Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Использование экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и перфузата ксеноселезенки в комплексном лечении больных перитонитом

РГ6 од

I 6 СЕН ШкиСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

ВИТЯЗЕВ ГЕННАДИИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИИ И ПЕГОУЗАТА КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНШИ БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993 г.

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ Российской Федерации ( директор - академик Российской АМН, профессор В.И. ШУМАКОВ ).

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинам: наук, профессор ШПИН А.Б.; доктор медицинских наук ХУБУТИЯ А.Ш.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор СВЕТУХИН A.M.; доктор медицинских наук, профессор ОНИЩЕНКО H.A.

Ведущая организация' - Научный центр хирургии

Российской АМН.

Защита диссертации состоится "_"_ 1993 г.

_ часов на заседании Специализированного Ученого Совета

Д. 074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ Российской Федерации ( Москва, ул. Щукинская, д. I ).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор

медицинских наук,профессор А.А.Писаревский.

в

j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современная медицинская наука достигла значительных высот в решении проблемы терапии гнойно-септических состояний, в том числе и перитонита [ Светухин Ф.М. И соавт.,1992; Barzilay Е. et al., 1989 ]. Внедрение в клиническую практику новейших антибактериальных препаратов, нередко, позволяет эффективно бороться с различными заболеваниями, индуцированными микробным агентом. Научно-технический прогресс в медицинском оборудовании, анестезиологии и реаниматологии позволяет выполнять все более тонкие и сложные оперативные вмешательства. Несмотря на это, летальность при распространенных формах перитонита ■остается весьма высокой ( в среднем составляет 30% ) и не только не имеет тенденции к снижению в последние 10-15 лет [ Григорьев Е.Г. и соавт., 1991; Родионов В.В. и соавт., 1989^ Савельев B.C. и соавт., 1987 ; Malangoni M.P. et al., 1990; Pine R. et П., 1983; Redl-Wenzl E.M. et al., 1990 ], но даже, по данным сводной статистики Попова В.А. [ 1985 ], возрастает.

Причиной высокой летальности большинство исследователей считает полиорганную недостаточность, развивающуюся вследствие выраженной интоксикации и грубых нарушений метаболизма [ Гологорский В.А. и соавт., 1988; Рябцев В.Г. и соавт., 1990 ; Иуркалин Б.К. и соавт., 1987 ; Anzai N. et al., 1989; Lanki3Ch P. G. et al., 1990; Messahel P.M. et al., 1989 ] И ТОЛЬКО использование наиболее эффективных методов диагностики и лечения позволяет уменьшить летальность в этой ■ категории больных. Вышеизложенное диктует настоятельную необходимость поиска новых методов, способных улучшить результаты лечения перитонита.

В последнее десятилетие отмечается бурное развитие экстракорпоральных методов детоксикации, позволяющих, в той или

- 2 - '

иной степени, уменьшать уровень токсических продуктов в жидких средах организма [ Лопаткин H.A. и соавт., 1989; Рябцев В.Г. и соавт., 1989; Ноонов Д. и соавт., 1991; Магкз D.H. et al., 1988; Reimann P.M. et al., 1990 ]. Однако, ценность этих методов снижается из-за недостаточной физиологичности и невозможности адекватной коррекции защитных механизмов. В связи с чем, интересен опыт исследователей, использующих в

экстракорпоральном контуре клетки и ткани ксеноорганов [ Beikov A.V. et al., 1992; Врублевский О.П. и соавт., 1989; Шилов A.B., 1993; Shumakov V.l. et al., 1991 ].

Использование ксеноселезенки в качестве биологического сорбента показало несомненную эффективность экстракорпоральной ксеноспленоперфузии при лечении гнойно-септических заболеваний, позволяющей направлено элиминировать из кровотока микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Не менее значимым оказалось влияние биологически активных веществ, выделяемых клетками ксенооргана на иммунные механизмы и факторы неспецифической защиты, что определило возможность применения не только спленоперфузии ( ЭКСП ) и фрагментов селезенки, но и перфузата ксенооргана ( ИПС ) в комплексе лечения различных патологий, сопровождающихся нарушениями в иммунной сфере [ Бельков A.B. и соавт., 1992; Макаров A.A. и соавт., 1990; Ццпин A.B. и соавт., 1990; ].

-Настоящая работа является частью исследований, проводимых в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России и направленных на изучение различных аспектов использования ксеноселезенки и биологически активных субстанций, полученных путем ее изолированной перфузии, в . комплексной терапии аутоиммунных и гнойно-септических заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности послеоперационного интенсивного лечения Сольных с распространенными формами перитонита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить изменения объективного состояния пациентов с распространенными формами перитонита после проведения экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и введения перфузата ксеноселезенки.

2. Оценить результаты постперфузионных и постинфузиошшх лабораторных исследований и данные интегральных токсикометрических тестов больных перитонитом.

3. Исследовать иммунный статус и факторы неспецифической защиты больных перитонитом после проведения терапии с использованием ксеноселезенки.

4. По результатпм проведейного исследования разработать показания, щъ..-ьопоказания и определить сроки для проведения спленотерапии больным с распространенным перитонитом.

5. Исследовать побочные эффекты при клиническом применении метода экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и внутривенного введения перфузата ксеноселезенки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые теоритически обоснованна и клгешчс-ски подтверждена целесообразность использования ксеноселезенки в комплексе послеоперационной терапии при распространенном перитоните;

- проведена оценка эффективности экстракорпоральной ксеноспленоперфузии. и перфузата ксеноселезенки в составе лечебных мероприятий больных перитонитом;

выявлены критерии оценки токсикологического и иммунологического статуса при проведении спленотерапии у больных

перитонитом;

- определены показания и выявлены противопоказания для выполнения экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и введения перфузата ксеноселезенки больным перитонитом;

- доказано отсутствие отрицательного влияния спленотерапии на основные составляющие метаболизма больных с распространенным перитонитом;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ - применение нового эффективного метода в комплексе послеоперационной интенсивной терапии при распространенным перитоните позволяет значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность этой категории больных.

Метод внедрен в практику лечения больных с распространенным перитонитом в городских клинических больницах 23 и 67 г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседаниях общества трансплантологов г. Москвы и Московской области ( декабрь 1990 г. и октябрь 1991 г.), на Всесоюзной конференции по сепсису ( Тбилиси, 1990 г.), на I конгрессе анестезиологов и реаниматологов Украины ( Запорожье,1992 г.).

ПУБЛИКА'Ц И И: ,

основные результаты выполненных исследований отражены в 10-ти печатных работах и авторском свидетельстве на изобретение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Включение экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и перфузата ксеноселезенки в комплекс интенсивной послеоперационной терапии перитонита позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность этой категории больных. Проведенная спленотерапия достоверно снижает уровень токсемии у больных перитонитом, что

способствует восстановлению адекватной функции внутренних органов. Использование ЭКСП. и внутривенное введение перфузата ксеноселезенки способствует активации неспецифических факторов защиты и ликвидации вторичного иммунодефицита у больных перитонитом. ЭКСП и инфузии перфузата ксеноселезенки не оказывают негативного влияния на основные ингридиенты метаболизма.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: работа состоит из введения; обзора литературы; главы материалов и методов с клинической характеристикой .больных; главы посвященной результатам исследования;, обсуждения; заключения;, выводов; практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материал диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 362 источника ( 205 отечественных и 157 зарубежных ).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Исследование выполнено методом динамического наблюдения. Анализировались показатели до проведения спленотерапии и спустя I, 3, 5, 7, 10-14 сутки. Всего обследовано 134 больных с распространенными формами перитонита, 106 из которых в комплексе послеоперационной интенсивной терапии использовали ксе-носелезенку. •

Все больные распределены на четыре группы, сопоставимые по нозологии, возрасту и полу.

Сведения о возрасте, половой ■ принадлежности пациентов и

ч

причинах возникновения перитонита представлены ниже ( Табл.1 и 2 ).

Первую группу составили 45 больных, которым в сроки от 6 часов до 12 суток после радикального оперативного вмешательства

Таблица I. Возраст и пол больных перитонитом после спленотерапии.

¡■руппа число больных Пол мужчины женщины Средний мужчины возраст женщины

1 45 21 24 45,09+ 2.1 - 50,17+2.96

2 18 11 7 43,7+4.2 40,3+3,95

3 43 23 20 49,4+3,13 - 40,6+3,24

К 28 18 10 45,43+-• 4,1 - 48,2+4,1

проводили экстракорпоральную ксеноспленоперфузию ( I- 4 сеанса). Необходимо отметить, что на этапе становления метода и выработки показаний, ЭКСП выполняли как операцию отчаяния, когда все доступные средства были использованы. В группе погибло II больных.

Вторую группу составили 18 пациентов, которым после 1-2 сеансов ЭКСП в первые двое суток послеоперационного периода, инфузионную терапию дополняли внутривенным введением перфузата ксеноселезенки( 2-3 введения). В этой группе погибло 2 больных.

Третью группу образовали 43 больных, получавших дополнительно к интенсивной послеоперационной терапии только перфузат ксеноселезенки (2-5 инфузий ) по причине умеренного токсикоза или невозможности проведения ЭКСП ( клинические - и технические'проблемы ). Погибло от разлйчных причин 6 пациентов.

Общая летальность после проведения спленотерапии составила 17.956.

V _ 7 -

Таблица 2.

Заболевания приведшие к развитию перитонита.

Заболевание 1 группа 2 группа 3 группа К группа

Деструктивный аппендицит 13 (28.9%) /2« ь (33.3%) 11 (25.6%) /1 9 (32.1%) /1

Перфорация полого органа 7 (15.6%) /2 3 (16.7%) 8 (18.6%) /1 4 (14.1%) /1

Деструктивный панкреатит 7 (15.6%) /3 --- 7 (16.3%) /2 5 (17.9%) /2 '

Деструктивный холецистит ^ 6 (13.3%) /2 3 (16.7%) /1 5 (11.6%) /1 4 (14.3%) /1

Кишечная непроходимость 4 (8.9%) /1 2 (11 .1%) /1 2 (4.7%) 2 ( 7.1%) /1

Пельвио-перитонит 4 (8.9%) /1 3 (16.7%) 1 (2.3%) 2 •( 7.1%)

Послеоперацион. перитонит 2 (4.4%) --- 3 (7.6%) 1 ( 3.6%) /1

Абсцесс брюшн. полости 2 (4.4%) --- 4 (9.3%) /1 1 ( 3.6%) /1

Прочие --- 1 (5.5%) 2 (4.6%) ---

* - число умерших больных.

Группу сравнения составили 28 больных с традиционным послеоперационным лечением, не- включающим экстракорпоральных методов детоксикации. Умерло 8 больных, летальность - 28.6%.

В первой группе пациенты были в возрасте от 16 до 87 лет (средний - 48,47+-2,39), во второй от 17 до 67 лет ( средний -42,2+-4,57), в третьей от 16 до 73 лет (средний - 46,21 +- 1,96)-и в группе сравнения от 26 до 78 лет (средний 47,73 +- 2,97).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСП И ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРФУЗАТА КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ.

Для выполнения экстракорпоральной перфузии и получения перфузата использовали селезенку свиньи. Это решает проблему нехватки донорских органов, организационно и технически

- 8 - ' доступно и соответствует необходимым анатомическим параметрам ( размеры органа, объем сосудистого русла, топография сосудов).

Изъятие ксеноорганов производили непосредственно в день операции у взрослых здоровых, прошедших тщательную санитарную и ветеринарную экспертизу животных. После забоя животного ( электрошок и кровопускание ) в асептических условиях выполняли срединное чревосечение, острым путем иссекали селезенку с сохранением сосудистых связей, канюлировали главные артерию и вену и.проводили холодовую перфузию органа физиологическим гепа-ринизированным раствором ( первичная тепловая ишемия не более 40 минут ), помещали в стерильные пластиковые пакеты и соблюдая режим гипотермии ( 4-6 гр.С ), доставляли в клинику.

После повторного отмывания и лигирования оставшихся сосудов осуществляли экстракорпоральную перфузию в условиях общей и регионарной гепаринизации и термостабилизации, по вено-веноз ному или артерио-венозному контуру с использованием различных роликовых насосов. Время перфузии - 40-60 минут, объемная скорость кровотока - 25-50 мл/мин.

Перфузат ксеноселезенки получали в асептических условиях, используя растворы декстрана. Перфузию ксенооргана производили при нормотермии в режиме рециркуляции на протяжении 60 минут. Перфузат стандартизировали по белку и вводили внутривенно капельно после проведения биологической пробы. Допускали хранение спленоперфузата в асептических гипотермических условиях ( до трех суток при 4 гр.С ), что давало возможность проведения терапии при отсутствии животных в необходимый момент или иных технических проблемах.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ.

После ' проведения спленотерапии оценивали изменения

объективных критериев ( состояние центральной нервной системы, гемодинамики, дыхания, функции желудочно-кишечного тракта и

пр.).

Анализ крови включал исследования концентрации общего белка и его фракций, липидов (триглицириды ).гемоглобина, гематокрита, билирубина, мочевины, ферментов ( АсТ, АлТ, ЩФ ), электролитов. Клеточный состав крови подсчитывали в мазках периферической крови. Описанные ингридиенты определяли по общепринятым методикам.

Токсичность плазмы определяли по уровню молекул средней массы ( Габриэлян Н.И., 1985 ), времени выживания парамеций Джафаров P.A., 1961 ) и лейкоцитарному индексу интоксикации ( Кальф-Калиф Я.Я., 1941 ).

Неспецифические факторы защита оценивали • в реакциях розеткообразовгшия нойтрофилов ( Петрова И.В., 1980 ), в тест-реакции лейкоцитов с нитросгашм тетразолием ( Schopf R.E., 1984 ) и по хемилюминисценции лейковпвеси ( Бурдина Г.В.,1986 ).

Количественные и функциональные показатели клеточного звена иммунитета изучали в реакциях розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана ( Jondal М., 1972; Went W.U., 1978; Wybran J., 1973 ). Гуморальный иммунитет оценивали по количеству В-лимфоцитов ( Gupta S., 1975; Петрова И.В., 1980 ) и концентрации в сыворотке иммуноглобулинов трех основных классов ( Mancini G., 1965 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Анализ объективного статуса больных перитонитом показал, что клинические проявления токсикоза в раннем послеоперационном периоде выявляются, прежде всего, в виде дисфункции жизненноважных органов, продолжающейся при благоприятном исходе

5-7 суток. Проведение спленотерапии достоверно уменьшает эти сроки в 1.5 - 2.5 раза.

Проявления токсического поражения центральной нервной системы на 5 сутки после спленотерапии сохранялось у 7.5в% больных основных групп, против 21.4% группы сравнения.

Артериальная гипертензия у большинства пациентов I и 2 групп и значительная тахикардия достоверно уменьшаются на первые сутки постперфузионного периода ( АЛ в исходе 148.4+-4.07,149.2+-3.9 И после ЭКСП 130.7+-1.92, 132.6+-2.7 мм рт. ст. р<0.01 и Р<0.05; ЧСС в исходе П2.07+-2.6.123.03+-5.7 и после ЭКСП 97.15+-2.38, 9Э.45+-72 р<0.01 соответственно ). В третьей группе эти изменения менее выражены, однако тенденция сохраняется. В контрольной группе достоверность изменения приобретают с 3 суток наблюдения.

У наших Сольных, проводимая терапия позволяла достоверно ( р < 0.01 ) уменьшить тахипноэ ( нередко превышающее 30 дыханий в минуту, что соотврзтствует 1-2 стадии дистресс синдрома ) в течение первых двух суток, вероятно, за счет снижения концентрации токсических продуктов, вызывающих повышенный синтез биогашых аминов.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстановилась у более чем 80% больных основных групп на третьи сутки постперфузионного периода, против 60% в группе сравнения. Различие сохраняется до пятых суток включительно.

Раннее восстановление моторики кишечника является патогенетически обоснованным способом( профилактики и лечения полиорганной недостаточности при перитоните, снижающей существенно уровень портальной токсемии, вызывающей основные деструктивные изменения в печени.

Исследование интегральных маркеров эндотоксемии показало, что содержание токсических продуктов в плазме больных перитонитом весьма высокое. Традиционная интенсивная терапия снижает их концентрацию лишь к 5-7 суткам послеоперационного периода. Использование биологического объект:! Позволяет в 1.5 -2 раза снизить концентрацию средних молекул на первые сутки после перфузии ( Табл. 3 ), при уменьшении лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 - 3 раза и достоверном увеличении времени выживания парамеций в I и 2 группах ( Табл. 4 ) и недостоверном в третьей группе ( I9.6+-I.3 и 23.3+-0.9 р>0.05 ).

Очевидно, часть токсических ксенобиотиков сорбируется клетками ксеноселезенки, но не меньшая доля, видимо, элиминируется собственными фагоцитирующими клетками ( циркулирующими и резидентными ), активированными через посредство биологически активных ксеносубстанций , что, вероятно, и происходит у пациентов третьей группы, которым

Таблица 3.

Концентрация МСМ в плазме

Сольных перитонитом после спленотераиии.

( М +- ш, ед.опт.плотности, д.в.254 нм )

Группа До 1 сутки 3 сутки 7 сутки Ю-14 сутки

1 (п=34) 0.612 +-0.067 О.ЗЬб* +-0.028** 0.318 +-0.026 о.гъо +-0.024 0.2Ь9 +-0.026

2 (п=1б) 0.596 +-0.066 0.388* 0.029** 0.359 4—0.028 0.244 +-0.033 0.236 +-0.025

3 (п=37) 0.421 4-0.019 0.332* +-0.016 0.348 +-0.023 0.288 +-0.020 0.253 Н—0.021

К (п=20) 0.572 +-0:052 0.532 +-0.046 0.428* . +-0.038 0.304 +-0.044 0.278 +-0.033

* - р < ** - р 0.05 в сравнении с 0.05 в сравнении с исходом контролем

послеоперационную терапию дополняли только внутривенным введением перфузата ксеноселезенки. Темп снижения уровня токсемии у них сил выше, чем в группе сравнения ( МСМ на 5 сутки наблюдения 0.348+-0.023 и 0.493+-0.038 соответственно,р < 0.05).

Таблица 4.

Время выживания парамеций в плазме больных перитонитом после спленотерапии ( М +- т, минуты )

Группа До 1 сутки 3 сутки 7 сутки ю-14 сутки

1 (п=34) 18.5 25.8* 33.9 34.3 За.4

+-1 .6 +-1 .4 +-1.2 +-1 .1 +-1 .8

2 (п=16) 17.8 28.3** 34.1 35.2 >40

+-1 .4 +-1 .6 +-2.2 +-1 .7

3 (п=37) 19.6 23.3 25.7** 30.6 34.8

+-1.3 +-0.9 +-1.1 +-1 .4 +-1 .2

Г» (п=20) 19.2 19-9 22.4* 28.5 30.1

+-1 .2 +-1 .7 +-1 .8 +-1 .4 +-1.4

* _ р < 0.05 ** _ р < 0.01 В сравнении с исходом

Анализ белкового и липидного обмена выявил наличие значительной гипопротеинемии и гипертриглицеридемии, причем восстановление нормальной концентрации происходит не ранее 7 суток послеопорационного периода. Дополнительная эфферентная терапия не оказывала какого-либо значимого влияния на эти параметры, межгрупповых отличий мы не обнаружили.

Аналогичная картина получена при анализе концентрации электролитов плазмы. Склонность к гипокалиемии на протяжении 5-7 суток сохраняется у пациентов всех групп, несмотря на проводимую коррекцию и не усугубляется после проведения спленотерапии.

Исследование концентрации - азотистых шлаков и билирубина показало, что повышенное содержание этих ингридиентов у больных с органной дисфункцией ( первая и вторая группы ), снижается в

1-3 сутки постперфузионного периода ( билирубин 32.34+-1.28 и 24.56+-0.78 МкМ/Л при р < 0.01; мочевина 16.7+-1.2 и 9.37+-1.06 мМ/л при р < 0.05 ). Вероятно, это можно объяснить снижением уровня токсемии и восстановлением адекватной деятельности соответствующих органов. Гипербилирубинемия в подавляющем числе наблюдений является следствием токсико-резорбтивных воздействий на паренхиму, нарушающих нормальное функционирование гепатоцитов, прежде всего окисление в митохондриях.

Уровень трансаминаз у всех пациентов сохраняется повышенным как до проведения спленотерапии, так и после нее, вплоть до 7 суток наблюдения. Концентрация же щелочной фосфотазы достоверно снижается в первые-третьи сутки постперфузионного периода ( р < 0.05 ).

При исследовании компонентов "красной" крови ( НЬ, ни эритроциты, тромбоциты ) значимых межгрупповых различий не выявлено, за исключением концетрации тромбоцитов. В первой и второй группах после экстракорпоральной ксеноспленоперфузии уровень кровяных пластинок достоверно снижался ( 227.7+-6.14 и 199.6+-6.6 при р < 0.05, 225.34-8.8 и 183.3+-6.6 при р < 0.01 соответственно ), что может быть связано с их разрушением при прохождении роликового сегмента экстракорпорального контура, а также с частичным депонированием в ксенооргане, к 10-14 суткам концентрация тромбоцитов приобретает исходныЬ значения.

Имеющаяся исходная анемия после перфузии не усугубляется ( разница недостоверна ) и сохраняется во всех группах до 5-7 суток наблюдения, что связано с разрушением эритроцитов и сниженным воспроизводством в условиях значительной токсемии. Использование при выполнении ЭКСП и получении перфузата ксеноселезенки гепарина в небольших дозах оказывает лишь

положительное влияние на гемодинамический профиль и уменьшает разрушение клеток.

Анализ некоторых составляющих "белой" крови выявил увеличение средней концентрации циркулирующих лейкоцитов на первом этапе у больных всех групп ( более 12 тыс./мкл ), но у части пациентов этот показатель не превышал нормальных значений ( спектр содержания лейкоцитов в периферической крови составлял

I

от 5.0 до 19.8 тыс./мкл ) Проводимая спленотерапия вызывала достоверное снижение повышенной концентрации лейкоцитов ( р < 0.01 ) спустя сутки после перфузии, в группе сравнения этот показатель достигал нормы к 7 суткам.

При оценке в исходе содержания циркулирующих лимфоцитов и моноцитов периферической крови отмечена выраженная лимфопения у всех пациентов, концентрация же вторых оставалась в границах нормы. Выполненная спленотерапия вызывала значительное увеличение уровня циркулирующих лимфоцитов к третьим суткам наблюдения независимо от использованного метода ( относительное содержание в исходе 9.23+-1.2, Ю.75+-1.3, 9.54+-0.7 и 17.53+-1.2, 10.32+-1.3, 18.2+-1.9$ на третьи сутки соответственно в I, 2 и 3 группах , р < 0.05 ), достигающего нормальных значений достоверно превышающих контрольные цифры и одновременное повышение концентрации моноцитов к третьим-пятым суткам ( 2.46+-0.3, 2.75+-0.4, 3.75+-0.5 и 6.85+-0.4, 6.13+-0.4, 5.67+-0.6 соответственно в I, 2 и 3 группах,р < 0.05 ). В группе сравнеия наоборот отмечалось достоверное снижение содержания моноцитов в первые-третьи сутки послеоперационного периода и их возращение к исходному уровню к пятым суткам наблюдения.

Анализ неспецифических факторов защиты у пациентов после проведенной спленотерапии показал, что при нормальном содержании

лейкоцитов периферической крови, концентрация общих ( абсолютная и относительная ) нейтрофилов сохраняется практически неизменной на протяжении всего периода наблюдения, но количество клеток с большим числом рецепторов возрастает ( N0 в исходе 979+-164 и 1802+-235 тыс/мкл в первые сутки, р < 0.05 ). У больных с исходным лейкоцитозом ( и нейтрофилезом соответственно ) отмечается явная тенденция к снижению концентрации общих нейтрофилов ( с 8598+-378 в исходе до 5893»--651 тыс/мкл на третьи сутки при р <0.05 ), при сохранении имеющейся активности субпопуляций в одном случае ( N0 2176+-226 и 2195+-267 тыс/мкл в первые сутки, р < 0.05 ) и достоверном ее повышении во втором ( Е-РОН-И 867+- 142 и 2036+-421 тыс/мкл на третьи сутки при р. < 0.05 ).

В обоих субгруппах количество активных клеток было значительно выше чем у здоровых доноров, а уровень "нулевых" нейтрофилов оставался низким вплоть до окончания наблюдения.

Оценка фагоцитарной и метаболической активности лейкоцитов периферической крови пациентов с перитонитом после ЭКСП и введения перфузата ксеноселезенки показала, что при высоком уровне спонтанной хемилюмшгисценции в исходе, в том и в другом случае имеются высокие показатели теста с нитросиним тетразолием, индуцированная же хемилюминисценция не возрастает, что свидетельствует о крайней степени напряжения фагоцитарной системы и отсутствии резервных возможностей (Табл.5). Выполнение экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и/или введете перфузата ксеноселезетгки вызывает достоверное снижение этого напряжения при одновременном нарастании индуцированной хемилюминисценции с максимумом на 20-40 минутах, что можно расценивать как активацию метаболических процессов в клетках.

Таблица 5.

Активность лейкоцитов после ЭКСГ1 при исходном высоком уровне СХЛ (М+-ш,Е0П, имп/Ю е.).

До 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки ах

НС т (п=6) .193 +-.02 .137 2 +-.021 .123 +-.026 .129 +-.027 .150 +-.012

СХЛ (11=8) 1446. + -54 0 616.7** 907.3* .6 +-26.9 +-34.1 471.5** 4£ +-47.9 +- >2.7 -60.9 90 +- 9

ИХЛФ 0 мин 10 мин 20 МИН 30 МИН 40 МИН 50 мин 60 мин

До 0 0 0 0 0 0 0

1 сут ' 57-5 +- 6.7 39.5 +-11.8 75-0 +-13.1 151 . +-11 3 46.3 .9 +-11.5 72.0 +-15.9 0

3 сут 5.0 + - 1.0 72.3 •+-15.9 134-4 +- 8.9 201 . +- е 6 92.3 1.8* +-15-5 39.3 + - 7.3 0.8 +-0.4

7 сут 0.3 +- 0.1 30.5 +- 5.3 98.0 +-10.7 154. +-24 8 90.8 .1 +- 9.8 23.3 +- 6.8 4.8 +-1 .9

** - р < О.о1 в сравнении с исходом и * - р < 0.05 в сравнении предыдущим этапом. Примечание: З.Д. - здоровые доноры.

При низких исходных показателях СХЛ и НСТ-теста, ответ на индукцию также мало выражен ( Табл. 6 ), что говорит о дефиците онергитических возможностей и низкой фагоцитарной активности лейкоцитов. Спленотерапия вызывает достоверное увеличение спонтанной хемилюминисценции и фагоцитарной активности со значительным возрастанием ИХЛ с максимумом в тот же отрезок времени к третьим суткам наблюдения. Это может происходить в следствии дополнительной стимуляции и мобилизации костно-мозгового резерва, активации ранее депонированных полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Активация фагоцитарных и повышение метаболических процессов лейкоцитов периферической крови больных перитонитом после проведения ЭКСП и введения перфузата ксеноселезенки, вероятно.

• ' Таблица 6.

Активность лейкоцитов после ИПС при исходном умеренном уровне СХЛ (М+-т, ЕОП, имп/ю е.).

До 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки У.д.

со .086 .092 .136 +-.014 +-.014 +-.017 .182 +-.024 .150 +-.012

СХЛ (п=12) 450.1 +-26 6 745.; .4 +-38 2* 671.2 .3 +-34.3 513.8 +-37.4 471.3 +-24.6 90 +- 9

иш 0 мин 10 мин 20 МИН 30 мин 40 мин 50 мин 60 мин

До 0 0 0 0 0 0 0

1 сут 20.1 +- 5.5 66.6 +- 7.9 117.6 +-12.8 114. +-12 4 .8 66.4 +-10.4 27.3 +- 3.2 5-1 +- 1.4

3 сут 32.9 +- 4.1 61.6 +- 5.3 110.6 +- 9.2 124. +-10 2 .9 89.2 +- 8.2 44.8 +- 6.0 10.8 +- 1.7

7 сут 22.3 + - 3.1 50.6 +- 4.2 126.5 +- 9.7 136. +-14 4 .5 106.3 +- 7.6 36.8 +- 4.1 12.8 +- 2.4

* - р < 0.01 в сравнении с исходом.

обусловлено дополнительной стимуляцией ксеногенными биоактивными субстратами как циркулирующих, так и резедентных фагоцитирующих клеток, что способствует реализациии механизмов детоксикации.

При исследовании Т-звена иммунитета в реакциях розеткообразования выявлен выраженный дефицит этой популяции, составляющий по большинству показателей 40-50Ж от нормальных значений. В большей степени это относится к пациентам с уровнем лейкоцитов периферической крови менее 9 тыс./мкл ( Табл. 7 ), у которых отмечается глубокая абсолютная лимфопения с крайне низкой активностью клеток. У" больных с лейкоцитозом показатели несколько выше ( Табл. 8 ).

Проводимая терапия с использованием ксеноселезенки в обоих случаях индуцировала значительный прирост концентрации циркулирующих лимфоцитов начиная с первых суток постперфузионного периода. Причем отмечается преобладание

Таблица 7. Т-клеточное зверо иммунитета больных перитонитом после спленотерапии при Ъ < 7 тыс/мкл (ср.55бО+-489,М+-т,Я,тыс/мкл).

П=1 ь ЛО 1 сутки з сутки 7 сутки 14 сутки , У.д.

18.1+-1 .4 2Ь.4+-1.3 2Ь.5+-1.4 28.8+-1.2 29.8+-0.8 32.4+-2.5

Лим.---------------------------------------------------------------

1007+-90 1865+-235* 1843+-141 1901+-37 1941+-113 2135+-230

63.8+-2.1 79-7+-1.2 72.6+-1.5 76.8+-1.5 76.3+-2.9

Е-РОЛ------------------------------------------------------------.—

679+-60 1949+-173* 1052+-90 1231+-66* 1345+-93 1227+-260

25.2+-3.9' 46.3+-3.6 41-5+-3.3 43.4+-2.9 47.3+-2..4 204+-32 615+-86* 524+-51 590+-42 569+-17 442+-65

53.1+-2.6 б8.2+-2.5 52.8+-2.3 61.3+-2.5 73.1+-2.1

Еа-РОЛ-------------------------------------------------------------

515+-40 1121+-140* 974+-39 1021+-82 1175+-90 797+-61

Ло 521+-28 78+-13* 200+-16* 142+-13 167+-25 6б5+-45

р с 0.01 в сравнении с исходом

активных и полиаффинных клеток ( Еа-РОЛ, Е-РОЛ-И ) и достоверное снижение пула "нулевых" лимфоцитов. Нормальные значения Т-звено приобретает спустя неделю после начала терапии,• однако по ряду показателей активность сохраняется до 14 суток.

Восстановление клеточного иммунитета у аналогичных больных, не получавших иммуноккоррегируюшей терапии начинается не ранее 5-7 суток послеоперационного периода.

Анализ гуморального звена иммунитета выявил некоторый дисбаланс клеточного компонента. Если относительное количество В-лимфоцитов у больных с лейкоцитозом и нормальным содержанием лейкоцитов в ближайшем послеоперационном периоде превышает значения здоровых доноров, то абсолютное их количество несколько ниже нормы,это более выражено во втором случае ( ЕМ-РОЛ 312+-34 при норме 425+-31 тыс/мкл )

Таблица 8. Т-клеточное звено иммунитета больных перитонитом после спленотерапии при I, > 10 тыс/мкл(ср.1142б+-539,М+-т,£,тыс/мкл).

п=15 До 1 сутки 3 сутки ■ 7 сутки и 14 сутки з.д.

12.2+-0.9 18.Ы—1 .3 24.1+-3.1 25.8+-1.5 35.3+-1-9 32.4+-1.5

1394+-69 2100+-193* 2076+-182 2536+-247 2356+-167 2135+-230

61.4+-5-3 70.5+-4.2 71-5+-2.9 70.4+-3.1 84.0+-2.7

934+-54 1169+-93 1496+-126* 1695+-142 1616+-141 1227+-260

26.7+-3.4 38.4+-6.9 41 .8+-3.7 47.3+-2.2 57.0+-1.4

267+-38 444+-78 630+-69* 794+-87 1027+-68 442+-65

40.5+-2.3 59.7+-3.6 58.1+-2.5 60.3+-3.0 72.3+-1.8

611+-43 1077+-173* 1302+-119 1164+- 68 1352+-101 797+-61

Ло 727+-31 173+-27* 358+-49 261+-34 213+-29 665+-45

* - р < 0.01 при сравнении с исходом Примечание: в обеих таблицах в числителе - относительное, в знаменателе - абсолютное содержание лимфоцитов.

Концентрация иммуноглобулина 0 значительно снижена, иммуноглобулина А на нижней границе нормы, а иммуноглобулина М несколько превышает таковую, что отражает ранний иммунный ответ.

В первые-третьи сутки постперфузионного периода отмечается отчетливое ( р < 0.05 и р < 0.01 ) увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в обеих подгруппах и одновременное достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов. К десятым суткам наблюдения уровень и достигает значений здоровых доноров, а содержание остается повышенным. Активность

В-лимфоцитов в реакции розеткообразования сохраняется высокой до момента окончания наблюдения.

Накопленный в процессе работы опыт и анализ результатов исследования позволили выявить показания и противопоказания к применению спленотерапии при перитоните.

- 20 -

Так, показанием к выполнению экстракорпоральной ксеноспленоперфузии считали распространенные формы перитонита, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и вторичным иммунодефицитом, осложняющиеся органной недостаточностью. Умеренный токсикоз без признаков прогрессировать процесса в брюшной полости являлся показанием к внутривенному введению перфузата ксеноселезенки, последний использовали также при невозможности выполнения ЭКСП по техническим или иным причинам Необходимым условием для достижения эф£екта от спленотерапии следует признать устранение причины перитонита и тщательную санацию брюшной полости.

Абсолютными противопоказаниями для проведения ЭКСП являлись:

1. некоррегированные геморрагический " и/или гипокоагуляционный синдромы;

2. неуправляемая артериальная гипотензия ( снижение систолического давления менее 80 мм рт. ст. при наличии инотропной поддержки ).

Относительными противопоказаниями считали выраженную анемию, либо панцитопению при невозможности их коррекции, а также наличие потенциальных источников кровотечения.

Абсолютных противопоказаний к введению перфузата ксенселезенки не выявлено. Относительным противопоказанием может служить повышенная чувствительность к одному из растворов декстрана, но в этом случае их можно заменить на солевые или растворы поливинилпирролидона.

При анализе побочных эффектов" пришли к заключению, что частота их не превышает таковую при использовании других экстракорпоральных методов и, по мере необходимости, они могут

!

Сыть легко купированы.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности использования в комплексной послеоперационной интенсивной терапии перитонита не только экстракорпоральной ксеноспленоперфузии, но и перфузата ксеноселезенки, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить летальность по сравнению с традиционными методами. Значительное снижение уровня токсемии в раннем послеоперационном периоде, коррекция механизмов неспецифической защиты и ликвидация вторичного иммунодефицита ускоряют восстановление адекватного функционирования внутренних Органов, способствуя более ратей реабилитации больных с этой тяжелой патологией.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническое исследование свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности использования метода экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и/или введения перфузата ксеноселезенки в комплексе интенсивного послеоперационного лечения больных с распространенными формами перитонита, позволяющего снизить общую летальность в 1.6 раза.

2. Применение ксеноселезенки в комплексе интенсивной терапии перитонита позволяет значительно снижать уровень токсемии плазмы. Эффект использования спленотерапии отмечается уже в первые сутки с последующим усилением.

3. Проведение спленотерапии больным с распростаненным перитонитом, позволяет повышать . метаболическую, восстановить фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови. Эффективно восстанавливать концентрацию циркулирующих лимфоцитов ( с преобладанием активных клеток ) и уровень иммуноглобулинов

плазмы.

4. Выполнение экстракорпоральной ксеноспленоперфузии и/или внутривенное введение перфузата ксеноселезенкй больным перитонитом не оказывает отрицательного влияния на основные ингридиенты метаболизма и способствует восстановлению адекватной функции внутренних органов.

5. Проведение спленотерапии больным перитонитом не вызывает значимых осложнений. Имеющиеся в небольшом проценте случаев побочные эффекты ( озноб, гипертермия ) легко купируются традиционными лекарственными средствами.

6. Необходимым условием успешной спленотерапии больных с распространенным перитонитом является адекватная санация брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение спленотерапии больным с распространенными формами перитонита следует начинать в раннем послеоперационном периоде. Выполнение экстракорпоральной ксеноспленоперфузии уже возможно спустя 6-8 часов после полостной операции. При наличии технических трудностей или умеренном токсикозе рекомендуется неоднократное внутривенное введение перфузата ксеноселезенкй.

2. Для достижения лечебного эффекта у больных перитонитом объем перфузии должен составлять 0.4-0.5 объема циркулирующей крови. При высокой степени эндотоксикоза 'необходимо выполнение нескольких сеансов экстракорпоральной ксеноспленоперфузии.

3. Для проведения адекватной спленоперфузии рекомендуется гепаришзация крови ( до начала перфузии внутривенно вводится 3.0 -5.0 тыс. ЕЩ гепарина, затем во время перфузии постоянное дозированное введение гепарина в экстракорпоральный контур ).

- 23 -

Достаточная общая доза не превышает 10.0 тыс.ЕД.

4. В целях снижения вероятности возникновения побочных эффектов спленотерапии возможна предварительная премедикация антигистаминными и седативными препаратами.

5. Во избежание реакции гиперчувствительности при инфузии перфузата ксеноселезенки, полученного на основе раствора декстрана , необходимо выполнение биологической пробы.

6. Отсутствие эффекта от проведенной спленотерапии> может указывать на наличие несаниров.анного очага инфекции.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Цыпин А.Б., Макаров A.A., Полонский А.Ю., Федоровский Н.М., Витязев Г.А., Сускова B.C. Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки (ЭКПДС) в комплексном лечении перитонита. // Тез-. , докл. 3 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - M.I988. - С. 427-429.

2. Цнггин А.Б., Макаров А.А.,Витязев Г.А., Мануйлов Б.М., Бурдина Г.В. Роль селезенки в обеспечении гомеостаза в экстремальных условиях сепсиса. // Тез. докл. 4 Всесоюзного съезда патофизиологов. - М. 1989. - С. 393-394.

3. Гостищев В.К., Цыпин А.Б.. Макаров A.A., Федоровский Н.М., .Чаплинский Р.П., Полонский А.Ю., Витязев Г. А. Метод

экстракорпоральной биоперфузии с использованием ксеноселезенки в лечении и профилактике сепсиса. // Тез. докл. 2 Всесоюзной конференции по сепсису. - Тула, 1989. - С. 105-106.

4. Макаров A.A., Цыпин A.B., Полонский А.Ю., Витязев Г.А., Бурдина Г.В. Применение донорской селезенки и ее перфузатов в терапии гнойно-воспалительных заболеваний. // Тез. докл. 4 Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Одесса,

1989. - С. 420-421.

5. Макаров A.A., Цьшин A.B., Витязев Г.А., Мануйлов Б.М., Су скова B.C., Оржеховская И.Г. Лечение сепсиса и гнойно-воспалительных заболеваний инфузиями перфузата селезенок и их лиофилизата. // Хирургия, 1990. - N. II. - С. I7I-I72.

6. Витязев Г.А., Цыпин А.Б., Макаров A.A. Экстракорпоральная ксеноспленоперфузия в комплексе лечения гнойного перитонита. // Сб. статей " Хирургическая инфекция ". - Петрозаводск, 1990. -С. 14-15.

7. Цыган А.Б., Макаров A.A., Витязев Г.А. Лечение септических заболеваний перфузатами ксеноселезенки и их лиофилизатами.// Тез. докл. 3 Всесоюзной конференции по сепсису. - Тбилиси, 1990. - Т. 2. - С. I09-112.

8. Витязев Г.А., Цыпин А.Б., Макаров A.A. Комплексное лечение перитонита с использованием ксеноселезенки. // Тез. докл. I Конгрессу анестезиологов и реаниматологов Украины. -.Запорожье, 1992.. - С. 154.

9. Цыпин А.Б., Макаров A.A., Витязев Г.А., Полонский А.Ю., Мануйлов Б.М. Влияние перфузата ксеноселезенки и его лиофилизата на иммунореактивность при гнойно-септических состояниях.// Тез. докл. I конгрессу анестезиологов и реаниматологов Украины. -Запорожье, 1992. - С. 160.

10. Витязев Г.А., Макаров A.A. Послеоперационное лечение перитонита с использованием ксеноселезенки.// Хирургия, 1992. -N. II-T2. - С. 109.

Авторское свидетельство на изобретение N. 1805568. Ццпин A.B., Мануйлов Б.М..Макаров A.A., Витязев Г.А. Способ получения биологически активных веществ из ткани селезенки.// Бюллетень изобретений и открытий, 1993. - N. 12.

Ä