Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Нарушения автоматизма и проводимости при коррекции ВПС

На правах рукописи

Р Г Б ОД

янченко / 4 окт |ззэ

Яна Николаевна

НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ВПС.

14,00.44-сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертзцда щ соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, Новосибирском медицинском институте

Научные руководители:

Д.М.Я., член - корреспондент РАМН,

академик РАЕН Е.Е. Литасова

Д.м.н., профессор

академик РАМТН А.И. Мосунов

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук И.Ю. Бравве

Доктор, мед. наук, nf.o.j?..„T v H.H. Аверко

Ведущее учреждение:

Томский НИИ кардиологии (г. Томск)

Защита состоится " " июня 1999 года в _ часов

На заседании диссертационного совета Д. 084.47.01. при НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск

Автореферат разослан " " мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м. н.; профессор

В.Н. Обухов

Актуальность темы

При коррекции ВПС у 70% пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются различные нарушения ритма и проводимости (Е.М. Медынский 1993). При этом частота стойких АВБ, которая на заре хирургии составляла от 5 до 15% (В.И. Бураковский, 1972, В. Росс, 1994) в связи с новыми методиками операций и обеспечения вмешательств на " сухом" сердце снизилась в настоящее время до 1-5% (А.И. Мосунов, 1987, Б. Росс, 1994, Ю.Н. Горбатых , 1998). Дисфункция синусового узла, которая отмечается в 2.9% случаев среди детей с НСР, составляет 9% случаев среди всех нарушений сердечного ритма, возникающих после коррекции ВПС (М.А. Школьяикова ,1998).

Эти данные получены при ЭКГ исследованиях, которые не дают полных сведений об истинной частоте нарушений ритма, поскольку проведение углубленного исследования функций автоматизма и проводимости, включая электрофизиологическое исследование проводящей системы (ЭФИ ПСС) у детей представляет определенные сложности.

Выделяют 2 группы причин, приводящих к АВБ и ДСУ после коррекции ВПС: первая группа причин представлена отеков либо кровоизлиянием в зону ПСС, а также влиянием охлаждения и определяет в большинстве случаев развитие транзигторных нарушений автоматизма и проводимости, вторая группа причин представлена прямой хирургической травмой ПСС и обусловливает стойкие АВБ и ДСУ. При этом изначальное состояние функций автоматизма и проводимости до коррекции порока не учитывается.

Проблему послеоперационных ДСУ и АВБ определяют 2 аспекта: усугубление нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и необходимость временного и постоянного ритмовождения для поддержания гемодинамики. По данным Е.М. Медынского (1993) пациенты с АВБ после коррекции ВПС составляют 78% детей, которым в последующем имплантируется ИВР.

В литературе появляются данные, в которых приводятся изменения вегетативного тонуса и гемодинамики у детей с ДСУ, так для пациентов с ДСУ в 50% случаев характерна ваготония, в 3% случаев симпатотония, а в 16% случаев нарушение функции обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС), изменения центральной гемодинамики отмечаются у 37% пациентов, причем у 7% детей отмечен гиперкинетический тип, у 10% - гипокинетический тип (М.А. Школьникова , 1998, В.А. Шульман, Д.Ф. Егоров, 1995), однако исходное состояние центральной гемодинамики, вегетативной реактивности, и доопера-ционной ЭКГ у детей с послеоперационными АВБ и ДСУ после коррекции ВПС не исследованы.

Из всего вышесказанного вытекает необходимость выявления изначальных нарушений функций автоматизма и проводимости у детей с ВПС и связь этих нарушений с показателями ЭФИ ПСС. Не менее интересным представляется вопрос об особенностях ритмовождения у пациентов с АВБ после операций на "открытом" сердце.

Цель:

Изучить предикторы нарушений функций проводящей системы сердца и выявить особенности лечебной электрической стимуляции у детей после коррекции ВПС.

Задачи:

1. Выявить дооперационные особенности гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ у детей с послеоперационными ДСУ и АВБ.

2. Изучить электрофизиологические показатели проводящей системы у пациентов с ВПС и выявить их взаимосвязь с данными дооперационной гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ,

3. Разработать критерии прогнозирования послеоперационных нарушений АВБ и ДСУ при коррекции ВПС с использованием УГЗ и ИК.

4. Выявить особенности электрической стимуляции у детей после коррекции ВПС.

Основные положения, выносимые на защиту:

❖ Дооперационная гемодинамика, вегетативная реактивность, дооперацион-ная ЭКГ у детей с послеоперационными ДСУ и АВБ отличаются от гемодинамики, вегетативной реактивности и дооперационной ЭКГ у пациентов с нормальными функциями автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде.

❖ Результаты интраоперационных ЭФИ ПСС являются прогностическими критериями возможности нарушения функций автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде.

♦> Показатели ЭФИ ПСС в условиях УГЗ отличаются от показателей в условиях ИК.

❖ Временная и постоянная ЭКС у детей с ятрогенными блокадами отличаются большей динамикой и большими значениями порогов стимуляции.

Научная новизна:

♦> Определены особенности дооперационной гемодинамики, вегетативной реактивности, дооперационной ЭКГ у пациентов с послеоперационными АВБ и ДСУ.

*> Впервые изучены электрофизиологические особенности проводящей системы у детей с ВПС в качестве фактора риска развития послеоперационных АВБ и ДСУ в условиях Ж и УГЗ.

❖ Разработаны прогностические критерии развития послеоперационных АВБ и ДСУ у детей с ВПС.

❖ Выявлены особенности временной и постоянной электрической стимуляции у детей с послеоперационными АВБ после коррекции ВПС.

\

Практическая значимость:

1. Для выявления группы риска возникновения нарушений автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде необходимо в пооперационном периоде изучение гемодинамики, ЭКГ и вегетативной реактивности.

2. Выявленные в доопёрационном периоде изменения гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ подтверждены данными интраоперационным ЭФИ ПСС.

3. Доказано, что при временной и постоянной электрической стимуляции необходимо учитывать особенности вегетативной реактивности организма ребенка.

4. Параметры временной и постоянной электрической стимуляции сердца (ЭКС) у детей с ятрогеянылда АВБ отличаются от параметров ЭКС у больных с приобретенными блокадами.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в отделении врожденных пороков сердца детей раннего возраста Новосибирского НИИПК МЗ РФ и в центре хирургического лечения нарушений сердечного ритма и элекгрокардиостимуляции.

Апробация:

Результаты исследования доложены на Третьем славянском конгрессе по проблемам ЭКС (Санкт-Петербург, 1996), Третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), Сибирском симпозиуме по ЭКС и хирургическому лечению НСР и НК (Томск, 1996), на 1 сессии НЦССХ им Бакулева (Москва , 1997), заседании Ученого Совета Новосибирского НИИПК МЗ РФ от 26 мая 1999 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Текст диссертации изложен на 110 страницах, содержит 12 таблиц и 22 рисунка. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалом и методами исследования, 3 главами, заключением, выводами и практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 56 отечественных и 150 иностранных источников.

Содержание работы:

Материалы и методы исследования.

В работе представлены результаты наблюдения 182 пациентов с врожденными пороками сердца (ВИС) в возрасте от 3 месяцев до 5 лет (средний возраст

2.9±1.7 лет), оперированных в ННИПК МЗ РФ в период с 1997 по 1999 год, 78 пациентам коррекция порока производилась в условиях углубленной гипотер-мической защита (УГЗ), 104 пациентам в условиях искусственного кровообращения (ИК), а также 38 детей в возрасте от 1 г до 10 лет (средний возраст 6.4±1.4 года) и 157 взрослых пациентов, которым в Новосибирском областном центре хирургического лечения нарушений сердечного ритма выполнялась имплантация искусственного водителя ритма (у детей по поводу атриовентрику-лярцых блокад после коррекции ВПС, у взрослых по поводу брадиаритмий ате-росклеротического генеза). Дети с ВПС, оперированные в НИИПК МЗ РФ в период с 1997 по 1999 год были разделены на 4 группы: 1 группа - дети с нормальными функциями автоматизма и проводимости после коррекции ВПС (85 человек), 2 группа - дети с атриовентрикулярными блокадами, возникшими после коррекции ВПС (31 человек) , 3 группа - дети с дисфункциями синусового узла (ДСУ) после коррекции ВПС (31 человек), дети с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) после коррекции ВПС (35 человек). Распределение детей в группах по ВПС представлено в таблице 1:

Таблица 1.

Характеристика детей по ВПС.

Группы Порок Число пациентов %

Группа 1 ДМПП 20 23.5

ДМЖП 39 45.9

АВК 7 8.2

Тетрада. Фалло 15 17.6

Другие 4 4.8

Группа 2 ДМПП 7 22.6

ДМЖП 10 32.3

АВК 3 9.7

Тетрада Фалло 6 19.4

Другие 5 16

ГруппаЗ ДМПП 3 9.7

ДМЖП 9 29

Тетрада Фалло 12 38.7

АВК 3 9.7

Другие 4 12.9

Группа 4 ДМПП 2 5.7

ДМЖП 16 45.7

Тетрада Фалло 15 42.9

Другие 2 5.7

Проводился сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики до коррекции ВПС (Фракции изгнания - ФИ, сердечного индекса- СИ, конечно - диастолического объема левого желудочка- КДО), параметров доопера-ционной ЭКГ. Для каждой группы в доонерационном периоде проводили расчет вегетативного индекса по формуле: (1 - Р диастолическое / ЧСС) х 100%. При этом ВИ больше 0 свидетельствовал о симпатотонии.

Для определения исходной функции автоматизма и проводимости из числа детей выделено 2 группы пациентов, которым интраоперационно до основного этапа операции проводили электрофнзиологическое исследование проводящей системы сердца (ЭФИ ПСС) с определением ВВФСУ, КВВФСУ и т. Венкебаха, а также проводился ЭКГ-контроль.

В первую группу вошло 22 ребенка, которым в условиях УГЗ проводилась коррекция порока ( у 5 детей после коррекции развилась АВБ 1-3 степени, у 2 детей ДСУ, у 15 детей не наблюдалось каких- либо нарушений автоматизма и проводимости после операции).

Во 2 группу вошли 46 пациентов, которым коррекция ВПС выполнялась в условиях ИК, из них 31 пациенту выполнено ЭФИ ПСС (22 пациента не имели каких либо нарушений автоматизма и проводимости после операции, у б наблюдались послеоперационные ДСУ, у 1 пациента послеоперационная АВБ 2 степени, у 1 пациента АВБ 2 степени в сочетании с ДСУ).

Для изучения параметров электрической стимуляции сердца было выделено 4 группы пациентов: 1 группа- 21 пациент с ВПС, у которых после коррекции ВПС наблюдалось развитие АВБ 2-3 степени и проводилась временная электрическая стимуляция сердца. Измеряли острый порог ЭКС, постстимуля-ционные паузы, а также величину вегетативного индекса. 2 группа- 23 ребенка, которым в Новосибирском областном центре хирургического лечения нарушений сердечного ритма выполнялась имплантация ЭКС в эндокардиальном варианте. Измеряли острый и хронический порог электрической стимуляции сердца.З группа- 15 детей, которым выполнялась имплантация ритмоводителя в миокардиальном варианте. Измеряли величину острого и хронического порога стимуляции. 4 группа- 157 взрослых пациентов, которым выполнялась имплантация ритмоводителя в эндокардиальном варианте. Измеряли величину острого и хронического порога стимуляции.

Для изучения показателей центральной гемодинамики проводилось эхо-кардиографическое исследование на аппарате "Acusson - 128 ХР" в "М" и "В" режимах, а также в доплеровском режиме по стандартной методике, Интраопе-рационная ЭКГ записана с помощью одноканального электрокардиографа Малыш", ЭФИ ПСС проводилось с помощью аппарата ЭКСК 04. Измерение порогов ЭСС проводилось на ЭКСН 01 в режиме Варио. Статистическая обработка выполнена с помощью программы Snedecor на компьютере Pentium 100. Для временной ЭКС использовали проволочные электроды, подшиваемые к миокарду правого желудочка во время операции. Для постоянной стимуляции

применены ЭКС 500 с электродами ПЭ1ТУ. Импортные ЭКС и электроды в исследовании не использовали.

Результаты исследования.

Дооперационная гемодинамика, вегетативная реактивность и ЭКГ у детей с атриовентрикулярными блокадами и дисфункциями синусового узла после коррекции ВПС.

При рассмотрении вегетативного индекса отмечено, что у детей с послеоперационными АВБ я ДСУ значения показателя выше, чем в контрольной группе, причем у детей с АВБ повышение показателя более выражено но сравнению с пациентами с послеоперационными ДСУ. У пациентов с послеоперационными ПБПНПГ значения показателя ниже, чем в контрольной группе. Средние показатели вегетативного индекса в группах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Вегетативный индекс у детей с ВПС

Группа Вегетативный индекс Р

Группа 1 (контроль) 48.4±2.29

Группа 2 52.1±2.28 Р(1 и 2) <0.05

Группа 3 50.5±2.31 Р (1 и 3) <0.05

Группа 4 44.8±2.20 Р (1 и 4) <0.05

При рассмотрении распределения показателя в группах отмечены более высокие исходные показатели ВИ. в группах с послеоперационными АВБ и ДСУ по сравнению с контрольной группой. В контрольной ipynne показатели ВИ ниже 40% отмечены у 18% пациентов, у 14% пациентов с АВБ и у 4% пациентов с послеоперационными ДСУ, у 36% пациентов с послеоперационными ПБПНПГ. Показатель ВИ выше 60% отмечен у 16,8% пациентов контрольной группы, у 24.4% пациентов с АВБ, в 29,1 % случаев у пациентов с ДСУ и 12,5 пациентов с ПБПНПГ.

При рассмотрении показателей центральной гемодинамики отмечены более высокие показатели ФВ и СИ в группах с послеоперационными АВБ и ДСУ по сравнению с контрольной группой, причем увеличение показателей более выражено в группе с послеоперационными АВБ в сравнении с группой послеоперационных ДСУ, у пациентов с послеоперационными ПБПНПГ отмечается снижение показателей по сравнению с контрольной группой. При рассмотрении КДО отмечается снижение показателя в группе с послеоперационными

АВБ и ПБПНПГ, у пациентов с послеоперационными ДСУ значение среднего показателя значимо не отличается от контрольной группы. Средние величины показателей центральной гемодинамики представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели центральной гемодинамики у детей с ВПС

Группы СИ Р ФИ Р КДО Р

Группа 1 (контроль) 40.0±1.94 70.0+1.85 38.4+3.75

Группа 2 44.6±2.1 РК0.05 76.6+1.56 РК0.05 30.6 ±3.6 РК0.05

ГруппаЗ 42.7±2.4 Р2<0.05 72.0±1.35 Р2<0.05 38.6+3.6 Р2<0.05

Группа 4 36.7±2.02 Р3<0.05 68.4+1.33 Р3<0.05 36,7±3.4 Р3<0.05

При рассмотрении распределения значений показателей центральной гемодинамики по группам отмечено, что СИ в группе контроля у 53% пациентов превышал 35%., и в 1% случаев был выше 60%, среди пациентов с послеоперационными АВБ значения показателя в 100 % случаев превышали 35%, а у 12% пациентов превышали 60%, Среди пациентов с послеоперационными ДСУ показатель свыше 35% отмечен у 80% пациентов, и в 4 %случаев превышал 60%, у пациентов с послеоперационными ПБПНПГ значения показателя ни в 1 случае не превышали 50%, у 33% пациентов оказался ниже 35%.

При рассмотрении распределения значений ФИ отмечено, что в группе контроля в 26% случаев была ниже 65%, среди пациентов с послеоперационной ДСУ подобные значения показателя отмечены в 11 % случаев и ни в одном случае среди пациентов с послеоперационными АВБ. Значения фракции изгнания свыше 80% отмечены у 6.5% пациентов в контрольной группе, у 15,3% пациентов с послеоперационными ДСУ и в 25% случаев среда пациентов с АВБ.

При рассмотрении распределения показателей КДО отмечено, что величина показателя свыше 50 отмечена у 24% пациентов в контрольной группе и в 6% случаев среди пациентов с послеоперационными АВБ. При рассмотрении значений показателя среди пациентов с послеоперационными ДСУ отмечено, что у 26,9 % пациентов значение показателя было от 10 до 15, у 28.6% пациентов свыше 50.

Для определения прогностической значимости дооперационной ЭКГ каждая группы разделены на и 4 подгруппы: 1 подгруппа - РЯ более 0.14 мс с НБПНПГ, № менее 0.14 мс с НБГШПГ, РЯ более 0.14 мс, РЯ менее 0.14 мс. Характеристика пациентов по данным дооперационной ЭКГ представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Дооперационная ЭКГ у пациентов с ВПС.

РЯ НБПНПГ Более 0.14 + Менее 0.14 + Более 0.14 Менее 0.14

Группа 1 22% 29% 30.2% 30.2%

Группа 2 27% 30.3% 21% 21%

Группа 3 28% 18.7% 18.7% 34%

Группа 4 22% 19.4% 34% 41%

Согласно таблице 4 НБПНПГ в сочетании с РЯ более 0.14 мс более часто встречается среди пациентов с послеоперационными АВБ и ДСУ по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, по показателям гемодинамики, вегетативной реактивности, дооперационной ЭКГ можно выделить группу детей с ВПС, у которых имеется повышенный риск нарушений автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде, однако для определения функции автоматизма и проводимости и их роли в возникновении АВБ и ДСУ необходимо более углубленное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца.

Результаты интраоперационного обследования.

В условиях УГЗ оперировано 73 пациента, из них ннтраоперациоипый ЭКГ контроль и ЭФИ ПСС проводились 22 пациентам.

При измерении т. Венкебаха отмечены существенные различия показателя среди пациентов с послеоперационными АВБ и нормальной функцией проводимости в послеоперационном периоде. Среди пациентов с АВБ трое имели значения показателя 100 импульсов в минуту ( стойкие АВБ 2-3 степени), у 2 пациентов значения т. Венкебаха оказались равными 110 и 120 импульсов в минуту (кратковременные АВБ 1 степени). У пациентов с нормальной функцией проводимости значения показателя от 110 до 200 импульсов в минуту (143.5±6.2 имп/мин), среди них было 2 пациента с послеоперационными ПБПНПГ, у которых т. Венкебаха была равна 110 и 120 импульсов в минуту.

При рассмотрении ВВФСУ и КВВФСУ отмечены отличия показателей у пациентов с послеоперационными ДСУ от пациентов с нормальной функцией синусового узла после операции. При рассмотрении показателей среди пациентов с нормальной функцией автоматизма отмечено, что значения ВВФСУ были от 800 до 1400 мс, КВВФСУ то 170 до 380 мс, причем у 69% пациентов

ВВФСУ оказалось в пределах 900 - 1100 мс, а КВВФСУ- 175-375 мс, что соответствовало зоне значений, характерных для нормальной функции синусового узла, у 49% пациентов показатели ВВФСУ были в пределах от 1150 до 1450 мс, КВВФСУ- 250-350 мс, что соответствовало зоне критических значений, когда имеется вероятность развития ДСУ. У 2 пациентов с послеоперационными ДСУ значения показателей не превышали критических, но находились в зоне критических значений: ВВФСУ- 1200 и 1300 мс и КВВФСУ- 300 и 350 мс.

При записи интраоперационной ЭКГ отмечено, что у пациентов с послеоперационными АВБ и ДСУ переход синусового ритма в асистолию происходит через мерцание предсердий либо идиовентрикулярный ритм.

В условиях ИК операция производилась 114 пациентам, из них интраопе-рационный ЭКГ контроль выполнялся 46 пациентам, а ЭФИ ПСС 31 пациенту.

При рассмотрении функции атриовентрихулярной проводимости отмечено, что у пациентов с послеоперационными блокадами она ниже, тем у пациентов с нормальной функцией зтриовешрикулярной проводимости. У всех пациентов с нормальной функцией значения т. Венхебаха были выше 200 импульсов в минуту, у пациентов с послеоперационными АВБ т. Венкебаха равна 130 и 140 импульсов в минул'.

При рассмотрении функции автоматизма также отмечены различия в показателях. Среди пациентов с нормальной функцией автоматизма после коррекции ВПС значения ВВФСУ были от 380 до 660 мс, причем у 41% пациентов значения показателя оказались ниже 500 мс, у 18% пациентов в пределах от 500 до 550 мс, ВВФСУ выше 600 мс отмечен в 4.5% случаев, КВВФСУ в пределах от 60 до 200 мс, ВВФСУ ниже 100 мс у 68% пациентов, от 100 до 150 мс у 27% пациентов, до 200 мс у 4.5% пациентов. Среди пациентов с послеоперационными ДСУ значения показателей распределились следующим образом: у 3 пациентов ВВФСУ оказалось ниже 550 мс, у 3 пациентов в пределах от 600 до 650 мс и у 1 пациента 800 мс, КВВФСУ у 3 пациентов в пределах 150-200 мс, у 3 пациентов от 200 до 250 мс, у 1 пациента более 250 мс.

Мы считаем, что в условиях ИК значения ВВФСУ = 380-550 мс и КВВФСУ до 200 мс, значениями, характерными для нормальной функции автоматизма, КВВФСУ = 550-600 мс, КВВФСУ = 150-200 мс, пограничными значениями, когда увеличивается вероятность развития ДСУ, значения ВВФСУ более 600 мс, КВВФСУ более 200 мс значениями характерными для ДСУ. Следовательно, у большинства пациентов с послеоперационными ДСУ значения ВВФСУ и КВВФСУ находятся в зоне критических значений, а в ряде случаев превышают их.

При рассмотрении интраоперационной ЭКГ отмечено, что для пациентов с послеоперационными АВБ и ДСУ характерен переход синусового ритма в асистолию через полную АВБ либо идиовентрикулярный ритм. Таким образом, выявляемые в дооперационном периоде изменения ЭКГ, гемодинамики и вегетативной реактивности подтверждаются данными ишраопера-ционного ЭФИ ПСС. Эти изменения в целом свидетельствуют о скрытых на-

рушениях функции автоматизма и проводимости, имеющих место до коррекции ВПС, что требует при обеспечении хирургического вмешательства, проведении операции и ведении послеоперационного периода учитывать большую вероятность возникновения у них в послеоперационном периоде АВБ и ДСУ.

Электрическая стимуляция сердца у пациентов с атриовентрикулярными блокадами после коррекции ВПС.

При измерении острого и хронического порогов стимуляции отмечено, что они отличаются в группах. Средние значения показателей представлены в таблице5.

Таблица 5

Острый и хронический пороги стимуляции у детей и взрослых

Группы Острый Р Хронический Р

Дети, временная 4.3+1.10В Р(1 и 2)<0.05 Р (1 и 3)<0.05

Дети, постоянная миокардиальная 1.3+0,07В Р (2 и 3)<0.05 Р (2 и 4)<0.05 1.9+0.05В Р (2 и 3)<0.05

Дети, постоянная эндокардиальная 1.5+0.05В Р (3 и 4)<0.05 2.Ш.06В Р (2 и 4)<0.05

Взрослые, постоянная эндокардиальная 0.98±0.05В Р(1 и 4)<0.05 1.2+0.06В Р (3 и 4)<0.05

Согласно таблице величина острого и хронического порога стимуляции у детей с ятрогенными атриовентрикулярными блокадами выше, чем у пациентов с брадиаритмиями атеросклеротического генеза, порог стимуляции при миокардиальной стимуляции выше, чем при эндокардиальной, причем порог стимуляции при временной стимуляции выше, чем при постоянной.

Отмечено, что в 4.5% случаев во взрослой группе и в 8% случаев в детской ( при постоянной стимуляции) наблюдается рост порога стимуляции позже 2-3 недель после имплантации ИВР до величин от 2.5 до 4.5В у взрослых ( 4.2+0.07 В) и до величин от 3.5 до 5.0 В ( 3.5±5.0 В) у детей (р<0.05).

При измерении вегетативного тонуса у детей с АВБ после коррекции ВПС отмечено, что значения показателя вегетативного индекса после операции ниже, чем до операции: ВИ ( до операции) = 56.7±5.1, Вй (после операции)= 48.2+4.9 (р <0.05).

Величии острого порога стимуляции у детей с высокими значениями ВИ оказалась ниже, чем у детей с низкими значениями показателя. Распределение порогов стимуляции у детей с различной величиной ВИ показана в таблице 6.

Таблица 6.

Величина порога стимуляции сердца у пациентов с различными вегетативными

индексами.

Вегетативный индекс Пороги стимуляции Р

Менее50% 6.5+/-1.0В Р (1 и 2)<0.05

50-70% ЗВ Р (1 и 3)<0.05

Более 50% 1.5В Р (2 и 3)<0.05

При измерении постстамуляционных пауз отмечено, чго они составляют от 540 до 980 мс (745±2.1 мс).

При хирургическом лечении ВПС нельзя полностью исключить возможность развития АВБ и ДСУ в послеоперационном периоде. Это зависит от метода обеспечения операций не "открытом сердце", от анатомических вариантов расположения ПСС и от технического исполнения операции. Однако существует группа детей, у которых имеется большая вероятность возникновения АВБ и ДСУ в послеоперационном периоде. Эту группу можно выявить путем доопе-рационного исследования гемодинамики, вегетативного тонуса и ЭКГ, а также уточнить изменения этих показателей проведением ннтраоперационного ЭФИ ПСС. Пороговые величины у детей с АВБ после коррекции ВПС находятся в обратной зависимости от величины ВИ.

Выводы.

1. У детей с послеоперационными АВБ и ДСУ до коррекции ВПС наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы, а также изменения со стороны центральной гемодинамики, выражающиеся в увеличении показателей ФИ и СИ и снижении КДО, что свидетельствует о формировании гиперкинетического типа кровообращения и является компенсаторной реакцией организма на скрытую дисфункцию ПСС.

2. У детей с послеоперационными дисфункциями синусового узла и атрио-вентрикулярными блокадами при рассмотрении дооперационной ЭКГ отмечаются изменения, выражающиеся в более продолжительном интервале PR и наличии НБПНПГ, причем сочетание PR более 0.14 мс в сочетании с НБПНПГ повышает вероятность возникновения нарушений функции автоматизма и проводимости после коррекции ВПС.

3. Критериями возникновения послеоперационных АВБ при ЭФИ ПСС являются значения т. Венкебаха равные 100 импульсов при УГЗ и 140 импульсам при ИК.

4. Критериями возникновения ДСУ после коррекции ВПС при УГЗ являются значения ВВФСУ превышающие 1150-1450 мс, КВВФСУ -350-450 мс, при Ж значения ВВФСУ превышающие 550-650 мс, КВВФСУ-150-200 мс.

5. У детей с АВБ после коррекции ВПС наблюдаются более высокие пороги стимуляции и большая динамика их роста, чем у пациентов с приобретенными АВБ. Наиболее высокие пороги стимуляции наблюдаются у детей с низкими показателями вегетативного индекса.

Практические рекомендации.

*i* Для предупреждения возникновения нарушений функции автоматизма и проводимости необходимо учитывать предоперационную ЭКГ, показатели гемодинамики и вегетативный индекс.

♦> При наличии дооперационных изменений ЭКГ, гемодинамических показателей и вегетативного индекса необходимо проведение интраоперационного ЭФИ ПСС.

❖ При выявлении нарушений функций автоматизма и проводимости по данным ЭФИ ПСС необходимо учитывать большую вероятность возникновения АВБ и ДСУ после коррекции ВПС.

❖ Программа временной и постоянной стимуляции сердца в данной группе пациентов должна учитывать более высокий порог стимуляции, большую динамику его роста и возможность формирования "блокады выхода".

❖ У детей с высокими порогами стимуляции необходимо определение ВИ и по показаниям назначение препаратов, влияющих на тонус вегетативной нервной системы.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. А.И. Мосунов, Я.Н. Янченко. Осложнения постоянной стимуляции у детей и взрослых // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития. Новосибирск, 1995. - С.140

2. Я.Н. Янченко. Особенности постоянной электрической стимуляции у детей // Конференция студентов и молодых ученых НМИ / тезисы докладов/ Новосибирск, 1995. - С.82

3. АЛ. Мосунов, Я.Н. Янченко. Предпосылки возникновения атриовентрику-лярных блокад при коррекции ВПС// Сибирский симпозиум по ЭКС и хирургическому лечению НСР и НК (тезисы докладов). - Томск, 1996. - С.72

4. Я.Н. Янченко Корреляция послеоперационных нарушений атриовентрику-лярной проводимости с дооперационньши предпосылками у детей с ВПС.// Конференция студентов и молодых ученых НМИ, Новосибирск, 1995. - С-82.

5. А.И. Мосунов, Я.Н. Янченко Особенности изменения порога стимуляции в детском возрасте // Третий всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). - Москва, 1997. - С. 126.

6. А.И. Мосунов, Я.Н. Янченко, И.А. Гусева. Сравнительная характеристика острого и хронического порога стимуляции у детей и взрослых .// Конгресс кардиологов СНГ (тезисы докладов). - Москва ,1997. - С.277.

7. Я.Н. Янченко. Зависимость ятрогенной АВБ от предоперационных предпосылок // Сердечно- сосудистая хирургия/ тезисы докладов. - № 5 ,1997. -С. 147.

8. Е.Е. Литасова, А.И. Мосунов, И.В. Покровская, Ю.Н. Горбатых, Я.Н. Янченко. Нарушения атрмовентрикулярной проводимости при операциях на открытом сердце.// Четвертый съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). - Москва, 1998. - С.225.

9. Я.Н. Янченко. Послеоперационные нарушения ритма и проводимости у детей с ВПС.// Тезисы докладов итоговой сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева. -Москва ,1999. -С.135.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВБ - атриовентрикулярная блокада

АВК - атриовентрикулярная коммуникация

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВИ - вегетативный индекс

ВНС - вегетативная нервная система

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМГЕП - дефект межпредсердной перегородки

ДСУ - дисфункция синусового узла

ИВР - искусственный водитель ритма

ИК - искусственное кровообращение

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового КДО - конечно-диастолический объем НСР - нарушение сердечного ритма

ПБПНПГ - полная блокада правой нижней ножки пучка Гиса

ПСС - проводящая система сердца

СИ - сердечный индекс

УГЗ - углубленная гипотермическая защита

ФИ - фракция изгнания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокадиостимуляция

ЭФИ - электрофизиологаческое исследование