Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эластография сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия

На правах рукописи

ХУАКО САЙДА алиевна

ЭЛАСТОГРАФИЯ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНОЙ И УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ МИОМЕТРИЯ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- I НО Я 2012

Москва-2012 г

005054264

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Митьков Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Пыков Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой

Буланов Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБ Здравоохранения Владимирской области «Областной клинически онкологический диспансер», заведующий диагностическим отделением

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук»

Защита состоится «15» ноября 2012 года в 10 часов на заседани диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДПО «Российск; медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвитс России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБО ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, у Беломорская, 19.

Автореферат разослан «_ октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время диагностика заболеваний репродуктивной системы женщины является одной из самых актуальных задач в медицине. По данным различных источников и повседневных клинических наблюдений только лейомиома матки наблюдается у 2077% женщин [Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. 2010]. Третье место после воспалительных процессов и лейомиомы матки стабильно занимает эндометриоз. Частота эндометриоза, по данным разных авторов, включая аденомиоз и наружный генитальный эндометриоз, достигает 59% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996]. Аденомиоз является частой разновидностью генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани выявляется в миометрии. Частота распространенности аденомиоза составляет от 15 до 90% [Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998].

Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и широко распространенным методом исследования [Озерская И.А. 2005; Meredith S.M. et al. 2009]. Однако следует отметить, что приводимые в литературе данные об информативности ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза и миомы матки достаточно разноречивы. Так, например, точность диагностики аденомиоза варьирует по данным литературы в диапазоне от 38,4 до 86,4% [Bazot M. 2006; Levgur M. 2007]. Данные о чувствительности ультразвукового метода в диагностике миомы матки варьируют от 69% [Lasek W. et al. 2004] до 73,6%, что связано со снижением информативности метода при повышении количества узлов миомы [Fambrini M. et al. 2009]. Появление в последние годы современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать жесткость ткани, вызывает закономерный интерес к использованию метода ультразвуковой эластографии в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия. В клинической практике качественная эластография нашла применение при исследовании предстательной, молочных, щитовидной желез, печени, почек, лимфатических узлов, скелетно-мышечной системы. При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в гинекологической практике с использованием качественной эластографии, выявлено, что основная часть работ затрагивает проблемы диагностики патологии шейки матки и миомы матки [Thomas A. et al. 2007; Ami О. et al. 2009].

Новой альтернативой качественной эластографии явилас количественная эластография или эластография сдвиговой волш [Sarvazyan А.Р. 1998; Tanter М. 2009]. Однако при анализ отечественной и зарубежной литературы ни одно из исследований использованием количественной оценки жесткости тканей н посвящено гинекологической патологии. В связи с чем, оценк значения эластографии и эластометрии сдвиговой волны диагностике гинекологической патологии и, в частности, диффузно и узловой патологии миометрия является актуальной задачей.

Цель исследования: оценить значение эластографии сдвигово волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Задачи исследования:

1. Разработать методику выполнения эластографии и эластометри сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.

2. Оценить воспроизводимость результатов эластометри сдвиговой волны одним и разными специалистами пр исследовании тела матки у женщин.

3. Определить значения модуля Юнга при исследовани неизмененного миометрия тела матки с учетом возраст женщины (репродуктивного и постменопаузального периодов) фазы менструального цикла.

4. Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвигово волны в диагностике узловых образований тела матки.

5. Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвигово волны в диагностике аденомиоза.

6. Исследовать ex vivo операционный материал nocí надвлагалищной ампутации и экстирпации тела матки помощью эластографии и эластометрии сдвиговой волны проведением сравнительного анализа полученных данных результатами морфологического исследования.

Научная новизна работы.

Впервые разработана новая методика выполнен эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовани тела матки у женщин.

Впервые оценена воспроизводимость методики эластометри сдвиговой волны.

Впервые оценена возможность применения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые определены показатели жесткости ткани миометрия как в норме, так и при наличии диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые проведен сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки ex vivo и результатов морфологического исследования.

Практическая ценность работы:

Внедрение данного метода исследования позволяет:

1. Повысить точность диагностики диффузной и узловой патологии миометрия.

2. Улучшить дифференциальную диагностику узловых образований различной структуры с повышением точности диагностики наличия отека и гиалиноза в узловых образованиях.

3. Ускорить диагностический процесс и оптимизировать тактику ведения пациентов с диффузной и узловой патологией миометрия.

4. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика эластографии и эластометрии сдвиговой волны дает возможность определять жесткость тканей миометрия при его диффузной и узловой патологии.

2. Методика эластометрии сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными специалистами ультразвуковой диагностики и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование.

3. Результаты исследования не зависят от опыта специалиста, использующего методику эластометрии сдвиговой волны.

4. Значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия не зависят от фазы менструального цикла и достоверно снижаются с возрастом женщины с учетом

снижения фолликулярного запаса яичников и изменения

гормонального фона женщины в постменопаузе.

Личный вклад соискателя:

Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Оценена возможность использования методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны в гинекологической практике. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов малого таза всех пациентов, результать которого были использованы в данной диссертационной работе проанализировала данные серошкального режима и режим; эластографии с сопоставлением результатов с данным] гистероскопии и результатами гистологического исследовани: операционного материала. Выполнила работу по анализу количественной оценке, систематизации и статистической обработк материалов.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

Материалы диссертационного исследования используются:

- в практике работы отделения ультразвуковой диагностик: клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве»;

- в преподавании на циклах первичной специализации усовершенствования врачей ультразвуковой диагностик проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДП( РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г); симпозиуме международным участием «Современные диагностически технологии в научной и практической медицине» (г. Москва, 26-2 сентября 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместно] заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДП< «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России и отделения ультразвуково

диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве» «02» июля 2012 года.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников (49 отечественных и 199 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 34 рисунками и 18 таблицами.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методов исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 226 пациенток и исследование ex vivo операционного материала 12 пациенток. В первую группу исследования включены 45 пациенток, обследованных с целью оценки воспроизводимости результатов эластографии и эластометрии сдвиговой волны. Критериями включения в 1-ю группу являлись: неизмененный миометрий тела матки (отсутствие признаков диффузной и узловой патологии миометрия), отсутствие в анамнезе консервативной миомэктомии, корпорального кесарева сечения.

Во вторую группу исследования вошла 61 практически здоровая пациентка с неизмененным миометрием. 41 пациентка репродуктивного возраста из 61 составили контрольную группу. Критериями включения во 2-ю группу исследования явились: неизмененный миометрий тела матки (отсутствие признаков диффузной и узловой патологии миометрия), отсутствие в анамнезе консервативной миомэктомии, кесарева сечения, интервал после последних родов более 6 месяцев (для пациенток репродуктивного возраста), отсутствие приема гормональных препаратов.

Третью группу составили 30 пациенток. Критерием включения являлось наличие узловой патологии миометрия. В четвертую группу вошли 90 пациенток. Критерием включения являлось подозрение на аденомиоз на основании клинических данных. В пятую группу

исследования вошли результаты исследования ex vivo операционного материала 12 пациенток, включая исследование 23 узлов лейомиомы и 6 аденомиотических узлов.

Таблица 1. Распределение пациенток по группам и возрасту.

№ Кол- Возраст

гр. Вид группы во Me 2,5 97,:

%0 %0

1 Оценка воспроизводимости методики 45 37 23 65

2 Группа пациенток с неизмененным

миометрием:

а) репродуктивный возраст 41 29 19 45

(контрольная группа);

б)постменопауза 20 62 54 80

3 Узловая патология миометрия 30 45 28 59

4 С подозрением на аденомиоз 90 48 32 66

5 Операционный материал пациентов 12 45 34 52

Пациентки 1-й группы были обследованы вне зависимости о фазы менструального цикла. Во 2-й группе пациенте репродуктивного возраста (контрольная группа) обследовались в 1-ь и 2-ю фазы менструального цикла. Пациентки постменопаузальног возраста проходили обследование в день обращения. Bcei пациенткам 3-й (с узловыми образованиями) и 4-й группы ( подозрением на аденомиоз) ультразвуковое исследовани осуществлялось перед хирургическим вмешательством в 1-ю фаз менструального цикла, на фоне отмены гормональных препарато вследствие их неэффективности и в день поступления в случа менопаузы. Операционный материал (5-я группа) в 100% (12 случаеЕ был исследован после операции в течение 20 мин (ex vivo Нефиксированный материал исследовался самостоятельно операционного стола с помощью продольных и поперечных срезов целью оценки состояния миометрия и эндометрия. Зате] производилась оценка жесткости тканей при помощи метод эластографии и эластометрии сдвиговой волны.

Исследование осуществлялось на аппарате Aixplorer (Supersoni Imagine, Франция) с использованием широкополосного конвексног

датчика с диапазоном частоты 1,0-6,0 МГц, полостного конвексного датчика с диапазоном частоты 3—12 МГц и широкополосного линейного датчика, работающего в диапазоне частот от 4,0 до 15,0 МГц.

Режим эластографии сдвиговой (поперечной) волны (SWE (Shear Wave Elastography)) использовался для оценки воспроизводимости метода в 1-й группе исследования при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, во 2-й, 3-й и 4-й группах при трансвагинальном исследовании. В 5-й группе оценка жесткости тканей операционного материала производилась при помощи широкополосного линейного датчика.

Глубина сканирования в режиме ультразвуковой эластографии составляла не более 7 см при использовании трансабдоминального конвексного датчика и не более 3 см при применении полостного конвексного и линейного датчиков согласно техническим возможностям методики. Шкала значений модуля Юнга составляла 180 кПа, при необходимости увеличивалась до 300 кПа. Единица измерения — килопаскаль (кПа).

Оценка жесткости тканей осуществлялась в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box.) Более жесткие ткани картировались красным цветом, менее жесткие — синим цветом. Оттенки от синего до красного, включающие желтые и зеленые тона, являлись промежуточными в зависимости от степени жесткости тканей и, как правило, соответствовали тканям со средней степенью жесткости.

В 1-й группе исследования при оценке воспроизводимости метода измерения производились в области миометрия дна тела матки в сагиттальном сечении трижды (с трехкратным выведением изображения) сначала первым исследователем (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 10 лет), затем вторым (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 3 лет). У пациенток с неизмененным миометрием измерения производились в области ближней к датчику стенки тела матки вдоль хода мышечных волокон миометрия. Выбор района интереса у пациенток третьей группы (с узловыми образованиями тела матки) осуществлялся с учетом данных В-режима в области локализации узла. У пациенток четвертой группы (с подозрением на аденомиоз) измерения производились в зонах с максимальной степенью жесткости

миометрия. В пятой группе (операционный материал) исследование проводилось в продольной и поперечной плоскости сканирования с оценкой модуля Юнга в различных зонах макропрепарата.

Все показатели определялись в режиме реального времени. Полученная информация сохранялась в памяти аппарата для последующей обработки. Дополнительные затраты времени для проведения ультразвуковой эластографии составляли не более 15 мин. Определялись следующие значения модуля Юнга (Е) в зоне интереса: Ешеап, Егшп, Етах и а (стандартное отклонение). Для оценки воспроизводимости результатов использовали среднее значение модуля Юнга - Ешеап. Для анализа показателей модуля Юнга во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й группах использовали среднее значение (Ешеап), максимальное значение (Етах) и стандартное отклонение (о). Для каждого показателя (для Ешеап, Етах и о) вычислялосг среднее значение из трех показателей.

В первой (оценка воспроизводимости) и второй (пациентки ( неизмененным миометрием) группах в виду отсутствия показаниГ хирургическое вмешательство не производилось. В третьей групп! пациенток при гистологическом исследовании в 100% случаях (п=30 установлена лейомиома матки. На основании морфологической исследования операционного материала и данных гистероскопии ] четвертой группе (с подозрением на аденомиоз) диагноз «аденомиоз) установлен в 51 наблюдении (подгруппа А), исключен - в 3! наблюдениях (подгруппа Б).

В пятой группе (операционный материал) все исследуемые пр! помощи метода эластографии и эластометрии участки маркирование] при помощи раствора бриллиантовой зелени. После окончани: исследования весь операционный материал фиксировался и хранилс: в 9% растворе формалина согласно принятым стандартам. Н; следующий день материал доставлялся в патологоанатомическо< отделение для гистологического исследования. Все 1: макропрепаратов были исследованы одним и тем Ж' патологоанатомом. Специалист, проводивший гистологически исследование, не владел информацией о данных исследования ] режиме эластографии сдвиговой волны. Окончательные заключени: по гистологическим препаратам были получены через 7-10 дне1 (данные приведены в таблице 8).

Анализ показателей эластометрии сдвиговой волны осуществлялся ретроспёктивно. •

Статистическая обработка данных.

Для оценки согласованности результатов, полученных одним и двумя исследователями в 1-й группе пациенток, использовался метод Блэнда-Алтмана. Количественные данные 2-й, 3-й, 4-й и 5-й групп представлены в виде медианы, 2,5-го и 97,5-го процентилей. Достоверность различий определялась с использованием критерия Манна-Уитни и Ньюмена-Кейлса. Различия считались достоверными при р<0,05.

Используя принцип решающей матрицы, информативность метода рассчитывалась при помощи расчета показателей точности, чувствительности, специфичности, предсказательного

положительного значения теста, предсказательного отрицательного значения теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1-я группа (оценка воспроизводимости метода).

При оценке первых и вторых измерений первого исследователя (стаж работы более 10 лет) при независимом выведении изображения получены следующие значения критериев Блэнда-Алтмана: медиана разности - 2,25 кПа, 25-й процентиль разности - 0,23 кПа, 75-й процентиль разности -5,83 кПа.

При оценке первых и вторых измерений второго исследователя (стаж работы более 3 лет) при независимом выведении изображения получены следующие результаты: медиана разности - -0,19 кПа, 25-й процентиль разности - -2,92 кПа, 75-й процентиль разности - 5,83 кПа.

При оценке согласованности результатов, полученных первым и вторым исследователями при трехкратном независимом выведении изображения (средние арифметические трех значений Етеап), медиана разности равна -0,87 кПа, 25-й процентиль разности - -3,47 кПа, 75-й процентиль разности - 5,53 кПа.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что существует тесная прямая связь между значениями Етеап, которые получены первым исследователем (стаж работы более 10 лет) при

первых и вторых измерениях при независимом выведении изображения (г = 0,88, р < 0,05). Такой же силы прямая связь (г = 0,91, р<0,05) существует между первыми и вторыми измерениями, проведенными вторым исследователем (стаж работы более 3 лет) при независимом выведении изображения. Высокая (сильная) прямая корреляционная связь (г=0,87, р<0,05) определяется также при сравнении измерений, полученных первым и вторым исследователями при трехкратном независимом выведении изображения (средние арифметические трех значений Ешеап).

Рис.1 Средние значения (Ешеап), полученные 1-м и 2-м исследователем.

Таким образом, методика эластометрии сдвиговой волні характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании ка одним, так и разными врачами ультразвуковой диагностики и н : требует значительных дополнительных затрат времени н исследование. Результаты исследования не зависят от опыт специалиста, использующего методику количественно., ультразвуковой эластографии.

2-я группа (контрольная, с неизмененным миометрием).

При сравнительном анализе данных, полученных пациенток репродуктивного возраста в 1-ю и 2-ю фазг менструального цикла, достоверные различия по всем треї показателям не определялись.

160,00 140.00

і :о.оо 100.00 80.00

■Исследователь .Мої

Исследователь №2

-:о,оо

Таблица 2. Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании неизмененного миометрия в разные фазы менструального цикла

Фазы менструального цикла Егпеап Ешах Ест

1-я фаза(п= 15) 25,91 (20,02-30,89) 30,03 (22,59-35,88) 2,00 (1,02-4,98)

2-я фаза (п = 15) 24,58 (21,17-32,95) 29,09 (24,9-36,42) 1,92 (1,36-4,47)

При расчете средних показателей модуля Юнга, в частности Ешеап, Ешах и а (стандартное отклонение) в группе пациенток репродуктивного возраста (п=41), составивших контрольную группу, и в группе пациенток постменопаузального возраста получены следующие значения модуля Юнга для неизмененного миометрия.

Таблица З.Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании миометрия у пациенток репродуктивного и постменопаузального возраста

Группы пациенток Ешеап Ешах ст

Репродуктивный возраст (п = 41) 24,58 (17,84-32,97) 29,43 (21,42-36,49) 1,97 (1,30-4,97)

Постменопаузальный возраст (п = 20) 16,91 (9,58-25,23) 20,08 (11,74-33,19) 1,90 (0,85-4,49)

При сравнении среднего (Ешеап) и максимального (Ешах) значений модуля Юнга между пациентками репродуктивного и постменопаузального возраста получены достоверные различия (Р<0,05).

р<0,05 □ Етеапірепродукт іівньШ возраст)

р<0,05

зо

25

■ Ешах(репрод укгивный

Етеап(постменоп у' аузальный возраст)

20 15 10

□ Ешах(посіме нопаузальны йвозраст)

возраст)

о

Emax

Рис.2. Показатели среднего

Рис.3. Показатели максимального

значения модуля Юнга (Emean) значения модуля Юнга (Emax) у у пациенток репродуктивного и пациенток репродуктивного и постменопаузального возраста постменопаузального возраста

Значения стандартного отклонения (о) между группами достоверно не различались (р>0,05).

Результаты исследования свидетельствуют об изменении свойств миометрия тела матки (снижение жесткости) в период постменопаузы, что может быть обусловлено уменьшением фолликулярного запаса яичников и изменением гормонального статуса [Djahanbakhch О. и соавт. 2007]. Отсутствие различий в значениях модуля Юнга для миометрия в пролиферативную и секреторную фазы менструального цикла может быть объяснено с точки зрения характерных функциональных изменений эндометрия, нежели миометрия, в течение менструального цикла. Полученные нами значения модуля Юнга согласуются с экспериментальными данными Omari А. и соавт. [Omari A., Kiss М., Varghese Т. 2010], согласно которым модуль Юнга неизмененного миометрия составил 29,7 кПа со стандартным отклонением 2,2 кПа.

Таким образом, в ходе исследования пациенток данной группы получены нормативные значения модуля Юнга для миометрия тела матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста на основании применения технологии эластографии и эластометрии сдвиговой волны, что позволит проводить дифференциальный диагноз с патологией миометрия.

3-я группа (с узловыми образованиями тела матки).

Полученные значения модуля Юнга при исследовании узловых образований достоверно отличались от показателей модуля Юнга в контрольной группе (р<0,05).

Таблица 4. Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании неизмененного миометрия (2-я группа) и группы с узловыми образованиями тела матки (3-я группа)

Группа Показатель

Ешеап Ешах а

2-я группа (контрольная) 24,58 (17,84-32,97) 29,43 (21,42-36,49) 1,97 (1,30-4,97)

3-я группа (с узлов, образованиями) 96,13 (41,1-299,3) 108,6 (51,9-300) 10,17 (1,13-34,08)

Ешеап (группа с

узловыми образования мин контрольная группа)

р<0,05

■ Ешеап (группа с узловым образованиями) □ Етеап(контроль ная группа)

120 100 80 60 40 20 о

Етах(группа с

узловыми образованиями! контрольная группа)

р<0,05

■ Ешах(грулга с узловыми образованиями)

о Етах(контроль ная группа)

Рис.4. Показатели среднего значения модуля Юнга (Ешеап)

Рис.5. Показатели максим, значения модуля Юнга (Егпах)

Метод эластографии и эластометрии сдвиговой волны не повышал информативность диагностики количества узлов лейомиомы тела матки, однако позволял определить жесткость узловых образований, что в дальнейшем поможет при оценке эффективности проводимой гормональной предоперационной подготовки у пациенток с планируемой органосохраняющей операцией, а также при наличии вторичных изменений в узловых

образованиях тела матки с оптимизацией тактики ведения данной группы пациенток.

4-я группа (с подозрением на аденомиоз).

Проведен анализ показателей эластометрии с учетом результатов морфологического исследования операционного материала и данных гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Значения медианы Ешеап, Ешах, о и 95%-ный процентильный размах (2,5-97,5-й процентили) представлены в таблице.

Таблица 5.3начения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании пациенток 4-й (с подозрением на аденомиоз) и 2-й (контрольной)групп

Группы и подгруппы Ешеап Ешах а

4-я группа подгруппа А (п = 51) 74,95 (20,36-299,50) 87,40 (26,30-300,00) 8,60 (0,98-26,20)

4-я группа подгруппа Б (п = 39) 24,11 (10,55-87,93) 30,64 (13,32-116,20) 3,00 (0,96-17,94)

Контрольная группа (п = 41) 24,58 (17,84-32,97) 29,43 (21,42-36,49) 1,97 (1,30-4,97)

При сравнении значений Ешеап, Ешах и о получены достоверные различия между пациентками подгруппы А, с одной стороны, и пациентками контрольной группы и подгруппы Б - г другой. Значения показателей при сравнении подгруппы Б и контрольной группы достоверно не различались. Для анализ; информативности метода использован параметр Ешеап.

р<0,05

■ Етеап(грутта 4а, с

аденомпозом) □ Еіпеап (кокгро.чьн. группа)

р<0,05

■ Ешах (группа 4а, с

аденомпозом) В Ешах (конірольн. группа)

Рис.6. Показатели среднего значения модуля Юнга (Егпеап)

Рис.7. Показатели максимального значения модуля Юнга (Ешах)

р<0,05

■ а(станд.отклоне нпе в 4а гр- с адекомиозом) □ с(станд.отклоне нпе в контр, группе)

Рис.8. Показатели стандартного отклонения модуля Юнга (о)

Таблица 6. Информативность эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза

Показатели Значения Ешеап (кПа)

> 31,00 > 32,97 (97,5 %о контрольной группы) >35,00 >40,00 >45,00

Точность, % 88,6 90,1 93,9 92,4 90,0

Чувствительность, % 94,1 92,2 92,2 88,2 82,4

Специфичность, % 85,0 88,8 95,0 92,7 95,0

ПЗПТ, % 80,0 83,9 92,2 91,8 91,3

ПЗОТ, % 95,8 94,7 95,0 92,7 89,4

Таблица 7. Распределение положительных и отрицательных результатов исследования при значении Ешеап >35 кПа в диагностике аденомиоза

Значения Ешеап, кПа Аденомиоз(+) Аденомиоз(—)

Ешеап >35 (тест положительный) 47 (ИП результат) 4 (ЛП результат)

Ешеап <35 (тест отрицательный) 4 (ЛО результат) 76 (ИО результат)

Общее количество пациентов с наличием и отсутствием аденомиоза 51 (подгруппа А с верифицированным диагнозом «аденомиоз») 80 (подгруппа Б + контрольная группа)

При пороговом значении Ешеап, равном 35 кПа, получены наиболее оптимальные показатели информативности: точность -93,9%, чувствительность - 92,2%, специфичность - 95,0%, предсказанное значение положительного теста - 92,2% и предсказанное значение отрицательного теста - 95,0%.

г ¿ъ-, : 1

рсп<нс л. I a i

Рис.9. Пример эластографии миометрия у пациентки с верифицированным аденомиозом (4-я группа) (ZOOM).

Полученные результаты с использованием эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании пациенток с подозрением на аденомиоз повышают информативность ультразвуковой диагностики аденомиоза и свидетельствуют о возможности использования эластографии и эластометрии сдвиговой волны в качестве дополнительной ультразвуковой методики диагностики аденомиоза, что позволит оптимизировать тактику ведения пациенток с данной патологией.

5-я группа (исследование операционного материала ex vivo).

Полученные при исследовании ex vivo 12 операционных материалов при помощи эластографии и эластометрии сдвиговой волны показатели жесткости были проанализированы согласно результатам морфологического исследования (табл. 8).

При анализе показателей жесткости узлов лейомиомы матки отмечены различия показателей жесткостей ткани. Так, в узлах без вторичных изменений отмечены средние значения модуля Юнга -83,57 (47,05—175,83), низкие значения модуля Юнга лейомиомы матки при наличии отека (п = 5) - 53,87 (12,65-77,60) кПа, и высокие значения при наличии вторичных изменений в виде гиалиноза (п = 4) -257,99 (207,52-269,8) кПа (203,77, 253,82, 262,16, 270,43 кПа).

Полученные высокие значения модуля Юнга при исследовании аденомиотических узлов без отека (п = 3) - 271,40, 262,80 и 292,84 кПа, 271,4 кРа и низкие значения при наличии отека - 33,53, 16,64 и 15,67 кПа характеризуют снижение жесткости тканей при наличии вторичных изменений за счет вышеописанных изменений в виде отека со снижением мышечного компонента и скоплением отечной жидкости. При диффузной форме аденомиоза I-II степени отмечены средние показатели (п=10) - 70,02 (48,49-93,74) кПа и высокие показатели при III степени (п = 4) - 260,57 (156,09-280,70) кПа (148,23, 252,99, 268,15 и 281,73 кПа), что безусловно связано с характерными структурными изменениями миометрия при его поражении аденомиозом.

Полученные результаты исследования тела матки ex vivo показывают различие значений жесткости в образцах узлов лейомиомы и аденомиотических узлов в зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также в образцах ткани диффузно

измененного миометрия в зависимости от степени выраженности аденомиоза, что может быть использовано в практической деятельности, однако небольшой объем исследованного материала требует дальнейших исследований в данном направлении.

Таблица 8. Показатели жесткости при исследовании операционного материала ex vivo

Вид материала Показатель

Ешеап Ешах ст

Неизмененный миометрий (п=2) 30,12; 31,38 32,13; 35,85 1,30; 2,57

Миома матки (без отека и гиалиноза) (п=14) 83,57 (47,05-175,83) 99,55 (55,43-237,9) 10,40 (3,90-31,60)

Миома матки с отеком (п=5) 53,87 (12,65-77,60) 64,73 (26,95-99,15) 7,60 (2,82-10,40)

Миома матки с гиалинозом (п=4) 257,99 (207,52-269,8) 298,06 (251,41-300,0) 29,12 (24,4-35,8)

Аденомиотический узел без отека (п=3) 271,40, 262,80, 292,84 300,0, 300,0, 300,0 15,57, 23,03, 33,93

Аденомиотический узел с отеком (п=3) 33,53, 16,64,15,67 39,85, 23,82,23,02 2,67, 2,53,3,30

Диффузная форма аденомиоза 1-Й ст (п=10) 70,02 (48,49-93,74) 90,71 (67,11-125,29) 9,20 (4,04-23,17)

Диффузная форма аденомиоза III ст (п=4) 260,57 (156,09-280,70) 293,67 (186,56-300,0) 22,68 (15,79-27,60;

Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия.

Нами проведен сравнительный анализ данных комплексной ультразвукового исследования органов малого таза при диффузной і

узловой патологии миометрия (В-режим, эластография и эластометрия сдвиговой волны) 30 пациенток с узловыми образованиями и 90 пациенток с подозрением на аденомиоз.

При исследовании узловых образований метод эластографии и эластометрии сдвиговой волны не повышал точность диагностики количества узлов лейомиомы тела матки, однако позволял оценивать структуру узлов при исследовании операционного материала, что позволяло оценить наличие вторичных изменений в виде отека и гиалиноза.

При расчете информативности метода В-режима и сочетанного использования В-режима и эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза нами получены следующие данные, представленные в таблице.

Таблица 9. Информативность В-режима и В-режима в сочетании с эластографией и эластометрией сдвиговой волны в диагностике

аденомиоза.

Показатель Метод

В-режим В-режим в сочетании с

Точность 63,3% 93,3%

Чувствительность 66,7% 94,1%

Специфичность 59,0% 92,3%

ППЗН 68,0% 94,1%

ПОЗН 57,5% 92,3%

Результаты работы свидетельствуют об информативности, высокой чувствительности и специфичности метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза, а также оценке структуры узловых образований и целесообразности его сочетанного использования с В-режимом в комплексной диагностике аденомиоза. Учитывая полученные данные, необходимо включить методику эластографии и эластометрии сдвиговой волны в алгоритм обследования пациенток с диффузной и узловой патологией миометрия с целью оценки вторичных изменений в узловых образованиях, раннего скрининга аденомиоза, снижения уровня ложноположительных диагнозов и, соответственно, необоснованно

назначенного гормонального лечения, а также радикальных методов лечения.

ВЫВОДЫ:

1. В результате выполненных исследований разработана методика проведения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при диффузной и узловой патологии миометрия.

2. Эластометрия сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним (2,25 кПа (0,235,83 кПа), -0,19 кПа(-2,92 - 5,83 кПа)), так и разными специалистами (-0,87 кПа (-3,47 - 5,53 кПа)) и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование. Результаты исследования не зависят от опыта специалиста.

3. На основании применения технологии эластографии и эластометрии сдвиговой волны получены нормативные средние значения модуля Юнга для миометрия тела матки у женщин репродуктивного (24,58 (17,84-32,97) кПа) и постменопаузального возраста (16,91 (9,58-25,23) кПа), что позволяет использовать этот критерий как еще одно дополнительное звено в дифференциальной диагностике узловой и диффузной патологии миометрия.

4. Лейомиомы тела матки характеризуются повышением жесткости, что определяется при эластографии и эластометрии сдвиговой волны (96,13 (41,1-299,3) кПа).

5. Аденомиоз характеризуется повышением жесткости, что определяется при эластографии и эластометрии сдвиговой волны (74,95 (20,36-299,50) кПа). Эластография и эластометрия сдвиговой волны в сочетании с В-режимом повышает точность диагностики аденомиоза на 30% (с 63,3% до 93,3%).

6. Результаты исследования тела матки ex vivo показываю' различие значений жесткости в образцах узлов лейомиомы i аденомиотических узлов в зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также в образцах ткани диффузно измененной миометрия в зависимости от степени выраженности аденомиоза, чт< оправдывает проведение дальнейших исследований в данно\ направлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения точности диагностики и оценки степени жесткости миометрия рекомендуется применение методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансвагинальном сканировании органов малого таза.

2. Исследование необходимо проводить без дополнительной компрессии со стабилизацией изображения не менее 4 секунд. Тип рекомендуемой карты эластограммы - первый.

3. Выбор района интереса рекомендуется производить с учетом данных В-режима. При этом для оценки степени жесткости ткани рекомендуется расчет среднего значения модуля Юнга путем оценки показателей не менее чем в 3-х зонах интереса. В качестве расчетной единицы могут быть использованы как кПа, так и м/сек.

4. При проведении дифференциального диагноза между неизмененным миометрием и диффузной формой аденомиоза в качестве порогового значения рекомендуется пороговое значение модуля Юнга >35 кПа.

5. Показатели модуля Юнга при диффузной форме аденомиоза рекомендуются для использования в будущем с целью повышения точности его диагностики.

6. С целью оптимизации дифференциальной диагностики вторичных изменений в узловых образованиях тела матки в виде отека и гиалиноза и для повышения точности диагностики степени активности аденомиоза рекомендуется использование методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. №2. С. 115-120.

2. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Количественная оценка эластичности миометрия в норме // Ультраз-вуковая и функциональная диагностика. 2011. №5. С. 14-19.

3. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. №6. С. 22-31.

4. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Материалы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №4. С. 75.

5. Митьков В.В. Хуако С.А. Цыганов С.Е. Кириллова Т.А. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования тел; матки // Российский журнал лучевой диагностики. Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» 30 мая-01 июня. Т.2. №2. 2012. С. 360

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЗПТ - предсказательное значение положительное теста ПЗОТ - предсказательное отрицательное значение теста ИО - истинноотрицательный ИП - истинноположительный ЛП — ложноположительный ЛО - ложноотрицательный

Подписано в печать: 11.10.2012 Тираж 100 экз. Заказ №908 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 wwvv.reglet.ru

Актуальность темы:

В настоящее время диагностика заболеваний репродуктивной системы женщины является одной из самых актуальных задач в медицине. По данным различных источников и повседневных клинических наблюдений только лейомиома матки наблюдается у 20-77% женщин [20]. Третье место после воспалительных процессов и лейомиомы матки стабильно занимает эндометриоз. Частота эндометриоза, по данным разных авторов, включая аденомиоз и наружный генитальный эндометриоз, достигает 59% [43]. Аденомиоз является частой разновидностью генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани выявляется в миометрии. Частота распространенности аденомиоза составляет от 15 до 90 % [1,43]. От 20 до 48% женщин с бесплодием страдают генитальным эндометриозом и аденомиозом в частности. Среди женщин с синдромом хронических тазовых болей распространенность аденомиоза составляет до 70% [78]. Среди оперированных больных частота эндометриоза, по данным В.П.Баскакова, колеблется от 2,1 до 78% [4].

Увеличение размеров матки, нарушение менструального цикла по типу дисменореи, гиперполименореи и менометроррагии, а также боли в области малого таза различной локализации рассматриваются как основные клинические признаки аденомиоза. Тем не менее, эти проявления заболевания совпадают с гистологическим диагнозом только в 22-65% случаев [26,193].

Сочетание аденомиоза с лейомиомой встречается в 50-85% всех случаев. Клинически и миома матки, и аденомиоз могут иметь сходные клинические симптомы в виде дисменореи, меноррагии и болевого синдрома. Если до середины XX века диагноз устанавливался в основном на основании данных морфологического исследования, то в настоящее время ультразвуковое исследование является наиболее доступным и широко распространенным методом исследования [33,55,139,169].

Однако следует отметить, что приводимые в литературе данные об информативности ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза и миомы матки достаточно разноречивы. Так, например, точность диагностики аденомиоза варьирует по данным литературы в диапазоне от 38,4 до 86,4% [15,64,65,77,202]. По данным Ьеу§иг М. [162], проанализировавшего публикации в англоязычной литературе за 56 лет (с 1949 по 2005 гг.), чувствительность ультразвукового метода в диагностике аденомиоза колеблется от 50 до 87%. Данные о чувствительности ультразвукового метода в диагностике миомы матки варьируют от 69 % [157] до 73,6%, что связано со снижением информативности метода при повышении количества узлов миомы [104]. Уточнение активности внутреннего эндометриоза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики [24, 25].

Учитывая характерные изменения структуры миометрия при аденомиозе, включающие рост очагов аденомиоза по межфасцикулярным пространствам соединительной ткани между пучками гипертрофированных гладкомышечных клеток, сопровождающийся выраженным полнокровием миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия и лейомиоматозной перифокальной гиперплазией миометрия вокруг очагов аденомиоза [27,41,45], а также учитывая особенности структуры узловых образований тела матки, возникающих вследствие гиперплазии мышечных волокон [53], актуальной задачей является изучение такого важного свойства ткани как ее жесткость, которая зависит от ее механических свойств, определяющихся, в том числе и структурной организацией составляющих ткань макромолекул. Жесткость может меняться под воздействием многих патофизиологических процессов. Из-за неодинаковой жесткости различные ткани подвергаются различной степени компрессионной деформации.

Другими словами жесткость характеризует, какое давление необходимо приложить к ткани для возникновения ее деформации [149,152].

Новым методом оценки структуры тканей, технически несложным для выполнения и не требующим дополнительных затрат времени, является ультразвуковая эластография, первые сведения о которой опубликованы Ophir J. et al. в начале 90-х годов прошлого века [182]. Метод основан на использовании внешней компрессии на ткани с последующим анализом профиля растяжимости вдоль оси луча, полученного в результате оценки показателей до и после компрессии. Первоначально исследования проводились с использованием фантомов и участков тканей животных in vitro [123, 131, 143,144, 181,211]. Метод постепенно модифицировался и стал выполняться в режиме реального времени [190]. В дальнейшем появились исследования с использованием эластографии в режиме реального времени с цветовым кодированием изображения. В клинической практике качественная эластография нашла применение при исследовании предстательной [76, 96, 107, 118, 138,148, 236,], молочных [50, 61, 85, 119, 125, 134, 221, 222, 241], щитовидной [94, 112, 121, 164, 167, 197, 212, 243,] желез, печени [88, 111, 147, 183, 194, 232, 239, 242], почек [101, 187], лимфатических узлов [52, 56, 114, 133, 135, 204], скелетно-мышечной системы [74, 75, 163]. При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в гинекологической практике с использованием качественной эластографии, выявлено, что основная часть работ затрагивает проблемы диагностики патологии шейки матки и миомы матки [53,131, 195, 220, 223].

Необходимо отметить, что по данным ряда авторов методика значительно операторзависима, имеются трудности воспроизводимости полученных результатов в связи с отсутствием стандартизованной оценки степени компрессии тканей, а таюке стандартизированных показателей [38, 79,188,201].

Новой альтернативой качественной эластографии явилась количественная эластография или эластография сдвиговой волны. Впервые 8 методика количественной оценки жесткости тканей при помощи сдвиговой волны была описана в 1998 г. Багуагуап А.Р. с соавт. [207]. Появился новый подход к получению отображения жесткости тканей для исследования трудно пальпируемых зон с оценкой модуля Юнга (кПа). В основе методики лежит использование акустических волн, излучаемых при помощи сфокусированного ультразвукового луча, генерирующего сдвиговую волну. Аппараты с использованием технологии сдвиговой волны измеряют скорость ее распространения. В последние годы появились ряд исследований посвященных использованию эластографии сдвиговой волны [67, 100, 120, 176, 216, 217]. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы ни одно из исследований с использованием количественной оценки жесткости тканей не посвящено гинекологической патологии. В связи с чем, оценка значения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике гинекологической патологии и, в частности, диффузной и узловой патологии миометрия является актуальной задачей.

Цель работы: оценить значение эластографии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.

2.0ценить воспроизводимость результатов эластометрии сдвиговой волны одним и разными специалистами при исследовании тела матки у женщин.

3.Определить значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия тела матки с учетом возраста женщины (репродуктивного и постменопаузального периодов) и фазы менструального цикла.

4.0ценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки.

5.Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза. б.Исследовать ex vivo операционный материал после надвлагалищной ампутации и экстирпации тела матки с помощью эластографии и эластометрии сдвиговой волны с проведением сравнительного анализа полученных данных с результатами морфологического исследования.

Научная новизна работы:

Впервые разработана методика выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.

Впервые оценена воспроизводимость методики эластометрии сдвиговой волны.

Впервые оценена возможность применения методики в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые определены показатели жесткости ткани миометрия как в норме, так и при наличии диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые проведен сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки ex vivo и результатов морфологического исследования.

Практическая ценность работы:

Внедрение данного метода исследования позволяет:

1. Повысить точность диагностики диффузной и узловой патологии миометрия.

2. Улучшить дифференциальную диагностику узловых образований различной структуры с повышением точности диагностики наличия отека и гиалиноза в узловых образованиях.

3. Ускорить диагностический процесс и оптимизировать тактику ведения пациентов с диффузной и узловой патологией миометрия.

4. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Методика эластографии и эластометрии сдвиговой волны дает возможность определять жесткость тканей миометрия при диффузной и узловой патологии миометрия.

2.Методика эластометрии сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными специалистами ультразвуковой диагностики и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование.

3.Результаты исследования не зависят от опыта специалиста, использующего методику эластометрии сдвиговой волны.

4.3начения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия не зависят от фазы менструального цикла и достоверно снижаются с возрастом женщины с учетом снижения фолликулярного запаса яичников и изменения гормонального фона женщины в постменопаузе.

Личный вклад соискателя:

Автором проведена кропотливая работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Оценена возможность использования методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны в гинекологической практике на основании исследования большого количества пациентов. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов малого таза всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала данные серошкального режима и режима эластографии с сопоставлением результатов с данными гистероскопии и результатами гистологического исследования операционного материала. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведенный автором анализ позволил сделать определенные выводы и сформулировать практические рекомендации.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

Материалы диссертационного исследования используются:

-в практике работы отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве»;

-в преподавании на циклах первичной специализации и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г); симпозиуме с международным участием «Современные диагностические технологии в научной и практической медицине» (ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Академика Б.В.Петровского» РАМН, г. Москва, 26-27 сентября 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве» 2 июля 2012 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников (49 отечественных и 199 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 34 рисунками и 18 таблицами.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

5. Результаты исследования тела матки ex vivo показывают различие значений жесткости в образцах узлов лейомиомы и аденомиотических узлов в зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также в образцах ткани диффузно измененного миометрия в зависимости от степени выраженности аденомиоза, что оправдывает проведение дальнейших исследований в данном направлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения точности диагностики и оценки степени жесткости миометрия рекомендуется применение методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансвагинальном сканировании органов малого таза.

2. Исследование необходимо проводить без дополнительной компресс-сии со стабилизацией изображения не менее 4 секунд. Тип рекомендуемой карты эластограммы - первый.

3. Выбор района интереса рекомендуется производить с учетом данных В-режима. При этом для оценки степени жесткости ткани рекомендуется расчет среднего значения модуля Юнга путем оценки показателей не менее чем в 3 зонах интереса. В качестве расчетной единицы могут быть использованы как кПа, так и м/сек.

4. При проведении дифференциального диагноза между неизмененным миометрием и диффузной формой аденомиоза в качестве порогового значения рекомендуется пороговое значение модуля Юнга >35 кПа.

5. Полученные в ходе данного исследования показатели модуля Юнга при диффузной форме аденомиоза рекомендуются для использования в будущем с целью повышения точности диагностики аденомиоза.

6. С целью оптимизации дифференциальной диагностики вторичных изменений в узловых образованиях тела матки в виде отека и гиалиноза и для повышения точности диагностики степени активности аденомиоза рекомендуется использование методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны.