Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Спленоперфузия в комплексном лечении тяжелых форм системной красной волчанки, ревматоидного артрита и бронхиальной астмы (экспериментально-клиническое исследование)

Я;7;0 Я'9"'/

московский медицинский стоматологический институт им. н. а. семашко

На правах рукописи

ВЕДЕРНИКОВА Людмила Анатольевна

СПЛЕНОПЕРФУЗИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ

(экспериментально-клиническое исследование)

!4.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН.

Научный .консультант:

доктор ¡медицинских 'наук, профессор А. Б. Цыпин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, (профессор Задионченко В. С., доктор медицинских наук, профессор Дидковский Н. А., доктор ■медицинских наук, 'профессор Николаев А. Ю.

Ведущая организация — ¡Военно-,медицинский факультет при Центральном институте усовершенствования врачей.

Защита состоится «...»■...... 1992 г. в «... » часов на заседании специализированного Совета Д084.08.01 при Московском . медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко по адресу: 103473, Москва, ул. Каляевская, д. 18, строение 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского .медицинского стоматологического института им. Н. А. Самашко по адресу: 103473, Москва, ул. Вучегича, д. 10а.

Автореферат разослан « . . . ».......1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских .наук,

профессор Л. Л. Кириченко

УД,- , Т.Ь^.'ЛЯ БИБЛИОТЕКА

• j в в а д и нив

. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЦШИ. Лечоние тяжелых форм системной красной волчанки, ревматоидного артрита н бронхиальной потмы остается сложной проблемой. Наличие при этих заболеваниях глубоких нарувоний иммунитета ведет к неэффективности комп1-лвко1юй тираний, включаицей выоокие доем глшокортикоотврои-дов, в требунт ромрмОитки новых методов иммуномодулшяю (Насонова B.A.,v>8'»i Чучалин А.Г.м соавт.,1Э90| Ввлпбвнова P.M.,1991| Barnea P.J,,1990| ?leeohep В.at »1.,1990» Brooku P.N.et »1..Ю91). При атом необходим поиск методов лачоьад, Которые ни только корригируют нарушения иммунитета, но и купируют обострение побЬлевцния, сникают активность патологического процесса,, позволяют доатишугь длительной ремиссии, Новый метод иммуномодулирувдой терапии - сплоноперфуоил рипраоотан в 1ШЙ трансплантологии и искусотвошшх органов РАМН (Ныпин А.Б. и соант.,19В4). Сапенопирфупил заключается В акстракорпорилыюй циркуляции крови пациента черва оооу- • дистую сеть изолированной свиной селезенки. В основу метода Силы положены уникплыпш овойстна селезенки, основным пред-нпэиачонивм которой является цннлиэ ангигошю! информации, постуипщий с кровотоком, и участии в фирмирова;тя иммунного ответа оргашпма (Van Root Jen H.et al.,1<Mlyi Tlmorui W..1991J Yuri (tmi Kwtwegh, аиадявп *,,1чч1). Селезенки играет важную роль в фвгоцитопй (Hrowri I.J.at а).,19в1| Dew*« L.O.at al.H9HS), обработке пнтигонон макрофвГвми (OImbuh l.at И1. ,19Hb| J.o.li. , !.lu v, .1..1991), T-iuieточной I

регуляции (t.iunpilun P.el *14W)| Nftii Dun 8.U. at al.,1977), В клеточном fiTBOTti (Ноипшгв H.N." at al,,19H'J| Itol 0. at dt. ,ieeir. в 'защите организма or илфомош (Ап<1агяоп R.at

- г -

al.,1987» Büldron D.J.et cl.,1939). TfiKoo активное учвстйэ селеаешш о вдгдоодэгичеозя процессах обеспечивается оригинальным строонжш es ткакп я иапгшзы вирокого спектра ккау-

ПОХОШГОТдНТКЛХ В ЬСПОМОГвгаЛЬНЫХ КЛЭТОК (EiKelenbooSí p. et al.,198bí Billfuhr К.и. ot al.;, 1990). Ироие того, СОЛэзвннЬ вираОатипавт болызоо количество 12.шу1!ог,юдул2фувд;л воввств -ляфжкнов, лэСкотргакоп, Е&!у1ЮГ.йо0у£Ш2оа, опсошшов, ш-ТОрфврОЧОВ В пр. (Но1 О. et cl., 1909? Abo В. et al., 19911 Coleram «J.W.,líorric A.O., 1991).

Веяная роль салозспка с шмуннаЗ регуляции (Looknood о.ы.,19331 tiende u.ot ai.,1926), K-jyiurKj клиренсе (Oonln 0., Ulohael Д.Р..1905Г tyryhe» n.L.et til..1936), coapcaciaSJ T-cynpoccopoa (Lanns J. et al., 19g2{ Serin ,Б&зег.а П.К., 1990), контролю путонмиущтота (Robarteon D.A.P.ot al.,1993j Bille r.h. ,1999) послугзлз теоретичоскоЗ основой исполмсеэ-шя (Швкопорфузиа d хочзкпп заболеваний, про^екезарх о русешями laïjyïDiroTo. Боло прадлогэно о пемоцьв егшшпэрфу-Сш воздействовать ив актавлоегь вутешмуиюго процесса при лэчешш тлжзгж Çzrp-j cuoîeîffioîl кршюЗ вэлчешзз н ршатокд-

ВОГО ОрТрИТО (Л.С. 1454471 ), D T8KSC КОррППфОВВТЬ ИВрУЕОИЙЯ . шиуштота у Оолыш шфэкцйолко-вовлежоа бролхиалъпоа аст-UOQ (Á.C.1703348).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. фЛЬЮ рсбото ЯЕЯЛОСЬ КЛЕПЗ-ко-патогоаетаческоо обоснованно использования стиепопэрфузш в лечагаш больных тятшш формами сис?екно2 ирасноП полчея-101, рошатоидного вртркте п сронхаапьпей астш.

. Ешш поставлена сладу едао вадачп :

1. Иссладовать характер влиядая солезоЕочшх факторов па точэннв путою®4унного процесса в экспэрик.он?о.

2. Изучить клишпоскуа вффоктавность спленоиерфузин в

интенсивной. терапии больных тяжелыми формами системной красной волчанки. Оценить воэкоиюсти метода в снижении воспалительной и ' иммунологической активности волчаночного процесса, блнпэйшио и отдалзшше результаты спленоперфузии.

3. У больных активным быстропрогрессирущим ревматоид-ннм артритом определить целесообразность включения спленоперфузии в котлплексную терапию, основываясь на динамике суставных и внесуставных проявлений заболевать, активности ревматоидного процесса, лечебном эффекте в ближайшие и отда-лешшэ сриш после спленоперфузии. .

4. Сравнить лечебный эффект спленоперфузии и ее варианта - инфузий сплейэперфузата - в лечении больных ревматоидным артритом.

' 5. Исследовать клинический эффект скленоперфузии в лечении больных инфекцпонно-зависимой бронхиальной астмой тяжелого и срэднетяжелого течения\с сопутствущим вялотекущим инфекционным процессом в бронхах. \0ценить ближайшие и отда- ' лешшэ результаты спленоперфузш!.

6. Обобщать клшшко-лаборэторные результаты применения спленоперфузии в лечении системной красной волчанки, ревматоидного артрита и бронхиальной астмы и охарактеризовать принцип действия спленоперфузии при этих заболеваниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан и применен новый метод лечения больных тяжелыми формами системной красной волчанки, ревматоидного артрита и бронхиальной астмы путем экстракорпоральной перфузии крови пациента через изолированную ксеноселозенку - сплекоперфузия. Выполнено клинико-пато-генетическоё обоснование использования спленоперфузии в лечении этих заболеваний.

Показана возможность подавления активности ярко вира-

кшшого еутозагдуикого цроцесса в экспериментальных условиях . путей ввздання салззеночгах факторов. Впервые установлена воЕшжшогь швадешха Едаушш. комплексов из сосудистых клу-. бочков почек ыыза8 с ££щгс-Еафрыюм при применении

ишуноьадуляругхфго прзнзрата донорской ксашселезешш.

Определено наличка у спЕанззэрйузпв противовоспалительных и иммуномодулируюцих свойств, позволяющих использовать метод в лечении заболеваний с высокой степенью восналитель-■ ной VI шмунологической активности. Показана возможность с помощью сцленоперфузки снижения активности В-клеточного звена иммунной система у больнчх системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Установлено наличие у сшюноперфузии свойств стимулирующего воздействия на Т-клеточный иммунитет.-.

Впервые проведено сравнение клинической эффективности . спленоперфузии и инфузий сшюноперфузата в лечении ревмато-идаого артрита. Показан подобный аффект этих двух методов при некотором преимуществе спленоперфувии.

Приоритет работы защищен авторскими свидетельствами на! изобретения: Д.С. 1454471 «Способ; иммунокоррекцпи при ауто-' иммунном щвдзсса"» 1.С. ""1556680 "Способ лечения астматического соЬзогЕвэ1* и 1.С.1ТШ34Э "Сдособ лечения ипфекцпонно-оашргтааша с^шзгалык^а астш".

' ПОДШКЕЗГШ ЕШ^аагь. Разработан новый эффективный метод'лечения, тятша форасистешой красной волчанки, рэв-. матоидного артрита и бронхиальной астмы. Определена показания и противопоказания к проведению сшшоперфузии при этих . патологиях. Показано, что применение спленоперфузии в интенсивной терапии больных'.системной красной волчанкой позво-. ляот у больных снизать активность волчаночного процесса, у 41Й гормонозависшлых больных уыоньшть суточную поддержи-

. - 5 -

ваицую дозу глшокортккостероидов, достигнуть ремиссии заболевания при наблюдении в течение от 8 месяцев до 5.5 лет у 68,2$ больных.

Установлено, что при активном быстропрогрессирупцем ревматоидном . артрите применение спленоперфузии и инфузий сшюноперфузата способствует положительной динамике суставного синдрома у 84,6)6 больных, позволяет снизить суточную поддеряивавдую дозу глюкокортикостероидов у 72,758 больных, достигнуть ремиссии заболевания и способствует ее сохранению спустя 2 года после начала лечения у ЗВ.5Й больных. Разработана методика и установлена необходимость повторных курсов спленоперфузии у больных ревматоидным артритом. Выявлено различие в клинической эффективности спленоперфузии и инфузий сшюноперфузата, на основании чего обоснованы показания к дифференцированному применению этих методов.

Показано, что применение спленоперфузии в комплексном лечении больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой позволяет купировать обострение заболевания у 90,3% больных, у 71,455 больных снизить • суточную поддеркиваодую дозу глюко-кортикостероидов, способствует достижению ремиссии бронхиальной астмы и ее поддерканию в течение первого года после спленоперфузии у 71% больных, э в течение от полутора до 5 лет - у 33,9)6 больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать спленоперфузии как аффективный метод лечения тяжелых форм системной красной волчанки, ревматоидного артрита и бронхиальной астмы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ. Материалы диссертации долокены и обсуждены на:

- ХШ научно-практической конференции хирургов Ка-

рельской АССР (Петрозаводск, 1988); ,

- И республиканской конференции "Сорбенты медицинского назначения' и механизмы их лечебного действия" (Донецк, 1988);

- научно-практкческоА конференции врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Барпауд, 1989);

- заседаниях с^Сзсгеа ^рснсплантологов Москвы и Московской обвастз (1989, 1990);

- Х2У издчБгх-прак'шческой ксщэрешщ;з хирургов Карельской АССР (Штрозаводас, 1990);

, I

- I Баосешвш 1сонгрэссо по болзонш органов дыхания (Киев, 199©)г

- 1У Европейском конгрессе по экстракорпоральному кровообращению (Нидерланды, 1991) - присужден диплом "За наиболее оригинальную работу";

- У Национальном Конгрессе итальянских перфузиологов .(Рим, 1991);

- II Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991);

- 1У Всесоюзном съезде ревматологов (Шнек, 1991).

- межлабораторпой научной конференции ШШ трансплантологии и искусственных органов РАШ.

_ < ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Сшюношрфузпя внедрена в нракти- • ческую деятельность городских клинических больниц г. Москвы Но. 57, 67 , 83, Института ревматологии РАШ, Института пульмонологии МЗ РФ, Петрозаводского гос. университета им. О.В., Куусинена, Донецкого государственного медицинского института, городской клинической больницы Нол г. Челябинска, Цели-шградской областной больницы, 1 кировского НИИ гематологии и • переливания крови. Опублшсовапы методические рекомендации

"Лочониэ бронхиальной астмы экстракорпоральным подключением донорской ксепосэлезешш" (М-, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ. Результата внполнегашх исследований отракв-нн в 30 печатнях работах.

ОСНОЕКЫЕ ПШШШШ, ' ВШЮСИШЕ ПЛ ЗАЩИТУ.

1. Впадение селезеночных факторов'новозеландским глышам о активным аутоиммунным процессом и тяжелым волчаночным нефритом . способно подавить активность и замедлить прогрессировав аутоиммунного процесса, что свидетельствует о выраженном лечебном эффекте.

2. Спдоноперфузия является патогенетически обоснованным я клинически шсогдаефЗэктрг.'жм катодом лечения резистентных ¡с лекарственной торапга форл системной красной волчанка,

' ревматоидного артрита и бронхиальной лстмы. Применение сплз-поиерфузш позволяет купировать обострение заболевания, добиться . редукции основных клинических проявлений, уменьшить акаигнооть патологического процесса, снизить суточ]ше дозы пргалопявмчх нрэпарптов, с том числе глжгакортлкостеровдов, достигнуть длительной ремиссии но сравнению с периодом до спмнюпорфузия.

3. Сплонсперфузия, является новым акстракорпоралышм катодом лечения, обладающим имчуномодулирущими свойствами, которые заключаются в сникенин гиперяктивности В-клаточного евепа иммунитета, уменьшении дефицита Т-лшлфоцитов и нормализации их субпопуляционшх соотношений, стимуляции фагоцитарной функции полнморфцо-ядвршх лейкоцитов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА дасСЕРТАЩСТг. -Диссертация изложена->а 356 страницах машинописного текста и-состоит из введения, , -8 глав, заключения, 'выводов, практических -рекомендаций,'сдиска литературы, содержащего - 107 отечественных, и 577'зарубежных

источников. Диссертация иллюстрирована 32 теблицаш и 18 рисунками.

МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ. Экспериментальные исследования проведены методом параллельного наблюдения на 216 новозеландских мышах, у которых спонтанно развивается заболевание, подобное системной красной волчанке человека. Использованы инбредные мыши-самки NZB и (NZB/W)F1 ю-мооячного возраста с активным аутоиммунным процессом и тяжелым люпус-нефритом.- В ■ каждой серии экспериментов животные были разделены на опытную и.контрольную группы. ,

"Методика получения сплепоперфузата, содержащего селезеночные "факторы, описана ниже. Опытным группам мышей вводили внутривенно по о,2±о,оз мл'спленоперфузата, что в пересчете на белок соответствовало 0,025 мг/г веса животного. Каждому животному сшганоперфузат вводили дважды в неделю в течение 2 месяцев,/ начиная с ю-месячного возраста (всего 16 введений).. Контрольные группы получали внутривенно соответствующее количество изотонического буферного раствора (рН 7,4).

СЬдержание анти-ДНК-антител и циркулирухщих иммунных комплексов (ЦИК) в саворотке крови определяли у 40. нвиюй nzb. Кровь брали путем пункции ретроорбитального сплетения в ю месяцев (до начала курса введения сшюноперфузата или буферного раствора), в 11 месяцев (8 введений),. 12 месяцев (1б введений)'и"в.13 месяцев (через 1 месяц после окончания курса введения препаратов). Содержание антител к нативноЯ ДНК определяли с помощью радаоизотошой техники с использованием стандартных наборов Kit фирмы "Amarsham" (Великобритания). ЦИК выявляли методом 3&-ПЭГ преципитации на лазерном нефелометре. фирмы -"HoeohBt-Beohrlng".(ФРГ) и рассчитывали на компьютере "Hewlett P^okard-SS" (СЩ)..

Отложения иммунных комплексов в почках исследовали с помощью прямого метода иммунофлюоресценции у 80 мышей nzb. Для приготовления срезов почек забивали по ю мышей из опытной и контрольной групп в те же сроки, что при взятии крови. Применяли флюоресцирующую сыворотку против иммуноглобулинов милей, меченую изотиоцианатом флюоресцеина (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН). Площадь, занимаемую отложениями иммушшх комплексов (ИК) в. сосудистом клубочке почки, оценивали по 5-балльной системе от о до 4.

Содержание белка в суточных порциях мочи определяли у 24 мышей NZB и 24 мышей (nzb/w)fi ю-месячного возраста методом Лоури (в мгя>) • Мышей помещали на сутки в индивидуальные клетки для сбора мочи. Содержание белка в моче измеряли до начала курса введения спленоперфузата (в 10-месячном возрасте") и затем ежемесячно до гибели животных.'

Контроль выживаемости проводили у 2'4 мышей nzb и 24 мышей (nzb/w)fi. Количество животных в группах подсчитывали до начала курса введения спленоперфузата и затем дважды в неделю до гибели животных.

Клиническая часть работы выполнена методом последовательного наблюдения. 341 сеанс снленоперфузии и инфузий спленоперфузата провели 110 болышм. При этом 62 сеанса спленоперфузии выполнено 22 больным системной красной волчанкой (СКВ); 129 сеансов спленоперфузии и инфузий спленоперфузата проведено 26 больным ревматоидным артритом (РА), из них 16 больным выполнено 82 сеанса спленоперфузии и ю больным - 47 сеансов инфузий спленоперфузата; 150 сеансов спленоперфузии проведено 62 Сольным бронхиальной астмой (БА). Все пациенты до спленоперфузии длительно' лечились в стационаре, но проводимая терапия была неэффективной, сохр'а-

нялось тяжелое состояние больных. Результаты спленоперфузяй оценивали ,в сравнении с эффективностью предшествующих этапов лечения внутри каздой клинической группы по редукции основных клинико-лабораторнах проявлений заболевания, объему базисной терапии, стабильности достигнутой ремиссии.

Клшшческая характеристика болышх. Показания к спленоперфузии. 62 сеанса спленоперфузии проведено 22 болышм СКВ, достоверной, по критериям Американской ревматологической ассоциации (Tan E.u.ct al., 1982). 20 болышх - конщшш, 2 -мужчины. Возраст больных - от 15 до 44- лет (31,5±2,0 г.). Длительность СКВ от 4 ыес. до 8 лет (36,9±6,0 нес.). У 6 больных' (27,32) длительность заболевания была менее года. Характер 1 течения заболевания и степень активности патологического процесса оценивали по классификации В.Л. Насоновой (1972 - 1989). Остров точение СКВ наблюдалось у 10 больных, подостров'- у 12. Все болышэ находились в стационаре по по-: воду активной СКВ: высокая (3) степень активности была у 17 больных, умеренная (2) г- у 5. До спленоперфузии всем больным

проводили комплексную интенсивную торашео, включающую

i

массивные дозы глзскокортико стероидов, пульс-терапио, окстра-корпоральше метода лечешя.. Тем но ыеное, сохранялась высокая активность заболевания, патологический процесс был рефрактерным к проводимой терапии. Наблюдались тяжелые нора::о-' ния кЬзкц и слизистых (у- 17,3% больных), лшус-не^рлт (у, 72,'¡;: больных), лихорадка (у 68,болышх), полисерозит (v 54,5¡S большх), цереброваскулит (у 50й больных), пневмонит ( у 31,8% больных), кардит { у 22,7$ Сольных). О высокой иммунологической. активности процесса свидетельствовали: положительный антинуклеарный, фактор (у so,больных) - средняя ' величина титра до сшинопорфузил составила 210,4±65,2; повы- '

пенный уровень анти-ДШС-антител (у 86,4Й больных); высокая концентрация ЦИК (более 130 ед.опт.пл. у 63,больных); ги-поксшыюмептемЕя (СН50 менее 35 ед/мл у 68,2% больных); ги-пергешаглабулннешя (уровень гаша-глобулина вше 20 oth.íS у 81,8» болышх); анемия (нъ менее 1Ó0 г/л у 63,6% больных); лиыфо-, лэйко- и ТрОМбОЦИТОПЭНИЯ (у- 54,5" больных). Состояние больных оценивали как тяжелое.

Показаниям! к проведению сплепоперфузии явились: высокая клинико-лабораторная активность СКВ, неэффективность комплексной интенсивной терапии; активный люпус-нефрит, неф-ротический синдром; невозможность увеличения дозы глжокор-тшсостероидов или цитостатшсов из-за резвившихся осложнений.

13 больным СКВ провели по 2 сеанса сплоноперфузил, 6 'больным - по 3 сеанса саленоперфусии,. 3 больным - по 6 сеансов. Во время проведения сплепоперфузии и в ближайший период после нее больйие продолжали принимать ту же. пероральную дозу глюкокортшсостороидов, как до сплепоперфузии.

У больных РА была пржеиона на только сплепопорфузия, но и gg вариант в видо инфузий спленопорфузата с целью изучения возмогаюстей этого технически более простого метода в лечении РА. Проведено сравнегше клшшко-иммунологической эффективности спленоперфузии и 1шфузий спленоперфузата в лэ-чешга болышх РА.

129 сеансов сплепоперфузии и инфузий спленоперфузата выполнено 26 больным (23 женщины, 3 мужчин) с достоверным РА .(определешшм или классическим) По критериям Американской ' ревм а то логиче ской 1) а с социации (Arnet.t. p.C.et-- al,, J1988J. QÜpa-щает на себя втгаашю большая длительность' заб^пейатуг (в • среднем 7,2 года)1,''. BucoKarf активность патологического ; дро-цесса (Ш ст. - у больннх), быстрое.npprpeqcHpyraueéj те-

чение, развитие у 23 (88,555) больных системных проявлений РА, причем у большинства в виде сочетаний нескольких типов внесуставной патологии. Все пациенты получали' нестероидные противовоспалительные препараты в течение многих лет, а 22 больных на протяжении 2-.14 лет - глюкокортикостероиды в дозах от ю до 35 мг/суиш в пересчете на преднизолон. Основными базисными препаратами были аминохинолиновые и цитоста-тики (у 18 больных). Тем не менее, несмотря на применение • интенсивной терапии, у больных сохранялись высокая активность и прогрессирование заболевания.

Показаниями к проведению спленоперфузии и инфузий спленоперфузата у больных РА явились: 1. Высокая активность патологического процесса. 2. Быстропрогрессирунщее течение,. характеризующееся: а) стойкой симптоматикой воспалительной активности; б) увеличением количества пораженных суставов; в) нарастанием титров ревматоидного фактора; г) развитием и прогрессированием внесуставной патологии, появлением новых видов висцеропатий. з. Персистируицая активность заболевания при отсутствии ремиссии год и более. 4. Отсутствие эффекта от применяемой базисной терапии и интенсивных методов лечения. 5,. Развитие побочных эффектов от применяемой терапии. 6. Наличие многолетней гормонозависимости. Всем больным при проведении курсов спленоперфузии и инфузий спленоперфузата сохраняли предшествующую терапию, оказавшуюся неэффективной ко времени начала лечения методами спленоперфузии и инфузий спленоперфузата. Впоследствии по возможности дозировку препаратов уменьшали.

Особенностью спленоперфузии и инфузий спленоперфузата у больных РА явилось многокурсовое применение процедур с целью более активного воздействия на.торпидно.протекающий патоло-

гический процесс. Курс состоял из 2-3 сеансов спленоперфузии или 3-4 инфузий спленоперфузата. Повторные курсы проводили через 4-Ю месяцев после предыдущего.

150 сеансов спленоперфузии проведено 62 Сольным БА. Средний возраст больных составил 39,3±1,5 лет, наибольшее количество больных были в возрасте от 40 до 62 лет. Средняя продолжительность заболевания к моменту проведения спленоперфузии составила 9,7±0,9 лет, при этом 30 больных страдали БА в течение 10-30 лет.

Диагностику клннино-патогенетических вариантов, тяжести и фаз течения БА осуществляли по классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969), дополненной Г.Б. Федосеевым (1988).

У 43 (69,456) больных наблюдался икфекционно-зависимый ' вариант БА , у 19 - комбинация инфекционно-зависимого варианта с атоническим или "аспириновой астмой". Более чем у половины Сольных'(62,9Я) отмечалось тяжелое течение БА, характеризующееся многократными обострениями заболевания, безрезультатностью комплексного лечения. Количество госпитализаций за последний год составило в среднем 4,2±0,2 (от 3 до ' 8), причем у 17 больных было 6-8 госпитализаций в течение последнего года. Средняя длительность последней ремиссии -2,2+0,3 мес. Тяжелому течению БА во многом способствовало наличие у всех больных сопутствующего вялотекущего инфекционного процесса в бронхах, рефрактерного к антибиотикотера-пии.

40 больных (64,5/6) принимали глюкокортикостероиднне препараты перед спленоперфузией, из них 28 больпих (45.2Я -постоянно в течение 1-12 лет. Суточная доза поддерживающей глюкокортигсостероидной терапии у них составляла от ю до 35 мг и пересчете на преднизолон, в среднем 21,3*1,'3 мг.

- 14 -

До спленоперфузии у всех больных состояние было нестабильным. I Несмотря на применение комплексной медикаментозной терапии, включающей бронхоспазмолитики, глюкокортикосторои-да, антибиотики (при обострении хронического бронхита), му-колитики, ■ а также иымуномодулирупцие препараты, сохранялась клиническая картина обострения бронхиальной астмы и хронического (чаще гнойного) бронхита. Приступы удушья наблюдались от 4 до 12 раз в сутки (в среднем 6,23±0,54 раза), у 2 больных было астматическое состояние П стадии.

Показаниями к проведению спленоперфузии явились: 1) неэффективность лекарственной терапии БА, но позволяющая достигнуть стабилизации состояния больного; 2) наличие в анамнезе частых обострений БА (3-5 и более в течение года); 3) наличие сопутствущего хронического вялотекущего ' бронхита, подцерлмвающего приступы БА, рефрактерного к многократным курсам противовоспалительной терапии; 4) развитие стеро-идзависиыости (с целью последующего сшикония дозы глзококор-тикостероидов).

Пс| 2 сеанса спленоперфузии проведено 53 больным, по з -9 большим. В последующем б больным проводили повторно по 2

I*

сеанса¡спленоперфузии через 6-12 месяцев.

• Методика проведения сплэЕоперФУВИи и инфуакй спленопет)-фузата. Свиную селезенку готовили непосредственно перед перфузией. Орган забирали у здорового кппотного в стерильных условиях, .кашшровали артерию и вену. Сосудистую сеть отгнивали от крови стерильным. гепаришзировоншвл изотоническим раствором хлорида натрия, заполняли консервирующим раствором Евро-Коллинз. В стершьных пакетах в условиях гипотергдш со-' лезенку доставляли к больному, где вторично отмывали от крови, согревали и восстанавливали от ишсмии.Длительность холо-

довой ишемии не превышала 2 часов. Проводили вено-венозную перфузию. Кровь пациента забирали из локтевой вены роликовым насосом и нагнетали в артерию селезенки. Пройдя через сосудистую сеть органа, кровь оттекала из селезеночной вены и поступала в противоположную локтевую вену больного. Во время перфузии селезенка находилась в термостатирукадем устройстве при температуре 37°С. Гепарин вводили в ходе перфузии ка-пельно в артерию солезенки со скоростью 100 Ед/мин. Объемная скорость перфузии составляла 15-25 мл/мил, длительность перфузии - 40-60 мин.

При приготовлении спленоперфузата селезенку готовили так же, как для спленоперфузии. После тщательного отмывания от крови селезенку перфузировали 400 мл реополиглкжипа с ' добавлением 2500 ЕД гепарина при объемной скорости 25-30 мл/мин в замкнутом контуре в точение 90-120 мин. Поступающий в артерию селезенки раствор оксигинировали при давлении в 2-3 атм. с помощью мембранного оксигенатора "МОСТ" смесью из 95% 02 и Ъ% С02. Удовлетворительная жизнедеятельность изолированной селезенки подтверждалась артерио-венозной разницей по кислороду в 150+4.7 мм рт.ст. и нормальными показателями кислотно-основного состояния оттекающего из селезеночной вены раствора: рН - 7,38±0,01, ВЕ - 2,з±0,9 мэкв/л, рС02-38,6±2,1 мм рт. ст. Спленоперфузат стандартизировали по белку до 5-6 мг/мл. 400 мл спленоперфузата переливали в вену больного капельно. Курс состоял из 3-4 введений с интервалом в 1-3 дня. При приготовлении спленоперфузата для введения лабораторным гавопшм использовали изотонический буферный раствор (рН 7,4).

Противопоказаниями к спленоперфузии явились: некупиру-.емый геморрагический или гипокоагуляционный синдром; резко

выраженная анемия или панцитопения; артериальная -гипотония со снижением систологического АД ниже 80 ш рт. ст. Наличие у больного поливалентной лекарственной, пищевой или других видов аллергии не является противопоказанием к сшюжикффузии. Противопоказаний к инфузиям спленоперфузата не было.

клиническая и лабораторная оценка эффективности сплэно-перфузии.. Выраженность клинических признаков CICB (лихорадка, полиартралгии, полиартрит, "бабочка", эритема, капилляриты, .энантема, хейлит, алопеция, ливздо-васкулит, цереброваску-лит, полиневропатия, экссудативный плеврит, кардит, лимфаде-нопатия) оценивали по 4-х балльной системе: (О - отсутствие признака, 1 - минимальная, 2 - умеренная, 3 - максимальная выраженность).

Определение активности ревматоидного процесса проводили по предложенным в Институте ревматизма РМН критериям (Насонова В.А.', Астапенко М.Г.,1939). Кроме того, лечебный эффект после спленоперфузии и илфузий спленоперфузата оценивали по методике И.Г. Тумановой и Я.А. Сигидина (1987) с использованием 16: показателей: клинические - интенсивность боли е суставах и выраженность утренней сковашюсти в баллах (от о до 3), длительность утренней сковашюсти (мин.), количество воспаленных и болезненных суставов, суммарная окружность проксимальных меафаланговых'суставов кистей (мм), сила сжатия кистей (кПа), суставной ипдокс Ричи, лабораторные - СОЭ, титр ровматоидного фактора, содержание фибриногена, альфа-2-и гамма-глобулинов, серомукоида, С-реактивного белка, ЦИК.

Больным БА проводили комплексное общеклиническое обследование . Регистрацию показателей функции . внешнего дыхания осуществляли на автоматическом спироанализаторе "Пневмоск-рин-П"("Erich Eger", ФРГ). Расчет полученных данных провода-

ли с помощью компьютера прибора. Исследовали жизненную емкость легких (ДЕЛ), форсировашдоо жизненную емкость легких (ЕКЕЛ), объем форсировшшого выдоха за 1 сек (0ФВ1), по параметрам петли "поток-объем" форсировашюго выдоха определяли поток на уровне 15% ПЕЛ (П75), 50% КЕЛ (П50) и 25% НЕЛ (П25)■ Показатели оценивали в процентах к долкным величинам.

Лаборатортше исследования включали общепринятый анализ состава периферической крови, а также показателей воспалительной активности: определение СОЭ, содержание фибриногена, серомукоида, белковых'Фракций проводили общепринятыми методами, концентрацию С-реактивного протеина измеряли на лазерном нефелометре фирмы "Iloechnt Bechring" (ФРГ). У болышх.с поражением почек определяли величину суточной протеияурии, концентрацию креатшппш в сыворотке крови, скорость клубоч-ковой фильтрации по клиренсу эндогешюго креатшина, мочевой, осадок исследоёали по методу Нечипорешсо.

Иммунологическое исследование включало измеретга концентрации ЦИК методом э%-ПЭГ преципитации по Digeon м. и соавт. (1977), определяли гемолитическую активность компло-liQiiTQ (СИ50) по 50% гемолизу методом Kabat Е.А. и Kent М.Я., аптинуклеарннй фактор (АШ) исследовали методом непрямой ш-мунофлкоросценции на срезах печени крыс (Сперанский А.И. и соавт.,1977), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manoini G., анти-ДНХ-антитела измеряли радиоизотопным методом с использованием коммерческих наборов фирмы "Amersham". Содержание общего igE в сыворотко крови исследовали радиоиммушшм методом с использованием стандартных наборов фирмы "Phnrmaoia DiagnoBtiCB" (Швеция), Фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) определяли по общепринятой мето-

даке (Петрова И.В.ц соавт.1984). Объектом фагоцитоза служили убитые нагреванием (80°С) стафилококки Лепила, с концентрацией микроорганизмов ю9/ыл. Рассчитывали фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.

Тест неферментного . восстановления солей нитросшего тетразолиума (НСТ-тест) определяли по методике Park В.Н. и соавт.(19б8, 1970). Определяли спонтанный (сНСТ-тест) и индуцированный (иНСГ-Тест). НСТ-тест после стимуляции крови па. циента "in vitro" спленоперфузатом.Рассчитывали индекс стимуляции (ИС) как соотношение иНСТ-теста и сНСТ-теста.

Миграционные возможности фагоцитов оценивали "in vivo" методом•"кожного окна" по методике Rabuok J.W. и Croweеу j.h. в модификации Д.Н.Маянского и соавт. (1985).

Содержание Т-лимфоцитов и • субпопуляций Т-хелперов/ин-дукторов и Т-супрессоров/киллеров определяли методом непрямой иммуйофлюоресценции с использованием моноклональннх антител к. поверхностным антигенам лимфоцитов CD1-, CD4 и cd8 (моноклональные антитела получали в Институте иммунологии Минздрава РФ). Рассчитывали иммунорегуляторный индекс как соотношение cd4+/cd8í

Степень достоверности изменения показателей оценивали по критерию Стьюдента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты применения селезеночных факторов в лечении новозеландских мышей о ярко выраженным аутоиммунным заболеванием. До начала эксперимента концентрация анти-ДНК-антител в крови не отличалась между группами (Э4,6±1,з ед. - опыт; 34.2±1,1 ед.- контроль). После 8 введений 'спленоперфузата наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение содержания анти-ДНК-антител в опытной группе (до 27.6±1,7 ■ ед.) откоси-

телыю контрольной (35,7±1,9 од.). Продолжение курса введения спленоперфузата (16 введений) сопровождалось дальнейшим «питанием концентрации анти-ДНК-антител у мышей опытной гру1шы (до 21,3±1,6 ед.) и было достоверно шике как исходной величины (р<0.001), так и концентрации этого показателя в контрольной группо (Зб,5±1,4 .ед.), р<0,001.

Подобная динамика наблюдалась в отношении концентрации ЦИК. В контрольной группе животных содержание ЦИК Достоверно снизилось после 8 введений спленоперфузата до 0,072±0,03 мг/мл по сравнению с контрольной группой - о,362±0,13 мг/мл (р<0,05). После 16 введений спленоперфузата достоверные различия мезду грушами сохранялись: 0,083±0,04 мг/мл - опыт, 0,356+0,11 мг/мл - контроль (р<0,05).

Таблица 1

Оценка в баллах содержания МК в клубочках почек N7,в мышей при введении спленоперфузата в сравнении с контрольной группой (М±м)

Показатель Возраст животных

ю мое. 11 мес. 12 мес. 13 мес.

Опытная группа Контрольная группа Р2 РЭ Э,54Ю.07 3,51±0,04 >0,05 2,2б±0,0б 3,67±0,08 <0,01 <0,01 >0,05 2,23±0,03 3,82±0,02 <0,01 <0,01 <0,01 2,20±0,06 3,81 ±0",02 <0,01 <0,01 <0,01

р.- достоверность различия показателей между опытной и контрольной группами р?- достоверность различий показателей в опытной группе по сравнению с исходным (Ю мес) периодом р.,- достоверность различий показателей в контрольной 3 группе по сравнению с исходным (10 мес) периодом

При иммунофлюоросцентном исследовании почек ю-месячшх нгв мышей ооиаружно заполнение сосудистых клубочков гранулами МК, что свидетольстпорало о наличии иммунокомплексного гломерулонефрита. Преобладали клубочки с полным заполнением

их площади ИК, оцененные в 4 балла. Введение спленоперфузата сопрововдалось элиминацией ИК из клубочков почек. Tai:, yz;e после 8 введений спленоперфузата оценка в баллах гломеруляр-ных отложений ИК в почках 11-месячных NZB мышей была достоверно ниже исходного значения и показателя в контрольной группе (табл.1). Достоверные различия с исходом и контрольной группой сохранялись после 16 введений спленоперфузата и 1 месяц после окончания курса его введения.

Таблица 2

Концентрация бежа в суточных порциях мочи шлей линий NZB и (NZB/W)Р1 в ходе эксперимента (в ыг#) М±м

Группа : Возраст швотных

.10 М9С. 11 мое. 12 мае. ■13 мес. 14 мес.

ыгв: Опытная группа Контрольная груша Р2 р3 116,0±15,6 130,6±17,9 >0,05 90,6±13,8 144,Э±18,3 <0,05 >0,05 >0,05, 74,4±9.2 151,1±1б,0 <0,001 <0,05 >0,05 73,?±8,5 1б5,0±20,8 <0,001 <0,05" >0,05 73,7*8,1 166,8±11,7 <0,001 <0,05 >0,05

ШЛ'..... Р1: Опытная груша Контрольная группа Р1 Р2 рз .. 223,7*37,0 f 220,0±38,7 >0,05 136,6±2Э,3 265,3±50,9 <0,05 >0,05 >0,05. Ю6,6±15,9 255,4±35,5 <0,001 <0,01 >0,05 106,4±17,5 361,0±78,7 <0,01 <0,01 >0,05 11Э,3±20,0 <0,05 >0,05

р.- достоверность различий меаду опытной и контрольной группами р9- достоверность различия показателей в опытной груше по сравнению с исходным (ю мес.) периодом р,- достоверность различия показателей в контрольной группе 3 по сравнению с исходным (ю мес.) периодом •

Введение спленоперфузата сникало протеинурию у К2В и ;(Н2В/Я)Р1 мышей. До начала эксперимента у 10-месячных мышей обеих линий наблвдалось более высокое содержание белка в су-

точных порциях ночи - 116-223 мг$ (табл.2) по сравнению с такоЕым у мышей 1-месячного возраста -- 24,5±5.8 мг% у ггав мышей и 23.3±5.6 мг£ у №В/\?)Р1 мышей.

В ходе введения спленоперфузвта наблюдалось достоверное снижение содержания белка в суточных порциях мочи в опытных группах нгв и (1,Т2В/?7)Р1 мышей по сравнению с исходныш величина;® и с контрольными группами животных (табл.2).'

Наблюдалось увеличение продолжительности жизни животных в опытных группах ¡ив и (нгв/Я)Р1 шией после курса введения спленапсрфузата. Так, в 13-ти месячном возрасте были живы аз% мыпей (нгвл/)Р1 в опытной группе и гь% в контрольной. У шлей лшпш И2В количество гзгвнх мышей в этот срок составило 83/5 в опытной группе и ЪО% в контролшой. Средняя продолжи' тельность жизни у мыавй линии нгв составила в контрольной группе 13,о±о,6 мес., в опытной - 15,6+0,7 мое. (р<0,С5). У мнзей линии (игв/я)Р1 о более тяжелым.волчаночным нефритом в контрольной группе длительность жизни составила 11,7±о,4 мес., в опытной после курса введения спленоиерфузата -14,1±о,6 мое. (р<0,01).

Таким образом, введение селезеночных факторов 1о-месяч-ным новозеландским мышам с ярко выраженным волчаночным процессом обладает лечебным эф|вктом и способно снизить актив ность аутоиммушюго заболевания.

Результаты применения спленоперфузии в интенсивной терапии больных тяжелыми, формами СКВ. Динамика клинических >признаков СКВ послр проведения спленоперфузии, оцененная в баллах, приведена в табл.3.

Таблица 3

Динамика некоторых клинических признаков СКВ после проведения спленоперфузии (в баллах)

I Показатель До спленоперфузии После спленоперфузии

1 не д. 2 нед. 1 мес.

Лихорадка 1,73*0,20 0,6010,16** 0,17±0,09** -

Полиартралгии 1,85*0,18 0,75±0,17** 0,80+0,17** 0,5510,13**

Полиартрит 2,17±0,17 1,67±0,2О 1,50±0,22 1 ,ЗЗЮ,21*

Ыиалпш 1,78±0,15 1,11+0,11*» 1,11Ю,2б 1,0Ю,23*

"Бабочка" 2,06*0,18 1,70±0,17 1,06±0,1Э** 1,'1210,14**

Эритема 2,11*0,26 1,22+0,28* 1,11+0,26* 1,1110,20*

Капилляриты 1,67±0,21 1,5Ю,22 1,33±0,33 0,8610,17*

Энантема 2,07+0,19 1,43±0,2* 0,8бЮ,21 ** 0,7810,21**

Хейжт 1,67*0,33 1,510,34 0,5Ю,34* 0,5Ю,34*

Алопеция 1,42+0,15 1,17±0,21. 1,1710,21 1,ЗЗЮ,14

йшедо-васку-лит Цереброваску-лит Полиневропатия Плеврит экс-суда тивный Кардит 1,40+0,24 1,2010,23 1,40Ю,24 1,6010,24

1,73*0,19 1,ЗС±0,24 . 1,0010,19* 1,0910,16*

1,80±0,20 1,60+0,24 1,60+0,24 1,60Ю,24

1,57*0,20 1,40±0,24 1,00+0,38 1,2010,20 0,43Ю,20** 1,2010,20 1,2010,20

Лимфадено- • патия 1,67±0,14 1,58±0,15 1.83Ю.17 1,6710,14

*■-' р<0,05 по сравнению с периодом до сплонопорфузии ** -' р<0,01 по сравнению с периодом до спленоперфузии

После, спленоперфузии отмечалась нормализация температу-

ры, уменьшение интенсивности полиартралгий и миалгий, выраженности эритемы,', бобочки и энантемы, проявлений церебро-васкулита. Через месяц после спленоперфузии наблюдался значительный регресс поражений кожи и слизистых, достоверное ослабление явлений полиартрита и цереброваскулита, лшсвида -ция экссудативного плеврита, отмечавшегося у 6 больных.

До спленоперфузии люпус-нефрит.наблюдался у 16 больных.

!

При ; этом у 3 больных отмечался быстропрогрессирующий волча-ночный нефрит, у 11 - активный волчаночный нефрит, из них у

5 - с пефротичесгаш синдромом, у 2 больных - субклиническая протеинурия. Положительные результаты применения спленоперфузии отмечены у ю больных шлчаночным нефритом (62,5%), У которых протеинурия снизилась через месяц после спленоперфу-зии на 52-77!« (с 4,18+0,63 г/сут. до 1.66*0,31 г/сут., р<0,05), клиренс креатинина возрос с 53.3*4.9 мл/мин до 86.0*5,3 мл/мин, р<0,01.

У больных с нефротическим синдромом снижение отеков произошло уке после первого сеанса спленоперфузии. У 2 болышх с олигоурией суточный диурез после 2-3 сеансов спленоперфузии уе9л1гшлся С 300-400 мл до 1100 и 1400 мл. Уменьшилась степень диспротеинсмии: через 2 недели после спленоперфузии наблюдалось достоверное возрастание содержания общего белка (с 41,5*1.9 г/л до 50,3*2,3 г/л, р<0,05) и альбуминов сыворотки (С 23.6+1,7 г/Л ДО 31«8±1,9 Г/л, р<0,01).

Динамика лабораторных показателей свидетельствовала об уменьшении активности воспалительного процесса у больных СКВ после сплоноперфузии. Отмечалось снижение концентрации фибриногена (с 5.24*0,34 г/л перед спденоперфузией до 4,08±0,18 г/л через месяц после нее, р<0,01), замедление СОЭ (до спленоперфузии 41,5*3.3 мм/час, чорез месяц - 28,5*2,4 мм/час, р<0,01), уменьиешш содеря:ания гамма-глобулинов (до спленоперфузга1 - 28,9*1,4 отн.Я, через 2 недели после нее -23.0*1,1 отн.%, р<0,01).

Важнейшими показателями активности волчаночного процесса являются уровни анти-ДНК-антител и титр АНФ (Рязанцева Т.Д. И соавт.,1987; ВипЛага Т.К., 1985; Сгоп1п М.Е. в-Ь а1., 1989; Еэгз E.J.ot а1.,1990). До спленоперфузии повышенные уровни анти-ДНК-антител и высокий титр АНФ наблюдались у 19 (86,4%) и 20 (90,91%) болышх соответственно, что характери-

зует высокую иммунологическую активность СКВ. Через месяц после спленоперфузии число дольных с повышенным содержанием' анти-ДНК-антител составило 7 (31,8%), с высокими титрами АШ - 11 (5036). Средние величины титра АНФ достоверно снизились после спленоперфузии: до спленоперфузии - 2Ю,4±65,2; через ' 1 неделю - 147,2±54,6; через 2 недели - 84,8±ЗЭ,8; через месяц - 49,6±25,4 (р<0,05). Все это явилось свидетельством снижения активности воЛчаночного процесса.

Уменьшение количества анти-ДНК-антител и титра AHD после спленоперфузии могло быть связано с двумя процессами:

1) снижением выработки антинуклеарных антител В-клетками и

2) увеличением клиренса антител фагоцитарной системой. О возможности уменьшения продукции антител после спленоперфузии свидетельствует достоверное снижение концентрации Igd (до спленоперфузии 16,з±0,18 г/л, через неделю после нее -12,з*о,71 г/л, р<0,001; через месяц - 12,1±о,б1 г/л. р<0,001) и уменьшение уровня ЦИК (до спленоперфузвд 168,2*15,2 ед.опт.пл., через неделю - 119,6±11,0 ед.опт.пл., p<0,05i через месяц - 120,5±9,2 ед.опт.пл., р<0,05).

динамика содержания, комплемента тапке указывает на уменьшение выработки антител после спленоперфузии. Многочисленные исследования подтверждают, что снижение уровня комплемента у больных активной СКВ объясняется повышенным его -расходованием при образовании ИК (Angeilo v.,1986г Atkinson J.P.,1986). У наблюдаемых больных до спленоперфузии обнаружен низкий уровень СН50 (31,04и,24 ед/мл) в сочетании с высокой концентрацией ЦИК. Повышение уровня комплемента после спленоперфузии (35,23*0,61 ед/мл через 2 недели, р<0,01V 36,1810,59 ед/мл через месяц после нее, р<0,01) сви- ■ детельствует, возможного снижении интенсивности образования

ИК, что может быть связано с уменьшением продукции антител.

Таким образом, одним из механизмов.спленоперфузии является супрессивное влияние на активность В-клеток. Известно, что селезенка содержит большое количество клеток, продуцирующих супрессорные факторы (Mallya R.K.et al.,i982s Mullina W.W.et al,,1987s Sarin A., Saxena R,K.,1990). Вероятно поступление супресссрных факторов из донорской селезенки в кровь пациента во время спленоперфузии. Кроме того, супрессивное действие спленоперфузии могло быть опосредовано через Т-звено иммунитета. О дефектом Т-супрессоров связывают гиперактивность В-клеток у больных СКВ (Koide J.et al.,1986; Aloooer-Yarela J.et al.,1989: Volk A.D.,1990). Низкое содержание субпопуляций CD4+ и сю+ перед спленоперфузией подт-•верадает возможную патогенетическую роль дефекта Т-супрессоров в поддержании В-клеточной гиперактивности у наблюдаемых больных (табл.4). Значение CD4+ клеток в Т-рупрессорной активности определяется наличием подкласса CD4+2H4+ - Т-суп-рессоров/индукторов, которые индуцируют' CD8+ клетки к подавлению продукции В-клотками антител (Raziuddin . S.et al.,1989). Увеличение после спленоперфузии содержания субпопуляций CD4+ и CD8+ и нормализация их соотношения (табл.4) могла способствовать возрастанию эффективности супрессивного влияния Т-клеток на выработку В-клетками антител. Таким образом, стимулирующее влияние спленоперфузии на Т-клеточное звено иммунитета может являться одной из важных составляющих ее действия.

Вторым механизмом снижения содержания антинуклеарных антител в крови больных СКВ после спленоперфузии может быть увеличенный клиренс антител фагоцитарной системой. До

Таблица 4

Динамика содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций у больных ЯШ после спленоперфузии

Показатель Удоровыо лица (п=20) До спленоперфузии После спленоперфузии

1 не д. 2 не Д. 1 мес.

*

<Л)1 + , 2 72,3*1,0 50,3*1,2 66,1*1,5 68,1*1,4 67,2*2,5

* «

абс.ю9/л 1,43*0,10 0,5210,07 0,66*0,08 0,76*0,09 0,87*0,08

* * **

45,5*0,7 28,4*1.7 32,9*3,4 30,3*1,5 39,7*1,1

* ♦

абс.ю9/л 0,90*0,06 0,26*0,04 0,37*0,05 0,44*0,05 0,52*0,05

* **

С1>е+,% . 29,3*0,4 23,4*0,7 25,9*0,5 27,4*0,7 27,0*0,7

■ 1 абс.ю^/л * *

0,58*0,04 0,21+0,03 0,26+0,03 0,31*0,03 0,35*0,04

СВ4+/ г **

СБ8+ 1,56*0,03 1,23*0,1 1,45*0,08 1,44*0,06 1,48*0,03

* - достоверное (р<0,05) сникоиие по сравнению с показателями у здоровых лиц ** -достоверное (р<с,05) повышение по сравнению с периодом до спленоперфузии

спленоперфузии у больных СКВ наблюдалось угнетение фагоци-

тарной активности ПЯЛ (табл.5). Посла спленоперфузии отмечалось возрастание значений всех исследуемих показателей фагоцитоза,- хотя они не превысили показатели здоровых лиц. Увеличение фагоцитарной активности ПЯЛ после спленоперфузии может свидетельствовать об ускорении алиминацип ШС из кровотока путем их связывания и последующей деградации нейтрофилами (ЛеЗЛ Н.В.е1 а1.,1982; С1агквоп S.B.et а1.,198б; Епепке1 В.е1; а1.,1991).

Через 2 недели после спленоперфузии наблюдалось снижение активности СКВ с з до 2 степени у 1о больных, со 2 до 1 - у 2 больных.' Через месяц после спленоперфузии активность , СКВ снизилась до 1 степени у 14 больных (63,6%), до 2 степе-

Таблица 5

Динамика показателей фагоцитоза полиморфю-ядерных , лейкоцитов у больных СКВ после сплепоперфузии

Показатель Здоровые лица (п=20) До спленопорфузии Посла спленопе эфузип

1 не д. 2 не Д. 1 мае.

Фагоцитарное число,% Фагоцитар-пый индекс, ед. Абсолютный фагоцитарный показатель,- од. 71,1±2,4 6,5Ю,3 176171 1798 *. 51,313,1 * 3.5Ю.З * 52041 1338 ** 75,814,9 6,110,5 138221 2567 72,214,2 *» 5,810,5 *, *» 113901 1316 ** 69.612.2 ** 5.6610.3 ** 121781 1640

* - достоверные изменения (р<0,05) по сравнению о показателям! у здоровых лиц ** -достоверные изменения (р<0,05) по сравнению с периодом до сплепоперфузии

ни - у 6 больных (27,3/5). без динамики - 2 больных (9,13). Через 1,5-2 месяца после спленопорфузии снигвппв активности СКВ до 1 степени произошло у 17 (17,3%) больных, у 5 больных паблвдалась 2 степень активности процесса.

У 9 больных почали снижение дозы глшокортикостероидов. Чэроз 1,5 кос. поело спленспэрфузпи доза преднкзолона . очлп сшшена с 42,2±2,8 мг/сут. до 33,1 ±1,8 мг/сут.

Длительность наблюдения за болышмп С1Ш после сплепо-перфузиии составила от 8 мэс. до 5,5 лет (29,6+3,0 мае.). 2 больше погибли от хропичоской почочной недостаточности. У 15 больных (68,2%) сохранялась ремиссия заболевания, у 2 отмечалась минимальная я у 3 умэренпая степень актнвпостп СКВ.

Результаты применения спленоперфузии' и тшфузий сплено-пзрфузата в лечении больннх активным быстропрогрессирущим РА. После сплэноперфузин и инфузий спленоперфузата наблэда-лась полокительпая дшамика показателей суставного синдрома: достоверно уменьшились боли в суставах, снизились длитоль-

ТаблшД 6

Динамика показателей сусташого опцроиа. у бояыьвс Р& после спленопер?узии или дайгсий спленопврй/аата

Показатель До СП/ИОЮ 1 ша. после 1 нас. после Перед 2 курсом 1 иес. после 1 год после

1-го курса 1-го курса СП/ИОЮ (4-6 иес. 2-го курса 1-го курса

СП/ИОЮ сл/иою дасле 1 курса СП/ИОЮ) , СП/ИОЮ СП/ИОЮ

Ьоль в суставах. •

баллы 2.57*0.10 1.85*0.10*** 1.54±0.11**« 2.01*0.12** 1.63*0.13*** 1.92*0.12***

Еыреяенность утрен-

ней схсваннооти.

баллы 2.73*0.10 2.42*0.13 2.08*0.13*** 2.36*0.17 1.97*0.14*** 1,63*0.15***

Длительность утрен-

ней скованности.нин 122.1*9.5 103.1*В.7 79.0*9.3** 96.8*10.1 74.7*9,2** 60.6*10.7***

Число 'йислалегнных " -

сустак® 9.4*0.51 8.6110.52 6.77*0.55**. 7.12±0.63* 5]58*0.42*** 3.83*0.55*"

Число оолезненых

ншньи с/стаасе 11.60±0.96 10.08*0.71 • 7.92*0.58** 8.95*0.97 6.01*0.56***. 4.54*0.74***

СУставнсй иш*жс

Иии. -баллы 18.2*0.9 14.5*0.8" . 10.6±0;8*** 15.7*1.2 12.3*0.9*** 10.0*1,0***

Сила, автия кистей.

кЛа: ПрШХД ргуки 2Ь.5*1.4 27.1*1,4 29.7*1.5 29.3*1.2 31.6*1.8* 30.4*1.2*

леюй руки 24.3*1.4 24;7*1,4 25.3*1.4 26.1*1.5 7 29,7*1.6*. 26.2*1.4

(Эфутассть прилси-

кшлых мс^аланго- • '■ ' • - . ' '

вьк сустаыж кистей \ .

мн:.прашх 326;4$4.2 325.1*3,8 320.7*3.9 327.7*4,5 323.4*4.3 . 308.6*5.2*

левых 317.3*4.8 314.8±4.2 306.1*3.8 312.4*4.3 307.2*4.9 301.1*4.7*

Принечанна. Зшсь и в таблицах 7-10: (Л - спленэтарй^зия. ИСГЮ - шдозии сплаахвэрВ'зата • * - р<0.05: ** -р<0.01: ** - р<0.001 по орошении с периодом до СП/ИОЮ

ность и выраженность утренней скованности, уменьшилось число воспаленных и болезненных суставов, снизился суставной индекс Ричи (табл.6). Уменьшение вртралгий является одним из важнейших критериев снижения активности ревматоидного процесса (Дормидонтов E.H. И соавт.1931; Schwarzer А.С.et al.,1990).

• Следует отметить, что клинический эффект после одного курса спленоперфузии или инфузий спленоперфузата был непродолжительным. Проведение 2-го курса лечения сопровождалось значительным улучшением клинической симптоматики и более Стойким лечебным аффектом. Выполнение двух, а ряду больных трех курсов спленоперфузии или инфузий спленоперфузата позволило через год после начале лечения достигнуть положительной динамики почти всех исследуемых параметров суставного синдрома (табл.б). Сократилось количество внесуставных проявлений РА.'Исчезновение ревматоидных узелков (у 66,7* больных), синдрома Рейно (у 57,15* больных), дигитального артериита (28,69 больных) характеризует подавление активности ревматоидного васкулита, лежащего в основе этих патологий. Число системных проявлений РА на 1 больного через год после начала лечения достоверно снизилось с э,бг±о,2б до 2,7410,19, (Р<0,05).

Об уменьпении воспалительной активности ревматоидного процесса свидетельствует снижение СОЭ, уровня фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида после спленоперфузии и инфузий спленоперфузата (табл.7), так как уменьшение величин этих показателей достоверно коррелирует со снижением активности ревматоидного процесса (Mallya R.K.et ab, 1982; Booker H.et al.,1990).

Генез положительной клинической динамики у больных РА

таблица 7

дишлика тбор&торных жжаданалсй астиыюста восталительного прэцаоеа у бальных РА после аменопйр9уэии или юйуэий спленопвр?узата

Показатель До СП/КОЮ 1 нед. после 1 кос. после Перед 2 куроом 1 нес. после 1 год после

1-го курса 1-го курса ОТ/ИО» (4-е вес. 2-го курса. 1-го курса

сп/шк> сл/исто» после 1-го курса СП/ШМ>) ' сп/ИСПФ сп/иою

сии. им/ч 36.1±2.7 34.2±3.0 30.4±Э,1 33.7±2.б 29.4±2.3 28.7±1.5*.

гиб^иногев.

г/л Ь.79±0,Э4 5.61±0.33 4,73*0,23* 4.07±0.31 4,б7±0.25* 4.41*0,42*

С-реы1спш-

КЫЙ бйЛОК.

иг/кл 5.06±0.74 4.4Э±0.71 2.75Ю.48* 2.91Л0.52* 1.92*0.40** 1.9б±0.47**

Серонуковд.

ед.спг.пл. 0.60±0.06 0.55±0.05 0.41±0.05* 0.49±0,р7 о.заю.оз** 0,42*0,04*

Альбумины,

отн.% 47,Э±3,1 51.4±2.7 53,9±1,8 54.9±2.3 5о.1±1.7* 55.0*1.8*

Аль4и-2-1'ло

6УЛИНЫ.

отн.% 14.6±0.92 12.8±0.91 13,4±0,8 11.640.8* 10.5±0.5*** 12.ВУЗ.б

Галка-гло-

булины.*

ота.Ж

25,2±1.6 21.4*1,5 19.3±1.б* 20.4±1.5* 21.2±1.0* 18.аш,э*

* - рСО.ОЭ; ** - р<0,01; *** - рСО.ОО! ПО срйЕМЭНИЮ С трНОВЭЯ ДО СП/ШЮ

после спленоперфузии или инфузий спленоперфузата, возможно, связан с уменьшением степени гиперфункции В-клеточного звена иммунитета. Об этом свидетельствует снижение концентрации IgO (15.9*0,44 г/л до лечения, 12,1±0,42 г/л после 2-го курса лечения, р<0,05), igli (Э.44±0,15 г/л до лечения, 2,75*0,25 г/л после 2-го курса лечения, р<0,05), а такие уменьшение титра ревматоидного фактора (латекс-тест: 460,1+62,3 до лечения, 284,3±51,5 после 2-го курса лечения, Р<0,05; реакция Ваалера-Розе: 528,3*50,4 до лечения, 319.6*50,9 после 2-го курса лечения, р<0,05).

Снижение активности В-клеток может быть связано со стимулирующим влиянием спленоперфузии и инфузий спленоперфузата на показатели Т-клеточного иммунитета (табл.8): увеличением содержания Т-лимфоцитов и субпопуляции Т-супрессоров/килле-ров, которые оказывают контролирующее и сдергяващее влияние на продукцию В-клетками антител у больных PA (Natwig j.B.ot al. ,1989; Quayle A.et al.,1989; Rose II.R. ,19B9).

Снижение уровня ЦИК, наблюдаемое после спленопврфузш: и ппфузий спленоперфузата (228,5*22,1 ед.опт.пл. до лечения, 147,9*20,3 ед.опт.пл. после 2-го курса лечения, р<0,05), мота т быть связано как с уменьшением образования ЦИК в результате подавления выработки антител, так и с ускорением выведения ЦИК из организма. До спленоперфузии и инфузий спленоперфузата у больных РА отмечалось значительнее угнетенно фагоцитарной активности нейтрофплов (фагоцитарное число -54,7*4,555, У здоровых лиц - 71,1 ±2,458, р<0,01; фагоцитарный индекс 3,9*0,5 од., у здоровых лиц - 6,5*0,3 од., р<0,001). Уг:э через неделю после 1-го курса спленоперфузии или инфузий спленоперфузата наблюдалось резкое возрастание показателей фагоцитоза относительно исходных величин (фагоцитарное число

Таблица 8

Дшамшса содержания т-лийпцигов и их субгкпуляшя у болшых РА после сгшеноперфузии или ийуэла етленопср&зата

Показатель гдорошб лица . (п=20) ДО СП/ИСПФ 1 нац. после 1-го курса сп/иа» 1 нес. после 1-го курса сп/иа» Перед 2 куроои сп/иа» (4-в нес. после 1-го курса сп/иа») 1 иес. после 2-го курса СП/ИСПФ 1 год после 1-го курса СП/ИСТ»

С01+. % . абс. 1СГ/Л С04+. % абс. 10 /я азв+. % абс. 10®/л СМ+/СО&* 72.Э±1,0 1.4340,1 45.5±0.7 0.9040.06 29.3±0.4 0.58*0.04 1.5640.03 63,441.2* 1.2240.09 41.542.4 0.8340,05 21.7±0.9*. 0.4340.СЗ* 2.044£,1* 65.141.4 1.24*0.08 42.941.3 0.84±0,04 22,440,7* 0.4440.03* 2.0240.08* 67.341,2*.** 1.2340.07 43.641,2 0.8740,05 25.Э40.5*.** 0,5210,03** 1.9210.05* 63.611,4* 1,2710.08 42.511,5 0,8540,06 24.640.8*,** 0.5010,04 . 1.9410.05* 68.741.2*,** 1.3140.09 42.641.4 0.8510.04 26,740,5*.*» 0.5310.03** 1.7340.03«.*» 67.3*1.2*.** 1.2811.0 43.311.7 0,8640.05 26.¿40.7*.** 0.5210.03** 1.75Ю.Ц5*.**

* - р<0.05 по сравнению с показателями у эдороак лиц; ** - р<0.05 го срадаеяит с периодом до СП/КСШ

78,6±4,8%, р<0,001; фагоцитарный индекс - б,1±о,5 ед,, р<0,01). Стимулирующее влияние спленоперфузии и инфузий спленоперфузата на фагоцитарную активность нейтрофилов у больных РА могло способствовать элиминации ЦИК из кровотока, так как фагоцитоз ЦИК нейтрофилвми является одним из механизмов их клиренса у больных PA (Permin H.et al.,1984).

В процессе проведения курсов спленоперфузии и инфузий спленонерфузата удалось снизить суточную дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 20 (76,9%) больных, из них у 10 (38,5%) более, чем на 5С%. Из 22 больных с гормоно-заЕисимостью суточная доза гормоков была уменьшена у 16 (72,7%) больных на величину от 2,5 до 15 мг в пересчете па преднизолоп и составила 12,он ,7 мг/сутки, что достоверно (р<0,01) ниже исходной дозы - 19,1±1,8 мг/сутки. У 2 больных стероидную терапию удалось отменить.

Динамика активности ревматоидного процесса,а тише суммарная оценка лечебного аффекта у больных РА после сплзно-порфузии и инфузий спленонерфузата приведена в табл.9 и ю..

Сравнительное определение клипичоской эффективности спленоперфузии и инфузий спленонерфузата, проведенное мезду. двумя группами больных, близких по основным клинико-лабора-торным характеристикам РА, показало одинаковую тенденцию к улучшении клинических показателей, снижению воспалительной и иммунологической активности. Ко концентрация ЦИК плазмы крови через неделю и титр ревматоидного фактора через год после 1-го курса лечения были достоверно ниже прсле спленоперфузии, чем после инфузий спленоперфузата. Кроме того, сплено-. перфузия в большей степени стимулировала фагоцитарную активность нейтрофилов. Суммарная оценка результатов лечения больных РА двумя методами показала, что различия мевду ними

Таблица 9

Количество больных РА с различной степенью активности ревматоидного процесса в различные периоды после проведения спленоперфузии и инфузий спленоперфузата

Актив- ность РА До СП/ИСЛФ После СП/ИСПФ

1 мое. (п=2б) 6 мэс (п=2б) 1 год (п=2б) 2 года (п=24) 2,5 года (п=20)

Высокая 22 5 2 2 2 -

(Ш) (84,6*) (19,2%) (7,7%) (7,7%) (7,7%)

Умеренная 4 11 8 1 2 2

(П) (15,4*) (42,3%) (30,8% (3,8%) (7,7%) (7,7%)

Низкая - 10 14 16 10 8

(I) (38,5%) (53,6% (61,5%) (38,5%) (30,8%)

Ремиссия . - - 2 7 10 10

(7,7*) (26,9%) (38.5%) (38,5%)

Таблица 10

Суммарная оценка лечебного эффекта у больных РА после проведения спленоперфузии и инфузий спленоперфузата

Лечебный эффект Период после проведения СП и ИСПФ

1 мес. (п=2б) 6 мес. (п=2б) 1 ГОД (п=2б) 2 года (п=24) 2,5 года (п=20)

Значительное 10 14 18 19 18

улучшение (38,5*) (53,8%) (69,2%) (73,1*) (69,2*)

Улучшение 12 9 6 3 2

(46,1%) (34,6%) (23,1%) (11.5*) (7,7%)

Без перемен 4 3 2 2 -

(15,4*) (11,6*) (7,7%) (7,7*)

Ухудшение - - - - ■ -

незначительны при небольшом проймущоство спленоперфузии.

Наличие у сплоноперфузии противовоспалительного'.и имму-номодулирущево дойствия позволило предположить эффективность спленоперфузии в лечении не только аутоиммунных заболеваний, но и патологий, в патогенезе которых важное место занимают воспалитедышо процессы и нарушения иммунного гомо-остаза. В связи с этим использовали спланонврфузию в лечении

больных бронхиальной астмой инфекционно-зависимого варианта.

Результаты применения спленоперфузии в комплексной терапии больных бронхиальной астмой..Поело спленоперфузии клинический эффект наблюдался у 56 (90,3%) больных БА, у которых приступы удушья либо полностью прекратились, либо значительно уменьшились их частота й тяжесть. Улучшение самочувствия у 52 пациентов (83.9Я произошло на 2-4 сутки после первого сеанса спленоперфузии. Среднее число приступов удушья в сутки снизилось с 6,28±1,54 (перед спленоперфузией) до 2,16+0,25 на 3-й сутки после нее (р<0,001). К 10 суткам после спленоперфузии среднее число приступов удушья уменьшилось до 1,15±о,18 (р<0,001). Через месяц после спленоперфузии их число составляло 2,12+0,31 (р<0,001). У 27 больных (43,558) приступы удушья полностью прекратились в течение недели посла спленоперфузии.

У большинства больных уже на 1-2 сутки после спленоперфузии облегчалось отхождение мокроты, значительно уменьшалась одышка, уменьшались или исчезали сухие хрипы в легких, становился продуктивным кашель.

Внутривенные инъекции эуфиллина были отменены у 57 (91,955) больных. Среднее число ингаляционных доз симпатоми-метиков в сутки снизилось с 7,42±1,15 (перед спленоперфузией) до 2,52+0,27 через 3 дня (р<0,001) и до 1,41±0,12 через ю дней после спленоперфузии (р<о,оо1). 26 больных (41,9%) полностью прекратили прием ингаляционных симпатомиметиков.

Парантеральное введение глккокортикостероидоз было прекращено у всех больных. Из 28 стероидзависимых больных у 15 (53,6$) в течение месяца после спленоперфузии суточная доза гормонов в пересчете на преднизолон была снижена на величину от 2,5 до 10 мг (в среднем 6,3310,68 мг).

Таблица 11

Динамика показателей функции внешнего дахшшя у больных бронхиальной астмой после проведения спленоперфузии (в % к долитым) М±м

Пока- . затоль До спленоперфузии После спленоперфузии

3 дня ю дней 1 мес. 1 ГОД

ЖЕЛ 67,3±4,8 79,415,1 83,815,4 87,515,2 86,1±5,4

Р >0,05 <0,01 <0,01 <0,01

ФЖЕЛ 59,714,2 72,2±5,Э 79,416,9 84,817,6 77,617,1

Р >0,05 <0,05 <0,01 <0,05

0ФВ1- 35,4±2,5 44,6±Э,В 47.413,6 50,314,2 48,114,4

р <0,05 <0,01 <0,01 <0,05

П75 36,8±3,4 50,414,1 57,014,4 58,914,6 57,415,1

Р <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

П50 " 24,9±2,7 35,412,9 37,813,5 40,813,9 38,113,8

Р <0,01 <0,01 <0,001 <0,01

П25 18,712,4 25,412,3 25,512,6 28,8+2,7 27,512,5

Р <0.05 <0,05 <0,01 <0,05

Примечание. ЖЕЛ - «шзненная емкость легких, - Ф&ЕЛ -форсированная шзненная емкость легких, 0ФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек, П75, П50, П25- скорость прохождения воздуха по крупным, средним и мелким бронхам. р - достоверность изменения результатов по сравнению с показателем до спленоперфузии.

При исследовании функции внешюго дыхания до спленопер-

фузии у всех больных были обнаружены выра;::ешшо нарушения-вентиляции с генерализованной обструкцией бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева (табл.11). После проведения 2-3 сеансов спленоперфузии наблюдалось статистически достоверное улучшение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость на "уровне крупных, средних и мелких бронхов.

До спленоперфузии у больных БА средний уровень ЦИК плазмы крови составлял 186,5118,4 ед.опт. пл. После спленоперфузии наблюдалось снижение концентрации ЦИК, но достоверные изменения отмечались только к исходу месяца после спле-

- 37 -

попорфузш! (133.4415.1 ед.оцу.пл., р<0,05).

Содерканио (норма до 130 Ед/мл) было значительно увеличено перед спленоперфузией до 583,6+108,4 Ед/мл. После сплэнопорфузш уровень 1гЗ оставался повышенным, хотя наблюдалась тенденция к его снижению, достоверная на 10-е сутки после сплзноперфузии - зН,2±72,з-Ед/мл, р<0,05.

• Фагоцитарную шстивность нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте. До сплекоперфузии наблюдалось два типа изменений показателей НСТ-теста (табл.12). У 35 больных (1 группа) с активно протекающим гнойно-воспалительным процессом в бронхах показатели сНСТ-теста были резко повышены до 32,4±5,1$. У 22 больных с вялотекущим бронхитом, торпидным к антибактериальной терапии (2 группа), отмечались крайне низкие значения сНСТ-теста, характеризующие сниженную реактивность нейт-' рофилов. Индекс стимуляции был значительно снижен в обеих грушах больных, что отражало угнетеште резервных возможностей нейтрофилов.

После спленоперфузии в 1 группа больных произошло достоверное снижение показателей сНСТ-теста. Индекс симуляции, наоборот, возрос. Клинически у больных в это время на-блодалось быстрое стихание обострения бронхита. Антибактериальная терапия была отменено. У больных 2 группы величина сНСТ-теста увеличилась па з-и сутки после спленоперфузш в 6,7 раза по сравнению с исходным периодом. При атом вялотекущий бронхит перешел в активный, чувствительный к антибио-тикотерапии, что позволило эффективно ликвидировать обострение бронхита., Возросший шадекс стимуляции характеризовал увеличение функвдональнсй активности и резервных возможностей нейтрофилов, что способствовало быстрому купированию воспаления.

Таблица 12

Динамика показателей НСТ-теста у больных БА после спленоперфузии

Пока-' затель Здоровые лица (п=20) До спленоперфузии • После спленоперфузии

3 дня ю дней 1 мес. 1 год

I ' группа:

п=35

сНСТ-тест.% Р1 ■ 9.1±0,5 32,4±5,1 16,3±2,5 <0,01 12,7±1.4 <0,001 10,5±1,2 <0,001 11.811,9 <0,001

Р2 • <0,001 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05

иНСТ-тест,% Р1 2б,2±2,1 41,б±6,7 36,9±5,3 >0,05 34,2±4,9 >0,05 29,4±3.8 >0.05 30,1±4,2 >0,05

Р2 <0.05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ис 2,8±0,4 1,2±0,2 2,5±0,4 2,6±0,5 2,б±0,5 2,5±0,4

р1 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

Ч <0.05 >0,05 >0,05 >0,05 .>0,05

и груша:

п=22

сНСТ-тест,$6 *>1 ■ 9.1 ±0,5 3,8±0.7 25,5±3,7 <0,001 20,8±4,3 <0,001 12,6±1,4 <0,001 10,1±1,8 <0,01

Р2 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 >0,05

иНСТ-тест,% Р1 2б,2±2,1 4,7±0,9 48,4±6,5 41,6±5,4 <0,001 32,1±4.8 <0,001 18,6±2,4 <0,001

р2 <0,001 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

ИС 2,8±0,4 1,1±0,2 2,0±0,3 2,2±0,4. 2.6±0,5 1,7±0,2

Р1 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

р2 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

р.,- достоверность изменения результатов по сравнению с

показателем до спленоперфузии р2- достоверность изменеш:я результатов по сравнению с

показателем у здорових лиц

При измерении хемотаксиса фагоцитов"in vivo" методом

"кожного окна" обнаружено торможение миграции моноцитов-макрофагов и усиление хемотаксиса нейтрофилов по, сравнению с

показателями у здоровых лиц."После спленоперфузии происходила нормализация хемотаксического ответа клеток.

Динамика показателей Т-клеточного- иммунитета после спленоперфузии свидетельствовала о восстановлении сниженного до спленоперфузии количества Т-хелперов/индукторов и Т-суп-рзссоров/киллеров (табл.1э).

Таблица 13

Дшшягка содержания 'Г-лкмфоцитов п их субпопуляций у больных БЛ после спленоперфузки (М+м)

Показатель Здоровыо лица (11=10) До спленоперфузии После- сплонотарфузии

ю дней 1 мэс. 1 год

СС1+, % 72,3±1,0 67,4Ю,8 •1 * 70,110,9 71.1И.1 ** 70,2Ю,9

109/Л 1-,43±0,1 1,3410,1 * 1,3910,1 я 1,42±0,1 ** 1,3310,1 **

С04+, % 45,5±0,7 33,ЗИ,5 41,411,28 42,611,32 43,111,4

109/Л 0,910,Об 0,7510,05 . * 0,8310,05 0,78Ю.07 0,9410,1

СВ9+, % 29,3±0,4 21,2Ю,6 25,410,06 26,210,6 26,9+0,7

105/Л 0,5810,04 0,4210,03 0,51Ю,03 0,53±0,04 0,49Ю,03

СЭ4+/СШ+ 1,56±0,03 1,67Ю,05 1,6010,04 1,6110,03 1,60+0,04

* - достоверные (р<0,05) изменения по сравнению с показателя?»;! у здоровых лиц ** - достоворшэ (р<0,05) изменения по сравнешпо с показателем до спленоперфузии

При обслэдовашш больппх БЛ через год после проведения

спленоперфузии реютсспя БА сохранялась у 44 больных (7115). Из них 14 больных (22,53) но пользовались никакими медикаментами, в тем числе шгголлщюншгли.сглшатсгш'леттпсаг.и. У 30 больпых доза лекарственных препаратов бала сникена в 2-3 раза по сравнению с периодом до' спленоперфузии. У 14 больных -(22,6;?) наблюдалось однократное обострение БЛ, по потребовавшее госпитализация. 4 больных (6,5/5) перенесли 2-3-крат-нио обострения БЛ, солровоздавтатося повторными госпитализациями. Из 28 стероидзависишх больных у 20 (71,4$) было про-

ведено снижение суточных доз поддерживающей глюкокортикосте-, роидной терапии, и впоследствии у 6 (21,456) больных гормональная терапия была отменена, 8 больных (28,8%) переведены

на ингаляционные стероиды, а у остальных суточная доза глю--»

кокортикоидов была снижена на величину от 5 до 20 мг (в' среднем на 12,о±1,24 мг) в пересчете на преднизолон.

В.течение в среднем 43,3±1,8 мес. наблюдения за больными после спленоперфузии ремиссия БА сохранялась у 21 больного .(33,9%), при атом у 4 больных в течение 4,5-5 лет, у 6

больных - в течение 3,5-4,5 лет, у з больных - в течение

. ! -

2,5-3,5 лет и у 8 больных - от .1,5 до 2,5 лет. Средняя длительность ремиссии составила 21,6±2,5 мес. (до спленоперфузии средняя длительность последней ремиссии составляла 2,2±о,з мес., р<0,001).

Обобщая результаты применения спленоперфузии в лечении СКВ, РА и БА, следует заключить, что спленоперфузия явилась эффективным методом лечения тякелих форм этих заболеваний. Проведение спленоперфузии позволило купировать обострение заболевания, добиться редукции основных клинических проявлений патологического процесса, снизить высокую воспалительную и-иммунологическую активность, уменьшить суточные дозы применяемых препаратов, в том числе глюкокортикостероидов, достигнуть длительной ремиссии.

Влияние спленоперфузии у больных СКВ, РА и БА можно определить как противовоспалительное и иммуномодулируюцее. О противовоспалительном действии свидетельствовало ослабление полиартрита, васкулита, поражений кожи и слизистых, снижение концентрации фибриногена, гамма-глобулинов крови и замедле-• .ние СОЭ у больных СКВ;, уменьшение числа воспаленных суставов, утренней скованности, окружности 'проксимальных мекфа-

ланговых суставов кистей и проявлений системного васкулита, замедление СОЭ, снижение уровня фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида и степени деспротеинемии у больных РА; улучшение бронхиальной проходимости, снижение поддерживающих доз глюкокортикостароидов и наступление длительной ремиссии у больных БА.

Иммуномодулирукщее действие спленоперфузии выразилось в двояком влиянии на показатели иммунитета: с одной стороны, происходило сшшэние активности В-клеточного звена, что подтверждает уменьшение в крови уровней х'ёб, 1§м и 1зЕ, ан-ти-ДНК-антител, антинуклеарного фактора и ревматоидного фактора; с другой стороны, отмечалось стимулирующее влишше спленоперфузии на показатели Т-клеточного иммунитета - возросло относительное (и в некоторых случаях абсолютное) содержание Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов/индукторов и Г-супрессорбв/кнллеров, а так же на фагоцитарную активность нейтрофилов - увеличились фагоцитарное число, фагоцитарный индекс,. резервные бактерицидные возможности нейтрофилов, нормализовались миграционные характеристики фагоцитов.

Наличие в селезенке широкого спектра иммунокомпетентных и вспомогательных клеток, вырабатывающих множество различных цитокинов, а также особое строение ее сосудистой сети создают условия для тесного взаимодействия между тканью изолированной селезенки и протекающей через нее кровью больного. При атом в кровь пациента поступает комплекс цитокинов, обладающих сложным действием на иммунный гомеостаз. Возможно, влиянием этих веществ, их взаимоотношениями с иммунной системой пациента можно объяснить наблюдаемые клинико-имму-нологические эффекты спленоперфузии.

В основе механизма действия спленоперфузии, вероятно,

лежит воздействие на организм больного биологически активных ! веществ", поступаюцих из ксеноселезенкк. •

•Таю».'! образом, наличие у спленоперфузии иммуномодулиру-щих свойств позволяет охарактеризовать ее как новый экстра- ' корпоральный метод иммуномодулирущей тератом.

ВЫВОДЫ

1 Введв1ше селезеночных факторов новозеландским мышам с ярко выраженным аутоиммунным процессом и активным люпус-нефритом сопровождается снижением уровня анти-ДНК-анти-тел и циркулирующих иммунных комплексов в крови, элиминацией иммунных комплексов из отложений в сосудистых клубочках почек, . снижением величины суточной протеинурии и увеличением длительности кнзни.нивотных, что свидетельствует о подавлении активности и замедлении програ ссирования аутоиммунного процесса в его активной стадии, то есть обладает выраженным лечебным эффектом.

2. Применение спленоперфузии в интенсивной терапии' больных тяжелыми формами системой красной волчанки позволяет у 91$ больных .снизить активность патологического процесса, уменьшить выраженность суставыо-шшечного синдрома, поранений кош и слизистых, цереброваскулита, зкссудативного плеврита, люпус-нефрита, у 41$ больных снизить суточную под- . дерхиванцую дозу глшокортикостероидов; способствует наступлению ремиссии и ее сохранении при наблюдении от а месяцев до 5,5 лет у 68,2/6 больных. 1

3. Применение спленоперфузии сопровождается сйииением ■• воспалительной и ,иммунологической активности . волчаночного ' процесса, что проявляется снижением,, в крови? концентрации.

; Ч ' .

фибриногена, замедлением СОЭ, уменьшением уровня гамма-глобулинов , подавлением гиперактивности В-клеток, о чем свиде-

тэльствует снижение уровня анти-ДНК-антител, татра антинук-лварного фактора, концентрации и циркулирующих иммунных шшлексов; а тают 'увеличением фагоцитарной активности нейтрофалов и содержания субпопуляций Т-хелперов/йпдукторов и Т-супроссоров/кпллеров, нормализацией иммунорегуляторного кодекса.'

' 4. Включение спленоперфузии и инфузий спленоперфузата в комплексную терапию больных активным бнстропрогрэссирующим ревматоидным артритом способствует положительной динамике суставного синдрома у 84,6;? болышх.: достоверно уменьшаются артралгип, снижается число Еоспалешшх и болезненных суставов, уменьшается выраженность л длительность утренней скованности, увеличивается сила скотия и уменьшается окрузяость проксимальных менфаланговых суставов кистей. У больных с вне суставными проявлениями уменьшается активность ревматоидного васкулйта. Для поддоржшшя достигнутого улучшения требуется проведение повторных курсов (не менее двух) сплено-перЕузия или шзфузий спленопорфузата с интервалом около полугода.

5. Примените спленоперфузии и инфузий спленоперфузата у болышх рошотопдшл артритом называет спикение октишости воспалительного процесса, о чем свидетельствует замедление СОЭ, ушньиепм в крови коэдоптрэцш фибриногена, сэромукол-да, С-реактивного протеина, степени диспротеинсмии; уменьшение активности Вчслвточпого звена икмушггета, что подтверз-даотся снигепием в ;фови титра ревматоидного фактора, уровней 1&3 н цирку лирущкх иммунных чомплэксов; тпкпз наблюдается увеличение содержать Т-лимфодатов и субпопулпцеи Т-супрессороЕ/киллоров, стимуляция нейтрофилъного звена фэ~ гоцитоза.

- 44 -

6. У больных активным быстропрогрессирувдим ревматоидным артритом применение спленоперфуэии и инфузий спленопер-фуэата позволяет остановить прогрессирование ревматоидного процесса и достигнуть ремиссии заболевания через год после начала лечения у 26,9% больных, через 2-года - у 38,5* больных. Суммарная оценка лечебного эффекта показывает, что вна— \ чительное улучшение состояния наблюдается через год после начала лечения у 69,7% больных, через 2 года - у 73,1% больных,- что позволяет снизить суточную дозу нестероидных препаратов у 70,9% больных и суточную дозу глюкокортикостероидов у 72,7% больных.

-7. Сравнение клинической эффективности спленоперфуэии и кнфузий спленоперфузата в лечении больных ревматоидным артритом показало отсутствие значительных различий меаду методами при небольшом"преимуществе спленоперфуэии, которое зшс-; лючается в более быстрой положительной динамике суставного синдрома и некоторых показателей активности ревматоидного процесса, большем стимулирующем влиянии спленоперфуэии на фагоцитарную активность нейтрофилов и преобладании количества больных со значительным улучшением состояния через год после начала лечения.

8. Применение спленоперфуэии в комплексном лечении, больных инфекционно-з ависимой бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения позволяет эффективно купировать у 90,3% больных обострение бронхиальной астмы и сопутствующего хронического бронхита, улучшить бронхиальную проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, у 71,4% больных снизить суточную поддерживающую дозу глюкокортикостероидов и впоследствии у 21,4% больных их полностью отменить, способствует достижению ремиссии бронхиальной астмы и ее

поддержанию в течение первого года после спленоперфузии у 71% .больных, а в течение от полутора до 5 лет - у 33,9$ больных.

9. Проведение спленоперфузии у больных инфекционно-за-виснмой бронхиальной астмой сопровождается снижением в крови уровней циркулирующих иммунных комплексов и повышением резервов бактерицидной функции нейтрофилов, нормализацией глиграционных характеристик фагоцитов, увеличением содержания субпопуляций Т-хелперов/ивдукторов и Т-супрессоров/киллеров, причем средние величины показателей не ухудшаются в течение года после спленоперфузии.

ю. Обобщение клинико-лабораторных эффектов спленоперфузии в лечении системной красной волчанки, ревматоидного артрита и бронхиальной астмы позволяет определить епленопзр-фузию как новый экстракорпоральный метод лечешя, оо^-и^щий противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами» ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩЦАВДИ 1. Рекомендуется. проведение спленоперфузии больным системной красной волчанкой с высокой степенью активности волчаночного процесса. Показаниями к спленоперфузии являются; высокая клинико-лабораторная активность 'заболевания, неэффективность комплексной интенсивной терапии; активный люпус-нефрит, нефротический синдром; невозможность увеличения дозы глюкокортикостероидов или цитостатшюв из-за развившихся осложнений. Рекомендуется проведение 2-3 сеансов спленоперфузии с интервалом в 2-3 дня. При необходимости возможно проведение повторных курсов спленоперфузии через 1-5 мес. для усиления первоначального эффекта.

. 2. Рекомендуется включение спленоперфузии в комплексную терапию больных активным быстропрогрессирукцим ревматоидным

артритом. Показаниями к' применению сшюнопорфузни являются: высокая активность . патологического процесса; быстропрог-рессйрущее течение, характеризующееся стойкой симптоматикой воспалительной активности, увеличением количества поракзншх суставов, нарастанием титров ревматоидного фактора, рсзвнти- . ем к прогрессироЕанивм вносуставной патологии, появлением новых видов вксцеропатШ; персистарукдая активность заболевания при отсутствии ремиссии год и болаэ ; отсутствие аффекта от пркмонязмой базисной терапии к интенсьвшх. методов лечения; развития побочных аффектов от применяемой терапии, наличие многолетней гораонозависишсти. .' -з. Особенностью проведешш спленоперфузии прл рошато-идеоь' артрите является многократное проБэдеща процедур с целью более активного воздействия на торпидно протекающий патологический процесс. Рекомендуется проведение нескольких курсов сплэноперфузЕИ, состоящих из 2-3 сеансов, с интервалом в полгода ыецду курсаш.

• 4. У больных ревматовдшш артритом возможно црлаанэтю варианта спленоперфузнк - внутривенных гафузка сплоноперфу-зата. Лечебный аффект этих методов при ревматоидном артрите подобен,- хотя спланошрфузия обладает некоторыми преимуществами , заключагацвшея в более быстрой положительной динамике суставного синдрома и некоторых показателей воспалительной ц иммунологической активности .заболевания, большем стимулирующем влиянии спленоперфузии на фагоцитарную активность • нейт-рофилов и преобладании количества больных со значительным улучшением состояния через год посла начала лечения. В то нее время к применению инфузий спленоперфузата нет противопоказаний и метод мо:;а;о использовать при противопоказаниях к спленоперфузии, например, при анемии,. Зшмфо- и лейкопении,

геморрагическом н ппгокоагуляционном синдроме, а также при технических ограничениях к проведению экстракорпоральной перфузии, например, при тромбированных- периферических венах пациента, не позволяющих получить требуемый объем кровй или создающих большое сопротивление возврату крови из селезенки.

5. Рекомендуется проведешнэ спленоперфуэии больным ин-фэкщюнпо-зависимой бронхиальной астмой с сопутствующим ин-фзкционно-воспалителышм процессом в бронхах, при обострении заболевания. Показаниями к проведению спленоперфуэии являются : неэффективность лекарственной терапии бронхиальной астмы,' не позволяющая достигнуть стабилизации состояния больного; наличие в анамнезе частых обострений бронхиальной астмы; наличие сопутствующего хронического вялотекущего бронхита, поддерживающего дристуны бронхиальной астмы; развитие стероидзависимости с целью последующего снижения дозы

' »

гликокортшсостероидов. Рекомендуется проведение больным в стадии обострения 2-3 сеансов спленоперфуэии с интервалом в 2-3 дня. Наличие у больных поливалентной лекарственной и других видов аллергии не является противопоказанием к проведению спленоперфуэии. Возможны повторные курсы спленоперфуэии через 6-12 месяцев для поддержания достигнутого эффекта.

6. При всех шшоназввшш. патологиях во время проведения сплепоперфузии предшествующая терапия не изменяется. После окончания курса сплепоперфузии при достижении положительного лечебного эффекта возможно, уменьшение доз . лекарственных препаратов.

У СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Епогемосорбция путем экстракорпорального подключения донорской солсзепки/пол ред.А.В.Цшпша - М., ВНИКНИ, 1987.

- 48 -

2. Элиминация отжшашй иммунных комплексов из почек аутоиммунных мышей нгв/в 1дм введении перфузата ксеноселезенки// Бюлл.экспер.биол. и иед.- 1988.- N.6 - С.703-705 (в соавт. с А.Б.Цыпшшы, В.А.Насоновой, Г.Н-Плесковской).

- 3. Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки при лечении больных бронхиальной астмой// Ошибки и осложнения в. экстренной хирургии. Инвазивныа методы лечения бронхиальной астш.- Петрозаводск.-!988. - С.88-89 (в соавт.с Е.С.Карашу-ровым, А.Б.Цишшнм, А.Г.Островским, О.Г.Лексуновым).

4. Экспериментальное обоснование экстракорпорального подключения ксеноселезенки при болезнях иммунных комплексов// 1У республиканская конференция "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия". -Донецк, 1983. - С.282-283 (в соавт. с А.Б.Цыпшшм, Г.Н.Плесковской).

5. Лечение больных инфекционно-аллерхлческой бронхиальной астмой с сопутствующим вялотекущим бронхитом с помощью экстракорпорального подключения донорской ксеноселезенки// Трансплантация и искусственные органы - М.,1988 - С.86-88 (в соавт.с А.Б.Цыпиным, Е.С.Карашуровнм).

6.0 поддержании жизнедеятельности изолированной селезенки// Там же - С.Ю6-107 (в соавт. с А.Б.Цапшшм, А.Б.Ка-расевым).

7. Влияние селезеночных, факторов (на течение аутоиммунного процесса у новозеландских мышей// Пат.Змзиол. и экспер. мед.- 1989.- N.6. - С.32 -34 (в соавт.с А.Б.ЦыпихШМ, В.А.Насоновой, Г.Н.Плесковской).

8. Лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с вялотекущим бронхитом методом сшеносорбции// Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания.-

Барнаул, 1989. - С.232-234 (Ь соавт.с А.Б.Цыпиным, А.Г.Чуча-линым, И.Д.Апульциной и др.).

9. Лечение инфекционно-аллергической бронхиальной астш путе?,1 экстракорпорального подключения донорской селезенки// Тер.архив. - 1990. - П.З. - С.1СКЫ03 (в соавт.с Д.Б.Щш-ншл, А.Г.ЧучаЕНЕЗ, Н-Д.АцулъцшгсЗ а др.).

1 о.Лечение броетЕаяьвпЭ астан методом экстракорпорального подключения донорской селезенки// Хирургия. - 1990. -N.11. - С.152-153 (в соавт.с А.В.Цшпшым, М.В.Ееликой).

11. Лечение бронхиальной астш экстракорпоральным подключением донорской селезенки// Депонировано в ШО Союзмедин-форм N0 Д-19511 от 4-4.90 (в соавт.с А.Б.Цщшнкм, А.Г.Чуча-лшшм, И.Д.Апульциной и др.).

12. Клинико-иммунологическая эффективность спленоперфу-зип в лечении инфекционно-вависимой бропхз!альной астмы// Гнойная инфекция в хирургии. Инвазивше методы лечения бронхиальной астмы. - Петрозаводск, 1990. - С.66-68. •

13. Использование ксеноселезенки в лечении больных бронхиальной астмой// Там же - 0.68-69 (в соавт.с ; Ё.С;Квра-шуровым, В.Н.Лазаревн?л, А.Г.Островским).

14. Лечение инфекционно-аллергической бронхиальной астш экстракорпоральным подключением • донорской ксеноселезевни// Метод.реком. - П., 1991 (в соавт.с А.Б.Цыпиным, А.Г.Чучали-пнм, И.Д.Апульциной и др.). .

15. Спленоперфузия в комплексном лечении инфекцион-йо-адлергической бронхиальной астны//1 Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания - Киев, 1990 - С.1042 (в соавт.с А.Б.Цыпиным, А.Г.Чучалиным, И.Д.Апульциной и др.).

16. Спленоперфузия в лечении системной красной волчанки и ревматоидного артрита в эксперименте и клинике// Хирургия.

- 1991. - N.12. - С.173 (в соавт.с М.В.Великой).

17. Лечение люпус-нефрита у новозеландских мышей введением селезеночных факторов// Тез.докл.IV Всесоюзного съезда ревматологов.- Минск, 1991.-С.231-232 (в соавт.с A.B.Цыпиным, В.А.Насоновой, *Г. Н.Пле сковской). .

18. Новый метод лечения активных форм системной красной волчащш введением спленоперфузата//Таы ке '- С.232-233 (в ', соавт.с А.Б.Цыпиным, С.К.Соловьевым, М.В.Великой).

19. Применение спленоперфузии в лечении больных ревматоидным артритом//Таы же - С. 264-265 (в соазт, с А.Б.Ципи-ным, В.А.Насоновой, С.К.Соловьевым и др.).

20. Спленоперфузия в комплексном лечении системной красной волчанки//Там же - С.301-302 ( в соавт.с А.Б.Цыпиным, В.А.Насоновой, С.К.Соловьевым и др.).

21. Результаты трехлетнего наблюдения за больными ин-фекциошо -аллергической бронхиальной астмой после спленоперфузии// 2 Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания.-Челябинск, 1991 .-С,1327 ( в соавт. с А'.Б.Цыпиным, А.Г.Чуча-линым, И.Д.Апульциной и др.),. -

22. The treatment of systemic lupus erythematosus by the extracorporeal oonneotion of the xenoepleen//Fourth European Congress of Extra-Corporeal Ciroulation Technology.- Noordwijk, The Netherlands. -ч1991. - P.36 •(M.V.Velikaya, A.B.Tsypin).

23. The use of extracorporeal connection of pig's spleen In systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthrit^//Extracorporeal Ciroulation: clinioal and experimental application. - Koma. - 1991. - P.48 (M.V.Velikaya, A.B.Tsypin).

?4.ТЬ« 1г*'ц11№п1 оГ 1п1г1пп1о ЬгопоМЫ апииля Ьу р*1г«оог{к>гвл1 оонппШЛоп оТ кр1«еп/ 1ЪМ. Р.ЬО

(ВЛ.УмИкпуя, А.В.Тиур1п).

<*">. ЭКСТр'1'«|рЦ()|)ПЛЫ10в ПОДКЛВЧсНИО донорской солояеики р лрчоиии ряда олболорпниЯ //Теяисм докладом цпучно-гракги-чоской каи|яр(!нщги, поспязтипгоЯ >о лтш !К:ч я №»8СХ, 1991,- С.05 89 (п ссшпт.с ЛЛМЕшгйнш).

26. Зкстршшрпсрадыюо подклгчанио донорской силтюяки а лечшпги сястомпоЗ красной волчанки// Врпч.- 199?. - Н.Э.

С.29- 3' (п СОПВТ.С А.В.Цнпшшм, В.А.НнсонопоЗ, С.К.Солпш,-ешм п др.).

27. СплпнопорФузня в комплексном лечении спстемпоП крясиой волчанки//Тор.архив.- 199?. - в початп (н соапт. с

A.Б.Цнттннм, В.А.КяпоноюЯ, С.К.Ооловьтяи И др.).

?В. А.С.1454171. Способ иммуиокоррокцни ГТра ПуТоия?4ун-ноя процессе. Снубл .io.oi.89. Ввл.йо.4.<в соынт.о А.Б.Цний-Пан, В.Л.НподюпоЗ, Г.Н.ПлосковскоЗ).

29. А.С.15М.6Я0. Способ «лчшшп (¡стмлтачоского состояния. Опубл. 15.04.<ю. Вая.г?о.14.(в сояпт. с Р.И.Новикок/З.

B.Л.Шшю, А.В.Ншганкм;,

30. А.С.17оем«. Способ лвчпния тфпгадашто-о/утрги-чаской прмгаиолмтя встчн. Опубл.з<».05.92. Вял.Но.4. <п соввт.с А.Б.Цштння, А.Г.Чучмкнш, Й.Л.АпулндоюР я др.).