Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экстракорпоральная иммунокоррекция у больных с гнойно-септическими заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ Омская государственная медицинская академия

о На правах рукописи

' ~ ¿V / _ ^

I

АБДИЕВ ОМАР СЕИТКАРИМОВИЧ

СГ";

с-;

:ТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г.Омск - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ, и в Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ Республики Казахстан

Научные консультанты:

- академик HAH Республики Казахстан, доктор медиии; ских наук, профессор, лаз pear Государственной преми Республики Казахстан

М.А.Алнев - доктор медицинских наук О.Д.Даирбеков

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.А.Салюйлои

- доктор медицинских наук профессор А.И.Мосунов

- доктор медицинских наук С. И. Возлюбленным

Ведущая организация

- Институт хирургии имени А.В.Вишнеского Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан "_"___ 1996 г.

Защита диссертации состоится "__"_____

1996 г. в_ часов на заседании специализированного совета

(Д 084.30.01.) в Омской государственной медицинской академии (644099 г.Омск, ул. Ленина 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцент: И.Т.Илака

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на многочисленные научные исследования, внедрение в практическую медицину высокоинформативных методов обследования я лечения больных с гнойной хирургической интоксикацией, летальность от этого тяжелого патологического синдрома остается очень высокой, которая достигает 35% (Караванов Г.Г., 1987; Савельев B.C., 1990; Буянов В.М., 1993; Кукеев Т.К.,1995; Ciesielski F., 1987; Niino S„ 1987).

Учитывая, что в основе функциональных возможностей организма к сопротивлению бактериальной агрессии лежат динамические изменения иммунной системы, существует необходимость проведения иммуномодуляционной терапии. Однако, порой токсемия приводит к такой тяжелой декомпенсации иммунопродуцирующей ткани организма, что интраорганная иммуномодуляция не приводит к успеху. В этой связи наиболее перспективным и оправданным является проводимая в последнее время адоптивная иммунотерапия. Основным смыслом последней является экстракорпоральное "внесение" з лимфоциты больного определенных свойств, направленных на стимуляию их деятельности. По сведениям ученых введение последних в организм больного приводит к стимуляции собственной иммунной системы организма (Карлов А.В.,1990; Лебедев К.А.,1990; Bierer В.Е.,1988; Janeway Ch.,1989.).

Вместе с тем в настоящее время остаются мало изученными патогенетические аспекты воздействия подобной терапии на организм человека, сроки синтеза антител и специфичность их к септическим токсинам.

Учитывая это обстоятельство, целью настоящей работы явилось: патогенетическое обоснование экстракорпоральной иммуно-коррекции в комплексном лечении больных гнойно-септическими заболеваниями.

Задачи:

1.Изучить состояние иммунной системы у больных с тяжелой гнойной интоксикацией на фоне проводимого традиционного комплексного лечения .

2. Оценить различные методы экстракорпоральной иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями.

3. Разработать оптимальные схемы проведения экстракорпоральной иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями.

4. Усовершенствовать биоспецифические сорбенты и аппликационные средства для использования их у больных с тяжелой гнойной интоксикацией.

5. Определи!с клиническую эффективность биоспецифических сорбентов при проведения иммуногемосорбции у больных с гнойной ш хтоксикацией.

6. Исследовать воздействие аппликационных сорбентов на локальный раневой иммунитет.

Научная новизна:

- подтверждено развитие вторичного иммунодефицита у больных с гнойно-септическим состоянием;

- определено, что у пациентов с тяжелой гнойной интоксикацией различные интра- и экстракорпоральные методы детовсикации, а также интракорпоральное фармакологическое воздействие на им -мунокомпетентные клетки, не всегда приводят к иммуномодуляции в организме человека;

- установлена необходимость включения в комплексное лечение больных с гнойно-септическим состоянием адоптивной иммунотерапии;

- апробирован лейкинферон как наиболее благоприятный препарат для проведения экстракорпоральной иммунокоррекции;

- дана оценка адоптивному иммунокоррегирующему воздействию лазерного и ультрафиолетового излучениям;

- разработан способ иммуногемосорбции с помощью имплантации диуцифона в биоспецифический сорбент;

- показана целесообразность использования у септических больных для лечения гнойных ран углеродных и биополимерных сорбентов.

Практическая значимость

- в результате проведенного исследования показана высокая эффективность воздействия на иммунокомпетентные клетки у больных с тяжелой гнойной интоксикацией адоптивной иммунотерапии;

- в работе определен как наиболее лучший иммуномодуляци-онный препарат лейкинферон и дана схема проведения им экстракорпоральной иммунокоррскции при вторичном иммунодефиците;

- проведение эффективной адоптивной иммунотерапии лазерным и ультрафиолетовым излучениями определяет их как доступные квантовые иммуномодуляторы;

- разработанный способ иммуногемосорбции с помощью имплантации днуцифона в биоспецифический сорбент оценивает его как уникальное средство для детоксикации организма и воздействия на иммунокомпетентные клетки;

- результаты исследования показывают высокую перспективность использования у септических больных для лечения гнойных ран углеродных и биополимерных сорбентов не только для антибактериального воздействия, но и для нормализации местных иммунных процессов, которые играют не маловажную роль в заживлении гнойных рак.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- развитие вторичного иммунодефицита у больных с тяжелой гнойной интоксикацией требует проведения адоптивной иммунотерапии;

- наиболее благоприятным препаратом для выполнения адоптивной фармакологической иммунотерапии является лейкинферон;

- экстракорпоральная иммунокоррекция возможна с помощью лазерного и ультрафиолетового излучений;

- иммуногемосорбции является уникальным методом для одновременного проведения экстракорпоральной детоксикации и им-мунокоррекции;

- у больных с септическим состоянием углеродные и биополимерные сорбенты при лечения гнойных ран благоприятно влияют па их заживление. "п

Апробация диссертации Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на международном симпозиуме, Росток (ГДР), 1988; на ежегодном конгрессе Европейского общества по гемоферезу, Сараево (Югославия), 1988; на научно-практической конференции "Современные вопросы детоксика-ции", Андижан (Узбекистан), 1988; на IV научно-практической конференции "Новые средства и сферы клинического применения сорбциошюй детоксикации", Донецк (Украина), 1988; на международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии", Пе-реяславль-Залесский, 1990; на научно-практической конференции, Шымкент, 1993; на заседании общества гематологов г. Москвы и Московской области, 1994; на заседании общества хирургов г.Москвы и Московской области, 1994; на научной конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов, г Москва, 1994; на заседании ученого совета Научного центра хирургии им.А.Н.Сызганова 1995 года.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 28 научных статей из них 3 в зарубежной печати и 1 монография.

Объем и структура диссертациия. Диссертационная работа содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен

на_ машинописных страницах. Работа иллюстрирована _

рисунками, цифровой материал исследований представлен_таблицами, указатель литературы включает_научных источника.

Статистическая обработка материала выполнена на ЭВМ с использованием критериев достоверности Стьюдента, Фишера.

Работа входит в тематический план НИР НЦХ им А.Н. Сызга-нова, регистрационный N 01910025043.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основу нашей работы составили 380 больных, пролеченных по поводу гнойно-септических заболеваний в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ,

городской клинической больнице N 67 г. Москвъг и Научном центре хирургии им.А.Н.Сызганова МЗ РК в период 1984 по 1994 годы.

Распределение больных по полу и возрасту основной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с гнойно-септическими заболеваниями по полу и возрасту

Возраст больных

Всего в%

а

[ болезни 20-29 | 30-39 | [ 40-49 | [ 50-59 1 60 и> |

¡Гнойно-

|септичес- м 41 77 65 25 5 215 67,2

|кие забо-

|левани2 ж 33 27 31 9 6 105 32,8

| в абс.ч 74 104 97 34 11 320 100.0

[ Итого: 1 „% 23,1 32,0 30.8 10.6 3,5 100.0

Следует отметить, что основное большинство пациентов составили липа до 50 лет (86,0%). Данное обстоятельство объясняем наибольшей частотой заболеваемости ургентной патологией в этой возрастной группе.

В наших наблюдениях гнойно-септические заболевания (ГСЗ) встречались у мужчин несколько чаше (67,2%), чем у женщин, что имело определенную зависимость от причины заболевания. Следует, что такие заболевания как прободная язва желудка и 12 пер-стной кишки, травмы органов брюшной полости, острый панкреатит являлись причиной развития перитонита преимущественно у лиц мужского полз. Причины развития гнойно-септических заболеваний у наших больных представлены в таблице 2.

Данные наших наблюдений не противоречат сведениям литературы, ГСЗ в основном развивались вследствие перитонита и самой частой причиной его явился острый деструктивный аппендицит у (67,0%). На втором месте - (10,1%) оказался острый панкреатит.

На третьем месте в этиологии перитонита (5,7%) оказался острый холецистит.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от причины гнойно-септических заболеваний (ГСЗ)

Этиология ГСЗ I % больных

Острый аппендицит 67,0

Острый холецистит 5,7

Острый панкреатит 10,1

Кишечная непроходимость 2,0

Прободная язва желудка и 12 п.кишки 7,0

Гинекологические заболевания 5,3

Травмы живота 2.9

Итого;_100.0

Диагноз гнойно-воспалительного состояния с развитием синдрома эндогенной интоксикации у наших пациентов устанавливался на основании общепринятых критериев, которыми служили:

- озноб с фибрильной или гектической температурой при наличии клинико-лабораторных органных поражений;

- отсутствие температурной реакции при наличии обширного очага гнойного расплавления;

- клинико-лабораторные признаки тяжелого синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), вызванной гнойным очагом;

- клинические или лабораторные признаки ДВС-синдрома на фоне бактериального шока;

- септикопиемия.

Следует отметить, что объем и последовательность проведения комбинированного лечения наших больных решали на основании данных клинического состояния. Считаем, что главным и основным видом лечения больных с гнойно-септическим состоянием доли'.но быть хирургическое вмешательство, с помощью которого устраняется причина развития заболевания. Кроме того, мы не исключали из схемы лечебных процедур проведения как локального, так и

общего современного противовоспалительного -лечения, включая интра- и экстракорпоральные методы детоксикации.

Вместе с тем при решении вопроса о включении в лечебный комплекс адоптивной иммунотерапии на каком-либо этапе в первую очередь руководствовались о ее целесообразности в каждом конкретном случае. То есть, особое внимание обращали на клиническое состояние больного и результаты предварительного иммунологического мониторинга.

В нашем работе в качестве аппаратуры для выделения иммуно-компетептных клеток при лейкоцитоферезе (ЛЦФ) использовали клеточный фракинонатор с непрерывным током крови фирмы "Aminco" (США), созданный созместно с учеными Национального ракового института США.

11рсимуществом этой модели является то, что аппарат имеет относительно небольшой объем экстракорпоральной системы (400 мл), непрерывность цикла забора, разделения и возвращения оставшихся компонентов крови больному, а та:<же незначительная травматизация гематологических форменных элементов.

Для проведении адоптивной лазерной иммунотерапии (АЛИТ) в качесгзе источника лазерного излучения низкой интенсивности использовали гелий-неоновый лазер непрерывного действия ЛГИ-II! 'Полкрон ' (Львов) с длиной волны 633 им, усовершенствованный для работы с кровью. Лазерное излучение через монокварцевый световод диаметром 400 мкм с выходной мощностью на конце 4-6 мВт пода пали в магистраль, по которой лейковзвесь проходила в контейнер. I [осле забора в контейнер лейковзвеси ее реинфузиро-ьали. В магистраль реипфузии также подавали через световод лазерное излучение. Таким образом, время экспозиции лазерного излучения при АЛИТ составляло 1,5-2,0 часа.

В качестве источника для ультрафиолетового облучения лейко-взпес.и при лдоптеншоЙ ультрафиолетовой иммунотерапии (АУФИТ) использовали аппарат "Изольда МД-73М" со встроенным перистальтическим насосом.

Им.чуногсмосорбцию (ИГС) проводили с помощью насосов типа "Упирол-I" или "Dialyse Technik NF-J 05 с" (ФРГ). Их преимуществами являются компактность, наличие электронного пульта

управления, при помощи которого можно установить любой режим проведения сорбции и фиксировать количество адсорбированной крови.

Для иммуногемосорбции использовали стандартный сорбент, который был упакован в стеклянные флаконы, стерилен и готов к применению. Его подключали к экстракорпоральному контуру через щелевой фильтр. Скорость перфузии крови через колонку при проведении ИГС была равна 40-50 мл/мин., объем адсорбированной крови составлял 1-1,5 ОЦК.

Экстракорпоральная иммунокоррекция у наших пациентов была направлена на общий и местный иммунитет и в зависимости от проведенной иммунотерапии они были разделены на 3 группы.

В первой группе 180 больным с различными причинами развития гнойно-септических состояний проводили сеансы экстракорпоральной иммукоррекции.

Во второй группе 20 пациентам наряду с другими видами терапии выполнили экстракорпоральную иммуиогемосорбцию.

В третьей группе у 120 человек с гнойно-септическими осложнениями оценивали репаративные свойства гнойной раны, которым корригировали локальный раневой иммунитет с помощью аппликаций углеродными и полимерными материалами.

Следует отметить, что экстракорпоральное воздействие ■ на им-мунокомпетентные клетки выполняли с помощью лекарственных препаратов (диуцифон и лейкинферон) и квантовыми агентами (лазером и ультрафиолетовым излучением). В зависимости от этого пациенты первой группы были разделены на 4 подгруппы

(А7В,С,Д):

- подгруппу А составили 61 больных, которым адоптивная иммунотерапия проводилась диуцифоном (АФИТдц);

- подгруппа В состояла из 45 пациетов, им адоптивная иммунотерапия выполнена лейкинфероном (АФИТлф);

- в подгруппу С вошли 39 человек, получившие адоптивную лазерную иммунотерапию (АЛИТ);

- в подгруппе Д 35 больным осуществлена адоптивная ультрафиолетовая иммунотерапия.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ АДОПТИВНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦЫИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Оценку эфектииности лечения больных с гнойно-септическими состояниями с помощью адоптивной иммунотерапии строили на основании изучения динамики клинического течения заболевания и показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Динамика показателей клеточного иммунитета у гнойно-септических больных при адоптивной иммунотерапии диуцифоном была неоднозначной. Следует отметить, что в наших наблюдениях при оценке исходного уровня клеточного иммунитета у 48 пациентов было выявлено наличие сниженных значений Т-звена, а у 12 больных отмечались нормальные или повышенные параметры по сравнению с контрольной группой. Поэтому динимику этих показателей анализировали раздельно. Контрольную группу при всех иммунологических исследованиях составили 25 практически здоровых доноров.

Изменения показателей клеточного иммунитета у больных с исходно низкими их значениями были также неоднозначны, что позволило в зависимости от чувствительности Т-звена к адоптивной иммунотерапии выделить две группы больны-!::

- в первую группу вошли 23 пациента, которых назвали диуцй-фон-чупствительными, в анамнезе они не имели иммуносупрес-сивного воздействия большими и длительными дозами антибиотиков или химиопрепаратоп;

- вторую группу составили 25 больных (диуцифон-резистент-нъ:х), из них 18 получали длительное время антибиотики и химио-прегюраты.

Динамика показателей клеточного иммунитета больных первой группы показала, что у 75% пациентов на 1-е сутки после адоптивной иммунотерапии диуцифоном достоверно возрастало исходно низкое относительное и абсолютное количество лимфоцитов. Достоверно повышалось исходно низкое относительное количество Т-лнмфонигои (Е-РОЛ), что сопровождалось тенденцией к увеличению абсолютного их числа. Достоверно увеличивались до нормы и

выше относительные и абсолютные количества полиаффинных Т-лим-фоцитов (Е-РОЛ П), "активных" Т-лимфоцитов (Еа-РОЛ), теофил-линрезистентных Т-лимфоцитов (ТФР-РОЛ) и ауторозеткообразующих лимфоцитов (ауто-РОЛ). К 7-м суткам после процедуры процент я абсолютное число лимфоцитов и Т-лимфоцитов нормализовались., при этом показатели Е-РОЛ П, Еа-РОЛ,ТФР-РОЛ превышали уровень контрольной группы.

Исходно низкий процент "нулевых" лимфоцитов (Ло) достоверно увеличивался на 1-е сутки после иммунотерапии, а исходно высокий процент Ло нормализовался к 7 суткам после процедуры. "Нулевые" лимфоциты - это в основном либо юные, либо стареющие клетки. В связи с этим увеличение их с одиовременпыл! нарастанием количества Т-лимфоцитов объясняем выбросом в кровоток молодых недифференцированных форм иммунокомпетентных клеток.

У диуцифон-чувствительных пациентов отмечалась исходно высокая частота инверсий теофиллиновой реакции лимфоцитов. На 1-е сутки после иммунотерапии наблюдали снижение частоты инверсий в два раза. Обратную динамику на 1-е сутки отмечали только у исходно сниженного числа ТФЧ -клеток. Но этот эффект был кратковременным и к 7-м суткам все перечисленные показатели возвратились к исходным значениям.

Следует отметить, что сведения литерагуры подчеркивают о высокой информативности теофиллинового теста как показателя поверхностной модификации Т-клеток сывороточным блокирующим факторам. Более того, характер теофиллиновой реакции Т-лимфоцитов косвенно отражает содержание циклических нуклеотидов в клетке. Если учесть, что последние являются универсальными регуляторами внутриклеточных процессов, то данный тест можно трактовать как показатель функционального состояния иммунокомпегентных клеток.

На наш взгляд еще одним признаком, свидетельствующим о стимулирующем эффекте адоптивной иммунотерапии диуцифоном, является динамика СД-8+ - лимфоцитов. Известно, что субпопуляция СД-8+ - лимфоцитов представлена как супрессорными, так и цитотоксически-ми клетками. В то же время существуют данные, что от

30 до 50% СД-4+ - клеток также представлены цитотоксическими лимфоцитами. С другой стропы с помощью корреляционного анализа выявлена у хирургических больных выраженная активация суп рессор i ¡ovo зчеиа иммунитета. В этой связи наличие в большинстве случаев повышенного количества СД-8+ -лимфоцитов в крови септических больных расценивали как клетки-супрессоры. Наши наблюдения показали, что исходно высокое относительное число СД-8+ -лимфопигов достоверно снижается на 1-е сутки после процедуры, а к 7-м нормализуется у 37,5% больных.

На 1-е сутки после адоптивной иммунотерапии достоверно повысилось количество СД-4 +-лимфоцитов с нормализацией их процентного содержания. На 7-е сутки наблюдали еще более увеличение процента СД-4 f-клеток (р <0,001). а абсолютное их число превысил среднепормативньш уровень в 1,3 раза. Иммунорегуляторный индекс (СД4-) /СД8+) достоверно возрастал на 1-е сутки после процедуры, а к 7-м суткам приближался к контрольному уровню. Динамика общих Г-лимфоцитов, выявляемых по СД5+ -маркеру, соответствовала таковой в тесте Е-розеткообразования. Кроме того, на 1-е сутки после иммунотерапии нормализовалось количество СД5+ - клеток, а к 7-м - и абсолютное их количество.

Следовательно, в группе диуцифон-чувтсвительных больных имел место достоверный стимулирующий эффект адоптивной фармакологической иммунотерапии. Причем это наблюдалось как в количественных, так и функциональных показателях клеточного иммунитета уже на 1-е сутки после процедуры. Более того этот эффект не имел тенденции к обратному развитию даже на 7-е сутки после процедуры. Исключение составили лишь относительное количество супрессорных клеток в 62,8% случаях.

В группе диуцифон- резистентных больных (2-я группа) сниженное в исходе относительное количество E-РОЛ н E-РОЛ П достоверно увеличивалось к 7-м суткам, но не достигало уровня контроля. Однако, это не сопровождалось нормализацией абсолютного количества "активных" Т-лимфоцитов, хотя к 7-м суткам оно было достоверно íjb!Hie исходных значений. Процент ТФР-РОЛ нормализовался на 1-е су i ки после адоптивной иммунотерапии диуцифо-

ном у тех больных, у которых его исходное снижение было более, чем на 30% от средней нормы.

У ряда септических больных относительное количество розет-кообразующих субпопуляций во 2-й группе было высоким, что, возможно, отражает напряжение процессов дифференцнровки и функциональной активности иммунокомпетентных клеток в условиях их количественного дефицита! В этих случаях на 1-е сутки достоверно, снижался процент Е-РОЛ ниже контрольного уровня, а па 7-е сутки он был недостоверно ниже исходных значений. В отношении повышенного процента Е-РОЛ П наблюдался иммупо-коррегирующий эффект с его нормализацией к 7-м суткам. Исходно высокое относительное число Еа-РОЛ также имело тенденцию к снижению после процедуры, но не достигало уровня контроля.

У больных с инверсией теофиллиновой реакции относительное число ТФЧ-РОЛ существенно не изменялось, а абсолютное- даже достоверно снижалось на 7-е сутки после процедуры. Частота инверсий составляла 100% во все сроки. У больных с нормальной реакцией лимфоцитов на теофиллин снижалось как высокое, так и низкое число ТФЧ-клеток, а теофиллиновый тест становился инверсным на 1-е или 7-е сутки после иммунотерапии.

Исходно низкое количество "нулевых" лимфоцитов во 2-ой группе больных достоверно увеличивалось после процедуры за счет угнетения других субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Исходно высокое относительное количество Ло не изменялось, а абсолютное их число достоверно снижалось на 1-е сутки, восстанавливаясь на 7-е. В отношении ауто-РОЛ во 2-ой группе больных наблюдали различные типы реакций, причем их направленность не зависела от исходного числа этих клеток. В 81,8% случаев процент ауто-РОЛ достоверно увеличивался на 1-е и 7-е сутки после процедуры, превышая контрольный уровень. Абсолютное число этих клеток достоверно возрастало в 63,6% случаев, приближаясь к контрольным значениям. В 18,2% случаев отмечалась тенденция к снижению относительного количества ауто-РОЛ после процедуры, а в 36,4% - достоверно снижалось абсолютное их число. _ У больных 2-ой группы в 36,4% случаев на 1-е сутки досто-

верно, но кратковременно, возрастало относительное количество СД4+-лимфоцитоз, абсолютное их количество существенно не изменялось после иммунотерапии. Исходно высокое количество СД8+ -лиу.фоцитсщ достоверно снижаюсь на 1-е сутки, но к 7-м суткам абсолютное их количество возвращалось к исходным значениям, а относительное - имело тенденцию к повышению по сравнению с уровнем 1-х суток. Увеличение исходного уровня низкого числа СД8+ -лнмфоциоэ не происходило.Иммуиорегуляторный индекс достоверно возрастал только на 1-е сутки после иммунотерапии в 63,6% случаев, по тем не менее оставался значительно ниже нормы.

I „'окизатгли гуморального иммунитета до адоптивной иммунотерапии диуцифоном у больных с гнойно-септическим состоянием имели параллельную динамику с исходными уровнями Т-звена, то-есгь, образовывали группы низких и высоких параметров по сравнению с иммунологическими результатами контрольной группы.Вместе с тем, у исследуемых больных по изменениям показателей гуморальней о иммунитета после процедуры не выявлено различий в зависимости от инднеидуальной чувствительности к процедуре, определяемой в гесте ауторозеткообразевания.

Исходно сниженное относительное количество ЕМ-РОЛ на 1-е сутки после иммунотерапии нормализовалось и сохранялось на уроянс контроля до 7-х суток в 66,7%, а в 33,3% случаев возвращалось к исходным значениям. Нормализации низкого абсолютного количества В-лимфоцитов не происходило, хотя: в 75% случаев оно достоверно возрастало на 1-е, а в 55,6% случаев- на 7-е сутки после процедуры. Уровень сывороточного 1§1 достоверно увеличивался а 66,7% случаев па 1-е сутки после адоптивной иммунотерапии, а 1дА - и 42,9%. В отношении 1&М наблюдали лишь тенденцию к увели- " чению на 1-е сутки.К 7-м суткам концентрация и 1дМ достигала нормы в 77,3 и 80% случаен соответственно, а уровень 1вА возвращался к исходным значениям.

Исходно высокое относительное число ЕМ-РОЛ изменялось в зависимости от степени, исходного повышения. В случаях исходного увеличения процента ЕМ-РОЛ на 42,8-150% от средней нормы

наблюдали достоверное снижение после процедуры. При незначительном исходном повышении процента В-клеток (14-21,4%) существенных изменений не происходило. То-есть, наблюдался определенный иммунокорригирующий эффект процедуры. Высокое абсолютное число В-лимфоцитов во всех случаях достоверно снижалось ниже уровня контроля на 1-е сутки, возвращаясь к исходным значениям на 7-е сутки. Близкие к норме уровни в большинстве случаев достоверно не изменялось, а в 37,5% случаев - достоверно унр личивя \исъ на 1-? сутки после иммунотерапии. На 7-е сутки концентрация Щ не отличалась от контрольных величин. Исходно повышенные уровни 1дМ и достоверно увеличивались на 1-е сутки после процедуры в 42,2 и 40% случаев, на 7-е - в 55,6 и 75% случаев соответственно.

Динамика экспрессии ЕМ-рецепторов В-клстками изучалась непосредственно во время адоптивной иммунотерапии диуцифоном. Стимуляция или ингибиция экспрессии ЕМ-рецепторов происходила уже при выходе клеток лейковзвеси из ротора центрифуги. Нами установлено усиление иммуностимулирующего эффекта после инкубации. Диуцифон у всех исследуемых больных повышал процент ЕМ-РОЛ по сравнению с контрольной группой, вместе с тем эти изменения не были статистически достоверными. Следовательно, количественные изменения В-лимфоцитов, наблюдаемые при адоптивной иммунотерапии диуцифоном, обусловлены экстракорпоральным корригированием иммунокомпетентных клеток.

Закономерности иммунологических сдвигов при адоптивной иммунотерапии лейкинфероном у больных, ранее получивших иму-носупрессивное воздействие (антибиотикотерапия), существенно не отличались у первичных пациентов. Данное обстоятельство позволило нам анализировать их в совокупности. Следует отметить, что нами раздельно проводилась обработка результатов у больных с высокими и со сниженными показателями по отношению к средненор-мативному. Динамика исходно низких показателей прослеживалась до 14 суток с целью выявления длительности иммуностимулирующего эффекта. Изменения исходно высоких и нормальных показателей изучали до 7-и суток. 14

Необходимо отметить, что поскольку метод адоптивной иммунотерапии лейкинфероном у гнойно-септических больных применялся впервые,оценивали жизнеспособность клеток на этапах цитаферез-инкубация, при обработке препаратом в тесте с трепановым синим.

На 1-е сутки после иммунотерапии исходно низкое относительное число лимфоцитов максимально нарастало и оставалось на достигнутом урогше до 14 суток. При этом абсолютное количество лимфоцитов достоверно увеличивалось к 7-м суткам, а к 14-м приближалось к контрольным показателям. Следует отметить, что у больных с выраженной лимфопенией уже на 1-е сутки количество лимфоцитов увеличилось в 2,5-3 раза. На 1-е сутки после иммунотерапии установили достоверное возрастание до нормы и выше как относительного, так и абсолютного чисел Е-РОЛ, E-РОЛ П, Еа-РОЛ и ТФР-РОЛ. На 14-е сутки наблюдали снижение относительного и абсолютного количества E-РОЛ П и процент "активных" Т-лимфоциов, чем эти показатели были на 7-е сутки. Вместе с тем они были достоверно выше исходных и контрольных величин. Процент ТФРРОЛ снижается уже на 7-е сутки по сравнению с первый сутками, что является следствием нормализации теофиллино-вой реакции лимфоцитов в эти сроки. В отношении остальных перечисленных показателей стимулирующий эффект процедуры не имеет тенденции к снижению до 14-ти суток.

Активация клеток сопровождается достоверным снижением числа "нулевых" лимфоцитов во все сроки наблюдения, что свидетельствует об активации лимфоцитов, присутствующих в кровотоке. Существенного выброса в кровоток молодых недифференцированных форм, очевидно, не происходит, как это наблюдается при иммунотерапии диунифоном.

У больных с инверсией теофиллинового теста и соответственно низким количествам ТФЧ-клеток их число достоверно возрастало на 1-е сутки после процедуры, приближаясь к норме. Частота инверсий соответственно снижалась в 2 раза на 1-е сутки, а на 7 - 14 - е сутки не отличалась от контрольного показателя. Следовательно, эффект нормализации теофиллиновой раекции

лимфоцитов при адоптивнои иммунотерапии леикинфероном был стойким в отличие от таковой диуцифоном. Очевидно, ¿".десь имеет значение и тот факт, что после иммунотерапии лейкиьфе роном не происходит значительного поступления в кровоток большого количества незрелых Т-клеток, которые могут способствовать появлению инверсий.

Исходно низкое относительное и абсолютное число ауто-РОЛ достоверно увеличивалось на 1-е сутки в 55,6% случаев, превышая контрольный уровень. Частота стимулирующего эффекта к 7-м суткам возрастала - 66,7 и 77,8% соответственно, а к 14-м суткам составила 100%. То есть, стимулирующее действие адоптивной иммунотерапии лейкинфероном распространялось и на предшественников зрелых Т-клеток.

Следует отметить, что на 1-е сутки после процедуры нормализовались исходно низкое относительное и абсолютное число СД4+-и СД5+-лимфоцитов. Стимулирующий эффект не имел тенденции к снижению до 14 суток, а относительное и абсолютное число Т-хелпе-ров - постепенно нарастало к этому сроку. Исходно высокое количество СД8+-клеток на 1-е сутки после процедуры достоверно снижалось.К 7-м суткам процентное их содержание нормализовалось у всех больных, а абсолютное - в 50% случаев. К 14-м суткам процент и абсолютное число СД8+лимфоцитов возвращались к уровню первых суток. Низкий иммунорегуляторный индекс (ИРИ) достоверно увеличивался на 1-е сутки после адоптивной процедуры, а к 7-м суткам нормализовался. На 14-е сутки ИРИ возвращался к уровню 1-х суток.

Таким образом, анализ приведенных данных показал, что при недостаточности клеточного иммунитета адоптивная иммунотерапия обеспечивает быстрый и выраженный иммуностимулирующий эффект. Большинство показателей Т-звена не только достоверно возрастают, но и нормализуются на 1-е сутки после процедуры. Несколько слабее проявляется в эти сроки реакция Т-супрессоров, максимальное их Снижение происходит только на 7-е сутки после процедуры, Иммунорегуляторный индекс возрастает на 1-е сутки после адоптивной терапии преимущественно за счет Т-хелперов, а

на 7-е сутки нормализуется за счет дополнительного снижения Т-супрессоров. Иммуностимулирующий эффект процедуры после однократного проведения сохраняется не менее 14-и суток. К 14-м суткам наблюдается тенденция к снижению некоторых показателей функциональной активности Т-клеток (Е-РОЛ Г1, Еа-РОЛ) и реактивации супрессорных клеток, что свидетельствует об обратном развитии наступивших изменений иммунного статуса.

Динамика низких показателей гуморального иммунитета после адоптивной иммунотерапии лейкинфероном показала, что на 1-е сутки наблюдали достоверное увеличение количества как относительного, так и абсолютного числа В-клеток (ЕМ-РОЛ). К 7-м суткам их количество превышало средненормативный уровень и стимулирующий эффект сохранялся до 14-х суток. Низкий уровень Щ достоверно возрастал на 1-е сутки в 70%, а 1дМ в 50%. На 7-е сутки уровень был достоверно выше исходных значений в 80% случаев, а к 14-м у всех больных соответствовал средненор-мативному уровню. Стимулирующий эффект в отношении был кратковременным и наступал в 50% случаев. К 7-м суткам концентрация 1дМ вновь снижалась до исходного уровня. Концентрация Ь3'А имела тенденцию к нарастанию на 1-е сутки после процедуры, а к 7-м суткам нормализовывалась, сохраняясь на достигнутом уровне до 14-х суток.

Исходно высокие показатели ЕМ-РОЛ достоверно не изменялись после процедуры. При этом относительное их число имело некоторую тенденцию к снижению, отражая иммунокорригирующее действие адоптивной терапии. Следует отметить, что терапия лейкинфероном увеличивает в меньшей степени уровни и 1§М и в большей - 1цА, чем терапия диуцифоном. г

Нами установлен весьма выраженный иммуностимулирующий эффект адоптивной иммунотерапии лейкинфероном в отношении количества В-клеток. В-лимфоциты помимо осуществления своей основной функции - эффекторов гуморального иммунитета - обладают иммунокорригирующкми свойствами. Мы не наблюдали стимуляции экспрессии маркера В-клеток в результате воздействия лейкинфероном. По-видимому, это связано с тем, что большинство пацие'н-

тов получало курс антибактериальной терапии перед процедурой. В случаях дефицита абсолютного числа B-клеток in vivo как при низком, так и при высоком относительном их количестве, in vitro наблюдали достоверное увеличение процента EM-РОЛ под воздействием лейкинферона не менее, чем в 1,4 раза по сравнению с контролем. Прогностическая ценность EM-маркера in vitro составила 92%.

Из вышеизложенноного следует, что адоптивная иммунотерапия лейкипфсрсном, подобно как и диуцифином, оказывает иммуно-коррегирующее действие на рецепторную активность нейтрофилов в зависимости от степени исходного состояния. Длительность имму-нокоррегирующего действия одной процедуры продолжается не менее 14-и суток. При необходимости для пролонгирования иммуностимулирующего эффекта процедуры следует провести повторный курс через 10-12 дней.

При использовании адоптивной лазерной иммунотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-септическим состоянием па-ми проводился раздельный анализ иммунологического статуса в зависимости от исходно высоких и низких параметров клеточного и гуморального иммунитета.

В результате исследования установлено, что исходно низкое относительное число лимфоцитов на 1-е сутки после процедуры повышется у 50% больных, а к 7-м суткам такую положительную динамику наблюдали у 70%, что сопровождалось достоверным приростом их абсолютного количества. У всех пациентов на 7-е сутки концентрация E-РОЛ в относительных величинах была достоверно выше контрольных значений, а в абсолютных - выше исходного уровня. В тоже время процент E-РОЛ П соответствовал норме на 1-е сутки после процедуры и к 7-м суткам превышал контрольный уровень. У 66,7% больных относительное число Еа-РОЛ достоверно возрастало на 1-7-е сутки и было выше средненормативных значений. Однако, их абсолютный уровень имел достоверный прирост только на 1-е сутки после адоптивной лазерной иммунотерапии.

Процент ТФЧ-РОЛ достоверно нарастал к 1-7 суткам выше контрольного уровня, что сопровождалось нормализацией абсолют-

нога их количества в 66,7% случаев. Относительное количество ТФЧ-клсток увеличилось достоверно, паралелыш со снижением к 7 м суткам частоты инверсий до 75% при средненормативном значении 25%.

Следует отметить неоднозначные изменения относительного и абсолютного количества ауто-РОЛ, что возможно обусловлено резистентностью этой субпопуляции клеток к лазерному излучению. Количество "нулевых" лимфоцитов (Ло) на 1-е и 7-е сутки после адоптивной лазерной иммунотерапии было наиболее низким по сравнению с аналогичной динамикой при других методах экстракорпоральной иммунокоррекции. То-есть, при адоптивной лазерной иммунотерапии увеличение розеткообразующих субпопуляций вероятно идет за счет циркулирующих лимфоцитов и практически не происходит поступления в кровоток новых клегок.

Относительное количество СД+5-лимфоцитов нормализовалось на 1-е сутки после процедуры в 66,7% случаев, а к 7-м суткам у 50% больных этот показатель превышал среднеиормативный уровень. При этом абсолютное число СД5+ лимфоцитов достоверно увеличивалось к 7-м суткам, оставаясь ниже контрольного уровня. У 71,4% пациентов число СД4-г -лимфоцитов нормализуется на 1-е сутки после иммунотерапии, а к 7-м суткам у всех больных приближается к средненормагивным значениям. Абсолютна}! величина этого показателя, достоверно возрастая на 1-е сутки в 63,6% случаев, к 7-м суткам у всех пациентов становилась ниже нормы.

У 60 и 50% пациентов соотаетствено на 1-е и 7-е сутки отмечается нормализация процигга Т-супрессороз СД8+ -лимфоцитов, а их абсолютное количество достоверно снижается к нормативным значениям у все>, больных, оставаясь на этом уровне к 7-м суткам у 50% Пациентов.

Изменения имунорегуляторного индекса (ИРИ) при лазерной иммунотерапии зависят от степени его исходного снижения. При значениях МРИ, превышающих 1,0 на 1-е сутки, наблюдается его нормализация с дальнейшим повышением к 7-м суткам. При значениях ИРИ меньших 1,0 эта тенденция не так выражена.

Резюмируя пыше сказанное, можно отметить, что на 1-е сут-

ки после адоптивной лазерной иммунотерапии Р! большинство случаев нормализуются уровни всех исследованных субпопуляций им-мунокомпетентных клеток, то-есть, возрастает степень экспрессии рецепторов иммунокомпетентными клетками. В эти же сроки отмечается стабилизация некоторых абсолютных функциональных показателей (полиафинные, активные, теофиллинрезистентные лимфоциты). К 7-м суткам положительные тенденции в иммунологическом статусе сохраняются и даже нарастают. Возможно, этот срок лишь начало благоприятных сдвигов в Т-звене иммунитета, то есть действие лазера на клеточный иммунитет развивается в целом, по сравнению с фармакологическими методами иммунокор-рекции, более медленно. Это положение в сочетании с неоднозначной реакцией ИРИ создает впечатление, что стимулирующее действие лазера проявляется в основном в условиях "хелперной" направленности иммунорегуляторных процессов организма.

Динамика высоких и нормальных показателй клеточного иммунитета при лазерной иммунотерапии показала, что достоверных изменений при исходно высоком уровне лимфоцитов крови у исследуемых больных в процессе лечения не отмечается, за исключением их абсолютного значения на 1-е сутки. Абсолютное число Е-РОЛ с исходно высокого уровня на 1-е и 7-е сутки достоверно снижается в 1,3 и 1,5 раза соответственно, приближаясь к норме. Паралелыю на 1-е сутки нормализуется относительная концентрация этого показателя. Динамика величины Е-РОЛ П зависит от исходного уровня. При его нормальном относительном .значении происходит достоверное увеличение у 50% больных, при высокой концентрации отмечается нормализация как относительного, так и абсолютного количества. Сходная динамика наблюдается и в отношении Еа-РОЛ.

При исходно высоких относительных значениях ТФР-РОЛ их стабилизация на 7-е сутки происходит в 46,2% случаев. У больных с нормальной реакцией на теофиллин исходно низкое число ТФЧ-клеток имеет тенденцию к дальнейшему снижению после лазерной иммунотерапии, что согласуется с уменьшением числа Т-суп-рессоров. Процентное содержание ауто-РОЛ к 7-м суткам нормали-

зуется у всех пациентов, а абсолютное количество в 75% случаев. То есть, имеет место адекватная реакция высоких показателей ауто-РОЛ на процедуру, но ока наступает медленнее, чем при иммунотерапии лейкикфероном. Преобладающей тенденцией в изменении исходно низкого количества До было их дальнейшее снижение после процедуры.

Исходно повышенное относительное количество СД5+-лимфоци-тов достоверно ньрмализовывалось на 1-7-е сутки после лазерной иммунотерапии, абсолютное число к 7-м суткам было в 1,4 раза ниже средиенормаптоного уровн. У 60% больных на 1-е сутки отмечаюсь достоверное снижен;«: СД4+ - клеток с восстановлением исходной величины к 7-м суткам. В динамике абсолютных значений СД8+ -лимфоцитов отмечались разнонаправленные сдвиги. Причем в 43,9% случаев наблюдали достоверное снижение, а в 57,1% -достоверное повышение показателей. Следует отметить, что снижение супреесорнь.х клеток было более значительным на 1-е сутки (в 2,9 раза), а на 7-е сутки - п 2,1 раза от средненормативного уровн.

Следовательно, индивидуальное действие лазерного излучения в процессе адоптивной иммунотерапии как на низкие, так и на высокие показатели иммунного статуса, крайне вариабельно в отличие от аффекта фармакологической экстракорпоральной имму-нокоррекции, где четко прослеживаются основные закономерности. Это определяет необходимость тщательного иммунологического мониторинга показателей Т-звена иммунитета при адоптивной лазерной иммунотерапии.

Клиническая динамика показателей гуморального иммунитета при адоптивной лазерной иммунотерапии была следующей: у 66,7% больных на 1-е сутки после процедуры наблюдали достоверное увеличение исходно низкого относительного числа В-лимфоцитов, а их абсолютное значение возрастало в 63.6% случаев. Тенденция к нормализации ЕМ-РОЛ сохранилась и к 7-м суткам. Уже на 1-е сутки после иммунотерапии отметили достоверное возрастание концентрации всех основных классов иммуноглобулинов, причем 15) и 1дА достигали средненормативного значения. На 7-е сутки

наблюдали дальнейшую стабилизацию этих показателей, а также

км.

Исходно повышенное относительное число В-клеток достоверно увеличивалось в 57,1% случаев после лазерной иммунотерапии, а в 43,9% - снижалось, приближаясь к контрольному уровню. Исходно повышенное абсолютное количество ЕМ-РОЛ имело тенденцию к дальнейшему увеличению на 1-е сутки у всех больных. На 7-е сутки процентное содержание В-клеток возвращалось к исход-

г _ Л *

пому значению, а абсолютное - до^усьерно уменьшалось а раза ниже средненормативного уровня. Существенных сдвигов концентрации ^М не наблюдали. Исходно повышенная концентрация имела тенденцию к нормализации к 7-м суткам после процедуры. Таким образом, стимулирующее действие адоптивной лазерной иммунотерапии на показатели гуморального иммунитета, как и на клетки Т-звена, в основном касались степени экспрессии дифференцированных рецепторов, а не фактического содержания клеток в крови. Достоверный стимулирующий эффект в отношении исходно низкого уровня В- клеток имел место только к 7-м суткам, при этом уступая таковому при иммунотерапии лейкинфероном. Вместе с тем активация исходно сниженных величин всех иммуноглобулинов при лазерной иммунотерапии более выражена по сравнению с фрама-кологическими методами иммунокоррекции.

Иммунокоррегирующее действие ультрафиолетового облучения цельной аутокрови как самостоятельной процедуры, так и в сочетании с иммунотерапией и экстракорпоральной детоксикацией, отмечено при ряде заболеваний. Для значительного повышения клинической эффективности этого квантового воздействия непосредственно на иммунокомпетентные клетки нами разработан метод адоптивной ультрафиолетовой иммунотерапии (АУФИТ).

Динамика изменений иммунологических показателей при использовании АУФИТ в комплексном лечении септических состояний изучена у 35 больных. Раздельно проводили анализ исходно высоких и сниженных по отношению к средненормативному уровню, количественных и функциональных показателей клеточного и гумо-

рольного иммунитета. Поскольку метод применялся впервые, особое внимание уделили оценке жизнеспособности иммунокомпетент-ных ;глеток в процесса процедуры.

Клиническая динамика показателей клеточного иммунитета при АУФИТ была следующей: исходно низкое относительное число лимфоцитов на 1-е сутки после ультрафиолетовой иммунотерапии у всех больных достоверно увеличивалось, что сопровождалось достоверным приростом их абсолютного количества в 75% случаев. К 7-м суткам эта тенденция сохранялась, хотя в процентном отношении была достоверной лишь у 43% больных. На 1-е сутки после АУФИТ достоверно возрастали относительные и абсолютные значения Е-РОЛ и Е-РОЛ П.К 7-м суткам эти показатели остаются статистически недостоверными, причем, выше исходных величин, но ниже средиенормативиых. Относительное и абсолютное количество Ел-РОЛ на 1-е сутки возрастают недостоверно, однако к 7-м суткам этот прирост сохраняется и становится достоверным.

На 1-е сутки после АУФИТ происходит достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания теофиллин-ре-зистентных лимфоцитов, а на 7-е сутки эти значения нарастают у 66,7% больных. Теофиллиновая реакция лимфоцитов до процедуры была инверсной у 14 больных. Низкое число ТФЧ-клеток недостоверно изменяется ¡¡а 1-7-е сутки после ультрафиолетовой иммунотерапии. Частота инверсий также незначительно снижается после АУФИТ, То есть, процедура не всегда приводит к выраженному улучшению функционального состояния Т-клеток, что согласуется с данными, полученными в нагрузочных тестах с тесфиллином.

У больных с исходно низкими показателями Т-звена отмечается соответственно высокий уровень "нулевых" лимфоцитов (Ло), который па 1-е сутки после ультрафиолетовой иммунотерапии достоверно снижается. Эта динамика сохраняется к 7-м суткам у 50% пациентов, а у остальных происходит возврат к исходному уровню за счет снижения э кспрессии Е-рецеторов Т-клетками в эти сроки. Исходно низкое число ауто-РОЛ достоверно нормализуется на 1-е сутки, а к 7-м суткма их процент продолжает нарастать, абсолютное число в это время остается выше исходных

значений.

Сниженное относительное число С.Д5+-лимфоцитов на 1-е сутки увеличивается у 71,2% больных, а абсолютные значения у 66,7%; к 7-м суткам эти показатели у всех больных несколько выше исходных величин, однако они статистически недостоверны. В 29,1% случаев после АУФИТ прирост E-РОЛ не сопровождается увеличением СД5+-лимфоцитов, это возможно вследствие более ранней экспрессии E-рецептора в процессе онтогенеза Т-клеток. Следовательно, стимулирующий эффект АУФИТ при это;»* обусловлен выбросом в кровоток преимущественно незрелых Т-лимфоцитов. Относительное и абсолютное количество СД4+ - лимфоцитов нормализовалось на 1-е сутки после процедуры и не имело тенденции к снижению до 7-х суток. На 1-7-е сутки отмечалась неоднозначная реакция в динамике абсолютных и относительных величин СД8+ -лимфоцитов: у 50% больных происходило достоверное снижение этого показателя, а в 50% случаев некоторое его увеличение.

Как видно наши исследования показали, что метод АУФИТ обеспечивает достаточно быстрый стимулирующий эффект при нарушениях клеточного иммунитета. Это воздействие в большей степени выражено на 1-е сутки в отношении экспрессии рецепторов, чем фактического содержания в крови иммунокомпетентных клеток. Так как к 7-м суткам этот эффект снижается, он оказывается при АУФИТ в целом короче, чем при фармакологических методах иммунотерапии. Следует отметить, что несмотря на увеличение в ряде случаев после АУФИТ Т-супрессорной субпопуляции, при используемой дозе УФ-облучения стимулирующий эффект преобладает в отношении Т-хелперов, что обеспечивает нарастание ИРИ.

Динамика исходно высоких значении лимфоцитов в целом оыла недостоверна, несмотря на некоторое снижение их относительных величин на 1-7-е сутки. Исходно повышенное относительное число E-РОЛ после АУФИТ продолжает повышаться в 66,7% случаев, аналогичная тенденция прослеживается и по абсолютным показателям у большинства больных.На 1-е сутки после АУФИТ уровень E-РОЛ П у 50% больных снижается, однако паралелльно к 7-м суткам в большинстве случаев (75%) отмечается его дальнейшее увеличе-

иис. Аналогичная динамика абсолютных показателей Е-РОЛ П наблюдается на 1-е сутки у всех пациентов, а к 7-м суткам - у 57%. Относительное и абсолютное число Е;1-РОЛ у 50% пациентов продолжало достоверно нарастать на 1-7-е сугки, у остальных этот показателе несмотря на определенное снижение, остается после АУФИТ выше нормы, за исключением абсолютного значения на 7-е сутки.

У 6 пациентов с нормальной реакцией лимфоцитов на теофил-лин, то-есть, блокирующим действием на Е-розеткообразование, число ТФЧ-члеток было исходно низким. К 7-м суткам процент ТФЧ-РОЛ нормализовался, а абсолютное их число превысило контрольный показатель. Относительное и абсолютное значения ау-то-РОЛ повышались на 1-7-е сутки после АУФИТ соответственно у 55,6 и 66,7% больных. То есть, стимулирующий эффект данного метода проявлялся в отношении не только сниженных, но и нормальных или умеренно повышенных показателей ауто-РОЛ, однако уступая таковому при иммунотерапии лейкинфероном. Низкое число "нулевых" лимфоцитов существенно не изменяется после АУФИТ, отражая отсутствие выраженных ингибирующих факторов процедуры в отношении Т-ли.'/фоцнтов.

Исходно повышенное относительное число СД5+ -лимфоцитов достоверно снижалось у всех больных на 1-е сутки, а к 7-м суткам в 50% случаев. Подобная достоверная динамика абсолютных значений наблюдается на 1-7-е сутки лишь у 40% пациентов. На 7-е сутки после АУФИТ исходно высокое относительное число СД4+ лимфоцитов снижается и 33,3%, а в 66,7% псвышается. Абсолютная величина этого показателя к 7-м суткам достоверно снижается у всех больных. Нормальное относительное число СД8+ -лимфоцитов достоверно увеличивается на 1-е и 7-е сутки после АУФИТ в 33,3% наблюдений, а в 66,7% - не изменяется. В среднем нормальное абсолютное количество СД8+ -лимфоцитов на 1-е сутки достоверно не изменяется, а на 7-е - у всех больных выше исходных значений » 1,5 раза. Стимуляция уровней СД8+-лимфоци-тов при участии АУФИТ согласуются с динамикой ТФЧ-РОЛ. То есть, стимулирующий эффект в отношении нормальных и сниженных

уровней Т-супрессоров проявляется как и при высоких их значениях, но в более поздние сроки после процедуры. В соответствии с динамикой иммунорегуляторных субпопуляций ИРИ достозерно снижался на 1-е сутки в 50% случаев, а к 7-м - у всех пациентов в 1,3 раза от контрольного уровня.

Клиническая динамика показателей гуморального иммунитета при адоптивной ультрафиолетовой иммунотерапии протекала следующим образом: исходно низкие значения В-лимфоцитов достоверно возрастают на 1-7-е сутки у всех больных, эта же тенденция наблюдается и по абсолютным показателям, имея признаки достоверности соответственно у 50 - 29% пациентов, однако не достигая средненор-мативных величин.

Уровень IgJ нормализуется на 1-е сутки после АУФИТ в 66,7% случаев, оставаясь достоверно высоким к 7-м суткам у всех больных. Исходно низкая концентрация IgM достоверно повышается на \-l-c сутки у 66,7% пациентов. Величина IgA достоверно увеличивается на 1-е сутки после АУФИТ у всех больных, однако данный эффект кратковременный и к 7-м суткам нет достоверных отличий ог исходных показателей.

Исходно повышенное относительное и абсолютное число В-лим-фоцитов имеет тенденцию к снижению на 7-е сутки, причем процент ЕМ-РОЛ остается выше контроля, а абсолютное их число - ниже средненормативных значений, хотя статистически недостоверно.

Повышенные уровни IgJ (более чем на 25% от средней нормы) достоверно снижаются в 1-е сутки после АУФИТ. На 7-е сутки концентрация IgJ достоверно не отличается от исходной, приближаясь к уровню контроля. Достоверных сдвигов исходно повышенных уровней IgM и IgA не происходит. Следовательно, можно заключить, что АУФИТ не оказывает супрессивного влияния на гуморальное звено иммунитета.

Анализируя результаты исследования, можно сказать, что адоптивная ультрафиолетовая иммунотерапия не способствует увеличению числа нейтрофилов крови, но обеспечивает быстрый иммуностимулирующий эффект в отношении розеткообразующей и фагоци-

тирующеи активности полинуклеаров, а также системы комплемента. Длительность стимулирующего эффекта - не менее 7 -и суток после процедуры. Меньшая длительность иммуностимулирующего действия в ряде случаев наблюдается в отношении полиаффинных розеткообразующих нейтрофилов, что вероятно, является следствием отсутствия усиления процессов гранулоцитопоэза при АУФИТ. Вместе с тем иммунокоррегирующее действие процедуры при повышенной ре-цепторной активности нейтрофилов по избирательности действия уступает фармакологическим методам иммунотерапии. При АУФИТ не наблюдается угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов. Нормализация повышенных показателей фагоцитарного индекса может свидетельствоать о миграции активно фагоцитирующих клеток в очаг поражения. Вследствие преобладающего воздействия на клеточное звено иммунной системы адоптивная ултрафиолеговая иммунотерапия как и лазерная позволяет значительно улучшить клиническое состояние септических больных в процессе комплексного лечения.

Экстракорпоральную иммуногемосорбцию в сочетании с другими видами детоксикации произвели у 20 больным с тяжелой гнойной интоксикацией вследствие разлитого перитонита.

Поводом для разработки этого метода иммунокоррекции послужили, имеющиеся в развитых странах биосорбенты, позволяющие проводить иммунссорбцию в условиях изолированной от форменных элементов крови. Нами совместно с Институтом сорбции и проблем онкологии НАН Украины была поставлена задача по синтезированию модифицированных углеродных сорбентов со специфической иммуно-модулирующсй биологической активностью для использования в комбинированной терапии септических состояний в хирургии.

Были разработаны методы физической и химической (кова-1 лентной) иммобилизации молекул. Установлено, что обычные углеродные сорбенты типа СКН, обладающие развитой пористой структурой, проявляют высокую неспецифическую сорбцию, необратимо связывая до 80% белковых молекул. Адсорбированные молекулы белка можно десорбировать, изменяя ионную силу и рН элюминирую-

щего раствора. Частично адсорбированные молекулы извлекаются из пор матрицы молекулами антител к этим лигандам. В качестве возможных лигандов для иммобилизации на углеродных сорбентах и придания им специфической иммуномоделирующей активности были изучены несколько иммунопрепаратов, в том числе и диуцифон. При этом, наиболее оптимальным из них был названный препарат. Проведенные исследования послужили основанием для использования иммуногемосорбции (ИГС) на биоспецифических углеродных сорбентах СКН с иммсбялизирозанным иммуномодулятором - диуцифоном. Следует отметить, что методика, техника и медикаментозное обеспечение ИГС существено не отличались от обычной экстракорпоральной гемосорбции.

Эффективность иммуногемосорбции оценивали у 20 больных с гнойно-септическими состояниями. Сравнительную оценку осуществляли с 10 пациентами, которым выполняли гемосорбцию обычными сорбентами.

Результаты проведенного исследования показали, что процедура переносилась больными без осложнений и реакцией. Критериями оценки эффективности иммуногемосорбции служили, помимо клинических данных, иммунологические показатели.

Иммунологические исследования показали, что при исходно сниженном количестве лимфоцитов, увеличение их абсолютного числа наблюдали уже на 1-е сутки после процедуры, причем, нормализация наступала на 7-14 сутки, а относительные значения увеличивались только к 7-м суткам.

К 7-м суткам после иммуногемосорбции (ИГС) наблюдается достоверное увеличение как относительных, так и абсолютных значений Е-РОЛ и Е-РОЛ П, данная тенденция сохраняется до 14 суток. Число активных и теофиллин-резистентных Т-лимфоцитов достоверно возрастает уже на 1-е сутки, а на 7-14-е сутки количество Еа-РОЛ нормализуется. Количество ТФЧ-РОЛ достоверно увеличивается на 1-е сутки после ИГС, что сопровождается тенденцией к снижению числа инверсий у больных с исходно инверсной реакцией Т-лимфоцитов на теофиллин. Однако, этот эффект кратковременен, и к 7-м суткам данные показатели возвра-

'I II

;;;а;от ся к исходным значениям. Абсолютное число "нулевых' лимфоцитов достоверно увеличивается на 1-е сутки, то есть прирост общего количества лимфоцитов в эти сроки обусловлен субпопуляцией "нулевых" клеток. На 7-14-е сугки относительное число Ло достоверно снижается за счет активации Т-лимфоцитов - возрастания Е-РОЛ. На 14-е сутки после ИГС достоверно нарастают значения ауто-РОЛ.

Количество СД5+- и СД4+-лимфоцитов достоверно увеличивалось на 7-е сутки после ИГС, причем абсолютные показатели нор-мализовывались в пределах 14 суток. К 7-м суткам достоверно снижались исходно высокие абсолютные и относительные значения СД8+-лимфоцитов. Сдвига иммунорегуляторных субпопуляций Т-лим-фоцитов обусловливай достоверное увеличение иммунорегулятор-ного индекса (ИРИ) на 7-е сутки после ИГС, однако не достигали нормы. Относительное снижение на 14-е сутки СД4+-клеток приводило к уменьшению ИРИ до исходного уровня.

Следовательно, стимулирующее действие ИГС на клеточный иммунитет медленнее и менее выражено, чем при адоптивной иммунотерапии диуцифоном. ИГС значительно в меньшей степени изменяет соотношение иммунорегуляторных с убпопуляций Т- клеток, в основном за счет резистентности Т-супрессоров к данному методу экстракорпоральной иммунотерапии. Вместе с тем при использовании ИГС не наблюдали случаев резистентности Т-звена в целом, как это имело место у 57% больных при адоптивной иммунотерапии диуцифоном.

Следует отметить, что при недостаточности ^морального иммунитета, ИГС не оказывает значимого иммунокоррегирующего действия. Уже на 1-е сутки после процедуры достоверно увеличивается абсолютное количество В-лимфоцитов, однако к 7-м суткам вновь возникает тенденция к снижению. Выраженных динамических сдвигов в группе иммуноглобулинов не наблюдается, за исключением увеличения к 7-м суткам 1дМ, не достигающего нормы.

Из результатов нашего исследования вытекает, что ИГС на диуцифонсодержащих сорбентах оказывает стимулирующее влияние на клеточный иммунитет, которое в основном реализуется за счет

количественных показателей иммунорегуляторных клеток и их функционально активных субпопуляций. Характер действия И ГС, очевидно, обусловливается диуцифоном, который стимулирует про-лиферативные механизмы как лимфоцитов, так и гранулоцитов. Иммобилизация диуцифона на углеродном гемосорбенте типа СК.Н позволяет реализовать характерные для препарата иммуномодулирую-щие возможности и одновременно избежать проявления резистентности к препарату. То есть, клинико-иммунолсгическнм показанием к проведению ИГС следует считать недостаточность клеточного иммунитета, обусловленного лимфо- и нейтрофилопенией без существенного нарушения соотношений иммунорегуляторных клеток.

Анализируя современное состояние иммунотерапии в комплексном лечении хирургических больных, мы не могли без внимания оставить проблему местного раневого иммунитета у этих пациентов. Третью группу наших наблюдений и составили 120 пациентов с гнойным раневым процессом различной локализации передней брюшной стенки в связи с оперативным вмешательством по поводу разлитого перитонита. Для лечения раневого процесса использовали новый углеродный сорбент типа "Мтилон" и биополимерные материалы.

Сорбент "Мтилон" представляет собой двухслойную повязку размером 10x20 или 20x30 см, состоящую из углеродной ткани и войлока, упакованных в марлю и стерильный пластиковый пакет. Сорбент хорошо всасывает раневой экссудат, .обладает гемостати-ческим и осмотическим свойствами.

В качестве биополимерных сорбентов использовали альгимаф и тельальгим. Альгимаф представляет собой пористый гигроскопический материал размером 15x15 см, содержащий сульфаниламидный препарат - ацетат мафенида и антиоксидант фенозак кислоту, усиливающую лечебный эффект покрытия.Материал упакован в стерильный пластиковый контейнер, обладает широким спектром антибактериального действия, инактивирует раневое отделяемое.

Теральгим - это лиофилизированный гель смешанной натрие-вокальцевой соли альгиновой кислоты, содержащей иммобилизиро-ванный террилитин. В наших исследованиях он использовался в

виде хрупких листов пористого материала белого цвета толщиной 10 мм, упаг<0]?анкые в пластиковые пакеты.

При анализе результатов использования углеродных и биополимерных сорбентов учитывали местные изменения в области раны (характер раневого экссудата, вид грануляций, интенсивность зпителиъации), фазу течения раневого процесса, сроки фагоцитарной реакции очищения и заживления раны. Кроме того, определяли рН раневого экссудата, проводили микробиологический и цитологический Koi ггроль.

При использовании у больных контрольной группы для перевязок традиционных марлевых салфеток, тампонов и дренажей отмечалась гиперемия, отечность окружающей ткани и длительное гнойное отделяемое.

У 60 больных основной группы при перевязках применялся углеродный натканный материал типа "Мтилоч". Этот материал находился в ране на протяжении 7-8 суток, при этом ежедневно проводили лишь орошение его фурациллином и смену наружной повязки. Следует отметить, что во время перевязки отсутствовал неприятный запах из раны. При наличии гнойно-некротического процесса в ране использование материала "Мтилон" приводило к быстрому, в течение 3-4 суток, ее очищению. В результате чего быстрее наступали процессы активизации грануляции и эпителизации раны.

Биополимерный матера\ "Альгимаф" накладывали в виде пластинки в рану у 30 пациентов. При этом в течение первых суток наступало набухание и размягчение материала, а также частичное его рассасывание к 4-м суткам. Лекальные изменения выражались в снижении боли в ране, отсутствии обильной экссудации, активизации пролиферативного процесса и грануляции рапы. Сроки заживления раны по сравнению с традиционным лечением сокращались в 2,5 раза.

'Теральгим" оставляли в гнойной ране у 30 больных. При этом через сутки материал превращался в желеобразную массу или почти поностью рассасывался. Локально наблюдали заметное уменьшение отека и гиперемии окружающей ткани, активное от- -

торжение некротических масс и гнойного отделяемого.

Сравнительная оценка воздействия углеродных и биополимерных сорбентов в различные фазы раневого процесса показала, что при выраженной зкссудативной стадии предпочтительнее, использовать "Мтилон" и "Альгимаф", которые за счет своих гемостати-ческих и осмотических свойств способны воздействовать на вод-но-элелмролитшй обмен, медиаторы сосудистой реакции, трофику и проницаемость капиллярной сети, активно инактировать экссудат и находящиеся в нем биологические вещества (биогенные амины, протеиды, полипептиды, адениловые производные), стимулирующие воспаление.

При наличии очагов некроза и гнойного воспаления наряду с "Мтилоном" целесообразно накладвать повязки с "Тералъгимом", эффект неполитического процесса при этом обусловлен ферментом террилитином. Кроме способности гидролизировать белки гнойного экссудата, у этого протеолитического фермента отмечено свойство потенцировать антимикробное действие ряда антибактериальных препаратов. На стадии гранулирования раны и появлении участков эпителизации предпочтительнее использование углеродно нетканого материала "Мтилон".

Изучение рН раневого экссудата у исследуемых больных проводилось для оценки уровня местного ацидоза, который как вторичный патогенный фактор оказывает дополнительное влияние на важнейшие показатели воспаления, то-есть, повышает проницаемость и снижает тонус сосудов микроцнркуляторного русла, усиливает миграцию лейкоцитов, стимулирует деятельность фиброб-ластов. Наши исследованш показали, что в холодном состоянии у больных основной и контрольной групп рН раневого экссудата равнялся в среднем 6,1+ 0,.5, далее при использовании традиционных. схем лечения на 5-е сутки отмечался небольшой подъем этого показателя до 6,7+.0,2. Применение углеродного нетканого материала "Мтилона" и биополимерных материалов приводило к быстрому восстановлению рН в пределах 8,2 + 0,5 - 7,9+.0,3.

Основными объективными критериями оценки раневого процесса при использовании углеродных и биополимерных сорбентов

язилиеь результаты микробиологических и ¡цитологических исследований.

У больных контрольной группы после операции чаще всею высеивался золотистый стафилококк - 53,2% как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, а также гемолитический стрептококк - 24,8% и кишечная палочка - 25,3%. Чувствительность микрофлоры к антибиогикам на 5-е сутки отмечалась в среднем у 83,2 + 2,1% больных.

При использовании "Мтилона" на 5-е сутки отмечалась стерильность послеоперационных ран у 28,7% (Зольных, у других пациентов в посевах преобладали кишечная полоска - 31,5% и эпи-дер.мальный стафилококк - 27,1%. При этом в среднем у 87,4% больных высеянная микрофлора на 5-е сутки проявляла чувствительность к антибиотикам широкого спектра действия.

При сравнительном анализе результатов микробиологических исследований биополнмерных сорбентов "Альгимаф"и "Теральгим" стерильность послеоперационной раны выявлена на фоне "Тераль-гима" у 38.8% больных, а при "Альгимафе" -у 30,1%. При этом чаще всего аысезался эпидермальный стафилококк, который встречался у больных, леченных "Теральгимом" в 18,3%, а когда использовали 'Алъгимаф" - у 26,2% пациентов. Кишечная палочка высевалась при первом матерале у 20,9%, а при втором - у 22,4% больных.

Цитологическое исследование мазков-стпечатков показало наличие различных видов клеточных элементов. При их изучении учитывали: состояние и количество клеток; выраженность дистрофических и дегенеративных изменений; динамику соотношений форменных элементов крови и тканевых клеточных элементов. В мазках проводили изучение степени фагоцитирования микробных тел нейтрофиламн. В зависимости от выраженности фагоцитоза у.-лооно рассматривали три степени фагоцитирования:

- слабо выраженную, которая характеризовалась визуализацией от дельных лейкоцитов с небольшим числом фагоцитированных микробов на фоне значительного количества внеклеточно расположенной микробной флоры;

- умеренно выраженную, когда почти в кая;дом поле зрештя встречались лейкоциты с внутриклеточным расположением микробов при наличии внеклеточно расположенной флоры;

- значительно выраженную, при которой, наблюдалось преимущественно внутриклеточное расположение микроорганизмов.

На основании такой градации определяли сроки нормализации фагоцитарной реакции.

При цитологическом исследовании мазков до проведения лечения установили, что раневая поверхность была покрыта толстым слоем фибринозно-гнойного экссудата, состоящего из плотного фибрина и многочисленных нейтрофилов, значительная часть которых несла признаки дистрофических изменений в структуре ядра и цитоплазмы. Под ним располагался слой частично некротизиро-ванной грануляционной ткани,в нем отмечалось относительно большое количество сосудов с резко утолщенными стенками. В сохранившихся сосудах (венулах) просвет полностью занят агглютинирующими эритроцитами. Многие клеточные элементы в некротической зоне (фибробласты, макрофаги) находились в состоянии кариолиза и цитолиза. Коллагеновые волокна частично разрушены и подвергнуты лизису. Следует отметить, что в некротической зоне, так же как и в фибринозно-лейкоцитарном слое, видны колонии микроорганизмов. Все это свидетельствует о глубоком замедлении развития грануляционной ткани в гнойной ране.

После лечения у больных контрольной группы на 5-е сутки количество нейтрофилов с признаками дистрофических нарушений уменьшалось незначительно, чаще присутствовали макрофаги. Существенной динамики показателей других клеточных элементов не выявлено. На 10-е сутки процент нейтрофилов с признаками дистрофии и распада уменьшился.Отмечали нарастание незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, а также юных фиброблас-тов и появление зрелых фибробластов. Количество свободно лежащих бактерий уменьшилось, а нити фибрина и детрит определялись в ррежнем количестве.Следовательно, в контрольной группе больных активация процесса раневой регенерации отмечается только на 10-е сутки,а нормализация фагоцитарной реакции на 8 сутки

после традиционного лечения.

У больных основной группы, при лечении которых использовали "Мтилон". на 3-й сутки после операции цитограмма раневой поверхности напоминала картину периферической крови. Микробная флора в большинства препаратов отсутствовала. Далее отмечалась выраженная гранулоиитарная реакция, количество нейтрофилов возрастало. Микробнвя флора з основном была представлена палочкой в незначительном количестве. При этом почти у половины больных отмечались признаки наступления ранней активной реге-нарании в ране. Появлялись одноядерные клеточные элементы, эпителиальные ч тучные клетки, моиоцитойддые полибласты с ба-зофнльной цитоплазмой и фибробластипеские элементы.

К 5-м суткам наблюдали уменьшение количества эритроцитов до 20-30 в поле зрения, большинство из которых находилось в состоянии лизиса. Нсйтрофильные лейкоците! встречаюсь значительными скоплениями до 40-60 и более з пола зрения. В мазках отмечалась обильная смешанная флора, отдельные макрофаги и большое количество кокков. Микроорганизмы располагались вне- и внутриклеючно. Кроме того, наблюдали активную фагоцитарную реакцию с нормализацией фагоцитоза в среднем за 4 суток. На 10-е сутки послеоперационного периода у этих больных в мазках отмечается снижение клеточной реакции, небольшое количество эритроцитов и нейтрофилов с выраженными дегенеративными изме-иешуши, появляются полибласты, обилие волокнистых образований и тяжей. Кокковая флора и фагоцитоз незначительны.

Результаты цитологической динамики использования биополимерных сорбентов "Альгимаф" и "Теральгим" во многом имели общие закономерности. Так, исследования показали, что на 5-е -сутки лечения вторым препаратом зксудативно-некротический слой на поверхности раны находился в стадии отторжения или отсутствовал. Поверхность рапы была покрыта очень узким, вновь образующимся фибринозно-лепкоцнгарным слоем.В нем имелось от-носителы/о незначительное количество микробоз, меньший процент нейтрофилов подвергался распаду, больше содержалось гликогена в цитоплазме клеток.11од фибринозно-лейкоцитарным слоем распо--

латалась грануляционная ткань, структура которой отличалась от ткани до лечения. Эта ткань претерпевала фиброзную трансформацию. В ней значительно возросло количество клеточных и волокнистых элементов. Клетки представлены в основном зрелыми фиб-робластическими элементами. Они имели веретенообразную или звездчатую форму, цитоплазма их была богата РНК. В более глубоких отделах преобладают верстеновидные фибробласты с пониженным содержанием РНК. Частично наблюдали межклеточные контакты между фибробластами и макрофагами, встречались нейг-рофильные лейкоциты, но содержание их было значительно меньшим, чем до лечения. Из других клеточных элементов следует отметить повышающееся количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Нормализация фагоцитоза при использовании "Альгимафа" происходит в среднем за 6 , а под действием "Теральгима" за 4 суток. На 10-е сутки встречаются тучные клетки, в большей части зернистость их цитоплазмы компактна, в меньшей отмечается умеренное явление дегрануляции. В межклеточном веществе преобладают зрелые коллагеновые волокна, которые компактно расположены, что свидетсльстует о фиброзной трансформации грануляционной ткани. Характерным является появление вертикальных капиллярных петель, что свидетельствует о нормализации структуры грануляционной ткани, которая была сильно изменена до лечения. Количество сосудов несколько увеличивается по сравнению с предыдущим сроком, однако часть сосудов в это время подвергается запустеванию и инволюции, особенно в участках повышенного фибринообразования. Фибринозные изменения стенок сосудов выявляются относительно редко, участков некроза тканей не обнаруживается. В дальнейшем нарастают процессы коллагенообразования и эпителизации.

Таким образом, анализ приведенных данных показал, что при недостаточности клеточного иммунитета адоптивная иммунотерапия обеспечивает быстрый и выраженный иммуностимулирующий эффект. Причем иммуностимулирующий эффект после однократного проведения лечения фармакологическими препаратами, сохраняется не менее 14-и суток. Индивидуальное действие лазерного излучения в

процессе адоптивной иммунотерапии как налнизкие, так и на высокие показатели иммунного статуса, крайне вариабильно в отличие от эффекта фармакологической экстракорпоральной иммуно-коррекцни, где четко прослеживаются основные закономерности. Это определяет необходимость тщательного иммунологического мониторинга показателей Т-звена иммунитета при адоптивной лазерной иммунотерапии. Адоптивная ультрафиолетовая иммунотерапия не способствует увеличению числа нейтрофилов крови, но обеспечивает быстрый иммуностимулирующий эффект в отношении розетко-образующей и фагоцитирующей активности полинуклеаров, а также системы комплемента. Длительность стимулирую!пето эффекта - не менее 7 -и су гок после процедуры. ИГС на днуцифонсодержащих сорбентах оказывает стимулирующее влияние на клеточный иммунитет, которое в основном реализуется за счет количественных показателей иммунорегуляторных клеток и их функционально активных субпопуляций. Характер действия ИГС, обусловливается диуцифоном, который стимулирует пролиферативные механизмы как лимфоцитов, так и гранулоцитов. Иммобилизация диуцифона на углеродном гемосорбенте типа СКН позволяет реализовать характерные для препарата иммуномодулиругощие возможности и одновременно избежать проявления резистентности к препарату. Наши исследования показали о целесообразности и высокой перспективности использования у септических больных для лечения гнойных ран углеродных и биополимерных сорбентов. Эти материалы, кроме антибактериальною действия, обладают свойством благоприятного воздействия на нормализацию местных иммунных процессов, которые играют не маловажную роль в заживлении гнойных ран.

Выводы

1. У пациентов с тяжелой гнойной интоксикацией различные иптра- и экстракорпоральные методы детоксикации, а также внут-риорганное фармакологическое воздействие на иммунокомпетентные клетки, в 76,8% не приводят к иммуномодуляции.

2. Использование фармакологических методов адоптивной иммунотерапии у больных с гнойно-септическим состоянием приводит

к быстрой положительной клинической динамике течения септического процесса. При этом экстракорпоральная иммунокоррекция диуцифоном оказывает стимулирующее действие на количественные показатели иммунокомпетентных клеток и функциональную активность нейтрофилов, а также иммуноглобулинов ] и М. Применение для этой цели лейкинферона приводит к иммунорегуляции субпопуляций Т-клеток и количественных показатей В-звена гуморального иммунитета.

3. Применение квантовых методов адоптивной иммунотерапии в комплексном лечении больных с тяжелой гнойной интоксикацией приводит к улучшению их клинического статуса. Положительный эффект лазерного излучения связан с благоприятным влиянием на функциональные показатели клеточного иммунигета и всех фракций иммуноглобулинов, а ультрафиолетовых лучей на динамику факторов неспсцифической резистентности.

4. Разработанная схема экстракорпоральной ультрафиолетовой иммунокоррекции даже при однократном применении оказывает более выраженный эффект на показатели клеточного иммунитета и неспецифической резистентности организма, чем курс ультрафиолетового облучения аутокрови.

5. Разработанный метод иммуногемосорбции на диуцифонсодер-жащем сорбенте позволяет коррегировать клинические проявления эндогенной интоксикации и вторичного иммунодефицита у септических больных.

6. Иммуногемосорбция оказывает стимулирующее влияние на количественные показатели иммунорегуляторных клеток и функционально активные субпопуляции, кроме того при этом, удается избежать резистентности Т-звена иммунитета к диуцифону.

7. Комбинированное использование углеродных и биополимерных аппликационных сорбентов на различных фазах течения раневого процесса позволяет улучшить динамику местной иммуно-микробиоло-гической реакции и сократить сроки заживления послеоперационных ран у септических больных в 2,5 раза.

Практические рекомендации

1. Показанием к адоптивной иммунокоррекции диуцифоном у больных гнойно-септическим сосотоянием является недостаточность Т-звена, вследствие лимфоцитопении и снижении показателей нейгрофнлов на фоне основного заболевания или его осложнения.

2. Клинико-иммунологическими показаниями для проведения адоптивной иммунотерапии лейкинфероном является комплексная недостаточность трех основных звеньев иммунитета. Для пролонгирования лечебного эффекта возможно использование внутриор-ганное введение лейкинферона.

3. При необходимости экстренной иммунокоррекции, то есть, когда имеется низкий уровень Т-хелперов и 1дМ целесообразно проводить адоптивную иммунотерапию ультрафиолетовым излучением. Для пролонгирования лечебного эффекта и угнетения альтернативных путей активации Т-клеток при низком уровне ^А показано введение аутокрови, облученного ультрафиолетовыми лучами.

4. Абсолютных противопоказаний у больных с гнойно-септической инфекцией для проведения адоптивной иммунокоррекции пет. Относительными противопоказаниями служат: гемофилия, угроза желудочно-кишечного кровотечения, геморрагические диатезы, лекарственная аллергия к препаратам.

5. Количество и частоту сеансов экстракорпоральной имунотера-пин необходимо определять у каждого пациента индивидуально в зависимости от клинического эффекта, схемы комбииированой терапии, динамики иммунологических и других лабораторных параметров.

6. Показаниями к иммуногемосорбции на диуцифонсодержащем сорбенте служат: сочетанные проявления синдромов вторичного иммунодефицита и эндогешюй интоксикации при сохранении специфических сорбцнонных свойств сорбента и иммуномодулирующей активности диуцифона.

7. У септических больных в послеоперационном периоде в случаях инфицирования раны при наличии очага некроза целесообразно применение углеродного нетканевого материала "Мтилон" и

/- ИТ* Ii

биополимера 1еральгим , а при развитии грануляции и тенденции к эпителизации показано использование "Альгимафа".

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Абдиев О. С., Дмитриев A.A., Залецкий Л.Л. Морфологическая характеристика клеток крови при гемосо^бции ь контуре Ail К //В кн.: Новые средства и сферы клинического применения сорбци-онной детоксикации организма - Донецк, 1988,- С.46-47.

2. Абдиев О. С., Дмитриев A.A., Сускова B.C., Верзина Е.О., Арапова О.В.Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с септической инфекцией ВНИИМИ. Д-15410 г.Москва, 1988.

3. Абдиев О. С., Бектимиров.Р.А., Севостьянова O.A., Гобри-элян Н.И., Резвый С.Р. Влияние гемосорбции в контуре аппарата искусственного кровообращения на степень эндогенной интоксикации у кардиохирургических больных //В кн.: Современные вопросы де-токсикации-Андижан, 1988,- С.39-40.

4. Абдиев О. С., Сускова B.C., Верзина Е.О. Методы очищения крови при хирургическом лечении больных с септической инфекцией //В кн.: Современные вопросы детоксикации - Андижан, 1988.

5. Абдиев О. С., Сускова B.C., Верзина Е.О. Опыт использования адоптивной лазерной иммунотерапии в ЛОР-онкологии / / Мат-лы Международной конференции : Новое в лазерной медицине и хирургии - Переяславль-Залесский, 1990,- С. 17-18.

6. Абдиев О. С., Алиев М.А. Иммунокоррекция в профилактике и лечении вторичных иммунодефицитов у хирургических больных. - Алматы, 1994. с.115.

7. Абдиев О. С., Алиев М.А.. Иммунокоррекция и детоксика-ция в лечении и профилактике послеоперационных осложнений кардиохирургических больных //Хирургия Казахстана.-1995.-N 1.-С.7-11

8. Абдиев О. С. Детоксикация консервированной донорской крови путем перфузии ее через активированный уголь, как метод профилактики вторичного иммунодефицита //Хирургия Казахстана.-1995.

40 С"5'

9. Абдиев О. С. Клинико-экспериментальные предпосылки к применению адоптивной иммунотерапии в хирургии // Хирургия Казахстана.-1995.- N 1,- С.73-78.

10. Абдиев О. С. Результаты использования аппликационной терапии послеоперационных ран в хирургии.//Труды международной научной конференции: Раны и раневая инфекция. - Андижан,1995.-С.24-27.

11. Абдиев О. С., Морозов Б.Н. Жизнеспособность и функциональная активность иммунокомпетентных клеток при адоптивной иммунотерапии. ВИНИТИ, N567-B95, Москва, 1995.

12. Абдиев О. С., Чудецкис В.я., Гончаренко Ю.В., Морозов Б.Н. Иммуномоделирующие эффекты ультрафиолетового излучения ВИНИТИ, N568-B95, Москва, 1995.

13. Абдиев О. С., Бектимиров P.A., Морозов Б.Н.Адоптивная иммунотерапия в хирургии. ВИНИТИ, N569-B95, Москва, 1995.

14. Абдиев О. С., Гончаренко Ю.В., Морозов Б.Н.Иммуномо-делирующие эффекты лейкинферона. ВИНИТИ,N570-B95, Москва, 1995.

15. Абдиев О. С. Интраоперационная перфузия консервированной донорской крови через активированный уголь и стимуляция проти-воинфекционной защиты кардиохирургических больных. ВИНИТИ, N571-B95, Москва, 1995.

16. Абдиев О. С. Адоптивная ультрафиолетовая иммунотерапия при септических состояниях в хирургии. КазгосИНТИ, N 5678-Ка95, Алматы, 1995.

17. Абдиев О. С. Иммунокоррекция в результате ультрафиолетового излучения. КазгосИНТИ, N 5679-Ка95, .Алматы, 1995.

18. Абдиев О. С. Динамика показателей периферической крови и острофазных белков крови при адоптивной иммунотерапии. КазгосИНТИ, N5680-Ka95, Алматы, 1995.

19. Абдиев О. С. Коррекция иммунодефицитных состояний лейкинфероном. КазгосИНТИ, N 5681-Ка95, Алматы, 1995.

20. Абдиев О. С. Иммуномодулирутощее действие лазерного излучения низкой интенсивности. КазгосИНТИ, N 5729-Ка95, Алма-ты, 1995.

21. Абдиев О. С. Аппликационная терапия послеоперационных ран гнойно-септических больных в хирургии. КазгосИНТИ, N 5730-Ка95, Алматы, 1995.

77 А <;„„„., Г» п Л..... АЛ л тт...........П « 1_1„...------д

л ku^fivu ч/ ■ v—'.) л ь/i/tviJ х V A.) ^^^cmrt^ jL*a/i<i ¿иииш vnwwu

определения интоксикации организма. Каз госИНТИ, N 5678-Ка95, Алматы, 1995.

23. Абдиев О. С., Шумаков В.И. Пути оптимизации лечения гнойных ран//Хирургия Казахстана.-1995.-N 2.- С.11-14.

24. Абдиев О. С., Шумаков В.И.Адоптивная иммунотерапия у больных с гнойно-септическими заболеваниями// В кн.: Актуальные вопросы хирургии -Алматы, 1995.- С.182-183.

25. Абдиев О. С., Экстракорпоральная иммунофармакотерапии в хирургии //В кн.: Актуальные вопросы хирургии - Алматы, 1995.

- С.183-185.

26. Abdiev О. S., Dmitriev А.А., Shevchenko О.Р. Haemosorp-tion during the assisted circulation and donors blood purification. In book: Internationa! simposium on Haemoperfusion, Adsorbents and Immobilized Reactans.- Rostock, 1988.

27. Abdiev O. S., Dmitriev A.A., Suskova V. S. Influence of plarnapheresis of different Volumes on immunoreactivity of Cardiosurgical patients. In: book European Society for Haemapheresis 6 th Annua! Meeting.- Saraievo,1988.

28. Abdiev O. S., Dmitriev A.A.,Shevchenko O.P.Haemosorption in course of the extracorporal circulat6ion and donors blood purification.

- Ottava, 1989,