Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Анализ ненадлежащего ведения инфекционных больных

На правах рукописи

Акопов Мануэл Вилевич

АНАЛИЗ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВЕДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005г.

я

гуух^'-''

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научным руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Амбалов Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

> заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Симованьян Эмма Мкртычевна

• доктор медицинских наук Яговкин Эдуард Александрович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «гОЪ» 2005г. в '_ часов па заседании

диссертационного совета Д. 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кузина Т.Н

hm*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ненадлежащее оказание врачебной помощи в современной медицинской практике, включая и нарушения правого характера, является актуальной и недостаточно изученной проблемой (Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2003). Это в полной мере относится и к ведению больных, страдающих инфекционными заболеваниями. Более того, дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты

не только серьезными клиническими, но и эпидемиологическими последствиями (Покровский В.И., Дунаевский O.A., 2001; Шаханина И.Л. и соавт., 2001).

В последние годы медицинским ошибкам в практике врача-инфекциониста стало уделяться определенное внимание (Лобзин Ю.В. и соавт., 2002; Шувалова Е.П. и соавт., 2001). Однако, их частота, характер и причины оцениваются разными авторами весьма субъективно и неоднозначно (Андреев В.В. и соавт., 1994; Васильев В.А. и соавт., 1994). Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья при инфекционной патологии, вообще не освещены в литературе.

Между тем, особенности врачебной деятельности в условиях страховой медицины, увеличивающееся с каждым годом число исков к лечебным учреждениям и клиницистам, вынуждают исследователей активно заниматься этой проблемой.

Целью работы явилось снижение уровня лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами разных специальностей на всех этапах ведения инфекционных болезней.

Задачи исследования

1. Определить характер взаимоотношений лечебно-диагностических ошибок с другими дефектами врачебной деятельности.

2. Унифицировать ошибки, допускаемые врачами разных специальностей при диагностике и лечении инфекционных болезней.

3. Систематизировать и стандартизировать объективные и субъективные причины возникновения типовых лечебно-диагностических ошибок.

4. Изучить частоту, характер и причины врачебных дефектов, возникающих при ведении инфекционных больных на догоспитальном и стационарном этапах.

РОС. VKt .ЛЯ

.К '-¡»'jpr

5. Провести анализ ненадлежащих действий врачей при распознавании и лечении инфекционных заболеваний с позиций гражданского и уголовного права.

6. Разработать конкретные рекомендации, направленные на повышение качества оказываемой инфекционным больным врачебной помощи.

Научная новизна. Разработана оригинальная схема взаимосвязей лечебно-диагностических ошибок с другими дефектами врачевания.

Классифицированы и унифицированы допускаемые врачами разных специальностей лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

Впервые проведен системный анализ качества оказания врачебной помощи инфекционным больным на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах их ведения.

Впервые дана оценка ненадлежащих действий врачей разных специальностей у больных инфекционными заболеваниями с позиций уголовного и гражданского права.

Практическая значимость. Перечни унифицированных дефектов диагностики и лечения, а также - причин их возникновения, предложенные автором, могут быть использованы в качестве стандартов при оценке качества ведения больных с различными инфекционными заболеваниями.

Реализация адресованных врачам разных специальностей практических рекомендаций и предложений может способствовать улучшению оказываемой инфекционным больным лечебно-диагностической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для более объективной оценки качества оказываемой инфекционным больным лечебно-диагностической помощи целесообразно использование унифицированных нами перечней врачебных ошибок и причин их возникновения.

2. У более чем 80% больных, страдающих инфекционными заболеваниями, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, выявляются различные ошибки диагностики и лечения.

3. В процессе ведения инфекционных больных специалистами амбулаторно-поликлинического звена чаще всего допускаются такие лечебно-диагностические ошибки как «нераспознание основного заболевания и его осложнений» и «поздняя диагностика ...»,

«неправильное лечение ...» и «поздно начатое лечение ...», «неправильное назначение лекарственных средств»; инфекционистами приемного отделения - помимо вышеуказанных, «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» и «недооценка тяжести состояния больного»; ординаторами инфекционных стационаров - «поздняя диагностика ...» и «поздно начатое лечение...», «недооценка тяжести состояния больного», «недостаточное или избыточное лечение».

4. Такие лечебно-диагностические дефекты как «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» и «поздно начатое лечение ...», выявленные на всех этапах ведения инфекционных больных, вызываются, в основном, объективными причинами, остальные - субъективными.

5. Допущенные врачами разных специальностей ошибки субъективного характера у больных с неблагоприятно протекающими и летальными формами инфекционных заболеваний, могут расцениваться, в случае предъявления соответствующих исков, как уголовные деяния (преступления, совершенные по неосторожности).

6. При ведении инфекционных больных в условиях специализированного стационара могут нарушаться гражданские права пациентов.

Апробация работы и публикации. Основные результаты и материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, опубликованных в центральной и региональной печати, доложены и обсуждены на заседаниях Ростовской областной ассоциации врачей-инфекционистов и общества судебных медиков Ростовской области (2002-2004гг.), на 56-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2002г.), на XVII Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Москва-Владимир, 2003г.), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2003г.), на I Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2003г.), на IV Научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.).

Диссертация апробирована на конференции кафедры инфекционных болезней РостГМУ 7 декабря 2004 года (протокол № 4).

Внедрение результатов исследования. Подготовлены и опубликованы информационно-методические рекомендации

«Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания

медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями» (Ростов-на-Дону, 2004г.) и «Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения» (Ростов-на-Дону, 2004г.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по инфекционным болезням для врачей ФПК и ППС РостГМУ. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации. Работа, основной текст которой изложен на 149 страницах машинописи, включает в себя введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список научной литературы (отечественной - 206, и зарубежной - 46). Диссертация иллюстрирована 101 таблицей, двумя рисунками и восемью выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели был произведен ретроспективный анализ качества лечебно-диагностической помощи на догоспитальном и стационарном этапах у 1038 больных, страдавших различными инфекционными заболеваниями. Из них у 950 человек диагноз был верифицирован прижизненно по клинико-лабораторным данным (1-я когорта пациентов), у 88 - по результатам клинического и посмертного (патологоанатомического) исследований (2-я когорта).

В первом случае выборка использовавшейся при анализе медицинской документации осуществлялось по случайному признаку и касалась пациентов, находившихся в течении последних 10 лет на стационарном лечении в инфекционных отделениях больниц г.Ростова-на-Дону и городов Ростовской области (Таганрога, Азова, Батайска, Белой Калитвы, Красного Сулина и Каменска). Помимо этого, изучались материалы, касающиеся лиц, скончавшихся в вышеуказанных лечебных учреждениях от инфекционных заболеваний. Выборка этой когорты осуществлялась сплошным методом из числа пациентов, находившихся на стационарном лечении с 1985 по 2003гг.

Для получения необходимой базовой информации была использована следующая документация: 1) медицинские карты амбулаторного больного (амбулаторные карты); 2) медицинские карты стационарного больного (истории болезни); 3) протоколы патологоанатомического исследования (вскрытия); 4) сопроводительные

листы и талоны к сопроводительному листу; 5) талоны направления на госпитализацию, консультации и во вспомогательные кабинеты.

В нашем материале «несчастных случаев» и «умышленных преступлений» зарегистрировано не было. Поэтому все выявленные нами дефекты оказания медицинской помощи больным инфекционными заболеваниями фактически являлись исключительно «врачебными ошибками».

Все возможные дефекты оказания лечебно-диагностической помощи и их взаимоотношения мы попытались отразить в разработанной нами схеме (рис. 1).

В зависимости от вида врачебной деятельности мы выделяли диагностические и лечебные ошибки, пытаясь дать им оценку как с клинической, так и правовой точек зрения.

Поскольку неблагоприятные последствия врачебной помощи могут возникать и на догоспитальном, и на стационарном этапах ведения больных, мы сочли необходимым проводить их анализ раздельно. Это представлялось тем более необходимым, поскольку касалось двух категорий специалистов: врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов стационара.

К числу ошибок диагностики мы отнесли:

1) нераспознание основного заболевания и его осложнений (неправильную диагностику);

2) позднюю (несвоевременную) диагностику основного заболевания и его осложнений;

3) необоснованное, непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий;

4) недооценку тяжести состояния больного.

Среди ошибок лечения мы выделяли:

1) неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений (необоснованное, непоказанное лечение);

2) поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений;

3) лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии (недостаточное или избыточное лечение);

4) лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов, регламентированных доз препаратов, путей их введения и лекарственной несовместимости (неправильное

Дефекты врачебной деятельности

Дефекты, вызванные ненадлежащим врачеванием

Врачебные ошибки

Дефекты, возникшие при надлежащем исполнении врачом профессиональных обязанностей

Преступления, совершенные умышленно *

(ст. 25 УК РФ):

• неоказание помощи больному

(ст. 124 УК РФ)

• заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ)

• незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ)

• другие

Ошибки, вызванные субъективными причинами:

профессиональная некомпетентность (невежество, самонадеянность) врача ♦ + •

неблагоприятное психо- соматическое состояние врача (тяжелая болезнь, крайняя степень переутомления и т.п) другие

Преступления, совершенные по неосторожное! и

(легкомыслию (самонадеянности) или по небрежности (невежеству) * (ст. 26 УК РФ)

• причинение смерти по неосторожности

(ст 109 УК РФ)

• причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 У К РФ)

Ошибки, вызванные объективными причинами:

> несовершенство существующих методов диагностики и лечения болезни

> неправильные результаты лабораторных и инструментальных исследований

> объективная невозможность проведения обследования больного (тяжесть состояния, кратковременность пребывания на койке.отсут-ствие условий для работы и т.п )

> ненадлежащие дейавия больною, его родственников и близких (позднее обращение за врачебной помощью, отказ от госпитализации, уклонение и противодействие при проведении лечебно-диагностических мероприятий, нарушение режима лечения и т п.)

Несчастный случай (казус)

Виды ответственности:

уголовно-правовая (преступления) гражданско - правовая (правонару шения) административная (должностные правонар} шения) дисциплинарная (нарушения трудового законодател ьства)

Рис. 1. Взаимосвязь врачебных ошибок и других дефектов оказания лечебно-диагностической помощи

назначение лекарственных средств).

Правильность постановки диагноза оценивали по алгоритму, разработанному на кафедре инфекционных болезней РостГМУ (Амбалов Ю.М., 2001), правильность лечения - исходя из существующих стандартов и методов терапии инфекционных заболеваний (Юшук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2003).

«Позднюю диагностику основного заболевания и его осложнений» квалифицировали в том случае, когда правильный диагноз был установлен в инкурабельной стадии заболевания, либо в сроки, превышающие среднестатистическую продолжительность

диагностического периода для конкретных нозологических единиц, а также - в периоде терминального состояния (агонии) или постмортально.

«Поздно начатое (несвоевременное) лечение» квалифицировали в том случае, когда оно уже не могло оказать какого-либо существенного влияния на течение заболевания.

Для оценки качества проводимой врачами лечебно-диагностической работы важно не только выявление того или иного дефекта, но, главное, установление причины его возникновения. В своей работе мы оценивали причины возникновения тех или иных дефектов диагностики и лечения, опираясь на разработанную нами схему (рис.2).

Врачебные ошибки, как и другие дефекты медицинской деятельности, могут быть обусловлены как субъективными, так и объективными причинами. Последние не связаны с личностными качествами врача, субъективные - всецело зависят от них.

Среди объективных причин мы выделяли две основные:

1) объективные препятствия для полноценного обследования и лечения больного (атипичное течение болезни, кратковременность общения с больным, отсутствие элементарных внешних условий для диагностики и лечения, несовершенство существующих методов диагностики и лечения, позднее направление больного к врачу, тяжелое или агональное состояние больного на момент обращения к врачу);

2) ненадлежащее поведение пациента и его окружения (позднее обращение к врачу, уклонение или противодействие диагностическим и лечебным мероприятиям).

К числу субъективных причин мы относили: 1) неблагоприятное психосоматическое состояние врача (болезнь, крайняя степень переутомления, алкогольное или наркотическое опьянение);

2) профессиональную некомпетентность врача (отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по диагностике и лечению основного заболевания и его осложнений, неумение правильно оценить результаты дополнительных исследований, а также - тяжесть болезни, возможные осложнения и исходы, незнание и невладение общепринятыми схемами и стандартами лечения, применение нерегламентированных доз препаратов, игнорирование путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний).

Результаты исследования и их обсуждение

У больных 1-й когорты, впервые обратившихся за помощью к врачам амбулаторно-поликлинического звена, в 70,9% случаев, были выявлены различные дефекты диагностики. Во 2-й - таковых оказалось уже 98,8%. При этом, на одного такого пациента в 1-й когорте приходилось в среднем 1,4 дефекта, во 2-й -1,6.

Не лучше обстояло дело и у врачей приемного отделения инфекционных стационаров. Те или иные ошибки диагностики были допущены ими у 74,7% больных 1-й когорты и у 96,6% - 2-й. То есть, так же часто, как это делали врачи амбулаторно-поликлинического звена.

Относительное число пациентов, у которых уже ординаторами инфекционных стационаров были допущены ошибки при распознавании инфекционных болезней, оказались, как это ни странно на первый взгляд, практически такими же, составив в 1-й когорте 75,9%, а во 2-й -86,4%.

В своей работе мы провели также сопоставление частоты встречаемости каждого из четырех выделенных нами видов диагностических дефектов на трех этапах ведения этих больных с последующим анализом причин их возникновения. 1. Нераспознание основного заболевания и его осложнений (неправильная диагностика)

У больных 1-й когорты эта наиболее значимая ошибка диагностики была допущена врачами амбулаторно-поликлинического звена в 24,2% всех случаев, инфекционистами приемного отделения - в 14,4%, т.е. несколько реже. Ординаторы инфекционных стационаров такой дефект не допускали вообще.

У больных 2-й когорты частота «нераспознания основного заболевания и его осложнений (неправильная диагностика)» оказалась

значительно большей, чем в 1-й, однако закономерность поэтапного его снижения была той же, составив соответственно 45,0%, 31,8% и 4,5%. Как показал проведенный анализ, у более чем 90% изучавшихся нами пациентов вышеуказанный дефект был вызван субъективными причинами и, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов. Это выражалось в «отсутствии необходимых знаний, умений и навыков этих специалистов по клиническому обследованию больных и постановке предварительного диагноза». Лишь в единичных случаях «нераспознание основного заболевания и его осложнений (неправильная диагностика)» могло быть объяснено объективными обстоятельствами («атипичное течение болезни», «кратковременность общения врача с пациентом», «отсутствие элементарных условий для обследования» и т.п.).

Не вызывает сомнений, что наиболее зловещую роль в исходе болезни эта диагностическая ошибка могла сыграть у больных 2-й когорты.

2. Поздняя (несвоевременная) диагностика основного заболевания и его осложнений

Врачами амбулаторно-поликлинического звена указанный дефект был допущен в 1-й когорте у 42,7% больных, во 2-ой - у 38,8%. Его причины в четверти всех наблюдавшихся случаев имели объективный характер. Речь идет об «атипичном течении заболевания» и «позднем обращении за врачебной помощью».

Однако, чаще всего «поздняя (несвоевременная) диагностика основного заболевания и его осложнений» была вызвана сугубо субъективными причинами, основными из которых были «профессиональная некомпетентность» (в 1-й когорте - у 72,3%, во 2-й -у 50,0%), а также - «неумение правильно оценивать результаты дополнительного обследования» (в 1-й когорте - у 3,6%, во 2-й - у 13,9%).

Складывается впечатление, что врачи амбулаторно-поликлинического звена, в большинстве своем, не умеют ни обследовать больных, ни своевременно ставить предварительный диагноз, ни правильно оценивать результаты дополнительных методов исследования.

Эта же диагностическая ошибка регистрировалась у врачей-инфекционистов приемника практически также часто, как и у врачей

Причины дефектов диагностики Причины дефектов лечения

Объективные Объективные

I. Объективное препятствие для своевременной диагностики заболевании 1. Атипичное течение болезни 2. Кратковременность общения с больным 3. Отсутствие элементарных внешних условий для обследования больного 4. Несовершенство существующих способов диагностики заболевания 5. Позднее направление больного к врачу II. Ненадлежащее поведение больного и его окружения 1. Позднее обращение к врачу 2. Уклонение или противодействие диагностическим мероприятиям I. Объективные препятствия для проведения полноценного лечения больного 1. Отсутствие элементарных внешних условий для проведения лечения 2. Атипичное течение болезни 3. Тяжелое или атональное состояние больного на момент обращения к врачу 4. Несовершенство существующих методов лечения 5 Позднее направление больного к врачу II. Ненадлежащее поведение больного и его окружения 1. Позднее обращение больного к врачу 2. Уклонение или противодействие лечебным мероприятиям (в т.ч. отказ от госпитализации и стационарного лечения)

Субъективные Субъективные

I. Неблагоприятное психосоматическое состояние врача 1. Болезнь 2. Крайняя степень переутомления 3. Алкогольное или наркотическое опьянение II. Профессиональная некомпетентность (неграмотность, невежество) врача 1 Отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по клиническому обследованию больного и постановке предварительного диагноза 2. Неумение правильно оценить результаты дополнительных исследований 3. Неумение оценить тяжесть болезни, возможные осложнения и исходы 1. Неблагоприятное психосоматическое состояние врача 1. Болезнь 2. Крайняя степень переутомления 3. Алкогольное или наркотическое опьянение II. Профессиональная некомпетентность (неграмотность, невежество) врача 1 Отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по диагностике различных форм основного заболеванияи его осложнений, приведшее: - к неправильному диагнозу и неправильному лечению - к поздней диагностике и поздно начатому лечению - к недооценке тяжести основного заболевания, его осложнений и назначению неадекватного лечения 2. Незнание и невладение общепринятыми схемами и стандартами лечения основного заболевания и его осложнений 3. Применение нерегламентированных доз препаратов, игнорирование путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний.

Рис.2 Объективные и субъективные причины дефектов диагностики и лечения

амбулаторно-поликлинического звена (в 1-й когорте-42,3%, во 2-й -36,4%).

Анализируя причины ее возникновения, мы пришли к заключению, что, в отличие от предыдущего дефекта, они всецело были вызваны объективными обстоятельствами. Среди них превалировало «позднее направление больного к врачу» (в 1-й когорте - 59,7%, во 2-й - 78,1%). Кстати, последнее явилось, в основном, следствием ненадлежащей работы врачей амбулаторно-поликлинического звена, что выразилось в «поздней диагностике основного заболевания». Среди других объективных причин фигурировали: «позднее обращение больного к врачу (соответственно в 35,6% и 18,8%), «атипичное течение болезни» (в 3,5% и 3,1%) и «отказ от госпитализации» (в 1,2% случаев).

У врачей инфекционного стационара «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», регистрировалась достоверно чаще, чем у инфекционистов приемного отделения (56,7% в 1-й когорте и 68,2% - во 2-й).

Среди причин данного дефекта, выявленного у инфекционистов стационара, превалировали те, которые были вызваны объективными обстоятельствами (в 1-й когорте - в 86,1%, во 2-й - в 68,3%). Основную их долю составили «позднее направление больного к врачу» и «позднее обращение больного к врачу». «Отсутствие необходимых знаний, умений и навыков по клиническому обследованию больного и постановке предварительного диагноза» было единственной субъективной причиной «поздней диагностики основного заболевания и его осложнений» лишь у незначительной части пациентов. 3. Необоснованное, непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий

Эта диагностическая ошибка, допущенная врачами амбулаторно-поликлинического звена, регистрировалась у больных 1-й и 2-й когорт одинаково часто - соответственно в 37,7% и 36,3% случаев.

При анализе причин ее возникновения было установлено, что в абсолютном большинстве случаев они имели субъективный характер. Речь идет об «отсутствии необходимых знаний, умений и навыков этих специалистов по клиническому обследованию пациентов и постановке предварительного диагноза» (в 1-й когорте - 61,6%, во 2-й - 31,8%), «неумении правильно оценить результаты дополнительных исследований» (24,2% и 19,7%), а также - «неумении оценить тяжесть

болезни, возможные осложнения и исходы» (13,3% и 36,4%). Причем, нередко эти причины сочетались у одного и того же больного.

Лишь в небольшом числе случаев указанный дефект диагностики мог быть объяснен объективными причинами.

У инфекционистов приемного отделения «необоснованное, непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий» определялось в 1-й когорте у каждого четвертого пациента, во 2-й - более чем в два раза чаще (соответственно у 25,6% и 55,7%).

При сопоставлении частоты этой диагностической ошибки с таковой у врачей амбулаторно-поликлинического звена оказалось, что в 1-й когорте больных последние допускали ее несколько чаще, чем их коллеги-инфекционисты, а во 2-й, как это на первый взгляд не парадоксально, реже.

Во всех случаях причины этого дефекта имели субъективный характер, что выражалось в «отсутствии необходимых знаний, умений и навыков указанных специалистов по клиническому обследованию пациентов и постановке предварительного диагноза». Полученные данные представляются особенно удручающими, поскольку отражают крайне низкую квалификацию инфекционистов даже в той области, которая является их вотчиной.

Судя по частоте встречаемости этого дефекта у врачей стационара (в

1-й и 2-й когортах - соответственно у 54,8% и 48,9% больных), дела у них обстоят нисколько не лучше, чем у инфекционистов приемного отделения. Преобладающими его причинами, как и в предыдущих случаях, были субъективные обстоятельства (в 1-й когорте - в 93,8%, во

2-й - в 87,2%).

4. Недооценка тяжести состояния больного

Указанный вид дефекта у врачей амбулаторно-поликлинического звена был констатирован нами в 11,2% случаев при ведении ими больных 1-й когорты и в 45,0% - 2-й. Частота его встречаемости в группе умерших лиц позволяет предполагать, что летальный исход заболевания мог быть связан именно с этим дефектом.

В подавляющем большинстве случаев «недооценка тяжести состояния больного» была обусловлена субъективными причинами (в 1-й когорте - в 94,3%, во 2-й - 93,5%). Речь чаще всего идет об элементарном «неумении указанных специалистов оценить тяжесть болезни, возможные осложнения и исходы», а также - «неумении правильно

оценить результаты дополнительных исследований». Лишь в единичных случаях данная ошибка диагностики могла быть объяснена объективными обстоятельствами, в частности, такими как «атипичное течение болезни», «кратковременность общения с больным», «позднее обращение за врачебной помощью». 1 Инфекционисты приемника у больных 1-й когорты «недооценили их

тяжесть состояния» в 11,0% случаев, т.е. также часто как и врачи амбулаторно-поликлинического звена, а вот у больных 2-й когорты -почти в 7 раз чаще (76,1%). Величина этого показателя даже превышает таковой на догоспитальном этапе.

Как показали проведенные исследования, во всех без исключения случаях, как у больных 1-й, так и 2-й когорт, эта, допущенная врачами-инфекционистами приемных отделений диагностическая ошибка, была вызвана исключительно субъективной причиной, а именно, неспособностью этих специалистов оценивать тяжесть большинства инфекционных болезней, их осложнения и неблагоприятные исходы. Трудно себе представить, чтобы подобная профессиональная некомпетентность не отразилась негативно на течении заболевания у некоторых пациентов, особенно входивших во 2-ю когорту.

У инфекционистов стационаров «недооценка тяжести состояния больного зарегистрирована у 1,5% больных 1-й когорты, и, что особенно тревожно, когда речь идет о случаях инфекционных заболеваний с летальным исходом, - у 44,3% - 2-й, т.е. в 30 раз чаще.

И у этих врачей данная диагностическая ошибка во всех без исключения случаях была вызвана субъективными причинами, а именно, «неспособностью указанных специалистов оценивать тяжесть болезни, возможные ее осложнения и исходы» (в 1-й когорте - в 70%, во 2-й -79,6% случаев), а также «неумением правильно оценить результаты дополнительных исследований» (соответственно - в 30,0% и 20,4%).

На самом деле, положение дел представляется еще более тяжелым, поскольку некоторые виды диагностических дефектов сочетались друг с | другом. В связи с этим, их общее количество оказалось значительно большим, чем количество больных, у которых они были выявлены.

Как показал корреляционный анализ, последние два вида диагностических ошибок, в отличие от первых, чаще регистрировались у инфекционистов стационара в возрасте менее 40 лет, со стажем работы по специальности не более 20 лет и не имевших первую или высшую аттестационные категории.

Ошибки, допускаемые врачами при верификации инфекционных заболеваний, при всей своей жизненной важности, могут лишь опосредованно отразиться на судьбе пациента. Иное дело - дефекты лечения. Именно они способны, как правило, оказывать существенное влияние на течение и исход заболевания.

В связи с этим, нами изучались и анализировались и дефекты лечения, допущенные врачами всех уровней.

Как показали проведенные исследования, те или иные ошибки лечения были выявлены на догоспитальном этапе у 81,1% больных 1-й когорты и практически у всех - 2-й (98,8%). Их среднее число оказалось равным в 1-й когорте -1,1, во 2-й - 1,7.

У врачей-инфекционистов приемника они регистрировались несколько реже у больных 1-й когорты (63,8%), но также часто - во 2-й (93,2%). При этом, поскольку разные виды этих дефектов нередко допускались врачами инфекционного приемника, как и их коллегами амбулаторно-поликлинического звена, у одного и того же пациента, их общее количество оказалось несколько большим, чем количество лиц, их имевших. В среднем в 1-й когорте таковых оказалось 1,1 дефекта, во 2-й -1,2-

Частота выявленных у врачей стационаров ошибок лечения существенно не отличалась от таковой у инфекционистов приемника, составив в 1-й и 2-й когортах соответственно 57,9% и 82,9%. В среднем это оказалось равным 1,1 и 1,2 дефекта.

Ниже мы позволим себе остановиться на анализе частоты и причинах возникновения отдельных видов лечебных ошибок. 1. Неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений (необоснованное, непоказанное лечение)

Данный дефект был допущен врачами амбулаторно-поликлинического звена у 24,2% больных 1-й когорты и у 45,0% - 2-й. Поскольку взаимосвязь «неправильно поставленного диагноза» и «неправильного лечения» представляется совершенно очевидной, то % полученные нами данные в отношении частоты этого дефекта лечения были вполне прогнозируемы.

В подавляющем большинстве случаев он был обусловлен субъективными причинами, а именно, «отсутствием необходимых знаний, умений и навыков указанных специалистов по диагностике различных форм основного заболевания и его осложнений, приведшее к

постановке неправильного диагноза и неправильному лечению». Ошибки, вызванные объективными причинами, были зарегистрированы у 4,3% больных 1 -й когорты и у 1,9% - 2-й, основными из которых были «атипичное течение болезни», «позднее обращение больного к врачу» и «отказ от госпитализации».

Тот же дефект лечения у врачей-инфекционистов приемника был отмечен уже у 14,4% больных 1-й когорты и - 31,8% - 2-й, что оказалось существенно меньшим, чем у врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Его причины у больных 1-й когорты носили преимущественно субъективный характер (92,7%), а доля объективного фактора составила лишь 7,3%. Во 2-й же когорте пациентов ошибочная диагностика заболеваний уже во всех случаях была обусловлена профессиональной некомпетентностью врачей.

Как показал корреляционный анализ, частота случаев «неправильного лечения или непроведения лечения основного заболевания и его осложнений» зависела, в определенной мере, и от личностно-профессиональных качеств врачей инфекционного приемника. Указанная ошибка чаще допускалась лицами младше 40 лет, имевшими либо 2-ю аттестационную категорию, либо не имевшими ее вообще.

«Неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений (необоснованное, непоказанное лечение)» врачами инфекционного стационара у больных 1 -й когорты допущено не было вообще, а - 2-й - лишь у 4,5% пациентов. Это оказалось намного меньшим, чем у инфекционистов приемного отделения. Однако, причина была той же - профессиональная некомпетентность. 2. Поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений

Представляются очевидными и причинно-следственные связи между «поздней (несвоевременной) диагностикой основного заболевания» и «несвоевременным, поздно начатым лечением». Анализируемая ошибка регистрировалась наиболее часто у врачей амбулаторно-поликлинического звена. В 1-й когорте она была допущена у 42,7% больных, во 2-й - у 38,8%.

Этот дефект лечения был обусловлен как субъективными (в 1-й когорте - 64,7%, во 2-й - 51,4%), так и объективными причинами (соответственно в 35,3% и 48,6% случаев). Среди последних чаще всего

фигурировали «позднее обращение больного за врачебной помощью» и «атипичное течение болезни».

Не менее значимой оказалась данная ошибка и для инфекционистов приемника. Она была зарегистрирована почти у половины больных 1-й когорты (42,3%), что оказалось практически таким же, как и у врачей амбулаторно-поликлинического звена (42,7%). В группе лиц, умерших впоследствие от инфекционных заболеваний (2-я когорта), «поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений» отмечалось у инфекционистов приемного отделения несколько реже, чем у пациентов 1-й когорты (соответственно 36,4% и 42,3%).

Как показал анализ, разбираемый дефект лечения, в отличие от предыдущего, был всецело обусловлен объективными причинами. Среди них чаще всего фигурировали: «позднее направление больного к врачу» (в 1-й когорте - 59,7%, во 2-й - 78,1%) и «позднее обращение больного к врачу» (соответственно 35,6% и 12,8%), «атипичное течение болезни» (3,5% и 3,1%), а также - «отказ от госпитализации» (1,2% только в 1-й когорте).

«Поздно начатое (несвоевременное) лечение основного заболевания и его осложнений» было проведено врачами инфекционных стационаров у более половины больных 1-й когорты (56,7%), что оказалось достоверно большим, чем это делали инфекционисты приемного отделения (42,3%). Во 2-й когорте больных этот дефект лечения допускался врачами инфекционных стационаров несколько чаще, чем у пациентов 1-й когорты (68,2%). Величина последнего показателя оказалась в два раза большей, чем у их коллег из инфекционного приемника (36,4%).

Причины этой ошибки на стационарном этапе лечения оказались практически такими же, как и у инфекционистов приемного отделения. Объективные обстоятельства оказывались ведущими как в 1-й, так и во 2-й когортах (соответственно у 86,1% и 68,3%). Среди них фигурировали: «позднее направление больного к врачу» (в 1 -й когорте -56,0%, во 2-й - 56,7%), «позднее обращение больного к врачу» (соответственно 26,5% и 10,0%) и «атипичное течение болезни» (2,6% и 1,7%). «Отказ от госпитализации» был отмечен только у 0,9% больных 1 -й когорты.

Субъективными причинами можно было объяснить этот дефект лечения у 13,9% больных 1-й когорты и у 31,7% -2-й. И в том, и в другом

случае было квалифицировано «отсутствие необходимых знаний, умений и навыков врачей по диагностике различных форм основного заболевания и его осложнений, приведшее к постановке неправильного диагноза и неправильному лечению».

3. Лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии (недостаточное или избыточное лечение)

Среди лечебных ошибок, которые допускались врачами амбулаторно-поликлинического звена, мы выделяли и такой дефект как «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, стадии и форме (недостаточное или избыточное лечение)». Естественно он квалифицировался лишь у тех пациентов, у которых диагноз был установлен правильно. В 1-й когорте таких оказалось 15,8%, во 2-й - 12,5% больных.

Наиболее частой причиной этого дефекта лечения, допущенного врачами амбулаторного-поликлинического звена, были их профессионально неграмотные действия. Это выразилось в «незнании общепринятых схем и стандартов лечения основного заболевания и его осложнений» (в 1-й когорте - 60,3%, во 2-й - 61,5%), «отсутствии необходимых знаний, умений и навыков по диагностике различных форм основного заболевания и его осложнений, приведшее к постановке неправильного диагноза и неправильному лечению» (соответственно -35,9% и 30,8%), а также - «применении нерегламентированных доз препаратов, игнорировании путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний» (2,7% в 1-й когорте).

Объективной причиной рассматриваемого дефекта как у больных 1-й, так и 2-й когорт было «атипичное течение болезни» (соответственно у 1,1% и 7,7%).

Эта же ошибка была допущена инфекционистами приемного отделения у 11,9% больных 1 -й когорты, что существенно не отличалось от таковой у врачей амбулаторно-поликлинического звена, и у 59,1% - 2-й, т.е. в 5 раз чаще. Более того, величина последнего оказалась намного большей, чем на предыдущем этапе ведения инфекционных больных.

И в данном случае, единственной причиной этого вида дефекта лечения явился все тот же пресловутый субъективный фактор, т.е. низкая профессиональная компетентность лечащих врачей.

В первую очередь это касалось, как показал корреляционный анализ, инфекционистов моложе 40 лет, со стажем работы менее 20 лет и не имевших первую или высшую аттестационную категорию.

«Лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, стадии и форме (недостаточное или избыточное лечение)» регистрировалось у врачей инфекционного стационара при ведении 4,4% больных 1-й когорты и 26,1% - 2-й, что оказалось достоверно меньшим, чем у инфекционистов приемного отделения. Во всех без исключения случаях этот дефект лечения был вызван субъективными причинами.

4. Лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов, регламентированных доз препаратов, путей их введения и лекарственной несовместимости (неправильное назначение лекарственных средств)

Данная ошибка, оценивавшаяся нами у всех пациентов, независимо от того, правильно или неправильно им был поставлен диагноз, была допущена врачами амбулаторно-поликлинического звена в 1 -й когорте у 22,8% больных, во 2-й - у 46,3%.

Такого рода ошибочное лечение регистрировалось у врачей инфекционного приемника сравнительно редко, причем как у больных 1 -й, так и 2-й когорт (соответственно у 2,3% и 6,8%). Поразительно то, что этот дефект допускался врачами амбулаторно-поликлинического звена во много раз чаще, хотя объем и перечень назначаемых ими лекарственных средств был, как правило, минимальным.

Как показали проведенные исследования, эта врачебная ошибка допускалась все же чаще более молодыми и наименее опытными специалистами.

Инфекционисты стационара допускали эту ошибку, как и врачи приемного отделения, сравнительно редко (соответственно у 3,4% больных 1-й когорты и у 6,8% - 2-й).

Во всех случаях она была обусловлена профессиональной неграмотностью врачей всех уровней, что выражалось, в частности, в «применении нерегламентированных доз препаратов, игнорировании путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний».

Подводя итоги проведенных исследований, хочется еще раз отметить, что среди выявленных нами причин различных дефектов явно преобладали те, которые были вызваны субъективными

обстоятельствами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистами.

При этом, общее количество выявленных дефектов намного превышало число больных с наличием таковых. Это представляется вполне закономерным, поскольку у одного и того же пациента, чаще всего, удавалось выявить сразу несколько врачебных ошибок.

Удельный вес больных, при ведении которых врачами амбулаторно-поликлинического звена были допущены те или иные дефекты, обусловленные субъективными причинами, во всех случаях превышал 90%. Аналогичный показатель у врачей приемного отделения оказался заметно ниже предыдущего, составив в среднем 72,0%, а у инфекционистов стационара достиг минимальной величины, равной 57,1%.

Обращает на себя внимание и тот факт, что допущенные врачами-инфекционистами, как приемника, так и стационара, ошибки диагностики у больных 1-й когорты были вызваны, в большей части случаев, субъективными причинами (59,2% и 66,1%), дефекты же лечения, наоборот, объективными (61,1% и 74,7%). В группе же умерших больных (2-я когорта) преобладали субъективные причины и диагностических, и лечебных ошибок, которые в среднем составили у инфекционистов приемного отделения 77,8%, а у ординаторов инфекционных стационаров - 67,5%. Сравнивая эти показатели с таковыми у врачей амбулаторно-поликлинического звена, отметим, что они явно не в пользу последних. Субъективные факторы допущенных ими дефектов диагностики и лечения в обеих когортах составили в среднем 85%.

В своей работе мы не случайно обращали особое внимание на те ошибки диагностики и лечения, которые были вызваны субъективными причинами. Как показали проведенные исследования, все они ассоциировались с профессиональной некомпетентностью врачей, что проявлялось либо самонадеянностью, либо, чаще всего, невежеством последних.

Между тем, если подобного вида дефекты врачевания причинили смерть или тяжелый вред пациенту, или только создали угрозу их причинения, то при наличии повода, они могли рассматриваться судебно-следственными органами (в соответствие со статьями 109 и 118 УК РФ), как «преступления, совершенные по неосторожности».

На нашем материале такого рода дела возбуждены не были. Однако, мы попытались представить себе, какие из ошибок диагностики и лечения, допущенных врачами различных уровней, могли бы, в случае возбуждения уголовных дел, расцениваться как «неосторожные преступления».

Так, на амбулаторно-поликлиническом этапе подобная ситуация могла оказаться реальной у 13,0% больных 1-й когорты с наличием диагностических ошибок, вызванных субъективными причинами, и 12,8% - лечебных ошибок того же характера. В отношении врачей-инфекционистов приемного отделения такого рода дела могли быть возбуждены по результатам ведения ими, по меньшей мере, 15,1% пациентов с наличием тех или иных дефектов диагностики и 9,0% -лечения, вызванных субъективными причинами. Аналогичные показатели у врачей-инфекционистов стационара могли бы составить соответственно 11,4% и 9,4%.

Поскольку инфекционные заболевание во всех указанных случаях протекали тяжело, с серьезными осложнениями и, нередко, с неблагоприятными последствиями, это могло причинять физические и психические страдания пациенту и его близким, что, в свою очередь, могло стать поводом для предъявления и гражданских исков.

Ошибочные действия субъективного характера, допущенные врачами амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистами приемного отделения и стационара у больных 2-й когорты, умерших от инфекционных болезней, могли уже все, без всякого исключения, рассматриваться, с позиций УК РФ, как неправомерные. Наиболее вероятным поводом возбуждения в этих случаях уголовных дел могло явиться «причинение смерти» больному.

На основании проведенных исследований мы пришли к заключению, что планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза_объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи крайне необходима для формирования отношения к неблагоприятному исходу до возникновения официальной жалобы. Это важно как в тактическом плане - для досудебного решения конфликта, так и в стратегическом - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения в целом.

Дать объективную, научно обоснованную оценку нарушений этико-деонтологического характера врачами всех уровней мы не смогли,

поскольку таковые документально не фиксируются, а какого-либо расследования не проводилось.

А вот нарушения прав граждан, определяемых соответствующими статьями основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), а также гражданского и уголовного кодексов РФ, нами были отмечены. Так, в выбранных по случайному признаку 105 историях болезни в 93,3% из них были выявлены подобного рода нарушения. Особенно часто это касалось права граждан на информацию (ст. 30, 31 Основ), что имело место в 92,4% всех случаев, а также - согласия пациентов на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ) - в 74,3%. Причем информированное согласие не было оформлено даже при таких манипуляциях как интубация трахеи, фиброгастродуоденоскопия, катетеризация подключичных вен и других технически сложных процедурах, которые нередко приводят к причинению вреда здоровью или даже смерти (Акопов В.И., Маслов E.H., 2002).

Отказ больного от медицинского вмешательства, в том числе от ФГДС, пункционной биопсии печени, компьютерной томографии и других (ст. 33 Основ), не оформлялся должным образом в 36,2% историй болезни, что также могло быть причиной для возникновения юридической ответственности врача.

Наши материалы свидетельствуют о том, что еще многие врачи не придают должного значения такому важному юридическому документу, как история болезни, являющейся по УПК РФ одним из доказательств по делу. Об этом убедительно свидетельствует тот факт, что в медицинских картах 93,3% пациентов были обнаружены такие дефекты как приписки, исправления, неполнота или отсутствие необходимых сведений.

Результаты, полученные нами при анализе качества оказания лечебно-диагностической помощи больным инфекционными заболеваниями, заставляют серьезно задуматься о профессиональной подготовке и усовершенствовании как врачей амбулаторно-поликлинического звена, так и инфекционистов.

Думается, для первых из них необходимо разработать соответствующие программы по вопросам ранней диагностики и неотложной терапии наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний. Для инфекционистов же, особенно с небольшим стажем работы, первостепенным является приобретение умений и навыков по дифференциальной диагностике, лабораторной верификации, прогнозированию направленности течения и

дифференцированной терапии различных по тяжести форм инфекционных болезней.

Крайне важным представляется и ознакомление врачей самых разных клинических специальностей, в том числе амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов, с основами уголовного и гражданского права Российской Федерации.

Безусловной является и необходимость соблюдения врачами законных прав пациента, а также - безупречное ведение медицинской документации.

Во многом, качество оказания лечебно-диагностической помощи зависит от юридически правильно выстроенных взаимоотношений лечащего врача и пациента. В этом смысле, наиболее оптимальным решением, как нам кажется, было бы заключение письменного договора между указанными лицами, по типу того, образец которого приведен во второй главе настоящей работы.

ВЫВОДЫ

1. Показан характер взаимосвязей лечебно-диагностических ошибок, регистрируемых при ведении инфекционных больных, с другими дефектами врачебной деятельности.

2. Систематизированы и унифицированы допускаемые врачами разных специальностей при распознавании и лечении инфекционных болезней ошибки, а также - субъективные и объективные причины их возникновения.

3. Установлено, что у более чем 80% больных инфекционными заболеваниями на всех этапах их ведения регистрируются различные дефекты диагностики и лечения.

4. При ведении лиц, страдающих инфекционными заболеваниями, допускаются:

• врачами амбулаторно-поликлинического звена такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание основного заболевания и его осложнений» (у 24,2% в 1-й когорте и 45,0% - во 2-й), «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 42,7% и 38,8%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 37,7% и 36,3%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 11,2% и 45,0%), «неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений» (у 24,2% и 45,0%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у

42,7% и 38,8%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 15,8% и 12,5%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 22,8% и 46,3%);

• инфекционистами приемного отделения - «нераспознание основного заболевания и его осложнений» (у 14,4% в 1-й когорте и 31,8% - во 2-й), «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 42,3% и 36,4%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 25,6% и 55,7%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 11,0% и 76,1%), «неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений» (у 14,4% и 31,8%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у 42,3% и 36,4%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 11,9% и 59,1%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 2,3% и 6,8%);

• врачами инфекционного стационара - «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 56,7% в 1-й когорте и 68,2% - во 2-й), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 54,8% и 48,9%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 1,5% и 44,3%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у 56,7% и 68,2%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 4,4% и 26,1%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 3,4% и 6,8%).

5. Показано, что выявленные у больных инфекционными заболеваниями лечебно-диагностические дефекты, за исключением «поздней диагностики основного заболевания ...» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения ...», обусловлены, в основном, субъективными причинами, чаще всего, профессиональной некомпетентностью лечащих врачей.

6. В 11,8% случаев допущенные врачами всех уровней ошибки субъективного характера у инфекционных больных 1-й когорты могут расцениваться с позиций УК РФ как «преступления, совершенные по неосторожности». Такого же рода ненадлежащие лечебно-диагностические действия врачей у пациентов 2-й когорты (умерших от инфекционных заболеваний) уже у всех могут рассматриваться как неправомерные.

7. Допущенные при ведении больных инфекционными заболеваниями ошибки диагностики и лечения субъективного характера, в основном, обусловлены:

• у врачей амбулаторно-поликлинического звена: а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный (клинический) диагноз; б) незнанием ранних признаков и способов ранней диагностики этих заболеваний;

• у инфекционистов приемного отделения и стационара: а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный диагноз; б) незнанием клинических проявлений и способов клинической диагностики этих заболеваний; в) невладением лабораторными методами их подтверждения и исключения; г) неумением оценивать тяжесть состояния больного; д) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий инфекционных болезней; е) несоблюдением правил фармакотерапии.

8. В историях болезни 92,3% инфекционных больных не обнаружено каких-либо данных, свидетельствующих о соблюдении врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами стационара законодательства РФ в области охраны здоровья граждан и прав пациентов.

9. Разработаны конкретные мероприятия, направленные на повышение уровня оказываемой инфекционным больным врачебной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям ЛПУ и вышестоящих органов управления здравоохранения, специалистам патологоанатомических и судебно-медицинских служб использовать для более объективной оценки качества ведения инфекционных больных перечни унифицированных нами лечебно-диагностических дефектов и причин их возникновения.

2. Руководителям органов управления здравоохранения создать условия для регулярного прохождения врачами амбулаторно-поликлинического звена циклов усовершенствования по ранней диагностике, дифференциальной диагностике и неотложной терапии инфекционных болезней.

3. Руководителям учреждений последипломной подготовки врачей обратить первостепенное внимание на овладение проходящими обучение инфекционистами умений и навыков по дифференциальной диагностике,

лабораторно-инструментальной верификации и дифференцированной фармакотерапии инфекционных заболеваний.

4. Врачам амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистам применять с целью более точной и своевременной диагностики инфекционных заболеваний алгоритмы, разработанные на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.

5. Санитарно-эпидемиологическим службам, медицинским ВУЗам, средствам массовой информации с целью своевременного обращения больных за врачебной помощью активизировать санитарно-просветительную работу среди населения о распространенности, эпидемиологической опасности, клинических проявлениях и неблагоприятных осложнениях наиболее распространенных инфекционных заболеваний.

6. Учреждениям последипломной подготовки врачей ввести в программы тематических, сертификационных, аттестационных и других циклов усовершенствования изучение правовых основ профессиональной деятельности врача.

7. Администрации инфекционных больниц и ЛПУ, в составе которых имеются инфекционные отделения, ввести в практику работы заключение договоров о взаимных обязательствах врача и пациента, составленных на основе законодательных актов РФ об охране здоровья граждан.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акопов М.В. О дефектах лечения инфекционного больного // Сборник аннотаций докладов 56-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов н/Д., 2002.- С.99.

2. Акопов М.В., Акопов В.И. Юридическое значение дефектов медицинской помощи при ненадлежащем врачевании инфекционных больных // Образование и наука - основной ресурс социально-экономического развития в третьем тысячелетии: Сб. науч. тр./ ИУБиП.-Ростов н/Д., 2002.- Ч. 2,- С. 199-202.

3. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи // Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи: Материалы XVII Пленума Всерос. общества судебных медиков,- М.; Владимир, 2003.- С. 11-13.

4. Акопов В.И., Акопов М.В. Нарушение прав пациента:

законодательство и медицинская практика // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2003.- С.31-33.

5. Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В. Об организационных возможностях участия судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи // Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву,- М., 2003.-С.191-193; Медицинское право.- 2003.- №3,- С.39-41.

6. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. Правовые проблемы экспертизы дефектов медицинской помощи, оказываемой в стационаре // Ученые записки / Ростовский институт защиты предпринимателя.-Ростов н/Д., 2003,- Вып.7.- С.118-121.

7. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. О юридическом значении, состоянии и возможности повышения уровня контроля качества медицинской помощи // Сборник материалов международной конференции / Институт Управления Бизнеса и Права,- Ростов н/Д., 2003,- С.33-39.

8. Мамедова Н.И., Акопов М.В. Анализ неправомерных и ошибочных действий врачей при распознавании и лечении лептоспироза // Сборник трудов 57-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ,-Ростовн/Д., 2003,- С. 109.

9. Акопов М.В., Акопов В.И. Ненадлежащее врачевание вследствие нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан. Минобразования РФ // Сборник научных работ докторантов и аспирантов ИУБиП.- Ростов н/Д., 2004,- Ч.1.- С. 13-16.

10. Мамедова Н.И., Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Усаткин A.B., Акопов М.В. Клинико-лабораторные проявления лептоспироза в прошлом и настоящем // IV Научная сессия РостГМУ,- Ростов н/Д., 2004,- С.361-362.

11. Амбалов Ю.М., Акопов В.И., Акопов М.В., Мамедова Н.И. Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями: Метод, рекомендации.- Ростов н/Д., 2004,- 13с.

12. Амбалов Ю.М., Акопов В.И., Мамедова Н.И., Акопов М.В. Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения: Инф,-метод. указания.- Ростов н/Д., 2004,- 8с.

?

>

»

IV

РНБ Русский фонд

2005-4 47987

т

1| к

)

Подписано в печать 09.02.2005. *

Формат 60x88 1/16. Гарнитура «Тайме» У

Ь\ мага офсст №1. Печать офсетная --

Тираж 200 > * ^ ,

Оте-шано в «Гпмографии №1» / ? £ 344065. г. Ростов н/Д, ул.

Зака!255 •»

V1

•графин №1» / ул. Орская. 2Р

\

Ненадлежащее оказание врачебной помощи, включая и нарушения правого характера, является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной проблемой (151). Это в полной мере относится и к ведению больных, страдающих инфекционными заболеваниями. Более того, дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, но и эпидемиологическими последствиями (194).

В последние годы медицинским ошибкам в практике врача-инфекциониста стало уделяться определенное внимание (86, 197). Однако, их частота, характер и причины оцениваются разными авторами весьма субъективно и неоднозначно (21, 35, 164). Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при инфекционной патологии вообще не освещены в литературе.

Между тем, особенности врачебной деятельности в условиях страховой медицины, увеличивающееся с каждым годом число исков к лечебным учреждениям и клиницистам вынуждают исследователей активно заниматься этой проблемой.

Целью работы явилось снижение уровня лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами разных специальностей на всех этапах ведения инфекционных больных.

Задачи исследования

1. Определить характер взаимоотношений лечебно-диагностических ошибок с другими дефектами врачебной деятельности.

2. Унифицировать ошибки, допускаемые врачами разных специальностей при распознавании и лечении инфекционных болезней.

3. Систематизировать и стандартизировать объективные и субъективные причины возникновения типовых лечебно-диагностических ошибок.

4. Изучить частоту, характер и причины врачебных дефектов, возникающих при ведении инфекционных больных на догоспитальном и стационарном этапах.

5. Провести анализ ненадлежащих действий врачей при распознавании и лечении инфекционных заболеваний с позиций гражданского и уголовного права.

6. Разработать конкретные рекомендации, направленные на повышение качества оказываемой инфекционным больным врачебной помощи.

Научная новизна

Разработана оригинальная схема взаимосвязей лечебно-диагностических ошибок с другими дефектами врачевания.

Классифицированы и унифицированы допускаемые врачами разных специальностей лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

Впервые проведен системный анализ качества оказания врачебной помощи инфекционным больным на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах их ведения.

Впервые дана оценка ненадлежащих действий врачей разных специальностей у больных инфекционными заболеваниями с позиций уголовного и гражданского права.

Практическая значимость

Перечни унифицированных дефектов диагностики и лечения, а также -причин их возникновения, предложенные автором, могут быть использованы в качестве стандартов при оценке качества ведения больных с различными инфекционными заболеваниями.

Реализация адресованных врачам разных специальностей практических рекомендаций и предложений может способствовать улучшению оказываемой инфекционным больным лечебно-диагностической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для более объективной оценки качества оказываемой инфекционным больным лечебно-диагностической помощи целесообразно использование унифицированных нами перечней врачебных ошибок и причин их возникновения.

2. У более чем 80% больных, страдающих инфекционными заболеваниями, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, выявляются различные ошибки диагностики и лечения.

3. В процессе ведения инфекционных больных специалистами амбулаторно-полиютинического звена чаще всего допускаются такие лечебно-диагностические ошибки как «нераспознание основного заболевания и его осложнений» и «поздняя диагностика .», «неправильное лечение .» и «поздно начатое лечение .», «неправильное назначение лекарственных средств»; инфекционистами приемного отделения - помимо вышеуказанных, «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» и «недооценка тяжести состояния больного»; ординаторами инфекционных стационаров - «поздняя диагностика .» и «поздно начатое лечение.», «недооценка тяжести состояния больного», «недостаточное или избыточное лечение».

4. Такие лечебно-диагностические дефекты как «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» и «поздно начатое лечение .», выявленные на всех этапах ведения инфекционных больных, вызываются, в основном, объективными причинами, остальные - субъективными.

5. Допущенные врачами разных специальностей ошибки субъективного характера у больных с неблагоприятно протекающими и летальными формами инфекционных заболеваний могут расцениваться, в случае предъявления соответствующих исков, как уголовные деяния (преступления, совершенные по неосторожности).

6. При ведении инфекционных больных в условиях специализированного стационара могут нарушаться гражданские права пациентов.

Внедрение результатов исследования

Подготовлены и опубликованы информационно-методические рекомендации «Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями» (Ростов-на-Дону, 2004г.) и «Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения» (Ростов-на-Дону, 2004г.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по инфекционным болезням для врачей ФПК и ill 1С РостГМУ. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Основные результаты и материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, опубликованных в центральной и региональной печати, доложены и обсуждены на заседаниях Ростовской областной ассоциации врачей-инфекционистов и общества судебных медиков Ростовской области, на 56-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2002г.), на XVII Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Москва-Владимир, 2003г.), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2003г.), на I Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2003г.), на IV Научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.).

Диссертация апробирована на конференции кафедры инфекционных болезней РостГМУ 7 декабря 2004 года (протокол №4).

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Показан характер взаимосвязи лечебно-диагностических ошибок, регистрируемых при ведении инфекционных больных, с другими дефектами врачебной деятельности.

2. Систематизированы и унифицированы допускаемые врачами разных специальностей при распознавании и лечении инфекционных болезней ошибки, а также - субъективные и объективные причины их возникновения.

3. Установлено, что у более чем 80% больных инфекционными заболеваниями на всех этапах их ведения регистрируются различные дефекты диагностики и лечения.

4. При ведении лиц, страдающих инфекционными заболеваниями, допускаются:

• врачами амбулаторно-поликлинического звена такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание основного заболевания и его осложнений» (у 24,2% в 1-й когорте и 45,0% - во 2-й), «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 42,7% и 38,8%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 37,7% и 36,3%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 11,2% и 45,0%), «неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений» (у 24,2% и 45,0%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у 42,7% и 38,8%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 15,8% и 12,5%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 22,8% и 46,3%);

• инфекционистами приемного отделения - «нераспознание основного заболевания и его осложнений» (у 14,4% в 1-й когорте и 31,8% - во 2-й), «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 42,3% и 36,4%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 25,6% и 55,7%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 11,0% и 76,1%), «неправильное лечение или непроведение лечения основного заболевания и его осложнений» (у 14,4% и 31,8%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у 42,3% и 36,4%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 11,9% и 59,1%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 2,3% и 6,8%);

• врачами инфекционного стационара - «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 56,7% в 1-й когорте и 68,2% - во 2-й), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 54,8% и 48,9%), «недооценка тяжести состояния больного» (у 1,5% и 44,3%), «поздно начатое лечение основного заболевания и его осложнений» (у 56,7%' и 68,2%), «лечение основного заболевания и его осложнений, не соответствующее его тяжести, форме и стадии» (у 4,4% и 26,1%), «неправильное назначение лекарственных средств» (у 3,4% и 6,8%).

5. Показано, что выявленные у больных инфекционными заболеваниями лечебно-диагностические дефекты, за исключением «поздней диагностики 1 основного заболевания.» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения.», обусловлены, в основном, субъективными причинами, чаще всего, профессиональной некомпетентностью лечащих врачей.

6. В 11,8% случаев допущенные врачами всех уровней ошибки субъективного характера у инфекционных больных 1-й когорты могут расцениваться с позиций УК РФ как «преступления, совершенные по неосторожности». Такого же рода ненадлежащие лечебно-диагностические действия врачей у пациентов 2-й когорты (умерших от инфекционных заболеваний) уже у всех могут рассматриваться как неправомерные.

7. Допущенные при ведении больных инфекционными заболеваниями ошибки диагностики и лечения субъективного характера, в основном, обусловлены:

• у врачей амбулаторно-поликлинического звена: а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный (клинический) диагноз; б) незнанием ранних признаков и способов ранней диагностики этих заболеваний;

• у инфекционистов приемного отделения и стационара: а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный диагноз; б) незнанием клинических проявлений и способов клинической диагностики этих заболеваний; в) невладением лабораторными методами их подтверждения и исключения; г) неумением оценивать тяжесть состояния больного; д) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий инфекционных болезней; е) несоблюдением правил фармакотерапии.

8. В историях болезни 92,3% инфекционных больных не обнаружено каких-либо данных, свидетельствующих о соблюдении врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами стационара законодательства РФ в области охраны здоровья граждан и прав пациентов.

9. Разработаны конкретные мероприятия, направленные на повышение уровня оказываемой инфекционным больным врачебной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям ЛПУ и вышестоящих органов управления здравоохранения, специалистам патологоанатомических и судебно-медицинских служб использовать для более объективной оценки качества ведения инфекционных больных перечни унифицированных нами лечебно-диагностических дефектов и причин их возникновения.

2. Руководителям органов управления здравоохранения создать условия для регулярного прохождения врачами амбулаторно-поликлинического звена циклов усовершенствования по ранней диагностике, дифференциальной диагностике и неотложной терапии инфекционных болезней.

3. Руководителям учреждений последипломной подготовки врачей обратить первостепенное внимание на овладение проходящими обучение инфекционистами умений и навыков по дифференциальной диагностике, лабораторно-инструментальной верификации и дифференцированной фармакотерапии инфекционных заболеваний.

4. Врачам амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистам применять с целью более точной и своевременной диагностики инфекционных заболеваний алгоритмы, разработанные на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.

5. Санитарно-эпидемиологическим службам, медицинским ВУЗам, средствам массовой информации с целью своевременного обращения больных за врачебной помощью активизировать санитарно-просветительную работу среди населения о распространенности, эпидемиологической опасности, клинических проявлениях и неблагоприятных осложнениях наиболее распространенных инфекционных заболеваний.

6. Учреждениям последипломной подготовки врачей ввести в программы тематических, сертификационных, аттестационных и других циклов усовершенствования изучение правовых основ профессиональной деятельности врача.

7. Администрации инфекционных больниц и ЛПУ, в составе которых имеются инфекционные отделения, ввести в практику работы заключение договоров о взаимных обязательствах врача и пациента, составленных на основе законодательных актов РФ об охране здоровья граждан.