Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрическая активность миокарда у больных приобретенным аортальным стенозом

На правах рукописи

АБДУЕВА Рабият Аслановна

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМ АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006 г.

003067737

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор МАКОЛКИН Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор МИХАЙЛОВ Алексей Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор МЕЛЕНТЬЕВ Александр Серафимович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

диссертационного совета д ¿иб.ичи.ю московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49)

Автореферат разослан «12 »^/ГкаКРЯ 200£г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Елена Васильевна Волчкова

Защита состоится

заседании

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что частота приобретенных пороков сердца в нашей стране и других экономически развитых странах резко снизилась благодаря эффективной профилактике и лечению ревматизма, приобретенные пороки сердца, тем ни менее, остаются одним из распространенных заболеваний. Стеноз устья аорты представляет значительный интерес, обусловленный, в частности, тем, что с увеличением продолжительности жизни населения встречаемость данного порока увеличивается. Кроме того, известно, что медиана выживаемости при тяжелом аортальном стенозе с клиническими проявлениями составляет менее 5 лет. Распространенность аортального стеноза (АС) составляет 3-7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает. Одним из довольно частых и прогностически неблагоприятным осложнением у больных со стенозом устья аорты, в том числе и перенесших операции на клапанах, являются нарушения ритма сердца. Имеющиеся данные о частоте и характере нарушений сердечного ритма у данной категории больных разноречивы, однако в большинстве исследований показано, что частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций (34 класс по Ьош) у пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, составляет 34-57% для больных со стенозом устья аорты. Желудочковые аритмии в 20% случаев являются причиной смерти пациентов после операции имплантации искусственного аортального клапана и стоят на втором месте как причина смертности в послеоперационном периоде для этой популяции. Нарушения сердечного ритма могут вызывать выраженные гемодинамические нарушения, нередко приводят к развитию сердечной недостаточности, являются одной из основных причин неблагоприятных исходов после кардиохирургических вмешательств и могут стать причиной внезапной смерти больных. В связи с

этим важной задачей при ведении пациентов с пороками сердца и, в частности, с аортальным стенозом является прогнозирование нарушений сердечного ритма. В настоящее время интенсивно изучаются возможности неинвазивных методов оценки электрической нестабильности миокарда. К перспективным методам изучения риска развития летальных аритмий относят регистрацию ЭКГ с усреднением сигналов (ЭКГУС), определение вариабельности сердечного ритма (ВСР), изучение вариабельности С>Т-интервала, метод дипольной элекгрокардиотопографии (ДЭКАРТО).

Несмотря на совершенствование методов неинвазивной функциональной электрокардиографической диагностики и успехи лечения пациентов с клапанными пороками сердца проблемы прогнозирования электрической нестабильности миокарда и возможности ее коррекции у данной категории больных сохраняют свою высокую актуальность и требуются дальнейшие исследования в этом направлении, кроме того недостаточно данных о динамике нарушений ритма после хирургической коррекции клапанных пороков.

Целью настоящего исследования явилось изучение электрической активности миокарда у больных со стенозом устья аорты, определение предикторов возникновения желудочковых аритмий у них (при использовании методов ЭКГ, ДЭКАРТО, ВКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков)

Для осуществления цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести исследование электрической активности миокарда у больных аортальным стенозом в сравнении с электрическим состоянием миокарда при ГЛЖ в рамках гипертонической болезни

2. Оценить электрическую активность миокарда в пред- и послеоперационные периоды протезирования аортального клапана у больных аортальным стенозом.

3. Проанализировать информативность методов дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО), ЭКГ с усреднением сигналов (ЭКГУС) в отношении возможности прогнозирования нарушений сердечного ритма у больных с приобретенным аортальным стенозом.

4. Провести анализ информативности метода ДЭКАРТО в отношении диагностики ГЛЖ у больных аортальным стенозом.

Научная новизна.

- Изучена динамика показателей электрической активности миокарда у больных аортальным стенозом, в том числе, до и после хирургической коррекции порока.

- Изучена диагностическая значимость основных предвестников возникновения желудочковых аритмий у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца с привлечением методов ДЭКАРТО, ВКГ, сигнал усредненной ЭКГ

- Определены отдаленные результаты оперативного лечения пороков сердца в отношении электрической активности миокарда.

- Определена связь между морфофункциональными показателями и показателями электрической активности.

Практическая значимость работы.

1. Предложен доступный в широкой клинической практике (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) неинвазивный метод

образного анализа электрических характеристик миокарда у больных приобретенным АС.

3. Продемонстрировано высокое отрицательное прогностическое значение ППЖ и вектора ускорения реполяризации в отношении определения уязвимости к желудочковым нарушениям сердечного ритма высоких градаций у больных приобретенным аортальным стенозом при совместном использовании методов СУЭКГ и ДЭКАРТО.

4. Показана возможность использования площадных показателей ДЭКАРТО для диагностики ГЛЖ у больных АС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Площадные показатели ДЭКАРТО отражают наличие ГЛЖ и электрическую нестабильность миокарда у больных АС.

2. Оперативная коррекция порока через 12 месяцев ведет к учащению желудочковой экстрасистолии и частоты ППЖ, одновременно с тем отмечается улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 12 месяцев после оперативной коррекции клапанных нарушений, т.о. динамика показателей биоэлектрической активности опережает изменение как морфометрических показателей ЛЖ, так и изменения в частоте возникновения ЖЭ.

3. ДЭКАРТО может использоваться с целью диагностики ГЛЖ у больных АС наряду с «традиционными» методами диагностики

Апробация работы.

Официальная апробация диссертации проведена 26 сентября 2006 года на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии

факультета постдипломной подготовки и образования врачей ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации доложены на: 1) научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005); 2) конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова и 75-летию члена-корреспондента РАМН профессора В.И.Маколкина (Москва, 2006).

Внедрение в практику.

Метод прогнозирования нарушений желудочкового рима высоких градаций у больных аортальным стенозом при совместном использовании сигнал-усредненной электрокардиографии с выделением поздних потенциалов желудочков и дипольной электрокардиотопографии внедрен в практику работы Факультетской терапевтической клиники имени В. Н. Виноградова и Межклинического отделения функциональной диагностики Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, в которых представлены обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии.

Диссертация написана на русском языке в объеме 151 страниц, иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими

примерами. Указатель использованной литературы содержит 104 источника (56 отечественных и 48 зарубежных).

Материал и методы исследования.

В исследование включены 102 больной (средний возраст 65,96 ± 8,63 лет) - 30 мужчин (средний возраст 67,23 ± 7,48 лет) и 72 женщин (средний возраст 65,49 ± 9,05 лет), которые удовлетворяли критериям включения и дали согласие на участие в исследовании. Больные были разделены на 2 группы: 60 больных с приобретенными пороками сердца (аортальный стеноз и комбинированные пороки с вовлечением аортального клапана) и 42- с гипертонической болезнью.

Больные были обследованы в период между декабрем 2003 года и декабрем 2005 года на базе Факультетской терапевтической клиники ММА имени И.М. Сеченова, Межклинического отделения функциональной диагностики и Межклинического отделения ультразвуковой диагностики ММА имени И. М. Сеченова

Критериями включения в 1 группу были: наличие ЭХОКГ признаков аортального стеноза и комбинированных пороков с вовлечением аортального клапана

Критериями включения во 2 группу были: гипертоническая болезнь с признаками гипертрофии левого желудочка по данным ЭХОКГ. Критериями исключения больных из исследования являлись: врожденные пороки сердца

тяжелая артериальная гипертензия (уровень диастолического артериального давления > 120 мм рт. ст.) инфаркт миокарда в анамнезе

клинически выраженные заболевания легких с дыхательной

недостаточностью;

патология щитовидной железы фибилляция предсердий занятия профессиональным спортом в анамнезе тяжелое ожирение (ИМТ > 37 кг/м2) - беременность и кормление грудью выраженная деформация грудной клетки выраженное нарушение функции печени и почек После включения больных в исследование части больных со стенозом устья аорты была проведена оперативная коррекция порока (8,33%), другие получали лекарственную терапию, назначенными ранее препаратами, либо проводилась ее коррекция. У части больных аортальным стенозом оперативная коррекция порока была произведена до включения их в исследование в сроки от 5 до 25 лет (58,33% пациентов).

Дизайн исследования

Пациенты с ГЛЖ

5 больных АС - оперативная коррекция пороха

12 месяцев

б месяцев

Р-Гипертоническая болезнь

блокаторы+амиодарон без препаратов

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводили на 12-

канальном электрокардиографе Лекард (Россия) и 12-канальном кардиорегистраторе ATES стандартным методом в 12 отведениях (3 стандартных отведения от конечностей, 3 усиленных отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях) в соответствии с требованиями Комитета по электрокардиографии Американской Ассоциации Сердца (1975 г.). Все исследования проводили при скорости движения ленты 25 мм/с и калибровке 1мВ=1 см. Векторкардиография (ВКГ) проводилась на кардиорегистраторе "Геолинк" (Россия) с применением ортогональной системы McFee-Parungao. При проведении дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО) использовано построение суммарных дэкартограмм периода деполяризации желудочков по алгоритму, разработанному Л.И. Титомиром.

Анализировали следующие показатели:

- величина модуля максимального вектора деполяризации (ММВ),

мВ;

- время регистрации наибольшей площади зоны возбуждения на карте «Время прихода волны возбуждения» (ВНП), мс;

- площадь зоны длительного возбуждения (ПЗДВ), в условных квадратных единицах (у.е.2). Под зоной длительного возбуждения подразумевали зону возбуждения с длительностью 40 мс и более, регистрируемую на карте «Длительность возбуждения»;

- интегральный показатель длительного возбуждения (ИП) в условных квадратных единицах х мс (у.е.2 х мс);

- модуль моментных векторов (МмомВ) в определенный момент времени, мВ;

- площади зон, охваченных возбуждением за каждые 10 мс (ПЗВ)

(у.е.2);

- прирост площади возбуждения за каждые 10 мс, по сравнению с площадью, охваченной возбуждением за предшествовавший 10-миллисекундный интервал времени (прирост ПЗВ), у.е.2 ;

- отношение прироста ПЗВ к ее величине (относительный прирост

ПЗВ)

ЭКГУС регистрировали в положении пациента лежа на спине в ортогональных отведениях по системе МакФи-Парунгао. Ввод и обработка сигнала (300 комплексов) проводилась на установке "Геолинк" (Россия) по алгоритму Simpson M.B. с использованием различных фильтров (25-250, 40-250 и 80-250 Гц) согласно стандартам Европейской и Американской кардиологических ассоциаций от 1991 г. Суточное мониторирование ЭКГ по Holter (ХМ) проводилось с помощью кардиомониторов «Икар-ИН22» (АО «Медиком», РФ), «ДНК-ЭКЗК 01» («ДНК и К», г. Тверь, РФ), «Schiller МТ-100» («Schiller», Германия). Эхокардиографическое исследование в трех основных режимах (М-режим, секторальное сканирование и донплерэхокардиография) проводилось в соответствии со стандартным протоколом на эхокардиографическом оборудовании ACUSON SEQUOIA (США) с использованием датчика с частотой импульсов 3,5 МГц и глубиной эхолокации 7 см.

Статистическая обработка результатов исследования.

Обработка данных выполнялась с использованием приложения Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office ХР Professional. Для количественной оценки различий между средними величинами в сравниваемых группах или динамики средних величин внутри каждой группы применялся t-критерий Стыодента. Оценка связей между явлениями выполнялась при помощи коэффициента корреляции «г».

Различия между сравниваемыми величинами и связи считались достоверными при вероятности р < 0,05. Все результаты представлены в виде: средняя величина ± среднее квадратическое отклонение (М ± о).

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика пациентов

Группы аортального стеноза и гипертонической болезни были сравнимы по возрасту, индексу массы миокарда левого желудочка по

результатам ЭХОКГ.

Характеристика АС ГБ

Пол (мужчины/женщины) 11/49 19/23

Возраст, лет 66,1 ± 8,8 65,8 ± 8,4

Продолжительность заболевания, годы 25 ± 11,7 14,3 ±5,3

После оперативной коррекции клапанных

нарушений, человек 16 -

Давность оперативного вмешательства, если

оно производилось, годы 9,7 ±6,1 -

Градиент давления на аортальном клапане, мм.

рт. ст. 36,41 23,9

САД, мм. рт. ст. - 154,7 ±4,6

ДАД, мм. рт. ст. - 98,2 ± 10,3

ИММЛЖ, г/м2 155,2± 14,4 156,2± 13,6

Среди больных аортальным стенозом распределение в зависимости от этиологии порока было следующим: у 24 больных -атеросклеротическая, у 36- причиной формирования порока сердца был ревматизм. Среди больных с атеросклеротической этиологией у 14 больных выявлен изолированный стеноз устья аорты, у 9- аортальный стеноз, сочетающийся с относительной недостаточностью митрального

клапана. Среди больных с ревматизмом, как причиной формирования порока, распределение по группам было следующим: 17 больных- с сочетанным пороком аортального клапана (все с преобладанием стеноза), 19- с комбинированным митрально- аортальным пороком (из них 4- со стенозом и недостаточностью митрального клапана, стенозом и недостаточностью аортального клапана, остальные - со стенозом левого АВ отверстия в сочетании со стенозом устья аорты). Распределение желудочковых нарушений ритма по классам (согласно классификации Ьоздп) у больных с атеросклеротической и ревматической этиологией порока порока отражено на рисунке 1.

50 45 40

35 -Не 30 25 420 -(15 • 10 ■

о

2 3

класс ЖЭ

Ш неревматическая □ ревматическая

Рисунок 1 Распределение желудочковых нарушений ритма по классам (согласно классификации Ьо\уп) у больных с атеросклеротической и ревматической природой порока

При анализе ЭКГ с усреднением сигналов ППЖ выявлены у 22,8 % больных (13 человек). Аритмогенная активность чаще выявлялась у

больных с ревматической этнологией порока, чем у больных с атер о скл ер от и ч ее ки м стенозом. ППЖ чаще выявлялись у больных, подвергавшихся оперативному лечению, чем у больных не подвергавшихся оперативной коррекций порока — 17 % (6 больных) и 33% (7 человек) соответственно.

30

60

40

О 1 12

ьрвмя, мес.

Рисунок 2.Динамика появления ППЖ у больных, которым была выполнена оперативная

коррекция порока

При анализе дэкартограмм отмечено, что максимальные значения площади активации в группе с ЖЭВГ достигнуты на 52 мс, а в группе больных без ЖЭВГ - на 41 мс (что соответствует временному интервалу регистрации модуля максимального вектора). Наиболее значительные различия в площадных параметрах дэкартограмм касались значений параметра ПСА. Кроме того в сравниваемых группах наблюдались достоверные отличия во времени достижения модуля максимального вектора (^5 - выше для группы с ЖЭВГ. Обращает на себя внимание то, что модуль вектора и компоненты вектора (х, у) ускорения реполяризации ниже в группе больных с ЖЭВГ, хотя выявленные отличия данного показателя в исследуемых группах и не обладают достоверностью.

Частота выявления ППЖ возрастала с увеличением класса желудочковых нарушений ритма. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная связь между наличием фрагментироеанной

электрической активности и КДР, КСР ЛЖ (г 0,41, р<0,05 и г 0,457, р<0,05 соответственно), что, вероятно, связано со структурной перестройкой миокарда, возникающей в результате его длительного функционирования в условиях перегрузки давлением, что может становиться субстратом для циркуляции волны возбуждения по механизму re-entry.

Частота выявления ППЖ возрастала с увеличением функционального класса СН. Сочетание ФИ < 50% и ЖЭВГ не встречалось у пациентов без ППЖ и часто обнаруживалось у пациентов с наличием ППЖ. Выявлена сильная корреляция между пиковым градиентом на аортальном клапане и наличием у больного ППЖ (г 0,48, р < 0,05), степенью желудочковой аритмии (г 0,53, р < 0,05).

На момент включения в исследование среди больных группы гипертонической болезни у 8 больных была диагностирована 1 степень повышения АД, у 22 - 2 степень и у 12 больных - 3 степень повышения АД (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999 г.).

Рисунок 3 Распределение больных группы гипертонической болезни в зависимости от

степени повышения АД

3 степень

1 степень

2 степень 5 5 %

Различные желудочковые нарушения сердечного ритма выявлялись у 14 больных (36,84%).

Распределение желудочковых нарушений ритма по классам (согласно классификации Ьо\уп) отражено на рисунке 4.

4 класс

26%

Рисунок 4. Распределение желудочковых нарушений ритма по классам среди больных группы

гипертонической болезни

При анализе ЭКГ с усреднением сигналов ППЖ выявлены у 16% больных (6 человек). Аритмогенная активность чаще выявлялась у больных с более высокой стадией ГБ. Значимой динамики в выявлении ППЖ в ходе исследования выявлено не было.

39 30 28 30

%

16 10 8 -О -

□ Iстадия □ IIстадия НИ!стадия

Рисунок 5. Частота выявления ППЖ в зависимости от стадии ГЬ

При анализе дэкартограмм отмечено, что максимальные значения площади активации в группе с ЖЭВГ достигнуты на 51 мс, а в группе больных без ЖЭВГ- на 45 мс (что соответствует временному интервалу регистрации модуля максимального вектора). Наиболее значительные различия в площадных параметрах дэкартограмм касались значений параметра ПСА. Кроме того, в сравниваемых группах наблюдались достоверные отличия во времени достижения модуля максимального вектора С^ЯБ - выше для группы с ЖЭВГ. Обращает на себя внимание то, что модуль вектора ускорения реполяризации оказался меньшей величины в группе больных с ЖЭВГ, хотя для компонентов вектора (х, у) выявленные отличия данного показателя в исследуемых группах и не обладают достоверностью. Анализ взаимосвязи между показателями ЭКГУС (ППЖ) и ДЭКАРТО выявил наличие сильной прямой корреляционной связи (г 0,51, р <0,01) между площадными показателями дэкартограмм и ППЖ.

Частота выявления ППЖ возрастала с увеличением класса желудочковых нарушений ритма. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная связь между наличием фрагментированной электрической активности и КДР, КСР ЛЖ (г 0,44, р<0,05 и г 0,468, р<0,05 соответственно).

Сравнительный анализ нарушений сердечного ритма и показателей электрической нестабильности миокарда в группах больных с аортальным стенозом и ГБ.

Статистически достоверных различий у больных разных групп по возрасту, ИММЛЖ выявлено не было. Таким образом, это позволяло провести сравнительный анализ показателей электрической нестабильности миокарда у больных аортальным стенозом и ГБ. Различные желудочковые

нарушения сердечного ритма достоверно чаще выявлялись у больных аортальным стенозом, чем у больных ГБ - 82,46 % и 36.84 % соответственно.

В группе больных аортальным стенозом была отмечена высокая ценность отрицательного прогностического значения выявления ППЖ.

АС ГБ

Чувствительность метода 66,7 % 71,4%

Специфичность метода 55,6 % 66,3 %

Положительное прогностическое значение 10,9% 11,2%

Отрицательное прогностическое значение 83,3 % 88,3 %

При сравнение групп с отсутствием и наличием ЖЭВГ по данным ЭКГУС (ППЖ) и ДЭКАРТО у больных АС были выявлены достоверные отличия в показателях ППЖ, площадных показателях ДЭКАРТО и векторе ускорения реполяризации:

Параметр ЖЭВГ Огсутствие ЖЭВГ

Возраст, лет 65,21±4,86 66,71±12,4

Длительность заболевания,лет 28,26±19,38 26,13±21,22

Tot QRS, мс 123,57±35,7 97,94±20,66*

LAS40, мс 145,89±23,07 30,44± 16,97*

RMS, мкВ 46,6±45,91 55,17±33,15*

DM, мВ 2,18±0,55 1,68±0,58

DMx, мВ 1,28±1,24 1,33±0,77

DMy, мВ DMz, мВ TDM, мс G, мс Gx, мс Gy, мс Gz, мс 0,47±0,55 0,54±0,88 53,24±18,48 25,38±7,53 7,3±15,73 2,8±8,12 0,56±0,42 0,09±0,46 41,97±5,85* 33,26±5,59* 17,79±16,5 9,58±14,34

2,7±9,1 -4,55± 14,38

Интервал, соответствующий 52,13±17,94 40,71±6,34*

максимальным

значениям ПА, мс

Интервал, соответствующий 53,4±17,83 43,97±6,73

максимальным

значениям ДПА, мс

Интервал, соответствующий 49,36±14,6 38,96±6,25*

максимальным

значениям ПСА, мс

На рисунке 6 представлены типичные дэкартограммы для больных АС и в норме

«ч

■РР.тг

II

чг>

Норма

Рисунок б Дэкартограммы у больных АС и в норме.

АС

Прогностическая ценность показателей ДЭКАРТО в отношении ЖЭВГ у больных АС оказалась сравнимой с прогностической ценностью СУЭКГ с выделением ППЖ у данной категории больных.

Интервал, соответствующий максимальным значениям ПА > 40 мс АС ГБ

Чувствительность метода Специфичность метода Положительное прогностическое значение Отрицательное прогностическое значение 60,7 % 54,5 % 8,0 % 81,9% 65.1 % 59,9 % 8,3 % 84.2 %

Вектор ускорения реполяризации < 28 мс АС ГБ

Чувствительность метода Специфичность метода Положительное прогностическое значение Отрицательное прогностическое значение 65,9 % 59,1 % 10,7% 78,3 % 64.3 % 59,5 % 9,8 % 80.4 %

Прогностическая ценность совместного использования ППЖ и вектора ускорения реполяризации оказалась несколько выше, чем при раздельном использовании методов. Так, предсказывающая ценность отрицательного результата составила 89%. При совместном использовании СУЭКГ с выделением ППЖ и ДЭКАРТО были получены следующие результаты:

Вектор ускорения реполяризации < 28 мс + ППЖ АС ГБ

Чувствительность метода 73,5 % 69,0 %

Специфичность метода 64,6 % 63,2 %

Положительное прогностическое значение 15,4% 13,8%

Отрицательное прогностическое значение 89,3 % 90,6 %

Желудочковые нарушения ритма при включении в исследовании достоверно чаще выявлялись у больных АС, чем ГБ: так частая ЖЭ встречалась у 21%, полиморфные ЖЭ - у 7%, парные ЖЭ - у 14%, ЖТ - у 2% больных АС, среди больных ГБ частая ЖЭ выявлялась у 13% больных, полиморфные ЖЭ - у 5%, парные ЖЭ - у 5% больных, ЖТ не была отмечена ни у одного больного ГБ. Оценка влияния антиаритмической терапии на электрическую активность миокарда у больных АС и ГБ не была основной задачей исследования, однако, было показано, что и в той, и в другой группе к 6 месяцу исследования достоверных изменений ни в показателях СУ ЭКГ, ни в показателях ДЭКАРТО не было. К 12 месяцу отмечено более значимое уменьшение частоты встречаемости 1111Ж и увеличение вектора ускорения реполяризации в группе больных, получавших бета блокаторы и амиодарон.

Полученные результаты, а именно отличия групп в отношении как частоты желудочковых нарушений сердечного ритма, так и электрических свойств миокарда, дают основания полагать, что гипертрофия ЛЖ является не единственной причиной для возникновения аритмогенного субстрата.

Возможными механизмами возникновения электрической нестабильности миокарда и, как следствие, увеличения частоты желудочковых аритмий у больных аортальным стенозом являются развитие фиброза, нарушение внутрижелудочковой проводимости, нарушение процессов реполяризациии, удлинение потенциала действия, а также возможна роль симпатической нервной системы, повышение активности которой может вести к уменьшению порога устойчивости к желудочковым аритмиям.

Поздние потенциалы желудочков

РЛБ амиодарон р^£+амиодарон

время, мес.

Вектор ускорения реполяризации

РАБ амиодарон рАБ+амиодарон

время, мес

Рисунок7. Влияние терапии (Р - блокаторы, амиодарон, р - блокаторы+амиодарон) на электрические свойства миокарда у больных аортальным стенозом через 12 месяцев терапии

Анализ результатов настоящего исследования показал, что

оперативная коррекция порока вела к увеличению желудочковых нарушений сердечного ритма и частоты ППЖ, в то время как было отмечено улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 11 месяцев после операции, что не подтверждает результаты других авторов. Можно полагать что продолжительность наблюдения, предусмотренная протоколом настоящего исследования, является не достаточной для выявления положительного влияния оперативной коррекции внутрисердечной гемодинамики на нарушения сердечного ритма. Возможно, выявленные улучшения показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 11 месяцев после операции могут служить прогностическими признаками как в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ, так и в уменьшении аритмогенной активности, что требует дополнительных и более длительных исследований.

В ходе исследования было выявлено обратное развитие гипертрофии ЛЖ как у больных со стенозом устья аорты (в том числе после операции), так и у больных АГ (на фоне проводимой плановой терапии), причем динамика показателей биоэлектрической активности по срокам существенно опережала изменение морфометрических показателей по данным эхокардиографии.

ВЫВОДЫ:

1. Желудочковые нарушения сердечного ритма и поздние потенциалы желудочков (ППЖ) чаще выявляются у больных со стенозом устья аорты, чем у больных гипертонической болезнью.

2. При оперативной коррекции порока отмечено увеличение частоты выявления ППЖ через 1 и 12 месяцев и улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 12 месяцев после операции.

3 У больных аортальным стенозом отрицательное прогностическое

значение ППЖ составило 87,5%, совместное использование ППЖ и вектора ускорения реполяризации < 28 мс- 90,3%.

4. Максимальные значения площади активации миокарда желудочков и площади «свежей» активации в группе с ЖЭВГ достигнуты позже, чем в группе больных без ЖЭВГ, время достижения модуля максимального вектора ОКБ - выше для группы с ЖЭВГ, модуль вектора ускорения реполяризации ниже в группе больных с ЖЭВГ.

5. Выявлена сильная корреляция между эхокардиографическими показателями ГЛЖ и такими показателями ДЭКАРТО как модуль максимального вектора ОКБ и время максимального вектора от начала ОКБ

Практические рекомендации:

1. Дипольная электрокардиотопография может применяться в комплексном обследовании больных со стенозом устья аорты с целью получения образного анализа электрических характеристик миокарда.

2. Увеличение интервала, соответствующего максимальным значениям площади активации и площади свежей активации, уменьшение модуля вектора ускорения реполяризации могут использоваться в качестве предикторов к возникновению угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма у больных аортальным стенозом.

3. В течение первого месяца после хирургической коррекции порока у врача должна быть повышенная настороженность в отношении желудочковых нарушений сердечного ритма.

Список публикаций:

1. Самойленко В. В., Абдуева Р. А. Электрическая нестабильность миокарда у больных со стенозом устья аорты// Кардиология, № 11,2005, стр. 94-97.

2 Абдуева Р. А., Самойленко В. В., Маколкин В. И. Электрическая нестабильность миокарда у больных приобретенными пороками сердца// Кардиология, № 2,2006, стр. 42-46.

3. Абдуева Р. А. Дипольная электрокардиотопография как метод оценки электрической активности миокарда у больных с приобретенными пороками сердца. Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов. Москва. 2005, стр. 11.

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АС - аортальный стеноз

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДПА - дифференцированная площадь активации

ДЭКАРТО - дипольная электрокардиотопография

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭВГ - желудочковая экстрасистолия высоких градаций

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

ПА - площадь активации

ПСА - площадь «свежей» активации

СУЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ММЛ им. II. М. Сеченов« 11и«1111спно в печать 2006 I.

(краж 100 экземпляров

Актуальность проблемы, В отечественной и зарубежной научной печати кардиоревм атологня оттеснена ишемнческой болезнью сердца, артериальной гилертеюней, сердечной недостаточностью. Тем не менее, проблемы, связанные с распространенностью н адекватным лечением приобретенных пороков сердца остаются актуальными Несмотря на то, что частота приобретенных пороков сердца в нашей араке н других экономически развитых странах резко снизилась благодаря эффективной профилактике и лечению ревматизма» приобретенные пороки сердил являются одним нэ наиболее распространенных заболеваний [8]

Отношение заболеваемости гипертонической болезнью и ревматизмом составляет 6,4 1, а смертность соотносится уже как 1,7 I В РФ от ревматизма умерло 9925 человек (1996 г.), в США - 3676 (1999 г.). хотя численность американцев почти в 1,8 раза больше, чем россиян [85] В 1997 г. в 43 клиниках РФ сделано 4148 операций на сердечных клапанах, в США- 78000 Потребность россиян в протезирован ни клапанов составляет 120/1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14*25% |5, 27]. Таким образом, несмотря на значительную распространенность приобретенных пороков сердца, налицо реальная недостаточность знаний современных методов диагностики и лечения у массы практикующих врачей, отдаленность повседневной клинической практики от достижений науки. Для России эта проблема особенно актуальна

1.26)

Стеноз устья аорты представляет значительный интерес, обусловленный, в частности, тем, что с увеличением продолжительности жизни населении встречаемость данного порока увеличивается Кроме того, известно, что медиана выживаемости при тяжелом аортальном стенозе с клиническими проявлениями составляет менее 5 лет [27] Распространенность аортального стеноза (АС) составляет 3-7% |85|

С возрастом частота выявления данного порока возрастает. Кроме того среди более чем 500 пожилых людей, вошедших в Helsinki Ageing Study умеренная кальиннацмя аортального клапана определялась в 40 % случаев, выраженная в 13 %, Умеренный или выраженный стеноз устья аорты имели 5% обследованных в возрасте 75 лет и старше, критический стеноз устья аорты был выявлен у 2.9% больных в возрастной группе 75-86 лет [5]

В отечественной литературе традиционно рассматривали три основные причины приобретенного аортального стеноза ревматизм, инфекционный эндокардит и атеросклероз [Г, S, 26, 27| За рубежом придерживаются иной точки зрения D P Kelly и ET.A. Fry среди основных причин аортального стеноза у взрослых рассматривают калышфнкяцию и дистрофические изменении нормального клапана, кальцификацинз и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана или ревмаенческое поражения клапана (59J J A Gokfctein [52]третим фактором называет изолированный кагтьинноз аортального клапана Е. Braimwald приводит три основных причины зоркиыioiu стеноза в сом же порядке врожденные изменения, ревматический эндокардит створок аортального клапана и илнонатический калышфиннрованный стеноп устья аорты [35]

В норме у взрослого человека площадь отверстия аортального клапана составляет около 3,0-4,0 см' [88). В зависимости от плошадн отверстия аортального клапана выдсляк>7 легкий аор1зльный стеноз (площадь отверстия аортального клапана больше са\ умеренный аортальный стеноз (площадь отвсрстня аортального клапана 1,0 - !,5 см*}, тяжелый аортальный стеноз (площадь отвсрстня аортального клапана меньше 1,0 см2) [88] Однако, некоторые пациенты с тяжелым аортальным стенозом остаются бессимптомными, в то время как у других, с умеренным стенозом, возникают клинические прояялення заболевания

Аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных пороков, кроме того, с удлинением длительности жизни, его частота а популяции возрастает

Одним из довольно частых и прогностически неблагоприятным осложнением у больных со стенозом устья аорты, в том числе и перенесшими операции на клапанах, являются нарушения ритма ссрлиа Имеющиеся данные о частоте и характере нарушений сердечного ритма у данной категории больных разноречивы, однако в большинстве исследований показано, что частota желудочковых нарушений ритма высоких градаций (3-4 класс no Lown) у пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, составляет 34-57% для больных со стенозом устья аорты [61, 76, 81] Желудочковые арнтмнн в 20% случаев являются причиной смерти пациентов после операции имплангацни искусственного аортального кпатяа и стоят на втором месте как причина смертности в послеоперационном периоде для этой популяции |76] Желудочковые нарушения сердечного ритма могут вызывать выраженные гемодннамические нарушения, нередко приводят к развитию сердечной недостаточности, являются одной из основных причин неблагоприятных исходов после кардиохнрургическнх вмешательств и могут стать причиной внезапной смерти больных (80]. Известно, что одной нэ основных причин электрической нестабильности миокарда и, следовательно, внезапной карднальной смерти, являются пороки сердца [69, 123). Механизмы внезапной кардкалыюй смерти при сердечных пороках в настоящее время до конна не изучены, наиболее изучены они н отношении стеноза устья аорты, для которого многие данные подтиерждают род* рефдскса Bczold-Jansch (рефлекс торможения работы сердца, исходяший из сенсорных рецепторов в нижнезадней стенке левого желудочка), желудочковых тахнаритмий или нарушения агрновеигрикуляркого проведения (S2] Анализ суточного моннторнрования ЭКГ по Холтеру у семи пациентов, умерших внезапной коронарной смертью, показал наличие у них желудочковой тахнаритмий и лишь у одного из больных причиной смерти оказалась брадиармтмня [J07J, В связи е этим важной задачей при велении пациентов с пороками сердца и, в частности, с аортальным стенозом является прогнозирование нарушений сердечного ритма В настоящее время интенсивно изучаются возможности неннвазнвкых методов оценки злектрнческой нестабильности миокарда. К перспективным методам изучении риска рюшлтия летальных аритмий относят регистрацию ЭКГ с усреднением сигналов (ЭКГУС), определение вариабельности сердечного ритма (13СР), изучение вариабельности (Д-ннгервала, метод дипольиой элсктрокардиогопографнн (ДЭКАРТО)

Несмотря на совершенствование мстолов неннвазнаной функциональной лпектрокардиографическай диагностики и успехи лечения иаииснтов с клапанными пороками сердца проблемы прогнозирования электрической нестабильности миокарда и возможности ее коррекции у данной категории больных сохраняют свою высокою актуальность и требуются дальнейшие исследования и этом направлении, кроме того недостаточно данных о динамике нарушений ритма после хирургической коррекции клапанных пороков

Целью настоящего исследования явилось изучение электрической активности миокарда у больных со стенозом устья аорты, определение предикторов возникновения -желудочковых аритмий у них (при использовании методов ЭКГ. ДЭКАРТО, ВКГ, суточного моннторирования ЭКГ, ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков)

Для осуществления пели исследования были поставлены следующие задачи:

1 Провепц исследован не эдекгрнческой активное™ миокарда у бальных аортальным стенозом в сравнении с электрическим состоянием миокарда при ГЛЖ в рамках гипертонической болезни

2. Оценить электрическую активность миокарда в пред- н послеоперационные периолы протезирования аортального клапана у больных аортальным стенозом

3. Проанализировать информативность методов дипольной элсктрокарднотогтографии (ДЭКАРТО), ЭКГ с усреднением сигналов (ЭКГУС) в отношении возможности прогнозирования нарушений сердечного ритма у больных с приобретенным аортальным стснзом

I Провести анализ информативности метода ДЭКАРТО в отношении диагностики ГЛЖ у больных аортальным стенозом

Научна« новизна»

Изучена динамика показателей -злсктрической активности миокарда у больных аортальным стенозом, в том числе, до и после хирургической коррекции порока.

Изучена диагностическая значимость основных предвестников возникновения желудочковых аритмий у пациентов с приобретенным и клапанными пороками сердца с привлечением методов ДЭКАРТО. ВКГ, сигнал усредненной ЭКГ Определены отдаленные результаты оперативного лечения пороков сердца в отношении электрической активности миокарда Определена связь между морфофункннональныин показателями н показателями электрической активное™ Практический значимость работы, Предложен доступный в широкой клинической практике (как- в стационарных, так и п амбулаторных условиях) неинвазивный метол образного анализа электрических характеристик миокарда у больных приобретенным АС

2 Продемонстрировано более высокое отрицательное прогностическое значение ГТПЖ и вектора ускорения ре поляризации п отношении определения уязвимости к желудочковым нарушениям сердечного ритма высоких градаций у больных приобретенным аортальным стенозом при совместном использовании методов СУЭКГ и ДЭКАРТО Показана возможность использования плошали ых показателей ДЭКАРТО дли диагностики ГЛЖ у больных АС.

11 сложения, вы ноецм^е на, данрп^;;,

I Площадные показатели ДЭКАРТО отражаю! наличие ГЛЖ и электрическую нестабильность миокарда у больных АС

2. Оперативная коррекция порока через 12 месяцев ведет к учащению желудочковой экстрасистод«н н частота ПГГЖ. одновременно с тем отмечается улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 12 месяцев после оперативной коррекции клапанных нарушений, то лииамика показателей биоэлектрической активности опережает изменение как морфометрическнх показателей ЛЖ, так и изменения а частоте возникновения ЖЭ

3 ДЭКАРТО может использоваться с целью диагностики ГЛЖ у больных АС наряду с «традиционными» методам? диагностики.

Апробация работ,

Официальна! апробации диссертации проведена 26 сентября 2006 года на заседании кафедры факультетской терапии № I лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиолошм факультета посетил ом ной подготовки И образования врачей ММА им ИМ Сеченова Материалы диссертации доложены на: I) научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва* 2005); 2) конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В Н Виноградова и 75-летию члена* корреспондента РАМН профессора В И Ма колки на (Москва, 2006).

Метод прогнозирования нарушений желудочкового рима высоких градаций у больных аортальным стенозом при совместном использовании снгнал-усредкенной электрокардиографии с выделением поздних потенциалов желудочков и липольной эдектрокардиотонографнн внедрен в практику работы Факультетской терапевтической клиники имени В Н Виноградова и Межэтнического отделения функциональной диагностики Московской меди пи некой академии им ИМ Сеченова.

Публикации но теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы

Обы?М и СТР^ ЬТУРЯ диссертации.

ВЫВОДЫ

I Желудочковые нарушения сердечного ритма и поздние потенциалы желудочков (ППЖ) чаше выявляются у бальных со стенозом устья аорты, чем у больных ( нпергоннческой болезнью

2, При оперативной коррекции порока отмечено увеличение частики выявления ЛПЖ через I и \2 месяцев и улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 12 месяцев после операции

3. У больных аортальным стенозом отрицательное прогностическое значение ППЖ составило 87,5%, совместное использование ППЖ и вектора ускорения реполярнзацин < 28 мс- 90,3%,

4 Максимальные значения площади активации миокарда желудочков и площади «свежей» активации в группе с ЖЭВГ достигнуты позже, чем в группе больных без ЖЭВГ. время достижения модуля максимального вектора -выше для группы с ЖЭВГ. модуль вектора ускорения реполярнзацин ниже в группе больных с ЖЭВГ

5 Выявлена сильная корреляция между эхокардно графическим и показателями ГЛЖ и такими показателями ДЭКАРТО как модуль максимы! ыюго вектора и время максимального вектора от начала ОИ^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Дипольная элсстрокардиотопография может применяться в комплексном обследовании больных со стенозом устья аорты с целью получения образного анализа электрических характеристик миокарда.

2. Увеличение интервата, соответствующего максимальным значениям площади активации и площади свежей активации, уменьшение модуля вектора ускорения реполяриэацнн могут использоваться в качестве предикторов к возникновению угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма у больных аортальным стенозом.

3. В течение первого месяца после хирургической коррекции порока у врача должна быть повышенная настороженность в отношен ии желудочковых нарушений сердечного рит ма.