Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Методы фототерапии в профилактике атопического дерматита

04201^56205

Методы фототерапии в профилактике атопического дерматита

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 - Кожные и венерические болезни.

Диссертация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Научный консультант: Кандидат медицинских наук Жукова Ольга Валентиновна

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................4

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиопатогенез и особенности клинической картины атопического дерматита в условиях современного мира........................................13

1.2. Эффективность методов ультрафиолетовой терапии в комплексном лечении атопии кожи........................................................................................25

1.3. Вопросы профилактики и медицинской реабилитации больных атопическим дерматитом.................................................................30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общеклинические методы исследования......................................32

2.2. Специальные методы исследования............................................37

2.2.1. Индексы дерматологического статуса................................37

2.2.2. Индексы зуда...............................................................38

2.2.3. Показатели качества жизни больных и их семей...................39

2.3. Исследование барьерной функции кожи.....................................42

2.3.1. Корнеометрия...............................................................42

2.3.2. Трансэпидермальная потеря воды.....................................43

2.4. Изучение вегетативной нервной системы.....................................43

2.4.1. Исследование дермографизма...........................................43

2.4.2. Кардиоинтервалография.................................................44

2.5. Исследование отдельных показателей иммунного статуса.................47

2.6. Исследование микробиоты кожи.................................................49

2.7. Описание методов лечения. Критерии включения и невключения........50

2.8. Методы статистического анализа...................................................54

ГЛАВА 3. Оценка эффективности профилактического применения ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом

3.1. Влияние профилактических курсов ультрафиолетовой терапии на клиническое течение атопического дерматита....................................55

3.2. Влияние профилактических курсов ультрафиолетовой терапии на выраженность зуда у больных атопическим дерматитом в период ремиссии...................................................................................63

3.3. Влияние различных методологических подходов профилактической ультрафиолетовой терапии на показатели гуморального звена иммунитета при АтД период ремиссии.............................................................66

3.4. Изучение влияния профилактического лечения на функциональное состояние ВНС и ее реактивность при АтД в период ремиссии..............71

3.6. Исследование показателей барьерной функции кожи у пациентов с ?. атопическим дерматитом под влиянием профилактических курсов фототерапии................................................................................80

3.7. Анализ влияния различных методологических подходов ультрафиолетовой терапии на показатели микробиоты кожи.................83

3.8. Анализ общей эффективности профилактических курсов узкополосной

средневолновой терапии................................................................85

ГЛАВА 4. Влияние профилактических курсов ультрафиолетовой терапии на психо-эмоциональный статус пациентов с атопическим дерматитом и их семей

4.1. Изучение психо-эмоционального статуса больных атопическим дерматитом в период ремиссии........................................................90

4.2. Анализ показателей качества жизни семей больных под влиянием

превентивного применения ультрафиолетовой терапии........................95

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................98

ВЫВОДЫ..................................................................................116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................118

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

АМФК - аутомикрофлора кожи

АтД - атопический дерматит

ВНС - вегетативная нервная система

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КИГ - кардиоинтервалография

КОЕ - колоний образующие единицы

КЖ - качество жизни

МБЦ - микробиоциноз кожи

СДИКЖ - семейный индекс качества жизни

ССС - сердечно сосудистая система

ТЭПВ - транеэпидермальная потеря воды

УФО - ультрафиолетовое облучение

УФА - ультрафиолетовое длинноволновое излучение

УФВ - ультрафиолетовое средневолновое излучение

УФТ - ультрафиолетовая терапия

ФТ - фототерапия

ЭМП - электромагнитное поле

ВВЕДЕНИЕ

Одним из приоритетных направлений современной восстановительной медицины является научное обоснование применения физиотерапевтических технологий с использованием преформированных и естественных физических факторов для целенаправленного воздействия на адаптивные системы организма с целью их активного восстановления. Системное применение физиотерапевтических методик в комплексных лечебных и профилактических мероприятиях хронических заболеваний кожи, основывается, в первую очередь, на основных преимуществах физических факторов, а именно: активации эндогенных биорегуляторных систем организма, что в свою очередь обеспечивает отсутствие явлений тахифилаксии, развитие различных побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии (Ozkaya Е., 2005; Turjanmaa К., 2005; Schnopp С., ¿ Ring J., Mempel M., 2010; Burks AW, 2013; Portugal Cohen M, 2013). В полной мере это относится и к атопическому дерматиту.

Атопический дерматит (АтД), код по МКБ-10 - L 20.0, рассматривается как аллергическое зудящее заболевание с преимущественным поражением кожных покровов, развивающееся, как правило, на первом году жизни у лиц с генетической детерминированностью к атопии, характеризующееся постоянно рецидивирующим торпидным течением, и имеющее возрастные особенности характера высыпаний и их расположения, с основными триггерами в виде преимущественно не специфических раздражителей [165,182].

АтД - самое распространенное хроническое заболевание кожи, так по данным ВОЗ заболеваемость АтД за последние десятилетия увеличилась более, чем в два раза и на сегодняшний день отмечается у 20% детского и 5% взрослого населения планеты (Cork М., et al. 2003; Alomar A., et al. 2004; Darsow U., et al. 2005; Bieber Т. N., 2008; Leung DY., 2013; Leung DY., 2013). Ключевыми аспектами атопического дерматита на современном этапе являются: отсутствие этиологического лечения, роль генетических факторов

5

и влияние окружающей среды, интенсивный зуд и циклическое течение дерматоза с периодами ремиссий и обострений, что в свою очередь оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов и их семьи и приводит к социальной дезадаптации (ISAAC Steering Committee. Lancet 1998; LewisJones S., 2006; Darsow U, et al. 2007; Eichenfield LF, 2013). Влияние атопического дерматита на качество жизни пациентов сравнимо, а в некоторых случаях и более выражено, чем при других хронических заболеваниях, и, в целом, субъективно воспринимается, как более изнурительное (Beattie P.E., Lewis-Jones M.S., 2006; Yarbrough KB, 2013).

Терапия пациентов с АтД представляет достаточно трудную задачу для дерматологов, и, несмотря на то, что в арсенале современных средств терапии имеются высокоэффективные фармакологические препараты, в последние годы отмечается увеличение числа случаев торпидного, проградиентного течения дерматоза, что обуславливает необходимость в разработке терапевтической стратегии долгосрочного контроля над заболеванием (Guttman-Yassky Е., 2013; Gordon-Elliott JS„ 2013; Leung DY., * • 2013).

Рассматривая атопический дерматит с позиций достижений современной медицинской науки можно выделить два основных звена патогенеза АтД - нарушение врожденной иммунности и нарушение барьерной функции кожи. Именно эти патогенетические аспекты определяют основные направления при выработке тактики ведения данной категории пациентов, они же должны учитываться и при ведении больных атопическим дерматитом в период ремиссии. Исследования последних лет показали, что даже в период отсутствия явных клинических проявлений дерматоза в атопичной коже имеются определенные изменения в иммунной системе и нарушения в гидролипидной мантии эпидермального слоя кожи. Эти нарушения обуславливают готовность атопичной кожи при воздействии триггерных факторов, преимущественно не специфических, к развитию

иммуноопосредованного воспаления, характеризующего клинические проявления заболевания.

Современные исследования, посвященные профилактике и медицинской атопического дерматита, в основном касаются вопросов элиминационных мероприятий и применения увлажняющих топических средств. Безусловно, эти вопросы являются важными, но в полной мере не могут компенсировать нарушения, характерные атопичной коже в период отсутствия явных клинических проявлений. В последние годы появились работы, посвященные применению физиотерапевтических методов для профилактики обострений АтД, однако они носят единичный характер (Навасардян М.Г., 2011; Олисова О.Ю., 2012; Круглова Л.С., 2009, 2013). Таким образом, исследования направленные на изучение эффективности применения физиотерапевтических факторов в период ремиссии с целью повышения адаптивных и резервных возможностей организма при атопическом дерматите и направленные на предупреждение обострений,, , являются весьма актуальными. В этом плане перспективными являются ■ методы ультрафиолетовой терапии, высокая эффективность, которых при лечении АтД доказана в многочисленных исследованиях [180,186,190]. Патогенетическая направленность различных спектральных диапазонов ультрафиолетового излучения в совокупности с возможностью непосредственно воздействовать на иммунную систему кожи обуславливают широкое применение УФТ при атопическом дерматите. При этом наибольшая эффективность курсового применения УФТ отмечается при использовании УФО узких спектров, в частности узкополосной средневолновой терапии (УФВ 311нм) (Владимиров В.В., 2003; Олисова О.Ю., 2005; Богодельникова А.Е., 2006; Рынгызова Т.Б., 2006; Круглова Л.С., 2009). В тоже время в доступной литературе имеются лишь отдельные исследования по влиянию ультрафиолетовой терапии на морфо-функциональные характеристики кожи, состояние адаптивных систем организма при проведении профилактических курсов УФО. До настоящего

7

исследования не предпринимались попытки оценить профилактическую эффективность узкополосной средневолновой терапии при различных методологических подходах с учетом оценки исходно измененных показателей иммунной и вегетативной систем, а также барьерной функции кожи и состояния микробиоты кожи. Все выше перечисленное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Дать научное обоснование целесообразности применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии при различных методологических подходах в профилактике атопического дерматита.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности влияния профилактических курсов, включающих применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой а терапии при различных методологических подходах на состояние барьерной функции кожи и состав микробиоты у больных атопическим дерматитом в период ремиссии.

2. Изучить влияние профилактических курсов узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии на механизмы аллергизации и сенсибилизации у больных атопическим дерматитом.

3. Исследовать влияние узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии при различных методологических подходах на состояние вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом в период ремиссии.

4. По данным отдаленных результатов наблюдения оценить профилактическую эффективность узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с учетом индексов дерматологического статуса и качества жизни больных атопическим дерматитом.

Научная новизна.

По результатам проведенного исследования в работе впервые научно обоснована целесообразность включения в комплекс профилактических мероприятий узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом в период ремиссии. Доказано, что у пациентов со среднетяжелым и тяжелым АтД после основного курса фототерапии проведение профилактических курсов УФВ 311нм снижает количество обострений в 4,3 раза. У пациентов с АтД, которым в качестве лечения при последнем обострении процесса назначались системные иммуносупрессивные препараты, с целью медицинской реабилитации показаны курсы ультрафиолетовой терапии два раза в год, что позволяет уменьшить количество обострений в 3,5 раза и на протяжении года у большинства больных (более 80%) осуществлять контроль над заболеванием.

Установлено, что высокая профилактическая эффективность УФВ 311нм терапии базируется на иммуномодулирующем эффекте, о чем, свидетельствует снижение уровня общего IgE в сыворотке крови и эозинофилов, что обуславливает десенсибилизирующее и противоаллергическое действие и лежит в основе повышения эффективности реабилитационных мероприятий при атопическом дерматите.

Результатами проведенного исследования установлено, что применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом в период ремиссии оказывает выраженное корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию, что проявляется в устранении явлений гиперсимпатикотонии и нормализации типа реагирования ВНС.

Доказано, что узкополосная ультрафиолетовая терапия восстанавливает барьерную функцию кожи, снижая трансэпидермальную потерю воды, и положительно влияет на качественный состав микробиоты кожи, о чем свидетельствует снижение колонизации Staphylococcus aureus, имеющие важное значение в развитии обострений АтД.

Продемонстрировано, что профилактические курсы оказывают выраженное положительное влияние на качество жизни пациентов и их семей, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики индексов ДИКЖ и СДИКЖ на протяжении всего периода наблюдений.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый

высокоэффективный метод профилактического лечения больных атопическим дерматитом с помощью применения оптимизированных методик узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии. Разработанные методики позволяют улучшить качество жизни больных атопическим дерматитом, увеличить период ремиссии и снизить затраты на лечение в целом.

Предложенные методики УФТ безопасны, просты в осуществлении, и предусматривают использование сертифицированной аппаратуры, оснащенной ультрафиолетовыми лампами с максимумом эмиссии на 311нм, в связи, с чем могут быть рекомендованы для применения при атопическом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе специализированных кожно-венерологических клиниках и

физиотерапевтических отделениях больниц, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии Филиала «Центральный», Филиала «Вешняковский» Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии больницы им. В.Г. Короленко, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Включение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии в комплекс профилактических мероприятий у больных атопическим дерматитом увеличивает период ремиссии и в значительной степени улучшает качество жизни пациентов и их семей.

2. Применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом в период ремиссии положительно влияет на адаптивные системы организма, стимулируя функциональные резервы иммунной и вегетативной систем и способствуя повышению неспецифических защитных свойств организма.

3. Комплексная профилактическая программа, включающая курсы узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии способствует восстановлению барьерной функции кожи и нормализации состава микробиоты кожи, что приводит к снижению количества обострений дерматоза.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- II и III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012, 2013);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013);

VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотера