Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Электрофизиологическое обоснование кохлеарного протезирования (Экспериментальное исследование)

ОД

На правах рукописи

ДЬЯКОНОВА Ирина Николаевна

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОХЛЕАРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

(Экспериментальное исследование)

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Российском Государственном медицинское университете.

Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор В. М. Смирнов, член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор М. Р. Богомильский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. В. Порядин, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Овчинников, доктор медиинских наук А. Н. Петровская.

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов.

Защита диссертации состоится « * ФеММ 199$ год, в 14.00 на заседании специализированного Совета Д084Л4.06 Рос сийского Государственного медицинского университета по адресу 117437, Москва, ул. Островитяноь'а, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » _1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

Т. Е. Кузнецов

()|;щля ХАРАКТЕРИСТИКА PAIJOTU

Актуальность проблемы

Пейросепсорпая глухота, ее равнее пмяплсинс и эффективность лечения, продолжает оетават ься актуальной не только в медицинском, но и » социальном аспектах, поскольку сю часто страдают доги и лица трудоспособного возраста. По данным статистики от 2% до 6% обследованного населения имеют неадекватный слух.

Лечение нерцептшиюй глухоты, на долю которой приходится более 30% из всех больных с нарушениями слуха, является наиболее трудным разделом современной отиатрии. Число же таких людей продолжает возрастать в основном за счет больных, получавших ототок-сические антибиотики , сосудистых и вирусных заболеваний.

11 если в случае сохранной рецепторной функции успешно применяются микрохирургические способы протезирования [Ю. 13 .Преображенский, 10.М.Овчинников , К. И . Радугин , 0.1С Натнкипа, М.Р.Потомиль-ский и др. | или аппаратные, звукоусиливающие!Г.А.Танарткиладэе, О.П.Токарев,Н.Г.Назаров и др.), то уже более трудная ситуация возникает при нейросепсорпых нарушениях. Здесь приходится использовать более сложные приемы электроакустической коррекции. При полной же потере слуха, когда не помогают ни электроакустические, ни хирургические методы восстановления, встает вопрос об истинном протезировании, а именно: подаче звуковой и речевой информации непосредственно на окончания слухового нерва в виде электрических импульсов с помощью электронного преобразователя - кохлеарного протеза. Кохлеарпый протез л данной ситуации заменяет нефункцно-нирующую улитку.

Основоположником этого направления считается американский ученый из Лос Аижелеса VI.F.Mouse, который и 1961 году провел пер-пую имплантацию одноканалыюго кохлеарного протеза у человека. Нервам операции но вживлению многоканальном системы была проведена Simmons и l9GGr. Теоретические же предпосылки этого метола лечения были созданы отечественными учеными еще в 30-х годах текущего столетия | JI .0. Орбел и , Г. II.Гершуии, А.А.Нолохоп, A.M.Андреев и ДР. | .

Начиная с 70-х голов экспериментально-клинические исследования по кохлеарпому протезированию получили довольно широкое распространение во всем мире. Наибольших успехов в развитии этого

- г -

направлении достигли llouso W.F. IJrhnn I.; Simmons F.П.; Michelson R.P. и Merzenich M.M. - в CIIIA; Clark G.M., Ton« Y.C. - в Австралии; Hochmair E.S., Wocmair-Desoyer 1.Л., и Hurian K. - n Австрии; Chouard C.N. - по Франции.

В 1981 году на базе ЦНИЛ 2-го Московского медицинского института по инициативе профессора М.Р.Погомильского и поддержке академика Ю.М.Лопухина были начаты эксперпментальпо-клшшческие разработки по кохлеарному протезированию. Работы проводились при участии сотрудников кафедры медицинской и биологической физики и консультации зав.кафедрой профессора А.Н.Ремизова.

В 1982 году М.Р.Иогомильским проведены перные операции вживления однокапальной системы с гальванической связью. С 1990 г. была начата разработка многоканального кохлеарного протеза совместно с рядом предприятий военно-промышленного комплекса, в частности, НИИ разработок и технологий микроэлектроники. I) результате в 1995 г. создан макетный образец первого отечественного кохлеарного протеза. В основу данной разработки положен созданный ранее в лаборатории одноканальный кохлеарый протез, многолетний экспериментально-клинический опыт его апробации, а также специально проведенные исследования па животных.

В 1992 году в нашей стране проф. P.A. Таварткиладзе совместно с проф. В. I.ehnhard были предприняты попытки использования зарубежных кохлоарных протезов на нескольких больных.

К настоящему времени в мире пропилено несколько тысяч операций по кохлерному протезированию, однако клинический опыт свидетельствует о том, что остается еще широкий круг вопросов, для решения которых по-прежнему необходимы разносторонние экспериментальные исследования и совместные усилия ряда специалистов.

Цель и задачи исследования

Целые настоящей работы явилось экспериментальное обоснование и апробация на глухих животных различных способов электрической стимуляции слухопого нерпа для создания эффективного и безопасного кохлеарного протеза с последующей рекомендацией полученных данных в клиническую практику.

Исследование включало решение следующих задач:

1.Создание адекватной модели пейросепсорнон тугоухости и глухоты в хроническом и остром экспериментах.

2.Исследование объективных признаков поражения рецепторпого

аппарата улитки но электрофизиологнческим данным.

3.Электрофнзиологнческое исследование состоянии ретрокохле-арных структур при поражении рецепторного аппарата улитки.

А.Исследоиамне возможности стимуляции поврежденной улитки серией иодпороговмх импульсов для кохлеарного протезирования.

5.Экспериментальный поиск оптимальных параметре)» электрической стимуляции для кохлеарного протезирования.

(>.Исследоиакие способом м услопий электростимуляции поврежденной улитки и целях понижении эффективности кохлеармого протезирования .

7.Исследопаиие илиямня кохлеариой имплантации и элегстростп-муляции попрежденной улитки на вестибулярный анализатор.

8.Исследование особенностей влияния ототоксических антибиотиков на слуховую функцию у неполопозрелых животных применительно к проблемам кохлеарного протезирования.

9.Определение сроков пропедепия и особенностей влияния операции кохлеариой имплантации у неполовозрелых животных.

I 0 . 1'азраГх)ткя рекомендации к созданию многоканального кохлеарного протеза.

Основные результаты и научная новизна исследований

Создана оригинальна» модель нейросепсорнои тугоухости патогенетически тождественная пейросеисориой тугоухости, имеющей место в клинической практике.

Получены данные о влиянии ототоксических антибиотиков при их многократном введении не только на внутренние структуры улитки, что признается всеми исследователями, но и на выше лежащие отделы слуховых путей.

Выявлено достоверное различие в величинах порогов стимуляции, хронаксии слухового нерва и величине динамического диапазона при нромонториальном тестировании у ингактных животных, животных с острой и хронической нейросенсорной глухотой.

Прослежена зависимость амилитулио-временных параметроп ко-ротколатентпых слуховых вызпанных потенциалов (КСИП) от интенсивности раздражителя у иптактпых животных, животных с нейросенсорной и кондуктинпон тугоухостью. Ппсрпые выявлены отличительные признаки на кривой логарифмической зависимости амплитуды IV пика КСШ1 от его латентного периода, позволяющие дифференцировать нен-росепсорную и кондуктиипуга тугоухость.

- л -

Вперпые предложено при промонторнальном тсстиропашш для контроля сохранности ротрокохлеарных структур и с целью прогпопи-ропания зффектипности кохлеарного протезировании использовать набор подпороговых пчпул ¡.согс. При этом получена высокая корреляционная записнмость между динамическим диапазоном при промопториал ыюм тестнропании и динамическим диапазоном при последующей интракохлеарной стимуляции. Это позволило рекомендовать разработанный способ тестирования для прогнозирования эффекта кохлеариого протезирования.

Впервые экспериментально доказана возможность кодирования акустических сигналов частотой подпороговых стимулов и величиной межимпульсных интервалов. Показано преимущество стимуляции серией подпороговых микросекундных прямоугольных импульсов по сравнению со сплошными прямоугольными посылками в случае применения раздражителя пороговой силы.

Установлено снижение возбудимости ампуляриых рецепторов вестибулярного аппарата при оперативном вмешательстве на внутреннем ухе и показано восстановление их возбудимости до исходного уровня при электрической стимуляции улитки.

В опытах на неполовозрелых животных показано, что амплитудно-временные характеристики КСВП у котят начинают соответствовать амплитудно-временным характеристикам полопоарелых животных к 10-недельному возрасту.

Введение ототоксических антибиотиков у неполовозрелых животных вызывает регрессивные изменения слуховой функции. Экспериментально обоснованы сроки проведения операции кохлеарной имплантации у котят: не ранее 3-х месяцсл после рождения.

Научно - практическая значимость работы

Созданная оригинальная модель нейросенсопной тугоухости может быть использована в дальнейших экспериментальных исследованиях по кохлеарному протезированию, а также для уточнения патогенетических механизмов влияния ототоксических антибиотиков па слуховой анализатор.

Полученные нормативные данные амплитудно-временных характеристик КСВП на шелчок у взрослых и неполовозрелых животных в диапазоне от 10 до 100 дБ могут быть использованы в экспериментальной оториноларингологии и физиологии слухового анализатора.

Найденное различие в конфигурации амплитудно-временных ха-

рактеристпк IV пика КС1111 при пеиросенсорной и кондуктинной тугоухости может быть исиользонано п клинике для дифференциальной диагностики этих типоп тугоухости.

Полученные данные о сроках созревания слуховой функции у неполовозрел!, 1х животных представляют теоретический интерес для возрастной физиологии и должны учитываться и экспериментальной работе с неполовозрелыми животными.

Экспериментально полученный факт влияния оперативного интра-кохлеарного вмешательства на слуховую функцию противоположного интактпого уха представляет теоретический интерес и должен учитываться в клинической практике.

Разработанным способ раздражения подпороговыми импульсами может быть исиольаопан п экспериментальной и клинической практике при электростимуляции других органов и тканей как эффективный и безопасный.

Разработанный способ промоиториалмюго тестирования серией подпороговых импульсов может быть использован, как достаточно надежный, для прогнозирования эффективности кохлеарпого протезирования .

Данные, полученные в работе, легли в основу практических рекомендаций для конструкторской разработки первого многоканального отечественного кохлеарпого протеза.

Внедрение работы

Метод дифференциальной диагностики пейросенсорной и кондук-тивной тугоухости по данным КС15П используется при аудиологическом обследовании детей в клинической больнице N1 и РДКБ. Данные, полученные в работе. включены в материалы лекций студентам, врачам и слушателям Ф11К !Ч'МУ па кафедрах нормальной физиологии, курса физиологии МИФ, медицинской и биологической физики, на кафедре детской оториноларингологии РГМУ, а также курсе ФУВ при кафедре оториноларингологии лечебного факультета РГМУ.

По материалам диссертации опубликована ЯI научная работа, получено одно авторское свидетельство и одно рационализаторское предложение отраслевого значения.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов (1984,1989), всесоюзном сьезде физполигов(Кишинев,I987), на выел-

дной научно-практической конференции оториноларингологов (Иркутск, 1987), Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам клинической лабиринтологии (Киев,1987), Всесоюзном съезде детских оториноларингологов (Кишинев,I988), на 7-ом съезде отоларингологов Украины (Одесса,1989), научной выездной сессии отоларнпгологон (Оренбург,1ЯШ)), конференции физиологов, посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР Г.И.Косицкого (Москва 1990), научно-практической конференции но оториноларингологии (Иркутск,1990), 1-ом и 2-ом Международных симпозиумах но современным проблемам физиологии и патологии слуха (Москва 1993,1995), XV съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург 1995).

Положения, выносимые на защиту

1.Модель создания нейросенсорной тугоухости в хроническом эксперименте с объективными доказательствами признаков поражения рецепторного аппарата улитки и сохранности ретрокохлеарных структур по электрофпзиологическим данным.

2.Проведение промонториалыюго тестирования набором подгоро-говых импульсоп для оценки состояния ретрокохлеарных структур с целью прогнозирования эффективности кохлеарного протезирования.

3.Возможность передачи интенсивности сигнала при попрежден-ной улитке серией подпороговых импульсов.

4.Оптимальные параметры электрической стимуляции, обеспечивающие эффективность кохлеарного протезировании.

5.Преимущество биполярного иитракохлеарного способа элект-ростпмуляции слухового нерпа по сравнению с мопонолирным и акс-тракохлеарным способами при кохлеарном протезнропанни.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, включая 21 таблицу, графики на 28 страницах, иллюстрации первичного материала на 10 страницах и список литературы из 276 наименований. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования , шести глав, отражающих результаты собственных исследований, главы практических рекомендаций , заключения, выводов и указателя литературных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использовано 397 животных (355 кошек, 8 морских свинок, 6 крыс и 28 лягушек). Из этого числа в хроническом экспе-

рименте (от одного месяца до одного года) - 1G8 кошек. Электрофизиологическое исследование слуховой функции на щелчок(КСВП) с интенсивностью от 10 до 100 дБ проведено на 838 ушах . Выполнено 267 операций по имплантации электродов в улитку. Всего проведено 72 серии опытов.

В работе применялись следующие методы:

1. Электрофизиологнческие методы регистрации на приборе "Bi-omedica": а)запись корковых слуховых вызванных потенциалов, б)за-пись стполомозговых вызванных потенциалов, в(запись корковых вестибулярных вызванных потенциалов.

2. Хирургические методы: а)операция кохлеарной имплантации, б)трепанация черепа с целью установки коркового электрода.

3. Импедансометрия - биофизический способ оценки состояния электродов в улитке после кохлеарной имплантации.

Л. Способы раздражения звукового анализатора: а)подача широкополосного щелчка через наушники в интервале от 10 до 100 дБ с шагом в 10 дБ. б) электрическое раздражение улитки с помощью преобразователя акустических сигналов и его аналога, в) интракохле-арный способ электрического раздражения (монополярный и биполярный типы) в) экстракохлеарное раздражение.

5. Фармакологические модели нейросенсорной тугоухости: а) с помощью многократного внутримышечного введения стрептомицина, б) с помощью сочеганного пятикратного внутримышечного введения диме-тилсульфоксида с мономицином, в)ннутриулитковое введение стрептомицина.

6. Математические методы обработки: а)вариационный анализ, б)анализ динамических изменений, в)корреляционный анализ.

Анализ величины латентных периодов и межпиковых интервалов. Латентный период измерялся от момента появления электрического импульса в наушнике до положительного инка соответствующей полны. В отличие от методик, применявшихся другими авторами, в наших исследованиях neci, отрезок регистрируемых КС'ВП был разделен па три временных интервала: 1 интервал - время от подачи звукового стимула до 'появления первой полны (периферическое время проведения), 2-ой интервал - время от пика первой до инка второй полны. Этот интервал позволяет судить о времени проведения по слуховому нерву, так как известно, что первая полна генерируется нервными клетками спирального ганглия, а вторая волна связана с актив-

- в -

постью кохлеарпых ядер. 3-й интервал - время от.пика второй волны до пика пятой полны - центральное время проведения. Оно включает постсннаптические потенциалы клеточных элементов верхнего оливар-ного комплекса, трапецнвидного тела, латеральной петли и нижних бугров четверохолмия.

Электростимуляция. Раздражение волокон слухового нерва осуществлялось стимулятором, созданным в лаборатории и представляющим аналог оригинального кохлеарного протеза (В.И. Коновалов, Л.М.Тихомиров, Л.Н.Фитенко,1983, А.с.1050703). Принципиальным отличием используемого нами кохлеарного протеза от протезов, применяемых всеми другими исследователями, является применение набора подпорогопых стимулов для кодирования интенсивности сигнала. Стимулятор на выходе посылал прямоугольные импульсы длительностью 3,4,5 или 6 мкс, объединенные в серии от 0,1 до 0,Г>мс. Количество импульсов в серии определяло интенсивность раздражения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИИ 1.ОЦЕНКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРАЦИИ КОРОТКОЛАТЕНТНЫХ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ 1.1.Слуховая функция у интактных животных Исследование провели на 24 интактных кошках массой 3-3,5 кГ. Анализ характера удлинения временных интервалов в зависимости от интенсивности акустического раздражителя позволил определить различный характер их изменения на разных участках слухового пути. Так, у интактных животных для первого интервала наилучшей оказалась апроксимация полиномом второго порядка I.i =а + Ы + сТа , где Li - латентный период, t - интенсивность стимула, а, Ь, с -коэффициенты. Они оказались равными следующим числам: а= 2,44 мс, Ь= - 0,0280 мс/дЬ, с = 0,0001.39 мс/д152. Полученные данные отражают наличие квадратичной зависимости удлинения латентного периода первого пика при снижении интенсивности раздражителя, что свидетельствует о неоднородности и сложности явлений, происходящих за этот короткий отрезок времени.

Анализ второго временного интервала показал, что он апрокси-мируется константой и существенно не зависит от интенсивности раздражителя. U-i = 0,82 ¿0,02. Отсутствие зависимости от интенсивности еще раз свидетельствует о том,что данный временной интервал отражает проведение возбуждения по слуховому нерву. Третий

временном интервал - централ мин; время проведения описывается линейной функцией: L з-z = а + 1)1, где а= 3 мс, b = -0,00235 мс/дИ.

1.2 Слуховая функция у животных, получавших ототоксические антибиотики

11 литературе существуют противоречивые сведения о степени и уровне повреждающего действия ототоксических антибиотиков на слуховой путь. Хотя глубина и уровень поражения слухопого анализатора приобретает особую актуальность в связи с разработкой метода кохлеарного протезирования.

Изучение влияния ототоксических антибиотиков первоначально проводилось на общепринятой модели ненросепсорной глухоты В.С.Му-равейской (1972), основанной на длительном внутримышечном введении животному стрептомицина, что и было нами осуществлено на 17 половозрелых кошках обоего пола.

И период интоксикации (через дне недели после введения) значительно повысились пороги воспроизведения всех пиков (до 70 д1>), сузился динамический диапазон интенсивности, удлинились латентные периоды, снизилась амплитуда пиков.

Анализ временных показателей латентных периодов КСВП во время стреитомициновой интоксикации продемонстрировал отсутствие их зависимости от интенсивности стимула. Периферическое время проведения апроксимировалась константой L = 1,67 ^0,017. Достоверно удлинилось время проведения по слуховому нерву и стало равно 0,91 -0,09 мс, центральное время проведения - 2.81 -0,19.

Через три месяца после проведенного курса стрептомицином пороги воспроизведения всех пикон снизились до 40 дБ, расширился динамический диапазон, возросла амплитуда потенциалов, уменьшились латентные периоды никои.

Характер зависимости первого временного интервала от интенсивности раздражители принял тот же характер, который наблюдался у интактпых животных, хотя вся кривая сдвинулась влево, в сторону низких иптенсивностей. Коэффициенты оказались равными: а= 2,1Й мс, I) = - 0,()24П мс/дИ: с = 0,000129 мс/дИ2. Возвратилось к исходным цифрам время проведения по слуховому нерву и стало равным 0,80 -0,02 мс. Не обнаружено также достоверных различий но сравнению с нормой в центральном времени проведения. Этот период описывался линейной функцией с коэффициентами: а = 3,09 мс, b = 0,0004 1 мс/дВ.

Введение стрептомицина одновременно привело к значительному сокращению временной разницы латентного периода первого пика КСПП, получаемого на пороге реакции и при максимальном уровне раздражения Li <mi»>c-m i п > . Так, у иитактпых животных э та разность была равна 0,9) -0,21 мс, в период интоксикации - 0,31 ¿0,18 мс, а через три месяца - 0,ЗН -0,0!) мс. Сокращение времени скрытого периода от максимального раздражения до порогового описано п клинической литературе как признак, сопровождающий <|>уцг ( П.М.Сага-лович и и др| .

Итак, несмотря на то, что латентные периоды первого пика и время проведения возбуждения по проводниковым и центральным структурам приблизилось к исходным цифрам, отмечались факты свидетельствующие о неполном восстановлении слуховой функции. Установить же характер слуховых нарушений по этим признакам представляется довольно сложно.

Поскольку вопрос о форме слуховых нарушений имеет принципиально важное значение, мы попытались найти дополнительные критерии, которые бы позволили объективно охарактеризовать форму тугоухости .

С целью выявления объективных отличительных критериев, позволяющих дифференцировать улитковую тугоухость от проводниковой проведено сравнительное изучение амидитудип-временных характеристик первого и четвертого пикон КСПП у интактных животных и животных с нейросенсорной и экспериментально смоделированной кондук-тивной тугоухостью.

1.3 Способ дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости чо данным КСНГ1

Работа выполнена на 24 половозрелых кошках массой 2,5 - 3 кг в 10 острых и 14 хронических опытах.

Кондуктивиую тугоухость моделировали путем обтурации наружного слухового прохода ватным тампоном, пропитанным вазелиновым маслом. До и после моделирования производили регистрацию стноло-мозговых вызванных потенциалов.

Иейросепсорную тугоухость моделировали в хроническом эксперименте по методике B.C. Муравейской. Через месяц после окончания введения антибиотиков оценивали слуховую функцию и проводили сравнительный анализ у животных с кондуктивной тугоухостью при равных пороговых уровнях зпукопоспрнятпи.

У нсех тугоухих животных нарушение слуховой функции проявлялось в повышении порогов, снижении амплитуд нсех пиков КСНП и сдвигах латентных периодов, более выраженных при кондуктивной тугоухости. Различие в амплитуде потенциалов у животных с нейросен-сорной и кондуктивной тугоухостью не отличалось достоверностью.

Известно, что для дифференциальной диагностики форм тугоухости интенсивность сигнала пороговой величины предложено принимать за нулевую точку, т.е. начало отсчета [Drift J.F., Вгосааг V.P. et oth., 1988, Б.М.Сагалович и В.П.Климов,1S90]. Тогда при нейросенсорной тугоухости время пиковой латентности сдвигается в сторону укорочения, а при кондуктивной тугоухости или не изменяется, или удлиняется но сравнению с нормой.

Проведенное нами исследование подтвердило достоверность этого положения. Однако использование этого критерия для дифференциальной диагностики встречает определенные трудности в тех случаях, когда пет нормативных сведений, а также у детей с неполностью созревшим органом слуха, когда еще не закончены процессы миелини-зации. В этих случаях латентные периоды могут быть удлинены даже при нейросенсорной природе тугоухости и, следовательно, необходимо искать дополнительные признаки, позволяющие различить тип тугоухости .

13 связи со сказанным, для повышения информативности анализа КСВП нами предложено использовать логарифмическую функцию амплитуды четвертого (самого выраженного и устойчивого) пика от величины его латентного периода. Применение такого анализа дает ряд преимуществ: но-перпых, исключает конкретные значения интенсивности раздражителя, что позволяет избежать ошибок из-за условий регистрации, коэффициента усиления прибора, особенностей раздражения. Во-вторых, использование логарифмической зависимости делает возможным обращать внимание только на характер кривой, игнорируя конкретные значения амплитуды, которые могут варьировать в широких пределах. Увеличения или уменьшения амплитуды, связанные с погрешностями регистрации, на графике выразятся смещением всей кривой на одну и ту же величину вверх или вниз без изменения формы кривой. Сдвиг же вправо или влево с изменением конфигурации, или наклона будет зависеть от типа нарушения слуховой функции.

Действительно, логарифмическая зависимость амплитуды четвертого пика от его латентного периода у интактных и тугоухих живот-

пых выглядит ио-раппому. Контрольная кривая, характеризующая слуховую функцию иитактного животного состоит из двух ветвей, соединяющихся "переходной зоной". Нижняя ветвь имеет больший наклон и соответствует большим значениям латентных периодов и малым значениям амплитуды. "Переходная зона" представляет пологий участок, соответствующий интеисивпостям '10-60 дБ. Верхняя ветвь имеет меньший наклон и достигает максимальных значений амплитуды при наименьших цифрах латентного периода.

В случаях кондуктивмой тугоухости, когда рецепторный аппарат улитки остается интактным, зависимость амплитуды от латентного периода имеет форму аналогичную нижней части контрольной кривой. Когда же имеет место поражение волосковых клеток, то сохраняется лишь верхняя ветвь, поэтому при ненросепсорной тугоухости усредненная кривая принципиально отличается, а именно, полностью отсутствует нижняя ветвь и "переходная зона", сохранившаяся же часть кривой имеет более крутой наклон.

В результате проведенных исследований с многократным введением стрептомицина выявлено наличие высокой степени тугоухости только в период острой интоксикации. В дальнейшем же отмечено постепенное восстановление слуховой функции. Обратимость ототок-сических проявлений у кошек оказалась достаточно выраженной уже через три месяца после введения стрептомицина.

.Так как основной пашей задачей являлось создание модели стойкой глухоты, то мы не останавливались на исследовании механизмов поражения при стрептомициновой интоксикации, а стремились найти способ, который бы позволил привести к стойкой глухоте и меньшей летальности по время моделирования.

Учитывая вышеизложенное, решено было разработать другой способ моделирования нейросенсорноп глухоты, отличающейся большей стойкостью и не сопровождающейся значительным истощением животных и высокой летальностью. Такая модель была нами создана (A.C. N1677713 от 15.5.91)

2.РАЗРАБОТКА СОБСТВЕННОЙ МОДЕЛИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ В основу разработанной модели улитковой глухоты был положен метод создания острой пейросенсорной глухоты, описанный Б.М.Сага-ловйчем и О.Г.Пахомопой (19861. Опыты проподились па 12 половозрелых животных чесом от 2,5 до 5 кГ. Инъекции начинали с внутримышечного введения диметилсульфоксида из расчета 1,5 мл/кГ, через

20 минут ннутрпмышечно вводили мономннпи h:i расиста 200 тыс.ЕД/кГ массы жипотного. Инъекции пропилили раз н три дня. Контрольное обследование слуховой функции производили до начала инъекций и через 1 ,3 и 12 месяцев после введения препаратов.

Через месяц, после начала введении животные становились малоподвижными, безразличными, на кличку не отзывались. При регистрации КСВП отдельные пики определялись лишь при интенсивности раздражения 100 д1>. Через три месяца наблюдалось небольшое улучшение по сравнению с острым периодом интоксикации, что выражалось в снижении порогов воспроизведения волн KCHII до 70-80 д1>. Идентификация волн всегда была затруднительна, пики были расплывчаты, амплитуда резко снижена.

Два животных были обследованы через год. Запись стволомозго-вых слуховых вызнанных потенциалов не выявила существенного улучшения слуховой функции. Морфологическое исследование, проведенное через год после моделировании, подтвердило необратимоеть поражения на уровне пейроцитов спирального ганглия.

Однако поскольку модель глухоты создавалась применительно к целям кохлеариого протезирования, то особый интерес представлял вопрос, является ли полученный тип глухоты чисто улитковым. Для решения этой задачи необходимо было убедиться в жизнеспособности ретрокохлеариых структур. 3.ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕТРО-КОХЛПАРНЫХ СТРУКТУР ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ IIEÜPOCEI1COPHOÍ1 ГЛУХОТЕ

Эксперименты были проведены под пембуталовым наркозом па 17 иптактных кошках с остро смоделированной глухотой и 9 глухих кошках, через три месяца после окончания инъекции мономиципа с диме-тнлеул ьфоксидом.

Электрическое раздражение слухового нерва через электрод, установленный на промонториальпой стенке (мопополярныи тип раздражения), сопровождалось появлением биоэлектрической активности ствола мозга и появлением характерного вызванного потенциала и слуховой зоне корм больших полушарий (lililí). В 70% случаев для достижения положительного промонториальиого теста па активный электрод, расположенный на улитке, требовалась подача импульсов отрицательной полярности но отношению к индифферентному электроду.

Появление вызванных ответов в стволе мозга и слуховой зоне ICfill, а также последующий анализ амплитудпо-временных характерно-

- м -

тик вызнанных потенциалов у глухих животных позволил убедиться в функциональной дееспособности ретрокохлеарных путей при созданном способе моделировании пснросенсорпой глухоты.

При подборе тесто» , характеризующих функциональное состояние нервных путей слухового тракта глухого животного, мы остановились на следующих показателях: I.Определение порога стимуляции на прямоугольный стимул. 2.Определение хронаксии слухового нерва. 3.Определение динамического диапазона при электрической стимуляции серией подпороговых импульсов. Определяя динамический диапазон, мы стремились не только количественно оценить функциональную сохранность ретрокохлеарных путей, но и попытаться по-возможности прогнозировать эффективность последующего кохлеарного протезирования уже при проведении промопториальпого тестирования.

При определении динамического диапазона стимуляции для раздражения пользовались посылками различной длительности: 0,5, 0,4, 0,3 и 0,2 мс, регистрируя при этом вызванные потенциалы в слуховой зоне коры больших полушарий. О динамическом диапазоне судили по отношению суммарного электрического заряда посылки, вызывающего максимальный ответ п слуховой зоне коры больших полушарий головного мозга (Q шах) к суммарному электрическому заряду, вызывающему наименьший, пороговый ответ (Q min). Величина заряда за посылку определялась выражением Q = q * п , где q - заряд, протекающий за один импульс, а - число импульсов в посылке. Тогда величина динамического диапазона равна D = 10 lg ( Q max / Q mtn).

3.1 Результаты нромонториалмюго теста

Пороговые значения амплитуды электрического прямоугольного стимула при промонториальиом тестировании оказались наибольшими у глухих животных, предварительно получавших ототоксические антибиотики (Р< 0,01).

Нахождение корреляционной связи между величинами пороговых раздражителей на прямоугольный стимул при промонториальиом и последующем интракохлеарном раздражении выявило довольно низкую связь К= 0,307. Это подтверждает уже известное положение о том, что величина порога не может служить достаточно надежным критерием функционалыюгб состояния нервных окончаний.

Хронаксия в большей степени отражает внутренние свойства нервного волокна и его мембраны. Как было показано работами Воло-хова A.A. и Гершуни Г.В., хронаксия слухового нерва здорового че-

ловека колеблется от 88 до 100 мкс . Van den Honert С, Slypul-kowski P.H. (1984) сделали заключение, что хронаксня слухового нерва кошки, измеренная при интактноп улитке, составляет около 250 мкс, а при разрушенном рецелторпом аппарате снижается до 120 мкс.

Измеряя хронаксии) у интактного животного, а затем с остро поврежденным рецепторным аппаратом мы также наблюдали ее укорочение почти п дна раза. Поскольку величина хронаксии существенным образом (Р>0,5) не зависела от места ее определения, то следует согласиться с выводами Van den lionerl С, Slypulkowski Р.П. о том, что состояние рецепториого аппарата оказывает влияние на определяемую величину хронаксии слухового нерва.

Проведенные измерения показали, что в случае хронического отравления антибиотиками величина хронаксии всегда возрастает (Р<0,01), что свидетельствует о влиянии ототоксических антибиотиков не только па рецепторпый эпителий, но и па нервные окончания.

Как известно, основным объективным параметром, характеризующим эффективность Koxjieapnoio протезирования у животных, является величина динамического диапазона.

13 таблице \'1 представлены средние значения величины динамического диапазона, полученные при проведении промонториального теста, а затем при проведении операции кохлеарпон имплантации в острых опытах и у животных, ранее получавших ототоксичсскнй антибиотик (мономицип).

Таблица N I

Средние значения динамического диапазона у животных с острой и хронической глухотой (М ± б).

Состояние слуха Место раздражения Динамический диапазон стимуляции в дБ при длительности посылки

0 , 5мс 0 , 4мс 0 , Змс 0 , 2мс

острая глухота проминториум 3,7 ±0,9 3,3 ±0,8 2,5 ± 0 , G 2,1 ±0,5

улитка 5,1 ±0,1 4,8 ±0,9 4,0 ±1,0 3,8 ±0,7

хроническая глухота нромопториум 2,5 ±0,8 2,1 ±1,0 1,0 ±0.5 -

улитка 4,0 ±0,7 3,8 ±0,9 2,9 ±0,4 0,8 ±0,1

Как видно из таблицы, у животных, с хронической глухотой ди-

- IG -

панический диапазон был сужен, что особенно наглядно было видно при промонториальпом раздражении. Причем различия были достоверны на уровне 90% как для промонториал ыюги, так и для интракохлеар-ного стимулирования. Этот факт также свидетельствует о повреждающем действии антибиотиков на ретрокохлеарные структуры.

Определение корреляционной связи между динамическим диапазоном при промонториальпом тестировании, а затем получаемом при интракохлеарном раздражении выявило высокую корреляционную связь К= 0,897 (['<0,00001)- Такая высокая степень корреляции, по-видимому, объясняется способом применяемого электрического раздражителя. Напомним, что наращивание интенсивности раздражителя производилось временным параметром, а именно за счет увеличения длительности электровоздействия (увеличения числа импульсов в пачке). Амплитуда подаваемого стимула оставалась строго постоянной. По-видимому, такой тип раздражителя является в большей степени физиологичным и позволяет отразить функциональное состояние нервных структур и в меньшей степени ответная реакция зависит от локализации раздражающих электродов.

Наличие такой высокой корреляционной связи позволяет рекомендовать определение динамического диапазона указанным способом при проведении промонториального теста перед операцией по поводу кохлеарной имплантации. При этом для определения динамического диапазона должен быть использован стимулятор, позволяющий изменять интенсивность раздражителя путем наращивания числа микросекундных импульсов в посылке.

3.2 Отличия вызванных потепцишюв в отпет на акустический и электрический раздражители

При сравнении амплитудпо-временных характеристик IV пика КСВП на акустический раздражитель у ннгактных животных и его аналога на электрический стимул при поврежденной улитке выявлены следующие отличия: при электрическом раздражении отмечалось укорочение латентных периодов более, чем на 1мс, что может быть объяснено непосредственным воздействием электрического тока на волокна слухового нерва, минуя волосковые клетки. Коле:е выраженное укорочение (на 0.<1мс) наблюдалось у хронически глухих животных по сравнению с остро оглохшими.

Сравнение интервала колебаний величин латентных периодов -Uima«-^in) обнаружило достоверное его уменьшение. Так, при акус-

тическом раздражении эта разность составляла 0,80 -0,15 мс, а мри электрическом раздражении 0,21 ¿0,04 п 0,23 ¿0,09мс (Р>0,5), что также может быть объяснено отсутствием преобразующего звена в поврежденной улитке и прямым возбуждением нервных окончаний.

Отмечено достонерное снижение отношения iUa«/Amm мри электрическом раздражении. Это происходило за счет большей, амплитуды нотенуиала (Л„,гп) в ответ па электрический стимул пороговой величины, чем па пороговый акустический раздражитель. Полученное наблюдение свидетельствует о том чти, при акустическом раздражении пороговой силы число возбужденных нервных волокон относительно невелико, тогда как при пороговом электрическом раздражении сразу одномоментно возбуждается достаточно большое количество нервных элементов. Этот факт представляется очень важным, поскольку влияет на динамический диапазон стимуляции.

4.ОПЕРАЦИЯ КОХЛЕАРНОИ ИМПЛАНТАЦИИ В ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОПЫТАХ И ЕЕ Ш1ИЯППЕ IIA СЛУХОВУЮ И ВЕСТИБУЛЯРНУЮ ФУНКЦИИ Операция кохлоарпой имплантации осуществлялась щадящим способом иод общим наркозом в хронических опытах с соблюдением стерильных условий. Ниже ушной раковины отступя на 2-3 см внерх и назад, производили кожный разрез длиной 5-6 см сверху вниз до верхней границы околоушной железы; 1>улла освобождалась от надкостницы и нскрывалась. Перфорация костной улитки в барабанную лестницу основного завитка производилась отступя 3 мм от медиального края окна улитки, а в вестибулярную лестницу - отступя 1-2 мм от верхнего края окна улитки соответственно проекции ее оси под визуальным контролем световода (Рац. предложение N 0-3307, 1988 ). Глубина введения регулировалась плавной винтовой подачей и обычно не превышала 1,5 мм. После введения электроды фиксировали отечественным биоклеем МК-2 и выводили на вертекс.

Электроды представляли собой многожильный провод,из готовленный ИИС ЦПИИчерметом из сплава <10-КХН-100-ТЮ. Провод закапчивался шариком диаметром 0,30-0,35мм. Для обеспечения изолированной стимуляции весь электрод был покрыт изоляционным покрытием- полиэтиленом высокого давления за исключением его рабочей части- шарика. Для хронических опытов неизолированная часть электрода в заводских условиях покрывалась серебром (Cp-(i) гальваническим способом.

Оценка качества имплантации проводилась но измерению межэлектродного импеданса на разных частотах и но неличине порогового

IH -

напряжения, необходимого для появления вызванного отпета в КПП. Сопоставление этих величин проведенное в 19 острых опытах, показало, если импеданс па частоте 10 кГц не превышал 2,6 ±0,2 кОм, то пмплантацпя электродов оказывалась удачной, то есть пороги стимуляции не превышали 1В. При неудачной постановке электродов величина межэлектродного импеданса в 1,5-2 и более раз превосходила указанное значение.

В зависимости от пороговой величины стимуляции все животные в этих опытах были условно разделены на две группы. В первую группу вошли животные с порогом стимуляции ниже 111., а во вторую группу - с порогами электростимуляции выше 1И. Измерение межа-лектродного импеданса п этих двух группах показало статистически значимое различие (Р<(),0001) . Данные приведены в таблице N2.

Таблица N2

Значения межэлектродного импеданса в кОм-ах п острых опытах у животных с разными порогами стимуляции. [М ±т]

Ucp.порогов Част1 эта тока в Гц

Вольты 10000 1000 100 10 1

0,74 ±0,07 2,6 ±0,2 3,5 ±0,4 6,1 ±0,6 11,2 ±0,7 17,6 ±1,4

2,98 ±0,40 3,6 ±0,3 5,0 ±0,3 8,3 ±0,3 18,5 ±1,0 29,7 ±2,9

Анализ изменения межэлектродного импеданса в хронических экспериментах, проведенный на 18 животных, обнаружил информативность его в отношении состояния тканей между электродами и местонахождения самих электродов в постоперационном периоде. При выходе электродов из улитки или разрастании соединительной ткани импеданс возрастал. Здесь мы обращали внимание не только на сами цифровые величины сопротивления, но и частотный характер его зависимости.

4.1 Влияние кохлеарной имплантации на слуховую функцию В литературе неоднократно ставился и обсуждался вопрос о влиянии различных способов введения электродов на структуры улитки и влияние кохлеарного протезирования на фоне ототоксических антибиотиков [см. обзоры С.Н.Хечинашвили 1983, Н.Н.Бехтерев,1984. А.К.Покотиленко, С.И.Чуднопскнп и др.19881, тем не менее вычленить действие самой операции и длительного пребывания инородного тела на фоне уже существующей тугоухости высокой степени довольно

I и -

сложно. Попрос же о влиянии оперативного вмешательства на внутреннем ухе на слуховую функцию практически не исследован. П связи со сказанным необходимо было объективно оценит!, влияние проводимой операции, а также влияние длительного нахождения металлических электродов во внутренних средах улитки на слуховую функцию.

С этой целыо в опытах на 18 половозрелых кошках было изучено влияние операции кохлеарной имплантации через 1-3-5 месяцев путем регистрации стволомозговых вызванных нотенциало». Исследовали функцию как оперированного, так и интактного противоположного уха.

Слуховая функции оперированного уха нарушалась. По данным КСПП это выражалось в повышении порогов воспроизведения пиков до 40-50 д1>, снижении амплитуды всех пиков, удлинении латентных периодов на всех интенсипностях звукового раздражения, изменении конфигурации волн и в 80% случаев исчезновении 1-го пика.

Удлинение латентных периодов в наибольшей мере было выражено сразу после операции и в первый месяц. Наибольшее снижение амплитуды наблюдалось сразу после хирургического вмешательства. Оно составило^ 61% при интенсивности 100 дБ над порогом слышимости человека и 90% - при 50 дБ. Через 5 месяцев после операции снижение амплитуды при 100 дБ стало равным 40%, а при 50дБ - 53% от исходного уровня. Удлинение латентного периода четвертого пика сразу после операции при 100 дБ составило 13%, при 50 дБ - 22%. К 5 месяцам латентные периоды оставались удлиненными на 7% при 100 дБ и на 17% - при 50дБ.

Проведенный анализ амплитудно-временной зависимости IV пика КСПП при разных уровнях звукового давления в различные сроки после имплантации, показал, что характер кривых сохранился прежним, а именно псе кривые состояли как бы из двух ветвей, соединенных пологим участком "переходной зоной".

Отличие состояло в том, что "переходная зона" в различные сроки после операции соответствовала различному диапазону интенсивности. Так, у интактных животных она располагалась между 40 и 60 дБ, сразу после операции - между 90 и 80 дБ, Затем постепенно снижалась и через 1-3-5 месяцев располагалась соответственно между 80 и 70 дБ, 70 и 60 дБ, 60 и 50 дБ. До контрольного уровня так и не снизилась. Этот факт, как нам кажется, мог свидетельствовать о некотором снижении возбудимости внутренних волоскопых клеток.

т.е. о необходимости для восприятия звука усиливать раскачку основной мембраны до более высоких значений уровня звукового давления.

Амплитуда пиков зависит от количества одновременно возбужденных нервных элементов. Исчезновение первого пика при сохранности последующих,в первые месяцы можно объяснить снижением числа вовлекаемых в возбуждение нервных окончаний слухового нерва, которое было явно недостаточно для регистрации вызванного потенциала в первом звене слухового пути. Наличие же более поздних компонентов при записи можно объяснить возрастающим числом нервных клеток на каждом последующем уровне слухового тракта. Оставшиеся же сохранными полоскопые клетки, нейроны спирального ганглия и связанные с ними выше лежащие нервные элементы функционировали нормально, о чем свидетельствовало отсутствие изменений на кривой амплитудно-временной зависимости IV пика КСБП. Появление первых пиков спустя три месяца после операции и увеличение амплитуды последующих позволяло думать о восстановительных процессах и увеличении числа функционирующих нервных клеток спирального ганглия.

Исследование слуха противоположного интактного уха выявило, повышение порогов воспроизведения всех пиков на ЮдБ в течение 1-го месяца. Амплитуда пиков существенно не менялась. Более тщательному анализу были подвергнуты межпиковые интервалы: ЛППо-1,ЛПП1-2 .ЛППи-о. По сравнению с исходными данными через месяц после кохлеарной имплантации наблюдалось увеличение скоросг-и изменения ЛППо-1 от интенсивности, через 5 месяцев, помимо дальнейшего нарастания скорости изменения ЛГШо-1 отмечалось повышение минимального значения латентного периода при больших интенсивнос-тях. Время проведения по слуховому нерву и центральное время проведения существенно не менялось и находилось в пределах вариационного разброса нормы.

Полученные факты указывают на серьезность проводимой операции и свидетельствуют о необходимости дальнейшего тщательного

изучения. /

/

4.2 Влияние кохлеарной имплантации на вестибулярную функцию

Вестибулярные вызванные потенциалы, записанные непосредственно после имплантации электродов имели больший латентный период и меньшую продолжительность при вращении в сторону оперированного уха(ипсилатеральное вращение), а также больший латентный не-

риод и продолжительность при вращении п сторону ннтактного уха (контрлатеральное вращение). После электростимуляции наблюдали восстановление временных параметров потенциалов до уровня близкого к первоначальному. Вызванные потенциалы, записанных с ннтактного уха, не претерпевали существенных изменении ни в период имплантации электродов, ни после электрической стимуляции улитки.

Сопоставляя результаты, полученные па различных стадиях эксперимента, мы пришли к выводу, что увеличение латентного периода и уменьшение продолжительности вызванного потенциала, зафиксированное непосредственно после введения электродов в улитку, можно объяснить снижением возбудимости ампулярных рецепторов полукружного канала па стороне вмешательства, т.к. ответная реакция па стабильный адекватный раздражитель уменьшалась.

5. ИССЛЕДОВАНИЯ НА НЕПОЛОВОЗРЕЛЫХ ЖИВОТНЫХ Трудность оценки слуха у неполовозрелых животных заключается в том, что поскольку орган слуха еще находится в развитии, отдифференцировать возрастные особенности от изменений, связанных с ототоксичестсим или каким-либо иным поражением, не всегда бывает возможно. Прежде чем судить о наличии и степени повреждающих факторов необходимо знать возрастную норму лабораторных животных.

5.1 Электрофизиологическая оценка слуха в онтогенезе Для оценки слуховой функции использовали регистрацию КСВП. В обработку взято 10 котят (20 ушей), которых обследовали трижды в 4-10-1'! педель после рождения.

Определение порога зпукопосприятия по появлению IV пика КСВП на широкополосный щелчок показало, что он регистрируется при интенсивности 10 дБ п более половине случаев уже в 4 недели.

При сравнении средних значений трех временных интервалов: ЛППо-1, ЛТТПг-2, ЛТГПг-л на изменение интенсивности широкополосного щелчка от 10 до 100 дБ для трех возрастных групп достоверными на уровне 95% оказались различия между 4 и 10 неделями и 4 и 14 неделями. Это позволило сделать вывод о созревании слуховой функции к 10 неделям постнатального развития.

Сопоставление кривых логарифмических значений амплитуд первого пика КСВП в зависимости от их латентных периодов у животных исследуемых возрастов показало, что все кривые имеют однотипный характер и состоят из двух ветвей, соединяющихся "переходной зоной", т.е. аналогичны кривым половозрелых животных.

5.2 Влияние мономицина на слуховую функцию неполовозрелых котят В хроническом эксперименте находились пять котят одного помета. В 6 недель у них было проведено обследование слуха (10 ушей) и начато пятикратное введение мономицина (140тыс.ЕД/кГ) вместе с диметилсульфоксидом(1,Змл/кГ). Повторное обследование сделано в возрасте 10 и 14 недель.

Обнаружено повышение порогов на 20-30 дБ и значительное удлинение времени латентных периодов по всем диапазоне исследуемых питепспвностей. Сопоставление крииых апроксимирующих функций для животных 14 и 6 педель демонстрировало смещение кривой в сторону противоположную той, в которую она должна была бы смещаться с возрастом. Различие кривых достоверно на уровне 95%. Замедление проведения было характерно не только при низких пороговых интен-сивностях, но также и в области высоких интенсивностей. Кривая логарифмической зависимости амплитуды первого пика от величины латентного периода меняла свою конфигурацию. Эти факты свидетельствуют, что введение мономицина препятствует прогрессивному развитию слуховой функции и оказыпает более повреждающий аффект на периферические структуры, чем у половозрелых животных.

Мы не наблюдали существенных изменений в проведении возбуждения по слуховому нерву и стволовым структурам, что давало повод считать, что применяемые дозы антибиотика не были токсичны для центральпых образований.

5.3 Операция кохлеарной имплантации у неполовозрелых животных Всего было проведено 22 операции но имплантации электродов во внутреннее ухо у неполовозрелых животных. Из 10 животных, взятых в возрасте от одного до трех месяцев, в хронический эксперимент удалось вывести только одно животное. При этом у пего было отмечено повышение порогов звуковосприятия на 30 дБ по сравнению с до операционным периодом. После операции была выражена анизоко-рпя и вестибулярные расстройства. Остальные погибли на разных стадиях эксперимента.

12 животных были прооперированы в возрасте 3-х меся/ев, 9 из них выведены в хронический эксперимент от 6 до 11 месяцев. Пороги звуковосприятия оперированного уха через 4 недели после операции повысились на 30-40 дБ за исключением одного животного. Разбросы амплитуд и латентных периодов оперированного уха были довольно значительными и разнонаправленными. Это свидетельствовало о раз-

личном степени повреждения слуха и не позволило статистически усреднить полученные показатели.

Исследование слухопой функции интактного противоположного уха выявило увеличение порогов звукопосприятия no IV пику КСВП па 10 дГ>. а п одном случае на 20д1>. Анализ межпиковых интервалов не выявил существенных различий до и после проведения операции па противоположном ухе. Анализ амилитудпо-пременной зависимости IV пика КСГШ свидетельствовало том, что после операции кривая стала более сглаженной и сдвинулась в сторону меньших латентностей, т.е. влево. Это наблюдение позволяет предполагать, что операция кохлеарной имплантации у неполовозрелых животных не остается безразличной для функции противоположного уха. Полученный факт требует дальнейшего исследования.

6. ЭГССПЕРИМЕНТАЛЫШЕ ОСНОВЫ КОХЛЕАРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ G.1 Исследование возможности использования импульсного тока малой длительности для кодирования интенсивности

при кохлеарном протезировании. Изучение характера изменения вызванного отпета в слуховой зоне КПП у 35 глухих животных при интракохлеарной электрической стимуляции показало, что амплитуда и латентпость коркового отпета зависят от числа импульсов в серии и величины межимпульсного интервала. Серия из нескольких подпороговых стимулов вызывает возбуждение окончаний слухового нерва и появление ответа в слуховой зоне КБП. Возрастание частоты следования отдельных импульсов приводит к закономерному возрастанию амплитуды и уменьшению латентных периодов. В этих же опытах показана необходимость тщательного подбора амплитуды раздражающего импульса, поскольку его превышение нарушает зависимость увеличения амплитуды вызванного ответа от возрастания числа стимулов и снижает динамический диапазон стимуляции.

6.2 Определение амплитуды стимулирующего напряжения Проведение подобного исследования диктовалось необходимостью знания суммарного электровоздействия на окружающие ткани, поскольку известно, что постоянная электростимуляция внутренних структур улитки может сопровождаться нежелательными повреждающими аффектами в виде разрастания костной ткани и электролиза.[Sutton D. Miller J.И.,1983, Ni D.F..1993J. В связи с этим требовалось определить минимальное количество заряда необходимого для возбуж-

депин окончании слухового нерва при кохлеарпон имплантации и случае раздражении «электрическим током прямоугольной формы с тем, чтобы сраниить его с элсктроноздействием, получаемом при импульсном раздражении. •

Для этого в 1I острых опытах на глухих кошках определяли пороги стимуляции на прямоугольный стимул длительностью 1 мс или 2 мс. через металлические электроды с шариком па конце диаметром 0,35 мм. В результате пороговые значении напряжения[Uo] колебались от 0,22 В до 1 В и и среднем составили 0,64 ¿0,24 В. Межэлектродное сопротивление |ZoJ колебалось от 15 до 80 кОм и в среднем составило 50 ¿15к0м. Рассчитанная плотность заряда [q] за одну посылку [1= 1мс] оказалось равной: q = Uo • Lo/Zo • s = 3,3 мкКл/сма, где s - площадь поверхности электрода. [Наиболее жесткая предельно допустимая величина плотности заряда 20-40 мкКл/см2 * полярность , l.cuk Jones P.A., 10821.

Следующий этап заключался в нахождении величин общего электровоздействия, необходимых для получения минимального порогового ответа при раздражении сплошными и прерывистыми прямоугольными импульсами. Было проведено 28 опытов на нервно-мышечном препарате лягушки.

В опыте рассчитывалась средняя величина напряжения, действующая за посылку, Ucp = B-U-n/l @n+ £ (n-.l) ], где 0 длительность отдельного импульса в мке, U-амплитуда электрического воздействия в В, н -число импульсов в серии, £-иауза между импульсами в мкс.

Таблица N 3

Значения среднего напряжения (В) за период раздражения (М i га).

Величина воздействия Вид стимула

Одиноч пый импул ьс 1000 икс Серии импульсов Длительность отдельного импульса, мкс

3 4 5 6

Пороговое напряжение 0.32+0,04 0,26+0,04 0,27+0,04 0,27+0,04 (1,28 + 0,04

Двойной порог 0,64+0,09 0,55+0,08 0,56+0,08 0,57+0,08 0,59+0,09

Тройной порог 0,96 + 0 , 14 0,89 + 0 , 13 0,89 + 0, 13 0,91+0,13 0,91+0,13

Учетверенный порог 1,27+0,19 1,24+0,21 1,25+0,20 1,26 + 0, 18 1,29+0,19

Из таблицы видно, что средние значения стимуляции серией импульсов по амплитуде више пороговых достоверно не превосходят значений, используемых при раздражении одиночным стимулом. При использопаиии же пороговых напряжений величина общего электровоздействия оказыпается меньшей т> случае применения прерывистых импульсов (значимость на уровне 90%). Это свидетельствуют о более эффектипцбм действии прерывистого импульсного прямоугольного тока по сравнению с таким же сплошным прямоугольным током.

На основании этого можно предполагать, что повреждающее действие электрического тока не должно существенным образом различаться" при сравниваемых способах; стимуляции. Следовательно, выбранный нами способ стимуляции серией микросекундных прямоугольных импульсов может быть рекомендован для длительной эксплуатации как биологически безопасный.

6.3 Поиск оптимальных параметров электрических стимулоп для кохлеарпого протезирования Продолжение исследований вызвано тем, что в исследуемом способе стимуляции величина ответной реакции зависит от четырех параметров : амплитуды стимулирующего напряжения, длительности отдельного импульса, длительности серии и частоты следования импульсов п серии. Выбор количественных характеристик был направлен па ограничение суммарного электропоздействия без ущерба для передачи динамического диапазона интенсивности сигнала. Для решения поставленной задачи рассчитывалась величина динамического диапазона, которая могла быть передана при длительности отдельного импульса равной 3,4,5,6 мке и длительности стимула 500,400,300, 200 и 100 мкс. Результаты представлены п таблице N 4.

Таблица N 4

Динамический диапазон [дБ] при различных временных параметрах стимулов для двух и трехпороговых амплитуд стимуляции.

Два порога.

Время импульса, мкс Длительность стимула, мкс

500 400 300 200 100

6 5 4 3 4,4 ±0,7 3, Г> ±1,0 3,2 ±0'. 9 2,1 ±0,8 3.8 ±0,7 2.9 ±1,0 2,7 ±0,9 1,4 ±0,5 3,3 ±0,6 3.2 ±0,9 2.3 ±1.0 1,1 ±0.2 3,0 ±1,0 2.6 ±1,3 1,3 ±0,8 0,2 ±0,4 1,7 ±1,4 1,0 ±0,Н 0,4 ±0,8

Три порога.

Время импульса, мкс Длительность стимула, мкс

500 400 300 . 200 100

6 5 4 3 6,5+ 0,8 6,1+ 0,7 5,5+ 1,3 3,4+ 0,9 5,8+ 0,9 5,2+ 1,3 4,7+ 1,4 3,1+ 0,6 4,9+ 1,5 4,7+ 1,9 4,1+ 1,4 2,4+ 1,5 4,5+ 1,5 3,9+ 1,5 3,5+ 1,0 1,3+ 1,0 3,3+ 1,7 2,7+ 1,5 1,7+ 1,1 0,7+ 1,0

Динамический диапазон оказался большим при стимуляции напряжением, равным трем пороговым значениям (Pt>0,90) и при длительности отдельного импульса равного 6 мкс. Сравнение же средних значений динамического диапазона при длительностях импульсов 5 и G мкс не выявило значимой вероятности различия (Pt<0,90).

Наибольший динамический диапазон имел место при посылках длительностью !>00мкс. Сокращение длительности посылки вызывало сокращение величины динамического диапазона. Однако это укорочение не было равномерным. Так, уменьшение длительности стимула от 500 до 200 мкс вызывало плавное сужение динамического диапазона, тогда как при длительности серии 100 икс наступало его заметное уменьшение. Укорочение отдельного импульса с 6 до 4 мкс также сопровождалось постепенным сужением динамического диапазона, а при длительности отдельного импульса 3 мкс происходило уже значительное его сокращение.

Учитывая полученные результаты, дальнейший анализ проводили при трехпороговом напряжении стимуляции с посылками длительностью от 500 до 200 мкс и длительностью импульса 6,5,4 мкс.

Были прослежены зависимости амплитуды вызванного отпета слуховой зоны КБП от величины электровоздействия во время интракох-леарпой стимуляции глухой улитки при различной длительности серии. Па основании анализа кривых сделан вывод, что без ущерба для передачи динамического диапазона и исходя из необходимости сокращения суммарного электровоздействия целесообразно использовать импульсы длительностью от 4 до 5 мкс. j

Была отмечена разная скорость нарастания амплитуды ВГ/ при предъявлении посылок различной длительности. Так скорость роста амплитуды в средней части кривой при длительностях 500, 400, 300, и 200 мкс соответственно составила 0.8, 1.3, 1.5, и 2.3. На основании этого можно полагать, что для передачи акустических сигна-

лоп, изменяющихся п ограниченном диапазоне иптенснпности, дли распознапаиил которых требуется низкий дифференциальный порог, целесообразно использопать посылки малой длительности. Посылки же большой длительности более пригодны для передачи сигналов, интенсивность которых меняется п более широком диапазоне.

7. ИССЛЕДОВАНИЕ СПОСОБОВ И УСЛОВНО ЭЛШСГРОСТИМУЛЯЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОХЛЕАРПОГО ПРОТГС.'ШРОПАИИЯ 7.1 Mono- и биполярный способы стимуляции слухового нерпа При кохлеарпом протезировании используют оба типа стимуляции. Монополярная стимуляция вызыпает возбуждение нервных окончаний на достаточно большом протяжении, в связи с чем невозможно добиться локальности возбуждения. Кроме того может возникнуть нежелательное возбуждение вестибулярного и лицевого нервов. Биполярная стимуляция вызывает локальное раздражение, но для достижения аналогичной ответной реакции требуется увеличение плотности тока, ' что не всегда желательно, поскольку длительная стимуляция может сопровождаться отрицательными последствиями [Clark G.M., Tong Y.C., Black П.,1977]. Отсюда понятно, что перед каждым исследователем возникает проблема аргументированного выбора оптимального варианта стимуляции с тем, чтобы при безопасности воздействия обеспечить достаточную эффективность .

В острых опытах на 35 глухих кошках ангитизировалась амплитуда вызванного коркового потенциала из первой слуховой зоны в ответ на электрическое раздражение поврежденной стрептомицином улитки пяти микросекундными импульсами, объединенными в серии по 0,2 и 0,5мс при моно- и биполярной стимуляции.

Сравнительное изучение показало более медленный рост амплитуды ВП в зависимости от числа импульсов в посылке при монополярной стимуляции . Скорость прироста амплитуды в расчете на 10 импульсов для монополярной стимуляции составила 0,29 при длительности 0,2 мс и 0,09 - при длительности 0,5мс; для биполярной стимуляции эти значения состапили соответственно 0,32 и 0,13. Различия достоверны на уровне 95% для длительности 0,Ямс.

Динамический диапазон при монополярнон стимуляции [М - ^ оказыпался рапным 5 ,3. ¿2, 4д1>, а при биполярной - 8,2 ¿1,9дВ. Вероятность различий достоверна на уровне 95%.

Определение средних значений величин электрической стимул»-

ции[М - для получения рапного отпета обнаружило: при моноиоляр-ной стимуляцин-1,4 -0,5В, а при биполярной- 2,4 ¿0,8В (1Ч>0,999).

На основании проведенных сравнительных исследований можно заключить, что биполярная стимуляция при раздражении импульсным током малой длительности оказывается более аффективной, поскольку шире динамический диапазон и больше скорость нарастания амплитуды при увеличении числа импульсов в посылке. Последнее, но нашему мнению, позволяет при небольших сдвигах в интенсивности стимулирующего сигнала достаточно заметно изменять амплитуду вызванного потенциала. ¡

'7.2 Экстракохлеарный способ стимуляции.

Основная ценность экстракохлеарного способа стимуляции заключается в отсутствии вмешательства во внутренние среды улитки. Протезирование становится более легким и может быть выполнено и у больных с сухим перфоративпым средним отитом, а также при отсутствии барабанной перепонки. Основным недостатком экстракохлеарного воздействия является узкий динамический диапазон воспринимаемых звуков и низкий уровень разборчивости речи собеседника (Clopton В.М., Bosnia М.М.,1982, East С.А., Cooper H.R., 1986, Rosen S..Ball V.,1986], а также, отмечаемая некоторыми авторами, полная неэффективность стимуляции [Lusted Н.S..Shelton M.D., Simmons В.,1984].

В острых опытах на 28 кошках под наркозом производили электрическое экстракохлеарное раздражение поврежденной стрептомицином улитки посредством монополярной стимуляции и сравнивали его с интракохлеарным моно- и биполярным способом раздражений. Анализировали амплитуду вызванного коркового потенциала из первой слуховой зоны в ответ на электрическое раздражение 5 микросекундными импульсами, объединенными в серии по 0,2 и 0,5мс.

Интегральной характеристикой электровоздействия служило произведение амплитуды стимулирующего импульса и суммарного времени действия тока за посылку. Пороговые значения этой величины при различных типах стимуляции приведены в таблице N5: /

Таблица N 5

Пороги суммарного электрического воздействия ири различных типах стимуляции

Длительность посылки, мс Пороги отпета (М ±í¡" 10~п П-с при стимуляции:

экстракохлеарнон нптракохлеариой монополярной

0,2 10,6 ±<1,0 10,1 ±2,7 9,1 ±6,0

0,5 16,0 ±7,7 21,6 ±5,2 И ,0 ±4,0

Как йидно из таблицы, пороговые значения суммарного элекгро-воздейстния не зависели от типа стимуляции, на них оказывала влияние длительность посылки. При длительности посылки 0,2мс и 0,5 мс вероятность различий порогов более 95%.

Как при бн-, так и при монополяриой и экстракохлеарнон стимуляции величина суммарного электрического заряда не является единственным фактором, определяющим величину вызванного потенциала. Она зависит также от периода следования импульсов в посылке.

Сравнение величин динамического диапазона при экстра- и иит-ракохлеарной стимуляции показывает вероятность их различий более 90% дли длительности 0,5 и более 95% при длительности 0,2 мс, что видно из таблицы N6.

Таблица N 6

Величины динамического диапазона при различных типах стимуляции

Длительност ь посылки, мс динам.диапазон (М ± 6) в дВ при стимуляции:

экстракохлеарнон интракохлеарной монополярной

0,2 2,7 ±1,5 4.3 ±1.2 3,3 ±2,0

0,5 4,6 ±1,7 5,8 ±1,1 4,4 ±1,7

Таким образом, полученные факты свидетельствуют об ограниченных возможностях передачи акустических сигналов при экстракох-леарном способе стимулирования по сравнению с ннтракохлеарным. Напомним, что эти данные получены в острых опытах при полностью сохранных окончаниях слухового нерва. В случае же прогрессирующей дегенерации нервных волокон можно предполагать еще большее снижение эффективности при экстракохлеарном расположении электродов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При изготовлении выходного каскада стимулирующего блока предложено ввести специальное устройство, обеспечивающее малое время нарастания (не более 0,2мкс) и спада стимулирующих импульсов в условиях работы на биологическую нагрузку.

При создании многоканальной системы необходимо предусмотреть электронное устройство, которое должно обеспечивать выбор нужной пары электродов внутри группы и изменение полярности стимулирующего напряжения на выбранной паре электродов независимо в каждом частотном канале и каждой группе. '

В многоканальном кохлеарном протезе должно быть минимум три частотных канала, разделенных на диапазоны: 0,3-0,8 кГц, 0,8-1,6 кГц, 1,6-3,0 кГц.

Электродная система может быть представлена двенадцатью кольцевыми контактными площадками 0,4 мм2 каждая. Отдельные электроды должны быть объединены в группы, соответствующие одному частотному каналу. Расстояние между электродами в группе (1-2 мм) должно быть меньше, чем расстояние между электродами,принадлежащих к разным частотным каналам.

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая модель стойкой нейросенсорной тугоухости в хроническом эксперименте, патогенетически тождественной нейросенсорной тугоухости встречающейся в клинической практике.

2.Введение ототоксических антибиотиков в хроническом эксперименте сопровождается увеличением порогов звуковосприятия и удлинением хронаксии слухового нерва, что свидетельствует о повреждающем действии применяемых антибиотиков на окончания слухового нерва.

3.Анализ амплитудно-временных характеристик первого и четвертого пиков стволомозговых вызванных потенциалов у интактных животных и у животных с кондуктивной и нейросенсорной тугоухостью выявил достоверные отличия в конфигурации кривых, что может быть использовано в клинической практике для дифференцирования типа тугоухости.

4.Изучение аналога четвертого пика стволомозговых вызванных потенциалов на электрический раздражитель показало достоверное

снижение его амплитуды и укорочение латентных периодов у животных

/

с хронической глухотой по сравнению с остро оглохшими животными, что свидетельствует о различном функциональном состоянии ретро-кохлеарных структур у сравниваемых групп животных.

5.Использование метода вызванных потенциалов для оценки вестибулярной функции позволило установить снижение возбудимости ампулярных рецепторов вестибулярного аппарата при оперативном

вмешательстве на внутреннем ухе »1 посстановление их возбудимости при электрическом раздражении улитки до исходного уровня.

6.Анализ амплитудно-временных характеристик КСВП котят, проявленный в -1-6-10 и 1-1 недель постнатальпого онтогенеза, показал, что к 10-недельному возрасту амплитудно-временные характеристики КСВП соответствуют исследуемым характеристикам половозрелых особей. Введение ототоксическнх антибиотиков и в недель приводит \1 регрессивным изменениям слуховой функции. Операцию кохле-арной имплантации у котят следует проводить не ранее 3-х месяцев после рождения.

7.Применение набора подпороговых импульсов для определения динамического диапазона электрической стимуляции позволило получить высокую корреляционную зависимость между динамическим диапазоном при промонториальном тестировании и динамическим диапазоном при последующей интракохлеарной стимуляции. Это дало возможность рекомендовать разработанный способ для прогнозирования эффекта кох.теарного протезирования.

8.Впервые экспериментально показана возможность кодирования акустических сигналов частотой подпороговых микросекундных стимулов и величиной межимпульсных интервалов.Доказано преимущество стимуляции серией подпороговых прямоугольных стимулов по сравнению со сплошными прямоугольными посылками.

9.Электрофизиологичеекий поиск оптимальных параметров стимуляции и'олокон слухового нерпа показал целесообразность использования врямоуголытых стимулов длительностью 4-5 мке, объединенных в серии по 200-500 мке с амплитудой, равной двум или трем пороговым величинам напряжения.

10.Исследование экстракохлеарного способа изучаемого вида электрической стимуляции слухового нерпа показало ограниченную возможность передачи акустической информации без внедрения во внутренние среды улитки.

11.Сравнительное изучение различных способов стимуляции выявило преимущество биполярного интракохлеарного способа раздражения перед монополярным стимулированием.

12.В многоканальном кохлеарном протезе экспериментально обоснована необходимость обеспечения выбора нужной пары электродов п каждом канале и возможность изменения полярности напряжения на выбранной паре электродов независимо в каждом частотном канале.

ОСНОВНЫМ ПУБЛИКАЦИИ 110 МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

01.Влияние раздражения вестибулярного анализатора на слуховые потенциалы мри имплантации электродов в улитку и ее электростимуляции. //ЖУНГБ, 1986,N6, с.38-40 в соавт* с В.И.Федосеевым

02.Кохлеарной имплантация в хроническом эксперименте. // Вестник оториноларингологии,1986, N6, с.22-26 в соавт. с Л.И.Фи-тенко, М.Р.Богомильским, И.В.Рахмановой

03.Исследование слуховых вызванных потенциалов при введении стрептомицина н хроническом эксперименте. // сб. Морфофункцио-нальные и диагностические подходы в эксперименте и клинике, Москва,1986, с.136-138 в соавт. с Л.Н.Фитенко, И.В.Рахмановой.

04.Морфологические изменения структур улитки при электрической стимуляции через имплантированные электроды. //Вестник оториноларингологии, 1987, N1, с.18-23 в соавт. с И.В.Рахмановой, М.Р.Богомильским, Л.Н.Фитенко, А.А.Древалем.

05.Изменение характера слуховых вызнанных потенциалов в зависимости от интенсивности стимула в возрастном аспекте. //ЖУНГБ, J987, N2, с.29-32, в соавт. с М.Р.Богомильским, Л.Н.Фитенко, А.М.Тихомировым, И.В.Рахмановой.

06.Влияние кохлеарной имплантации на вестибулярный анализатор. //Сб. Актуальные вопросы клинической лабиринтологии, Киев, 1987. с. 22-23 с В.И.Федосеевым.

07.Метод вызванных потенциалов для оценки функции вестибулярного анализатора. //Материалы к зональной научно-практической конференции оториноларингологов и выездной научной сессии МНИИ уха, горла и носа, Иркутск, 1987, с.24-25, с В.И.Федосеевым.

08.Физиологические аспекты кохлеарного протезирования. // Труды 15-го Всесоюзного съезда физиологов, Кишинев,1987, с.144 с А.М.Тихомировым, Л. II.Фи гонко, И..В.Рахмановой.

09.Кохлеарной протезирование, современное состояние и<перспективы. //Республ. сб. научных трудов: Заболевание уха у детей.-1987, с.46-51, с М.Р.Богомильским.

10.Морфо-физиологическое исследование органа слуха /л экспе-

/

рименте применительно к кохлеарной имплантации. // Материалы к зональной научно-практической конференции отириполарингологон и выездной научной сессии МНИИ уха, горла и носа, Иркутск, 1.987, с.137-139, с Л.Н.Фитенко, И.В.Рахмановой.

11.Проблемы кохлеарного протезирования в детском возрасте.

//Материалы Всесоюзного Э-го съезда оториноларингологов, 1988, с.18-19, с М,Р.Потомильским, Л.Н.Фитенко, A.M.Тихомировым.

" 12.Влияние кохлеарной имплантации на морфофункцнопал ьпое состояние нейроцитои спирального ганглия. //Вестник оториноларингологии, 1989, N4, C.23-2G, с И.П.Рахмановой, А.А.Древалсм.

13.Корковые вызванные потенциалы на электрическое раздражение слухбвого нерва у животных с поврежденной улиткой. //Физиологический журнал,1989, N3, с.8-11, с А.М.Тихомировым, Л.Н.Фитенко.

14.Влияние кохлеарной имплантации на слуховой анализатор. // ЖУНГП, 1989, N5, с.50-55, с М.Р.Богомильским, Л.М.Тихомировым, И.П.Рахмановой.

15.Состояние слухового анализатора после оперативного вмешательства на внутреннем ухе. //Тез.докл. Съезда оториноларингологов УССР(Одесса) - Киев,1989, с.23-24, с М.Р.Богомильским, А.М.Тихомировым, Л.II.Фитенко,И.В.Рахмановой, В.Н.Федоровой.

16.Проблемы внедрения кохлеарного протезирования. //Тез. докл.VI Съезда оториноларингологов РСФСР, Оренбург, 1990, с. 411 с A.M.Тихомировым, Л.А.Розовской.

^.Экспериментальная оценка электростимуляции слухового нерва.//Тр-ды конф.посвященной памяти чл.-корр.АМН СССР Г.И.Косицко-го, Москва,1990, 114-115 с М.Р.Богомильским, А.Н.Ремизовым.

18.Эффекты мопо- и биполярной стимуляции слухового нерпа импульсным током. //Физиологический журнал СССР, 1990, N106 с.1413-1417 с A.M.Тихомировым.

!9.Использование электродинамических замедляющих структур для кохлеарного протезирования. // М-лы региональной научн.прак-тич. конф. отоларингологов и расширенного пленума РНОЛО, М.,1990 с. 337-338, в соапт. с A.M.Тихомировым, Л.А. Розовской.

20.Экстракохлеариое протезирование в остром эксперименте. // Вестник оториноларингологии, 1992, N2, с.22-25 с М.Р.Богомильским, А.М.Тихомировым, Л.Н.Фитенко.

21.Возрастные особенности слухового анализатора применительно к задачам кохлеарного протезирования. //Проблемы экспериментальной и клинической аудиологии, 1992, с.112-118, в соавг. М.Р.Богомильским, Л.Nf.Тихомировым, И.В.Рахмановой, А.А.Древалем.

22.Сравнительное изучение параметров стимуляции одиночным и импульсным прямоугольным стимулом. //Физиологический журнал, 1993, N4, с.10-13, с A.M.Тихомировым.

23.Истинное протезирование улитки. //Медицинская техника, 1993, N7, с.43-45, с А.Н.Ремизовым, А.М.Тихомировым.

24.Морфофункциональная характеристика спирального ганглия кошки в условиях нсйросепсорпой тугоухости..//Бюллетень эксп.биологии и медицины , 1993, N5, с.550-552, с В."Н.Ярыгиным, И.В.Рахмановой, А. А.Древалем.

25 .Электрически вызванные потенциалы ствола мозга при кохле-арном протезировании. //Труды межд. симн. "Современные проблемы физиологии и патологии слуха", М.,1993, с.41-43, с М.Р.Богомильским, А.И.Тихомировым, И.В.Рахмановой.

26.Оптимизация параметров электростимуляции для кохлеарпой имплантации. //Физиологический журнал им.И.М.Сеченова, 1994, N11, с.76-81 с A.M.Тихомировым.

27.Метод объективной оценки слуховой функции по данным ко-

i

ротколатентных слуховых вызнанных потенциалов. //Вестник оториноларингологии, 1994, N4, с. с М.Р.Богомильским, A.M.Тихомировым.

28.Модель нсйросснсорной тугоухости. //Сб.трудов РГМУ: "Глухота и тугоухость у детей", 1995, C.93-9G, с И.И.Рахмановой

29.Мультиэлектродная система первого отечественного кохлеар-иого протеза. //Труды 2-го Междупародн. симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха", М.,1995, с.19, в соавт. с М.Р.Богомильским, А.М.Тихомировым, И.В.Рахмановой, И.И.Сайкиной, Я.М.Сапожниковым, В.А.Шиллером.

30.Первый отечественный многоканальный протез для кохлеарпой имплантации. //Новости оториноларингологии и логопатологии N3/4, тез. XV Российского съезда оториноларингологов, с.87 в соавт. с И.Р.Богомильским, А.М.Тихомировым, И.В.Рахмановой, И.Н.Савкиной, В.А.Шиллером.

31.Первый отечественный многоканальный протез для кохлеарпой имплантации. //Труды XV Российского съезда оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995, с.326-330 в соавт. с М.Р.Богомильским, А.М.Тихомировым, И.В.Рахмановой, И.Н.Савкиной, В.А.Шиллером.

Способ моделирования нейросепсорной тугоухости. А.с. N 1677713 от 15.5.91., опубл. в сб. 34/91 ВПИИПИ в соавт. L М-Р.Богомильским, В.Н.Ярыгиным, И.В.Рахмановой.

Метод визуального контроля для введения электродов в тимпанальную и вестибулярную лестницы. Рац. предложение отраслевого значения N 0-3307,1988. в соавт. с И.В.Рахмановой.