Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Экстракорпоральное подключение ксеногенной селезенки и инфузии спленоперфузата в комплексном лечении тяжелообожженных детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ •

г " ОД

2 7 !чП!1 '3^'" На прапах рукописи

УДК 57.089.27:591.441+616-08

КУЗЬКО ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ПОДКЛЮЧЕНИЕ КСЕНОГЕННОЙ • СЕЛЕЗЕНКИ И ИНФУЗИИ СПЛЕНОПЕРФУЗАТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

ДЕТЕЙ.

14.00.41 -трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ и Тульской областной больнице.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор А.Б. Цыпин кандидат медицинских наук E.H. Матчин

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Оншценко доктор медицинских наук А.А.Алексеев

Ведущая организация - Московский НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится "^У" [— 1994

года в " " часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ Российской Федерации ( Москва,ул.Щукинская,д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан " * ¿-¿.С^й- 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор

медицинских наук.профессор А.А.Писаревский.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Разработка и внедрение новых методов лечения позволили существенно снизить общую летальность у детей с термическими повреждениями.В то же время лечение детей с глубокими, обширными ожогами до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее трудных задач в комбустиологаи (Воздвиженский С.И.,1987; Казанцева Н.Д. с соавт., 1992; Carvajal H»F., Parcs D.H.,1990)

Раннее развитие тяжелого эндотоксикоза и вторичного иммунодефицита у тяжелообожженных детей обусловливают высокую вероятность развития полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений.Следует отметить,что тяжесть течения ожоговой 'болезни во многом усугубляется функциональным несовершенством и незрелостью детоксикационных и защитных систем детского организма.Пневмония и сепсис по-прежнему определяют показатели летальности у детей с глубокими ожогами (Ка-рабаев К.Х., 1979; Кудлач A.B., с соавт. 1992; Нуштаев A.B., Приезжева В.Н., 1990; McManus W.F. et al, 1981).

Именно поэтому эффективность лечения во многом зависит от успешной профилактики и преодоления инфекционных ослож-нений.Одним из направлений решения этой проблемы является применение экстракорпоральных методов детоксикации.Наиболь-шее распространение из них получили rerto-, лимфосорбция, плаз-маферез.Однако, процесс сорбции метаболитов не отличается селективностью, и из биологических жидкостей вместе с токсичными соединениями удаляется пластический материал и факторы, играющие значительную роль в функционировании иммунной системы (Рябцев В.Г. с соавт. 1989; Муравьев О.В. с соавт. 1991; Reimann P.M., Mason P.D., 1990). В связи с этим появляется необходимость разработки новых методов детоксикации, лишенных указанных недостатков.

Первые экспериментальные и клинические исследования показали, что данным требованиям отвечает метод экстракорпорального подключения ксеногенной селезенки свиньи (ЭКПКС) и модификация этого метода - инфузии спленоперфузата (ИСП) (Цыпин А.Б.с соавт. 1985,1986; Шумаков В.И.с соавт. 1985; Макаров с соавт. 1989). Сообщения по применению ЭКПКС при ожоговой болезни единичны и носят фрагментарный характер. Остается

малоизученным вопрос о влиянии метода на состояние детоксика-ционной функции печени. Не освещен вопрос о целесообразности и эффективности раннего использования метода с целью профилактики инфекционных осложнений у тяжелообожженных детей.

Учитывая,что в патогенезе ожоговой болезни важное место принадлежит токсемии,инфекционным осложнениям и функциональным нарушениям иммунной системы,мы использовали в комплексном лечении тяжелообожженных детей методы ЭКПКС и ИСП, способные внести существенную коррекцию в предупреждение и ослабление этих важных патогенетических механизмов.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ заключается в совершенствовании терапии ожоговой болезни эфферентным методом лечения - экстракорпоральным подключением ксеноселезенки (спле-ноперфузией), и его модификацией - инфузиями спленоперфуза-та.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить влияние ЭКПКС и ИСП на течение эндоинтокси-кации и иммунологические показатели у тяжелообожженных детей.

2.Разработать показания и противопоказания к применению ЭКПКС и ИСП у детей с термической травмой.

З.Отработать оптимальные режимы проведения ЭКПКС у детей младшего возраста.

4.Провести сравнительный анализ результатов лечения тяжелообожженных детей,которым в комплексе лечения применяли ЭКПКС и ИСП и получавших традиционную дезинтоксикацион-ную терапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.Впервые в практике лечения тяже-. лообожженных детей применен метод экстракорпорального подключения ксеноселезенки и инфузий спленоперфузата. Разработана схема проведения ЭКПКС у детей младшего возраста. Впервые показано,что одним из механизмов дезинтоксикационно-го действия спленоперфузии при ожоговой болезни является улучшение детоксикационной функции печени. Установлено, что применение ЭКПКС и ИСП в стадии ожоговой токсемии является эффективным методом профилактики сепсиса и пневмонии. Проведена оценка эффективности включения ЭКПКС, а также ИСП в .

комплексную терапию тяжел ообожженных детей, изучено влияние этих методов на клинико-лабораторные показатели. Получены результаты,свидетельствующие о преимуществах данных методов по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Показана целесообразность раннего включения ЭКПКС и ИСП в комплекс лечебных мероприятий у детей с обширными, глубокими ожогами. Предложены варианты подключения ксеноселезенки в зависимости от венозного доступа. Показано практическое значение определения эффективной концентрации альбумина - показателя, характеризующего состояние детоксикационной функции печени и эффективность проводимой терапии. Определены показания и противопоказания для применения этих методов, что позволило, улучшить результаты лечения тяжелообожженных детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований внедрены в практику ожогового центра и отделений реанимации Тульской областной больницы и Тульской детской областной больницы. Исследования проведены в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, в Тульской областной больнице.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 6-ой Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Горький, 1990),на заседании общества трансплантологов Москвы и Московской области (1994),на Международном симпозиуме"Эндогенные интоксикации. Эфферентные методы коррекции" (Санкт-Петербург, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены на 127 страницах машинописи,дополнены 16 таблицами и иллюстрированы 19 рисунками.Список литературы включает 234 источника (148-отечественных и 86-зарубежных). Работа состоит из введения, обзора литературы, методической главы, четырех глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ.

В настоящее исследование включено 72 больных ребенка с глубокими и обширными ожогами.На фоне базисной терапии (ин-фузионно-трансфузионная терапия, антиоксиданты, ингибиторы протеолиза, антибактериальные препараты и др.) в комплекс лечения 40 детей (основная группа) на 3-5 сутки от момента ожога добавляли ЭКПКС (спленоперфузию) и инфузии спленоперфузата.

В дальнейшем основную группу разделили на две подгруппы. В первую вошли 22 ребенка, в комплексную терапию которым включали сеансы ЭКПКС. Курс состоял из 2-3 сеансе* .объем пер-фузированной крови за сеанс 700-900 мл.

Вторую составили 18 детей младшего возраста, с менее тяжелыми ожогами,которым применяли инфузии спленоперфузата (3-5 на курс,доза одного введения - из расчета 10 мл/кг веса).Всего проведено 50 сеансов спленоперфуЗии и 76 инфузии спленоперфузата.

Третью (контрольную) группу составили 32 ребенка, которым в эти-жг сроки проводилась аналогичная первой и второй группам комплексная дезинтоксикационная,антибактериальная программа, но без применения ЭКПКС и ИСП.

Среди причин ожогов на первом месте у детей первой группы были ожоги пламенем - 15 детей (68,8%), во второй и третьей группах ожоги кипятком,соответственно у 16(88,9%) и 17(53,1%) детей. У 6 детей отмечали серьезные сопутствующие заболевания, оттягошавшие течение ожоговой болезни: врожденный порок сердца (2 случая), бронхиальная астма (1), тромбоцйтопеническая пурпура (1), последствие черепно-мозговой травмы (1), комбинация порока развития сердечно-легочной системы и эпйлепсии(1).

У 66 больных выполнено 146 дермопластик.У 6 детей в связи с дефицитом донорских поверхностей, лоскуты брались с головы. Первая операция проводилась в среднем в конце третьей недели.

В таблице 1 представлена общая, а в таблице 2 клиническая характеристика больных всех трех групп.

Критические ожоги в первой группе имели 11 (50%; детей, во второй - 3 (16,7%), в контрольной - 6 (18,8%)

Таблица1

Общая характеристика больных

Показатели 1 группа п=22 2группа п=18 Згруппа п-32

ЭКПКС ИСП Контроль

Средний возраст (лет) 6,0±0.8 2,6±0.5 5,5±0,7

Дети до 3-х % 31,8 77,7 25,0

Общ.площадь ожога"/ , 44,3±2.0 24,5±1,8 30,0±2,3

Ожог ЗБ-4 ст. % 30,6±0.3 10,1±0,2 20,1*0,3

Индекс Франка ед. 105,4£1.8 44,6±1,0 69,5±1,2

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

Признаки ожоговой токсемии 1группз 2 группа 3 группа

абс. /о абс. /п абс. %

Психоневролошческие нарушения 11 50,0 5 27,1 14 43,7

Динамическая кишечная непроходимость 16 72,7 6 33,3 23 71,8

Гипертермическин синдром 16 72,7 6 33,3 20 62,5

Синдром полиорганной недостаточности 10 45,4 2 11,1 13 40,8

Большая средняя площадь общего и глубокого ожога в группах, тяжелое течение токсемии,сопрождавшееся развитием полиорганной недостаточности, позволили отнести наблюдаемых детей к контингенту труднокурабельных.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.

Показанием к применению ЭКПКС у тяжелообожженных детей считали следующие ситуацию стадии острой ожоговой токсемии, при критических ожогах (площадь ожога превышает 40 %

поверхности тела, из них глубокие занимают одну треть и выше); с целью предупреждения развития инфекционных осложнений; в стадии септикотоксемии.для достижения бактериостатического эффекта.

Противопоказаниями для проведения спленоперфузии являлись: угроза кровотечения из острых эрозий и язв слизистой же-лудочно- кишечного тракта; декомпенсация функции органов жизнеобеспечения; стойкая гипотония (артериальное давление ниже 80 мм.рт.ст.); применение курса ЭКПКС И ИСП раньше 2 месяцев, после окончания предыдущего.

Инфузии спленоперфузата проводили^ случаях противопоказаний или технической невозможности проведения ЭКПКС; у детей с площадью ожога более 20% поверхности тела,при лабораторном подтверждении вторичного иммунодеффицита. Противопоказаний для инфузии спленоперфузата не отмечено.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для оценки динамики течения ожоговой болезни и эффективности проводимого лечения в группах иследовался комплекс клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических пока- . зателей. Кроме того, для уточнения механизмов действия спленоперфузии определяли изменение бактерицидного действия сыворотки крови и морфологические изменения в ксеноселезенке до и после сеансов ЭКПКС.

По общепринятой методике проводилн:клинический анализ периферической крови.определение креатинина плазмы крови,мочевины,билирубина,общего белка,аминотрансфераз.Для изучения течения ожоговой токсемии в динамике расчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я.,1941), спектрофо-тометрическим способом на СФ-26 определяли уровень молекул средней массы (МСМ) (Габриэлян Н.И.,1985).На основании полученных данных,рассчитывали интегральный показатель - индекс распределения (частное от деления показателя абсорбции при 280 нм на аналогичный показатель при.254 нм) (Габриэлян Н.И.,Савостьянова O.A., 1987). Для оценки состояния детоксикационной функции печени, флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 ЗОНД определяли эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) и рассчитывали связывающую способность плазмы (Миллер Ю.И.,Добрецов Г.Е.,1991г).

Иммунологическое обследование включало определение Т, В и О-лимфоцитов методом розеткообразования.Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиф-фузии, а циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля.Общую гемолитическую активность комплемента (АК) оценивали по 50 % гемолизу сенсибилизированных эритроцитов барана. Фагоцитарную активность гранулоцитов (ФАГ) определяли по общепринятой методике. Объектом фагоцитоза служили убитые нагреванием (80°С) стафилококки Лепина, с концентрацией 109 /мл.

Сроки обследования в 1 и 3 группах - до проведения сплено-перфузии спустя 1,3,5,7,16 - сутки. Во 2 группе - до и на 16 - сутки после проведения курса инфузий спленоперфузата.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКПКС И ПОЛУЧЕНИЯ СПЛЕНОПЕРФУЗАТА.

На подготовительном этапе осуществляли забор, транспортировку, канюляцию и промывание селезенки свиньи. Забор ксе-ноорганов производили на мясокомбинате у. здоровых годовалых свиней после предварительного ветеринарного осмотра.После забоя животного (электрошок и кровопускание), острым путем иссекали селезенку и в условиях гипотермии (стерильные пластиковые пакеты с физиологическим раствором +3-+70 С) в транспортировочном контейнере доставляли в операционную, где проводили канюляцию с последующим отмыванием ксеноорганов. Каню-лировали главные артерию и вену, расположенные на краниальном конце селезенки. Все оставшиеся сосуды лигнровали шелком и проводили перфузию органа физиологическим раствором (600-800 мл +5 тыс.ед. гепарина) до получения прозрачного опалесцирую-щего раствора. Экстракорпоральную перфузию осуществляли в условиях общей и регионарной гепаринизации и термостабилизацни. Вено-венозным способом, роликовым насосом нагнетали кровь от больного в артерию селезенки. Отток от селезенки при этом происходил пассивно. Время перфузии 45-60 минут,объемная скорость кровотока 15-20 мл/мин.

Подключение ксеноселезснки у детей до пяти лет проводили используя,разработанный нами, вариант перфузионной системы, который состоит из двух роликовых насосов и промежуточного флакона. Первый роликовый насос нагнетает кровь от пациента в

ксеноселезенку, второй насос синхронно осуществляет возвращение крови от селезенки в промежуточный флакон, а из него к больному. Данная система позволяет предотвращать сложности, связанные с небольшим объемом циркулирующей крови и малым диаметром центральных сосудов у детей младшего возраста.

Селезенку для приготовления спленоперфузата забирали и готовили так же как для спленоперфузии.После отмывания органа через селезенку перфузировали 400 мл раствора декстрана. Скорость перфузии состовляла 20-25 мл/мин.Оттекающий из селезеночной вены раствор собирали в пустой стерильный флакон и вторично перфузировали через селезенку.Во время перфузии следили за нормальными показателями кислотно-щелочного равновесия раствора (рН-7,40±0,01). Введение перфузата производили в день приготовления раствора внутривенно со скоростью 30-40 капель в минуту. •

При проведении спленоперфузии возможно развитие легко купируемых состояний (озноб, гипертермия), частота которых не превышает таковую при применении других экстракорпоральных методов. При проведении инфузий спленоперфузата, кроме ознобов, возникших в 8% случаев, каких-либо других перфузионных реакций не наблюдали.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ

ПРИЭКПКС.

С целью уточнения механизмов действия ЭКПКС проведено морфологическое исследование 50 ксеноселезенок свиньи после сеанса ЭКПКС. Зафиксированные изменения сопоставлены с морфологическим строением селезенки свиньи после ее отмывания 0,9% раствором №С1 с гепарином, что служило контролем. Морфомет-рические изменения изучали на основе измерения величины лимфатических фолликулов, количества их в 10 полях зрения, диаметра лимфоидных влагалищ вокруг трабекулярной артерии, а также соотношения ширины светлого центра лимфатического фолликула (незрелые лимфоциты) к темной периферии (зрелые лимфоциты).При контрольных исследованиях селезенки установлено, что капсула ее сохранена, при обзорном осмотре в белой пулЪпе сохраняются фолликулы с неширокими светлыми центрами. Вокруг трабекулярных артерий имеется широкое лимфатическое

влагалище. Красная пульпа селезенки содержит небольшое количество эритроцитов. В единичных случаях встречены кровоизлияния,стенки сосудов не изменены, в ряде случаев отмечено умеренное полнокровие вен. Строма селезенки не изменена..

Изменения,происходящие в ткани ксеноселезенки после спленоперфузии однотипны и характеризуются,в основном, обеднением структуры белой пульпы.В 86 % уменьшается количество и четкость границ лимфатических фолликулов. В оставшихся фолликулах также наблюдается разрежение лимфоидных элементов. В 76 % вокруг трабекулярных артерий фиксируется уменьшение ширины лимфоидного влагалища,причем, разрежение лимфоидных элементов происходит за счет перефнрической зоны.

В строме селезенки почти в половине наблюдений отмечен отек^ а в 24 % различные включения в виде разрушенных клеток или бесструктурной массы.Стенки артерий в большинстве случаев (90 %) не изменены,и лишь в единичных случаях установлено фибриноидное набухание стенок.В просвете артерий только в 24 % случаев установлен стаз и в 5 %- тромбоз. Вены полнокровны (90 %), в 58 % обнаружена дилятация просвета. В 18 % выявлен ве-нознйй стаз и в 5 % -тромбоз венозных сосудов.

В результате исследования морфометрических изменений ксеноселезенки после спленоперфузии установлено статистически достоверное уменьшение количества и размеров лимфоидных фолликулов (соответственно в 2,2 и 1,9 раза), о чем свидетельствует уменьшение соотношения ширины светлого центра фолликула к темной периферической зоне с 2:1 (в контроле) до 3:1 (в основной группе). Более чем в 2 раза (р<0,05) уменьшается и ширина лимфатических влагалищ трабекулярных артерий.

ВЛИЯНИЕ ЭКПКС И ИСП НА ТЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ.

В процессе изучения влияния спленоперфузии и инфузий спленоперфузата на течение ожоговой токсемии отмечалось,что на следующие сутки состояние детей всех групп остается тяжелнм.Но уже наблюдаются различия.У большинства детей первой группы (в 72 % случаев)-пояпляется аппетит,разрешается динамическая кишечная непроходимость, снижается на 1-2° С температура. Отличия в клиническом течении находят свое подтверждение в

достоверном изменении показателей, характеризующих эффективность детоксикационной терапии. Уровень молекул средней массы снижается в 1,5 раза, с 0,45±0,03 до 0,30±0,03 ед.(р<0,05) и стабилизируется до 3-х суток.Резко снижается ЛИИ с 5,5±0,7 до 2,2±0,5 у.е.(р<0,05). В группе без применения ксеноселезенки сохраняются признаки клинического и лабораторного прогрессиро-вания токсемии.

К 3-м суткам течение ожоговой токсемии в группах имеет существенные отличия. В первой группе применение ЭКПКС приводит к стабилизации состояния: купируются психо-неврологиче-ские нарушения,улучшается эмоциональный статус и сон.Из объективных критериев у всех пациентов разрешается динамическая кишечная непроходимость, восстанавливается периферическое кровообращение. Лабораторные показатели фиксируют снижение уровня эндогенной интоксикации. По сравнению с первыми сутками несколько повышается ЛИИ,но остается статистически достоверно в 1,8 раза ниже исходного уровня. Содержание МСМ стабилизируется,на уровне достигнутого снижения на первые сутки после спленоперфузии.

Учитывая, что диапазон нарушений функции печени при термической травме колеблется от едва заметных изменений до развития необратимой печеночной комы,определяли в динамике эффективную концетрацию альбумина.В результате исследований установлено, что ожоговая травма приводит к значительному снижению ЭКА,отражая перегруженность рецепторов альбумина токсическими метаболитами. Наиболее низкие значения фиксировались у больных с глубокими,обширными ожогами в период токсемии и при развитии инфекционных осложнений. Стимуляция детоксикационных способностей клеток печени под влиянием спленоперфузии приводит к увеличению свободных центров связывания альбумшш.Концентрация альбумина (эффективная в отношении связывания и транспорта патологических метаболитов) к 3-м суткам возрастает с 9,3±1,6 до 17.7±2,7 г/л (р<0,05). В контрольной группе прослеживается снижение ЭКА, отражая неспособность гепатоцитов перерабатывать все метаболиты, доставляемые из крови альбумином. Клинически в этой группе при благоприятном исходе улучшение состояния происходит на 7-10 дней позже. При неблагоприятном исходе, присоединение

инфекции на фоне полиорганной недостаточности приводило к неуправляемому течению.На это время в контрольной группе приходится пик летальных исходов.

На 5-7 сутки в клиническом течении ожоговой токсемии у больных первой группы сохраняются положительные тенденции,отмечаемые с третьих суток после сеанса. Вместе с этим обращает на себя внимание достижение своеобразного "плато" дезинтоксикационного влияния ЭКПКС. Отмечается некоторое уменьшение ЭКА. Эти изменения коррелируют с недостоверным увеличением уровня МСМ по сравнению с третьими сутками и увеличением активности аминотрансфераз. Остальные показатели сохраняются на прежнем уровне. На основании этих данных можно говорить о нарастании токсичности крови и ослаблении дезинтоксикационного действия спленоперфузии, что предполагает необходимость повторного применения, для достижения потенции-рующего действия.

К 16-м суткам (сроки первой кожной пластики) у детей первой группы сохраняется тенденция к снижению интоксикации. По сравнению с исходным уровнем достоверно снижается ЛИИ более чем в 2 раза, элиминация МСМ составляет 36% (р<0,05).транспортные возможности альбумлна возрастают на 123%(р<0,05).В контрольной группе эти показатели достоверно не изменяются, оставаясь на уровне исходных значений.

Сравнительная оценка дезинтоксикационного влияния спленоперфузии и инфузий спленоперфузата показывает на менее выраженное действие перфузата. Это объясняем тем, что при спленоперфузии происходит активизация нескольких путей нейтрализации и элиминации патологических метаболитов.

ВЛИЯНИЕ ЭКПКС И ИСП НА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

Включение в комплексное лечение сеансов спленоперфузии и инфузий спленоперфузата оказывало выраженное иммуностимулирующее действие, что предотвращало дальнейшее угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Оценивая влияние ЭКПКС на иммунологические показатели,условно можно выделить два временных интервала. Ранний ответ (1-3 сутки после сеанса) -период стимуляций показателей гуморального звена

иммунитега. И поздний ответ (7-16 сутки после сеанса) - период поддержания на данном уровне показателей гуморального иммунитета и стимуляции процессов клеточной пролиферации и диф-ференцировки.

Повышение содержания иммуноглобулинов в.А.М отмечалось, начиная с первых суток после ЭКПКС. На 5-7 сутки их концентрация повышается до нормы и на 16 сутки (сроки первой кожной пластики) сохраняется на этом уровне. В контрольной группе наоборот, до 5-х суток содержание иммуноглобулинов всех классов остается на исходном уровне, а с 7-х суток их концентрация падает и становится статистически достоверно ниже, чем в группе с применением спленоперфузии. Этот факт позволяет предполагать стимулирующее влияние селезеночных факторов на процессы антителообразования.

Спленоперфузия на первые сутки снижала содержание циркулирующих иммунных комплексов, стабилизируя их на уровне нормальных значений до 16-х суток.В контрольной группе содержание ЦИК статистически достоверно не изменялось.У детей первой группы после ЭКПКС активность комплемента нормализовалась на 3-й сутки. К 16-м суткам АК остается на этом уровне. В контрольной группе возрастание АК идет менее интенсивно и достигает уровня нормы только к 7-м суткам.

Проведение спленоперфузии к 3-м суткам вызывает достоверное повышение бактериального фагоцитоза - ФАГ увеличивается с 36,5±3.6% до 56,0±4,3% (р<0,05).В контрольной группе к 3-м суткам прослеживается отрицательная динамика,- ФАГ снижается с 35.5±7.5% до 27.8+3.2% (р>0,05).По сравнению с группой применения ЭКПКС в эти же сроки фагоцитоз в контрольной группе снижен в 2 раза (р<0,05). К 16-м суткам, благодаря применению спленоперфузии ФАГ стабилизируется на уровне нормы.В контрольной группе увеличение ФАГ менее значительно и недостоверно.

На первые сутки влияние ЭКПКС на клеточное звено иммунитета мало заметно, показатели остаются на исходном уровне. Третьи сутки характеризуются снижением абсолютного количества лимфоцитов у детей первой и контрольной групп.Однако относительное содержание лимфоцитов в обеих группах остается без значительных изменений.

Благоприатное влияние ЭКПКС на процессы клеточной дифференцировки и повышения функциональной активности Т-лимфоцитов начинает проявляться с 5-х суток и достигает своего пика к 7-м суткам. В абсолютных значениях количество Т-лнмфо-цитов увеличивается с 622,5±193,0 до 843,4±.153,7(р>0.05),в относительных показателях с 33,1±2,8% до 45,5±1,9% (р<0,05). На нормализацию клеточного состара, увеличение числа зрелых-фун-кционально активных форы лим^юцигов указывает статистически достоверное стойкое снижение О-лимфоцитов на 10,5% и увеличение абсолютного количества "активных" Т-лимфоцитов,более чем в два раза. Колебания уровня В-лимфоцитов в эти сроки не выходят за пределы нормы.

В контрольной группе состояние клеточного дисбаланса и дисрегуляцин межклеточной кооперации сохраняются на протяжении всего срока наблюдения. Исходная депрессия Т-клеточного звена к 7-м суткам еще больше усиливается. Абсолютное количество Т-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем уменьшается более чем в два раза с 642,3±146,6 до 279,2±75,5 (р<0,05). Причем уровень Т-лимфоцитов и "активных" Т-лимфоцитов на 716-е сутки, как в абсолютных,так и в относительных значениях статистически достоверно ниже, чем в группе с применением спленоперфузии, отражая значительную перегрузку антигенными структурами.

Во второй группе, после курса инфузий спленоперфузата, к 16 суткам (на момент первой кожной пластики) прослеживаются тенденции, характерные для первой группы. Стимуляция Т-клеточного звена, нормализация фагоцитарной активности нейтрофи-лов и содержания иммуноглобулинов,сочетается с уменьшением О-лимфоцитов. Но, несмотря на положительную динамику, происходящие в клеточном иммунитете, колебания показателей значительны и поэтому изменения статистически недостоверны.

В процессе исследования также определяли бактерицидную активность сыворотки крови до и после спленоперфузии. Изменение бактерицидных свойств сыворотки выражалось в индексе бактерицидного действия сыворотки (ИБДС) крови. Индекс расчитывается как отношение количества колоний золотистого стафилококка с добавлением сыворотки крови до проведения сеанса, к количеству колоний,выросших при добавлении сыворотки крови к бульонной среде стафилококка после сеанса спленоперфузии. Под

влиянием спленоперфузии ИБДС крови повышался в среднем на 10.5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ.

Основные данные сравнительного анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов лечения в обследуемых

группах

Показатели 1 группа п-22 2группап-18 Згруппа п-32

ЭКПКС ИСП Контроль

Индекс Франка выздоровевшего, ед 95,2±3,4 37,1±1,2 63,5±2,1

Индекс Франка умершего, ед 166,5±5,3 105,5±7,2 84,8±3,1

Пневмония,сепсис % 18,1% 16,6% 46,9%

Летальность 13,6% 11,1% 28,1%

У выздоровевших детей,которым проводили спленоперфу-зию индекс Франка достоверно был выше на 31,7 ед., а у умерших пострадавших на 81,7 ед. выше, чем у детей без ее применения, что позволяет говорить о значительном расширении границ выживаемости под влиянием спленоперфузии.

При сравнительном анализе данных показателей первой и 1 второй групп пострадавших было установлено что, у детей с "критическими" ожогами наиболее целесообразно применять сплено-перфузию.

Применение спленоперфузии и ИСП является эффективным средством профилактики инфекционных осложнений.Пневмония и сепсис осложняли течение ожоговой болезни соответственно в 18,1%, 16,6%. В контрольной группе этот показатель значительно выше 46,9%.

За счет Этого снизилась летальность,которая в первой группе составила 13,6 %, во второй -11,1%, в контрольной группе -28,1 %, т.е. стала более чем в два раза ниже.

Таким образом полученные данные выявили более благоприятное течение ожоговой болезни у пострадавших,которым в комплекс лечения включали сеансы спленоперфузии и ИСП. Поддержание естественных детоксицирующих и иммунокоррегирую-щих систем на высоком функциональном уровне на ранней стадии ожоговой болезни способствовало достоверному расширению границ выживаемости, предотвращению развития инфекционных осложнений,снижению летальности.

ВЫВОДЫ

1.Включение в комплекс лечения курса ЭКПКС и ИСП патогенетически оправдано и улучшает результаты лечения тяжело-обожженных детей.

2.ЭКПКС обладает выраженным иммуностимулирующим действием, заключающимся в достоверном повышении содержания иммуноглобулинов всех классов, увеличении активности комплемента на 30 %, стимуляции Т-клеточного звена иммунитета.

З.Иммунокоррегирующее влияние спленоперфузии проявляется в нормализации к 3-м суткам показателей гуморального иммунитета и активизацией после 5-х Суток процессов клеточной пролиферации и дифференцировки.

4.ЭКПКС и ИСП являются эффективными методами деток-сикации (уровень МСМ снижается соответственно на 36 и 18 % ).

5.0дним из механизмов дезинтоксикационного действия ЭКПКС и ИСП является стимуляция детоксикационной функции печени.

6.Стимуляция антиинфекционной защиты организма и усиление бактерицидной активности крови под влиянием спленоперфузии снижает вероятность развития пневмонии и сепсиса в 2,5 раза.

7.Раннее применение ЭКПКС предотвращает прогрессиро-вание полиорганной недостаточности у тяжелообожженных детей.

8.ИСП обладает,менее выраженным по сравнению с ЭКПКС, детоксикационным и нммунокоррегирующим действием и касается главным образом стимуляции гуморального звена иммунитета.

9.Включение в комплексное лечение тяжелообожженных детей ЭКПКС расширяет границы выживаемости и снижает летальность в 2,1 раза по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Курс ЭКПКС и ИСП целесообразно применять начиная с 3-5 суток от момента ожога, для предупреждения развития вторичного иммунодефицита и полиорганной недостаточности.

2. Повторные сеансы спленоперфузии рекомендуется проводить с интервалом 2-3 суток для достижения кумулятивного действия.

3. У детей до 5 лет сеансы ЭКПКС предпочтительнее проводить, используя перфузионную систему, состоящую из 2-х роликовых насосов и промежуточного флакона.

4.Показанием к проведению ЭКПКС и ИСП у детей с ожоговой травмой является превышение индекса Франка 60 ед. и 45 ед. соответственно, а также развитие полиорганной недостаточности,присоединение инфекционных осложнений.

5.Кроме определения ЛИИ, уровня МСМ и иммунного статуса прогностически значимым показателем степени эндогенной интоксикации и эффективности проводимой терапии является эффективная концентрация альбумина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Матчин E.H., Кузько Ю.Н., Бещенко В.В. Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки в целях профилактики и лечения ожоговых пневмонии у детей.//Тез.докл.Всссоюзного конгресса по болезням органов дыхания,-Челябинск.-1991.-с.338.

2.Кузько Ю.Н. К вопросу о механизмах дегоксикационного эффекта при экстракорпоральном подключении свиной селезенки у тяжелообожженных.//Актуальные вопросы лечения ожогов: Тез.докл. Первой республиканской конференции комбустиологов.-Ташкент.-1992.- с.57-58.

3.Матчнн E.H., Кузько Ю.Н. Применение экстракорпорального подключения ксеноселезенки и ее перфузатов в лечении тяжелообожженных детей. //там же.-с.64-65

4.Атясов Н.И, Матчин E.H., Лазарев В.А., Кузько Ю.Н. Эффективные методы борьбы с эндогенной интоксикацией у т яжело-обожженных.//там жс.-с.66-67

5.Кузько Ю.Н. О возможности коррекции детоксикацпонной функции печени с помощью применения ксеноселезенки и ее перфузатов у больных с тяжелой ожоговой травмой.//К 125-летию со дня открытия Тульской областной больницы: Тез.дскл.конферен-ции.-Тула. -1992.-С.52-54.

6.Кузько Ю.Н. Применение ксеноселезенки и ее перфузатов в комплексном лечении тяжелообожженных детей.//там же.-с.54 56.

7.Кузько Ю.Н., Атягов Н.И., Цыпин A.B., Матчин E.H. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки и ннфузни селезеночного перфузата я комплексном лечение детей с термическими повреждениями.//Принято к печати в ж.Хирургия.-!994.

ТППО. Зэк. ,Г 7и. Tüp, 100 экз.