Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральная плазмокоррекция в комплексе интенсивной терапии гестозов

На правах рукописи

МАХУТОВА Татьяна Алексеевна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ПЛАЗМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗОВ

1

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Горбачев Владимир Ильич

Гуревич Константин Яковлевич

Страшнов Виктор Иванович Зайчик Альберт Михайлович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «21» октября 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Гестоз является одной из ведущих патологий гестационного периода и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10,1 до 20,0 %, а среди причин материнской и перинатальной смертности достигает 21,3 и 12,1 % соответственно (Фролова О.Г., 1997; Венцковский Б.М. и др., 2005; Broughton Pipkin F.,1997).

На современном этапе накоплен большой материал по различным аспектам патогенеза гестоза. При этом патофизиология данного заболевания остается недостаточно изученной. Существующие теории развития гестоза, клинические классификации оценки его тяжести в большинстве случаев статичны и не отражают динамику процесса. Системные проявления болезни позволяют рассматривать гестоз как модель полиорганной недостаточности, что требует комплексного изучения констант гомеостаза и функциональных систем организма (Мед-видинский И.Д. и др., 2002).

Важнейшая роль в патогенезе гестоза в настоящее время отводится интенсификации процессов липероксидации с торможением общей антиокислительной активности плазмы и активацией эндотелия, сопряженной с нарушением нитроксидергической регуляции сосудистого тонуса (Кулаков В.И., 1998., Шифман Е.М., 2002).

Современная комплексная терапия гестоза направлена на профилактику его перехода в тяжелую форму и купирование таких клинических симптомов как гипертензия, протеинурия и отеки. Однако до 15—25 % беременных остаются резистентными к проводимой интенсивной терапии и требуют досрочного родоразрешения. Кроме этого большое количество назначаемых лекарственных препаратов оказывают нежелательное влияние на плод (Кулаков В.И., 1998).

Для уменьшения уровня эндогенной интоксикации и повышения эффективности лекарственной терапии широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции. Методом выбора в дородовом периоде обычно является плазмаферез, но активное применение его дискутабельно при тяжелой форме гестоза, чаще всего заканчивающейся досрочным родоразрешением (Заварзина О.О., 1998, Кравченко А.И., 1998). Именно это и вызывает интерес к оценке эффективности гемокоррекции при средней и легкой степени тяжести заболевания как способа профилактики развития тяжелого гестоза.

Проблемно выполнение плазмафереза и в условиях гипопротеи-немии, так как это требует адекватного плазмозамешения. связанного с

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

высоким риском инфицирования и развитием различных аллергических реакций (Румянцев А.Г., 1997, Ярочкин B.C., 2004). В связи с этим активно разрабатываются и используются такие плазмосберегающие технологии, как термическая и сорбционная обработка аутоплазмы, позволяющая избежать применения чужеродных белковых препаратов (Шароварников С.И., 1999; Крейнес В.М., 2000). Показания и противопоказания к применению плазмомодифицирующих методов при гес-тозе до настоящего времени практически не разработаны. Не оценивалось влияние данных методов на состояние липидного обмена, процессов перекисного окисления и нитроксидергической регуляции как в процессе родов, так же и в послеродовом периоде.

Цель исследования

Изучить нарушения основных звеньев липидного обмена у беременных с гестозом в до- и послеродовом периоде и обосновать дифференцированное применение плазмокорригирующих вмешательств в комплексе интенсивной терапии этой патологии.

Задачи исследования

1. Оценить изменения липидного обмена у беременных с гестозом, выявить наиболее информативные показатели, отражающие тяжесть заболевания.

2. Изучить динамику показателей липидного обмена у беременных с гестозом на фоне проводимой стандартной терапии в процессе родоразрешения и в послеродовом периоде. Выявить наиболее динамичные показатели, позволяющие оценить степень регресса сосудистой дисфункции в послеродовом периоде.

3. Оценить эффективность гемокорригирующих вмешательств в лечении гестоза, резистентного к медикаментозной терапии.

4. Разработать дифференцированные показания для применения изолированного плазмафереза или его сочетания с термо- или плаз-мосорбцией при гестозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одними из наиболее информативных биохимических показателей плазмы крови, отражающими тяжесть гестоза являются нитриты, малоновый диальдегид и липопротеиды низкой плотности, что позволяет их использовать в качестве диагностических критериев при данной патологии.

2. Проведение традиционной терапии при гестозе не приводит к нормализации уровня нитритов, малонового диальдегида, липопро-теидов низкой и очень низкой плотности и триглицеридов даже к 5— 7 суткам послеродоврго периода.

3. Дифференцированное применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в интенсивной терапии гестоза позволяет в более ранние сроки нормализовать основные показатели гомеостаза, способствует улучшению системной гемодинамики, уменьшению клинических проявлений гестоза и создает оптимальные условия для родо-разрешения и восстановления в послеродовом периоде.

Научная новизна

Доказано, что для оценки степени тяжести гестоза, наряду с основными клиническими критериями, целесообразно использовать определение уровня нитрита в комплексе с исследованием малонового диальдегида и липопротеидов низкой плотности в плазме крови.

Впервые установлено, что в большей степени со степенью тяжести гестоза коррелирует уровень нитритов в плазме крови, что подтверждает роль нитроксидергической системы в развитии этого осложнения беременности.

Исследование основных биохимических маркеров при гестозе показало, что общепринятая терапия не приводит к стойкому снижению этих показателей к 5—7-ым суткам после родоразрешения.

Доказано, что включение в комплекс интенсивной терапии методов гемокоррекции приводит к быстрейшей нормализации биохимических маркеров гестоза и улучшению гемодинамических показателей. Определены основные показания для проведения изолированного плазмафереза и его сочетания с термической или сорбционной обработкой плазмы у беременных.

Практическая значимость работы

Уровень нитритов крови наиболее динамично и в большей степени отражает тяжесть гестоза, чем показатели липидного спектра и продукты перекисного окисления липидов На данный биохимический маркер целесообразно ориентироваться при оценке эффективности интенсивной терапии гестоза как в до-, так и послеродовом периоде.

Доказана необходимость включения в комплекс интенсивной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести методов плазмо-коррекции.

Предложен алгоритм выполнения плазмокорригирующих вмешательств в зависимости от степени нарушений показателей осмотического и коагуляционного баланса. Рекомендован конкретный вид сорбента для проведения плазмосорбции в зависимости от уровня белка и осмолярности плазмы беременных.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно отбирал всех беременных, планируемых для исследования, осуществлял наблюдение за всеми женщинами за весь период родоразрешения с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов. Принимал непосредственное участие в проведении стендовых и клинических исследований операций экстракорпоральной гемокоррекции, а также произвел всю статистическую обработку полученных результатов.

Апробация

Основные результаты работы представлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003).

Внедрение в практику результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в учебную работу кафедр анестезиологии-реаниматологии и акушерства-гинекологии Иркутского ГИУВа, практику работы центра гравитационной хирургии крови Иркутской областной клинической больницы, МУЗ Городской родильный дом № 2 и ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 23 рисунками, 4 таблицами. Список литературы содержит 151 источник, из них 75 отечественных и 76 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследований, проведенных у 117 беременных в возрасте от 15 до 42 лет в сроке гестации 36—38 недель беременности. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале О. воске в модификации Г.М. Савельевой (1989). Сравнительная характеристика групп обследованных женщин представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп обследованных женщин

Группа клинического сравнения <п = 41) Основная группа (п = 76)

Легкая степень (п = 41) Средняя степень (п = 23) Тяжелая степень (п = 12)

Возраст 25 (22-29) 27 (22-31) 23 (22-29) 24 (20-32)

Сроки гестации 39 (38-40) 38 (37-39) 36 (34-38) ** 35 (32-37)**

Физиологические роды 35 32 5 -

Программированные роды - - 6 -

Кесарево сечение 6 9 12 12

Примечание: ** - р < 0,001 по сравнению с группой клинического сравнения.

Все исследуемые группы были сопоставимы по возрасту. Наибольшее количество беременных было в возрасте от 19 до 27 лет — 61 (52,1 %), до 18 лет - 7 (5,9 %), старше 27 лет - 49 (41,8 %). В группах с тяжелым гестозом отмечено уменьшение срока гестации в связи с досрочным родоразрешением по акушерским показаниям.

Анализ преморбидного фона пациенток основной группы показал, что наиболее частым симптомом гестоза была артериальная ги-пертензия первой и второй степени (43,4 %), хронический пиелонефрит встречался в 30,2 %, ожирение в 17,1 %, а нейроциркуляторная дистония в 9,2 % случаев.

Гестоз с наличием триады симптомов (отеки, протеинурия, ги-пертензия) был отмечен у 27,6 %, с двумя сочетающимися симптомами—у 27,7 % и моносимптомный — у 44,7 % беременных (табл. 2).

Таблица 2

Основные клинические симптомы гестоза в наблюдаемых группах

Симптомы Группа клинического сравнения Основная группа

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Выраженность отеков, баллы - 0 (0-0,4)* 1,5(0,5-2,0)*** 2,0(1,0-2,0)***

САД 97,2 (90,0-97,2) 101,8 (97,2-111,5) 111,5 (105,8-122,9)* 124,4 (111,5-140,1)*

Протеинурия, г/л - 0 (0-0,81)" 0,24 (0,00-0,90) ** 0,64 (0,10-2,33)***

Примечание: * - р < 0,01, ** - р < 0,001, *** - р < 0,0001 по сравнению с группой клинического сравнения

Всем беременным с гестозом проводилась базисная магнезиальная и спазмолитическая терапия в стандартных дозировках. Антиги-пертензивная терапия была индивидуально ориентированной, направленной на физиологическую нормализацию показателей гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений. 18 пациенткам в связи с рецидивированием клиники гестоза общепринятая терапия была дополнена курсом прерывистого плаз-мафереза с использованием для плазмозамещения сорбированной аутоплазмы (ПА). Девяти беременным с гиперкоагуляционным вариантом гемостаза плазмаферез был дополнен термосорбционной модификацией аутоплазмы (ТСМАП).

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Изучаемые гомеостатические показатели включали- компоненты липидного спектра, продукты ПОЛ (МДА) и стабильный метаболит оксида азота — нитрит плазмы крови. Забор крови для исследований проводился при поступлении, в активной фазе родов (при раскрытии маточного зева на 7—8 см, в 1-е, 3-е и 5-е сутки послеродового периода).

Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью эхокардиографического исследования с вычислением интегральных показателей — ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПСС). Исходя из численных значений УИ и СИ определялся тип кровообращения: гипокинетический (СИ 2,5 л/мин/м2 и менее, ОПСС до 5000 дин/см~5/с_1)> эуки-нетический (СИ от 2,5 до 4,2 л/мин/м2 и ОПСС от 1500 до 2500 дин/ см~5/с ') и гиперкинетический (СИ больше 4,2 л/мин/м2 и ОПСС менее 2500 дин/см _"5/с^1).

Использованные методы экстракорпоральной плазмокоррекции

Сеансы плазмафереза проводились в дискретном режиме. Объем эксфузии составлял 300—600 мл, центрифугирование крови осуществлялось со скоростью 2400об./мин. в течение 12 минут. Оставшиеся клетки крови ресуспензировали в 50—100 мл физиологического раствора и реинфузировали беременным. Удаляемую плазму замещали обработанной аутоплазмой и кристаллоидными растворами, при необходимости гидроксиэтилкрахмалами. Курс лечения состоял из трех сеансов через 1—2 дня.

Термосорбционная модификация плазмы проводилась следующим образом: цитратная плазма, полученная при проведении дискретного ПА, подвергалась термической модификации в термостате при I = +56 °С в течение 40—60 минут до появления крупных преципитатов коагулировавшего фибриногена, затем центрифугировалась со ско-

ростью 2400 об./мин. в течение 20 минут при температуре +23 °С, а после удаления осадка перфузировалась через сорбент.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Statistica 6.1. for Windows. Данные представлены в виде медианы с нижними и верхними квартилями (25 и 75) Определение значимости различий полученных данных проводили по непараметрическому критерию Манна—Уитни (U) и его обобщенный вариант — критерий Крускала—Уоллиса (Н) и Фишера (F), в случае связанных выборок оценивался критерий Вилкоксона (W). Для оценки направленности и выраженности связей между различными параметрами использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (rs). Для исследования связи бинарного признака с прогностическими факторами проводился логистический регрессионный анализ с расчетом оценок регрессионных коэффициентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполненные нами исследования в дородовом периоде выявили, что при гестозе происходит увеличение всех показателей, отражающих липидный обмен и процессы пероксидации. Уровень холестерина в плазме крови при гестозе легкой степени тяжести увеличен в 1,2 раза, средней степени — в 1,26 раза и тяжелой степени — в 1,34 раза. ЛПНП увеличены в 1,27; 1,45 и 1,47 раза, ЛПОНП - в 1,44; 1,46; 1,91 раза, ТГ - в 1,4; 1,45; 1,88 раза, КА - в 1,4; 1,63; 1,73 раза и МДА — в 1,26; 1,5; 1,61 раза соответственно. Количество нитритов плазмы крови снижается: при легкой степени гестоза — в 1,34 раза, средней степени — в 1,8 раза и тяжелой степени — в 2,4 раза (табл. 3).

Для анализа связи биохимических изменений и степени гестоза нами проведен корреляционный анализ данных с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (табл. 4).

Проведенный анализ позволил выяснить, что из изученных показателей тяжесть гестоза в большей степени отражают: уровень нитрита (г, = -0,698), МДА (rs = 0,58) и ЛПНП (rs = -0,47). Данные нитрита из крови пуповины не имеют между собой существенной разницы и крайне низки, что объясняется исключением ее из активного участия в работе сердечно-сосудистой системы.

Для выявления взаимосвязи между тяжестью гестоза и данными параметрами выполнен логистический регрессионный анализ. Результатом этого анализа явился расчет регрессионных коэффициентов (рис. 1).

Таблица 3

Показатели гомеостаза в дородовом периоде

Холестерин, ммоль/л хс-лпнп, ммоль/л хс-лпонп, ммоль/л хс - тг, ммоль/л хс - лпвп, ммоль/л КА МДА, мкмоль/л Нитриты, мкмоль/л Нитриты в пуповине, мкмоль/л

Группа клинического сравнения 5,85 (4,70-6,16) 3,04 (2,30-3,31) 0,87 (0,79-1.19) 1,95 (1,74-2,61) 1,73 (1,48-2,05) 2,23 (1,89-2,94) 4 36 (3 77-5,25) 3,8 (3 3-4 7) 0,74 (0,54-0,97)

Легкая степень (группа I) 7,02 (6,07-7,63)"* 3,85 (3,24-4,66)*** 1,25 (0,94-1,55)* 2,74 (2,09-3,49)* 1,67 (1,24-1,98) 3,12 (2 39-3,66)* 5,49 (4,37-6,48)" 2,83 (2,45-3,43)"* 0,77 (0,53-1,23)

Средняя степень (группа II) 7,37 (6,66-7,87)*** 4,40 (3,65-4,96)*" 1,27 (1,07-1,73)* 2,82 (2,37-3,98)* 1,6 (1,44-1,73) 3,64 (3,34-4,20)* 6,55 (5,44-7,21)*** 2,10 (1,74-2,80)*" 0,59 (0,44-0,86)

Тяжелая степень (группа III) 7,86 (6 79-9,32)*" 4,46 (3,54-6,30)*** 1,66 (1,17-1,79)*** 3,66 (2,58-3,94)*** 1,69 (1,48-1,85) 3,86 (2,83-4,52)* 7,0 (6,32-7,59)"* 1,58 (1,04-1,89)*" 0,71 (0,5-0,79)

Примечание: * - ри < 0,05; " - ри < 0,01; *** - рц < 0,001; по сравнению с группой клинического сравнения

3D Categorized Graph (Исходные показатели.sta 9v*115c) Нитрит, мкмоль/л = Distance Weighted Least Squares

Рис. 1. Результаты логистического регрессионного анализа.

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа данных лабораторного обследования беременных женщин

Показатель Значение коэффициента корреляции, г, Т (N-2) р-1еуе1

Нитрит, мкмоль/л -0,698178 -10,0404 0,000001

МДА, мкмоль/л 0,584881 6,7643 0,000001

Холестерин, ммоль/л 0,322994 3,2735 0,001497

ХС - ЛПВП, ммоль/л -0,103496 -0,9981 0,320867

ХС - ЛПНП, ммоль/л 0,469217 5,0964 0,000002

ХС - ЛПОНП, ммоль/л 0,226639 2,1952 0,030749

ХС - ТГ, ммоль/л 0,223860 2,2031 0,030085

КА 0,282008 2,7885 0,006460

В период родоразрешения происходит повышение всех фракций липидного спектра независимо от тяжести гестоза. Нормализация холестерина и ЛПНП при гестозе легкой степени происходит в первые сутки, а в группе с гестозом тяжелой степени — на третьи сутки послеродового периода.

В группе с заболеванием легкой степени на фоне проведения интенсивной терапии и в ГКС ЛПОНП нормализуются к первым суткам послеродового периода, ТГ — к третьим, а пациенток с гестозом средней и тяжелой степени их повышенное содержание сохраняется даже на пятые сутки. Существенных тенденций в изменении ЛПВП при гестозе различной степени тяжести нами выявлено не было. Нормализация КА в первые сутки послеродового периода произошла в ГКС и в группе с гестозом легкой степени тяжести. В группе с гестозом тяжелой степени он нормализовался лишь к третьим суткам послеродового периода. Высокие цифры КА на пятые сутки послеродового периода выявлены у пациенток с гестозом средней степени тяжести.

Таким образом, гиперлипидемия у беременных с гестозом обусловлена увеличением всех фракций липидного спектра, однако наиболее информативными показателями в оценке тяжести гестоза являются ЛПНП и холестерин, уровень которых тесно связан с тяжестью заболевания. В послеродовом периоде нормализация липидного обмена происходит медленнее при более тяжелых стадиях гестоза. Повышение концентрации атерогенных фракций липидного спектра в период родоразрешения во всех сравниваемых группах по всей вероятности обусловлено активацией симпатоадреналовой системы с усилением процессов липолиза и увеличением количества НЭЖК.

Отсутствие тенденции к нормализации атерогенных составляющих в группах со средней и тяжелой степенью заболевания является подтверждением сохраняющейся активности патологического процесса в этих группах. С учетом того, что ЛПНП в связи с особенностями их ли-пидного состава, в большей степени подвержены перекисной модификации, выполнено исследование динамики МДА в сравниваемых группах. Была выявлена тесная связь между уровнем МДА и тяжестью гесто-за. Нормализация этого параметра в ГКС и группе с гестозом легкой степени тяжести происходит к первым суткам послеродового периода.

В группах со средней и тяжелой степенью заболевания сохраняется повышенный уровень даже к пятым суткам (рис. 2).

Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся данные, что при интенсификации процессов ПОЛ происходит угнетение синтеза оксида азота, обладающего вазорелаксирующим эффектом. Прогрессирующее снижение нитрита в плазме крови происходит в процессе родов и в первые сутки послеродового периода. Увеличение же данного показателя начинается на третьи сутки, возрастая к пятым во всех группах сравнения (рис. 3).

ю

9 8

Средний, Box 25%, 75%

- Группа клинического сравнения

—♦1 Группа с лшкийш 1ваииа-

А Группа со средней ст гестоза -О-7 Группа с тяжелой ст гестоза

1 с

Средний, Box 25%, 75%

Группа клинического сравнения ♦ I руппа с легкой ст гестоза т А Группа со средней ст гестоза -О группа с тяхйлс я ет твегоэа

исходные 1 сутки 5 сутки роды 3 сутки

Этапы наблюдения

Рис. 2. Изменения уровня МДА

5

с

1 О

роды 3 сутки

1 сутки 5 сутки

Этапы наблюдения

Рис. 3. Изменения уровня нитритов

Проведенный анализ выявил обратную корреляционную связь средней силы между тяжестью гестоза и уровнем нитритов в динамике (г, исх = -О,7 при Р < 0,0001; г5 = -0,5 при р < 0,0001; г5 1суг = -0,6 при р < 0,0001; г, з суг = -0,7 при р < 0,0001; г8 5 сут = -0,6 при р < 0,0001). Проведенные нами исследования выявили прямую функциональную зависимость между нарушениями системной гемодинамики и содержанием нитритов у беременных с гестозом.

Уровень нитритов, определенный у беременных с легкой степенью тяжести соответствующий 2,83 (2,45—3,43) мкмоль/л был в 1,3 раза ниже аналогичного показателя ГКС, и равном 3,8 (3,3—4,7) мкмоль/л (ри < 0,0001). Систолическое давление (СД) в этой группе равнялось 130 (125-140) мм рт. ст., диастолическое давление (ДД) - 90 (80-90) мм рт. ст. и среднее артериальное (САД) - 101 (97-102) мм рт. ст. У беременных без симптоматики гестоза (ГКС) СД соответствовало 120 (110-120) мм рт. ст., ДД - 80 (74-80) мм рт. ст., а САД - 97 (90-97) мм рт. ст.

Уровень нитритов, определенный при средней степени тяжести гестоза в 1,8 раза ниже ГКС и соответствует 2,10 (1,74—2,80) мкмоль/л (ри < 0,0001). СД составило 150 (140-160) мм рт. ст., ДД - 90 (80-90) мм рт. ст. и САД 111 (105—122) мм рт. ст. При тяжелой степени гестоза содержание нитритов равняется 1,58 (1,04—1,89) мкмоль/л и в 2,4 раза ниже их уровня в ГКС (ри< 0,0001). СД соответствует 162 (140—175) мм рт. ст., ДД - 95 (90-105) мм рт. ст. и САД - 124 (111-140) мм рт. ст. При анализе исходных данных была выявлена обратная корреляционная связь между нитритами и гемодинамическими показателями равная rs = -0,3 при р < 0,01 (рис. 4).

ГКС Легкая Средняя Тяжелая ст. ст ст

НЯИЯИнитриты — -О--АД сист

-Ф-САД --о--АД диаст

Рис. 4. Исходный уровень нитритов и показателей гемодинамики у беременных с гестозом различной степени тяжести.

Выявлено, что традиционная терапия, проводимая беременным с гестозом, не приводит к нормализации показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов и уровня нитрита натрия даже к третьим и пятым суткам послеродового периода.

Недостаточная эффективность стандартной терапии и некоторые побочные эффекты используемых лекарственных средств заставляют использовать в лечении гестоза методы экстракорпоральной гемокор-

рекции. В дородовом периоде наиболее активно применяется метод плазмафереза. Однако такие его недостатки, как необходимость замещения чужеродными белковыми препаратами, увеличивающее риск инфицирования и развития аллергических реакций, невозможность проведения при гипопротеинемии, малоэффективность при гиперкоа-гуляционном синдроме заставляют искать новые решения в использовании гемокорригирующих вмешательств. Для нивелирования данных недостатков нами использованы такие технологии, как термическая и сорбционная обработка аутоплазмы с последующим ее возвратом.

Метод ТСМАП применялся у женщин с гиперфибриногенемией, что позволило снизить уровень фибриногена в плазме за период лечения с 5,4 (5,3—6,2) г/л до 4,1 (3,9—4,2) г/л. При традиционном ПА, даже дополненным только сорбционной обработкой плазмы, проводимом беременным с нормальным уровнем фибриногена существенного изменения этого показателя не происходит. При проведении ТСМАП с использованием сорбента ВНИИТУ отмечено уменьшение общего белка на 17,3 %, альбумина — на 11,7 %, мочевины — на 31,2 %, креатинина — на 60,5 %, холестерина — на 14,3 %, AJIT - на 41,8 %, ACT - на 17,9 %, КФК - на 46,9 %, калия - на 22,2 %. Уровень натрия увеличился на 1,2 %. Использование для термоплазмосорбции сорбента «актилен» вызывало снижение белка на 1,9 %, мочевины — на 10,4 %, креатинина - на 46,6 %, АЛТ - на 35,1 %, ACT - на 17,9 %, КФК — на 51,6 %, калия — на 7,4 %. Уровень альбумина и холестерина существенно не изменился, а натрия повысился на 22,5 % (рис. 5).

Белок

-Ф-До ТСМАП --»--ВНИИТУ

- - -О— Актилен

Рис. 5. Основные биохимические показатели плазмы при ТСМАП

Следовательно, применение угольного сорбента ВНИИТУ при тер-моплазмосорбции обеспечивало более выраженное снижение биохимических показателей по сравнению с углеволокнистым гемосорбентом «актилен». Таким образом, сорбентом выбора для сорбционной обработки аутоплазмы при снижении уровня белка и гипоосмолярном синдроме является «актилен». При высоком содержании белка и повышенной концентрации натрия плазмы крови применялся сорбент ВНИИТУ.

На основании полученных данных, при проведении дискретного плазмафереза у беременных с гестозом, в стандартный алгоритм плазмо-модифицирующих вмешательств нами рекомендовано: в случае преобладания синдрома артериальной гипертензии и отсутствии диспротеи-немии обработка эксфузированной плазмы сорбентом ВНИИТУ, при гестозе, клиническим проявлением которой является диспротеинемия, протеинурия, отечный синдром необходимо использовать менее агрессивный сорбент «Актилен». Данный алгоритм представлен на рисунке 6.

Рис. 6. Алгоритм плазмомодифицирующих вмешательств при выполнении плазмафереза

Дополнительно был выполнен сравнительный анализ показателей липидного обмена, уровня МДА и нитрита крови у женщин с физиологическим течением беременности, пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести, которым в комплекс лечения были включены методы экстракорпоральной гемокоррекции и так же получавших лишь стандартную терапию.

Концентрация ЛПНП у беременных с гестозом после проведения комплексной терапии с включением ПА была в 1,3 ниже, чем в группе с традиционной терапией. Во время родоразрешения у беременных с гес-

тозом отмечается повышение содержания ЛПНП, но максимальные цифры наблюдаются в группе с проводимой стандартной терапией. Нормализация этого параметра у пациенток с гестозом, вне зависимости от метода терапии, происходит на пятые сутки послеродового периода (рис. 7).

Уровень ЛПОНП в дородовом периоде у беременных с гестозом после проведения комплексной терапии с включением операций ге-мокоррекции был в 1,2 раза ниже, чем при стандартной терапии, хотя и оставался выше группы с ФТБ на 20 %. Максимальное повышение ЛПОНП за период наблюдения происходит в процессе родов с максимальным приростом в группе с ФТБ. Значения, полученные в группе с комплексной терапией с включением ПА, были ниже, чем в группе с традиционным лечением (СТ). Нормализация уровня ЛПОНП у пациенток с гестозом, вне зависимости от метода лечения происходит к третьим суткам послеродового периода, однако в группе со СТ остается выше, чем в группе с ПА на 10,6 % (рис. 8).

6 ■

Средний, Вох 25%, 75%

Группй клинического сравнений -О- СТ+ПА СТ

Средний, Вох 25%, 75%

2,8

2,4

Группа клинического'сравнения -О" СТ+ПА. СТ . .

исходные 1 сутки 5 сутки

роды 3 сутки

Этапы наблюдения

Рис. 7. Изменение ХС - ЛПНП

исходные 1 сутки 5 сутки роды 3 сутки

Этапы наблюдения Рис. 8. Изменение ХС - ЛПОНП

Применение экстракорпоральной гемокоррекции приводит к незначительному уменьшению ЛПВП в дородовом периоде по сравнению с другими группами. В родах ЛПВП в группе СТ + ПА остаются ниже, чем у беременных со стандартной терапией. На остальных этапах в послеродовом периоде достоверных различий по данному показателю в группах наблюдения выявлено не было. Уровень ТГ у женщин, которым выполнялся ПА до родов, был на 16,8 % ниже, чем при проведении традиционной терапии, но оставался на 14,5 % выше, чем при ФТБ. Вне зависимости от метода терапии, нормализация данного показателя происходит к третьим суткам послеродового периода.

После комплексной терапии с использованием дискретного плаз-мафереза у беременных с гестозом снижается уровень холестерина и КА в большей степени, чем при стандартной терапии, что сохраняется и в ближайшем послеродовом периоде. Нормализация КА на первые сутки происходит у только беременных, которым проводился ПА.

При изучении уровня МДА было выявлено, что после комплексного лечения с применением ПА отмечена его нормализация на уровне 4,44 (3,71—5,04) мкмоль/л, как и при ФТБ, соответствующем 4,36 (3,77— 5,25) мкмоль/л. При стандартной терапии гестоза МДА оставался выше, чем в выше перечисленных группах в 1,2 раза. Период родоразреше-ния характеризуются напряженностью процессов пероксидации ли-пидов. Наиболее высокие цифры МДА фиксируются в группе с традиционной терапией. Нормализация МДА в группе с комплексной терапией, как и в группе с физиологическим течением беременности происходит на первые сутки. В группе с традиционной терапией этот показатель приходит к норме только к третьим суткам послеродового периода. Следовательно, включение в комплекс лечения методов эфферентной терапии снижает активность процессов ПОЛ, приводя концентрацию МДА к уровню, соответствующему физиологическому течению беременности (рис. 9).

Эффективность включения методов эфферентной терапии в комплекс лечения в максимальной степени прослеживалась по уровню нитритов в плазме крови. Исходно, в группе с гестозом на фоне стандартной терапии уровень нитритов, был на 34 % ниже группы здоровых женщин.

При проведении комплексного лечения содержание нитритов существенно не отличалось от группы с физиологическим течением беременности. Во время родов уровень нитритов снижается во всех группах: при СТ — на 23 %, что в 1,5 раза ниже, чем при ФТБ и СТ + ПА, в которых содержание нитритов уменьшилось всего на 15 % и 13 % соответственно.

Первые сутки послеродового периода характеризуются приростом нитритов на 17 % в группе с СТ + ПА, что в 1,2 раза выше, чем при ФТБ в которой уровень нитритов на этом этапе снизился на 8 %. При традиционном лечении содержание нитритов было в 1,4 раза ниже группы с ФТБ и в 1,7 раза группы с СТ + ПА. На третьи сутки послеродового периода в группе ПА уровень нитритов практически не изменился и соответствовал данным группы с ФТБ, в которой увеличился на 27 %. При стандартной терапии прирост нитритов составил 11 %, но остался в 1,6 раза ниже, чем в группе с использованием методов гемо-коррекции, и в 1,8 раза ниже его уровня здоровых женщин. На пятые сутки уровень нитритов при традиционной терапии остался в 1,4 раза ниже, чем в остальных сравниваемых группах (рис. 10).

Средний, Вох 25%, 75%

исходные 1 сутки 5 сутки

роды 3 сутки

Средний, Box 25%, 75%

--Ш- Группа клинического сравнения -О- С "¿-ПА

-♦- ст

5 -

^ 4

3 -

2 -1

исходные 1 сутки 5 сутки

роды 3 сутки

Этапы наблюдения

Этапы наблюдения

Рис. 9. Изменение МДА Рис. 10. Изменение нитритов

Таким образом, динамика нитритов в послеродовом периоде в группе с ПА свидетельствует о положительном эффекте проводимой комплексной терапии, так как практически соответствуют показателям здоровых женщин.

При сопоставлении представленных данных выявлено, что среди всех исследуемых показателей индикатором эффективности проводимой терапии у беременных с гестозом может служить уровень нитритов. После курса проведенного лечения по общепринятой методике у женщин с гестозом отмечено снижение диастолического давления с 90 (80-90) мм рт. ст. до 80 (70-85) мм рт. ст. (р№ < 0,05), САД с 101,8 (97,2102,9) мм рт. ст. до 100,0 (93,3-101,6) мм рт. ст. (р№ < 0,01). Систолическое давление не изменилось, оставаясь равным 130 (125—140) мм рт. ст.

В группе комплексной терапии во время курса экстракорпоральной гемокоррекции наблюдалась постепенная нормализация показателей центральной гемодинамики. Систолическое артериальное давление достоверно снизилось с 140 (140—150) мм рт. ст. до 130 (120-130) мм рт. ст., а диастолическое с 90 (90-90) мм рт. ст. до 82 (75-90) мм рт. ст. В группе женщин, которым использовались методы эфферентной терапии снижение гипертензии и стабилизация показателей артериального давления произошли на первые сутки у 64,3 %, а на третьи — у 35,7 %. САД до курса плазмафереза составляло 107,5 (106,6—110,0) мм рт. ст., к третьим суткам данный показатель снизился до 98,3 (91,6—103,3) мм рт. ст., что фактически не превышало САД у здоровых беременных.

По данным эхокардиографического исследования в группе с СТ + ПА у 64,3 % было выявлено преобладание эукинетического типа

кровообращения (9 женщин). Гиперкинетический вариант наблюдался у 35,7 % (5 женщин). При повторном эхокардиографическом исследовании, выполненном у этих женщин на 5—7-е сутки, выявлено изменение типа гемодинамики. Число беременных с эукинетическим типом кровообращения увеличилось до 85,7 % (12 женщин). Этот факт свидетельствует об улучшении функции сердечно-сосудистой системы и приближению параметров гемодинамики к нормальным для физиологического течения беременности.

Одновременно с улучшением гемодинамических параметров у 60 % беременных при проведении методов экстракорпоральной гемокоррек-ции уже в первые сутки наблюдалось уменьшение отеков и снижение протеинурии. У всех беременных данной группы в первые сутки увеличился суточный диурез с 990 (950-1050) мл до 1525 (1200-1800) мл. При проведении стандартной терапии значимого увеличения количества мочи в данный промежуток времени нами не отмечено. У женщин с гиперфиб-риногенемией, которым ПА дополнялся термосорбционной обработкой плазмы произошло снижение уровня фибриногена 24,1 %. При традиционном ПА, дополненным только сорбционной обработкой плазмы, проводимом беременным с нормальным уровнем фибриногена существенного изменения этого показателя не происходит. Ни у одной женщины, которой в комплекс лечения были включены методы эфферентной терапии, не отмечено утяжеления степени тяжести гестоза, то есть перехода легкой и средней степени тяжести в тяжелую форму. У беременных с гестозом легкой степени тяжести и стандартной терапией отмечено два случая перехода в тяжелую форму, что и послужило поводом для досрочного родоразрешения оперативным путем. Различия в группах по БФП не получены, случаев мертворождения в группах не отмечено.

Приведенные результаты дают клиническое подтверждение эффективности комплексного лечения с дифференцированным применением методов гемокоррекции, что способствует нормализации уровня нитрита плазмы крови и соответственно системной гемодинамики, уменьшению клинических проявлений гестоза и позволяет пролонгировать беременность.

Таким образом, дифференцированное включение плазмокорриги-рующих вмешательств в комплекс терапии беременных с гестозом создает оптимальные условия для течения беременности и родоразрешения и способствует более быстрому регрессу патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования липидного спектра, процессов пе-рекисного окисления липидов, нитроксидергической системы выявлено, что наиболее информативными биохимическими маркерами, от-

ражающими тяжесть гестоза являются нитриты плазмы крови, малоновый диальдегид и липопротеиды низкой плотности.

2. Максимальное углубление нарушений липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и снижения уровня нитритов происходит во время родов Проведение традиционной интенсивной терапии гестоза не позволяет нормализовать показатели гомеостаза даже к пятым-седьмым суткам послеродового периода. Самым же динамичным показателем, позволяющим оценить степень регресса сосудистой дисфункции в послеродовом периоде, может служить уровень нитрита.

3. При проведении методов экстракорпоральной гемокоррекции у беременных с гестозом на фоне исходной гипопротеинемии в программе плазмовозмещения должна использоваться сорбционно-мо-дифицированная аутоплазма, а при сопутствующей гиперфибриноге-немии — аутоплазма после термопреципитации.

4. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс лечения беременных с гестозом позволяет уменьшить патологические нарушения липидного обмена, изменения уровня МДА и нитритов крови в процессе родов и нормализовать их в послеродовом периоде в более ранние сроки, чем проведение традиционной лекарственной и инфузионной терапии. Дифференцированное использование методов гемокоррекции в комплексе терапии гестоза легкой и средней степени тяжести способствует нормализации системной гемодинамики, уменьшению отеков и протеинурии, увеличению диуреза и создает оптимальные условия для течения беременности и родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биохимическими критериями гестоза можно считать увеличение уровня холестерина в плазме крови при легкой степени тяжести в 1,2 раза, средней степени — в 1,26 раза и тяжелой степени — в 1,34 раза; ЛПНП - в 1,27; 1,45 и 1,47 раза, ЛПОНП - в 1,44; 1,46; 1,91 раза; ТГ - в 1,4; 1,45; 1,88 раза; КА — в 1,4; 1,63; 1,73 раза и МДА - в 1,26; 1,5; 1,61 раза соответственно и снижение количества нитритов плазмы крови при легкой степени гестоза в 1,34 раза, средней степени — в 1,8 раза и тяжелой степени — в 2,4 раза по сравнению с физиологическим течением беременности.

2. Рекомендациями для проведения экстракорпоральной гемокоррекции в дородовом периоде следует считать неэффективность предшествующей медикаментозной терапии в течение семи и более дней у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести.

3. Стандартный график проведения процедур гемокоррекции должен включать три дискретных плазмафереза, проведенных с интервалом 1-2 дня. Эксфузия плазмы за один плазмаферез составляет от 300 до 600 мл.

4. Выбор сорбента для проведения плазмокоррекции зависит от клинической формы гестоза: в случае преобладания синдрома артериальной гипертензии и при отсутствии диспротеинемии, протеину-рии рекомендуется обработка эксфузированной плазмы сорбентом ВНИИТУ; при гестозе, клиническим проявлением которого является диспротеинемия, протеинурия, отечный синдром, необходимо использовать менее агрессивный сорбент «Актилен».

5. При гестозе, сопровождающемся гиперкоагуляционным синдромом (фибриноген более 4,1 г/л), должна проводиться термоплазмо-сорбция с целью нормализации нарушений гемостаза и реологических свойств крови.

6. Эффективность комплексной терапии, включающей экстракорпоральные методы гемокоррекции, рекомендуется оценивать по тем же критериям, что и степень тяжести гестоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бахтина Т.П. Средние молекулы и уровень эндотоксемии у беременных с гестозом / Т.П. Бахтина, В.И. Горбачев, Т.А. Махутова // Материалы XI научно-практической конференции. — Иркутск, 2001. -С. 141-142.

2. Бахтина Т.П. Комплексная интенсивная терапия преэклампсии и эклампсии / Т.П. Бахтина, Т.А. Махутова // Материалы XI научно-практической конференции. — Иркутск, 2001. — С. 145—146.

3. Бахтина Т.П. Респираторный дистресс-синдром у беременных с гестозом / Т.П. Бахтина, Т.А. Махутова, В.И. Горбачев // Материалы XI научно-практической конференции. - Иркутск, 2001. — С. 146-148.

4 Бахтина Т.П. Стресс-протекторная защита у беременных с гестозом во время родоразрешения / Т.П. Бахтина, Т.А. Махутова // Тезисы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 43.

5. Семенов В.Н. Коллоидно-онкотическое и среднекапиллярное давление у беременных с гестозом в процессе родоразрешения / В.Н. Семенов, Т.П. Бахтина, Т.А. Махутова // Тезисы VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002 — С.56

6. Состояние нитрооксидэргической системы у беременных с пре-эклампсией / Т.П. Бахтина, В.И. Горбачев, Т.А. Махутова, C.JI. Богородская // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. - Петрозаводск, 2003 - С 278-279.

7. Махутова Т А. Изменения липидного обмена и перекисного окисления липидов у беременных с различной степенью преэклампсии / Т.А. Махутова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. — 2003, Иркутск. - С 147—148.

8. Махутова Т.А Оксид азота у беременных с преэклампсией различной степени тяжести /ТА Махутова, Т П. Бахтина // Материалы

межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С. 148-149

9. Махутова Т.А. Нитрооксидэргическая система в патогенезе пре-эклампсии беременных / Т.А Махутова, В.И. Горбачев // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. -Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 187.

10. Махутова Т.А. Изменение некоторых показателей гомеостаза при гестозе / Т.А. Махутова // Бюллетень ВСНЦ. - 2004. - № 1. - С. 92-95.

Сокращения, использованные в автореферате

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинтрансаминаза

АСТ - аспартаттрэнсаминаза

БФП - биофизический профиль плода

ГКС - группа клинического сравнения

ДА - диастолическое давление

КА - коэффициент атерогенности

КФК - креатининфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

нцд - нейроциркуляторная дистония

нэжк - неэстерифицированные жирные кислоты

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПА - плазмаферез

ПОЛ - перекисное окисление липидов

пон - полиорганная недостаточность

САД - среднее артериальное давление

СД - систолическое давление

СИ - сердечный индекс

ст - стандартная терапия

CT+ ПА - стандартная терапия + плазмаферез

тг - триглицериды

ТСМАП - термосорбционная модификация аутоплазмы

УИ - ударный индекс

ФТБ - физиологическое течение беременности

ХП - хронический пиелонефрит

ХС - холестерин

Подписано в печать 10 09 2005 Бумага офсетная Формат 60х841/,6.

Гарнитура Тайме Уел печ. л 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 128-05_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37. E-mal. arleon@rol.ru)

№165 93

РНБ Русский фонд

2006z4 10943

1

Актуальность. Гестоз является одной из ведущих патологий гестацион-ного периода и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью, а порой и летальным исходом. Удельный вес гесто-зов в структуре осложнений беременности колеблется от 10,1% до 20,0%, а среди причин материнской и перинатальной смертности достигает 21,3%, и 12,1% соответственно [58, 65, 85].

Несмотря на распространенность этого состояния, его этиология и патогенез остаются недостаточно изученными. Существует около 40 теорий развития этого осложнения беременности и этот список пополняется, чуть ли не ежегодно. Основной причиной возникновения гестоза и его прогрессирования является отсутствие возможности адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [46].

Важнейшая роль в патогенезе гестоза в настоящее время отводится нарушениям процессов перекисного окисления липидов, изменению липидного статуса и изменению нитроксидергической регуляции сосудистого тонуса [72]. По данным В.Н. Морозова и соавт. (1996), при гестозе нарушается динамическое взаимодействие между синтоксическими и кататоксическими механизмами адаптации, сопровождающееся именно нарушением липидного обмена, повышением концентрации перекисных соединений с торможением общей антиокислительной активности плазмы и активацией эндотелия, сопряженной с нарушением нитроксидергической регуляции и определяющих развитие таких основных клинических синдромов, как: артериальная гипер-тензия и функциональная почечная недостаточность [35]. У 85% беременных с гестозом наблюдается снижение почечного кровотока и уровня клубочко-вой фильтрации и зачастую возникновение олигурии [72, 85, 92].

Современная интенсивная терапия гестоза направлена на его профилактику перехода в тяжелую форму и купирование основных клинических симптомов. Однако до 15-25% беременных остаются резистентными к проводимой 6 интенсивной терапии и требуют досрочного родоразрешения. Кроме этого, большое количество и высокая доза назначаемых лекарственных препаратов оказывают нежелательное влияние на плод [35].

В последние 10-15 лет для уменьшения уровня эндогенной интоксикации и повышения эффективности лекарственной терапии наряду с медикаментозными способами воздействия стали широко использоваться методы экстракорпоральной гемокоррекции. Методом выбора в дородовом периоде обычно является плазмаферез, активное применение которого дискутабельно при тяжелой форме гестоза, чаще всего заканчивающейся досрочным родо-разрешением [23, 33]. Эффективность гемокоррекции для уменьшения степени интоксикации считается доказанной, но ее влияние на патогенетические маркеры гестоза практически не изучены [9]. Именно это вызывает интерес к оценке эффективности гемокоррекции при средней и легкой степени заболевания, как способа профилактики развития тяжелого гестоза.

Крайне проблемным является выполнение плазмафереза в условиях ги-попротеинемии, как требующего адекватного плазмозамещения, связанного с высоким риском инфицирования и развитием различных аллергических реакций [54, 75]. В связи с этим, в последние годы активно разрабатываются и используются такие плазмосберегающие технологии, как термическая и сорбци-онная обработка, позволяющие избежать применения чужеродных белковых препаратов.

Однако до настоящего времени показания и противопоказания к применению плазмомодифицирующих методов при гестозе различной степени тяжести практически не разработаны. Так же, нами не найдено данных о влиянии методов плазмокоррекции на основные патогенетические звенья развития гестоза в предродовом периоде и на их нормализацию в послеродовом периоде. Все это и явилось поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Изучить нарушения основных звеньев липидного обмена у беременных с гестозом в до- и послеродовом периоде и обосновать дифференцированное применение плазмокорригирующих вмешательств в комплексе интенсивной терапии этой патологии.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения липидного обмена у беременных с гестозом, выявить наиболее информативные показатели, отражающие тяжесть заболевания.

2. Изучить динамику показателей липидного обмена у беременных с гестозом на фоне проводимой стандартной терапии в процессе родоразрешения и в послеродовом периоде. Выявить наиболее динамичные показатели, позволяющие оценить степень регресса сосудистой дисфункции в послеродовом периоде.

3. Оценить эффективность гемокорригирующих вмешательств в лечении гестоза, резистентного к медикаментозной терапии.

4. Разработать дифференцированные показания для применения изолированного плазмафереза или его сочетания с термо- или плазмосорбцией при гестозе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одними из наиболее информативных биохимических показателей плазмы крови, отражающими тяжесть гестоза, являются нитриты, малоновый диальде-гид и липопротеины низкой плотности, что позволяет использовать их в качестве диагностических критериев при данной патологии.

2. Проведение традиционной терапии при гестозе не приводит к нормализации уровня нитритов, малонового диальдегида и атерогенных составляющих даже к 5-7 суткам послеродового периода.

3. Дифференцированное применение методов экстракорпоральной гемо-коррекции в интенсивной терапии гестоза позволяет в более ранние сроки нормализовать основные показатели гомеостаза, способствует улучшению системной гемодинамики, уменьшению клинических проявлений гестоза и создает оптимальные условия для родоразрешения и восстановления в послеродовом периоде.

Научная новизна. Доказано, что для оценки степени тяжести гестоза, наряду с основными клиническими критериями, целесообразно использовать определение уровня нитрита в комплексе с исследованием малонового диальде-гида и липопротеинов низкой плотности в плазме крови.

Впервые установлено, что в большей степени со степенью тяжести гестоза коррелирует уровень нитритов в плазме крови, что подтверждает роль нит-роксидергической системы в развитии этого осложнения беременности.

Исследование основных биохимических маркеров при гестозе показало, что общепринятая терапия не приводит к стойкому снижению этих показателей к 5-7-ым суткам после родоразрешения.

Доказано, что включение в комплекс интенсивной терапии методов гемо-коррекции приводит к быстрейшей нормализации биохимических маркеров гестоза и улучшению гемодинамических показателей. Определены основные показания для проведения изолированного плазмафереза и его сочетания с термической или сорбционной обработкой плазмы у беременных.

Практическая значимость работы. Уровень нитритов крови наиболее динамично и в большей степени отражает тяжесть гестоза, чем показатели ли-пидного спектра и продукты перекисного окисления липидов. На данный биохимический маркер целесообразно ориентироваться при оценке эффективности интенсивной терапии гестоза как в до-, так и послеродовом периоде.

Доказана необходимость включения в комплекс интенсивной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести методов плазмокоррекции.

Предложен алгоритм выполнения плазмокорригирующих вмешательств в зависимости от степени нарушений показателей осмотического и коагуляцион-ного баланса. Рекомендован конкретный вид сорбента для проведения плазмо-сорбции в зависимости от уровня белка и осмолярности плазмы беременных.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал всех беременных, планируемых для исследования, осуществлял наблюдение за всеми женщинами за весь период родоразрешения с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов. Принимал непосредственное участие в проведении стендовых и клинических исследований операций экстракорпоральной гемокоррекции, а также произвел всю статистическую обработку полученных результатов.

Апробация. Основные результаты работы представлены на региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003).

Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в учебную работу кафедр анестезиологии-реаниматологии и акушерства-гинекологии Иркутского ГИУВа, практику работы центра гравитационной хирургии крови Иркутской областной клинической больницы, МУЗ «Городского родильного дома №2» и ГУЗ Республиканского перинатального центра г.Улан-Удэ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 23 рисунками, 4 таблицами. Список литературы содержит 151 источник, из них 75 - отечественных и 76 - иностранных.

выводы

1. В результате исследования липидного спектра, процессов пере-кисного окисления липидов, нитроксидергической системы выявлено, что наиболее информативными биохимическими маркерами отражающими тяжесть гестоза являются нитриты плазмы крови, малоновый диальдегид и ли-попротеиды низкой плотности.

2. Максимальное углубление нарушений липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и снижения уровня нитритов происходит во время родов. Проведение традиционной интенсивной терапии гестоза не позволяет нормализовать показатели гомеостаза даже к пятым-седьмым суткам послеродового периода. Самым же динамичным показателем, позволяющим оценить степень регресса сосудистой дисфункции в послеродовом периоде, может служить уровень нитрита.

3. При проведении методов экстракорпоральной гемокоррекции у беременных с гестозом на фоне исходной гипопротеинемии в программе плазмо-возмещения должна использоваться сорбционно-модифицированная аутоплаз-ма, а при сопутствующей гиперфибриногенемии - аутоплазма после термопреципитации.

4. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс лечения беременных с гестозом позволяет уменьшить патологические нарушения липидного обмена, изменения уровня МДА и нитритов крови в процессе родов и нормализовать их в послеродовом периоде в более ранние сроки, чем проведение традиционной лекарственной и инфузионной терапии. Дифференцированное использование методов гемокоррекции в комплексе терапии гестоза легкой и средней степени тяжести способствует нормализации системной гемодинамики, уменьшению отеков и протеинурии, увеличению диуреза и создает оптимальные условия для течения беременности и родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биохимическими критериями гестоза можно считать увеличение уровня холестерина в плазме крови при легкой степени тяжести в 1,2 раза, средней степени - в 1,26 раза и тяжелой степени - в 1,34 раза; ЛПНП - в 1,27; 1,45 и 1,47 раза, ЛПОНП - в 1,44; 1,46; 1,91 раза; ТГ - в 1,4; 1,45; 1,88 раза; КА -в 1,4; 1,63; 1,73 раза и МДА-в 1,26; 1,5; 1,61 раза соответственно и снижение количества нитритов плазмы крови при легкой степени гестоза - в 1,34 раза, средней степени - в 1,8 раза и тяжелой степени - в 2,4 раза по сравнению с физиологическим течением беременности.

2. Рекомендациями для проведения экстракорпоральной гемокоррек-ции в дородовом периоде следует считать неэффективность предшествующей медикаментозной терапии в течение семи и более дней у беременных с гесто-зом легкой и средней степени тяжести.

3. Стандартный график проведения процедур гемокоррекции должен включать три дискретных плазмафереза, проведённых с интервалом 1-2 дня. Эксфузия плазмы за один плазмаферез составляет от 300 до 600 мл.

4. Выбор сорбента для проведения плазмокоррекции зависит от клинической формы гестоза: в случае преобладания синдрома артериальной ги-пертензии и отсутствии диспротеинемии, протеинурии рекомендуется обработка эксфузированной плазмы сорбентом ВНИИТУ; при гестозе, клиническим проявлением которой является диспротеинемия, протеинурия, отечный синдром необходимо использовать менее агрессивный сорбент "Актилен".

5. При гестозе, сопровождающемся гиперкоагуляционным синдромом (фибриноген более 4,1г/л), должна проводиться термоплазмосорбция с целью нормализации нарушений гемостаза и реологических свойств крови.

6. Эффективность комплексной терапии, включающей экстракорпоральные методы гемокоррекции, рекомендуется оценивать по тем же критериям, что и степень тяжести гестоза.