Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

На правах рукописи

УДК 616.314 - 006:614.2:340

Вещева Юлия Георгиевна

Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

14.00.24 - «Судебная медицина» 14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Бюро департамента здравоохранения г. Москвы

Пашинян Гурген Амаякович Барер Гарри Михайлович

Соседко Юлий Иванович Пожарицкая Мария Михайловна

судебно-медицинской экспертизы

Защита состоится «_»_200_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_200_год.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Т.Ю. Хохлова

mm?

Общая

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2001 гг. показал, что в основном количество жалоб на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса является одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85-98 % случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990; Н.Н. Бажанов и соавт., 1996; Е.В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995; L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех современных требований, стоматолог - терапевт не может гарантировать полностью успешный клинический результат лечения.

Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4 % случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А.

Рабухина 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев.

Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А. Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001).

Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А.Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимовский, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976).

П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций

коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным JI. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, - это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Патинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в

противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.

2. Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.

3. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.

Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения.

Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи.

Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи.

Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.

Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой "культуры". На основе проведенного исследования были разработаны практические

рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При этом лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют в 30,7 %, а при лечении многокорневых зубов - в 69,3 %,

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 31 %.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества

терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», главу «Результаты собственных исследований», главу «Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов», главу «Обсуждение полученных результатов (Заключение)», выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 3 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 250 источников (155 отечественных и 95 иностранных).

Материалы и методы исследования. В процессе исследования нами были изучены:

1. 1500 амбулаторных карт стоматологического больного с использованием специально разработанных протоколов экспертной оценки, объемом две страницы, включающие шестнадцать пунктов. Подбор амбулаторных карт осуществлялся в действующих регистратурах методом случайной выборки.

2. Проведен социологический опрос 120 врачей стоматологов-терапевтов, работающих в государственных и частных стоматологических лечебных учреждениях г. Москвы, в возрасте от 20 до 60 лет, со стажем работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий. Опрос проводился с использованием разработанной анкеты, состоящей из восемнадцати вопросов.

3. Проведен социологический опрос 120 пациентов, как мужчин, так и женщин, в возрасте от 20 до 60 лет различных социальных слоев населения, с различным уровнем образования. Исследование проводилось при использовании специально разработанных анкет, состоящих из девятнадцати вопросов.

4. 23 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи (эндодонтического лечения), проведенных на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и Отделении комиссионной судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы.

При изучении проблемы ошибок и осложнений эндодонтического лечения в практике терапевтической стоматологии были использованы: методы социологического исследования, методы статистического исследования, методы и этапы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии, методы медико-юридической аналитики, а также подробно изучены нормативные документы и законодательные акты, регламентирующие правоотношения врачей стоматологов и пациентов.

Результаты собственных исследований.

Ошибки в диагностике и лечении больного, которые отрицательно влияют или могут повлиять на лечебный процесс и состояние здоровья больного, являются причинами ненадлежащего качества и дефектов оказания стоматологической помощи. Врачебные ошибки нередко становятся причинами развития осложнений, иногда достаточно серьезных, обусловливающих вред здоровью пациента. В таких случаях пациенты обращаются с жалобами и претензиями на проведенное лечение в различные инстанции вплоть до судебных. В последние годы отмечается рост числа судебных разбирательств по искам пациентов к врачам-стоматологам и клиникам. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, внедрением рыночных отношений в здравоохранение и медицинскую практику, когда пациент по сути является одновременно клиентом, потребителем медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъектов правового государства, в котором право граждан на здоровье защищено законодательно.

Медико-правовое исследование действующего в настоящее время законодательства в области оказания медицинской помощи показало, что оно главным образом, направлено на защиту прав пациентов -потребителей медицинских услуг и практически не обеспечивает правовой защиты врачей в случаях возникновения конфликтных ситуаций. Поэтому особое значение в создавшихся условиях приобрела медицинская документация. Это - амбулаторные карты стоматологического больного и письменный договор с пациентом. Для врача это практически единственный способ защитить себя от необоснованных претензий со стороны пациентов.

Решение многих задач организации стоматологической практики немыслимо без анализа сведений, содержащихся в медицинской отчетной и учетной документации клиники. Следует отметить, что наряду с медицинскими картами этот анализ является также важнейшим средством контроля качества медицинской документации.

Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результатам анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы, как отдельных врачей, так и всего стоматологического учреждения в целом.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по судебным делам, связанным с оказанием медицинской помощи.

Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам.

В ходе исследования выявлены типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике: заполнение паспортной части в 7 % содержали неточности; отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов наблюдалось в 68, 7 % карт; установлено, что в 18 % случаев диагноз либо не указан, либо указан не полно, не точно, т.е. не указана форма заболевания, стадия или степень тяжести; недопустимая краткость,

использование не принятых сокращений в записях, исправления, вычеркивания, стирания, приписки встречаются в 34 % случаев; несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах найдено в 12 % амбулаторных карт; в 23 % случаев эндодонтического лечения рентгеноконтроль не осуществлялся, и в 49,1 % проводился только в конце эндодонтического лечения как контроль пломбирования, а в графе «данные рентгеновских и лабораторных исследований» в 27,9 % карт не было описания рентгеновских снимков; не заполняется зубная формула в 47,3 % проверенных историй болезни; не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба; не обосновываются применяемые методы лечения; не фиксируется момент завершения лечения; не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения.

Одной из проблем, которую мы детально проанализировали, стала роль и методические аспекты рентгенологического исследования при проведении эндодонтического лечения. Обнаружено, что у значительной части больных, получавших эндодонтическую помощь во время лечения осложнений кариеса, рентгенологическое исследование не проводилось, либо проводилось не в полном объеме. Нами выявлено, что необходимую информацию можно получить, анализируя любые виды рентгенограмм -ортопантомограммы, панорамные рентгенограммы, дентальные рентгеновские снимки разных типов, однако они должны быть правильно выполнены и проявлены. В этом случае удается проследить корневой канал на всем протяжении, выявить недостатки неоднородность его пломбирования, обнаружить остатки инструментов, зоны перфорации, дополнительные корневые каналы.

Анализ данных результатов эндодонтического лечения, зафиксированного в амбулаторных картах стоматологических больных,

позволил выявить наиболее распространенные виды ошибок и осложнений, после ранее проведенных эндодонтических манипуляций: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %; невыявленные корневые каналы - 21,2 %; выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %; перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %; перфорация в области корня зуба - 6,4 %; остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5%; другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6%. При анализе результатов эндодонтического лечения однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых - в 69,3 %.

Проведенный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения показал, что имеется семь групп постоянно встречающихся ошибок. Подобное положение побудило нас искать не только технические причины ошибок, но и определить их зависимость от знания и умения врача стоматолога-терапевта, уровня материального и технического обеспечения лечебного учреждения, наличия в них вспомогательных служб.

Анализ результатов анкетирования врачей стоматологов-терапевтов показал, что основными причинами возникновения ошибок эндодонтического лечения являются: недостаточность собственных знаний и навыков - 73 %; отсутствие необходимого времени - 46 %; отсутствие необходимого инструментария и аппаратуры - 31 %.

Как показало анкетирование, большинство пациентов (51,4 %) испытывают стресс различной степени выраженности от легкого волнения до сильного беспокойства перед посещением стоматолога. Умение врача общаться с пациентом в большой степени способствует предотвращению конфликтов. Так, более трети опрошенных сообщили, что их реакция на совершенную врачом ошибку полностью зависит от того, как сам врач преподнесет эту информацию. Последним посещением врача-стоматолога остались довольны более двух третей пациентов,

указывая при этом на то, что работа была проведена качественно в 67 % случаев, врач был внимателен (21 %) и внешний вид врача понравился (12 %). Это может означать, что претензии и замечания относительно качества обслуживания у пациентов все-таки есть. При выборе специалиста современные пациенты предъявляют достаточно строгие требования, помимо профессионализма больные обращают внимание и на личностные качества и внешний вид врача. На сегодняшний день уровень правовой грамотности пациентов растет, хотя они предпочитают досудебные способы улаживания конфликтов. А картина ориентировочного поведения в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом такова - в качестве исхода конфликтной ситуации 55 % респондентов попросят перелечить зуб, 13 % потребуют вернуть деньги, 21 % предпочтут уйти к другому врачу. Но тем не менее, 11 % пациентов считают, что о некачественно проведенном лечении необходимо сообщить главному врачу этого лечебного учреждения или обратиться в вышестоящие инстанции или суд. И эти же 11 % респондентов имеют в настоящее время основания для обращения с жалобой на недостаточно качественное лечение.

В изученных материалах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения города Москвы содержались амбулаторные карты стоматологических больных, с претензиями, главным образом, к качеству проведённого эндодонтического лечения. Анализ заключений показал, что в ста процентах случаев имеются существенные дефекты ведения первичной медицинской документации. Спектр ошибок при этом весьма широк, от незначительных недочётов до серьёзных упущений. В частности - записи ведутся небрежно, имеются не принятые и необоснованные сокращения, предыдущее лечение больного зуба не освещается, отсутствуют указания о проведении дополнительных

методов обследования больного, отсутствуют описания результатов дополнительных методов обследования больных (главным образом, рентгенологического обследования), указанный диагноз не соответствует описанной клинике заболевания, а при описании посещения не отражаются ошибки и осложнения, возникшие при проведении эндодонтических манипуляций, не обосновываются применяемые методы лечения, проведённое лечение описывается не полно, с существенными сокращениями.

Основным источником информации, позволяющим воспроизвести события, в данном случае служит амбулаторная карта стоматологического больного. Объективность проведения экспертизы полностью зависит от того, что содержится в представленной документации. Некачественно оформленная амбулаторная карта стоматологического больного может значительно ухудшить положение привлекаемого к ответственности врача, даже если в реальности дело обстоит иначе.

В настоящее время врачу очень важно акцентировать свое внимание на качестве документирования выполненной работы на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Например, при изучении материалов (амбулаторных карт стоматологического больного), предоставленных на экспертизу по поводу иска на некачественное оказание стоматологической помощи, нами было отмечено в большинстве случаев отсутствие описания контрольных рентгеновских снимков (эндодонтического лечения), и даже указания об их фактическом существовании. Ту же ситуацию мы выявили и при выборочном изучении амбулаторных карт стоматологического больного. Нельзя упускать из виду и то, что нередко пациенты по поводу одного и того же зуба последовательно обращаются в несколько стоматологических учреждений. В результате, при отсутствии описания контрольных снимков, врачу становится невозможным доказать качество своей

работы. При этом перед экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении объективного решения.

В любом случае, упущения в документации расцениваются, как правило, не в пользу врача и клиники. А для наших судов такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Также считаем важным отметить отсутствие в изученных нами амбулаторных картах стоматологического больного, предоставленных на экспертизу, подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечения. А также отсутствие записей о предоставлении пациенту полной информации в доступной для него форме о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Таким образом, надлежащее информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, даже включая ценовой фактор, являются важным аспектом отношения "врач— пациент" и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах.

Причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным лечением являются:

1) низкое качество оказанной медицинской помощи в результате несоблюдения принципов обследования и диагностики зубочелюстной системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций;

2) несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информирования пациента;

3) недостатки в ведении врачебной документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур недостаточно для решения комплексной задачи оказания медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи — оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Как показал анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, и нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

Результаты собственных исследований для наглядности проиллюстрированы таблицами, рисунками и цветными круговыми диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых зубов - 69,3 %.

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса -31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного

информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству оказания стоматологической помощи, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует о том, что в основе улучшения качества терапевтической стоматологической помощи заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении эндодонтического лечения.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента па проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. О конфликтах пациентов и врачей стоматологов-терапевтов // "Актуальные проблемы стоматологии". Сборник научных трудов материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гарри Михайловича Барера. - М., 2004. - с.100-101.

2. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. Правовые аспекты конфликтов "врач-пациент" // «Стоматология 2004». Сборник научных трудов материалов VI Российского научного форума. - М., 2004. с. 32-33.

3. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. Точка зрения на конфликты пациентов и врачей // «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики». Сборник научных трудов материалов VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию всероссийского общества судебных медиков. - Москва - Тюмень, 2005, с.220.

4. Вещева Ю.Г. Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов // «Актуальные вопросы клинической медицины».Материалы научной конференции.- М. - 2005, с. 109-110.

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

»24286

РНБ Русский фонд

2006-4 26725

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Иетроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2001 гг. показал, что в основном количество жалоб на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса является одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85-98 % случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990; Н.Н. Бажанов и соавт., 1996; Е.В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995; L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех современных требований, стоматолог - терапевт не может гарантировать полностью успешный клинический результат лечения. Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4 % случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А. Рабухина 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев.

Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А. Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001). Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А.Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимовский, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985).

Немаловажное значение имеет материал, который используется для пломбирования корневых каналов. Применявшийся в нашей стране в течение длительного времени фосфат-цемент имеет существенные недостатки: слабое антимикробное действие, цитотоксичность, раздражающее действие на ткани периодонта при выведении за верхушку, короткий рабочий период, отсутствие способности стимулировать регенерацию тканей периодонта. Кроме того, он не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев (А. И. Рыбаков, В. С. Иванов, 1980; В. С. Иванов, 1984). Поэтому даже при хорошо запломбированных фосфат-цементом корневых каналах не достигается лечебный эффект из-за проникновения микроорганизмов в периодонт (Е. А. Волков, 1993). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976). Еще одним широко распространенным методом пломбирования каналов в России является резорцин-формалиновый. По данным Е. В. Боровского (1997), более 80 % врачей и в настоящее время продолжают применять резорцин-формалиновый метод для пломбирования корневых каналов, несмотря на то, что у 75 % больных в зубах, леченных этим способом, в периодонте наблюдаются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Перелечивание зубов, запломбированных с использованием резорцин-формалинового метода, является очень сложной и длительной процедурой, во время проведения которой нередко возникают такие осложнения, как перфорации и отломы эндодонтических инструментов. Основным недостатком использования серебряных штифтов для пломбирования корневых каналов является их коррозия, приводящая к нарушению герметизма (М. Бауманн, 1998; R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988).

П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным Л. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, - это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Пашинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодоптического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования. Задачи исследования:

1. Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.

2. Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.

3. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.

Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения. Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи. Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.

Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день "медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой "культуры". На основе проведенного исследования были разработаны практические рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций:

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения.

Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.

2. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные корневые каналы -21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При этом лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют в 30,7 %, а при лечении многокорневых зубов - в 69,3 %.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса — 31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

выводы

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области короиковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых зубов - 69,3 %.

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 31 %.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству оказания стоматологической помощи, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует о том, что в основе улучшения качества терапевтической стоматологической помощи заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении эндодонтического лечения.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.