Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Комбинированная иммунотерапия при лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями

РГБ ОД

11 ФЕВ 2002

Попова Елена Петровна

КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.36 - аллергология и иммунология.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Попова Елена Петровна

КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.36 - аллергология и иммунология.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете, городской клинической больнице №18 г.Уфы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Ю.А., доктор медицинских наук, профессор Галеев Ф.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еникеева С. А. доктор медицинских наук, профессор Сибиряк C.B.

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « & »200^ г. в 'у часов на заседании диссертационного совета К 002.124.01 при Президиуме АН РБ в Уфимском НИИВС им. И.И.Мечникова, ГУЛ «Иммунопрепарат» адрес: 450024, г.Уфа, ул. Новороссийская, 105.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УфНИИВС им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан ^Л'/^Я^-*? 200 Ученый секретарь

диссертационного совета к.м.н.

Головин В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема борьбы с гнойной хирургической инфекцией остается актуальной в связи с ее распространенностью и сложностью лечения. Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при гнойно-септической патологии до настоящего времени остаются высокими [Боун Р., 1995., Зильбер А.П., Шифман Е.М.,1997, Краснопольский В.И., Буяиова С.Н., Щукина H.A., 2001, Balk R.A., Bone R.C., 1989.]. Одним из важных направлений в комплексной терапии больных указанными заболеваниями является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно предшествующих их возникновению и сопутствующих течению[Дячук A.B., 1992, Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц A.A., 1995, Галеев Ф.С., Медведев Ю.А., Туктаров М.Ф., 1996, Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Юдина Т.И., 1998, Кузнецов В.П. с соавт., 2001].

Не вызывает сомнения, что для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний является целесообразным своевременное применение иммунотропных лекарственных и иных воздействий, направленных на восстановление нарушенного иммунитета [Алехин Е.К., Лазарева Д.Н., Сибиряк C.B., 1993, Земсков

A.M., Караулов А.Б., 1994, Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996, Сибиряк C.B., Садыков Р.Ф., Магазов Р.Ш., Сергеева С.А., 1999, Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000].

Использование лечебно-профилактических препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, находит все большее распространение в деятельности врачей разных специальностей. Современный спектр таких препаратов и средств постоянно пополняется [Алехин Е.К., Лазарева Д.Н., Сибиряк C.B., 1993, Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996, Сибиряк C.B., Садыков Р.Ф., Магазов Р.Ш., Сергеева С.А., 1999, Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000]. При этом, однако, актуальной становится проблема обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования средств имунотерапии при разных видах и вариантах патологии, в том числе и гнойно-воспалительной.

Одним из наиболее перспективных средств иммунотерапии стимулирующей направленности является использование с этой целью эндогенных иммуномодуляторов - цитокинов. Являясь естественными регуляторами иммунных процессов в организме, лечебные препараты такого типа выступают как средства не только иммуномодуляцин, но и иммунокомпенсации [Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A., 1992, Фрейдлин И.С.]. Одним из первых биопрепаратов цитокинной природы, нашедших широкое применение в медицине, является человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФ). Являющийся основой препаратов а - интерферон (ИФ-а) не только обладает противовирусными свойствами, но и проявляет способность регулировать активность разных звеньев иммунной системы. Препараты ИФ-а используют в качестве средств терапии как вирусной, так и бактериальной инфекционной патологии [Карлов В.А., Белоцкий С.М., Филюкова О.Б., 1985, Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц A.A. и др., 1989, Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1997, Кузнецов С.И., Смирнов H.A., Латаш

B.Г., 2001]. Многочисленные исследования подтверждают возможность применения препаратов для коррекции вторичных нммунодефицитов при перитонитах, абсцессах и инфильтратах брюшной полости, гнойно-воспалительных процессах в грудной полости и малом тазу, а также при септических состояниях [Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц A.A. и др., 1989, Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1997].

Лечебные иммуномодуляторы тимической природы практически все успешно апробированы при тех или иных формах и клинических вариантах гнойно-септических заболеваний. Не является исключением из этого числа и тималин, хорошо

зарекомендовавший себя при лечении разнообразных инфекций, протекающих на фоне иммунодефицитных состояний [Лазарева Д.Н., Алехин Е.К., 1985, Арион В.Я., Лопухин Ю.М., 1997]. •

Наряду с медикаментозными препаратами, для стимуляции процессов иммуногенеза в настоящее время часто используются и различные методы экстракорпоральной терапии, в том числе - ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). УФОК как средство детоксикации и иммуномодуляции нашло применение при лечении различных заболеваний, в том числе и гнойно-воспалительных местных и системных инфекций [Волгарева C.B., Самойлова К.А., 1986, Ткаченко Ю.А., 1996].

Одним из возможных направлений повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний представляется комбинированное применение медикаментозных и экстракорпоральных методов иммунотерапии. Разработке этой проблемы и было посвящено проведенное исследование.

Цель исследования.

Улучшение исходов и качества лечения больных гнойно-септическими заболеваниями за счет направленной коррекции нарушений иммунитета с комбинированным использованием медикаментозных иммуномодуляторов (интерферон, тималин) в комбинации с экстракорпоральными методами -ультрафиолетовым облучением крови (УФОК).

Задачи исследования.

1. Изучить характер и глубину нарушений иммунного статуса больных гнойно-воспалительными заболеваниями в группах пациентов с местной хронической инфекцией органов малого таза, кожи и септическими состояниями.

2. Исследовать влияние комбинированной иммунотерапии с использованием УФОК и медикаментозных иммуномодуляторов (суппозитоферон, тималин) на исходы лечения и состояние основных звеньев иммунной системы больных гнойно-воспалительными заболеваниями с разными вариантами иммунодефицитных состояний.

3. Разработать систему клинико-иммунологических показаний для эффективного использования комбинированной иммунотерапии, включающей применение УФОК и суппозитоферона или тималина, для лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями разных видов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гнойно-воспалительные заболевания разного характера, включая местные инфекции брюшной полости, сепсис, хронические рецидивирующие инфекции кожи, протекают в условиях иммунодефицитных состояний;' комбинированных (у всех септических больных и большинства больных с местными поражениями), самостоятельных дефицитов Т-звеиа иммунной системы, фагоцитоза и редко - В-звена иммунной системы, что требует применения при их лечении иммунотерапии.

2. У больных гнойно-септическими заболеваниями комбинированная иммунотерапия с одновременным назначением курса УФОК и свечевого лейкоцитарного интерферона (ИФ) или инъекций тималина (ТМ) корректировало характер нммуномодулирутошего эффекта УФОК и способствовало увеличению числа пациентов со стойкой ремиссией и сокращению сроков госпитализации.

3. При комбинированной иммунотерапии больных гнойно-септическими заболеваниями с разными типами иммунодефицитов лечение с использованием комбинации УФОК и ТМ оказывает корректирующее влияние преимущественно на

Т-звено иммунной системы (при комбинированных иммунодефицитах, дефицитах Т-звена и фагоцитоза), а сочетание УФОК с ИФ - в большей степени на В-звено иммунной системы (при всех типах иммунодефицитных состояний).

4. Использование разработанных методов комбинированной иммунотерапии нерационально при хроническом фурункулезе и не проявляет существенных преимуществ в лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями при наличии у них септического состояния.

5. При лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости комбинированное применение комбинации УФОК и суппозитоферона предпочтительно для усиления стимулирующего влияния на фагоцитоз и процессы антнтелогенеза, а УФОК и тималина - на активность Т-звена иммунной системы.

Научная новизна.

В исследовании впервые показана возможность коррекции иммунодефицитных состояний у больных гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости с помощью комбинированного использования УФОК и свечевого лейкоцитарного интерферона (суппозитоферон).

Впервые установлен характер модулирующего влияния лейкоцитарного интерферона и тималина на иммунотропное действие УФОК у больных гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости. Показано, что при этом тималин усиливает стимулирующее действие УФОК на активность Т-звена иммунной системы, а интерферон - на фагоцитарные процессы и антителогенез, в том числе - синтез секреторных иммуноглобулинов класса А.

Практическая значимость.

Разработанные клинико-иммунологические критерии назначения комбинированной иммунотерапии с использованием УФОК, суппозитоферона и тималина позволили обеспечить направленную коррекцию иммунитета больных местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости и, таким образом, существенно улучшить результаты их лечения. В материалах работы установлена нецелесообразность использования УФОК и суппозитоферона для лечения хронического рецидивирующего фурункулеза, а также комбинирования УФОК и суппозитоферона - при лечении больных с септическими состояниями.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертации внедрены в работу отделения экстракорпоральной терапии ГКБ №18 (главный врач Дмитриев Д.М.). Теоретические положения н пракпгческне рекомендации диссертации используются в процессе обучения на курсе иммунологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии БГМУ.

Материалы диссертации вошли в информационно-методические рекомендации МЗ РБ "Лечебно-профилактическое использование лейкоцитарного человеческого интерферона в виде свечевой формы (Суппозитоферон)".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

1. IV всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Нижний Новгород, 2000 г.

2. V научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001». Санкт-Петербург, 2001 г.

3. Заседании межинститутской конференции ГУП "Иммунопрепарат" и БГМУ 28 ноября 2001 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Список литературы включает 193 источников (133 отечественных и 60 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика групп больных, материалы и методы исследования.

В исследовании использованы материалы, основанные на результатах клинического и лабораторного обследования 104 больных гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) в возрасте от 18 до 48 лет, проходивших лечение в условиях стационара, и 52 здоровых лица. Основной контингент обследованных (91 пациент) составляли женщины с гнойно-воспалительными поражениями органов брюшной полоста, являвшимися результатом гинекологической патологии и неквалифицированных артифициалышх вмешательств в ход беременности ("криминальный аборт"), в числе которых 28 - с клиническими признаками сепсиса, а также ограниченная группа пациентов (13 человек) с хроническим рецидивирующим фурункулезом.

В стационаре больным проводилась базисная терапия в виде хирургической обработки очага инфекции, антибактериальная, дезинтоксикационная, витаминотерапия, физиопроцедуры.

В процессе лечения у больных проводились общеклинические лабораторные и иммунологические методы исследования. При микробиологическом обследовании больных микробы-возбудители высевались из раневого содержимого, патологического материала, полученного после оперативного вмешательства, и крови общепринятыми методами в микробиологической лаборатории. Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась на основании унифицированной методики.

Состояние иммунной системы исследовалось с помощью методов 1 и 2 уровней в динамике лечения с определением содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов. Полученные данные сравнивали со значениями нормы, принятыми в ходе комплексных исследований на основании результатов оценки нормальных показателей иммунного статуса 52 здоровых доноров в лабораториях ГКБ №18 и РКБ г Уфы.

С целью улучшения исходов лечения больных гнойно-септическими заболеваниями в комплексе их лечения был апробирован метод комбинированной иммунотерапии, включавший сочетанное использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с медикаментозной иммунотерапией -назначением лейкоцитарного интерферона в свечевой форме (ИФ) или ведением тималина (ТМ). В качестве группы сравнения выступали больные, в лечении которых применялась только экстракорпоральная иммунотерапия без использования иммуномодуляторов. Ввиду поставленной цели исследования иммунотерапия -определенным выше контингентам больных гнойно-воспалительной патологией проводилась вне зависимости от характера выявляемого у них иммунодефищпного состояния.

В группу пациентов, получавших терапию с использованием УФОК и иммуномодуляторов, вошло 76 больных с гнойно-септическими заболеваниями. Возраст больных, получавших комбинированное лечение, составлял от 18 до 48 лет.

Среди больных 4 пациента (рецидивирующий фурункулез) были мужского, и 72 -женского пола. Основную часть контингента составляли женщины с гнойно-септической гинекологической патологией (6В больных), в том числе с клиническими проявлениями септпчеЬкого состояния (18 больных). Для сравнительной оценю! эффективности методу лечение проведено у 8 пациентов (мужчин и женщин) с хроническим рецидивирующим фурункулезом. Кроме того, сравнение проводилось с группой больных (28 пациентов), в лечении которых использовалось только ультрафиолетовое облучение крови без иммуномодуляторов.

В качестве иммунокорректоров нами использовались иммуномодуляторы эндогенного типа - препарат интерферон человеческий лейкоцитарный (ИФ) производства НПО «Иммунопрепарат» (г. Уфа) активностью 30 ООО ME в свечах; и в качестве препарата сравнения - тималин (ТМ) производства АО «Белмедпрепараты» в дозе 10 мг в инъекциях. Указанные препараты использовались в сочетании с курсом ультрафиолетового облучения аутокрови (УФОК), который проводился в течение 5 дней ежедневно (объем облучаемой крови - 200 мл, площадь облучения - 35 см3). ИФ назначался ректально на 2-ой и 4-ый день курса УФОК. Внутримышечные инъекции ТМ назначались также на 2-ой и 4-ый день курса экстракорпоральной терапии.

Эффективность лечения оценивали по характеру изменения иммунной реактивности, продолжительности гипертермии, продолжительности местных признаков воспаления, таких как болезненность, гиперемия, отечность, гнойное отделяемое, а также количеству койко-дней.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Excel 97 с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление t - критерия Стьюдента для оценки достоверности различия при парных измерениях показателей; а также на основании Методических указаний по основным методам статистических исследований [ХарисоваИ.М., ШарафутдиноваН.Х., 1999]. Результаты представлены в виде М±т, различие считалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследований.

Исследования иммунного статуса больных с гнойно-септическими заболеваниями разного типа до начала терапии выявили у них выраженное разнообразие иммунодефицнтных состояний (ИДС), проявляющееся у отдельных пациентов качественным и количественным, иногда разнонаправленным, изменением отдельных показателей иммунограмм и сочетанием таких изменений.

При всей индивидуальной вариабельности исследованных показателей их средние значения в группе больных достоверно отличались от таковых в условиях нормы в виде лейкоцитоза, снижения количества Т-лимфоцитов и показателей фагоцитоза, снижения и дисбаланса уровней иммуноглобулинов основных классов.

Анализируя структуру ИДС в зависимости от глубины недостаточности иммунной системы, мы выявили, что при гнойно-септических заболеваниях развиваются иммунодефициты различной степени выраженности. Нарушения в иммунной системе носят чаще комбинированный характер (53,85% - при хроническом фурункулезе, 60,32% - при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости и в 100% - у больных с признаками сепсиса). При этом преимущественно встречаются иммунодефицитные состояния с недостаточностью клеточного звена, как в изолированном виде, так и в комбинации с другими иммунодефицитами (Табл. 1).

Таблица 1.

Индивидуальные проявления недостаточности разных звеньев иммунной системы у больных различными типами гнойно-воспалительных заболеваний (% от общего числа).

Недостаточность в Рецидивирую- Местные Сепсис

звеньях иммунной щий фурункулез инфекции (п=28)

системы («=13) брюшной полости

(п=63)

Отсутствует - - -

Т-звена 30,77, 26,98 -

В-звеиа - 4,76 -

Фагоцитоза 15,38 7,94 -

Комбинированная 53,85 60,32 100

Для обоснования возможностей применения комбинированной иммунотерапии нам представлялось важным прежде всего проанализировать ведущие общие закономерности сочетанного иммуномодулирующего действия УФОК и медикаментозных иммуномодуляторов с использованием всего массива полученных данных, без выделения групп больных с отдельными видами гнойно-воспалительных заболеваний. Результаты оценки иммунного статуса всех обследованных больных до и после лечения приведены ниже (Табл. 2).

Таблица 2.

Изменения показателей иммунной системы больных гнойно-септическими заболеваниями при использовании комбинированной иммунотерапии.

Показатели Норма УФОК УФОК+ТМ УФОК+ИФ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты (хЮ'/л) 5,28±0,52 9,7± 0,91 7,22± 0,37* 7,85± 1,0 6,6+0,61 7,71± 0,5 6,28± 0,29*

Лимфоциты (хЮ'/л) 1,52±0,48 1,9510,21 2,04±0,14 1,81± 0,2 2,6б± 0,36* 1,85± 0,19 2,06±0,15

Т-лимфо- циты (хЮ'/л) 1,10±0,08 1,01± 0,12 1,05± 0,08 0,92± 0,12 1,53± 0,24* 1,02±0,1 1,55± 0,09

1ЕА (Г/Л) 3,05±0,25 3,49± 0,33 2,98± 0,3 2,8± 0,42 2,79± 0,24 1,55± 0,18 2,25± 0,24*

1йМ (г/л) 2,45±0,88 1,98± 0,26 2,49± 0,23 1,48± 0,16 1,72± 0,26 1,18±0,!1 1,64± 0,14*

(г/л) 14,55±0,7 14,1± 1,26 15,8± 0,82 12,7±0,81 15,0± 0,68* 10,5± 0,57 12,9± 0,58*

ФП 50,8±1,85 35,7± 2,5 33,9± 2,37 43,4±4,3 37,6± 4,59 32,7± 2,3 36,3± 1,96

* - достоверное изменение показателя (р<0,05) в процессе лечения.

Как следует из данных материалов, применение в лечении больных только УФОК, за исключением исчезновения лейкоцитоза, характерного для всех групп наблюдавшихся больных, не приводило к достоверным изменениям показателей иммунного статуса пациентов. При применении УФОК, в сочетании с ИФ и ТМ

несмотря на некоторые различия средних значений исходных показателей иммунограмм каждой группы, прослеживается дифференцированная тенденция в направлении и величине изменения отдельных показателей иммунного статуса при каждом из этих методов.

На фоне использования комбинированной иммунотерапии с ТМ наблюдается значительное и достоверное увеличение количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов (на 46,96% и 66,3% соответственно), а также повышение уровня ^С на 18,11% и ^М на 16,22%. На уровень содержания в крови ^А лечение с использованием данного метода практически не повлияло. Таким образом, комбинация УФОК и ТМ улучшает, в основном, состояние клеточного иммунитета.

Использование ИФ в составе комбинированной иммунотерапии оказывает позитивное влияние преимущественно на гуморальное звено иммунной системы. Уровни ^ М и в достоверно увеличились на 33,98% и 22,86% соответственно. Характерным для данного метода является повышение уровня I$ А на 45,16%, что отличает его от комбинированной иммунотерапии с использованием тималина и УФОК.

При применении в лечении больных ГСЗ ультрафиолетового облучения крови без использования иммуномодуляторов отмечалось снижение уровня ^ А на 14,6%. Кроме того, в контрольной группе мы наблюдали резкое повышение уровня 1$ М, показатель роста данного показателя в 2 раза превышает показатель роста ^С, что, вероятно, обусловливает некоторое кратковременное клиническое обострение процесса. Метод комбинированной иммунотерапии позволяет более пропорционально изменять соотношение ^М / ^С.

Лечение больных при всех видах исследованной гнойно-септической патологии в общем с использованием УФОК привело к достижению стойкой ремиссии у 83% больных, продолжительность нахождения больных на больничной койке составила в среднем 19 дней. При использовании в лечении больных комбинированной иммунотерапии ремиссия достигнута в 94%случаев, а длительность лечения составила 15 койко/дней. Таким образом, зарегистрированные изменения иммунного статуса в ходе лечения отражали позитивные тенденции в деятельности иммунной системы, способствующие улучшению состояния больных.

В работе нами рассмотрены следующие виды гнойно-септической патологии:

• хронический рецидивирующий фурункулез;

• местные гнойно-воспалительные гинекологические заболевания;

• гинекологические инфекции брюшной полости, сопровождаемые септическим состоянием.

Результаты исследования показали, что эффективность применяемой иммунотерапии существенно варьирует в зависимости от вида гнойно-септического процесса.

При лечении больных хроническим фурункулезом клинические и иммунологические результаты использования наших методов терапии выглядели неоднозначно.

Клинические наблюдения показали, что для процесса лечения с использованием УФОК и комбинации УФОК с ИФ было характерно: усиление местных признаков воспаления в имевшихся очагах инфекции на 3-4 сутки (при использовании УФОК с ИФ - более интенсивное и достоверно более длителыю сохранявшееся), появление свежих фурункулов на 1-2 сутки от начала курса лечения, подвергавшихся инволюции одновременно со старыми фурункулами. При этом регресс свежих фурункулов при использовании УФОК без ИФ происходил несколько медленнее и продолжался около 3

суток, в то время как назначение интерферона способствовало исчезновению вновь возникающих фурункулов в течение 1 суток.

Использование комбинированной иммунотерапии с УФОК и ТМ обеспечивало достаточно быстрый регресс старых фурункулов и купирование процессов местной воспалительной реакции, однако по окончании курса лечения, на 2-3 сутки (позднее, чем при УФО и ИФ) отмечалось появление небольшого количества новых фурункулов, также подвергавшихся быстрой инволюции (в течение 1-2 суток) и заживлению без образования рубцов. Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что использованные нами методы не обеспечивали длительной ремиссии заболевания и не предотвращали возникновения его рецидивов, то есть, не проявляли достаточной эффективности, ввиду чего количество лечившихся таким образом пациентов с хроническим фурункулезом было нами ограничено.

Иммунологически при обследовании лечившихся больных было показано следующее.

Наиболее существенные изменения в иммунограммах отмечаются при применении комбинированной иммунотерапии с ТМ, после которой у больных наблюдается увеличение количества лимфоцитов (на 38,36 %) и Т-лимфоцитов (на 72,28 %), а также достоверное повышение уровня в (на 37,29 %).

Сравнивая данный метод с использованием только УФОК также необходимо отметить преимущественное положительное воздействие на Т-звено иммунной системы (различие с контрольной группой достоверно). Кроме того, назначение ТМ в комбинации с УФОК мало влияет на содержание А, а также на уровень 1$ М, что, вероятно, предотвращает обострение процесса, характерное для действия УФОК без использования иммунокорректоров.

Рис. 1. Изменение показателей иммунного статуса (в % от показателей нормы) больных хроническим рецидивирующим фурункулезом под влиянием комбинированной иммунотерапии.

* - различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

Для комбинированной иммунотерапии с использованием УФОК и ИФ характерно влияние в первую очередь на гуморальное звено, что проявляется увеличением содержания иммуноглобулинов основных классов (Рис.1). В иммунограмме больных , хроническим фурункулезом при применении УФОК отмечается снижение уровня А на 24,17 %, а содержание М возрастает на 74,36 %.

В то же время, комбинация УФОК и интерферона в меньшей степени влияет на подаем М, при этом оказывает положительное влияние на содержание ^ А.

Таким образом, комплекс клинико-иммунологических данных о результатах лечения больных хроническим фурункулезом с помощью применявшихся методов иммунотерапии свидетельствует об их недостаточной эффективности при названном виде гнойно-воспалительной патологии.

При лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости (в основном гинекологического профиля) примененные методы комбинированной иммунотерапии, в отличие от лечения хронического фурункулеза, дали существенные позитивные клинические результаты.

Лечение данного контингента больных с использованием всех методов сопровождалось выраженным клиническим улучшением, что проявлялось снижением температуры, купированием болевого синдрома, улучшением общего самочувствия, исчезновением гнойных выделений из половых путей и уменьшением сроков госпитализации.

Нормализация температуры в группах больных происходила достоверно раньше, чем в контрольной группе. При использовании комбинации УФОК и ИФ достоверно значимые различия с контрольной группой были получены и по другим параметрам. В частности, у больных этой группы отмечалось более раннее прекращение гнойных выделений из половых путей, купирование астенического синдрома, а сроки госпитализации составили 12,4 ± 0,25 койко-дней (в контрольной группе - 13,09 ± 0,14 к/дн.).

Позитивные клинические результаты комбинированной иммунотерапии сопровождались и существенным иммунокорригирующим эффектом (Табл. 3.)

Таблнца.З.

Изменение иммунологических показателей больных местный» гнойно-воспалительными гинекологическими заболеваниями под влиянием комбинированной иммунотерапии.

Показатели Норма УФОК УФОК+ТМ УФОК+ИФ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты (хЮ'/л) 5,28±0,52 8,75±0,81 7,25±0,50 7,18±1,45 6,0610,78 7,71± 0,72 6,28± 0,44

Лимфоциты (х109/л) !,52±0,48 2,18± 0,22 2,15±0,18 1,56±0,25 2,4±0,37* 1,85± 0,22 2,06± 0,19

Т-лимфо- циты (х10'/л) 1,10+0,08 1,14± 0,13 1,13± 0,09 0,86±0,19 1,4±0,28* 1,02± 0,12 1,13± 0,12

'"А (г/л) 3,05±0,25 3,36±0,33 2,69± 0,2* 2,76±0,65 2,89±0,37 1,55± 0,25 2,25± 0,4*

1рМ (г/л) 2,45±0,88 2,29± 0,30 2,б2± 0,25 1,63±0,23 2,07±0,37 1,Х8± 0,13 1,64±0,2*

ГкС (г/л) 14,55±0,7 13,8± 1,39 15,3± 0,89 13,2± 1,04 14,3±1,01 10,5± 0,63 12,9±0,6*

ФП 50,8± 1,85 37,5± 2,98 34,5± 3,04 47,5±4,88 36,3±5,66 32,7± 2,08 36,3±2,3*

*-достоверное повышение показателя (р<0,05)

При лечении больных местными гнойно-воспалительными гинекологическими заболеваниями наиболее эффективным зарекомендовал себя метод комбинации УФОК и введения ИФ. При его применении отмечается достоверное повышение уровней иммуноглобулинов всех основных классов, а также фагоцитарного показателя

При оценке эффектов комбинированной иммунотерапии (Рис.2.) следует обратить внимание на тот факт, что УФОК практически не повлияло на состояние клеточного иммунитета, в то время как сочетание его с интерфероном позволило повысить количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов на 11,6 % и 10,8 % соответственно. Однако, наиболее эффективным в отношении влияния на Т-звено иммунной системы оказался метод комбинированной иммунотерапии с использованием ТМ. Здесь мы наблюдали достоверное увеличение количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов на 55,8 % и 63,95 % соответственно. Различие с контрольной группой достоверно. Отрицательным же моментом использования данной методики явилось снижение фагоцитарного показателя на 23,6 %, однако, различие с контрольной группой по данному параметру не было достоверным.

В сравнении с группой больных, в лечении которых использовалось УФОК без иммунокорректоров достоверно значимые различия были получены по всем основным параметрам (Рис. 2.).

□ до лечения ■ УФОК ОУФОК + ТМ □УФОК+ИФ

Рис. 2. Изменение показателей иммунного статуса (в % от показателей нормы) больных местными гнойно-воспалительными гинекологическими заболеваниями под влиянием комбинированной иммунотерапии.

* - различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

Для оценки эффекта комбинирования ИФ и УФОК мы сравнили результаты его использования с таковыми проведенного у ограниченной группы больных индивидуального применения ИФ (Табл. 4). В данной группе больных комбинированная иммунотерапия в меньшей степени, чем только ИФ, снижала уровень лейкоцитоза, хотя это может быть связано с существенно более низким средним показателем исходного содержания лейкоцитов в группе комбинированной иммунотерапии. Однако, в то же время, комбинированная иммунотерапия обеспечивала достоверно более выраженное восстановление поглотительных функций фагоцитов, нежели ИФ, а также более интенсивное накопление иммуноглобулинов классов М и А (достоверно).

Таблица 4.

Изменение иммунологических показателей больных местными гнойно-воспалительными гинекологическими заболеваниями после лечения с использованием ИФ и комбинации УФОК и ИФ.

Показатели Норма ИФ УФОК+ИФ

до лечения после лечении Изме-ненне% до лечения после лечения Изме-не1ше%

Лейкоциты (хЮ'/л) 5,28±0,52 9,40± 0,83 7,6±0,23* -29,78 7,71+0,72 6,28± 0,44 -18,54**

Лимфоциты (х109/л) 1,52+0,48 1,09± 0,47 1,31 ±0,26 22,09 1,85± 0,22 2,06± 0,19 11,35

Т-лнмфо- ЦИТЫ (хЮ'/л) 1,10+0,08 0,58± 0,24 0,74± 0,16 27,58 1,02+ 0,12 1,13± 0,12 10,78

1?А(г/л) 3,05±0,25 1,38±0,44 1,84± 0,32 25,00 1,55+ 0,25 2,25+0,4* 45,28

(г/л) 2,45±0,88 1,41+0,27 1,71+0,26 21,27 1,18+ 0,13 1,64+0,2* 38,85

Г8С(г/л) 14,55±0,7 10,9± 1,14 13,6+2,00 22,99 10,5+ 0,63 12,9+0,6* 22,89

ФП (%) 50,8± 1,85 47,3± 5,29 49,7+3,39 5,08 32,7+2,08 36,3±2,3* 11,08**

* - достоверное различие с исходным (р<0,05)

** - достоверное различие УФОК+ИФ с ИФ (р<0,05)

Таким образом, комбинированная иммунотерапия больных оказывает позитивное влияние на исходы лечения больных местными гнойно-воспалительными гинекологическими заболеваниями, причем комбинация УФОК и ТМ оказывает существенное стимулирующие влияние на Т-звено иммунной системы, а назначение интерферона активизирует деятельность В-звена и процессы антителогенеза, и предотвращает снижение показателей фагоцитоза.

При гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождавшихся септическим состоянием, сравнение клинической эффективности использования экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапии с ИФ существенных различий не выявило, а те различия, которые имели место (купирование астенического синдрома, сроки пребывания в реанимации и сроки госпитализации) носили недостоверный характер.

При оценке воздействия лечения на иммунную систему больных с септическими состояниями (Табл. 5) было установлено, что комбинированная иммунотерапия УФОК+ИФ, как и терапия с использованием только УФОК, приводит к снижению уровня лейкоцитоза при некотором увеличение содержания в крови лимфоцитов (причем только УФОК - достоверно более выраженно). Возрастание содержания в крови иммуноглобулинов было достоверно более выражено для ¡¿А - при комбинированной иммунотерапии, а для ^М - при терапии только с УФОК (последнее можно рассматривать как признак поддержания у больных более интенсивной воспалительной реакции).

Использование в лечении, как одного, так и другого метода не приводило к достоверному увеличению содержания в крови больных Т-лимфоцитов (СЭЗ+) и субпопуляции Т хелперов-индукторов (СЕ)4+), а также естественных киллеров (С016+). Содержание Т-цитотоксических лимфоцитов С08+, способных выступать в качестве супрессоров, достоверно возрастало при использовании в лечении УФОК и не изменялось при комбинированной иммунотерапии. В результате таких изменений иммунорегуляторный коэффициент (соотношение СБ4/Сб8) в группе УФОК не изменялся (при исходном уровне, не отличавшемся от нормального); в группе УФОК+ИФ, при изначально сниженной величине коэффициента, лечение сопровождалось его достоверным в сравнении с УФО возрастанием, однако при этом его величина не поднималась до нормальных значений. Использование комбинации УФОК и ИФ приводило к достоверно более высокому, чем при УФОК, увеличению числа С072+-клеток (В-лимфоциты), а количество клеток с маркером активации НЬА-1Ж при комбинированной терапии снижалось достоверно более интенсивно, чем при моноиммунотерапии УФОК.

Таблица 5.

Изменение иммунологических показателей больных гнойно-септическими заболеваниями с признаками сепсиса после лечения с использованием УФОК и комбинации УФОК и ИФ.

Показатели Норма УФОК УФОК+ИФ

до лечения после лечения Изменение (%) до лечения после лечения Изменение (%)

Лейкоциты (х109/л) 5,28±0,52 12,9±2,64 7,1±0,58* -44,73 8,3±0,72 6,8±0,34* -18,1**

Лимфоциты (х109/л) 1,52±0,48 1,17±0,41 1,68±0,19 43,59 1,09±0,47 1,31±0,26 20,2**

IgA (г/л) 3,05±0,25 3,89±1,09 3,98±1,09 2,8 1,31 ±0,44 2,04±0,32 55,7**

IgM (г/л) 2,45±0,88 0,96±0,09 2,08±0,6* 116,7 1,41 ±0,27 1,71±0,26 21,3**

IrG (г/л) 14,55±0,7 14,8±3,49 17,5 ±2,25 18,24 10,9±1,14 13,6±2,00 24,77

ФП 50,8± 1,85 30±2,08 32±2,30 6,67 47,3±5,29 49,7±3,39 5,07

CD3 (хЮ'/л) 1,25±0,07 0,57±0,22 0,78±0,09 36,84 0,58±0,24 0,74±0,16 27,58

CD4 (хЮ'/л) 0,76±0,05 0,62+0,08 0,76+0,05 22,57 0,32±0,04 0,43+0,05 33,33

CD 8 (х 109/л) 0,50±0,03 0,41 ±0,04 0,5+0,03* 21,90 0,26±0,12 0,28+0,11 7,69**

CD4/CD8 1,55+0,06 1,51+0,04 1,55+0,06 2,64 1,23±0,09 1,31+0,10 6,50**

CD16 (хЮ'/л) 0,31+0,03 0,34+0,04 0,31+0,03 9,67 0,23±0,02 0,25+0,01 8,69

CD72 (хЮ'/л) 0,24±0,02 0,23+0,02 0,24+0,02 4,34 0,14±0,06 0,2+0,04* 42,84 **

HLA-DR (хЮ'/л) 0,40±0,04 0,42±0,03 0,40±0,04 -5,00 0,56±0,12 0,3+0,08* -16,47**

* - достоверное изменение показателя в процессе лечения (р<0,05).

** - достоверное различие между УФОК+ИФ и УФОК (р<0,05).

Для того, чтобы уточнить условия, обусловливающие тот или иной вариант иммуномодулирующего действия комбинированной иммунотерапии у больных гнойно-воспалительными заболеваниями, нами были проанализированы результаты ее применения в зависимости от вида исходного иммунодефищшюго состояния пациентов.

У больных гнойно-септическими заболеваниями с изначальной недостаточностью Т-звена включение в лечение курса УФОК достоверного стимулирующего влияния на исходные показатели иммунного статуса не оказывало, но сопровождалось достоверным снижением уровня иммуноглобулинов класса 1&А и тенденцией к снижению поглотительной активности фагоцитов (Рис. 3). Комбинирование в процессе лечения УФОК с ТМ или ИФ приводило к достоверному увеличению у больных содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (в большей степени -с ТМ: лимфоцитов-на 85,6%, а Т-лимфоцитов на 119,1% от исходного уровня), и предотвращало индуцируемое УФОК снижение концентрации ^А (а с ИФ даже вызывало достоверное его возрастание от исходного).

□ ло лечения ■ УФОК ОУФОК+ТМ ауфок+ио>

Рис. 3. Влияние экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапии на иммунный статус больных гнойно-септическими заболеваниями с преимущественным дефицитом Т-звена (показатели в % от значений нормы).

* - различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

Следует отметить, что на фоне дефицита Т-звена все использованные методы вызывали в сравнении с исходными снижение показателей поглотительной активности (при использовании УФОК с ТМ - даже достоверно ниже нормальных). Таким образом, использование комбинированной иммунотерапии в лечении больных гнойно-септическими заболеваниями с дефицитом Т-звена оказывает стимулирующее влияние на сниженные показатели клеточного иммунитета, но наиболее оправдано при этом использование комбинации УФОК и ТМ. Комбинирование при этом УФОК и ИФ в меньшей степени оказывает воздействие на нарушенные функции Т-звена, но предпочтительно по влиянию на процессы фагоцитоза и синтез ^А (Рис. 3).

При анализе результатов лечения больных гнойно-септическими заболеваниями с избирательной недостаточностью В-звена ввиду малого количества таких больных

говорить о достоверных статистических результатах не представляется возможным. Все эти больные оказались в группе леченных с использованием комбинации УФОК и ИФ. После лечения у этих больных отмечены тенденции к возрастанию, как содержания иммуноглобулинов всех классов, так и числа лимфоцитов (включая Т-лимфоциты), и снижению - фагоцитарного показателя.

У больных гнойно-септическими заболеваниями, имевшими недостаточность фагоцитоза, применение экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапи дало следующие результаты (Рис.4.).

При использовании только УФОК показатели иммунограмм больных достоверно не отличались от исходных, однако у них, в отличие от пациентов с дефицитами Т-звена, отмечались тенденции к снижению содержания лимфоцитов, включая Т-лимфоциты, иммуноглобулинов всех основных классов, и также как при Т-иммунодефицитах - падение показателей поглотительной активности фагоцитов и некоторое снижение содержания ^А. Комбинирование УФОК с иммуномодуляторами корректировало эти тенденции, причем применение в этом плане ИФ было эффективнее, нежели ТМ.

Комбинированная иммунотерапия с ТМ нивелировала, обусловленные УФОК, тенденции к снижению содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов и достоверное уменьшение содержания При этом, однако, отмечено снижение содержания в крови ^М, что, впрочем, можно трактовать как признак снижения интенсивности воспалительных явлений в организме, а также углубление вызываемого УФОК снижения содержания ^А.

□ до лечения ■ УФОК ПУФОК+ТМ ПУФ0К*И4>

Рис. 4. Влияние экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапии на показатели иммунного статуса (в % от показателей нормы) больных гнойно-септическими заболеваниями с недостаточностью фагоцитоза. * - различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

ИФ при комбинировании с УФОК в сравнении с индивидуальным использованием последнего достоверно стимулировал увеличение содержания в крови лимфоцитов, Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех основных классов, в особенности - ^А (на 46,95%). Данные изменения протекали на фоне некоторого

(менее выраженного, чем при УФОК-монотерапии) снижения величины фагоцитарного показателя.

Таким образом, у больных с гнойно-септическими заболеваниями, протекавшими на фоне недостаточности фагоцитоза, использованные методы комбинированной иммунотерапии не обеспечивали полной коррекции нарушен!« фагоцитарных механизмов, но вызывали активацию как Т-, так и В-звеньев иммунной системы (первого- в большей степени при использовании ТМ, второго - ИФ).

При наличии у больных гнойно-септическими заболеваниями иммунодефицитов комбинированного типа после проведения курса УФОК достоверно значимых различий в показателях иммунограмм до и после лечения получено не было (Табл. 6, Рис. 5). Тем не менее, также как и в случаях с дефицитами Т-звеиа (в отличие от таковых при дефиците фагоцитоза), у пациентов отмечена тенденция к нарастанию числа лимфоцитов, иммуноглобулинов класса Б и повышение иммуноглобулинов класса М. При этом содержание ¡¡»А у этих больных, как и при других вариантах иммунодефицитов, снижалось, а фагоцитарный показатель, в отличие от наблюдавшегося при других иммунодефицитах снижения, возрастал.

Таблица 6.

Влияние экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапии на иммунный статус больных гнойно-септическими заболеваниями с наличием комбинированного иммунодефицита.

Показатели Норма УФОК УФОК+ТМ УФОК+ИФ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты (хЮ'/л) 5,28±0,52 9,7±1,81 6,6+0,39 8,48±2,91 5,4±0,34 8,3±0,64 6,3±0,3*

Лимфоциты (х109/л) 1,52±0,48 1,45±0,28 1,7±0,18 2,15±0,34 2,39±0,2 1,6+0,24 1,82±0,16

Т- лимфоциты (хЮ'/л) 1,10±0,08 0,65±0,12 0,8±0,05 1,21±0,19 1,39±0,14 0,93±0,13 0,97+0,09

1йА(г/л) 3,05±0,25 3,4±0,59 3,3±0,6 2,69±0,76 2,86±0,58 |,2±0,16 1,9±0,2*

1ем (г/л) 2,45±0,88 1,3±0,25 2,1 ±0,36* 1,2±0,21 1,8±0,4 1,2+0,14 1,7±0,19»

18С (г/л) 14,55±0,7 13,9±1,94 16,0±1,33 12,9±1,54 14,0±1,53 10,7±0,74 13,6+0,8*

ФП 50,8±1,85 30,6±2,8! 32,8±1,73 32,0*5,08 47,5+11,7 36,3±3,07 40,6±2,69

* - различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

В условиях комбинированных иммунодефицитных состояний для проведения иммунотерапии гнойно-септических заболеваний комбинирование УФОК с ИМ и ТМ сопровождалось различающимися позитивными корригирующими эффектами. Использование в комбинации с УФОК ТМ незначительно способствовало стимулирующему действию УФОК на лимфопоэз, Т-лимфопоэз (увеличение числа Т-лимфоцитов на 14,88% от исходного), снимало его подавляющее действие на синтез

^А и значительно (на 48,44%) стимулировало активность фагоцитоза. Сочетанное использование УФОК и ИФ в несколько меньшей степени, чем УФОК и ТМ, увеличивало содержание лимфоцитов и усиливало поглотительную активность фагоцитов. В то же время при этом их использование обеспечивало выраженную стимуляцию ангителогенеза, в наибольшей степени проявляющуюся возрастанием иммуноглобулинов ^А (увеличение на 38,5%).

Таким образом, при наличии у больных гнойно-септическими заболеваниями комбинированного иммунодефицного состояния методы комбинированной иммунотерапии могут обеспечить определенную дифференцировку в характере стимулирующего действия на иммунную систему больного. При параллельной стимуляции фагоцитоза сочетание УФОК с ТМ активирует преимущественно Т-звено иммунной системы, а УФОК с ИФ - при меньшем влиянии на Т-звено выраженно стимулирует активность В-звена и процессов антителогенеза

□ до лечения ■ УФОК ПУФОК+ТМ ПУФОК+ИФ

Рис. 5. Влияние экстракорпоральной и комбинированной иммунотерапии на показатели иммуиного статуса (в % от показателей нормы) больных гнойно-септическими заболеваниями с комбинированными иммумодефицитами.

различие с группой УФОК достоверно (р<0,05).

Подводя итог анализу влияния комбинированных методов иммунотерапии на изменения иммунного статуса больных гнойно-септическими заболеваниями, рассмотрим суммарный вектор всех использованных иммунотерапевтических вмешательств на имевшиеся у больных иммунодефициты.

Как ввдно из приведенных материалов, в условиях гнойно-септических заболеваний с тем или иным типом иммунодефицитного состояния, применение комбинированной иммунотерапии вне зависимости от ее вида в той или иной мере стимулирует различные звенья иммунитета, но имеет определенный вектор превалирующего действия, определяемый характером иммунодефицита. Так, при дефиците Т-звена иммунной системы иммунотерапия в процессе лечения обеспечивает достоверное увеличение содержания лимфоцитов, в том числе - Т-лимфоцитов; при дефицитах В-звена эффект лечения проявляется достоверным возрастанием содержания представленных в организме в наибольшем количестве иммуноглобулинов классов в и А. Несколько особняком в этом плане стоят данные, полученные при

лечении больных с дефицитом фагоцитоза. В процессе лечения даже при использовании иммунотерапевтических методов восстановления изначально сниженных показателей активности фагощгтов не отмечается (сохраняются на исходном уровне). При этом, однако, следует заметить, что иммунокорригирующий эффект иммунотерапии у больных с дефицитами Т- и В-звена сопровождается в процессе лечения снижением этих показателей. Наконец, эффекты иммунотерапии при сопутствующих гнойно-септическим заболеваниям комбинированным иммунодефицитным состояниям проявляются достоверным возрастанием содержания иммуноглобулинов классов Миби достоверной активацией фагоцитарных клеток.

Подводя краткое резюме изложенным в главе данным необходимо заключить, что при гнойно-септической патологии использование в комплексе лечебных мероприятий комбинированной иммунотерапии, включающей экстракорпоральный метод (УФОК) и лекарственныые препараты (ИФ, ТМ), может оказывать позитивное влияние на нарушенные механизмы иммунитета больных и существенно улучшать результаты лечения. Корригирующее действие такой иммунотерапии преимущественно направлено: при применении УФОК и ТМ - на восстановление активности Т-звена иммунной системы, а УФОК и ИФ -на стимуляцию деятельности В-звена иммунной системы, проявляющуюся активацией антителогенеза, особенно иммуноглобулинов класса А. Степень эффективности комбинированной терапии в значительной степени зависит от вида гнойно-септического процесса и типа иммунодефицитного состояния, сопутствующего этому заболеванию. Клинико-иммунологическне результаты применения УФОК с ИФ и ТМ показали, что комбинированная иммунотерапия в том и другом варианте не обеспечивает необходимого (устойчивого) лечебного эффекта при хроническом рецидивирующем фурункулезе, может успешно применяться для лечения местных гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, и не проявляет преимуществ при использовании у больных с септическими состояниями. В зависимости от характера иммунодефицитов, сопутствующих гнойно-септическим заболеваниям, различается и действие комбинированной иммунотерапии. При дефицитах Т-звена иммунной системы его коррекция обеспечивается комбинацией УФОК и ТМ эффективнее; чем комбинацей УФОК и ИФ, но последняя при этом предпочтительна по влиянию на процессы фагоцитоза и стимуляцию синтеза ^А. В условиях дефицита В-звена УФОК и ИФ стимулируют накопление иммуноглобулинов класса При недостаточности фагоцитоза комбинированной иммунотерапией обеспечивается преимущественная стимуляция или Т- (УФОК+ТМ), или В-(УФОК+ИФ) звеньев иммунитета На фоне комбинированных иммунодефицитов комбинированная иммунотерапия активирует фагоцитоз, а также восстанавливает активность и Т-звена (в большей степени при УФОК+ТМ), и В-звена и процессов антителогенеза (в большей степени при УФОК+ИФ).

ВЫВОДЫ.

1. У больных гнойно-септическими заболеваниями разных видов закономерно выявляются иммунодефицитные состояния (ИД), среди которых преобладают комбинированные (хронические рецидивирующие пиогенные инфекции кожи - у 55,85%, местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости - у 60,32%, септические состояния - у 100% больных); реже встречаются избирательные ИД: Т-звена и фагоцитоза (хронические рецидивирующие пиогенные инфекции кожи -30,78 и 15,38%, местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости -26,98 и 7,97%) и очень редко - В-звена иммунной системы (местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости - 4,76%).

2. Использование в лечении гнойно-септических заболеваний экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (УФОК) не приводило к достоверным изменениям показателей нарушенного иммунного статуса больных. Назначение одновременно с УФОК свечевого лейкоцитарного интерферона (ИФ) или инъекций тималина (ТМ) вызывало достоверное увеличение содержания в крови Т-лимфоцигов (ТМ), иммуноглобулинов классов С, М и особенно - ^А (ИФ); способствовало увеличению числа пациентов со стойкой ремиссией (94 против 83%) и сокращению сроков госпитализации (15 против 19 койко-дней).

3. При разных по характеру ИД у больных гнойно-септическими заболеваниями лечение с использованием комбинации УФОК и ИФ вызывает достоверное возрастание концентрации ^А и ^С при всех типах ИД, содержания лимфоцитов (комбинированные и фагоцитарные ИД), Т-лимфоцитов и фагоцитарных показателей (комбинированные ИД); УФОК и ТМ - увеличение содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (комбинированные, Т- и фагоцитарные ИД), фагоцитарных показателей (комбинированные и Т- ИД) и концентрации (фагоцитарные ИД)

4. Применение УФОК и комбинированной иммунотерапии -УФОК с ИФ или ТМ - при хронических рецидивирующих фурункулезах может сопровождаться активацией воспалительных явлений, не обеспечивает стойкой коррекции нарушений иммунного статуса и предотвращения рецидивов заболевания.

5. При лечении местных гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости комбинированное использование УФОК с ТМ или УФОК с ИФ обусловливает достоверно выраженное возрастание содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (ТМ) или иммуноглобулинов классов А, в, М (с ИФ). При этом последний метод более универсален в плане коррекции разных типов ИД и достоверно улучшает клинические показатели течения и исходов лечения заболеваний.

6. У больных при гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости с признаками развившегося септического состояния комбинирование УФОК с ИФ достоверно улучшает показатели активности В-звена (возрастание содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в, М, А) но клинически не проявляет существенных преимуществ в сравнении с индивидуальным применением УФОК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества лечения больных местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости рекомендуется сочетанное применение курса экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одновременным назначением свечей с лейкоцитарным интерфероном или инъекций тималина. Предварительная оценка иммунного статуса больных может увеличить эффективность иммунотерапии за счет дифференцированого назначения УФОК и тималина пациентам с дефицитом Т-звена иммунной системы, а УФОК и интерферона -со всеми другими типами иммунодефицитных состояний.

В случаях диагностирования у больных гнойно-воспалительными заболеваниями септического состояния совместное назначение УФОК и интерферона не имеет существенных преимуществ во влиянии на клинические показатели лечения.

При хронических рецидивирующих пиогенных инфекциях кожи применение УФОК и комбинации УФОК с интерфероном и тималином нецелесообразно ввиду отсутствия стойкого иммунокорригирующего эффекта, способного обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Комбинированное использование эфферентных методов детоксикации при ранних эвдотоксикозах. // Актуальные проблемы клинической токсикологии и методы детоксикации организма. Материалы научно-практической конференции.-г.Уфа, 1997 Г.-С.210-212. (соавт.: Пуцман А.И., Стрельников К.А.)

2. Комплексная экстракорпоральная иммунотерапия в лечении больных с гнойно-септической инфекцией. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Материалы IV всероссийской научно-практической конференции.-Нижний Новгород, 2000 Г.-С.128-129 (соавт.: Галеев Ф.С., Медведев Ю.А., Хунафин С.Н., Пуцман А.И., Дмитриев Д.М.)

3. Применение комплексной экстракорпоральной иммунотерапии в лечении больных с гнойно-септической инфекцией. // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Материалы российской научно-практической конференции.-г.Омск, 2000 Г.-С.471-473 (соавт.: Галеев Ф.С., Медведев Ю.А., Дмитриев Д.М., Стрельников К.А., Садыкова Г.Н.)

4. Комбинированная иммунотерапия с использованием ультрафиолетового облучения крови и лейкоцитарного интерферона в комплексе лечения гинекологических гнойно-септических заболеваний. // Медицинская иммунология. Материалы V научной конференции с международным участием.—2001.-Т.З, №2.-С.257 (соавт.: Галеев Ф.С., Медведев Ю.А., Пуцман А.И., Дмитриев Д.М., Алсынбаев М.М., Садыкова Г.Н.)

5. Возможности использования некоторых иммуномодуляторов эндогенной природы в лечении больных гнойно-воспалительной патологией // Медицинская иммунология. Материалы V научной конференции с международным участием.—2001.-Т.З, №2.-С.302 (соавт.: Алсынбаев М.М., Медведев Ю.А., Бобкова Е.В., Кулагин В.Ф., Исрафилов А.Г., Корженевский A.A., Пахомов Д.В., Максютова Л.Ф., Гизатуллин Р.Х.)

6. Оценка эффективности использования лейкоцитарного интерферона в комплексной терапии больных разными типами гнойно-септических заболеваний. // Новости науки и техники. Серия «Медицина». «Аллергия, астма и клиническая иммунология».-Москва.- 2001 .-№2.-С. 13-19. (соавт. Алсынбаев М.М., Бобкова Е.В., Медведев Ю.А., Кулагин В.Ф., Галеев Ф.С., Корженевский A.A., Пахомов Д.В.)

7. Возможности лечебного применения свечевого интерферона в комбинации с методами фотомодификации крови у больных гнойно-септическими заболеваниями. // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов. Материалы конференции.-г.Томск, 2001- С.43-45. (соавт. Алсынбаев М.М., Медведев Ю.А., Галеев Ф.С., Дмитриев Д.М,, Садыкова Г.Н.)

ПОПОВА Елена Петровна

КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.11.2001. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 1,20. Уч. изд. л. 1,25. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз. Заказ № 418.

ООО «ДизайнПолиграфСервис», Уфа-центр, а/я 1535, тел. 52-70-88, 52-40-36. Издательская лицензия Б № 848196 от 9 июня 1999 г.

Отпечатано с готовых оригинал-макетов, предоставленных ООО «ДизайнПолиграфСервис», в типографии «Персона» ЧПФ.

Актуальность проблемы.

Проблема борьбы с гнойной хирургической инфекцией остается актуальной в связи с ее распросграненностыо и сложностью лечения Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при гнойно-септической патологии до настоящего времени остаются высокими [16, 40, 60, 67, 138, 148] Одним из важных направлений в комплексной терапии больных указанными заболеваниями является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно предшествующих их возникновению и сопутствующих течению(25, 37,48,61,64,95]

Не вызывает сомнения, что для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний является целесообразным своевременное применение иммунотропных лекарственных и иных воздействий, направленных на восстановление нарушенного иммунитета [3, 23, 39, 55, 68, 80, 105, 121, 158]

Использование лечебно-профилактических препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, находит все большее распространение в деятельности врачей разных специальностей Современный спектр таких препаратов и средств постоянно пополняется [3, 55, 68, 121] При этом, однако, актуальной становится проблема обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования средств имунотерапии при разных видах и вариантах патологии, в том числе и гнойно-воспалительной

Одним из наиболее перспективных средств иммунотерапии стимулирующей направленности является использование с этой целью эндогенных иммуномодуляторов - цитокинов Являясь естественными регуляторами иммунных процессов в организме, лечебные препараты такого типа выступают как средства не только иммуномодуляции, но и иммунокомпенсации [55, 95, 118] Одним из первых биопрепаратов цитокинной природы, нашедших широкое применение в медицине, является человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФ) Являющийся основой препаратов а - интерферон (ИФ-а) не только обладает противовирусными свойствами, но и проявляет способность регулировать активность разных звеньев иммунной системы Препараты ИФ-а применяются в качестве средств терапии как вирусной, так и бактериальной инфекционной патологии [53, 55, 58, 62, 65] Многочисленные исследования подтверждают возможность применения препаратов для коррекции вторичных иммунодефицитов при перитонитах, абсцессах и инфильтратах брюшной полости, гнойно-воспалительных процессах в грудной полости и малом тазу, а также при септических состояниях [53, 58,62]

Лечебные иммуномодуляторы тимической природы практически все успешно апробированы при тех или иных формах и клинических вариантах гнойно-септических заболеваний Не является исключением из этого числа и тималин, хорошо зарекомендовавший себя при лечении разнообразных инфекций, протекающих на фоне иммунодефицитных состояний [5, 68, 75, 157]

Наряду с медикаментозными препаратами, для стимуляции процессов иммуногенеза в настоящее время часто используются и различные методы экстракорпоральной терапии, в том числе -ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) УФОК как средство детоксикации и иммуномодуляции нашло применение при лечении различных заболеваний, в том числе и гнойно-воспалительных местных и системных инфекций [21,110,117]

Одним из возможных направлений повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний представляется комбинированное применение медикаментозных и экстракорпоральных методов иммунотерапии Разработке этой проблемы и было посвящено проведенное исследование

Цель исследования.

Улучшение исходов и качества лечения больных гнойно-септическими заболеваниями за счет направленной коррекции нарушений иммунитета с комбинированным использованием медикаментозных иммуномодуляторов (интерферон, тималин) в комбинации с экстракорпоральным методом - ультрафиолетовым облучением крови (УФОК)

Задачи исследования.

1 Изучить характер и глубину нарушений иммунного статуса больных гнойно-воспалительными заболеваниями в группах пациентов с местной хронической инфекцией органов малого таза кожи и сепсисом

2 Исследовать влияние комбинированной иммунотерапии с использованием УФОК и медикаментозных иммуномодуляторов (интерферон тималин) на исходы лечения и состояние основных звеньев иммунной системы больных гнойно-воспалительными заболеваниями с разными вариантами им му но дефицитных состояний

3 Разработать систему клинико-иммунологических показаний для эффективного использования комбинированной иммунотерапии, включающей применение УФОК и суппозитоферона или тималина, для лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями разных видов

Основные положения, выносимые на защиту.

I Гной но-воспалительные заболевания разного характера, включая местные инфекции брюшной полости, сепсис, хронические рецидивирующие инфекции кожи, протекают в условиях иммунодефицитных состояний комбинированных (у всех септических ^ больных и большинства больных с местными поражениями), самостоятельных дефицитов Т-звена иммунной системы, фагоцитоза и редко - В-звена иммунной системы, что требует применения при их лечении иммунотерапии

2 У больных гнойно-септическими заболеваниями комбинированная иммунотерапия с одновременным назначением курса УФОК и свечевого лейкоцитарного интерферона (ИФ) или инъекций тимапина (ТМ) корректировала характер иммуномодулируюшего эффекта УФО и способствовала увеличению числа пациентов со стойкой ремиссией и сокращению сроков госпитализации

3 При комбинированной иммунотерапии больных гнойно-септическими заболеваниями с разными типами иммунодефицитов лечение с использованием комбинации УФОК и ТМ оказывает корректирующее влияние преимущественно на Т-звено иммунной системы (при комбинированных иммунодефицитах, дефицитах Т звена и фагоцитоза), а сочетание УФОК с ИФ - в большей степени на В-звено иммунной системы (при всех типах иммунодефишгных состояний)

4 Использование разработанных методов комбинированной иммунотерапии нерационально при хроническом фурункулезе и не проявляет существенных преимуществ в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями при наличии у них сепсиса

5 При лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости комбинированное применение комбинации УФОК и интерферона предпочтительно для усиления стимулирующего влияния на фагоцитоз и процессы антителогенеза, а УФОК и тималина - на активность Т-звена иммунной системы

Научная новизна.

В исследовании впервые показана возможность коррекции иммунодефицитных состояний у больных гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости с помощью комбинированного использования УФОК и свечевого лейкоцитарного интерферона (суппозитоферон)

Впервые установлен характер модулирующего влияния лейкоцитарного интерферона и тималина на иммунотропное действие УФОК у больных гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости Показано, что при этом тималин усиливает стимулирующее действие УФОК на активность Т-звена иммунной системы, а интерферон -на фагоцитарные процессы и антителогенез, в том числе - синтез секреторных иммуноглобулинов класса А

Практическая значимость.

Разработанные клинико-иммунологические критерии назначения комбинированной иммунотерапии с использованием УФОК, суппозитоферона и тималина позволили обеспечить направленную коррекцию иммунитета больных местными гнойно-воспглительными заболеваниями брюшной полости и, таким образом, существенно улучшить результаты их лечения В материалах работы установлена нецелесообразность использования УФОК и суппозитоферона для лечения хронического рецидивирующего фурункулеза, а также комбинирования УФОК и суппозитоферона - при лечении больных с сепсисом

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертации внедрены в работу отделения экстракорпоральной терапии ГКБ №18 (главный врач Дмитриев ДМ) Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения на курсе иммунологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии БГМУ

Материалы диссертации вошли в информационно-методические рекомендации МЗ РБ "Лечебно-профилактическое использование лейкоцитарного человеческого интерферона в виде свечевой формы (Суппозитоферон)".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на

1 IV всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» Нижний Новгород 2000 г

2 V научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» Санкт-Петербург 2001 г

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения 4 глав заключения выводов практических рекомендаций Работа изложена на 118 страницах машинописного текста содержит 17 таблиц иллюстрирована 7 рисунками Список литературы включает 193 источника (133 отечественных и 60 зарубежных авторов)

ВЫВОДЫ

1 У больных гнойно-септическими заболеваниями разных видов закономерно выявляются иммунодефицитные состояния (ИД), среди которых преобладают комбинированные (хронические рецидивирующие пиогенные инфекции кожи • у 55,85%, местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости - у 60,32%, сепсис- у 100% больных), реже встречаются избирательные ИД Т-звена и фагоцитоза (хронические рецидивирующие пиогенные инфекции кожи - 30,78 и 15,38%, местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости - 26,98 и 7,97%) и очень редко - В-звена иммунной системы (местные гнойно-воспалительные инфекции брюшной полости - 4,76%)

2 Использование в лечении гнойно-септических заболеваний экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (УФОК) не приводило к достоверным изменениям показателей нарушенного иммунного статуса больных Назначение одновременно с УФОК свечевого лейкоцитарного интерферона (ИФ) или инъекций тималина (ТМ) вызывало достоверное увеличение содержания в крови Т-лимфоцитов (ТМ), иммуноглобулинов классов С, М и особенно • (ИФ) способствовало увеличению числа пациентов со стойкой ремиссией (94 против 83%) и сокращению сроков госпитализации (15 против 19 койко-дней)

3 При разных по характеру ИД у больных гнойно-септическими заболеваниями лечение с использованием комбинации УФОК и ИФ вызывает достоверное возрастание концентрации ^А и при всех типах ИД, содержания лимфоцитов (комбинированные и фагоцитарные ИД), Т-лимфоцитов и фагоцитарных показателей (комбинированные ИД), УФОК и ТМ - увеличение содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (комбинированные, Т- и фагоцитарные ИД), фагоцитарных

-( - ' ' * Л I .11,

97 показателей (комбинированные и Т- ИД) и концентрации (фагоцитарные ИД)

4 Применение УФОК и комбинированной иммунотерапии -УФОК с ИФ или ТМ - при хронических рецидивирующих фурункулезах может сопровождаться активацией воспалительных явлений, не обеспечивает стойкой коррекции нарушений иммунного статуса и предотвращения рецидивов заболевания

5 При лечении местных гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости комбинированное использование УФОК с ТМ или УФОК с ИФ обусловливает достоверно выраженное возрастание содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (ТМ) или иммуноглобулинов классов А, в, М (с ИФ) При этом последний метод более универсален в плане коррекции разных типов ИД и достоверно улучшает клинические показатели течения и исходов лечения заболеваний

6 У больных при гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости с признаками развившегося сепсиса комбинирование УФОК с ИФ достоверно улучшает показатели активности В-звена (возрастание содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов б, М, А), но клинически не проявляет существенных преимуществ в сравнении с индивидуальным применением УФОК

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества лечения больных местными гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости рекомендуется сочетанное применение курса экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одновременным назначением свечей с лейкоцитарным интерфероном или инъекций тималина Предварительная оценка иммунного статуса больных может увеличить эффективность иммунотерапии за счет дифференцированого назначения УФОК и тималина пациентам с дефицитом Т-звена иммунной системы, а УФОК и интерферона -со всеми другими типами иммунодефицитных состояний

В случаях диагностирования у больных гнойно-воспалительными заболеваниями сепсиса совместное назначение УФОК и интерферона не имеет существенных преимуществ во влиянии на клинические показатели лечения

При хронических рецидивирующих пиогенных инфекциях кожи применение УФОК и комбинации УФОК с интерфероном и тималином нецелесообразно ввиду отсутствия стойкого иммунокорригирующего эффекта способного обеспечить предотвращение рецидивов заболевания