Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Электрофоретическая подвижность ядер клеток в сопоставлении с содержанием гормонов адаптации у недоношенных детей

1-3-1 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРЛШНЛЯ БССР ¡КИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЩЦШНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПР/ЩПОВА Татьяна Анатольевна

УДК 616.053.32:612.01.22.18

ЭЛЗКТРОФОРЕТ'ЛЕСКАЯ ПОДВИЕНОСТЬ ЯДЕР КЛЕТОК В СОПОСТАВЛЕНИЯ С СОДЕРЖАНИЕМ ГОРМОНОВ АДАПТАЦИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1992

Работа выполнена в Витебском ордена Друкби народов медицинском институте.

Научный руководитель — доктор модиданских наук, профессор Е.П.СУШКО

Официальные оппонента:

доктор ыэдшдаасклх наук, профессор М.П.ШЕЙБАК;

директор каучно-инсследователъского института охрана катеранства и детства. Беларуси кандидат иедшшкских наук А.К.}СТИН03й5

Бедущое учреждение: научко-ксслодовагельский институт Педиатрии Анадекаа глздаципекпх наук СССР.

Защита состоится 28 января 1992 года з 1400 часов на заседании специализированного совета 077.01.02. по прпсук-девлэ учзной степени кандидата наук в Минском ордена Трудов; Красного Зааиена Государственной медицинском институте (220793, Минск, пр. Дзергшюкого, 83).

С диссертацией ионю ознакомиться в библиотеке Шшског* Государственного дздицпнсеого института.

Автореферат разослан "^ о " декабря 1ЭЭ1 г.

Ученый секретарь специализированного совета, старшай научный сотрудник

Л. А. !1а лент ов пч

1

3

«I

СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТШ РАБОТЫ

—■-^Актуальность проблемы. Проблема выхаживания недоношенных детей является одно;5 из наиболее актуальных для современного здравоохранения, так как показатели смертности среди недоношенных остакггся значительно более высокими,чем у доношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес недоношенных составляет 60-65% (Пленум научных медицинских обществ детских врачей БССР, ¡,!инск, 1939), а по данным некоторых авторов, из детей, родившихся с массой тела менее 1000 г умирает до 32%

Слаисос(и -(I й с, 19-35). Выхаживание недоношенных детей, особенно с глубокой степенью недоношенности, сопряжено с большими трудностями и должно строиться с учетом морфойункци-ональных особенностей организма а степени развития адаптационных реакций (Т.А.Ганчева, 1990).

Поэтому исследование адаптационных возможностей у преждевременно родившихся детей является чрезвычайно важным. Большая роль в осуществлении приспособительных реакций ребенка принад-лезлт эндокринной системе, в частности основным ее звеньям — коре надпочечников, щитовидной железе, гипофизу, которые оказывают регулирущее влияние на функциональное состояние организма.

Как показал анализ отечественной а зарубежной литературы, данные о состоянии гормональной адаптации у недоношенных детей неполные, противоречивые и насаотся в основном раннего неона-тального периода (-1.3.Дардынекая, 1984; В.К.Зубович и соазт., 1989; Тр-г(иа'/ч ¿1 аС\ 1933, и др.). Только отдельные авторы (М.З.Саляева, 1985)- изучали адаптационные процессы у недоношенных детей в течение неонатального периода с учетом

гестацпонного возраста ао клиническим данным и содержанию гормонов адаптации в сыворотке крови.

Оценка адаптации недоношенных детей по содержанию гормонов в сыворотке крови является дорогостоящим методом, который иногда трудно выполним по техническим причинам. Поэтому для оценки степени адаптации недоношенных детей к внеутробной яиз-нл нами использован метод определения электро$оретической подвижности ядер клеток буккального эпителия (ЭФПЯК), как тест, характеризующий состояние организма, легко выполнимый, безвредный. На основании работ, проведенных на каппедре детских болезней ЗОДЬШ, установлено, что электроФоретическая подвижность ядер клеток меняется в зависимости от состояния организма (здоровы:-;, больно:!-), <!ормы болезни, наличия болевого сан,дрогла и др. (0.Б.Семенова, 1936; Ы.Х.Б.Салех, 1986; Е.П.Сушко, О.З.Семено-Еа и соавт., 1539). Установлена такке завпсжости электрофоре-глческой подвижности ядер клеток от биологического возраста человека (З.Г.Шахбазов и соавт., 1935; О.З.Семенова, 1936).

3 доступной литературе мы не нашла данных об электрофо-ретнческоЗ подвижности ядер клеток у недоношенных детей.

ЭлектроЯ-сретическая подвижность ядер клеток буккального эпителия в данной работе изучалась параллельно с определением гормонов адаптации (кортизол, тироксин, трийодтиронии, тирео-трэпный и соматотропнкй гормоны) в сыворотке крови недоношенных детей.

Целью работы является разработка метода опенки адаптация кедонотенпых к внеутробной кизни на втором этапе выхавиваная путем изучения зщйК в сопоставлении с гормональным профилем.

Лдя достижения цели была поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности антенатального периода развития методом анкетирования данных, полученных у матерей и аз истории родов.

2. Определить ЭФПЯК в сопоставлении с гестационным Еозра-стом, общитл состоянием ребенка.

3. Определить содержание гормонов адаптации (кортизол, тироксин, триЗодтиронин, тяреотропныЗ а соматотропный гормоны) з сыворотке тфови недоношенных з различные периоды второго этапа выхазиванпя.

4. Изучить корреляцию ЗФПЯК и горь'оноз адаптации у недоношенных детей на втором этапе выхакивания.

5.Установить возможность практического применения исследования ЭФПЯК' для объективной оценки степени адаптации и опрз-деления сроков выписки недоношенных детей из отделения второго этапа выхаживания.

Научная новизна. Впервые в практике отечественного здравоохранения:

- разработан метод оценки состояния недоношенного ребенка по уровню электроФоретической подвижности ядер клеток буккаль-ного эпителия;

- установлена возможность определения стегени недоношенности по данным ЭШЯК;

- установлено содержание гормонов адаптации сыворотки крови у недоношенных детей различного гестационного возрасти;

- установлена корреляционная зависимость 1/е.т.ду ЗШК и содержанием гормонов адаптации сыворотки крози, что дает возможность использовать метод ЭФПЯК для оценки йзиологическоЛ адаптации недоношенных детей к внеутрсбноЗ хазни в:.:есто тру.п-новыполнлмого определения горконоз в крози;

- установлены 3 степени физиологической адаптации недоношенных детей к внеутробной жизни (минимальная, средняя, полная), выявляющиеся в разные сроки выхаживания и требукщие индивидуального подхода;

- предлскен способ оценки Физиологической адаптации к знеут- ■ робной жизни недоношенных детей методом определения электро-фогеткческоС подвижности ядер клеток;

- получена возможность объективного подхода к определению срока выписки недоношенных детей из отделения зторого этапе выхаяивания.

Практическая ценность. Для практического использования

предложено:

1. Определение ЭФПЯК для установления степени недоношенности ребенка.

2. Определение ЗФПЯК для оценки тяжести состояния недоношенного ребенка.

3. Установлено 3 степени физиологической адаптации недоношенных к внеутробной жизни.

4. Предложен мзтод определения 3 степеней адаптации недоношенных детей к внеутробной жизни путем исследования электрофо-ретической подвижности ядер клеток.

5. Установлено содержание гормонов адаптации сызоротки крови у недоношенных в разные периоды второго этапа выхакивания.

6. Предложено определение ЗНИК у недоношенных для оценки адаптации вместо дорогостоящего, не всегда доступного метода определения содержания гормонов крови.

7. Предложено относить к группе риска по эндокринной патологии недоношенных детей в связи с низким содержанием кортизола у детей гест анионного возраста 26-23 недель и сниженные три-¿'одтиронина к моменту выписки во всех гестациокяых группах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определение злектрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия — высоко информативный метод для определения степени недоношенности ребенка, оценки тяжести состо-тния, определения степени адаптации недоношенного к внеутробной 5ИЗНИ.

2. Наличие корреляционной зависимости между ЭФПЯК и содер-_ ганием гормонов адаптации (тироксина, трийодгиронана, кортизола, юматотропика) подтверждает информативность метода определения ЗФПЯК для оценки адаптации недоношенного к внеутробной лшзни.

3. Наличие 3 степенейадаптации недоношенных детей к вне-утробной хизни: минимальная, средняя, полная.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных сессиях Витебского медицинского института (1983, 1939» 1990 гг.), на совестных научных конференциях студентов а колодах ученых (1987, 1983, 1939, 1990 гг).

Публикация результатов исследования. По томе диссертации эпубликовано 9 печатных работ и инструкция на метод, разрешенная Минздравом БССР для практического использования.

Реализац'1я работы. На основании выполненных исследований 1редлс~ен кетод определения степени недонопзенкости по величине электрофэрэтпческой подвижности ядер клеток буккального эпителия, метод определения тязестя состояния недоношенных в период физиологической адаптации к внеутробной яизни. Наличие коррвля-диснноЗ завис иг,-ост и кеяду содержание!.? гормонов адаптации (кор-газол, тироксин, трнПодтнрояин, соглатотропин) и электро^орети-зеской подвкяностьо ядер клеток буккального эпителия созвслчлн использовать метод ЗШЯК для опечки адаптации зтесто трудно выполнимого определения содержания гормонов сызорсткн крсви.

Использование трех степеней адаптации при оценке состояния недоношенных позволяет определять дифференцированную терапевтическую тактику на втором этапе выхаживания.

По материалам диссертации издана инструкция на метод "Способ оценки физиологической адаптации к внеутробной жизни недоношенных детей методом определения электрофоретической подвижности ядер клеток", разосланная в соответствующе медицинские учреждения Белоруси.

Основные материалы диссертации используются при обследовании недоношенных детей в отделении второго этапа выхаживания Мо-гилевской областной детской больницы, а также при обучений студентов лечебного факультета Витебского медицинского института.

Объем и структура диссертации. Диссертация излояена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (I глава), описания -клинической характеристики обследованных детей и методов исследования (2 глава).результатов собственных исследований (3. глава), а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 14 рисунками, выписками из история развития недоношенных и доношенных детей. Указатель литературы включает 189 источников, из них 121 отечественных и 68 иностранных.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 140 детей, из них 30 здоровых доношенных с 6 дня кизни до 1,5-месячного возраста, родившихся от нормально протекавшей беремонности у здоровых матерей,и НО недоношенных гестационного возраста (ГВ) от 26 до 37 недель беременности. В зависимости от гестационного возраста недоношенные были разделены на 4 группы: I группу составили 20 детей гестационного возраста 26-28 недель ДО сте-

пень недоношенности), П группу — 27 детей гестационного возраста 29-31 неделя (Ш степень недоношенности), Ш группу — 36 детей гестационного возраста 32-34 недели (П степень недоношенности) , 1У группу — 27 детей гестационного. юзраста 35-37 недель (I степень недоношенности). Обследование недоношенных проводилось на протяжении всего пребывания детей в отделении второго этапа выхаживания.

Большинство недоношенных имели физическое развитие, соответствующее гестационноыу возрасту. Из ПО недоношенных только 10 родились в состоянии гипотрофии (8 — гипотрофия I степени, 2 — гипотрофия 3 степени). У 2 детей с недоношенностью Ш степени выявлено отставание длины тела. Признаки недоношенности соответствовали гестационкому возрасту.

Для оценки физиологической адаптации недоношенных детей к внеутробной яизни.применяли метод определения электроЛоретиче-ской подвижности ядер клеток буккального эпителия — объективный, безвредный, простой в исполнении тест, характеризующий состояние организма. Определение электрофорэтической подвижности ядер клеток проводилось по методике В.Г.Шахбазова (1986) ежедневно, на протяжении всего пребывания ребенка на втором этапе выхаживания утром в одно и то яе время (во избежание суточных биорптмических колебаний) или на дому (доношенным детям). Результаты фиксировали на индивидуальных графиках, где на оси абсцисс отмечали дни обследования, а на.оси ординат — количество клеток с электроотрицательными ядрами (электрофоретпческая подвижность ядер клеток). Получали кривую ЗШК .для каждого ребенка. При оценке результатов исследования учитывалась колебания количества клетох с электроотрицательными ядрами по дням и среднее их содержание в определенные интерваты, соответстнувдие тя-

гелому состоянию ребенка, среднетяяелому и удовлетворительному.

Параллельно для оценки адаптации исследовалось содержание гормонов (кортизол, тироксин - Т4, трш'Зодтиронин - Т3, тареотрс пин - ТТГ, соматотропин - СТГ) сыворотки крови на 5-6, 15-17, 30-32, 45-47 дни жизни радиоиммунным методом.

Полученные результаты обработаны общепринятыми метода;® вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ /I ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение за кедоноЕеншми детьми на втором этапе выхаживания показало, что физиологическая адаптация недоношенных к внеутробной казни протекает индивидуально у каждого ребенка и зависит от степени недоношенности, состояния ребенка при рождении.

Большинство детей поступало в отделение второго этапа выха нивакия б тяжелом состоянии, и только часть недоношенных геста-ционного возраста 32-34 недели и 35-37 недель поступали в состо янии средней тяжести; у отдельных детей состояние оценено как удовлетворительное. Тяяелому состоянию надоношенных соответстЕО вали низкие показатели содержания кортизола, тироксина, трипод-тировина, высокие — соматотропного гормона, причем степень выраженности этих изменений была связана со степенью недоношенности. Для недоношенных при тяжелом состоянии характерно отсутствие корреляции между функцией гипофиза и щитовидной нелезы — не отмечалось адекватного подъема уровня' тиреотропного гормона в ответ на низкие показатели тироксина и трийодтиронина.

Исследование электрофэретпческой подвижности ядер клеток буккального эпителия при тякелом состоянии недоношенных детей пыязнло низкое количество ктсток с рлектроотрнцательнымч ядрами ао сравнению с доношенными. Э*ПЛК зависела так ^е от степени

недоношенности — саше низкие цифры (с достоверным различием) отмечались у детей гестационного возраста 26-23 недель, наиболее высокие — у детей гестационного возраста 35-37 недель. Это мо>?.но объяснить биологическим возрастом, что согласуется с данными В.Г.Шахбазова и соазт. (1878), 0.В.Семеновой (1986), установившими более низкую ЗФПЯК у новорожденных, детей первого года яизни.

При улучшении клинического состояния, которое наступало в различные сроки и зависело в основном от гестационного возраста и тязести состояния при переводе в отделение второго этапа выхаживания, изменялся гормональный профиль недоношенных: увеличивалось содержание в крови кортизола, тироксина, трийодтнронина; снизался уровень соматотропного гормона, что можно объяснить уменьшением напряженности адаптационных процессов, а такне снижением потребности организма в анаболическом действии соматотропного гормона. Более значительное уменьшение уровня соматотропного гормона у глубоконедоношенных связано, по-видимому, с истощением функции гипофиза в этой группе.

Электрос&оретическая подвижность ядер клеток достоверно увеличивалась во всех группах детей, не доходя, однако, до уровня' доношенных. Увеличение количества клеток с электроотрицательными ядрами при улучшении состояния недоношенных свидетельствует о том, что этот показатель страдает состояние недоношенного ребенка и может быть использован как объективный, легко выполнимый в любых условиях тест.

Состояние недоношенных оценивалось удовлетворительным по клиническим признакам в различные сроки в зависимости от состояния при рождении и гестационного возраста. При удовлетвори- ' тельном состоянии наблюдались значительные изменения гормональ-

ного профиля: увеличивалось содержание.кортпзола. не доходившее, однако, пра недоношенности 13 степени до уровня доношенных; нарастал урозень тироксина до уровня доношенных. Содержание три-"одтпронпна достоверно повышалось во всех гестационных группах, не достигая з^ровня доношенных. Уровень тпреотропного и сог.ато-тропяого горшонов при удовлетворительном состоянии сравнивался с уроонем доношенных.

ЭлзктроТоретпческая подвижность ядер клеток увеличилась, доступ уз уровня донохенных у детей гестацчонного возраста 32-34 недели и 35-3? недель, и оставаясь ниже, чем у допотенных при Ш п 1У степенях недоношенности, что связано, по-видимому, с г/еныглм баологчческпм возрастом.

Основываясь на данных одического состояния недоношенных, содержания гормонов адаптации крови, величины электродеретической подвижности ядер клеток буквального эпителия (таблица I) ка:.к было выделено 3 степени физиологическом адаптация недоношенных детей к внеутробноп зкизни: минимальная, средняя, полная.

Минимальная адаптация характеризуется тянелш состоянием нечокоаеиного. Ребенок вял, выражено резкое снижение мышечного тонуса, г:шо- яла аретлексия, нарушение терморегуляции, гипер-бг.-пнруб'/ихмия, дыхательные расстройства, связанные в основном с наличием ателектазов, отечны?! синдром, отсутствие положительной динамики массы тела, диспепсические расстройства, проявляющиеся сркгнванняш, вялое сосание или полное отсутствие сосательного ретлекса.

Электроторетическая подвижность кдо^ клеток буккального ■'п.'.тз." -я при это;", степени адаптации минпшльн&ч и зависит не то.-.пко от треста состояния, но я от гестационкого возраста. Сажая низкая ?"1ПЯК отмечается пра недоношенности 1У степени.

Таблица I

Злектро*оретчческая подвязность ядер клеток н содержание гормонов сыворотки крови при разных степенях адаптации

г-ШЛК, : Степени а д а п т а ц и

гормоны, : минимальная ! Р, % 1 Сренкяя • Р ^ Полная : Р,

I 2 3 4 5 6 : 7

ГВ 26-28 недель (I гоуппа)

СЙ1ЯК 0,49+0,04 Рт<0,1; Р3<0,1,-Р£<0,1; Р§<0,1 1,7+0,14 Р^ОД; Р3<0Д 3,24+0,23 Р3^0Д

Тл, пмоль/л 49,66+3,33 Р3<0,1; Р6<0,1 66,07+5,31 Р^ОД 134,0+3,65

Тд, нглоль/л 0,53+0,16 Рт=0,8; Ро<0,1; Р£=0,7; Р|=0,3 1,19+0,14 Р2<0,1 2,37+0,1

ТТГ, мЖ/л 6,51+0,87 Рт=0,8 3,244,0,56 4,75+0,65

С1Р, г/^.и'^/л 16,0+0,43 Р^ОД; Р3<0,1 12,93+0,18 Р2<0Д 3,34+0,33

Кортизол, кг/.оль/л 50,23+4,19 Р^'ОД ^ 183,44+32,0 Р2<0Д 258,43+27,92

ГБ 29-31 неделя (П группа)

Е1ШК 0,96+0,04 Р^ОД; Р3<0,1; 1,99+0,16 Р^ОД; Р3<0,1 4,0+0,23

Т -, нглоль/л 46,59+9,26 Р3<0,1; Р4<0,1 76,63+7,76 ?2<0Д 140,17+2,55

Тд, шоль/л 0,93+0,05 Р-гчО Д; Ро<0,1; 1,76+0,12 Р2^ОД 2,07+0,098

ТТГ, ыШ/л 8.Г8+1,15 4,62+0,46 Р2<0Д 4,95+0,49

СТГ; г,о.13/л 13,92+0,61 Р^СД; Р3<0,1 7,96+0,27 Р2<0Д 10,87+0,69

Кортизол, нг.-.оль/л 22,3+5,65 р^о!!1 Рз<0,1; 294,0+25,83 Р^ОД 332,6+28,22

Продолжение таблицу I

I_: 2_:__3 : 4_: 5_: 6 :_7

ГВ 32-34 недели (Ш группа)

3-1ПЯК 1,5+0,08 PfO.I; Р3<0,1 2,51+0,14 PjCO.I; Р3<0,1 4,92+0,27

Т4, нмоль/л 61,34+10,97 Р3<0,1 88,78+5,3 111,44+5,58

Т3, нмоль/л 1,24+0,14 Р3<0,1; 1,06+0,125 Р2<0,1 2,33+0Д

ТТГ„ мМЕ/л 8,38+1,3 4,77+0,4 4,63+0,27

ст£, ша/л 19 » 2±1,19 Р^ОД; Р3<0,1 10,16+0,34 Ро<0,1 ~~ tJ 9,31+0,47

KQPTÏ130ÏÏ, 139»5^16,97 Ро<0,1; 224,2+29,02 Р9<0Д 351,82+33,08

1й-,;оль/л Р|<0,1

ГВ 35-37 недель (П группа)

-ЗШК 1,69+0,31 PfO.I; P3<0,I 2,83+0,18 Р^ОД; Р3<0Д 5,05+0,28

77,9+3,97 Рг=0,5; Р£<0Д Р3<0Д; 118,3+9,89 P^O.S 139,0+17,7

Tß4 Шоль/л 1,41+0 Д6 p¿=0,3 Р3<0Д; 2,29+0,195 Р2=2,0 2,25+0,28

ТТГ» Ш/л 7,14+0,89 5,0+0,96

СТТ, г/Ж/л 19,75+0,86 Pj<0,I; Р3<0Д 3,87+0,31

Кортйзол, 186,21+13,53 Рт<0Д; PÍ<0,I Р3<0,1; 349,79+30,0 р2<од 382,75+47,75

Окончание таблицы I

I • 2 : 3 14 • 5 ; 6 : 7

ЭФПЯК Доношенные дети 4,95+0,2-1

Т4, нмоль/л 138,85+4,57

Т3, нмоль/л 3,22+0,24

ТТГ, 5,77+0,33

СТГ, мГ.З/л 10,77+0,38

Кортизол, 417,77+17,35

нмоль/л ~

Примечание: Р^ (з) - разница в величине. ЭИШК а содержании гормонов при минимально;!

и средней степени адаптации, при средней и полной; ?2 (3) - разница в величине ЭФПЯК и содержанием гормонов адаптации при минимальной и полной адаптации; (%) - разница ыекду недоношенными и доношенными детьми; Р4 (%) - разница между П группой и 1У; Р5 (%) - разница между I группой и Ш; (%) - разница мезду I группой ц 1У.

Отражением резко выраженного нарушен:«! адаптации явились низкие показатели гормонов :цптовидно;} железы во Есех группах недоношенных (на 5-7 день казни). Наиболее низкое содержание тироксина и трийодтиронкна наблюдалось у самых незрелых детей (ГЗ 26-23 недель). Таким же низкам было содержание тироксина и у детей ГЗ 25-31 неделя; уровень трийодтиронина а этой группе был несколько выше, чем при недоношенности 1У степени. Менее сниженным было содержание этих гормонов при недоношенности П и I степени.

Особенностью минимальной адаптации является то, что корреляционные взаимодействия в системе ггшо'Тнз-щитозицная железа выражены слабо. Убедительного повышения тиреотропного гормона в отЕет на низкое содержание гормонов щитовидной железы не наблюдалось. Наиболее низкам был уровень ТТГ при недоношенности 1У степени. Отсутствие повышенном секреции тяреотропного гормона в ответ на низкие уровни тиреоидных горыэгов по типу "обратной связи" можно объяснить незрелостью гипофиза у недоношенных детей.

При минимальной адаптации во всех группах недоношенных отмечается высокий уровень сог/атотропного гормона — в 2 раза выше по сравнению с доношенными детьми в группе ГЗ 35-37 недель и в 1,5 раза — у детей ГЗ 26-28 недель. Высокая концентрация СТГ в крови недоношенных объясняется, по-видимому, большей потребностью этих детей в анаболическом действии соматотропного гормона, а более низкая у глубоко недоношенных может быть связана со сниженной функциональной способностью гипофиза в этой группе.

Исследование содержания кортпзола поя минимальной степени адаптации выявило достоверно более низкий уровень по сравнению

с доношенными детьми. Степень снижения зависела от гестадионного возраста ребенка и была более выражена у самых незрелых детей. Низкое содержание кортизола у недоношенных детей на 5-7 день лизни согласуется с данными В.А.Таболика (1975), который указывает на значительное снижение массы надпочечниковых .желез к 7-10 дню жизни (на 15-203 и более от первоначального уровня при рождении). Так как глюкокортикоиды оказызают влияния на реактивность организма, то низкое их содержание в период минимальной адаптации делает этот период особенно угрожаемым в отношении возможного возникновения и генерализации инфекционного процесса.

Таким образом, мы видам, что при минимальной адаптации тяжелому состоянию детей соответствует низкая электрофооетическая подвижность ядер клеток, выраженное нарушение содержания гормонов адаптации. Длительность минимальной адаптации зависела от степени недоношенности, тяжести состояния при рождении и про-дс^-'лась от 7-10 до 23-30 дней. Однако у 25% детей ГВ 32 -34 недели и у 59% ГВ 35-37 недель уже при поступлении состояние расценено как среднетяяелое, то есть они поступали в отделение второго этапа выхаживания в состоянии средней степени адаптации.

При минимальной адаптации необходимо наряду с выхаживанием (содержание в закрытых кувезах, кормление через зонд) проводить посиндромнуго терапию, направленную на ликвидацию состояний, характерных для этого периода (гипербилирубинемия, синдром дыхательных расстройств, гипоксия, нарушение гемо- ликзородинами-ки и др.), а также начинать проведение мероприятий по предотвращению ранней анемии недоношенного, рахита, гипотрофии, инфицирования.

При адаптации средней степени состояние детей клинически оценивается как среднетяжелое. Дети в это время становятся более активными, повышается мышечный тонус, определяются физиологические ретлексы, хотя нерезко выраженные и быстро источающиеся. Исчезает одышка (расправляются ателектазы) и отёчный синдром. Снижается содержание билирубина, не доходя, однако, у части детей до нормальных цифр. Дети самостоятельно сосут, сры-гиваная исчезают или становятся редкими. Недоношенные начинает удовлетворительно прибьшать в массе.

Улучвению состояния ребенка соответствует увеличение элек-троторетпческой подзизности ядер клеток, не достигающее, однако, уровня доноленшх детей.

Отмечается и положительная динамика в содержании гормонов адаптации. Нарастает уровень гормонов щитовидной железы. При недоношенности I и П степени урозень тироксина повышается на 15 день кизни. У детей при недоношенности Ш и 1У степени на 15 день жизни состояние оставалось тяжелым и достоверных изменении в содержания тироксина и трийодтиронина не отмечено, а повышение их отмечается на 30-32 день жизни, когда состояние расценено как среднетянелое. Содержание тиреотропного гормона имело тенденцию к снижению во всех группах детей, что,вероятно, связано с истощением функции гипофиза в этот период.

Содержание соматотропного гормона при средней адаптации снизилось во всех группах — это свидетельствует об уменьшении напряженности адаптационных процессов и, возможно, об уменьшении потребности организма в анаболическом эффекте гормона.

3 период средней адаптации отмечается значительное повыше-к.'ь уровня кортизола во всех группах, что говорит об активном участи:', коры надпочечников в процессе адаптации.

Танам образом, поп сродвей степени адаптации улуптению клинического состояния детей соответствует повди-епие электро-Форетпческой подвижности ядер клеток, увеличение содержания гормонов ¡цитоз идной железы, кортизола, енпже-ие уровня сомато-тропного гормона.

При средне:'! степени адаптации ребенок нуждается з пребывании в отделении второго этапа выхаживания. Улучшенная терморегуляция позволяет недоношенным находиться в кроватках с подогревом при определенном температурном режиме палаты. Ребенок переводится на естественный метод вскаруллзанпя. Усилия долг:ш быть направлены на предотвращение возможных заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия) и лечение в случае их проявления в этот период.

Полная адаптация наступает в зависимости от степени недоношенности и тяжести при рождении на 16-45 дни жизни и характеризуется удовлетворительным состоянием недоношенных.Дети становятся активными, тонус мкец нормализуется, физиологические рефлексы живые, не астодавздеся; билирубин крови снижается до нормальных цифр, отмечается удовлетворительная прибавка массы тела.

Злектрофоретическая подвижность ядер клеток при недоношенности I и П степени достигает уровня здоровых докошенных и приближается к нему при недоношенности й и К степени. Еолее низкие цифры Е2ПЛК по сравнению с довоженным;? детьм:! з группах глубоковедонояеншх связаны с низким гестационнш возрастом.

Улучшаются при этом и гормональные показателя. Так, содержание тироксина увеличивается при недоношеиностг: Ъ л !•> степени на 45 день -изнл до уровня докошенных. Полная адаптация у недоношенных I и П степени наступает раньэе, чем у менее зрелых до-.

гей, и повышение содержания тироксина происходит у них быстрее, уже на 30 день жизни. Содергание трийодтиронина во всех группах не достигает уровня доношенных. Уровень тиреотропного гормона приближается к содержания его у доношенных детей.

Содержание соматотропного гормона соответствует таковому у доношенных.

Уровень кортизола продолжал нарастать, оставаясь, однако в группе детей гестационного возраста 26-28 недель в 1,5 раза ноте, чем у доношенных.

Таким образом, степень полной физиологической адаптации к внеутробной еизни характеризуется удовлетворительным клиническим состоянием недоношенных, высокой электрофоретпческой подвижностью ядер клеток, сравнивающейся у детей при I и П степенях недоношенности с уровнем доношенных детей этого возраста и приближающейся к таковому при недоношенности Ш и 1У степени, значительным повышением содернания гормонов щитовидной яелезы, кортизола, снияением соматотропного гормона. Однако, при удовлетворительном клиническом состоянии детей во всех гестацион-ных группах отмечено более низкое содержание трийодтиронина по сравнению с доношенными, а у недоношенных 1У степени уровень кортизола оставался на сниженных цифрах. Это можно объяснить некоторой незрелостью щитовидной железы и надпочечников. Однако, отсутствие признаков гипотиреоза говорит о том, что такое содержание трийодтиронина соответствует физиологической потребности недоношенных в этом гормоне.

При полной адаптации ребенок может быть выписан домой, но в связи с умеренно сниженной функцией щитовидной яелезы за счет трийодтиронина и сниженной функцией надпочечников в группе самых незрелых детей, недоношенные составляют группу риска по

эндокринной патологии, и должны регулярно наблюдаться участковым врачом, а при необходимости эндокринологом.

Определение корреляционной зависимости между величиной электрофоретической подвижности ядер клеток и уровнем гормонов адаптации показало при недоношенности I степени наличие прямо;* корреляции между ЭШЯК и содержание тироксина (г = 0,68; />Ч = 0,14; г/псь = 4,9); обратной — с содержанием соматотропно-го гормона {I ~ -0,63, г>\= 0,15, = -4,2); при недоношенности П степени — прямой корреляции между электрофоретической подвижностью ядер клеток и уровнем тироксина (£ = 0,71; = 0,1; х/т^^ 7,1), трийодтаронана (г. = 0,67; = 0,11; уЦ = 6,09); обратной корреляции с уровнем соматотропного гормона (X = -0,73; 0,05; -9); при недоношенности Ш степе-

ни — прямой корреляции меяду ЭШЯК и содержанием тироксина (г = 0,51; 0,15; = 3,4), трпйодтиронина (т.= 0,71;

0,1; 7,1); обратной с соматотропным гормоном

(г = -0,57; м4= 0,125; = -4,56); при недоношенности 1У степени — прямой корреляции ЭФПЯК с трийодтиронином ( г = 0,83; т.= 0,07; 11,85), тироксином Сг= 0,74;/^= 0,11;

Цу/^г 6,93), кортизолом (Т= 0,51; 0,15; = 3,28), обратной — с ссматотропнш гормоном ( ?-= -0,62; 0,14; г//^« -4,43).

Таким образом, адаптация недоношенных детей формируется индивидуально и имеет 3 степени: мянямальнуп, среднва, полную, которые характеризуется определенными клиническими проявлениями, соответствующим уровнем гормонов адаптации и величиной электрофоретической подвижности ядер клеток. Так как существует высокая корреляционная связь между содержанием гормонов адаптация и электрофоретической подвижностью ядер клеток, вы-

является возможность определения степени адаптация по клиническим датам и »злтчане ЭНШК, исключая трудоемкий, травматичный .для ребенка, дорогостоящий радиоиммунный метод определения гормонов адаптации.

ВЫВОДЫ

1. Злектро^оретаческая подвижность ядер клеток (ЭШЯК) буккального эпителия — объективный, безвредный, безболезненны;; метод оценки тяжести состояния недоношенных детей: наиболее наэкоэ количество клеток с электроотрицательными ядрами наблюдается у детей всех гестацнонных групп при тяжелом состоянии, увеличиваясь при состоянии средней тяжести в 1,7-3,5 раза, при удоэдетвэрмгельном состоянии — в 3-3 раз.

2. Определение Э-ШЯК может быть использовано .для установления степени недоношенности: у недоношенных гестацчокного возраста (ГЗ) 26-23 недель в первые недели жизни З'ШЯК в 10 раз нижа, чем у доношенных, в 3,5 раза ниже, чем у детей ГЗ 35-37 педель, £ 3 раза ниже, чем у недоношенных 1В 32-34 нецела, в

2 раза ниже, чем у детей ГЗ 28-31 неделя. К концу первого — началу второго ,\зесяц& жизни эта разяща сохраняется, но становится шнъше.

3. Уровень гор:.:онов щатовадной железы (тироксина, трлйод-тирогпна) на 5-7 день жизни ниже по сравнению с доношенными детьми при всех стегекях недоношенности; выраженность снижения зависит от гестацпонного возраста: в группе 13 26-28 недель уровень тироксина в 2,3 раза наг», трч2о.ятароиавь — во раз ниже, чем у доношенных; у дотай 1В 29-31 неделя — соответст-еэ:т.:о в 3 и 3,5 раза; в группе ГЗ 32-34 недели — в 2,3 , а 2,6 раза; з грузно ГЗ 35-37 недель — в 1,8 а 2,3 раза. Повн-

содержания гтлх гормоноз происходит быстрее у более зре-

лых детей (* 30 дню яизни) и медленнее — у глубоко недопотен-ных (к 45 дни). Зо всех группах по гестацнонному возрасту отсутствует повышение выделения тпреотропного гормона гипофизом при низком уровне гормонов щитовидно!! железы. Ризкое содержание гормонов щитовидной железы соответствует клиническим признакам гипотиреоза у недоношенных детей.

4. Содержание кортизола на 5-7 день г.изнп во всех группах недоношенных кике, чек у донохенных, и соответствует степени недоношенности: у детей ГЗ 26-28 недель в 8,3 раза киле, чем у доношенных; ГЗ 23-31 неделя — в 4,5 раза; ГЗ 32-34 надели — в

3 раза; ГЗ 35-37 недель — в 2,2 раза, что указывает на истощение надпочечников после родового стресса. Повышение кортизола до уровня доношенных происходит у детей ГЗ 35-37 и 32-34 недели к 30 дню кизни; ГЗ 29-31 неделя — к 45 дню, а у детей ГЗ 2528 недель к 45 дню остается в 1,5 раза кипсе по сравнению с доношенными.

5. Соматотропный гормон-на 5-7 день кизни у недоношенных всех гестационных групп выше в 1,6-1,9 раза, чем у доношенных детей, что мо:::ет быть связано с высокой потребностью недононен-ных в анаболическом эффекте этого гормона. К двухнедельному возрасту отмечается снижение уровня соматотрошюго гормона в 2-2,3 раза, а у недоношенных степени — в 3,2 раза с дальнейшим его повышением в этой группе в 1,5 раза к 45 дню кизни.

6. Сопоставление клинического состояния недоношенных дате!'!, электрофоретГ'-ческоЗ поцв.юности ядер клеток и содер-.акпя гормонов адаптации в сызоротке крозн позволяет выделить 3 степени адаптации недопоа-еншх к внеутробно:': знзп: минимальную, среднюю, полную, что требует дпТ^-реыдлровапнсго зиха:г^1зан:1Я нздо-нотеяншс и определяет сроки выпискл из отделен.гя второго этапа.

7. Наличие прямой корреляции между величиной электрофоре-тлческой подвижности ядер клеток и содерканием гормонов щитовидной нелезы (тироксина, трийодтиронина), кортизола; обратной — мекду 35ПЯК и уровнем соматотропного гормона позволяет рекомендовать метод оценки адаптации недоношенных к внеутробно л: из ни путем ежедневного определения ЭФГШ, не прибегая к после дованьо гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлены 3 степени адаптации недоношенных детей к внеутробной жизни: минимальная, средняя, полная, что дает возможность дифференцированного подхода к выхаживанию недоношенных.

2. Разработан способ оценки физиологической адаптации недоношенных детей к внеутробной жизни методом определения элек-трофоретической подвижности ядер клеток (инструкция на метод).

3. Предложен метод определения степени недоношенности по уровню электрофоретлческой подвижности ядер клеток.

4. Предложен метод оценки тяжести состояния недоношенных по уровню Э2ПЯК.

5. Наличие корреляционной зависимости ЗФПЯК и содержания гормонов адаптации (тироксин, трийодтиронии, соматотропный гор мон, кортизол) позволяет использовать определение ЭФПЯК для оценки адаптации недоношенных к внеутробной гизни вместо дорогостоящего, травматичного для ребенка, иногда трудно выполнимс го исследования уровня гормонов адаптации.

6. Отсутствие полного восстановления гормонального профиля у недоношенных на втором этапе выхаживания требует относит! этих детей к группе риска по эндокринной патологии.

СПЖОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

. Прищепова Т.А. Выхаживание недоношенных детей на втором этапе. - Деп. в ЗНЯШ 22.07.37 К Д-13831.

. Чернова Г.И., Прищепова Т.А. Анемии недоношенных и их лечение // Медицинские аспекты воспитания здорового ребенка, специфическая а неспецифическая нро&.шактика и лечение заболеваний у детей: Тез. докл. съезда педиатров БССР. -Гродно, 25-26 сентября 1987. - С.225.

. Прищепова Т.А. Злектроторетическая подвижность ядер клеток буквального эпителия у недоношенных детей на Етором этапе выхаживания // Проблемы перинатологии и реабилитации часто и длительно боле гадах детей: Сборник научных трудов. -Минск, 1989. - С.116-113.

. Прищепова Т.А. Электрофоретическая подвижность ядер клеток буккального эпителия при гипербиллрубинемии у недоношенных детей // Биоэлектрические свойства клеточного ядра и состояние организма: Тезисы докладов установочного совещания (г.ларьков,14-16 ноября 1939 г.).-Харьков,1989. - С.42-43. Прищепова Т.А. Транзиторная (физиологическая) желтуха у недоношенных детей // Пограничные состояния у детей: Сборник научных трудов / Под ред. прой. З.З.Шаробаро. - Смоленск, 1990. - С.42-44.

Прищепова Т.А., Сушко Е.П., Тупкова Л.М. Содержание тирео-тропного гормона, тироксина, трийодтиронина в сыворотке крови недоношенных детей на втором этапе выхаживания // Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов: Сборник научных трудов. - Смоленск, 1590. - С.120-123. Сугако Е.П., Прищепова Т.А. Способ оценка (Тизиологической адаптации к внеутробной жизни недоношенных детей методом

определения электродеретической подвижности ядер клеток (инструкция на метод). - Минск, 1990. - 5 с. ' 3. Пришепова Т.А. Адаптация недоношенных детей к Енеутробной кизни на втором этапе выхаживания. - Деп.в ЗШЕШ 24.01.91 Д-20873.

£. Поящэпова Т.А., Сушко Е.П. Эндокринная регуляция адаптации недоношенных детей к внеутробной жизни // Сборник научных работ Витебского кед. института "Эндокринные и иммунные механизмы го;.-еостаза". - 1991 г. 10. Сушко Е.П., Прндепова Т.А. Способ оценки Физиологической адаптации недоношенных детей методой определения электро-(Т'.оротпческой подвижности ядер клеток // Сборник научных работ ЬОДН.М "Нозые метода диагностики, лечения заболеваний, реабилитации и оценки лекарственных Форм". - Витебск,

ТССГ 1 ^ .