Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Экзистенциальная психотерапия (логотерапия) депрессивных реакций на стресс

Актуальность проблемы.

Литературные источники (Карвасарский Б. Д., 1998, 2000; van Kaam А., 1963, 1966; May R., 1958, 1969, 1989; B.ugental J. F. Т., 1978, 1987; Yalom I. D., 1980; van Deurzen-Smith E., 1997; Kociunas R., 1998) свидетельствуют о важной роли конфликтов между индивидуальными и универсальными экзистенциальными факторами (смертью, свободой, выбором, ответственностью, изоляцией, бессмысленностью) в этиопатогенезе депрессивных реакций на стресс и дистимий. Данные мировой практики психотерапии (Frankl V. Е., 1955, 1963, 1975, 1988; Crambaugh J., Maholik L., 1981, 1991; Buhler К. E., 1980; Langle A., 1990, 1997; Chung M. C., 1995 etc) показывают, что актуализация стремления к смыслу существования и коррекция нарушений в ценностных иерархиях депрессивных пациентов позволяют достигать более высоких и устойчивых результатов лечения.

Проблема повышения эффективности терапии этой категории больных актуальна еще и потому, что в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости депрессиями (в том числе, депрессивными реакциями на стресс и дистимиями), увеличение числа суицидов (Вертоградова О. П., 1997; Дубницкая Э. Б., 1997; Кабанов М. М., 1999; Ташлыков В. А., 2000; Дмитриев Н. Д., Цыдзик JI. А. с соавт., 2000; Полетаева О. О., 2000; Александровский Ю. А., 2001; Андрющенко А. В., 2001) в Санкт-Петербурге и Российской Федерации. Лишь отчасти это явление может быть объяснено продолжающейся в нашем обществе сменой экономических и социальных стереотипов. Ряд авторов (Zika S., Chamberlain К., 1992; O'Connor К., Chamberlain К., 1996; Harlow L. L., Newcomb M. D., Bentler P. M., 1998; Леонтьев Д. A. 1992, 1999) обращают внимание на важность индивидуальных ценностно-смысловых систем как фактора, опосредующего преломление социальных условий.

В настоящее время существует реальный разрыв между данными зарубежных клиницистов о значении ценностно-смысловых характеристик в возникновении и развитии депрессивных реакций на стресс и дистимий и массовой психотерапевтической практикой в России. Экзистенциальный (в частности, логотерапевтический) подход к лечению депрессий в нашей стране используются недостаточно широко, и их ресурс для отечественной психотерапии, с нашей точки зрения, еще не изучен и не исчерпан. Существующие на настоящий момент за рубежом варианты экзистенциальной психотерапии не предлагают моделей, приемлемых для проведения сфокусированного лечения депрессивных реакций на стресс и дистимий в условиях ограничения по времени. Цель и задачи исследования.

Цель - исследование нарушений в ценностно-смысловых иерархиях больных депресивными реакциями на стресс и дистимиями с целью создания модели экзистенциальной психотерапии (логотерапки), приспособленной для лечения этих нозологических категорий, с учетом ограничения срока пребывания пациентов в стационаре. Задачи исследования:

1) исследование структуры ценностно-смысловых ориентаций пациентов и ее динамики в процессе психотерапии;

2) создание модели экзистенциальной психотерапии (логотерапии), приспособленной для лечения больных депрессивными реакциями на стресс и дистимиями, с учетом ограничения срока пребывания пациентов в стационаре;

3) структурирование предложенной модели психотерапии на этапы и разработка комплекса психотерапевтических методик применительно к каждому этапу;

4) сравнительный анализ динамики экспериментально-психологических показателей основной и контрольной групп;

5) оценка результатов терапии в катамнезе. Положения, выносимые на защиту:

1) Одним из механизмов возникновения и развития депрессивных реакций на стресс и дистимий являются нарушения в континууме: стремление к смыслу существования - система ценностей - жизненные цели - система отношений индивида. Эти нарушения связаны с фрустрациями потребности в смысле и в реализации важных для личности ценностей.

2) Психотерапия, актуализирующая смысл, реконструирующая более гармоничную иерархию ценостей, является эффективным методом лечения пациентов с депрессивными реакциями на стресс и дистимиями.

3) В психоневрологическом стационаре оптимальна структурированная фокальная модель экзистенциальной психотерапии, концепция которой основана на принципах логотерапии Франкла В. Э.

4) В процессе применения предложенной модели экзистенциальной психотерапии происходит гармонизация индивидуальных иерархий ценностных ориентаций и повышаются позитивные параметры самоотношения пациентов.

5) Использование предложенной психотерапевтической модели позволяет достигать более устойчивых результатов лечения в катамнезе.

Научная новизна работы.

Впервые в российской психотерапевтической практике: 1) создана фокальная структурированная модель экзистенциальной психотерапии (логотерапии), определены принципы логогностического взаимодействия, этапы логотерапии и стадии экзистенциального анализа, разработаны психотерапевтические методики применительно к каждому этапу; 2) модель адаптирована к условиям психоневрологического стационара и дневного стационара; 3) новый метод психотерапии применен при лечении депрессивных реакций па стресс и дистимий.

Практическая значимость и апробация работы.

Представляемая работа может иметь практическое значение для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Данная модель внедрена в практику стационара Клиники неврозов им. И.П.Павлова (ГПБ№7), а также дневного стационара городской психиатрической больницы №6 С.-Петербурга. На материале работы были сделаны 3 доклада на научных обществах и опубликовано 7 статей.

выводы.

1. Создана модель фокальной структурированной экзистенциальной психотерапии, концепция которой основана на принципах логотерапии Франкла В. Модель апробирована при лечении депрессивных реакций на стресс и дистимий. Специфическими особенностями модели являются: 1) определение центральной ценностно-смысловой дисгармонии и фокальное воздействие на нее; 2) создание особого экзистенциального альянса между психотерапевтом и пациентом; 3) выделение этапов терапии и стадий экзистенциального анализа; использование оригинальных стратегий и методик психотерапии применительно к каждому этапу.

2. Предложенная модель психотерапии, проводящая целенаправленные воздействия на смысловую потребность и иерархию ценностей пациентов с депрессивными реакциями на стресс и дистимиями, оптимизирует их лечение.

3. В процессе экзистенциальной психотерапии у пациентов происходило формирование более автономной, созидательной и активной жизненной позиции, о чем свидетельствует достоверный рост субъективной значимости ценностей теста Рокича: "Свобода", "Творчество", "Активная жизнь", "Продуктивность", "Благополучие других", "Ответственность".

4. В результате экзистенциальной психотерапии позитивно изменялось отношение пациентов к самим себе, что подтверждается достоверным возрастанием факторов "Теста самоотношения": "Аутосимпатия", "Самопринятие", "Самоинтерес" " мопонимание", "Самоуважение".

5. При применении экзистеш , ■ й психотерапии у пациентов возрастала степень осмысленности v <~н ктивной значимости жизни, о чем свидетельствует статистиче юсговерная позитивная динамика общего балла "Теста жизненной цели".

6. Применение экзистенциальной психотерапии позволяет получать устойчивые показатели выздоровления, что подтверждается данными катамнеза.

Заключение.

В результате проведенной работы нами была создана оригинальная модель экзистенциальной психотерапии (логотерапии), рассчитанная на применение в условиях ограничения психотерапии временем и фокально воздействующая на основной депрессогенный ценностно-смысловой конфликт. Разработанный нами метод психотерапии был применен при лечении больных депрессивными реакциями на стресс и дистимиями в стационаре Клиники неврозов им. акад. И. П. Павлова и дневном стационаре городской психиатрической больницы №6 Санкт-Петербурга. Было исследовано 100 пациентов. Для решения задач исследования и оптимизации лечебной процедуры психотерапевтическая модель была структурирована на этапы, разработаны принципы и методики психотерапии, определена последовательность их применения.

I этап. Изложение пациентом первичного субъективного представления о своих проблемах и экзистенциальной ситуации. С первой встречи нами акцентировались проявления смысловой потребности и ее нарушения. В нашей модели это достигалось проведением фокусировки на смысле переживаний, ситуации, жизни, а также применением определенных нами приемов логотерапевтического слушания: 1) следования за пациентом во время раскрытия им своего опыта; 2) принятия психотерапевтом всех аспектов опыта пациента как способных иметь конструктивный смысл; 3) возвращения вопросов пациента, касающихся смысла его бытия, к нему самому. На первом этапе начиналось формулирование проблемы, играющей ключевую роль в возникновении и развитии депрессии.

II этап. Построение логогностической модели взаимодействия врача и пациента - сформулированной нами специфической разновидности терапевтического альянса, которая помогает пациенту открывать новые и переоценивать известные ему смыслы существования. Не являясь хронологически обособленным этапом, логогностическое взаимодействие начинает создаваться уже на первой сессии. Мы разработали систему принципов логогностического контакта: 1) уделение первостепенного внимания нарушениям в иерархии смыслов и ценностей пациента, поиску значимых для него жизненных целей; 2) принцип терапевтической телеологии - внесения в лечебный процесс отношения к жизни как к высшей смысловой целесообразности; 3) понимание настоящего и прошлого с позиции будущего; 4) придание осмысленности любой проблеме; 5) обсуждение темы основных экзистенциальных беспокойств (отношения к смерти, свободе, выбору, ответственности, бессмысленности и изоляции); 6) стимулирование чувства ответственности пациента за каждый выбор и за конечный итог своей жизни. Ill этап. Фокальный экзистенциальный анализ проблемы пациента, иерархии его ценностных ориентации и основной депрессогенной ценностно-смысловой дисгармонии. Для прояснения базисной иерархии ценностей, смыслов и целей пациента (субстрата нарушений) и целенаправленного воздействия на основной ценностно-смысловой конфликт, нам необходимо было создать общую основу лечебной процедуры. Мы разработали следующую систему методических принципов фокального экзистенциального анализа: 1) осознание и принятие пациентом экзистенциальных конечных данностей с движением к экзистенциалии смысла и фокусировкой на ней; 2) осознание пациентом своих желаний и актуальных потребностей; раскрытие его потенциала способности к переживанию желаний; помощь пациенту в определении степени субъективной значимости для него отдельных потребностей и желаний, их места в ценностно-смысловой иерархии личности; 3) развитие внимания пациента к собственным чувствам и его навыков в идентификации переживаемых чувств; 4) принцип "трех путей ценностно-смыслового поиска". При этом пациент с помощью психотерапевта последовательно осознает свои возможности реализовать три основные группы ценностей (согласно классификации Франкла В.): ценности созидания (возможность труда, творчества, продуктивной жизни), ценности чувств возможность выразить себя в любви, эстетических переживаниях) и ценности личностного отношения к объективным ограничениям (утратам, последствиям насилия, неизлечимым заболеваниям, социальным катаклизмам); 5) осознание пациентом его неадаптивных механизмов защиты, блокирующих реализацию целей и ценностей; 6) принцип генерализации способа принятия пациентом ответственности в конкретной психотерапевтической ситуации на актуальную проблемную ситуацию; 7) коррекция дисгармоний в ценностно-смысловых структурах пациента.

Исходя из требований практики: локальности клинических задач и ограничения психотерапии временем пребывания пациентов в стационаре, -возникала необходимость четкого определения мишеней и приемов лечебной коррекции. Поэтому процедура экзистенциального анализа структурирована нами на три стадии:

I ~ Конфронтация пациента с проявлениями нарушений его смысловой потребности - первоначальными мишенями психотерапии. Материалом для конфронтации были изложение пациентом своей проблемы, его поведение во время сессий и результаты первого тестирования. Внимание останавливают на аффективных проявлениях бессмысленности, ощущении "пустоты жизни", ситуациях снижения интересов, девальвации ценностей и целей, переориентации на более примитивные интересы, "воскресного синдрома", затем - на сопутствующих им мыслях, поведении. Применялись предложенные нами оригинальные методики конфронтации с экзистенциальными конечными данностями: методика работы с личным прошлым опытом переживания экзистенциальных конечных данностей, возвращения к эмоционально-значимым отношениям "Я - Другой", "Опыт тишины", экзистенциального монолога, столкновения с границами близости, моделирования опыта выбора. II - Прояснение. На этой стадии мы помогали пациентам поместить в четкий фокус составляющие депрессогенных ценностно-смысловых дисгармоний. Для этого мы применяли вопросы: "Для чего?"("В чем Ваша цель?"), "Что для Вас значимо (дорого): в Вашей жизни, в данной ситуации, в отношениях.?", "Что для Вас более значимо (важно) в.?", "В чем Вы находите смысл: отношений, стремления, чувства, поведения, ситуации, жизни?" и др. Мы помогали пациенту выявлять его базовую иерархию ценностно-смысловых ориентаций в период возникновения и развития депрессии. Затем в ней определялась дисгармония, играющая ключевую роль в этиопатогенезе депрессии - главная мишень психотерапии. При выявлении основной ценностно-смысловой дисгармонии и клинической оценке степени нарушения в иерархиях ценностно-смысловых ориентаций мы опирались на следующие характеристики: 1) степень ригидности -подвижности ценностно-смысловой ориентации и ее значимости для пациента; 2) направленность на быструю или медленную реализацию; 3) степень искажения реальности интерперсональных отношений; 4) степень противоречивости между ценностно-смысловыми ориентациями разного уровня. Предлагаемая процедура прояснения включает приемы фокусирования и разработанные нами специальные экзистенциальные методики: осознания личного опыта переживания экзистенциальных конечных данностей и отношений "Я - Другой", "Вопрос о смысле", осознания границ близости, "трех путей смыслового поиска", символического представления универсалий, "Взгляд сверху", "жизненного пути", "лабиринта". Ill - Проработка основной ценностно-смысловой дисгармонии пациента. Предложенная нами процедура проработки включала следующие оригинальные методики: "трех путей смыслового поиска", "жизненного пути", "лабиринта", диалога с символическими образами экзистенциальных универсалий. На стадии проработки фокус психотерапии все более перемещался в сторону ресурсных возможностей пациента, способов его оптимальной адаптации в актуальной жизненной ситуации. Анализ ценностно-смысловых ориентаций в нашей модели логотерапии завершался выбором индивидуально наиболее гармоничной иерархии ценностей, смыслов и целей.

IV этап. Завершение психотерапии. Принятие решений и ответственности за них. Начало реализации ценностных установок.

Продолжительность психотерапии ограничивалась сроками пребывания пациентов на стационаре (в среднем, 45 - 50 дней). Индивидуальные сессии планировались, в среднем, с частотой встреч 3 раза в неделю и продолжительностью 50 минут. Психотерапия в группах (из 8 - 11 человек) проводилась 2 раза в неделю (по 90 минут). Количество индивидуальных сессий составляло, в среднем, 18, а групповых - в среднем, 12 сессий на курс.

Сравнительный анализ показателей основной и контрольной групп, полученных при исследовании по методике "Дифференциальная самооценочная шкала депрессивных состояний" SDS выявил, что к завершению терапии средние значения показателя "Уровень депрессии" и его динамики в основной и контрольной группах достоверно (р < 0,05) различались: 34,85 - в основной группе и 45,00 - в контрольной. Изменения показателей уровня депрессии верифицировались объективно наблюдавшейся клинической динамикой. У пациентов основной группы мы наблюдали более выраженные и стабильные признаки выздоровления: улучшение настроения, сна, аппетита, повышение общего тонуса и интереса к жизни, редукцию тревоги. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у исследуемых, прошедших курс экзистенциальной психотерапии, была меньше, чем в контрольной группе: 42 дня, по сравнению с 53. Данные результаты свидетельствуют об эффективности логотерапии при депрессивных реакциях на стресс и дистимиях.

Сравнительный анализ результатов исследования по методике "Ценностные ориентации" Рокича М. показал, что в начале лечения респонденты основной группы придавали достоверно (р < 0,05) большее, по сравнению с контрольной группой, значение ценностям-целям: "Свобода", "Познание", "Творчество", "Благополучие других", - и ценностям-средствам: "Независимость", "Образованность", "Терпимость", "Твердая воля", "Честность". Меньшую значимость для пациентов основной группы имели терминальные ценности: "Общественное признание", "Здоровье", "Уверенность в себе". После лечения в основной группе более высокими, чем в контрольной, были ранги терминальных ценостей: "Свобода" (средний ранговый показатель составил 17,34, мода - 1; в контрольной группе, соответственно: 5,5 и 14), "Познание" (16,41 и 2; 2,36 и 17), "Творчество" (15,72 и 3; 4,08 и 15), "Любовь" (14,26 и 5; 11,21 и 8), "Развитие" (13,48 и 6; 7,37 и 12), "Благополучие других" (11,56 и 8; 2,99 и 18) (р < 0,05).

Сравнительный анализ данных заключительного тестирования показал, что основная группа отличалась меньшими ранговыми значениями ценностей-целей: "Уверенность в себе" (8,47 и 12; 16,37 и 1), "Здоровье" (7,44 и 13; 15,17 и 2), "Отсутствие материальных затруднений" (6,22 и 15; 14,14 и 4), "Общественное признание" (3,72 и 17; 14,85 и 3) (р < 0,05). В списке инструментальных ценностей у пациентов основной группы, в отличие от контрольной, доминирующее положение заняли: "Независимость" (17,06 и 1; 2,82 и 18), "Образованность" (16,6 и 2; 5,99 и 15), "Ответственность" (16,16 и 3; 6,72 и 14), "Терпимость" (14,12 и 5; 4,47 и 16), "Чуткость" (13,34 и 6; 9,11 и 10). К концу терапии в основной группе были ниже, чем в контрольной, ранги ценностей-средств: "Высокие запросы" (3,34 и 16; 16,21 и 1), "Самоконтроль" (7,7 и 13; 15,74 и 2), "Хорошие манеры" (6,96 и 14; 11,2 и 6) (р < 0,05). По итогам результирующего тетирования, наибольшую величину имели различия между средними ранговыми показателями терминальных ценностей: "Свобода", "Познание", "Творчество", "Благополучие других" - субъективная значимость этих ценностей в основной группе возрастала, а в контрольной -убывала, а также: "Уверенность в себе", "Здоровье", "Отсутствие материальных затруднений", "Общественное признание" - в целом, значимость для пациентов этих ценностей-целей уменьшилась в основной группе и увеличилась в контрольной. При сравнении средних показателей в списке инструментальных ценностей наибольшие достоверные различия обнаруживались между рангами ценностей-средств: "Независимость", "Образованность", "Ответственность", "Терпимость", "Чуткость" - их субъективная значимость возросла в основной группе и уменьшилась в контрольной, а также: "Высокие запросы", "Самоконтроль", "Хорошие манеры", "Непримиримость" - значение этих ценностей для пациентов уменьшилось в основной группе и увеличилось в контрольной (р < 0,05).

Таким образом, на основании вышеуказанных данных можно предположить, что пациенты, выбравшие метод экзистенциальной психотерапии, изначально были более мотивированы к продуктивной деятельности, автономии и альтруистическому поведению. Экзистенциальная психотерапия в дальнейшем способствовала укреплению и развитию у них творческой, активной и ответственной жизненной позиции, повысила их мотивацию к самотрансценденции и культуре межличностных отношений.

Сравнительный анализ средних показателей динамики рангов выявил, что в основной группе наибольший статистически достоверный (р < 0,05) рост произошел у ценностей-целей: "Свобода" (среднее значение изменения ранга составило 8,64), "Творчество" (М изменения = 8,34), "Познание" (8,25), "Активная жизнь" (5,37), "Развитие" (5,28), "Благополучие других" (4,8), "Продуктивность жизни" (3,02). Наибольшее снижение рангов в результате экзистенциальной психотерапии произошло у ценностей-целей: "Отсутствие материальных затруднений" (-8,58), "Развлечения" (-7,9), "Общественное признание" (-7,3), "Здоровье" (-6,62), "Уверенность в себе" (-3,72) (р < 0,05). В группе инструментальных ценностей наибольший ранговый рост наблюдался у ценностных ориентаций: "Широта взглядов" (7,88), "Терпимость" (6,82), "Независимость" (6,56), "Образованность" (6,4), "Чуткость" (6,14), "Ответственность" (5,57) (р < 0,05). Наиболее выраженное достоверное снижение ранговых показателей в ходе экзистенциальной психотерапии отмечалось у ценностей-средств: "Непримиримость к себе и другим" (-8,98), "Высокие запросы" (-8,08), "Хорошие манеры" (-5,64).

В контрольной группе достоверный ранговый рост определялся только у терминальной ценности "Активная жизнь" (М изменения = 2,28). Это позволяет сделать вывод о том, что исследуемые контрольной группы имели относительную стабильность ориентации на первоначально обозначенные ценности-цели. Снизились ранги ценностей-средств: "Независимость" (-2,94), "Ответственность" (-2,84), "Жизнерадостность" (-2,83) (р < 0,05).

Таким образом, в начале терапии пациенты основной группы придавали большее значение ценностным ориентациям, которые экзистенциальная теория относит к духовному и личностному измерениям "бытия-в-мире". Логотерапевтический подход классифицирует их как ценности созидания и чувств. В процессе экзистенциальной психотерапии они заняли определяющие позиции в большинстве индивидуальных ценностно-смысловых иерархий. Ценности биологического и социального измерений экзистенции утрачивали доминирующую роль и занимали по отношению к духовным и креативным ценностям более подчиненное положение. У пациентов контрольной группы иерархия жизненных ценностей в большей степени строилась вокруг целей "Здоровье", "Уверенность в себе", "Общественное признание" и средства "Высокие запросы". Как показал клинический анализ, эмоциональная напряженность ценностных установок "Здоровье" и "Уверенность в себе" в начале терапии была обусловлена ипохондрической фиксацией на своем состоянии, недостаточным осознанием психологических причин своих жалоб. В конце терапии для пациентов контрольной группы эти жизненные ориентиры по-прежнему играли ведущую роль, а духовные и креативные - зависимую от них.

Сравнительный анализ результатов исследования по методике "Тест самоотношения" выявил, что в начале курса терапии и в основной, и в контрольной группах достоверно наивысшими (р < 0,05) были средние показатели шкалы "Самообвинение" (соответственно, 77,72% и 81,67%). Столь высокий уровень этого фактора в начале терапии коррелирует с клиническими проявлениями: снижением настроения и самооценки, усиленным чувством вины. Средний показатель шкалы "Ожидание положительного отношения других" и в основной, и в контрольной группе, по итогам первого тестирования, занимает достаточно высокие позиции, но в основной группе он достоверно (р < 0,05) ниже, чем у пациентов контрольной (соответственно, 37,97% и 53%). Различия в показателях данной шкалы подтверждаются клинически. Пациенты контрольной группы в большей степени были ориентированы на внешние источники изменений. Кроме того, в основной группе в начале лечения были выше средние показатели факторов: "Самопоследовательность", "Самоинтерес", "Самопонимание" (р < 0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что пациенты, избиравшие логотерапию, с большим интересом относились к себе, были более последовательны в поведении и более мотивированы к терапевтической интроспекции, принятию самостоятельных решений, осуществлению целенаправленной работы над своими проблемами.

После лечения в основной группе наивысшие средние показатели выявлены у факторов: "Аутосимпатия" (95,97%), "Самопринятие" (95,014%), "Самоуважение" (92,28%), "Самопонимание" (92,23%), "Самоинтерес" (87,61%). Наименьшими в основной группе были средние значения параметров: "Ожидание положительного отношения других" (52,26%), "Самообвинение" (17,53%). Как раз их показатели были наивысшими при повторном тестировании в контрольной группе: "Самообвинение" - 77,72%, "Ожидание положительного отношения других" - 72,33%. Наименьшие средние значения в контрольной группе, по окончанию терапии, обнаруживают "Самопонимание" (34,81%) и "Самоинтерес" (29,00%)(р <0,05).

Сравнительный анализ показывает, что в конце лечения средние значения факторов самоотношения: "Аутосимпатия", "Самопринятие", "Самоуважение", "Самопонимание", "Самоинтерес", "Саморуководство" - в основной группе были достоверно (р < 0,05) выше, чем в контрольной. Средние значения критериев "Самообвинение" и "Ожидание отношения со стороны других" в контрольной группе были достоверно выше, чем среди пациентов, завершающих курс логотерапии. В результате экзистенциальной психотерапии наиболее выраженным статистически достоверным (р < 0,05) ростом отличались: "Аутосимпатия", "Самопринятие", "Самоуверенность", "Самоуважение", "Самопонимание". Достоверно уменьшился в результате логотерапии показатель "Самообвинение". Максимальные различия (р < 0,05) между группами наблюдались в показателях положительной динамики факторов: "Самопринятие", "Аутосимпатия", "Самоуверенность", "Самопонимание, - и отрицательной динамики фактора "Самообвинение".

Таким образом, на основании приведенных результатов можно предположить, что в процессе экзистенциальной психотерапии (логотерапии) происходило позитивное изменение отношения пациентов к самим себе, повышение их самооценки, осознание прежде бессознательных аспектов своей психики, снижение непродуктивной гиперрефлексии и освобождение от болезненных переживаний вины.

Сравнительный анализ результатов тестирования по методике "Тест жизненной цели" показал, что положительная динамика общего балла теста в основной группе была значительно более выраженной, чем в контрольной (М изменения составляла соответственно 70,82 и 12,3; р < 0,05). После курса логотерапии наиболее выраженную положительную динамику имели факторы: "Осмысленность жизни" (М изменения = 4,02), "Степень осознания смысла бытия (цели жизни, миссии, супрасмысла)" (4,02), "Субъективная значимость жизни" (4,00), "Внутренний локус контроля" (3,98), "Отсутствие суицидальной готовности" (3,58), "Ясность жизненных целей" (3,52) и

Толерантность к страху смерти" (3,28). В контрольной группе статистически достоверны (р < 0,05) только средние значения динамики параметров: "Отсутствие суицидальной готовности" и "Значимость жизни".

Таким образом, повышение у пациентов переживания осмысленности, эмоциональной полноты и значимости собственной жизни, наблюдавшееся в процессе экзистенциальной психотерапии (логотерапии), подтверждается результатами "Теста жизненной цели".

Как показали результаты корреляционного анализа, у пациентов основной группы была выявлена статистически достоверная (р < 0,05) взаимосвязь между клиническими признаками выздровления от депрессии, снижением среднего показателя уровня депрессии Sung и возрастанием субъективной значимости ценностей-целей: "Свобода" (коэффициент корреляции со средним значением изменения показателя "Уровень депрессии" Rp = -0,72), "Творчество" (-0,70), "Познание" (-0,69), "Активная жизнь" (-0,58), "Развитие" (-0,57), "Благополучие других" (-0,55), "Продуктивность жизни" (0,41) - и ценностей-средств: "Широта взглядов" (Rp = -0,69), "Терпимость" (0,65), "Независимость" (-0,64), "Образованность" (-0,63), "Чуткость" (-0,62), "Ответственность" (-0,58).

В результате экзистенциальной психотерапии (логотерапии) была выявлена достоверная (р < 0,05) взаимосвязь между клиническими признаками выздоровления пациентов, снижением среднего значения показателя уровня депрессии по шкале SDS и снижением ранговых показателей ценностей-целей (обнаруживают положительные корреляции с показателем "Уровень депрессии"): "Отсутствие материальных затруднений" (Rp = 0,73), "Развлечения" (0,70), "Общественное признание" (0,68), "Здоровье" (0,66), "Уверенность в себе" (0,40), - а также ценностей-средств: "Непримиримость" (0,74), "Высокие запросы" (0,71).

В процессе логотерапии наблюдалась статистически достоверная (р < 0,05) взаимосвязь клинических признаков выздоровления, снижения среднего показателя уровня депрессии и увеличения средних значений следующих факторов "Теста самоотношения": "Аутосимпатия" (Rp = -0,71), "Самопринятие" (-0,71), "Самоуверенность" (-0,61), "Самоуважение" (-0,60), "Самопонимание" (-0,56), "Самоинтерес" (-0,49). У пациентов основной группы клинические признаки улучшения и снижение среднего значения "Уровня депрессии" были достоверно (р < 0,05) взаимосвязаны с уменьшением среднего значения фактора "Самообвинение" (Rp = 0,58).

В результате логотерапии возрастание средних ранговых показателей ценностей теста Рокича М., связанных с созиданием, личностной автономией, ответственностью, жизненной активностью, альтруистическими мотивациями и культурой межличностных отношений, достоверно (р < 0,05) положительно коррелировало с увеличением средних значений позитивных факторов самоотношения (коэффициенты корреляции Rp: от 0,31 до 0,76). Корреляции вышеуказанных параметров тестов Рокича М. и Столина В. В. - Пантелеева С. Р. с показателем "Уровень депрессии" были отрицательны: от -0,41 до -0,80.

У пациентов, прошедших курс экзистенциальной психотерапии (логотерапии), степень достоверности взаимосвязи между клиническими признаками выздоровления, снижением среднего значения показателя "Уровень депрессии" и возрастанием среднего значения общего балла "Теста жизненной цели" были существенно выше. Коэффициент отрицательной корреляции роста общего балла PiL-test и снижения "Уровня депрессии" в основной группе составлял -0,69, а в контрольной - (-0,17) (р, соответственно: 0,009 и 0,048). В основной группе была выявлена достоверная (р < 0,05) взаимосвязь между клиническими признаками выздоровления от депрессии, уменьшением в процессе экзистенциальной психотерапии "Уровня депрессии" SDS и возрастанием средних значений позитивных критериев "Теста жизненной цели": "Осмысленность жизни" (Rp = -0,39), "Степень осознанности духовного смысла жизни (супрасмысла)" (-0,38), "Чувство значимости своей жизни" (-0,38), "Внутренний локус контроля" (-0,37),

Отсутствие суицидальной готовности" (-0,35), "Ясность текущих жизненных целей"(-0,34), "Толерантность к страху смерти" (-0,29).

В основной группе, в ходе логотерапии, возрастание средних ранговых значений терминальных ценностей: "Свобода", "Творчество", "Познание", "Активная, деятельная жизнь, полнота жизни", "Развитие", "Благополучие других" - статистически достоверно (р < 0,05) положительно коррелировало с увеличением среднего значения общего балла "Теста жизненной цели" (Rp составлял соответственно: 0,74; 0,72; 0,70; 0,51; 0,49; 0,41). Статистически достоверные (р < 0,05) положительные корреляции прослеживаются в основной группе между динамикой общего балла PiL-test и увеличением средних ранговых показателей инструментальных ценостей: "Широта взглядов" (Rp = 0,69), "Терпимость" (0,61), "Независимость" (0,58), "Образованность" (0,55), "Чуткость" (0,50), "Ответственность" (0,48). Достоверные отрицательные корреляции наблюдаются между динамикой общего балла "Теста жизненной цели" и рангов ценностей: "Отсутствие материальных затруднений" (Rp = -0,76; р = 0,019), "Развлечения" (Rp = -0,70; р = 0,023), "Общественное признание" (-0,69; 0,022), "Здоровье" (-0,57; 0,031), "Уверенность в себе" (-0,30; 0,035), "Непримиримость" (-0,75; 0,001), "Высокие запросы" (-0,70; 0,009). Обнаружены достоверные положительные корреляции между возрастанием средних значений параметров: "Аутосимпатия", "Самопринятие", "Самоувереность", "Самоуважение", "Самопонимание", "Самоинтерес" - и средним показателем общего балла PiL.

Динамика показателей психологического исследования была взаимосвязана с объективно наблюдавшимися терапевтическими изменениями. В процессе экзистенциальной психотерапии (логотерапии) пациенты стали придавать меньшее значение целям, напряженное стремление к которым приводило к фрустрации. Переоценка целей вызывала и переоценку способов достижения, проявлявшуюся в изменениях поведения. Пациенты все реже демонстрировали эгоцентричность, замкнутость и пессимизм. Снижалась степень аутоагрессивности, а экстрапунитивные установки смягчались и коррегировались навыками интроспекции. Во время индивидуальных и групповых занятий пациенты все реже прибегали к переносу ответственности на врача и других участников. В ходе логотерапии возрастали проявления таких способов отношения к себе и окружающим, как терпимость, объективность представления о возможностях обстановки, когнитивная и поведенческая автономия.

Катамнестические данные были получены у 49 (81,7%) пациентов основной и 32 (80%) пациентов контрольной группы. На основе 4 критериев методики оценки эффективности психотерапии была проведена оценка степени симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, восстановления нарушенных отношений личности и улучшения социального функционирования. Достигнутое улучшение настроения, сна, аппетита, сексуальных функций сохранялось у 40 (81,6% из числа катамнестически исследованных) пациентов основной группы и 17 (53,1%) пациентов контрольной группы в течение 1 года с момента завершения терапии. Вновь обращались за амбулаторной помощью: в основной группе - 6 человек (12,2% из числа обследованных катамнестически), в контрольной - 10 (31,3%). Лечились стационарно по поводу рецидивов депрессии: в основной группе - 3 (6,1%), в контрольной - 6 (18,75%) исследованных. У достоверно большего (р < 0,05) числа пациентов, прошедших курс экзистенциальной психотерапии (39 человек, или 77,55% опрошенных), по сравнению с контрольной группой (14 человек, или 43,75%), сохранялось осознание психологических механизмов перенесенной болезни. 41% (20) пациентов основной и 31% (10) пациентов контрольной группы нашли себе работу или сменили ее на более их удовлетворяющую (различия достоверны, р < 0,05). 80% (39) пациентов основной и 53% (17) исследуемых контрольной группы улучшили свои отношения в семьях (различия достоверны).