Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Экзогенные и эндогенные факторы в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста

На правах рукописи

ХИЖНЯК Анна Валентинович

Экзогенные и эндогенные фа к юры

в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2007

003057502

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Горемыкин Владимир Ильич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Чупрова Алла Васильевна,

доктор медицинских паук, профессор Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация ГОУ ВП0 "Волгоградский

государственный медицинский универешег Росздрава"

Защита состоится «^££» 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 094 02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Сарагов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « /У» ^уг ег^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Наиболее существенными для детского возраста являются процессы роста, психического и физического развития Именно они определяют основу детского здоровья и здоровья взрослого человека в будущем На протяжении последних лет особую тревогу вызывает ухудшение состояния здоровья детей и подростков в связи с такими мощными факторами риска, как неблагоприятная экологическая обстановка и снижение социально-экономического благополучия населения (Антропова М В с соавт , 1999) Обращают на себя внимание серьезные изменения физического развития дегей В России повсеместно увеличивается частота дисгармоничного физического развития детей, неуклонно растет число детей с выраженной задержкой роста, снижаются физиометрические показатели, с напряжением функционируют жизненно важные системы организма (Выхристюк О Ф с соавт , 1998, Антропова М В с соав г, 1999, Баранов А А с соавт , 2000)

Низкорослость является состоянием гетерогенным, которое определяется не только генотипом, но во многом зависит от эндогенных и внешнесредовых влияний (Касаткина ЭП, 1983, Смоляр ВИ, 1985) В работах многих авторов показана роль неблагоприятных социальных факторов и патологии внутриутробного периода в формировании задержки роста у детей (Беникова Е А , 1976, Смоляр В И , 1985, Лыскина Г А с соавт , 2001, Шварц И Д , 2001) Однако в научной литературе не в полной мере нашло отражение значение сочетанного влияния неблагоприятных факторов, способствующих развитию гого или иного ктинического варианта низкорослости

Влиянию низкого роста на психологическое здоровье и качество жизни детей посвящено значительное количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Фофанова О В , 1996, Kranzler J Н et al, 2000, Wake M et al, 2000, Sandberg DE et al, 1994, Voss LD, 2001) Авторы зачастую основываются лишь на субъективном мнении родителей о своем ребенке При эгом, в результатах исследовании практически не нашло отражение значение внешних психосоциальных факторов в формировании особых черт личности у детей при отдельных клинических вариантах низкорослости

В обеспечении различных форм психической и физической деятельности важная роль принадлежит вегетативной нервной системе (Вейн АМ, 1998) Однако до настоящего времени остается не изученным вопрос о состоянии вегетативного гомеостаза у детей с низкорослостью Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи психологических, психофизиологических особенностей и вегетативного статуса детей с задержкой роста В то же время, именно психовегетагивной организации принадлежит важнейшая роль в реализации адаптационного процесса, определяющего в настоящее время понятие «здоровье» (Аболенская А В с соавт, 1996) Представленные данные подчеркивают значимость комплексного изучения не только биологических и психосоциальных факторов, способных вызвать морфофункциональные изменения в растущем организме, но и особенности его психовегетативного статуса

Перечисленным и нерешенным проблемам влияния экзогенных и эндогенных факторов на формирование адаптационных нарушений у детей с низкорослостью и посвящено настоящее исследование

Цель исследования Диагностика адаптационных нарушений у детей с задержкой роста на основе комплексного изучения пренатальных факторов, осложнений иктранаталыгого и особенностей постнатального периодов, а также психовегетативных изменений

Задачи исследования

1 Проанализировать частоту неблагоприятных пренатальных факторов, патологии интранаталыюго и особенностей постнатального периодов при отдельных клинических вариантах низкорослости у детей

2 Изучить состояние вегетагивнои нервной системы детей с конституциональной задержкой роста, семейной низкорослостью и соматотропной недостаточностью

3 Исследовать психологические и психофизиологические особенности детей с различными клиническими вариантами низкорослости

4 Оценить структуру корреляционных зависимостей между неблагоприятными социально-биологическими факторами и психовегетативными особенностями у детей с различными клиническими вариантами низкорослости

5 Изучить психовегетативные особенности и частоту возникновения соматической патологии у детей с различными клиническими вариантами низкорослостн

Основные положения, выносимые на защиту

1 Отдельные клинические варианты низкорослоеги у детей формируются при различном сочеганном воздействии наследственности, пренатальных факторов, патологии интранаталыюго и особенностей постнатачыюю периодов развития

2 Дисгармоничное состояние системы психовегетативнои регуляции определяет своеобразие адаптационных изменении у детей с различными клиническими вариантами задержки роста

3 С целью более полной оценки состояния адаптации и дезадаптации у детей с низкорослостыо, необходимо общеклиническое обследование дополнять изучением психовегетативного статуса, индивидуальные особенности которого могут служить прогностическим критерием формирования морфофункциональных нарушений различных органов и систем

Практическая значимос 1 ь

Для выявления формирования адаптационных нарушении у детей с задержкой роста необходимо использовать диагностический алгоритм, включающий в себя анализ неблагоприятных биосоциальных факторов, наследственности, а также комплексную оценку показателей психоэмоциональной сферы и вегетативного гомеосыза

Полученные данные позволяют выявлять ранние признаки адаптационных нарушений, которые необходимо учитывать при разрабохке оздоровительных мероприятий индивидуально для каждого ребенка

Научная новизна

Впервые показано значение сочетанного воздействия факторов внешней среды в формировании различных клинических вариантов задержки роста у детей Получены данные о состоянии вегетативною гомеостаза у детей с низкорослое¡ыо С позиции системного подхода осуществлен анализ психовиетагивных изменений у детей с различными клиническими вариантами задержки роста

Показано, что степень напряжения в системе психовегетативного регулирования неодинакова у детей различных групп и обусловлена разнонаправленным действием ряда неблагоприятных факторов Комплексное изучение вопроса предопределило разработку дифференциального подхода к оценке нарушений адаптации у детей с низкорослостью

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских медицинских учреждений г Саратова (педиагрические отделения Клинической бочьницы № 3 СГМУ) и в учебный процесс Саратовского государственного медицинского университета

Личный вклад автора в получении научных результатов

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично Клиническое обследование пациентов, анализ причин формирования адаптационных нарушений у детей с задержкой роста, статистическая обработка материала проведены лично А В Хижняк

Апробация работы

Работа обсуждена на межкафедральном заседании педиатрических кафедр СГМУ Основные положения доложены и обсуждены на Юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1999), 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета • (Саратов, 2000), научно- практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2001), III Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), 66-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3

СГМУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006), XI Конгрессе педиафов России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007)

Основные положения диссертации изложены в 11 работах, опубликованных в центральной и местной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками Библиография содержит 212 источников (119 отечественных и 93 зарубежных)

Материалы и методы исследований

Клиническими базами для проведения исследования были клиника пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Саратовского государственного медицинского университета, межкафедратьная лаборатория психофизиологии и вегетологии детского возраста, ЛПУ г Саратова - детские поликлиники № 2, 8, 10

В исследовании приняли участие 150 детей в возрасте от 7 до 16 лет Основную группу составили 110 детей с задержкой роста Группу сравнения составили 40 практически здоровых детей, с нормальными показателями физического развития, сопоставимых по возрасту и полу

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1 - Распределение обследованных детей по возрасту и полу

Возраст обследованных детей Низкорослые дети Группа сравнения

общее число детей мальчики девочки общее число детей мальчики девочки

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

7-11 лет 41 37,3 30 27,3 10 16 40 12 30 4 10

12-16 лет 69 62,7 58 52,7 11 10 24 60 20 50 4 10

Обращало на себя внимание, что мальчиков с задержкой роста было в 4 раза больше, чем девочек Наиболее многочисленную группу составили дети старшего школьного возраста - от 12 до 16 лет

Верификация диагноза «низкорослость» проводилась в соответствии с отраслевыми стандартами обследования детей с задержкой физического развития в стационаре и включала в себя клиническое обследование пациента, сбор и оценку жалоб, изучение анамнеза, оценку кривых роста, проводились антропометрические исследования с оценкой физического развития с помощью перцентильных таблиц, расчет SDS роста, стадии полового развития оценивались по Таннеру (1979), вычислялся массо-ростовои индекс Коула (Cole) Лабораторное обследование включало исследование уровня тироксина и ТТГ, по показаниям определялся уровень соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови при проведении пробы с клофелином Всем детям с задержкой роста проводилась рентгенография кисти и запястья левой руки для определения костного возраста и рентгенограмма черепа (турецкого седла) Для выявления соматических заболевании но показаниям назначались консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования

Конституциональная задержка роста и пубертата была диагностирована у 65 детей (59,1%), семейная низкорослость - у 35 (31,8%), соматотропная недостаточность - у 10 (9,1%) детей SDS роста детей с низкорослостыо колебался от минус 1,4 до минус 6,2, при этом показатели роста отставали от нормальных для данного возраста и пола от 6 до 42,2 см У детей с конституциональной задержкой роста SDS в среднем составил минус 2,2+0,6, при семейной низкорослости минус 2,4+0,6, у детей с соматотропной недостаточностью минус 4,1+1,5 В группе сравнения SDS роста колебался от минус 1,2 до плюс 1,4

С целью выявления неблагоприятных экзогенных факторов, способствующих формированию адаптационных нарушений, у детей с задержкой роста были проанализированы пренатальиые факторы, осложнения интранатального и особенности постнатального периодов развития по данным историй родов и карт развития детей С помощью анкетирования и опроса родителей исследовались данные генеалогического анамнеза, микросоциальные условия жизни детей, материально-бытовые условия и психологический климат в семье, наличие психотравмирующих ситуаций, адаптация детей к детским дошкольным учреждениям и школе

Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с помощью стандартного метода кардиоинтервалографии на аппарате «Волготех VDC-804», с оценкой исходного вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности в ходе ортоклиностатической пробы

Для изучения психоэмоционального статуса детей использовался психодиагностический комплекс, включающий в себя батарею рисуночных проективных тестов - «Рисунок несуществующего животного», «Дерева», «Рисунок семьи», с использованием метода балльной оценки базовых психологических черт личности (рац предложение № 2378, БРИЗ СГМУ, 2000), опросниковый метод для выявления акцентуаций характера - тест Шмишека, методика рисуночной фрустрации Розенцвсйга

Исследование психофизиологических показателей осуществлялось с помощью корректурной пробы (тест Тулуз-Пьерона) и метода психофизического шкалирования Для проведения теста Тулуза-Пьерона использовалась лицензированная методика фирмы "Иматон" (г Санкт-Петербург), с оценкой функции внимания и психомоторного темпа Психофизическое шкалирование проводилось с использованием кросс-модального подбора с определением состояния субъективных шкал восприятия звука, времени, зрительных образов Суть кросс-модального подбора состоит в том, что испытуемый должен подобрать стимулы одной сенсорной модальности так, чтобы их величина была субъективно пропорциональна стимулам другой модальности, предъявляемой экспериментатором Для реализации кросс-модального подбора использовалась специальная программа «Psycho» на ПЭВМ Pentium II (Шемятенков В II, 2001)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ Pentium II с помощью пакета программ "Statistica 6 0" (фирма StatSoft, USA), а также электронных таблиц Microsoft Excel 97 for Windows

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами были проанализированы частота неблагоприятных пренатальных факторов, патологии интранатального, особенности постнатального периодов развития детей, а также наследственная

отягощенность по низкорослости при отдельных клинических вариантах задержки роста и в группе сравнения

По данным генеалогического анамнеза, 92,7% детей с задержкой роста имели отягощенную наследственность по низкорослости В 30,4% случаев низкорослость выявлялась по линии отца, в 27,5% - по линии матери, в 42,2% - по линии обоих родителей В ходе исследования было установлено, что у детей с низкорослостыо пренатальные факторы риска, осложнения интранатального и неблагоприятные факторы постнатального периодов встречались в среднем в 3 раза чаще, чем в группе сравнения Среди них наиболее часто имели место анемия матери (32,7%), ранний токсикоз (53,6%) и гестоз II половины беременности (35,5%), внутриутробная гипоксия плода (27,3%) У матерей изучаемой группы стрессы во время беременности наблюдались в 6 раз, а угроза выкидыша в 3 раза чаще, чем в группе сравнения Ведущей патологией, связанной с родами, были обвитие пуповины вокруг шеи (19,1%)), интранатальная асфиксия (20%), недоношенность (10%) По поводу перинатального поражения ЦНС у невропатолога на первом году жизни наблюдались 38 детей (34,5%) При анализе особенностей постнатального периода было установлено, что большинство детей с задержкой роста (76,4%) на первом году жизни получали смешанное или искусственное вскармливание Частые респираторные заболевания в раннем возрасте у низкорослых детей отмечались в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения

В числе прочих факторов постнатального периода развития, оказывающих влияние на физическое и психическое здоровье ребенка, существенное значение имеют социальные факторы По нашим данным, каждый шестой ребенок с низкорослостыо воспитывался в неполной семье Негармоничные отношения в семье имели место в 81 (73,6%) случае Материалыю-бытовые условия семей низкорослых детей в среднем были хуже, чем в группе сравнения Каждый второй ребенок с задержкой роста имел нарушение адаптации к детским дошкольным учреждениям, что проявлялось увеличением заболеваемости, а также проблемами в общении со сверстниками и воспитателями В школьном возрасте нередкими у детей с низкорослостью были школьные стрессовые ситуации, связанные с трудностями освоения современных знаний (64,5%), атмосферой враждебности или отвергания со стороны сверстников (52,7%), конфликты с педагогом (36,4%)

Далее была проанализирована часюта влияния неблагоприятных факторов у дегей с различными клиническими вариантами низкорослости При конституциональной задержке роста и пубертата характерными были наследственная предрасположенность (96,9%) и особенности посгнатального периода (негармоничные отношения в семье, нарушение адаптации к детским дошкольным учреждениям и школе), при семейной низкорослости ведущим являлся наследственный фактор, а при соматогропной недостаточности -неблагоприятные пренатальные факторы (гестоз II почовины беременности, самопроизвольные выкидыши в анамнезе матери, недоношенность), осложнения интранаталыюго (кесарево сечение, родовая травма) и особенности постнатачьного периодов развития (неблагоприятные материально-бытовые условия жизни, пчохая адаптация к детским дошкольным учреждениям и школе) Ишересным являлся тот факт, что дети с семейной низкорослостыо оказались социально лучше адаптированы, что возможно, связано с тем, что проблема низкого роста психологически адекватно воспринимается семьей ребенка, где, как правило, один или оба родителя и другие родственники имеют низ кии рост

В соответствии с поставленными задачами у детей с низкорослостыо было проведено исследование психологического статуса и состояния вегетативной нервной системы, отражающих уровень адаптации и реализацию компенсаторно-приспособительных механизмов

При изучении функциональных особенностей вегетативной нервной системы было установчено, что для большинства детей с низкорослостыо характерно преобладание изменении вегетативною тон>са в сторону ваготонической активации (72,7%) с нарушением вегетативного обеспечения деятельности (85,5%) При этом частота выявленных нарушений увеличивалась пропорционально степени выраженности задержки роста Дня большинства детей с конституционачыюй задержкой роста и пубертата (73,8%), равно как при семейной низкорослости (68,5%) и соматотропной недостаточности (80%), бьио характерно снижение исходного вегетативного тонуса в сторону ваготонической активации Вместе с тем, при семейной форме низкорослости отмечалась наибольшая частога эйтонии (20,6%) Веютативная реактивное]ь у большинства детей, независимо от клинического варианта задержки роста, была нормальной Вегетативное

обеспечение деятельности при конституциональной задержке роста и семейной низкорослости чаще расценивалось как недостаточное, а при гормонозависимой форме задержке роста — как избыточное

В ходе исследования психологического статуса было установлено, что для низкорослых детей характерна определенная совокупность эмоционально-личностных черт, включающая низкую самооценку, выраженную тревожность, агрессию, инфантильность (таблица 2) При этом самые низкие показатели самооценки выявлялись у детей, имеющих БЭЗ роста менее минус 3

Таблица 2 - Сравнительная характеристика базовых психологических черт личности у детей с низкорослостью и группе сравнения

Параметры Низкорослые дети Группа сравнения

Самооценка 2,0±0,1* 3,2±0,2*

Тревожность 4,8±0,3* 2,1±0,3*

Астеничность 1,9±0,2 1,8±0,1

Инфантильность 2,5±0,2* 1,510,1*

Агрессия 3,5±0,2* 2,1 ±0,2*

Истероидная демонстративность 3,2±0,3 4,1 ±0,2

Защита 4,010,2* 1,6±0,2*

Нарушение внутрисемейных отношений 4,3±0,2 3,4±0,1

*- р<0,05

Более выраженными, чем в группе сравнения, оказались такие акцентуации личности, как эмотивность, - у 76 (69,1%), ригидность - у 65 (59,1%) и цнклотимность - у 64 (58,2%) В большинстве случаев для детей с задержкой роста были характерны интрапунитивная направленность психологических реакций (70,9%) и недостаточная общая стрессоустойчивость (65%)

Низкорослые мальчики, по сравнению с девочками, имели достоверно низкие показатели самооценки (1,9±0,3 и 2,4±0,3 соответственно), выраженную инфантильность (2,8±0,2 и 1,7±0,2 соответственно) и в 58% случаев -недостаточную стрессоустойчивость Девочек отличали выраженная психологическая защита (5,8±0,2 и 3,5±0,1 соответственно) и истероидная демонстративность (3,0-0,2 и 1,9*0,2 соответственно), которые, вероятно, носят приспособительный характер В 68,2% случаев у низкорослых девочек отмечалась нормальная стрессоустойчивость

При исследовании психологических особенностей детей с различными клиническими вариантами низкорослости было установлено, что детей с конституциональной задержкой росга отличали акцентуированные эмотивность (72,3%) и экзальтированность (53,8%), что характеризует их как особо впечатлительных и чувствительных личностей По данным теста Розенцвейга, у детей этой группы в большинстве случаев выявлялась интрапунитивная направленность психологических реакций (56,9%) Больше половины детей имели недостаточную стрессоустойчивость

Характерными психологическими особенностями детей с семейной низкорослостыо были гипертимная (80%) и эмотивная (74,3%) акцентуации характера Большинство детей имели импунитивную направленность реакций (62,8%) с фиксацией на разрешение ситуации

В группе детей с соматотропной недостаточностью выявлены наиболее низкие показатели самооценки (0,9=4-0,1) и самые психологически неблагоприятные акцентуации личности ригидность (70%), педантичность (50%) и возбудимость (60%) Основными характерными чертами этих детей являются инертность психологических процессов, повышенная импульсивность, вспыльчивость, повышенная раздражительность, склонность к конфликтам по незначительным поводам По результатам теста Розенцвейга, все дети с соматотропной недостаточностью имели интрапунитивную направленность психологических реакций, 2/3 обследуемых данной группы - недостаточную стрессоустойчивоегь

Психофизиологические особенности детей с низкорослостыо характеризовались нарушением концентрации внимания (72,6%), переоценкой значимости сенсорной информации, поступающей через зрительный (84,5%) анализатор, сниженной помехоустойчивостью (68,8%), сенсорной дискоординацией (44,5%)

Анализ психофизиологических параметров детей с семейной низкорослостыо и конституциональной задержкой роста показал незначительное снижение точности выполнения корректурной пробы (к=0,95±0,01) При шкалировании сенсорных систем дети с конституциональной задержкой роста чаще (69,2%) и в большей степени преувеличивали истинное значение информации, поступающей через слуховой анализатор Психофизиологические изменения в группе детей с

соматотропной недостаточностью оказались наиболее выраженными По результатам корректурной пробы, больше половины детей имели патологически низкие показатели точности выполнения теста (к=0,82±0,02) При исследовании корко-подкорковых взаимоотношений у всех детей с соматотропной недостаточностью отмечалась неадекватная оценка зрительных стимулов, преимущественно в сторону преувеличения их значении, а также высокая частота сенсорной дискоординации (60%)

При проведении корретяционного анализа всех исследуемых параметров у детей с различными клиническими вариантами ггизкорослости было установлено своеобразие взаимосвязей неблагоприятных пренатальных факторов, осложнений интранатального, особенностей постнатального периодов развития с нарушениями психовегегативных функций

При конституциональной задержке роста, наибольшая по силе корреляционная зависимость определялась между наличием ин грана тальных осложнений и психофизиологическими показателями — возбудимость (г=0,56), преувеличение по слуховому анализатору (г=0,58) (приложение 1) Большую значимость приобретали постнатальные факторы негармоничные отношения в семье, нарушение школьной адаптации, плохие материальные условия жизни, о чем свидехельствует большое количество корреляционных взаимосвязей их с такими психофизиологическими показателями, как низкая стрессоустойчивость (г=0,48), психологическая защита (г=0,48), ригидность (г=-0,48), педантичность (г=0,38), плохие показатели корректурной пробы (г=0,44)

При семенной низкорослости обращало на себя внимание уменьшение суммарною количества взаимосвязей (приложение 2) Центром корреляционной матрицы были школьные психотравмирующие факторы и такой неблагоприятный фактор, как неполная семья

При соматотропной недостаточности кардинальное значение имели неблагоприятные пре- и интранатальные факторы (приложение 3), которые находились в корреляционной зависимости с показателями вегетативной нервной системы исходный вегетативный тонус (г=0,74), вегетативное обеспечение деятельности (г=0,61) и психофизиологическими показателями Факторы социально-психологического риска (негармоничные отношения в семье и плохие

материально-бытовые условия жизни) коррелировали с психологическими показателями, такими как тревожность (г=0,36) , низкая самооценка (г 0,68), педантичность (г=0,58)

Полученные данные являются подтверждением общности влияния неблагоприятных биосоциальных факторов на психовегетативный статус детей с низкорослостью Кроме того, установленные методом корреляционного анализа выраженные взаимосвязи между большинством психовегетативных показателей служат доказательством того, что гомеостаз целого организма определяется содружественной и согласованной деятельностью различных функциональных систем Нарушения в любом звене этого «содружества» могут привести к дисрегуляции системы в целом и, в конечном счете, срыву адаптационных возможностей организма с развитием различной природы заболеваний

Данный факт послужил основанием для исследования частоты соматической патологии у детей с задержкой роста

В ходе исследования было установлено, что частота соматической патологии у низкорослых детей в 2 раза превышала таковую у детей из группы сравнения Наиболее частыми были заболевания со стороны органов пищеварения и желчевыделительной системы (44,1%), нервной системы (33,9%), ЛОР-органов (5,1%) Каждый третий ребенок относился к группе часто болеющих

В группе детей с конституциональной задержкой роста общая частота заболеваний составила 53,8% Наиболее частыми были болезни органов пищеварения (40%) и желчевыделительной системы (51,4%), в развитии которых большая роль принадлежит психовегетативным нарушениям У детей с семейной низкорослостью частота заболеваний составляла 48,6% Ведущими были рецидивирующие воспалительные процессы верхних дыхательных путей (29,4%) и патология желудочно-кишечного тракта (29,4%) У пациентов с соматотропной недостаточностью соматическая патология выявлялась в 70% случаев и чаще была связана с нарушениями нервной системы (57,1%) - синдромом вегетативной дистопии, ночным энурезом

Проведенное исследование позволяет включить детей с низкорослостью в группу «адаптационного риска» и рекомендовать комплексную оценку неблагоприятных биосоциальных факторов, наследственности, определяющих

особенности психологических изменений и вегетативного гомеостаза, для

разработки рациональной организации оптимальных оздоровительных

мероприятий конкретно для каждого ребенка

Выводы

1 У детей с низкорослостью пренатальные факторы риска, осложнения интранаталыюго периода, неблагоприятные факторы постнатального периода развития встречаются в среднем в 3 раза чаще, чем у детей с нормальными показателями физического развития

Из множества неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов у детей с конституциональной задержкой роста и пубертата чаще обращают на себя внимание генетическая обусловленность данного состояния и особенности постнатального периода, при семейной низкорослости - наследственный фактор, при соматотропной недостаточности - неблагоприятные пренатальные факторы, осложнения интранаталыюго и постнатального периодов развития

2 У большинства детей с задержкой роста установлен дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующийся преобладанием ваготопической активации вегетативного тонуса (72,7%) с нарушением вегетативного обеспечения деятельности (85,5%) У детей с соматотропной недостаточностью вегетативный дисбаланс встречается чаще и выражен в большей степени, чем у детей с конституциональной задержкой роста и семейной низкорослостью

3 Психологическими особенностями низкорослых детей являются гипергимная (70%), эмотивная акцентуации личности (69,1%), а также ригидность (59,1%) и циклотимность (58,2%>), в большинстве случаев иптрапунитивная направленность реакций (51,8%) с фиксацией на самозащите, недостаточная общая стрессоустойчивость (56,4%) Наиболее характерными для детей с задержкой роста являются низкая самооценка, выраженная защитная тревожность, агрессия, инфантильность Дети с семейной низкорослостью являются психологически лучше адаптированными, чем их сверстники с конституциональной задержкой роста и соматотропной недостаточностью

4 Психофизиологические особенности детей с низкорослостью характеризуются снижением концентрации внимания (72,6%), преувеличением значимости сенсорной информации (84,5%), слабостью нервных процессов (68,8%), а также

сенсорной днскоордннацией (44,5%). Наиболее выраженные изменения выявлены у детей с соматотронной недостаточностью (р< 0,05)

5 У детей с различными клиническими вариантами низкорослости установлены средней силы и сильные корреляционные связи между социально-биоло1 ическими факторами и нсихове1 етатнвными показателями (р< 0,05)

6 Для всех детей с низкорослостью характерна предрасположенность к формированию соматической патологии У детей с семейной низкорослостью чаще выявляются рецидивирующие воспалительные процессы верхних дыхательных путей (29,4%) и патология органов пищеварения (29,4%), с соматотропной недостаточностью - расстройства нервной системы (57,1%), то у детей с конституциональной задержкой роста и пубертата - заболевания, относящиеся к группе психосоматозов (51,4%) Установленная причинно-следственная связь социалыю-биолотческих факторов, психовегетативных изменений и высокий показатель заболеваемости детей с задержкой роста указывают на наличие у них адаптационных нарушений, которые необходимо учитывать при разработке рациональной организации индивидуальных реабилитационных мероприятий

Практические рекомендации

В процессе обследования детей с низкорослостью, наряду с изучением наследственности, пренатальных, интранатальных и постнатальных факторов, следует обращать внимание на социальные факторы психотравчирующего характера

Рекомендуется у детей с задержкой роста проводить исследование психоэмоциональной сферы и вегетативною гомеостаза

В качестве диагностического алгоритма у детей с низкорослостью рекомендуется использовать изучение неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, лежащих в основе адаптационных изменений, что может быть использовано для оценки состояния здоровья и разработки оптимальных индивидуальных методов их реабилитации

Список работ, опубликованных по temí, диссертации

1 Хижняк, А В Психофизиологические особетгости низкорослости у детей и подростков / А В Хижняк // Материалы б 1-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственною медицинского университета - Саратов, 2000 - С 90

2 Хижняк, А В Социальные и психоэмоциональные особенности детей с низкорослостыо / А В Хижняк // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых — Саратов, 2001 -С 102

3 Хижняк, А В Роль психоэмоциональных факторов в формировании низкорослости у детей / А В Хижняк // Достижения науки в практику детского эндокринолога Материалы III Всероссийской конференции с международным участием -М , 2005 - С 128

4 Хижняк, А В Изменение вегетативной нервной системы как нарушение адаптационных функции при низкорослости у детей и подростков / А В Хижняк // Достижения науки в практику детского эндокринолога Материалы III Всероссийской конференции с международным участием — М , 2005 - С 127

5 Хижняк, А В Роль психосоциальных факторов в формировагаш низкорослости у детей / А В Хижняк // Материалы 66-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2005 - С 169

6 Хижняк, А В Психоэмоциональные особенности и изменения вегетативной нервной системы как проявление адаптационных нарушении у детей с низкорослостыо / А В Хижняк // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгресса - М , 2005 - С 259 -260

7 Хижняк, А В Экзогенные и эндогенные факторы в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста / А В Хижняк, В И Горемыкин // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики Сб науч трудов - Саратов, 2006 - С 163173

8 Хижняк, Л В Биопсихосоциальные аспекты низкорослое ги у детей / Л В Хижняк // Психосома шческая медицина - 2006 Материалы I Международного конгресса - СПб , 2006 - С 194

9 Хижняк, А В Экзогенные и эндогенные факторы в формировании адаптационных нарушений у детей с конституциональными вариантами задержки роста / А В Хижняк, В И Горемыкин // Актуальные проблемы современной медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ - Саратов, 2006 -С 100-106

10 Хижняк, А В Психовегетагивные изменения как проявление адаптационных нарушений у детей с задержкой роста / А В Хижняк, В И Горемыкин, И А Егорова // Актуальные проблемы педиатрии Материалы XI конгресса педиатров России -М,2007 - С 710

11 Хижняк, А В Адаптационные нарушения у детей с конституциональными вариантами задержки роста / А В Хижняк, В И Горемыкин // Российский педиатрический журнал -2007 - №3 -С 18-21

Приложение 1

Схема корреляционной зависимости при конституциональной задержке роста и пубертата

Постнатальные факторы

0,38

степень выраженности задержки роста

Приложение 2

Схема корреляционной зависимости при семейной низкорослости

неполная семья

педантичность

0,32

0,38

1 экзальтированность -

Постнатальпые факторы

нарушение школьной адаптац

помехоустойчивость по слуховому анализатору

количество ошибок (по данным корректурной пробы)

преувеличение по зрительному анализатору

Приложение 3

Схема корреляционной зависимости при соматотрогаюй недостаточности

Подписано к печати 09 04 2007 г Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Уел - печ л 10 Тираж 100 Заказ №4231 Отпечатано в типографии ООО «ЛОДИ» 410600, г Саратов, ул Сакко и Ванцетти, 42, тел 279-278,26-54-53

Актуальность проблемы

Наиболее существенными для детского возраста являются процессы роста, психического и физического развития. Именно они определяют основу детского здоровья и здоровья взрослого человека в будущем. На протяжении последних лет особую тревогу вызывает резкое ухудшение состояния здоровья детей и подростков в связи с такими мощными факторами риска, как неблагоприятная экологическая обстановка и снижение социально-экономического благополучия населения [12]. Обращают на себя внимание серьезные изменения физического развития детей. В России повсеместно увеличивается частота дисгармоничного физического развития детей, появляется низкорослость, снижаются физиометрические и функциональные показатели, с напряжением функционируют жизненноважные системы организма [12, 22, 37].

Низкорослость является состоянием гетерогенным, которое определяется не только генотипом, но во многом зависит от эндогенных и внешнесредовых влияний [5, 57, 88, 96]. В работах многих авторов показана роль неблагоприятных социальных факторов и патологии внутриутробного периода [13, 23, 30, 65, 96, 112]. Однако до настоящего времени практически нет данных о том, какое сочетание этих факторов способствует развитию того или иного клинического варианта низкорослости. Малоизученным остается вопрос о влиянии неблагоприятных экзогенных факторов на степень выраженности задержки роста у детей.

В литературе представлены данные о влиянии низкого роста на психологическое здоровье и качество жизни детей и взрослых [109, 156, 189, 203, 206, 208]. Однако авторы, зачастую, основываются лишь на субъективном мнении родителей о своем ребенке. При этом, в результатах исследований практически не нашло отражение значение внешних психосоциальных факторов в формировании особых черт личности у детей при отдельных клинических вариантах низкорослости.

В обеспечении различных форм психической и физической деятельности важная роль принадлежит вегетативной нервной системе [31, 33]. Однако до настоящего времени остается не изученным вопрос о состоянии вегетативного гомеостаза у детей с низкорослостью. Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи психологических, психофизиологических особенностей и вегетативного статуса детей с низкорослостью. В то же время, именно психовегетативной организации принадлежит важнейшая роль в реализации адаптационного процесса, определяющего в настоящее время понятие «здоровье» [4]. Представленные данные подчеркивают значимость комплексного изучения не только биологических и психосоциальных факторов, способных вызвать морфофункциональные изменения в растущем организме, но и особенности его психовегетативного статуса.

Резервы адаптации у детей с дисгармоничным развитием ограничены [8, 64], поэтому, возможно, низкорослость является нарушением, приводящим к выраженной социально-психологической дезадаптации, а, в отдельных случаях, и формированию соматической патологии, что и явилось предметом настоящего исследования.

Цель работы

Диагностика адаптационных нарушений у детей с задержкой роста на основе комплексного изучения пренатальных факторов, осложнений интранатального и особенностей постнатального периодов развития, а также психовегетативных изменений.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту неблагоприятных пренатальных факторов, патологии интранатального и особенностей постнатального периодов при отдельных клинических вариантах низкорослости у детей.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы детей с конституциональной задержкой роста, семейной низкорослостью и соматотропной недостаточностью.

3. Исследовать психологические и психофизиологические особенности детей с различными клиническими вариантами низкорослости.

4. Оценить структуру корреляционных зависимостей между неблагоприятными социально-биологическими факторами и психовегетативными особенностями у детей с различными клиническими вариантами низкорослости.

5. Изучить психовегетативные особенности и частоту возникновения соматической патологии у детей с различными клиническими вариантами низкорослости.

Научная новизна

Впервые показано значение сочетанного воздействия факторов внешней среды в формировании различных клинических вариантов задержки роста у детей. Получены новые данные о состоянии вегетативного гомеостаза. С позиций системного подхода осуществлен анализ психовегетативных изменений у детей с различными клиническими вариантами низкорослости. Показано, что степень напряжения в системе психовегетативного регулирования неодинакова у детей различных групп и обусловлена разнонаправленным действием ряда неблагоприятных факторов. Комплексное изучение вопроса предопределило разработку дифференциального подхода к оценке нарушений адаптации у детей с низкорослостью.

Практическая значимость

Для выявления формирования адаптационных нарушений у детей с задержкой роста, необходимо использовать диагностический алгоритм, включающий в себя анализ неблагоприятных биосоциальных факторов, наследственности, а также комплексную оценку показателей психоэмоциональной сферы и вегетативного гомеостаза.

Полученные данные позволяют выявлять ранние признаки адаптационных нарушений, которые необходимо учитывать при разработке реабилитационных мероприятий индивидуально для каждого ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отдельные клинические варианты низкорослости у детей формируются при различном сочетанном воздействии наследственности, пренатальных факторов, патологии интранатального и особенностей постнатального периодов развития.

2. Дизгармоничное состояние системы психовегетативной регуляции определяет своеобразие адаптационных изменений у детей с различными клиническими вариантами задержки роста.

3. С целью более полной оценки состояния адаптации и дезадаптации у детей с низкорослостью, необходимо общеклиническое обследование дополнять изучением психовегетативного статуса, индивидуальные особенности которого могут служить прогностическим критерием формирования морфофункциональных нарушений различных органов и систем.

Апробация научных положений

Результаты исследований доложены и обсуждены на Юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1999 г.); 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000 г.); научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2001 г.); III Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005 г.); 66-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2005 г.); Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005 г.); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 машинописных страницах, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, и библиографического списка (119 отечественных и 93 зарубежных авторов). Материалы диссертации иллюстрированы 26 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У детей с низкорослостью пренатальные факторы риска, осложнения интранатального периода, неблагоприятные факторы постнатального периода развития встречаются в среднем в 3 раза чаще, чем у детей с нормальными показателями физического развития.

Из множества неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов у детей с конституциональной задержкой роста чаще обращают на себя внимание генетическая обусловленность данного состояния и особенности постнатального периода, при семейной низкорослости -наследственный фактор, при соматотропной недостаточности неблагоприятные пренатальные факторы, осложнения интранатального и постнатального периодов развития.

2. У большинства детей с задержкой роста установлен дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующийся преобладанием ваготонической активации вегетативного тонуса (72,7%) с нарушением вегетативного обеспечения деятельности (85,5%). У детей с соматотропной недостаточностью вегетативный дисбаланс встречается чаще и выражен в большей степени, чем у детей с конституциональной задержкой роста и семейной низкорослостью.

3. Психологическими особенностями низкорослых детей являются гипертимная (70%), эмотивная акцентуации личности (69,1%), а так же ригидность (59,1%>) и циклотимность (58,2%), в большинстве случаев интрапунитивная направленность реакций (51,8%) с фиксацией на самозащите, недостаточная общая стрессоустойчивость (56,4%). Наиболее характерными для детей с задержкой роста являются низкая самооценка, выраженная защитная тревожность, агрессия, инфантильность. Дети с семейной низкорослостью являются психологически лучше адаптированными, чем их сверстники с конституциональной задержкой роста и соматотропной недостаточностью.

4. Психофизиологические особенности детей с низкорослостью характеризуются снижением концентрации внимания (72,6%), преувеличением значимости сенсорной информации (84,5%), слабостью нервных процессов (68,8%), а также сенсорной дискоординацией (44,5%). Наиболее выраженные изменения выявлены у детей с соматотропной недостаточностью.

5. У детей с различными клиническими вариантами низкорослости установлены тесные корреляционные связи между социально-биологическими факторами и психовегетативными показателями.

6. Для всех детей с низкорослостью характерна предрасположенность к формированию соматической патологии. У детей с семейной низкорослостью чаще выявляются рецидивирующие воспалительные процессы верхних дыхательных путей и патология органов пищеварения; с соматотропной недостаточностью - расстройства нервной системы; у детей с конституциональной задержкой роста и пубертата - заболевания, относящиеся к группе психосоматозов. Установленная причинно-следственная связь социально-биологических факторов, психовегетативных изменений и высокий показатель заболеваемости детей с задержкой роста указывает на наличие у них адаптационных нарушений, которые необходимо учитывать при разработке рациональной организации индивидуальных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования детей с низкорослостью, наряду с изучением наследственности, пренатальных, интранатальных и постнатальных факторов, следует обращать внимание на социальные факторы психотравмирующего характера.

2. Рекомендуется у детей с задержкой роста проводить исследование психоэмоциональной сферы и вегетативного гомеостаза.

3. В качестве диагностического алгоритма у детей с низкорослостью рекомендуется использовать изучение неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, лежащих в основе адаптационных изменений, что может быть использовано для оценки состояния здоровья и разработки оптимальных индивидуальных методов их реабилитации.