Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Электролизная деструкция злокачественных нерезектабельных новообразований печени (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

МОРОЗОВ Александр Николаевич

ЭЛЕКТРОЛИЗНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003464022

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор А.В. Шапошников

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Е.М. Непомнящая

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Черкасов

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится «

Волгоградский государственный медицинский университет

27» Л

2009 г. в

1Г

часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « и » Л 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) относится к наиболее часто встречаемым разновидностям рака в мире, и составляет 8,7% от всех опухолей. Заболеваемость ГЦК в мире находится у мужчин на 5 месте и составляет 13,06; у женщин - на 8-м - 5,25 на 100 ООО человек (Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., 2007).

В структуре заболеваемости населения России в 2006 г. рак печени занимает на 14 место среди мужчин - 5,6 на 100 000 населения и, 13-е среди женщин -2,6 на 100 000 человек. Смертность от рака печени в России на 2006 г. составляет у мужчин и женщин 2,9 и 2,8%, соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).

В Ростовской области смертность от рака печени на 2003 год составила -4.0 мужчины, 1.7 - женщины (Шапошников A.B., Шелякина Т.В., Простакова H.A., 2005).

Не менее актуальной остаётся проблема метастатического поражения печени. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов (Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2007; Rhim H. et al., 2004). Метастазы рака поджелудочной железы в печени встречаются в 50% случаев, коло-ректального рака - в 20-50%, рака желудка - в 35%, рака молочной железы - в 30%, рака пищевода в 25% (Непомнящая Е.М., Гусарев С.А., 2006; Ганцев Ш.Х. и соавт., 2007).

Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания при злокачественных опухолях печени, остается хирургический, т.е. резекция печени или трансплантация. Однако только у 10-20% больных с первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальную операцию (Fusai G. et al., 2003). Это связано с поздним выявлением рака печени, так как известно, что у 70-80% пациентов первые клинические проявления возникают уже в III - IV стадии злокачественного процесса.

В лечении остальных больных с этими опухолями используют различные варианты химиотерапии или выполняют паллиативные хирургические вмешательства - криодеструкцию, чрескожное введение этанола, высокочастотную термодеструкцию, химиоэмболизацию (Рудаков В.А. и соавт., 2007; Bruix J. et al. 2004; Chuan-Xing J. et al., 2004; Kurokohchi K. et al., 2008 и др.).

Наиболее полно разработаны технологии введения, показания и противопоказания к деструкции опухолей этиловым спиртом, а также с помощью радиочастотного воздействия. (Руткин И.О. и соавт., 2007; Верясова H.H. и соавт., 2007; Livraghi Т, Goldberg S.N., Lazzaroni S„ 2000; Curley S.A., 2001; Gillams A.R., 2005).

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте накоплен многолетний опыт применения и разработаны технологии введения, показания и противопоказания к деструкции опухолей этиловым спиртом, и с помощью радиочастотного воздействия. Однако, по мере накопления опыта выявлены негативные стороны как локальной инъекционной некротизирующей терапии этиловым спиртом, так и высокочастотной термодеструкции (Сидоренко Ю.С., Шапошников A.B., Тетерников A.B., 2001; Шапошников A.B., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М., Перфилов A.A., 2004). Эти исследования позволили определить четкие параметры данных методик. Одновременно они выявили и ограничения к их использованию, наличие противопоказаний и осложнений.

В последние годы появились работы по изучению электролизного воздействия на опухолевые процессы. (Wemyss-Holden S.A. et al., 2000; von Euler H., 2002).

Вместе с тем, многие детали использования этого метода в клинических условиях остаются не исследованными, что и явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Улучшение результатов непосредственного лечения больных с нерезекта-бельными злокачественными первичными и метастатическими опухолями пе-

чени путем совершенствования способа прямого циторедуктивного воздействия на опухолевый процесс.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику электролизной деструкции, основанную на принципе прямого локального воздействия постоянным электрическим током и экспериментально определить оптимальные параметры её применения.

2. Изучить макроскопическую и морфологическую картину изменений в печёночной ткани в зависимости от параметров применяемого тока и расстояния между вводимыми электродами в эксперименте.

3. Изучить в эксперименте локальные изменения рН и колебания температуры в процессе электролизной деструкции.

4. Изучить функциональное состояние печени в зависимости от объёма её опухолевого поражения.

5. Применить методику электролизной деструкции у больных с нерезектабель-ным гепатоцеллюлярным раком и метастатическими злокачественными поражениями печени, с оценкой результатов лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан метод электролизной деструкции первичных и метастатических злокачественных поражений печени.

2. Впервые изучены соотношения объёмов очагов поражения печени и её общей величины при злокачественных новообразованиях со степенью функциональной сохранности органа.

3. Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты использования метода локальной электролизной деструкции.

Практическая значимость работы

1. Определены время воздействия и напряжение постоянного тока для электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных новообразований печени.

2. Определены показания и противопоказания к способу локальной электролизной деструкции.

3. Локальная электролизная деструкция в сочетании с адъювантной химиотерапией позволяет увеличить продолжительность жизни больных с нерезек-табельными злокачественными новообразованиями печени.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Способ локальной электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных первичных и метастатических опухолей печени разработан, внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Локальная электролизная деструкция является эффективным способом ци-торедуктивного лечения нерезектабельных злокачественных поражений печени, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациентов.

Апробация работы состоялась 29 января 2009 года на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Основные положения диссертации доложены на VI всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2007 г.; Первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007г. и I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов, Геленджик, ноябрь 2008 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных статей. Получен патент на изобретение № 2326618 «Способ электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных опухолей печени», Бюллетень Роспатента №17 от 20.06.08 г.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего в себя 78 отечественных и 100 ино-

странных источников. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в отделении превентивной онкологии, лапароскопической и общей хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1.09.06г. по 1.09.08 г. и состоит из двух разделов: экспериментального и клинического.

Для локальной электролизной деструкции первичных и метастатических опухолей печени применялся способ при котором постоянный ток напряжением от 5 до 45 вольт и силой 20 ампер подавался на одно- и трёхигольчатые зо-лотоплатиновые электроды, погружаемые непосредственно в опухоль или ткань печени. При прохождении тока через опухолевую ткань возникают реакции электролитического разложения. Время воздействия зависит от показателей напряжения, а также от размеров и плотности опухоли. При напряжении 40 - 45 вольт время воздействия составляло 5-7 минут.

Во время выполнения электролизной деструкции, на участок тканей организма пациента оказывается воздействие постоянного электрического тока по контуру: источник тока-катод-ткань-анод-источник тока.

Эффекты электролиза на ткани во многом зависят от электропроводности клеток и тканей для постоянного тока. Нами были разработаны электроды, вводимые в опухоль:

1) одиночные золотоплатиновые электроды диаметром 1 мм. Они использовались для деструкции небольших (не более 1,5 см в диаметре) одиночных образований.

2) электроды, выполненные в форме «трезубца» из золотоплатиновой проволоки диаметром 2,2 мм, использовались для деструкции опухолей до 6 см в диаметре. Благодаря конструкции основания количество зубцов можно варьировать и менять расположение их друг относительно друга, тем самым увеличивать площадь воздействия.

Во время выполнения электролизной деструкции проводилось измерение показателей внутритканевых рН и температуры прибором «Mettler Toledo0 MP 125», оснащённым стеклянным и металлическим датчиками.

Методика эксперимента. Нами была проведена экспериментальная апробация локальной электролизной деструкции.

В качестве объекта эксперимента взяты пять взрослых беспородных кроликов (вес 4 - 4,5 кг).

Предварительно животные были седатированы при помощи внутримышечной инъекции реланиума 2,0 мл. Животные вводились в наркоз внутримышечной инъекцией тиопентапа натрия 5,0 мл. Интраоперационное обезболивание осуществлялось в/м введением рометара 2% 1,0 мл. Доступ к печени осуществлялся посредством высокой срединной лапаротомии. Печень выводилась в операционную рану, после чего в паренхиму печени погружались электроды на глубину 2,5 см и интервалом между ними 2 см. Воздействие осуществлялось в течение 5 мин. при напряжении 45 вольт. Во время локальной электролизной деструкции (ЛЭД) наблюдались почернение ткани печени вокруг анода, и образование бело-розовой пены и серого пятна вокруг катода. После извлечения электродов из ткани печени, макроскопически наблюдалось изменение тканей печени на расстоянии 2,0 см вокруг каждого из электродов. Участки печени, на которые осуществлялось электролизное воздействие, иссекались. Операционная рана ушивалась непрерывным швом, синтетической нитью, через все слои. Животные выводились из эксперимента внутримышечным введением тиопентала натрия 15,0 мл.

Все операции, исследования и манипуляции с лабораторными животными производили в соответствии с правилами проведения экспериментальных работ, утвержденных приказом МЗ ССР №755 от 12.08.77г. При этом выполнялись требования закона Российской Федерации «О защите животных от жестокого обращения» от 24.06.98г., положения Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к лабораторным животным (2000 г.) и директивы Европейского сообщества (86/609 ЕС). Ход экспе-

риментальных и клинических исследований был разрешен и контролировался Этическим комитетом Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Для гистологических исследований брались участки печени возле анода, катода (1 см от электродов), в центре между катодом и анодом и печень, не подвергнутая воздействию.

Отобранный материал фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина, осуществляли проводку в спиртах восходящей крепости, заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон (для вьивления коллагеновых волокон), серебрением по методу Дон-скова в модификации Л.И.Гаевской (для выявления ретикулиновых волокон). Оценка результатов проводилась на светооптическом уровне (увеличение - х 200 и - х 400).

Аналогичным методом изучали опухоли подвергнутые электролизу, полученные в ходе оперативного вмешательства. Морфологические исследования выполнялись в патологоанатомическом отделении РНИОИ.

Клинические данные. Основную группу больных, набранную с 28.01.2005 по 14.07.2008 г., составили двадцать пять человек в возрасте от 37 до 74 лет с гепатоцеллюлярным раком (6) и метастатическими (19) поражениями печени. Этим больным выполнена локальная электролизная деструкция (ЛЭД), а в послеоперационном периоде - 5 курсов системной аутогемохимио-терапии. Системная АГХТ проводилась в соответствии с характером злокачественного процесса. Они

Контрольную группу составили тридцать пациентов с гепатоцеллюлярным раком (11) и метастазами колоректального рака в печень (19), которым ЛЭД не проводилась, но выполнялась системная аутогемохимиотерапия по схеме аналогичной той, что проводилась в основной группе. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных по полу_

Исследуемая группа Абсолютное число %

Основная группа

Мужчины 8 32,0

Женщины 17 68,0

ВСЕГО 25 100,0

Контрольная группа

Мужчины 15 50,0

Женщины 15 50,0

ВСЕГО 30 100,0

Таблица Распределение больных по возрасту, абс.ч. (%)

Возраст, годы Основная группа Контрольная группа

36-40 1(4) 0

41-45 2(8) 4 (13,3)

46-50 1(4) 4(13,3)

51-60 12 (48) 11 (36,6)

61 и более 9(36) 11 (36,6)

ВСЕГО 25 (100) 30(100)

Морфологическую характеристику опухолей у больных основной и контрольной групп производили на основании исследования биопсийного материала, полученного в ходе лапаротомии или лапароскопии, либо дооперацион-ной пункции печени. Гистоструктура злокачественных поражений печени у больных основной группы представлена в таблице 3.

Таблица 3

Гистоструктура злокачественных поражений печени у больных основной _группы, абс.ч. (%)_

Структура опухоли Мужчины Женщины ИТОГО

Первичные опухоли печени

Геатоцеллюлярный рак 2 4 . 6 (24,0)

Метастазы опухолей в печень

МТ8 колоректального рака 6 8 14 (56,0)

МТБ рака молочной железы - 3 3 (12,0)

МТБ рака поджелудочной железы - 1 1(4,0)

МТЯ рака шейки матки 1 1 (4,0)

ВСЕГО 6 13 19 (76,0)

ИТОГО 8 17 25 (100,0)

Как видно из таблицы 3, основную массу составили больные с метастаза-

ми колоректального рака (56,0 %) и лица с гепатоцеллюлярной карциномой (24,0 %). При метастатических поражениях первичными источниками служили

и

: колоректальная зона -14 чел.; поджелудочная железа -1 чел.; молочная железа - 3 чел.; шейка матки - 1 чел.

В контрольной группе у 11 пациентов был установлен диагноз гепатоцел-люлярного рака, 19 пациентов имели метастазы колоректального рака в печень.

Для определения стадии гепатоцеллюлярной карциномы в основой и контрольной группах мы использовали классификацию злокачественных опухолей по ТЫМ (Классификация Американского объединенного комитета по раку (А.ГСС) 2002 г. В соответствии с этой классификацией больные в исследуемых группах распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных с первичным раком печени по стадиям заболевания и системе TNM в исследуемых группах, абс. ч. (%)

Стадия там количество больных

основная группа контрольная группа

Стадия ША T3N0M0 - 1 (9,09)

Стадия IIIB Т4Ы0М0 1 (16,7) 1 (9,09)

Стадия ШС T1-4N1M0 - 1 (9,09)

Стадия IV T1-4N1-4M1 5 (83,3) В (72,73)

ВСЕГО 6(100) 11 (100)

Для характеристики больных с метастатическими поражениями печени использовалась классификация Сеппагу, которая учитывает объём поражения, распространённость и наличие нарушений функции органа (Сеппагу Ь. е1 а1., 1982). В соответствии с этой классификацией больные в исследуемых группах распределились следующим образом (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных с метастазами в печень по классификации Gen_nary в исследуемых группах, абс.ч. (%)_

Стадия Количество больных

основная группа контрольная группа

Стадия I 5 (26,3) 4(21,1)

Стадия И 11 (57,9) 12 (63,2)

Стадия III 3 (15,8) 2 (10,5)

Стадия IV - 1 (5,3)

ВСЕГО 19 (100) 19(100)

Таким образом, подавляющее большинство пациентов с первичным раком печени в обеих исследуемых группах находились в IV стадии заболевания 83,3 и 72,7 %, соответственно. Среди больных с метастатическим поражением по классификации Оеппагу, в основной и контрольной группе большинство находилось во II стадии 57,9 и 63,2%, соответственно.

Общее состояние больных в основной группе, степень распространённости процесса, его характер не позволяли выполнить радикальное резекционное удаление очагов опухоли. Единственным видом пособия, способным продлить жизнь этих больных, являлись циторедуктивные воздействия.

В предоперационном периоде все больные прошли необходимый комплекс клинико-лабораторных методов обследования. Собирался анамнез и жалобы, изучался объективный статус больных. У всех пациентов неоднократно проводили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определяли биохимические показатели (билирубин, аланина-минотрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, амилаза, белковые фракции сыворотки крови). Определялось наличие в сыворотке маркеров гепатитов А, В, С, О, Е, кроме того, иммуноферментным методом исследовали наличие опухолевых маркёров (а-РР, СЕА, СА -19-9).

Функциональное состояние печени оценивалось с помощью шкалы гепато-токсичности МН-МАБ (ОЫепсЬ О.Т., 2003) с дополнительной балльной индексацией уровней повышения трёх показателей сыворотки крови (АЛТ, ЩФ и общего билирубина). Степень гепатотоксичности оценивалась в баллах: 0 сте-пень= 0-3 балла; I степень = 4-8 баллов; II степень = 9 - 14; III степень = 15 -20; IV степень = 21-25.

Пациентам также проводилось многокомпонентное аппаратно-инструментальное обследование: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства; фиброгастродуоденоскопия; ирри-госкопия; фиброколоноскопия. Кроме того, проводили, флюорографию, электрокардиографию, выполнялась компьютерная томография (КТ), допплерогра-фическое исследование печени.

Больным с выявленными очаговыми образованиями печени выполнялось ультразвуковое определение объёмов печени и поражения, а так же вычислялось соотношение функционального остаточного объёма печени и суммарного объёма поражения. Полученные данные сопоставлялись с расчётной нормой объёма печени, что позволяло оценить потенциальную резектабельность в каждом конкретном случае.

Измерение объема печени при УЗИ, производилось с использованием трёх параметров по формуле Zoli М., Pisi Р. et al. (1989).

Исследование выполнялось на аппаратах для ультразвуковой диагностики «Philips HDI 1000», «EN Visor», «IU 22 Philips» в лаборатории радионуклидной и ультразвуковой диагностики РНИОИ.

После установления диагноза и определения показаний больные подвергались оперативному вмешательству локальной электролизной деструкции (ЛЭД).

Операция сводилась к лапаротомии, введению в опухолевые узлы от двух до шести золотоплатиновых электродов на глубину всей опухоли и расстоянии друг от друга от 1 до 2 см и разрушению опухолевых масс под воздействием постоянного электрического тока. Использовалось напряжение от 40 до 45 вольт. Продолжительность процедуры составляла от 5 до 8 минут, в зависимости от диаметра и плотности опухоли менялась и конфигурация электродов. Для увеличения эффекта при крупных очагах воздействие осуществлялось с нескольких полей, то есть многофокусно. Визуальными критериями достаточности и эффективности электролизной деструкции являлось изменения цвета опухоли - характерное потемнение и появление пены вокруг электродов.

Во время выполнения электролизной деструкции проводилось измерение показателей внутритканевых рН и температуры прибором «Mettler Toledo0 MP 125». Воздействию подвергались все видимые, пальпируемые и доступные опухолевые очаги, за исключением расположенных непосредственно в воротах печени и тесно связанных с крупными сосудами, желчными протоками.

После контроля на гемостаз и отсутствия желчеистечения, брюшная полость дренировалась активным дренажем. Операционная рана ушивалась наглухо.

Последующая терапия для больных первичным раком печени, метастазами в печень колоректального рака и рака поджелудочной железы включала 5 курсов адъювантной системной АГХТ: 5 - фторурацил в дозе 425 мг/м2 на ауток-рови внутривенно, лейковорин в дозе 20 мг/м2 внутривенно, с 1 по 5-й дни. Интервал между курсами составлял 28 дней.

Для введения 5 - фторурацила была выбрана методика адъювантной системной аутогемохимиотерапии (АГХТ), разработанная академиком РАН и РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко (2001; 2008).

Для больных раком молочной железы с метастазами в печень проводилась химиотерапия по схеме CMF.

Изучались непосредственные ближайшие и отдалённые результаты разработанного способа лечения. Больные подвергались многостороннему поликлиническому обследованию для выявления общего состояния после операции и степени распространённости процесса.

Статистический анализ.Для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся критерий Стьюдента -1, или использовались непараметрические методы - критерий Манна - Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался точный критерий Фишера и х2 • Учитывались общепринятые уровни значимости : р<0,05; р<0,01 и р<0,001. Оценка общей и онкоспецифической выживаемости осуществлялось с помощью теста Каплана - Мейера (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003; Kaplan E.L., Meier R., 1958).

Результаты исследования

Экспериментальные данные

Экспериментальные исследования на кроликах (5) выявили высокую эффективность электролизной деструкции. Во всех экспериментах во время воз-

действия из мест введения электродов наблюдалось обильное выделение бело-розовой пены, что являлось свидетельством процессов имеющих место при электролизе, а именно выделение водорода у катода и кислорода у анода. После пятиминутного воздействия на печень кролика наблюдались изменения тканей вокруг каждого из электродов: почернение ткани печени вокруг анода, и образование бело-розовой пены и серого пятна вокруг катода (рис. 1).

Рис. 1. Электролизная деструкция печени кролика. Пять минут после начала процедуры. При измерении тканевых рН и температуры: возле анода регистрировались значения рН -1,12±0,08 (кислотный), а возле катода рН - 12,8±0,33, то есть щелочной (рис. 2). рН 14

13 12 11 10 9 8 7 6 б 4 3 2 1 о

Анод Печень до воздействия Катод

Рис. 2. Средние значения рН тканей в эксперименте после электролиза.

Средние значения температуры составили вокруг анода - 54,3±2,21°С, вокруг катода - 56,5±1,4°С и между электродами - 48,96±2,7.

При гистологическом исследовании в ткани печени на расстоянии 2 см вокруг катода наблюдались отек, колликвация, выраженная баллонная дистрофия гепатоцитов, перивенулярные некрозы. В ткани печени, в области воздействия анода (2 см в диаметре) - стертость границ между гепатоцитами. В центре долек - отложение гомогенных эозинофильных масс, мелкие и крупные кровоизлияния, занимающие почти все поле зрения. В препаратах на значительных участках - бесструктурные массы, исчезновение ядер и отсутствие лейкоцитарной инфильтрации. Резкое расширение и полнокровие центральных вен, признаки коагуляционного некроза (рис.3).

mm t §щ ft mm

ж

J< .'л ■

, - .

■МЯМ!

Штате! • • - * 1

о . *

• •

Рис.3 Морфологическая картина тканей печени кролика после электролизной деструкции.

а. Изменения тканей печени в области анода: бесструктурные эозинофильные массы на месте гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х 200

б. Изменения тканей печени в области катода: «гибель» гепатоцитов, исчезновение границ между гепатоцитами, колликвация цитоплазмы, окраска гематоксилином и эозином, х 400

Во всех экспериментах достигнуто разрушение тканей, подверженных ЛЭД, с полной их деструкцией.

Следует отметить, что мы не ставили целью экспериментальных исследований моделирование опухолей печени, а оказывали влияние на здоровую печень животных, поскольку известно, что опухолевые клетки менее устойчивы к гипертермии и изменению тканевого рН и легче поддаются разрушению. (Кур-пешев O.K. и соавт., 2005; Li К., Xin Y. et al., 1997 и др.). Проведенная серия

экспериментов на кроликах доказала высокую тканеразрушающую эффективность метода.

Клинические исследования Определение объёмов печени и очагов поражения Побудительными мотивами к детальному изучению объёмов печени при её опухолевом поражении явилось определение показаний и противопоказаний к локальной электролизной деструкции, которые зависят, прежде всего, от степени распространения патологического процесса и функциональной полноценности печени. Кроме того, размеры печени и опухолевых очагов могут существенно влиять на характер адъювантной химиотерапии.

Наибольший клинический интерес представляет собой не столько констатация увеличения органа самого по себе, сколько выяснение точных взаимоотношений общих размеров, локальных объемов поражения и степени сохранности, функциональной полноценности печени.

Для выполнения этого исследования нами была выбрана методика соно-графии, как наиболее доступная и распространённая. Эти исследования были выполнены 84 пациентам с первичными (23) и метастатическими (61) злокачественными поражениями печени.

Результаты проведённых исследований представлены на таблице 6.

Таблица б

Объемы печени и объемы поражения при гепатоцеллюлярной карциноме

и метастатических раках (средние показатели)

Параметры Первичные раки, п-23 Метастатические поражения, п- 61

Фактический объем печени (ФОП) (см3) 4134,3 ±392,3 2737,9 ± 149,5

Нормальный объем печени (НОП) (см3) 1301,8 ±31,7 1250,9 ±17,6

Индекс гепатомегалии 3,2 ± 1,4 2,2 ±0,8

Объем очагов поражения (см3) 1030,5 ±282,6 492,7 ± 83,9

Объем очагов поражения в % к ФОП 26,2 ± 5,2 15,56 ±2,2

Объем очагов поражения в % к НОП 80,22 ±21,6 38,9 + 6,5

Анализ полученных данных показал, что фактические размеры печени, как при гепатоцеллюлярном раке, так и при метастатических поражениях в 3,2 -2,2 раза превышают норму. Как видно, объемы очагов поражения колеблются в

пределах 15 - 26% от фактического объема печени. Из чего следует, что гепа-томегалия при раках печени лишь на 1/6 - 1/4 обусловлена собственно опухолевым процессом. В основном она может быть объяснена нарушениями локального крово- и лимфообращения и возможной гиперплазией непоражённых гепатоцитов.

Найдено, что первичные поражения печени в большей степени оказывают негативное влияние на её функцию, чем наличие метастазов, но значительных проявлений гепатотоксичности в зависимости от количества очагов поражения нами не обнаружено.

Оказалось также, что три основных показателя функционального состояния печени (уровни сывороточного билирубина, ЩФ и АЛТ) также не подвергались значительным колебаниям, даже при более чем пятидесятипроцентном поражении печени гепатоцеллюлярным раком. Подавляющее большинство больных (60-80%) имело лишь 1,2-2,5 кратное превышение этих показателей по отношению к норме.

Высокая функциональная устойчивость печени в условиях распространенности опухолевого процесса в большинстве случаев позволяет выполнять весьма обширные объемы циторедуктивных воздействий, включая оперативные вмешательства и химиотерапию.

Клиническая апробация локальной электролизной деструкции.

На основании полученных в эксперименте данных мы применили метод локальной электролизной деструкции в клинических условиях.

Операция с применением локальной электролизной деструкции выполнялась двадцати пяти больным с гепатоцеллюлярным раком (6) и метастатическими поражениями печени (19). Техника и ход операции описывались выше.

При измерении локальных рН и температуры тканей, рН метром «Mettler Toledo® MP 125» установлено, что на аноде рН равнялся 1,2 ± 0,12; на катоде рН -13,0 ± 0,5; (р<0,001), в интактной ткани рН - 7,7. Средние значения температуры опухолей подвергшихся электролизной деструкции соответствовали

56,8±4,6 "С у анода и 54,8±3,4°С у катода, то есть превышали критическую температуру, приводящую к гибели раковых клеток.

Непосредственные и ближайшие результаты операции с применением ЛЭД. Были изучены изменения уровня гемоглобина, эритроцитов и показатели лейкоцитарной формулы до и после операции локальной электролизной деструкции. Эти показатели не претерпели значительных изменений и связаны с операционной травмой.

Результаты сравнительной оценки степени гепатотоксичности до и после операции приведены в таблице 7.

Таблица 7

_Степень гепатотоксичности после ЛЭД_

Степень гепатотоксичности п Время наблюдения

1-4 дня до операции 1-4 дня после операции 7-10 дней после операции При выписке

Все больные 0 степень 1 степень II степень 25 26(92,8%) 2(7,1%) 0 5(17,8%) 22(78,5%) 1(3,6%) 17(60,7%) 11(39,3%) 0 23(82,1%) 5(17,8%) 0

С-г печени 0 степень 1 степень 11 степень б 5(83,3%) 1(16,6%) 0 2(33,3%) 4(66,7%) 0 4(66,7%) 2(33,3%) 0 5(83,3%) 1(16,6%) 0

М!§ 0 степень 1 степень II степень 19 22(100%) 0 0 4(18,2%) 17(77,3%) 1(4,5%) 18(81,8%) 4(18,2%) 0 19(86,4%) 3(13,6%) 0

Как видно из таблицы 7, после операции наблюдается краткосрочное ухудшение функции печени в течение первых четырёх дней, с последующей её нормализацией.

Кроме того, нами были изучены изменения температуры тела после операции, интенсивность болевого синдрома, а так же общие и местные осложнения, в сравнении с высокочастотной термодеструкцией (ВЧТД), которая была выполнена у тридцати больных с аналогичными изменениями в печени (рис. 4).

Рис. 4. Общие реакции после ВЧ-термодеструкции и ЛЭД

Как видно, локальная электролизная деструкция даёт несколько большее количество побочных реакций, чем ВЧТД, вероятно, связано с более сильным разрушающим воздействием ЛЭД на опухолевые очаги и большим их количеством.

Вместе с тем, эти изменения не носили долгосрочный характер и поддавались коррекции стандартными терапевтическими мероприятиями.

Таким образом, локальная электролизная деструкция нерезектабельных злокачественных первичных и метастатических опухолей печени, не приводит к значительному ухудшению функционального состояния организма в целом и печени, в частности, а также к повреждению крупных сосудов и жёлчных протоков.

Результаты применения способа локальной электролизной деструкции. Нами проведена оценка ближайших результатов локальной электролизной деструкции в контрольной и основной группах.

Контрольная группа (30 чел.), которым ЛЭД не применялась, разделена на две подгруппы: с гепатоцеллюлярным раком (11 чел.) и с метастатическими поражениями печени (19 чел.).

Основная группа также была разделена на две подгруппы: больные с гепа-тоцеллюлярным раком (6 чел.) и с метастатическими поражениями печени (19 чел.), которым выполнена локальная электролизная деструкция.

Анализ выживаемости по Каплан-Мейеру показал, что в контрольной группе больных первичным раком печени, леченных только по схеме системной аутогемохимиотерапии, через 5 месяцев осталось в живых 4 человека, а через 6,2 месяца - умерли все пациенты. Медиане выживаемости соответствует срок 4,45 месяцев. В группе больных с первичным раком печени подвергшихся локальной электролизной деструкции и химиотерапии медиана выживаемости составила 7 месяцев, в сравнении с 4,45 в контрольной группе. Двое пациентов, на момент выполнения статистической обработки продолжали жить 8 и 18,5 месяцев соответственно. При сравнении выживаемости основной и контрольной групп с гепатоцеллюлярным раком печени, очевидно увеличение продолжительности жизни у больных, подвергнутых ЛЭД (рис. 5).

о Complete : Censored

Время (мес.)

Рис. 5. Сравнительная выживаемость у больных первичным раком печени, подвергшихся ЛЭД и АГХТ и больных после только АГХТ.

В тоже время, среди больных с метастатическим поражением печени отличия в выживаемости не столь существенны, однако в основной группе четверо пациентов продолжают жить спустя 20 месяцев после операции, а один из них живёт более 29 месяцев (рис. 6).

Complete

1,° 0.9 0,8 0.7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

1 i - 1 Л

................... 4 * . , I

.................... .............. ...................j Только ЛЭД/^Ljj ................

15 20

Время (мес.)

Рис. 6. Сравнительная выживаемость у больных метастатическим раком печени, подвергшихся ЛЭД и АГХТ и больных после только АГХТ. Средняя продолжительность жизни во всех изучаемых группах представлена на рисунке 7.

/

Мес.

25 20 1510 50>

II Только АГХТ в ЛЭД + АГХТ

Первичные опухоли

МТЭ поражения

Рис. 7. Средняя продолжительность жизни во всех изучаемых группах.

На представленной диаграмме видно, что средняя продолжительность жизни у больных с первичным поражением печени, подвергнутым ЛЭД и ауто-гемохимиотерапии, была в 1,8 раза выше по сравнению с больными получавшими только АГХТ (р = 0,004). При сравнении групп больных с метастатическим поражением печени в группе больных подвергнутых ЛЭД и АГХТ средняя продолжительность жизни оказалась больше на 3,5 месяца (р = 0,1002).

Таким образом, сравнительный анализ выживаемости больных с нерезек-табельными гепатоцеллюлярным раком и метастатическими поражениями печени выявил очевидные преимущества применения предложенного нового способа лечения - локальной электролизной деструкции злокачественных первичных и метастатических опухолей печени.

На основании клинического анализа установлены следующие показания к применению ЛЭД:

- одиночные злокачественные опухолевые поражения как первичные, так и метастатические диаметром не более 10 см;

- количество очагов не должно превышать пяти;

- общий объём поражения печени до 30%;

- гепатотоксичность 0-2 степени.

Противопоказаниями к использованию данного метода являются:

- множественные поражения печени - более пяти очагов, а также диффузное поражение;

- локализация опухолей вблизи крупных печёночных сосудов и магистральных жёлчных протоков и расположенных в воротах печени;

- печеночная недостаточность, асцит, желтуха, продолжительная гипертермия более 38°С;

- распад опухолевых очагов;

- общий объём очагов поражения - более 30% объёма печени;

- увеличение объёма печени более двух норм;

- общие противопоказания к оперативному вмешательству.

Следует подчеркнуть, что значительный вклад в увеличение продолжительности жизни пациентов после проведения ЛЭД принадлежит аутогемохи-миотерапии, которая должна быть обязательным адъювантным компонентом комплексной терапии больных со злокачественными первичными и метастатическими поражениями печени, и соответствовать характеру первичных поражений.

Таким образом, предложенный метод локальной электролизной деструкции злокачественных нерезектабельных первичных и метастатических образований печени показал хорошие результаты в лечении этих пациентов. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения продемонстрировали надёжность и эффективность способа. Технология ЛЭД нуждается в дополнительных исследованиях направленных на улучшение его терапевтических качеств.

Выводы

1. Экспериментальная оценка локальной электролизной деструкции злокачественных нерезектабельных новообразований печени показала её высокую структуруразрушающую эффективность за счёт резкого изменения рН тканей и повышения температуры. Уровень рН тканей отклонялся от нормы до экстремальных кислотного и щелочного значений (рН = 1,2 ± 0,12 на аноде; рН = 13,0 ± 0,5 на катоде), а локальная температура тканей, подвергнутых электролизу составила 56,8 ± 4,6°С.

Морфологические изменения тканей печени в зоне электролизного воздействия характеризуются выраженными признаками коагуляционного и коллик-вационного некроза.

2. Анализ причин гепатомегалии у больных с гепатоцеллюлярным раком и метастатическими поражениями печени показал, что лишь на 15,0 - 20,0% она была обусловлена объёмами опухолевых очагов. Поражение печени массобра-зующим опухолевым процессом, даже более чем на 50% её объёма, не приводит к значительному ухудшению её функционального состояния.

3. Применение локальной электролизной деструкции в разработанном режиме у больных с первичными и метастатическими нерезектабельными злокачественными поражениями печени не вызывает тяжёлых местных и общих реакций и осложнений и не приводит к существенным нарушениям функционального состояния печени в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение локальной электролизной деструкции в сочетании с адъю-вантной аутогемохимиотерапией при нерезектабельных гепатокарциномах при-

вело к увеличению средней продолжительности жизни больных до 8,3±1,35 месяцев по сравнению с 4,48±0,42 после аутогемохимиотерапии (р = 0,004).

Практические рекомендации Для пред- и послеоперационной характеристики функционального состояния печени рекомендуется использовать балльную шкалу оценок показателей степени гепатотоксичности по уровням билирубина, AJ1T и щелочной фосфата-зы сыворотки крови.

Циторедуктивные оперативные вмешательства при нерезектабельных гепа-тоцеллюлярном раке и метастатических поражениях печени, показаны при объеме её поражения не более 30%, гепатомегалии - не более двухкратного превышения показателей нормы и первой - второй степени гепатотоксичности.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Морозов А.Н. Определение функционального объема печени при ее опухолевых и кистозных поражениях / А.Н. Морозов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. - Материалы V всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 18-19.

2. Морозов А.Н. Объёмы поражения и функциональное состояние печени при раках и неопухолевых заболеваниях / A.B. Шапошников, H.A. Максимова, А.Н. Морозов // Актуальные вопросы хирургии. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 453-454.

3. Морозов А.Н. Экспериментальная оценка локальной электролизной деструкции печени/ А.Н. Морозов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. - Материалы VI всероссийской конференции молодых ученых. -М., 2007.-С. 113-114.

4. Морозов А.Н. / Электролизная деструкция нерезектабельных опухолей печени / A.B. Шапошников, Е.М. Непомнящая, А.Н. Морозов // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. - Материалы съезда. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 246-247.

5. Морозов А.Н. Взаимосвязь функции печени и объёма её поражения при злокачественных заболеваниях / A.B. Шапошников, H.A. Максимова, А.Н. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - М.,

2007. - Том XVII - №5 - С. 99.

6. Морозов А.Н. Гепатотоксичность в гепатоонкологии / A.B. Шапошников, А.Н. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Материалы тринадцатой Российской конференции « Гепатоло-гия сегодня» - М., 2008. -Том XVIII - №1 - С. 17.

7. Морозов А.Н. Клинико-экспериментальная оценка электролизной деструкции в лечении нерезектабельных опухолей печени / A.B. Шапошников, Е.М. Непомнящая, А.Н. Морозов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -

2008.-№4,-С. 106-107.

8. Морозов А.Н. Объемы печени и её функциональное состояние при первичных и метастатических злокачественных поражениях./ A.B. Шапошников, H.A. Максимова, А.Н. Морозов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2009. -№1. - С. 26-32.

9. Морозов А.Н. Способ электролизной деструкции нерезектабельных зло-качесвтенных опухолей печени / A.B. Шапошников, Е.В. Непомнящая, А.Н. Морозов // Патент № 2326618 Бюллетень Роспатена №17 от 20.06.2008.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 1156. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Лечение злокачественных опухолей печени - одна из актуальнейших проблем современной медицины. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) находится в числе наиболее часто встречаемых разновидностей рака в мире, в основном за счет стран Африки и Юго-Восточной Азии и составляет 8,7% от всех опухолей (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Заболеваемость ГЦК у мужчин в мире находится на 5-м месте и составляет 13,06 на 100 000 населения, у женщин - на 8-м месте и составляет 5,25 на 100 000 человек (Федоров В.Д., Вишневский В.А. и соавт., 2003; Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., 2007; Bosh X. et al., 1999; Befeler A.S., 2004; Marrero J.R., 2005).

Для России рак печени является относительно редкой формой злокачественных новообразований. В структуре заболеваемости населения России в 2006 г. рак печени находится на 14 месте среди мужчин - 5,6 на 100 000 населения (1,7%), на 13-м среди женщин - 2,6 на 100 000 человек. Смертность от рака печени в России на 2006 г. составляет у мужчин и женщин 2,9 и 2,8% соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).

В Ростовской области смертность от рака печени на 2003 год составила - 4,0 мужчины, 1,7 - женщины (Шапошников А.В., Шелякина Т.В., Про-стакова Н.А., 2005).

Не менее актуальной остаётся проблема метастатического поражения печени. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов (Вашакмадзе Л.А., Трахтенберг А.Х. и соавт., 2007; Верясова Н.Н. и соавт., 2007). Метастазы рака поджелудочной железы в печени встречаются в 50% случаев, колоректального рака - в 20-50%, рака желудка - в 35%, рака молочной железы - в 30%, рака пищевода — в 25% (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2007). Аналогичные данные приводят Е.М. Непомнящая, С.А. Гусарев (2006, 2007).

Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания при злокачественных опухолях печени, остается хирургический, т.е. резекция печени (Патютко Ю.И. и соавт., 2003, 2005). Однако только у 10-20% больных с первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальную операцию (Fusai G., Davidson B.R., 2003; Quian J. et al., 2003). Это связано с поздним выявлением рака печени, так как известно, что у 70-80% пациентов первые клинические проявления возникают уже в 3-4 стадии процесса. Трансплантации печени по поводу рака в России выполняются редко (Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульнико-ва О.М., 2008).

В лечении остальных больных с этими опухолями используют различные варианты химиотерапии или выполняют паллиативные хирургические вмешательства — криодеструкцию, чрескожную алкоголизацию, высокочастотную термодеструкцию, химио-эмболизацию, лазерную абляцию (Федоров В.Д., Вишневский В.А. и соавт., 2003; Рудаков В.А. и соавт., 2007; Момджян Б.К., Борсуков А.В., Коваленко Е.С., 2008; Chuan-Xing, Guo-Liang Xu et al., 2004; Moyer P., 2005; Kurokohchi K., Watanabe S. et al., 2008).

Все они могут быть отнесены к циторедуктивным, т.е. не радикальным и имеют различные диапазоны применения.

Наиболее полно разработаны технологии введения, показания и противопоказания к деструкции опухолей этиловым спиртом, а также с помощью радиочастотного воздействия (Сидоренко Ю.С., Шапошников А.В., Тетер-ников А.В., 2001; Шапошников А.В., Перфилов А.А., 2002; Livraghi Т. et al., 2000; Curley S.A., 2001; Gillams A.R., 2005).

Эти исследования позволили определить четкие параметры данных методик. Одновременно они выявили и ограничения к их использованию, наличие противопоказаний и осложнений.

Последние годы появились работы по изучению электролизного воздействия на опухолевые процессы (Wemyss-Holden S. et al., 2000; von Euler H., 2002).

Вместе с тем многие детали использования этого метода в клинических условиях остаются неисследованными, что и является основанием для проведения данной работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов непосредственного лечения больных с нерезек-табельными злокачественными первичными и метастатическими опухолями печени путем совершенствования способа прямого циторедуктивного воздействия на опухолевый процесс.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику электролизной деструкции, основанную на принципе прямого локального воздействия постоянным электрическим током и экспериментально определить оптимальные параметры её применения.

2. Изучить макроскопическую и морфологическую картину изменений в печёночной ткани в зависимости от параметров применяемого тока и расстояния между вводимыми электродами в эксперименте.

3. Изучить в эксперименте локальные изменения рН и колебания температуры в процессе электролизной деструкции.

4. Изучить функциональное состояние печени в зависимости от объёма её опухолевого поражения.

5. Применить методику электролизной деструкции у больных с нерезекта-бельным гепатоцеллюлярным раком и метастатическими злокачественными поражениями печени, с оценкой результатов лечения.

Изучаемые явления. 1. Изменение рН, местных температурных характеристик, и некротические процессы в опухолевой и неопухолевой ткани под действием постоянного электрического тока.

2. Объемы и функции печени при гепатоцеллюлярном раке и метастатических поражениях.

Научная новизна работы.

1. Впервые разработан метод электролизной деструкции первичных и метастатических злокачественных поражений печени.

2. Впервые изучены соотношения объёмов очагов поражения печени и её общей величины при злокачественных новообразованиях со степенью функциональной сохранности органа.

3. Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты использования метода локальной электролизной деструкции.

Практическая значимость работы.

1. Определены время воздействия и напряжение постоянного тока для электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных новообразований печени.

2. Определены показания и противопоказания к способу локальной электролизной деструкции.

3. Локальная электролизная деструкция в сочетании с адъювантной химиотерапией позволяет увеличить продолжительность жизни больных с нере-зектабельными злокачественными новообразованиями печени.

Основное положение, выносимое на защиту.

Локальная электролизная деструкция является эффективным способом циторедуктивного лечения нерезектабельных злокачественных поражений печени, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациентов.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась 29 января 2009 года на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Основные положения диссертации доложены на VI всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2007 г.); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007 г.) и I съезде российского Общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, ноябрь 2008 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей. Получен патент на изобретение № 2326618 «Способ электролизной деструкции нерезектабельных злокачественных опухолей печени», Бюллетень Роспатента № 17 от 20.06.08 г.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 76 отечественных и 102 иностранных источника. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 60 рисунками.

выводы

1. Экспериментальная оценка локальной электролизной деструкции злокачественных нерезектабельных новообразований печени показала её высокую структуроразрушающую эффективность за счёт резкого изменения рН тканей и повышения температуры. Уровень рН тканей отклонялся от нормы до экстремальных кислотного и щелочного значений (рН = 1,2 ± 0,12 на аноде; рН = 13,0 ± 0,5 на катоде), а локальная температура тканей, подвергнутых электролизу составила 56,8 ± 4,6°С.

Морфологические изменения тканей печени в зоне электролизного воздействия характеризуются выраженными признаками коагуляционного и колликвационного некроза.

2. Анализ причин гепатомегалии у больных с гепатоцеллюлярным раком и метастатическими поражениями печени показал, что на 15,0 — 20,0% была обусловлена объёмами опухолевых очагов. Поражение печени массоб-разующим опухолевым процессом даже более чем на 50% её объёма, не приводит к значительному ухудшению её функционального состояния.

3. Применение локальной электролизной деструкции в разработанном режиме у больных с первичными и метастатическими нерезектабельными злокачественными поражениями печени не вызывает тяжёлых местных и общих реакций и осложнений и не приводит к существенным нарушениям функционального состояния печени в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение локальной электролизной деструкции в сочетании с адъювантной аутогемохимиотерапией при нерезектабельных гепатокарци-номах привело к увеличению средней продолжительности жизни больных до 8,3±1,35 месяцев по сравнению с 4,48±0,42 после аутогемохимиотерапии (Р = 0,004).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для пред- и послеоперационной характеристики функционального состояния печени рекомендуется использовать балльную шкалу оценок показателей степени гепатотоксичности по уровням билирубина, AJIT и щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Циторедуктивные оперативные вмешательства при нерезектабельных ге-патоцеллюлярном раке и метастатических поражениях печени показаны при объеме её поражения не более 30%, гепатомегалии — не более двукратного превышения показателей нормы и первой-второй степени гепатотоксичности.