Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности карбогемосорбции в профилактике тяжелых форм гестоза

^^ / На правах рукописи

ЕРОФЕЕВ Евгений Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРБОГЕМОСОРБЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003477179

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в отделе антенатальной охраны плода.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Башмакова Надежда Васильевна

Медведев Борис Иванович Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образоваршя «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гесгоз (преэклампсия) - специфический комплекс осложнений беременности, возникающий в результате взаимодействия генетических, иммунологических факторов и факторов внешней среды. Гестоз встречается у 5-30% беременных, занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Сидорова И.С., 2003; Айламазян Э.К., 2008; Karumanchi S.A., 2008).

По данным Минздрава Российской Федерации каждая седьмая женщина в 2007 году, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от гесгоза. Очевидна связь гестоза с невынашиванием беременности, фето-плацентарной недостаточностью, СЗВРП, послеродовыми кровотечениями и сепсисом, а также отдаленными неблагоприятными последствиями для матери и плода (Sibai В, Dekker G, 2005; Савельева Г.М., 2006). К факторам риска развития гестоза относятся хроническая экстрагенитальная патология, антифосфолипидный синдром, ожирение, хроническая вирусная инфекция и др. (Башмакова Н.В., 2006; Шалина Р.И., 2007).

Современные концепции патогенеза гестоза констатируют, что в большинстве случаев развития этого осложнения лежат такие факторы как ишемия плаценты и первичное расстройство кровообращения, гипоксия, нарушение клеточной структуры, воздействие токсичных агентов, иммунный конфликт (Серов В.Н., 1999; Redman CW. 2005; С. Chenyi Zhou, 2008).

Активация многих систем организма с высвобождением и синтезом большого количества биологически активных компонентов, прооксидантов, медиаторов воспаления приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Развивающаяся на его фоне полиорганная недостаточность не только отражает сущность критического состояния при гестозе, но и поддерживает его (Дюгесв А.Н., 1999; Ветров В.В., 2001).

Общепринятая терапия тяжелых форм гестоза в 20-30 % случаев неэффективна, а часто и небезопасна из-за ее осложнений. Известно, что единственным способом лечения тяжелого гесгоза является родоразрешение. Однако поиск способов лечения для пролонгирования беременности при раннем, в сроке глубокой недоношенности, развитии гестоза продолжается.

Эндогенная интоксикация при тяжелом гестозе у беременных является установленным фактом и поэтому на методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) возлагаются большие надежды (Ветров В.В., 2000, 2003, 2008; Е1-Haieg DO, Zanati MF, 2007; Ertorer ME, Guvenc B, 2008).

Инфузионная терапия при проведении ПА у беременных с гестозом и исходной гиповолемией, характерной для тяжелого гестоза, требует переливания коллоидных растворов, донорской СЗП, альбумина, что может привести к целому ряду осложнений со стороны матери и плода (Баранов И.И., 1996,1999, Барышев Б.А., 2001).

Поэтому сегодня актуальной проблемой является разработка процедур эфферентной терапии безопасных и доступными для службы родовспоможения.

Цель исследования

Научное обоснование применения карбогемосорбции для улучшения перинатальных исходов при беременности, осложненной гестозом.

Задачи

1 Оценить клиническую эффективность карбогемосорбции на течение беременности у пациенток высокой группы риска на развитие тяжелых форм гестоза.

2 Изучить особенности функционирования системы мать-плацента-плод в зависимости от срока применения карбогемосорбции на основе некоторых параметров гомеостаза, УЗИ и морфометрии плацент.

3 Оценить эффективность применения карбогемосорбции на исходы беременности для матери и новорожденного ребенка.

4 Разработать и обосновать алгоритм раннего применения карбогемосорбции для предупреждения тяжелых форм гестоза.

Научная новизна исследования

Впервые проведено научное обоснование метода пролонгирования беременности и профилактики тяжелых форм гестоза на основе карбогемосорбции для улучшения перинатальных исходов.

Доказано, что включение в комплекс профилактики тяжелых форм гестоза курса карбогемосорбции, приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации, нормализации кровообращения в системе мать-плацента-плод, повышению чувствительности организма беременной к медикаментозным средствам при стабилизации симптомов гестоза и как следствие, пролонгирование беременности.

Доказана целесообразность использования карбогемосорбции в комплексной профилактике развития тяжелых форм гестоза в группе высокого риска.

Изучены и оценены клинико-лабораторные результаты раннего применения карбогемосорбции с целью профилактики тяжелых форм гестоза на исходы беременности для матери и плода.

Практическая значимость

Впервые на основе клинико-анамнесгических данных, оценки некоторых информативных параметров гомеостаза, выраженности синдрома эндогенной интоксикации разработан алгоритм раннего (во втором триместре беременности) применения карбогемосорбции у беременных группы риска по развитию гестоза с целью профилактики его тяжелых форм.

На основании проведенного исследования доказана высокая безопасность малообъемной (1 объем циркулирующей крови) процедуры карбогемосорбции при цитратной стабилизации крови в экстракорпоральном контуре.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в ХМАО, г. Нефтеюганск, МУП «Нефтеюганская городская больница», родильный дом; акушерские клиники ФГУ НИИ ОММ Росмедтехнологий.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Беременность, осложненная ранним (во втором триместре) началом гестозз сопровождается эндогенной интоксикацией той или иной степени выраженности, что определяет необходимость использования методов детоксикании (карбогемосорбции).

2. Карбогемосорбция, в количестве одного объема циркулирующей крови, является высокоэффективной операцией в профилактике перехода гестоза в тяжелую форму у 77% беременных, имеющих раннее начало гестоза при настоящей беременности и тяжелый гестоз в анамнезе.

3. Раннее применение карбогемосорбции у беременных с гестозом способствует пролонгированию беременности, снижению частоты и тяжести осложнений беременности, перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных, получению медико-экономического эффекта.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Всеросийском съезде работников клинической и лабораторной диагностики (г. Москва, 2005г.), в материалах 36-го ежегодного международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (г.Москва, 2004г.), в материалах Всеросийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2003г.), в материалах Всеросийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Екатеринбург, 2005г.). Получен патент на изобретение №2295981 «Способ профилактики тяжелых форм гестоза»; патентообладатель: Уральский НИИ охраны материнства и младенчества (ГШ); дата выдачи 27.03.07г. Подготовлен проект новой медицинской технологии «Способ предупреждения тяжелых форм гестоза с применением карбогемосорбции».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включая 29 таблиц, 11 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 186 печатных работ, в том числе 109 отечественных и 77 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящие исследования проводились в период с 2004 по 2007 год в ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

Для решения поставленной цели и задач проведено обследование, анализ течения беременности, исходы родов и состояние новорожденных у 110 жительниц Екатеринбурга и Свердловской области, получавших лечение и родивших в

б

клиниках института. Из них 70 беременных с гестозом, анамнез которых отягощен тяжелым гестозом предыдущих беременностей и/или ранним началом гестоза при настоящей беременности и 40 женщин с неосложненным гестозом течением настоящей беременности. Они составили три группы наблюдений.

Основная группа, состояла из 49 женщин с гестозом во втором и третьем триместре беременности, получившие в комплексе лечебных мероприятий курс карбогемосорбции (КГС). В зависимости от срока проведения КГС эта группа разделена на две подгруппы: (А) - пациентки, у которых КГС проводилось до 28 недель; (В) - КГС проводилось после 28 недель беременности.

Группа сравнения, состоящая из 21 женщины с гестозом во втором и третьем триместрах беременности получавших традиционную, комплексную терапию гестоза в клиниках института и родоразрешенных в различные сроки.

Контрольная группа представлена 40 женщинами с неосложненным течением беременности, которые поступили в институт для родоразрешения.

Способ набора материала - сплошное когортное исследование.

Критерии включения в исследование:

1. Срок гестации более 20 недель

2. Клинические, лабораторные признаки гестоза и эндотоксикоза при данной беременности и/или тяжелый гестоз в анамнезе

3. Информированное согласие на проведение процедуры КГС

4. Наличие технических условий для проведения КГ

При этом критериями исключения из исследования были:

1.Срок гестации до 20 недель

2. Отсутствие технических условий

3. Отказ пациентки от проведения КГС

В процессе проведения традиционной комплексной терапии гестоза пациенткам основной группы выполнялся курс карбогемосорбции, состоящий из двух процедур.

Карбогемосорбция - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент. Лечебный эффект КГС обусловлен детоксикацией организма, иммунокоррекцией (в основном за счет регуляторных механизмов, в т.ч. - на систему В-лимфоцитов и цитокины), реокоррекцией, повышению чувствительности к лекарственным веществам.

Лабораторные методы

Все пациентки исследуемых групп получили комплексное клинико-лабораторное обследование согласно медико-тсхнологическим стандартам.

Общий анализ периферической крови проводился по общепринятым методикам с использованием гематологического анализатора «Cell-Dyn - 3500R» фирмы «Abbott diagnostics» (США). В общем анализе крови высчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я. Я. Капьф-Калифа (1941 год).

В биохимическом анализе крови определяли белок (общий) биуретовым методом, белковые фракции - методом электрофореза плазмы в агарозном геле на аппарате «Paragon» с денситометром «Aprise» фирмы «Вескшап» (США). Альбумин

определяли, используя тест-набор фирмы «Biocon» (Германия), на полуавтоматическом фотометре «Cormay Plus» (Польша). Холестерин определялся унифицированным ферментативным методом с использованием тест - наборов фирмы «Biocon» (Германия). Триглицериды определялись унифицированным ферментативным методом с использованием тест - наборов фирмы «Biocon» (Германия). Липопротеины разделяли методом электрофореза плазмы в агарозном геле на аппарате «Paragon» с денситометром «Aprise» фирмы «Beckman» (США). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (ACT),

аланинаминотрансфераза (АЛТ) определялись оптимизированным кинетическим методом с использованием тест - наборов фирмы «Cormay» (Польша). Глюкоза определялась ферментативным методом с использованием тест - наборов фирмы «Cormay» (Польша).

В основу исследования синдрома эндогенной интоксикации положено исследование безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов по методу Малаховой М.Я. на спектрофотометре DU-7500 фирмы «Beckman», США в режиме сканирования по длинам волн. Рассчитывали максимальные экстинкции при = 254 нм и Х2= 280 нм.

Осмоляльность плазмы определяли на осмометре «Osmomat 030-Д».

Исследование гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов, определение протромбинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, концентрации фибриногена, исследование фибринолитической активности и наличие продуктов деградации фибриногена. Исследование выполнено на коагулометре «CL-4» (Behnk Elektronik, Германия).

Иммунологические исследования проводились на иммуноцитофлюориметре «Becton Dickinson» (США), иммуноферментном анализаторе «Multiskan МСС-320» (Финляндия).

Ультразвуковое исследование беременных проводилось на аппарате «Technos МРХ» (Италия).

Морфологическое описание плацент осуществлялось в соответствии с разработанным и используемым в ФГУ НИИ ОММ «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении 5 уровня - перинатальном центре» [Н.Р. Шабунина, В.Д. Головко, 1998]. Стерео морфометрия плацент осуществлялась в соответствие со стандартизированной методикой НИИ морфологии человека РАМН, предложенной А.П. Миловановым с соавт. [1986].

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2003 для Windows ХР.

Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакторного статистического анализа, реализованного в пакетах прикладных программ «STATGRAHICS», ВЕРСИЯ 2.1., «КВАЗАР» и «КВАЗАР ПЛЮС», «СТАТИСТИКА - 6.0».

Все исследования проводились повторно в процессе наблюдения за пациенткой в течение беременности.

Результаты исследования и их обсуждение

Проспективное исследование проводилось на базе акушерских клиник ФГУ «НИИОММ Росмедтехнологий» г. Екатеринбург, выполняющего функции Регионарного перинатального центра

Возраст женщин в исследуемых группах колебался от 17 до 41 года и составил в группе (А) - 29,52 ±1,05, в группе (В) - 27,24 ± 1,27, в группе (С) - 28,8 ± 1,52, в группе контроля - 29,2 ± 0,91 лет (р>0,05).

По паритету родов достоверных отличий по группам не получено, однако во всех группах большой процент женщин имели в анамнезе до 3 родов. Таким образом в нашем исследовании достоверной связи между паритетом беременностей, родов и гестозом не выявлено.

По социальным параметрам пациентки основной и контрольной групп были сравнимы. Пациентки основной группы и группы сравнения имели в анамнезе указание на гестоз при предыдущих беременностях и/ или раннее (после 20 недель) проявление его симптомов при настоящей беременности. Отягощение наследственного анамнеза выявлено у 60% пациенток, фоновая соматическая патология зарегистрирована более чем у 80% обследованных, гинекологические заболевания у 48,5%.

Фоновая соматическая патология пациенток в группах характеризовалась в основном заболеваниями почек, артериальной гипертензией различной степени тяжести, патологией желудочно-кишечного тракта, эндокринопатиями. У всех пациенток основной группы и группы сравнения проведен анализ анамнестических данных по течению и исходам предыдущих и настоящей беременности.

Тяжелый гестоз при предыдущих беременностях был у 32 (45,8%) пациенток, рубец на матке у 18(25,7%), перинатальные потери у 20(28,6%), ОАА у 44(62,9%) женщин. Клинические проявления гестоза при настоящей беременности диагностированы у 66(94,3%) женщин (табл. 1).

Таблица 1

Акушерский анамнез пациенток в исследуемых группах

Показатели Основная группа п = 49 Группа сравнения п = 21

КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В)п=22

Абс. %, М±т Абс. %, М±т Абс. %, М±т

Гестоз в анамнезе 13 48,1± 9,8 10 45,5 ± 10,9 9 42,9 ± 11,1

КС в анамнезе 7 25,9 ± 8,6 6 27,3 ± 9,7 5 23,8 ±9,5

Перинатальные потери в анамнезе 9 33,3 ± 9,2 5 22,7 ±9,1 6 28,6 ± 10,1

Примечание: Р>0,05

Гестоз легкой степени тяжести диагностирован у 33,3±9,2% беременных п/группы (А), 33,3±10,5% п/группы (В) и у 30,0±10,5% группы сравнения (р>0,05). Гесггоз средне-тяжелой степени соответственно у 40,7±9,6%, 52,4±11,2% и у 60,0±11,2% пациенток (р>0,05). Гестоз тяжелой степени был у 7,4±5,1% в п/гр. (А), у 4,8±4,8% в п/гр. (В) и 10,0±6,9% в группе сравнения - р>0,05 (табл. 2).

Степень тяжести гестоза пациенток в начале исследования

КГС до 28 недель КГС после 28 недель Группа

Степень подгруппа (А) подгруппа (В) сравнения

тяжести гестоза п=27 п=22 п = 21

абс. %, М±т абс. %, М±т абс. %, М±т

Легкой (7 б) 9 33,3±9,2 7 33,3±10,5 6 30,0±10,5

Средней (И б) 11 40,7±9,6 И 52,4±11,2 13 60,0± 11,2

Тяжелой (> 11 б) 2 7,4±5,1 1 4,8±4,8 2 10,0±6,9

Примечание: Р>0,05

Таким образом, не смотря на отдельные различия в группах по степени выраженности некоторых симптомов гсстоза, по совокупной оценке степени тяжести его на начальном этапе группы были однородны. Клинические симптомы гестоза у беременных сопровождалось лабораторными признаками эндогенной интоксикации, а именно повышенным содержанием в плазме крови и эритроцитах веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) таблица 3.

Таблица 3

Показатели оптической плотности до процедуры карбогемосорбции

Интервалы длин волн Основная группа (п-49) Группа сравнения Контрольная группа

КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22

(п=27) ^ . (п=22) (п=21) (п=30)

ВНиСММ (кислоторастворимая фракция плазмы), ед. опт. пл.

254 нм 0,13+0,03 *л 0,12+0,01 *Л 0,22±0,05* 0,07±0,01

280 нм 0,2+0,01л 0,33+0,05*л 0,47+0,07* 0,18+0,02

ВНиСММ (кислоторастворимая фракция эрит] роцитов), ед. опт. пл.

254 нм 0,75±0,03*лл 0,64±0,06 0,67+0,05 0,62+0,03

280 нм 0,29±0,01*л 0,27+0,01*л 0,37±0,04* 0,21±0,01

Примечание: *- уровень значимости отличий от контрольной группы (р<0,05) Л- уровень значимости отличий от группы сравнения (р<0,05) ЛЛ- уровень значимости отличий между подгруппами А и В (р<0,05)

Содержание ВН и СММ в плазме беременных с гсстозом достоверно превышало таковые при не осложненной беременности (р<0,05) и составило соответственно в подгруппе (А) - 0,13±0,03, в подгруппе (В) - 0,12±0,01.

Достоверных отличий между подгруппами основной группы в начале исследования не получено (р>0,05). В группе сравнения показатели оптической плотности ТХУ-экстрактов плазмы крови также достоверно превышали значения «нормы беременности» и были выше значений основной группы - 0,22±0,05 (р<0,05), что обусловлено более поздним сроком диагностики эндотоксикоза при равнозначной степени тяжести гестоза в группах.

В нашем исследовании у пациенток основной группы и группы сравнения симптомы гестоза различной степени тяжести после 20 недель беременности сопровождались нарушением кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях и артериях пуповины без достоверных отличий между группами (табл. 4).

Таблица 4

Показатели индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины

Показатели КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22 Группа сравнения п=21

Срок гестации 23,91 ±0,29 24,25±0,06 24,63±0,29

Откл. от N. % Мат. арт. лев. 25,0±8,0 27,0±2,0 20,0±11,0

Откл. от И, % Мат. арт. прав. 16,0±7,0 14,0*2,0 27,0±12,0

Откл. от N. % Арт. пуповины 16,0±7,0 9,0±1,0 20,0±П,0

Примечание: Р>0,05

В процессе проведения традиционной комплексной терапии гестоза пациенткам подгруппы (А) и (В) был выполнен курс КГС из двух процедур. Перед проведением процедуры КГС женщине подробно объяснялась цель предстоящего лечения, ожидаемые эффекты, возможные осложнения, Объем перфузии рассчитывался исходя из веса пациентки с учетом прироста объема циркулирующей крови (ОЦК) в зависимости от срока беременности. В последующем проводилась клиническая оценка динамики симптомов гестоза, показателей уровня эндогенной интоксикации, гемограммы, коагулограммы, ультразвуковое исследование с допплерометрией. В динамике беременности, при проведении комплексной терапии гестоза с включением курса КГС отмечено положительное влияние процедуры как на стабилизацию клинических симптомов гестоза, снижение уровня эндогенной интоксикации по данным спектрограммы плазмы, так и на значения КСК.

Совокупная оценка степени тяжести гестоза после процедуры КГС составила: гестоз легкой степени (76) - 14,8±7,0 против 33,3±9,2 (р<0,05). До КГС гестоз средней степени в подгруппе (А) диагностирован у 40,7±9,6 %, в последующем регистрировался как и гестоз тяжелой степени у единичных беременных 3,8±3,8%(р<0,01).

Известно, что механизм действия гемосорбции основан на процессах детоксикации путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и эндогенных токсических веществ. Помимо этого из организма удаляются продукты свободнорадикального окисления, что приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты (рис. 1).

.................. ...................й.аг !....... ........" 8.80...... : "-..■ в.70 ' ~........ '.............

г Ч \ \

--.—-- ...............,754.0 . , и .

248.0

Рис. 1. Показатели оптической плотности до процедуры карбогемосорбции

Также, наблюдается реокорригирующий эффект в результате снижения вязкости крови, снижения периферического сосудистого сопротивления, улучшения процессов микроциркуляции, что в итоге реализуется в нормализацию измененного тканевого метаболизма и плацентарной перфузии (рис. 2).

подгруппа А

подгруппа В

Группа сравнения

I 1 н 1 1 II М а Я

_ ;;--- р_I 1 ш 1.1

1 — |--------1.. 1-----; 1 г

■

ПИ норма ■ патол.

Рис. 2. Показатель индекса резистентности в артерии пуповины после карбогемосорбции

Так в подгруппе (А) повышение численных значений индексов сосудистой резистентности (превышение 95-го процентиля от нормативных значения) в артерии пуповины до процедуры КГС составило 16,0±7,0%, после КГС 3,0±3,0%, что достоверно ниже исходных значений (р<0,05).

Это позволило пролонгировать беременность без утяжеления симптомов гестоза при динамической его оценке по шкале Г.М. Савельевой в основной группе (табл. 5).

Степень тяжести гесгоза пациенток перед родами

Степень тяжести гестоза КГС до 28 недель подгруппа (А)п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22 Группа сравнения (п-21)

абс. %, М±ш абс. %, М±ш абс. %, М±ш

Легкой (7 б) 6 22,2±8,2 5 23,8±9,5 - -

Средней (11 б) 8 29,б±9,0 9 42,9±11,1* 3 15,0±8,2

Тяжелой (> 11 б) 3 11,1±6,2*л 6 28,6±10,1* 18 85,0±8,2

Примечание: *- отличия с группой сравнения (р<0,05)

Л - отличия между группами А и В (р<0,05)

В группе сравнения традиционная терапия была недостаточно эффективна (достоверных изменений не получено). При относительной стабилизации АД, сохранялись проявления нарушения маточно-плацентарного кровообращения, СЗВРП, нарастала протеинурия, что в итоге требовало досрочного родоразрешения.

По итогам работы был проведен сравнительный анализ эффективности использования метода КГС у беременных женщин исследуемых групп, способов и сроков родоразрешения. Из 27 женщин подгруппы (А), тяжелый гестоз развился лишь у 3(11,1±6,2%), гестоз средней степени тяжести развился у 8(29,6±9,0%), гестоз легкой степени у 6(22,2±8,2%), а у 10(37,1%) пациенток симптомы гесгоза к сроку родов не определялись. Средний срок родоразрешения в этой группе составил 36,4±0,6 недели.

Способ и сроки родоразрешения определялись по совокупности тяжести гестоза и состояния плода, характера отягощения и соматического статуса беременной. Так в подфуппе (А) самостоятельно родоразрешились 9 пациенток -33,3±9,2%, а 18 операцией кесарева сечения - 66,7±9,2%. Перинатальных потерь в этой группе не было, роды в основном срочные.

В подгруппе (В) гестоз легкой степени диагностирован у 5 - 23,8±9,5%, гестоз средней степени тяжести у 9 - 42,9±11,1%, гестоз тяжелой степени развился у 6 -28,6±10,1%, у 1 пациентки - 4,7±4,7% этой группы симптомы гестоза не выявлялись.

Операция кесарева сечения выполнена у 71,43±10,10% пациенток этой группы, самостоятельные роды были у 28,57±10,10%, перинатальных потерь не было. Средний срок родов в этой группе 34,28±0,78 недели.

У пациенток группы сравнения диагностирован гестоз средней - 3(15,0±8,2%) и тяжелой - 18(85,0±8,2) степени тяжести, обусловивший показания для досрочного родоразрешения, средний срок которого составил 31,4±0,8 недели (табл. 6).

Исходы беременности у женщин исследуемых групп

Исходы беременности Основная г] руппа(п=49) Группа сравнения (п=21) Контрольная группа (п-40)

КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22

ГАбс. %, М±т Абс. %, М±т Абс. %, М±т Абс. %, М±т

Роды срочные 15 55,6±9,7*А 7 31,8±10,2* 2 9,5±6,6 37 92,5±14,6*

Преждевременные 12 44,4±9,7*А 15 68,2±10,2* 19 90,5±6,6 3 7,5±1,2*

Кесарево сечение 18 66,7±9,2* 16 71,43±10,10* 19 90,0±6,9 10 25,0 ±4,0*

Примечание: * - по сравнению с группой сравнения и контрольной

Л - по сравнению с подгруппой В

В комплексе обследования беременных с гестозом проведена сравнительная оценка лабораторных тестов в динамике беременности и перед родоразрешением.

Значимые изменения выявлены в показателях СОЭ, ИА, числа лейкоцитов, моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов в группе сравнения, как от нормы беременности, так и в основных группах.

Таким образом, основные изменения в гемограмме у беременных с гестозом характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объема, нарастанием лейкоцитоза и снижением СОЭ, увеличение показателей ЛИИ и индекса аллергизации. При этом степень их выраженности напрямую коррелирует со степенью тяжести гестоза.

При сравнении количественных данных биохимических тестов исследуемых групп выявлены изменения в пределах гестационной нормы общего белка, альбумина, ACT, мочевины, креатинина, достоверных отличий в содержании холестерина и триглицеридов в исследуемых группах не получено (р>0,05), хотя их значения превышали показатели беременных в норме и при гсстозе.

Показатели биохимических тестов перед родами в исследуемых группах представлены в таблице (табл. 7).

Таблица 7

Биохимические показатели сравниваемых групп перед родами

Показатели КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22 Группа сравнения (п-21) Контрольная группа (п-40)

Сахар 4,50±0,16* 4,30±0,18 3,97±0,21 4,34 ±0,14

ACT 21,05±8,35* 79,36±31,91 48,61±3,бб 10,67 ±1,37*

АЛТ 8,45±0,55* 70,24±23,85 39,57±6,37 9,43 ± 1,77

хс 6,96±0,35л 5,83±0,46 6,60±0,33 5,95 ±0,42

В-лп 1190,46±88,71* 1263,80±124,35* 800,65±34,13 689,0 ± 34,0

ТГ 2,21±0,29л** 1,48±0,20* 2,72±0,36** 1,6 ±0,23

Альбумин 36,00±1,05* 36,76±1,95 32Д0±1,72 40,75 ± 1,01

Мочевина 4,31±0,22* 4,38±0Д6 5,21±0,50 4,22 ±0,14

Креатинин 73,57±3,05*А 83,87±5,28*'** 99,76±4,82** 68,30 ±2,50

Примечание: *- отличия с группой сравнения (р<0,05)

** - отличие от контрольной группы (р<0,05) А - отличия между группами А и В (р<0,05)

Оценивая влияние процедуры КГС на биохимические показатели крови, следует констатировать факт снижения уровня эндогенной интоксикации, что отражается изменениями в сторону нормы креатинина, билирубина, аминотрансферраз (р<0,05) в подгруппах (А) и (В) основной группы. Вместе с тем в группе С, отмечено снижение показателей глюкозы крови, уровня В-липопротеинов, содержания альбумина (р<0,05), при сохранении высокого уровня триглицеридов, креатинина, ACT, что наряду с прогрессированием клинических симптомов гестоза свидетельствует о сохраняющихся выраженных проявлениях синдрома эндогенной интоксикации у беременных группы сравнения.

Не получено достоверных отличий по изучаемым показателям прокоагулянтного звена (ФГ, АЧТВ, ТВ, KB, ПТИ, R, К, те), по количеству и функциональной активности тромбоцитов (Тг, та, ИТП). Комплексное лабораторное исследование системы гемостаза по 14 параметрам (в том числе тромбоэластограмма) в динамике беременности у пациенток сравниваемых групп подтвердило стабильность системы на фоне применения КГС. Включение в комплекс лечебных мероприятий курса КГС приводит к нормализации системы фибринолиза. Так в подгруппе (А), где применялась КГС, фибринолитическая активность составила 26,74±1,98, против 37,73±5,14 в группе сравнения, что достверно отличается от группы (А), (р<0,05).

Характеристика системы гемостаза сравниваемых групп в динамике беременности представлена в таблице (табл. 8).

Таблица 8

Показатели гемостаза сравниваемых групп в динамике гестации

Показатели Группа А Группа В Группа С

Тг 208,25±7,12 201,29±9,11 217,60±9,64

ФГ 4,03±0,12 5,42±1,29 3,91 ±0,22

ФА 26,74±1,98*Л 33,27±3,02 37,73±5,14

АЧТВ 32,59±0,76л 36,04±1,51 34,90±1,96

ТВ 10,57±0,14* 11,01±0,26 11,16±0,33

KB 55,23±1,28* 59,72±2,60 60,34±2,78

РФМК 23,42±0,91* 25,38±0,76 26,60±0,67

ПТИ 106,18±1,85 104,44±4,25 104,90±0,10

ВА 1,27±0,23 1,29±0,28 1,20±0,30

г 67,73±2,66* 62,50+8,99 57,00±5,07

К 24,60±1,39 24,00+3,19 21,13±1,80

та 49,40±1,71*л 58,2512,25 54,25±1,66

те 100,75±6,68* 125,90±13,60 120,74±8,57

ИТП 4,36± 0,44*л 6,3 ± 0,49 6,23± 0,94

Примечание: * - отличия с группой сравнения (р<0,05)

л - отличия с подгруппой (В)

Исследование клеточного звена иммунитета при беременности, осложненной гестозом во втором триместре не выявило существенных сдвигов в популяционном и субпопуляционном составе лимфоцитов крови в сравнении с физиологически протекающей беременностью, за исключением относительного содержания натуральных киллеров, которое было снижено в 1,4 раза. В гуморальном звене иммунитета наблюдалась отчетливая тенденция к снижению уровня всех фракций ЦИК и концентрации в группе женщин, подвергшихся процедуре КГС, статистически значимые изменения были зафиксированы в содержании общих ЦИК, которое снижалось на 24% (рис. 3).

а) б)

СО 19%

г/л

ЦИК и , у .с.

ЦИК «р., у.е.

, СЭ19 абс.

- СО 16+56'/.

■ нет нф СП. %

НСТ нф.ст. %

,СШ9абс.

■ СО 16+56%

- С016+56 абс.

НСТ нф.сп. % '■ ИСТ нф.ст. %

Рис. 3. Влияние раннего (до 28 нед.) применения КГС на иммунологические показатели при беременности осложненной гестозом (а - до процедуры, б - после процедуры)

Мы проанализировали особенности адаптации новорожденных от матерей, которые в различные сроки беременности в комплексе терапии гестоза получили процедуры гемосорбции. Влияние на метаболизм матери процедуры гемосорбции, не могло не изменить метаболизм плода, а в дальнейшем новорожденного и отразиться на основных параметрах адаптации ребенка в неонатальный период.

Сравнивались три группы новорожденных:

- группа сравнения - 21 новорожденный от матерей, которые получали традиционную терапию гестоза, но не получали процедур КГС;

- подгруппа (А) состоит из 29 новорожденных, родившихся у женщин, получивших процедуру КГС до 28 недель гестации;

- подгруппа (В) состоит из 23 новорожденных, родившихся у женщин, получивших процедуру КГС после 28 недель беременности.

В подгруппе (А), доношенных новорожденных родилось значительно больше (55%), чем в подгруппе (В) - 30% и в группе сравнения - 19%. Таким образом, процедура КГС, включенная в ранние сроки беременности в лечение гестоза матери, сказалась в первую очередь на пролонгирование беременности и донашивание до срока новорожденных.

Среди недоношенных детей в группе сравнения превалировали новорожденные (87%) массой тела от 500 до 1499гр.

В подгруппе (А) среди недоношенных детей отмечалось больше новорожденных с 1-2 степенью незрелости - 76%, не было детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). В подгруппе (В) распределение новорожденных по массе тела не отличалось от популяционного, что может косвенно характеризовать минимальный эффект К ГС в сроках после 28 недель беременности.

Группа новорожденных массой тела от 2500 до 2999 включает как доношенных, так и недоношенных детей. Удельный вес этих новорожденных в подгруппе (А) в 2 раза выше за счет недоношенных массой тела более 2500гр., так называемых «крупных для срока», морфофункциональная характеристика которых не отличается от недоношенных 1 степени незрелости.

Массо-ростовые показатели и оценка по Апгар в группах детей различались (табл. 9). Так, средняя масса тела в группе сравнения составила 1464,50±151,30, в подгруппе (А) - 2597,07±140,35, в подгруппе (В) - 2013,48±151,30, что также характеризовало степень зрелости детей по группам, их способность к адаптации после рождения. Внутриутробную и интранатальную гипоксию перенесли 66 новорожденных - 90,4%. Степень выраженности гипоксии определялась по уровню насыщения крови кислородом после рождения (Sat < 80%). При этом в группе сравнения доминировала среднетяжелая и тяжелая гипоксия (у 75% детей), в подгруппе (А) - легкая и среднетяжелая гипоксия у 80,0% обследованных и 18% детей без гипоксии, в подгруппе (В) - также доминировала легкая и среднетяжелая гипоксия (у 95,4% новорожденных). Можно констатировать, что в группах пациенток, получавших КГС, независимо от сроков гестации, в которые проводилось лечение, состояние внутриутробного плода значительно улучшалось на фоне изменения метаболизма матери.

Таблица 9

Массо-ростовые показатели детей при рождении__

Параметры ребенка Основная группа Группа сравнения (п=21) Достоверность различий в группах

КГС до 28 недель подгруппа (А) п=27 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=22 Р1 Р2 РЗ

М+ш М+ш М+ш

Вес (кг) 2597,07 ±140,35 20)3,48 ±153,18 1464,50± 151,30 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01

Рост (см) 47,28 ±0,8 43,30 ± 1,13 39,60 ±1,15 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01

Апгар на 1 минуте 6,28 ± 0,24 5,87 ± 0,20 3,5 ± 0,54 Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

Апгар на 5 минуте 7,55+0,16 7,17+0,16 4,75+0,58 Р<0,05 Р<0,001 Р0.001

Примечание: Р1 - достоверность отличий м/у подгруппой (А) и (В); Р2 - достоверность отличий м/у подгруппой (А) и группой сравнения; РЗ - достоверность отличий м/у подгруппой (В) и группой сравнения.

Эритроидная система новорожденных характеризовалась в подгруппе (А) нормальным уровнем всех показателей (ИВС=5,3±0,42; НСВ=200,8±17,4; НС1=65,0±3,2), в подгруппе (В) отмечена умеренная анемизация ЯВС=3,20±0,2 (р<0,03); НСВ=196,2±29,3; НС1=52,7±7,0 (р<0,04). В группе сравнения показатели

эритроидной системы имели достоверные различия с показателями в подгруппе (В) 1ШС=4,9±0,7 (р<0,01); НСВ=200,0±14,2; НС1=70,1±3,0; (р<0,03).

При анализе уровня билирубина по фракциям (по данным максимального значения в период выхаживания) выявлено, что значения билирубина не превышали цифры физиологических показателей. В группе сравнения у 19%, в подгруппе (А) у 44,8%, в подгруппе (В) у 65,2%. Общий билирубин определялся по группам в значениях от 130,0±37,0 м моль/л до 165,3±46,0 м моль/л за счет непрямого (от 125,0±69,0 м моль/л до 160,0±21,0 м моль/л), при этом прямой билирубин был в значениях нормы (от 4,3±0,8 до 5,8±1,2 м моль/л).

Таким образом, проведенная гемосорбция у матери не нарушала функцию печени плода, а защищала ее. Антигенная нагрузка на плод значительно уменьшалась, особенно при проведении КГС до 28 недель гестации. Это проявилось в частоте формирования перинатальной энцефалопатии. Так, достоверно чаще диагностировано отсутствие церебральной ишемии у детей подгруппы (А), где в лечении использовалась КГС. Это 7-24,0±8,0% детей против 1- 4,0-5,0±4,0% в подгруппе (В) и группе сравнения (р<0,03). Церебральная ишемия 2-3 степени достоверно чаще встретилась у детей группы сравнения по отношению к подгруппе

(A), 95,0±5,0 против 55,0±9,0 (р<0,01).

Без респираторной поддержки при рождении достоверно чаще обходились дети основных двух групп против группы сравнения (р<0,01). ИВЛ чаще требовалась детям группы сравнения 11-52,0±11,0 против 4-14,0±7,0 подгруппы (А) (Р<0,01).

Большинство детей подгруппы (А) и (В) не имели при рождении инфекций перинатального периода (р<0,01), тогда как в группе сравнения они диагностированы почти в половине случаев. Основной инфекционной патологией были пневмонии, мснингоэнцефалит, сепсис. Так обозначенная патология выявлена у 2-7,0±5,0% детей подгруппы (А) против 10-48,0±11,0% детей группы сравнения (р<0,01).

При проведении углубленной диагностики состояния ЦНС с применением нейросонографии, отсутствие патологии последней зарегистрировано у 8 (28,0±8,8%) детей подгруппы (А) против 1 (5,0±5,0%) ребенка группы сравнения (р<0,01). Тяжелое повреждение ЦНС в виде ВЖК и ишемии 2-3 степени диагностировано у 7 (33,0±11,0%) детей группы сравнения, против 3 (10,0±6,0%) основной группы (р<0,02). Это недоношенные дети из тройни, где беременность осложнилась гестозом тяжелой степени с выраженным нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения и была пролонгирована с помощью КГС на 7 недель.

Ишемическое поражение ЦНС и ВЖК зарегистрированы при рождении у детей подгруппы (А) в 3-10,0±6,0% случаев, достоверно отличались от группы сравнения 7-33,0±11,0% (р<0,02) и обусловлены родоразрешением тройни в сроке 31-32 педели беременности при преждевременном излитии околоплодных вод с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. В подгруппе

(B) этот показатель составил 5-22,0±9,0% и не отличался от подгруппы (А), (р>0,05).

В подгруппах (А) и (В) удалось избежать перинатальных потерь, а в группе сравнения в показатель перинатальной смертности вошли 3 ребенка - 142,85%о, (р<0,02). В структуре потерь антенатальная гибель при тяжелом гестозе в 28-29

недель беременности и досрочное родоразрешение пациенток при тяжелой преэклампсии и декомпенсированной форме плацентарной недостаточности.

После проведения комплексной реабилитации новорожденных в условиях второго этапа детской клиники института, был просчитан средний койко/день в сравниваемых группах для оценки эффективности адаптации детей. Выявлено, что в подгруппе (А) он составил 15,4 к/дня, в подгруппе (В) - 21,7 к/дня, в группе сравнения - 33,0 к/дня.

Таким образом, дети, рожденные от матерей с гестозом, леченные при беременности с помощью метода КГС, особенно в ранние сроки, значительно быстрее адаптируются, имеют меньше инфекционных осложнений, проявлений тяжелых форм гипоксически-ишемических поражений ЦНС и как итог, сокращение стоимости лечения.

Морфологические особенности плаценты женщин, страдающих гестозом, характеризуются гиперплазией цитотрофобласта, утолщением цитотрофобластической мембраны и рассматриваются как результат гипоксии и ишемии органа, обусловленных спазмом и тромбозом сосудов.

Для сравнения эффективности метода нами была сформирована группа родильниц, где КГС в лечении гестоза не использовался (II) н группа контроля -родильницы с физиологическим течением беременности (III). Из каждой группы для стереоморфометрии слепым методом было отобрано 10 плацент (табл. 10).

Таблица 10

Стереоморфометрические параметры плацент сравниваемых групп

Показатели КГС до 28 недель подгруппа (А) п=10 КГС после 28 недель подгруппа (В) п=10 Группа сравнения п=10 Группа контроля п=10

МВП 24,01± 0,09*л 20,0 ± 0,02*Л 12,35 ± 0,02* 27,5±0,57

СТР 24,01±0,09л 27,3 ±0,04* 27,56 ±0,04* 23,69±0,30

СО 11,73 ±0,06*л 9,05 ± 0,03*л 5,36 ±0,01* 10,08±0,31

ФМ 8,7± 0,06*л 9,57 ± 0,02*А 13,31 ±0,03* 7,39±0,22

Примечание: *- уровень значимости отличий от группы контроля р<0,05,

л - уровень значимости отличий от группы сравнения р<0,05

1. Гистоструктура плацент женщин группы сравнения.

Срок гестации 30±1,5 недель. В данной группе плацент преобладали признаки патологической незрелости ворсинчатого хориона, соответствующие вариантам патологической незрелости по классификации А. П. Милованова (1991). Нарушения материнской и плодовой гемодинамики сопровождались дистрофическими изменениями хориального эпителия. В строме ворсин отмечались очаговый гиалиноз и фиброз. Резорбционные ворсины характеризовались незрелостью стромы и структуры капилляров. Постоянно выявляемым признаком был очаговый плацентит (70%), встречавшийся преимущественно в краевых отделах в виде интервиллузита.

Таким образом, исследованные плаценты группы сравнения характеризовались пролонгированными признаками первичной плацентарной недостаточности в стадии декомпенсации.

2. Гистоструктура плацент женщин подгруппы (А).

Пролонгирование беременности у женщин этой группы после КГС составило от 9 до 12 недель, средний срок родоразрешения 36 недель.

Плаценты женщин, родоразрешившихся в срок имели морфологические параметры близкие к физиологическим. В этих плацентах не отмечалось признаков нарушения дифференцировки ворсин и существенного нарушения компенспторно-пролиферативных реакций. Умеренная активация инволютивных процессов в ворсинах носила очаговый характер. Не отмечалось признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

3. Гистоструктура плацент женщин подгруппы (В).

Позднее начало лечения методом КГС при наличии развернутой клинике гестоза различной степени тяжести не позволило обеспечить в полной мере компенсацию развившихся нарушений материнско-плодового кровообращения. При общем уменьшении проявлений ДВС-синдрома в межворсинчатом пространстве сохранялась неэффективность воздействий на плодовое сосудистое русло ворсин. Это проявлялось в сохранении поражения сосудов в виде облитерирующей ангиопатии терминальных ворсин при одновременной адекватной реакции воздействия КГС на капиллярное русло терминальных ворсин. Однако данный феномен приводил к тому, что в целом проходимость плодового русла не была восстановлена, и блок на уровне стволовых ворсин препятствовал полной компенсации. Этот момент еще раз наглядно подтверждает эффективность применения КГС с профилактической целью в ранние сроки, когда процесс ангиогенеза еще не завершен и плодовое сосудистое русло имеет способность к «обратимости» повреждений.

Нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод при гсстозе обусловлено отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сужению их просвета и развитию плацентарной ишемии. В кровоток матери проникают факторы, разрушающие сосудистые эндотелиальные клетки, вызывая дисфункцмю многих систем организма. Доказана высокая взаимосвязь между количеством фибриногена в эндотелии сосудов плаценты и степенью тяжести гестоза (Т.Н. Сепиашвили 2003г., Л .Б. Зубжитская 2005г.).

Эффекты процедуры КГС реализовались в снижении периферического сосудистого сопротивления и нормализации систолического и диастолического АД в основной группе, уменьшению проявлений отечного синдрома, нормализации диуреза, снижению уровня протеинурии.

Таким образом, значение проблемы гестоза определяется характером его последствий для здоровья матери и ребенка. По многолетним статистическим данным ФГУ НИИ ОММ «Росмедтехнологий» гестоз является наиболее чзстой причиной госпитализации в перинатальный центр, его частота составляла от 84,01% в 2004г., до 72,00% в 2008г. Отмечена некоторая положительная динамика в снижении частоты наиболее тяжелых форм (преэклампсия) - от 0,34% в 2004г. до 0,17% - в 2007г. Отсутствие данной патологии в 2008г. обусловлено, очевидно.

своевременным направлением на лечение и родоразрешение пациенток с гестозам! тяжелой (3,83% в 2004г. и 2,90% в 2008г.) и средне-тяжелой степени (4,52% в 2004г и 4,65%-2008г.).

Таким образом, раннее применение КГС позволяет профилактировать развитие тяжелых форм гестоза и пролонгировать беременность в группе высокого риска до сроков жизнеспособного плода.

При стабилизации симптомов гестоза после КГС, проводится «закрепляющая» терапия, направленная на подбор гипотензивных средств, введение антикоагулянтов, нутриентов, антигипоксантов, оценка темпов роста плода, контроль маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, пролонгирование беременности. В дальнейшем беременной назначается плановая госпитализация в индивидуальные критические сроки и для родоразрешения. В случае сохранения симптомов гестоза и эндогенной интоксикации, курс КГС может быть повторен. При беременности в сроке жизнеспособного плода и прогрессировании гестоза необходимо досрочное родоразрешение.

Результатом лечебных и организационных технологий стала устойчивая тенденция к снижению показателей перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, эффективность реабилитационных мероприятий недоношенных детей и родильниц, перенесших гестоз. Так, показатель перинатальных потерь при гестозах составил 1,10%о в 2008г., против 2,05%о в 2004г.

Оценка благоприятного влияния процедуры КГС, в разные сроки беременности, поводилась путем расчета интегральных показателей методом дискриминантного анализа (распознавания образов). В интегральный показатель включались клинические признаки, лабораторные показатели общего анализа крови, коагулограммы, биохимические тесты, эндотоксикограмма, данные кривых скоростей кровотока артерии пуповины и маточных артерий, причем те показатели, значения которых значимо (р<0,05) изменялись после КГС.

Установлено, что при проведении процедуры до 28 недель, чувствительность беременных к КГС составила 85,7%, специфичность 95,5%, эффективность 91,2%.

При проведении КГС позднее 28 недель чувствительность, специфичность и эффективность составили соответственно 71,4%, 80,1% и 75,3%. Сравнение интегральных показателей благоприятного влияния КГС при беременности осложненной гестозом, показывает значительно большую ее эффективность в профилактике тяжелых форм при проведении до 28 недель,

ВЫВОДЫ

1. Выявление маркеров эндогенной интоксикации в группе беременных высокого риска по развитию тяжелого гестоза определяет необходимость использования методов детоксикации.

2. Использование карбогемосорбции в комплексной профилактике тяжелых форм гестоза приводит к стабилизации, без прогрессирования, симптомов гестоза, снижению уровня эндогенной интоксикации, нормализации маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения и, как следствие, пролонгированию беременности.

3. На основании проведенного клинико-лабораторного исследования доказано, что карбогемосорбцию целесообразно включать в комплексную терапию

при раннем развитии симптомов гестоза (во втором триместре беременности) и повышении уровня ТХУ-экстрактов плазмы крови и эритроцитов.

4. Раннее применение карбогемосорбции (во втором триместре беременности) у беременных группы высокого риска на развитие тяжелых форм гестоза позволило: пролонгировать беременность при развившемся осложнении на 7-10 недель, предотвратить перинатальную смертность, снизить перинатальную заболеваемость и формирование инвалидизирующей патологии в 1,5 раза, экономический эффект раннего применения КГС составил 121 тысячу 202 рубля на пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин, анамнез которых отягощен гестозом тяжелой степени, имеющих фоновую соматическую патологию (особенно заболевание почек и артериальную гипертензию), ранние проявления гестоза при настоящей беременности, необходимо дополнительно обследовать на наличие в крови маркеров эндогенной интоксикации (билирубина, креатинина, аминотрансферраз, превышение нормативных значений экстрактов плазмы крови и эритроцитов спектрограммы).

2. Комплекс традиционных лечебных мероприятий гестоза следует дополнять курсом КГС из двух процедур в 20-24 недели беременности, с сорбцией не менее 1 объема циркулирующей крови. Критерием включения курса карбогемосорбции в комплекс лечебных мероприятий и контроля эффективности лечения является повышенный уровень маркеров эндогенной интоксикации (билирубина, креатинина, аминотрансферраз, превышение нормативных значений экстрактов плазмы крови и эритроцитов спектрограммы).

3. При прогрессировании клинических симптомов гестоза, сохранении повышенного уровня маркеров эндогенной интоксикации показано проведение повторного курса карбогемосорбции из двух процедур с подготовкой организма беременной и плода к досрочному родоразрешению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башмакова Н.В. Принципы организации специализированной помощи беременным с тяжелыми формами гестозов на догоспитальном и госпитальном этапах / Н.В.Башмакова, Е.Н.Ерофеев, И.Д. Медвинский II Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: аспекты оказания ургентной медицинской помощи. - Екатеринбург, 1999. - С. 359-362.

2. Башмакова Н.В. Тактика родоразрешения беременных женщин с тяжелыми формами гестоза / Н.В.Башмакова, И.Д. Медвинский, E.H. Ерофеев // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1999.-С.46-51.

3. Ветров В.В. Гестоз с позиции современного учения об эндогенной интоксикации организма / Н.В. Башмакова, E.H. Ерофеев, JI.A. Пестряева //Материалы 36-го ежегодного Конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - М., 2004. - С. 37-38.

4. Ветров B.B. Эфферентная терапия в акушерском стационаре / В.В.Ветров, ЕЛЛукина, Н.Л. Долженкова, E.H. Ерофеев // Эфферентная терапия. - 2005. - № 2. -С. 53-59.

5. Ерофеев E.H. Оценка влияния карбогемосорбции на иммунологические показатели при патологически протекающей беременности / Е.Н.Ерофеев, Г.Н.Чистякова, И.И. Ремизова, И.А. Газиева // Иммунология Урала. - № 1 (4). -2005.-С. 127-128.

6. Ерофеев E.H. Диагностика и профилактика тяжелых форм гестоза на основании раннего применения карбогемосорбции / Е.Н.Ерофеев, Е.А. Шипицина, Л.А. Пестряева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 10. - С. 16.

7. Стоцкая Г.Е. Динамика изменений показателей крови у беременных группы риска при применении карбогемосорбции / Г.Е. Стоцкая, E.H. Ерофеев //Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 10. - С. 20.

8. Ерофеев E.H. Прогнозирование и профилактика тяжелых форм гестоза на основе раннего применения карбогемосорбции /E.H. Ерофеев, Н.В. Башмакова, Г.Е. Стоцкая, Л.А. Пестряева // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005.-С. 43-45.

9. Путилова Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии антифосфолипидного синдрома при беременности / Н.В. Путилова, E.H. Ерофеев // Нерешенные проблемы перинатальной патогогии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 73-75.

10. Башмакова Н.В. Современные подходы к профилактике гестоза / Н.В. Башмакова, Л.А. Крысова, E.H. Ерофеев // Акушерство и гинекология. - 2006. -№ 5. - С. 45-47.

11. Газиева И.А. Иммуномодулирующее влияние эфферентной терапии в профилактике осложнений беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, E.H. Ерофеев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 9. - С. 45.

12. Ерофеев E.H. Способ профилактики тяжелых форм гестозов /E.H. Ерофеев, Н.В. Башмакова, Л.А. Пестряева //Патент на изобретение №2295981 от 27.03.2007г.

13. Путилова Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии антифосфолипидного синдрома при беременности / Н.В. Путилова, E.H. Ерофеев // Мать и дитя: материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С. 206-207.

14. Ерофеев E.H. Возможности экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной профилактике гестоза / E.H. Ерофеев, Н.В. Башмакова, Л.А. Пестряева, Е.А. Шипицына // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Республиканской научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2007. - С. 56-60.

15. Каюмова A.B. Оптимизация акушерской тактики при тяжелых формах гестоза в предотвращении материнской смертности / A.B. Каюмова, Н.В. Башмакова, E.H. Ерофеев // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья жеищины: материалы: Республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2007. - С. 65-68.

16. Путилова Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии тромбофилий при беременности / Н.В. Путилова, E.H. Ерофеев

/Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2007.-С. 107-108.

17. Шабунина-Басок Н.Р. Современный перинатальный центр и расширение возможностей морфологической диагностики состояний матери и плода i Н.Р. Шабунина-Басок, E.H. Ерофеев // Состояние и перспективы развития патолого-анатомической службы муниципальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Миасс, 2008.-С. 73-76.

18. Ерофеев E.H. -птимизация профилактики и лечения гестозов с использованием метода карбогсмосорбции у пациентов перинатальных центров / E.H. Ерофеев, Н.Р. Шабунина-Басок //Охрана здоровья матери и ребенка: материалы 1Усъезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 86.

19. Ерофеев E.H. Роль карбогемосорбции в снижении влияния эндогенных агрессивных факторов при беременности / E.H. Ерофеев, И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова //Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 8-9.

20. Каюмова A.B. Моделирование прогноза и рациональность инфузионно-рансфузионной терапии массивных акушерских кровотечений в перинатальном центре / A.B. Каюмова, Н.В. Башмакова, C.B. Кинжалова, E.H. Ерофеев //Уральский медицинский журнал.-2008.-№12.-С.113-115.

ЕРОФЕЕВ Евгений Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРБОГЕМОСОРБЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09 09.2009г. Формат 64*84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №212. Отпечатало в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.