсутствие склеротической деформации органа.

Интересным представляется, что после эндоскопического светолечения хронических дуоденальных язв в области псстязвенного /у-

бца хеликобактеров не выявляли, что, по-видимому, обусловлено уменьшением участков мукоидного эпителия. В то же время в биоп-татах слизистой оболочки желудка микроорганизмы найдены во всех тех случаях, где они были выявлены до воздействия некогерентным красным светом. До и после фототерапии хеликобактеры обнаружены у 66,7 % пациентов в образцах фундального отдела и у 86,7 % больных в биоптатах антрального отдела. В этих участках светоопти-чески наблвдали признаки активного хронического гастрита, которые сохранялись после эндоскопической фототерапии и заживления язв двенадцатиперстной кишки.

В целом результаты проведенного исследования показывают, что при язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка в целом, что подтверждается данными эндоскопического изучения и результатами комплексного морфологического анализа, включащего световую, электронную микроскопию и радиоавтографию. Независимо от локализации язвенного дефекта отмечается структурно-функциональная гетерогенность фундального и пи-лорического отделов желудка. Для пилорического отдела характерна большая степень воспалительно-склеротических изменений и более высокий уровень синтеза ДНК, синтез РНК существенных различий по отделам не имеет.

Интересные и важные результаты получены при коррекции язвенной болезни с помощью некогерентного красного света. Эндоскопическая терапия некогерентным красным светом через 15 - 23 дня вызывала заживление хронической язвы двенадцатиперстной кишки и существенно не влияла на состояние слизистой оболочки желудка. В эти сроки сохраняются все признаки хронического гастрита, в том числе и инфицированность хеликобактерами, уменьшается лишь степень дистрофии эпителия и воспалительноклеточной инфильтрации стромы, что может быть связано с большей резистентностью слизистой оболочки желудка к данному виду воздействия. В то же время результаты радиоавтографического анализа свидетельствуют о том, что наибольшее увеличение метаболических реакций при воздействии некогерентного красного света происходит в области язвы. Вероятно, заживление дефекта слизистой оболочки происходит за счет максимальной мобилизации пластического материала в очаг поражения, в определенной степени "за счет" других тканей, в частности слизистой оболочки желудка. В последней возникает дисбаланс между метаболическими и пролиферативными реакциями, что в

значительной степени влияет на процессы ди^ференцировки покровного эпителия, вызывая его гиперплазию, дисплазию, метаплазию,и способствует хроническому течению язвенной болезни.

ВЫВОДЫ

1. При светооптическом, электронно-микроскопическом и радиоавтографическом исследовании 592 биоптатов желудка у 137 пациентов с язвенной болезнью (локализация язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке) во всех случаях выявлены диффузные морфологические изменения слизистой оболочки желудка, соответствующе одной из форм хронического гастрита: катаральной, катара-льно-склерозирующей и склерозирущей. Независимо от локализации язвенного дефекта морфологические изменения выражены в большей степени в пилороантральной области, где преобладали катарально-склерозирувдие (80,9 % при язвах желудка и 55,2 % при язвах двенадцатиперстной кишки) и склерозирущие (19,1 % и 13,7 % соответственно) формы гастрита. В фундальном отделе желудка чаще обнаруживался хронический катаральный гастрит (52,6 % при язвах желудка и 61,9 % при язвах двенадцатиперстной кишки); склерозирую-щий гастрит не развивался.

2. При язвенной болезни покровный эпителий фундального и пи-лорического отделов желудка характеризуется полиморфной субмикроскопической картиной. При хроническом катаральном воспалении большая часть эпителиоцитов сохраняет ультраструктурную организацию. При катарально-склерозкругацем и особенно склерозирухзщем гастрите обнаруживаются мукоциты с деструкцией цитоплазматическ-их органелл, ответственных за секрецию и выведение слизи, а также группы каемчатых и бокаловидных клеток.

3. При язвах различной локализации отмечена общая закономерность пролиферативно-метаболическзх реакций: пролиферативная активность эпителиоцитов (по 3Н-тимидину) была наибольшей в крае язвы (до 16,9 %), несколько меньшей в пилорическом отделе желудка (до 15,6 %) и самой низкой в фундальном отделе желудка при язвах двенадцатиперстной кишки (5,2 - 7,6 %). Большинство клеток покровного эпителия желудка сохраняли высокую метаболическую активность, индекс метки с 3Н-уридином в обоих отделах желудка колебался от 52,8 % до 87,2 %, наиболее.низким этот показатель бш: при язвах двенадцатиперстной кишки.

4. Эндоскопическое лечение некогерентным красным светом хро-

нических язв двенадцатиперстной кишки приводит через 5-8 сеансов (15 - 23 дня) к заживлению дефекта с образованием нежного рубца без рубцовой деформации окружающих тканей. В слизистой оболочке желудка в эти же сроки светооптически существенной динамики патологических изменений не обнаружено: сохраняются все признаки хронического гастрита, уменьшается лишь степень дистрофических изменений эпителиоцитов и воспалительношшточной инфильтрации стромы.

5. После фототерапии увеличивается синтез РНК и ДНК в покровном эпителии желудка и двенадцатиперстной кишки. Индекс метки

с 3Н-тимидином в большей степени возрастает в фундальном отделе желудка (в среднем на 60,8 %), в меньшей степени в пилорическом отделе (на 27,4 %) и крае язвы двенадцатиперстной кишки (на 18,5 %). Число синтезирующих РНК эпителиоцитов более значительно повышается в краевой зоне язвы (в среднем на 39,5 %) ив меньшей степени в пилорическом и фундальном отделах желудка. Параллельно с увеличением синтетических процессов в эпителии возрастает количество метаболически активных эндотелиоцитов.

6. При язвенной болезни желудка хеликобактеры обнаружены у 87,5 % больных в биоптатах слизистой оболочки желудка; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки микроорганизмы выявлены в 82,8 % случаев в биоптатах желудка и у 30,4 % пациентов в образцах из ульцерозной зоны двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое лечение некогерентным красным светом приводит к исчезновению хеликобактеров в зоне постязвенного рубца двенадцатиперстной кишки и не оказывает влияния на частоту выявляемости бактерий в слизистой оболочке желудка.

7. При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка в целом, что подтверждается данными эндоскопического изучения и результатами комплексного морфологического анализа, включающего световую, электронную микроскопию и радиоавтографию. Диффузный характер структурно-метаболических изменений желудка, нередко значительная степень их выраженности, а также резистентность в условиях терапии свидетельствуют о значении этих изменений в тактике терапии и прогнозе болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Лапий Г.А. Морфологические исследования слизистой оболоч-

ки двенадцатиперстной киши в процессе лечения язвенной болезни низкокогерентным красным светом // Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению. - Новосибирск, 1989. - С. 86 -87.

2. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Панасюк Г.В. Светооптическое, электронно-микроскопическое и радиоавтографическое исследование слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Бш. Сиб. отд-ния АМН СССР. - 1989. - № 5. - С. 82 - 87.

3. Лапий Г.А. Морфологический анализ слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в условиях фототерапии язвенной болезни // Молодые ученые-медики - науке и практическое здравоохранению. -Новосибирск, 1990. - С. 138 - 139.

Соискатель

Г.А.Лапий

Подписано к печати З.еС.РЛ

Печ. л. 1,0. Заказ №

Формат бумаги 60x87/16 Тираж 100 экз.

Типография СО РАМН. 1992 г. Новосибирск, ул. Ядринцовская, 14.

Тип.СО АМН. Зак.Ш Тир.ЛЯ? 1992