Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинское значение недостаточности печени алкогольного генеза

/

А МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

\ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

Ж

(У4'/ , НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ ИНСТИТУТ

л'о ^ • л . " СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ 1!» \

. 4 Л- ^

Г-"' IV •Л; - ' V \ - . На правах рукописи

л О г л 3 - ;>

ЧВАЛУН АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ УДК 616.36:616.89-008.441.13:340.6

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА

(14.00.24 - Судебная медицина)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1989 г.

Работа выполнена в Ставропольском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Л.М.Бедрин Доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Мелышков Доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Панченко

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР.

Защита состоится "_"_19_г.

на заседании специализированного Совета Д-0740301 при ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства здравоохранения СССР (123242, Москва, Садовая-Кудринская ул.,д.З, корп.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_19_г.

О.А.Панфиленко

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. КПСС на протяженны всей своей истории постоянно проводила в еизнь комплекс политико-воспитательных, социальных, культурных, правовых и медико-биологических мероприятий, рассчитанных на ликвидацию такого негативного явления в нашем обществе как пьянство и алкоголизм. Взятый партией курс на искоренение пьянства и алкоголизма из нашей жизни получил полное одобрение советских людей, но для окончательного решения этой проблемы требуется длительная и многогранная работа.

Сложность изучения такого опасного медико-сощ:а,тт.ного явления как пьянство и алкоголизм требует многофакторного анализа. Определенный вклад в решение этой проблемы должен быть сделан судебными медиками, участие которых в решении ее вызвано тем, что алкогольное опьянение является прямой или косвенной причиной гибели многих лвдей. Разрешение сугубо специальных и утилитарно-прздахадных вопросов судебно-медицинского анализа воздействия этанола на организм человека будет способствовать расширению и углублению общемедицинских представлений о патогенезе алкогольных интоксикаций, улучшению профилактики, диагностики и лечения алкоголизма (А.П.Громов, 1986; А.В.Капустин, 1987; Г.В.Мороэов с соавт., 1986; В.В.Томшшн, 198?).

Судебно-медицинская практика испытывает потребность в увеличении конкретности и надежности оценки тяжести алкогольной интоксикации и ее роли в наступлении смерти; так и известные в настоящее время диагностические признаки смерти от острого отравления этанолом тлеют относительное доказательное значение, а иногда допускают возможность субъективной интерпретации; одной из вагшых задач судебно-медицинской экспертизы является устаноаление хронических алкогольных интоксикаций при судебно-медицинских исследованиях трупов.

- л -

Определенные трудности обусловлены также использованием при судебно-медицинской экспертизе трупов давно сложившихся, но во йногом устаревших представлений о патогенезе острых и хронических алкогольных интоксикаций, нуждающихся в пересмотре в свете совре-шнных требований (А.П.Громов с соавт., 1985; А.П.Загрвдская о 'соавт., 1985; А.В.Капустин с соавт., 1982; А.В.Капустин, 1986; К.С,Ыитин, 1986; А.С.Мухин с соавт., 1985; А.Ф.Рубцов, 1976; В.В.Томилин с соавт., 1981, 1982; В.В.Тошшш, 1987).

В настоящее время в судебно-медицинской практике нередко используется методологически недостаточно обоснованный подход к оценке тяжести и танатогенной роли острой алкогольной интоксикации Эта оценка производится преимущественно на основе учета концентрации алкоголя в крови и других средах организма. При атом фактически игнорируется индивидуальная реакция организш на этанол, в част ности, при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации

Такой подход снижает достоверность судебно-медицинской диагностики роли алкогольной интоксикации в наступлении смерти, особен но дифференциальной диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от иных причин, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. Показатель концентрации алкоголя в крови в этих случаях недостаточен для суздения о состоянии организма, его конкретной реакции на-поступление этилового спирта. Судебно-медицинская практика и теория экспертизы алкогольных интоксикаций нуждается в еовах опорных пунктах, новых объективных показателях и их сочетаниях, позвашвдгос эксперту дать ответы на возникающие в связи со сшзртъв вопросы (В.И.Алисиевич, 1965; Д.И.Бельченко с соавт., I98C IS8I; Р.В.Бережной с соавт., 1981; Б.К.Беспрозванный с соавт.,I97i А.С.Гяадких с соавт.. 198?; В.М.Гуртовенко, 1974; А.В.Капустин, 1974; А.В.Капустин с соавт.. 1979; А.В.Капустин, 1987; В.Г.Наумеш с соавт., 1984; Ю.Л.Сутулов <': соавт., 1978; В.В.Томилин с соавт.,

1981, 1982; В.В.Томилш, 1987).

При оценке тязести и танатогенпой роли, острой алиох ог. ао-Л токсикации важное значение имеет знашо особенностей шдоза. л шостаза при различных уровнях алкогслемип у лиц с разыл/ii J^n бытового пьянства, в частности, у злоупотребляющих алкся лде:.г :г употребляющих алкоголь случайно. Это обусловлено тш, что алкоголеши у лиц с отягощенным алкогольнш анамнезом не ессг;','л отражает тяжесть острой алкогольной интоксикации, которая з $-кл случае мсшсет определяться на только количество?.! nocíyjnun.oro ;з организм этанола, но и реакцией организма, обусловленной предке*-вумщим хроническим употреблением алкоголя (Э.А.Еехгсль, IS86; А.Ф.Блигер с соавт., 1980; Ю.С.Бородкнн с соавт., IS35; A.H.K£Ci~ тан с соавт., 1985; Ю.М.Островский, 1987; В.В.Тигппш с ссл*г., 1982).

При посмертном определении тшостп и такатох-ештсЗ рот алгх-гольной интоксикации весьт перспективно определенно глрхлгогл го-акции организма в ответ на поступление этанола но ползаю..: i сл.о» химического гомеокинеза, так как биохимические ноказагаи eprsiH-телыю с морфологическими наиболее адекватно отрзказэт лабильно и скоротечно протекающие нарушения метаболизма в резудыаю воздействия алкоголя (Е.С.Баяахшша с соалт., 1986; А.Ф.Блигор с соз&т., 1978; В.X.Василенко, 1986; Р.И.Гольдштейн, 1985; К.Н.Груздега с соавт., 1982; А.В.Капустин с соавт., 1982; Ю.М.Сзтровсхсй о ссг;:т., 1984; И.Н.Пятницкая с соавт., 1984, 1985; М.Н.Садовник o coas?.s 1979; И.А.Сытинский, 1980; А.Е.Успенский, 1984).

При этом.особый интерес представляет йиохншгаескоо яирчглл.*. особенностей метаболизма печени. Общность отдельных зЕьаьсз mv&r-болизма естественных нутриентов и метаболизма 'этанола в почсез, дегидрирование этанола преимущественно в 'этом органе, ведутцая ра7з печени в регуляции биохимического гомеокинеза организма позволяет

- Б -

рассматривать печень как "орган-мишень" токсического действия этанола, .а развивающуюся в результате алкогольной интоксикации недостаточность печени считать причиной метаболических нарушений, возникающих в других ор:ганах (Л.Ф.Елюгер с соаат., 1382, 1284; В.А.Буко с соавт., 1384; Н.Н.Бурчоков, 1936; К.Н,Груздева с ссавщ., '1982; Ю. К. Елецкий, 1972; Е.А.Косенко с соавт., 1985; Л.Д.Лукьянов, 1985; Ю.П.Никитин с ссаэт., 1985; Л.Ф.Панченко с соавт,, 1932; А.А,Покровский, 1978; В.В,Серов с соавт,, 1970, 1980; Н,П,Сягшун с соавт.', 1985; В.Н,Титов с соавт., 1986),

. Нарушения функционального состояния печени и их значение для судебно-медицинской оценки алкогольных интоксикаций при исследовании трупов судебными медиками практически ив изучались. При атом биохимические показатели недостаточности печени алкогольного гоне-за в судебно-медицинской практике но используются, несмотря на очевидное экспертное значение нарушений метаболизма печени, возникающих в результате действия этанола. Бесспорно,.что для оценки показателей нарушения метаболизма в посмертном периоде необходимо установление соответствия этих показателей прижизненным состояниям. Для этого необходимо определение диагностической значимости биохимических показателей у хжвых лиц при различном характере, и длительности употребления алкоголя, а такхе при различных уровнях алкого-лемии с последующим сравнением с результатами, полученными при исследовании трупов, а такие сопоставление результатов биохимического исследования состояния печени в посмертном периоде с данными морфологического изучения ткани печени.

Изложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования.

Установление в посмертном периоде особенностей состояния печени при острой и хронической алкогольной интоксикации-и возможности их использования для целей судебно-медицинской практики.

Зажата исгдетт.оващвд:

- установить при посмертном изучении зависимость биохимических показателей состояния печени от характера л длительности употребления алкоголя}

- определить особенности изменения биохимических показателе!; состояния печет* при смерти от острого отравления алкоголем;

- обосновать по результатам биохимического исследования состояния печени дафферекдаашю-диапгостическио критерии смэрих от острого отравления алкоголем и смерти от иных причин, наступившей на фоне острой ал1:согольной'янтоксикации_юш при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации;

- выявить в. посмертном периоде особенности биохимических показателей состояния печени при хронической алкогольной интоксикации;

- определить характер зависимости посмертных биохимических показателей состояния печени от уровня алкогодеши у лиц о различным алкогольным натамнезом;

- сопоставить некоторые результаты биохимического исследования состояния печени в условиях прижизненного и посмертного изучения при одинаковых условиях воздействия алкоголя.

- впервые определена возможность и целесообразность использования биохимических показателей состояния печени при посмертной экспертизе алкогольных интоксикаций на основании сравнения результатов прижизненного и посмертного изучения диагностической значимости этих показателей;

- впервые установлен комшшсс биохимических показателей состояния печени, Еключающий липидный спектр ткана печепн ц показатели её недостаточности, позволяющий существенно повысить достовор-ность судебно-медищгаско2 даагностиз сэрга от острого отравления

алкоголем;

• т впервые на основании биохимического исследования'состояния печени установлены дифферзшотально-даагностические критерии смерти от острого отравления алкогйлем и смерти от иных причин, наступившей на фоне алкогольного опьянения;

- впервые определена возможность при исследовании трупа устанавливать проявления хронической алкогольной интоксикации по данным биохимического исследования состояния печени;

- впервые установлена возможность при исследовании трупа определять у лиц с различным алкогольным каташезом характер ивди-видуальной реакции организма на алкоголь по биохимическим показателям состояния печени.

Аггообашя работы и пгактическре внедренх^о

Содержание работы отражено в 15 публикациях, среди которых публикации в центральной п зарубежной печати, получено авторское свидетельство на изобретение, издано письмо Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РСФСР, сделано 3 рацпредложения. Материалы работы докладывались и обсуждались на заседании краевого научного общества судебных медиков (1987), научно-практическом семинаре судебно-мадицансюгх экспертов Ставропольского края (1986), научных конференциях Ставропольского медицинского института <1982, 1985, 1987), 2-ои Всероссийском съезде судебных медиков (1987), Всесоюзной конференции "Биохимия алкоголизма" (1980). В Бюро судебно-шди-цинской экспертизы Ставропольского краевого управления здравоохранения используются биохимические методы исследования при посмертной экспертизе алкогольных интоксикаций. Для студентов и врачей-кнтернов по материалам работы издано методическое пособие, фрагменты работы используются при чтении лекций для студентов медицинского института.

- при посмертной экспертизе алкогольных интоксикаций в качестве диагностического критерия могут быть использованы биохимические показатели состояния печени;

- биохимические показатели недостаточности печени могут быть использованы в качестве диффэрешстзльно-ддагпостического критерия при экспертизе смертельных отравлений алкоголем;

- использование биохимических показателей состояния печени при экспертизе трупа позволяет объективизировать алкогольный катамнез, в частности, устанавливать проявления хронической алкогольной интоксикации;

- изучение биотических показателей состояния печени при исследовании трупа позволяет определять индивидуальный характер реакции организма на алкоголь при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации.

Структур 3 объем работы.

Диссертация изложена на 217 страницах шшиноплсного текста и состоит из введения, пести глав, заключения, ссновшх вводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В тэхетг дассер-т&щга имеется 26 таблиц, П фотографий. Указатель литературы вшпнает 402 источника, из них - 203 на русски.! язшсо и 199 па иностранных языках. Главы, посвященные изложению собственных паблвденнй, заканчиваются частными выведена. Црисаение дано в одной теме с доссортацзоЗ.

МАТЕРИАЛ и махин ИССЛЕДОВАНИЯ

¡Материал доследования. Исходя из цзли и'задач исслбдовахш, подбор с распределение объектов изучения были снедуощкши.

Группа I - умершие в результате острого отравления алкоголен (25 наблюдений).

Группа 2 - случайно употреблявшие алкоголь и умеренна от ез-оовкзстимых с зшзныэ механических повреждений или от асфиксш (по-веселие);

подгруппа I - при отсутствии алкоголя в крови (25 ва&тодаша) подгруппа 2 - при алкоголемии 0,5-1,5#о (25 пабладенкй), подгруппа 3 - при алкоголемии 1,6-2,5&> (25 наблвдопай), подгруппа 4 - при алкоголемии 2,6-3,0$о (25 пайлщвгшй), подгруппа 5 - при алкоголемии 3,1-5,0&> (25 наблюдений). Груша 3 - злоупотреблявшие алкоголем и умершие от несовкас-еезх с яезньв кехаличэскюс повреждений ели от асфиксии (повешение подгруппа 6 - при отсутствии алкоголя в крови (25 набладодай) подгруппа 7 - при алкоголешш 0,5-1,5£о (25 шблздений), подгруппа 8 - прз алкогодеши 1,&-2,5&> (25 ваблвдений), подгруппа 9 - при алкоголешш 2,6-3,0?о (25 ваблэдений), иодгруппз 10 - при алкоголеши 3,1-5,0$ (25 кабдзденЕй). Гпутш. 4 - прижизненное изучение случайно употреблявших агкоголь:

подгруппа II - при отсутствии алкоголя в кровн (25 наблвдоай: подгруппа 12 - при алкоголешш 0,5-1,5$о (25 пабладегай), подгруппа 13 - при алкоголемиз 1,6-2, Ъ%о (25 наблюдений), подгруппа 14 - при алкоголешш 2,6-3,0$о (25 наблвдепнй), подгруппа 15 - пра алкоголешш 3,1-5,0^0 (25 наблвденнй). Группа 5 - прижизненное изучение злоупотреблявших оякогелеа: подгруппа 16 - при отсутствии алкоголя в кровн (25 набхадогас

подгруппа 17 - при алкоголемаи 0,5-I,5j£o(25 наблюдений), подтрушу 18 - при алкоголемии 1,6-2,5%о {25 наблвдений), подгруппа 19 - при алкоголемии 2,6-3,0?о (25 наблюдений), подгруппа 20 - при алкоголемии 3,1-5,0£о (25 наблвдений). Группа 6 - умершие от кшемпческой болезни сердца скоропоо-ташо при отсутствии алкоголя в крови (25 найлвдвний).

Группу I составили трупы лиц мужского пола умерших в возрасте 40-55 лет от острого отравления алкоголем. Группу 2 составили трупы лиц мужского пола, отнесенных к категории случайно употреблявших алкоголь и умерших при различных уровнях алкоголемии, а также при отсутствии алкоголя в крови от несовместимых с жизнью механических повреждений или асфиксии (повешение) при коротком атональном периоде (далее по тексту - умерших от повреждений или асфиксии) в возрасте 40-55 лет. ¡Группу 3 составили трупы лиц мужского пола, отнесенных к категории злоупотреблявших алкоголем и умерших при различных уровнях алкоголемии, а также при отсутствии алкоголя в крови от повреждений или асфиксии при короткой атональном периоде в возрасте 40-55 лет. Группу 4 составили мужчины в возрасте 40-55 лет,отнесенных к категории случайно употреблявших алкоголь и находившихся в связи с алкогольным опьянением в медицинской вытрезвителе или реанимационном отделении больницы. Группу 5 составили мужчины в возраста 40-55 лет, отнесенные к категории злоупотреблявших алкоголем и находившихся в связи алкогольным опьянением в медицинском вытрезвителе или реанимационном отделении больницы. Группу 6 составили трупы лиц мужского пола умерших в возрасте 40-55 лет скоропостижно от ишемической болезни сердца. Всего исследовано 550 объектов, из них 300 трупов и 250 живых

лиц.

Исследованию били подвергнута трупы, находившиеся в судебно-кедашшском морге г.Ставрополя. Освидетельствованию были подверг-

нуты яивыо лица, находившиеся в медицинском Еытрэзш-гаяе г.Ставрополя иле в Ставропольской краевой больнице.

Взятие материала для исследования производалось в предала^: от 6 до 24 часов после смерти. При проведении алактрошо-^лкрэско-шхчоского исследования ткань печени изымалась в течение 3-6 часов после смерти. Интервал временя во всех случаях от жаэнга.'сперта до помещения трупа в холодильную камеру - не более 2-х часов.

Подразделение на категории случайно употреблявших алкоголь п злоупотреблявших алкоголем проводили в соответствии с общепринятой классификацией (Э.Е.Бехталь, 1986).

Методы исследования. При посмертных исследованиях проводили:

- изучение обстоятельств дела;

- шхроскопическое исследование трупа;

- микроскопическое исследование внутренних органов;

- газохроматографическое определение содержания этанола;

- алектронно-микроскопическое исследование.ткани печзня;

- биохимическое исследование сыворотки крови;

- биохимическое исследование ткаш печени.

При прижизненном исследовании было проведено изучение алкогольного анамнеза, клинических данных об алкогольном опьянешнг, ькздищшских документов. В каждом случае производилось биохшычес-еоо исследование сыворотки крова и газохродатографическое определение содержания алкоголя.

Исследование биохимических показателей крова для установивши* синдромов недостаточности печени было однотипно хеш: для груш Щйшгзненного исследования, так и посмертного. По бтхштескш показателям крови как у живых лиц, так и трупов устанавливали ва-лзчно н тяаесть следующих синдромов недостаточности печени:'

- шгголитического синдрома;

- сшщрош внутрнпеченочного холестаза;

- мезенхимольно-воспалительного сшщроиа;

- синдрома истинной печеночно-ялеточной недостаточности.

Дяд определения цдтолитического синдрома я установления ого

тяжести определяли активность в крови эдитоддегшфогенаэн п ооде\'--аатге сывороточного нолеза, с1шдро:.а внутрнпочсночного хатесуоза ••• активность а крова щелочной фосфатазц и ссдеряашго зсоиъпгаротон-ного билирубина, мезенхшзльно-восгалительного синдрома - проведение тимоловой проб!!, синдрома истинной почопочпо-глегочио'А недостаточности - активность п кропи бутярихолиностеразы и содорзашю в кровя общего холестерина.

Количественные изменения показателей иепользоьали для оценки тяаести синдромов а соответствии с существующими рекомендациями (А.Ф.Блюгер, М.Н.Новицкий "Практическая гепатология", 1984).

В условиях посмертного изучения определение укязшшнх соте синдромов недостаточности печзни сочеталось с биохимическим исследо-вашем непосредственно ткали печена:

- содержание обцих лгагадов в ткани печени;

- содержание триглццвридов в ткани печени;

- содержание общих фосфсшшидов в ткани печени;

- содержание общего холестерина в ткани печени;

- содержание свободных жирных кислот в ткани почета.

При исследовании биохимических показателей кров;!, а тают при биохимическом определении ингредиентов лнппдного обкэна в тмин пачона применялись известные метода исследования, опасение со кногих руководствах по хушшпео-йиохлмачесгэм шгодш пссдэдоваяая (А.А.Покровст«т#, 19С9; у.И.Конзров с ссэет. , 1981; В.И.Ру&та с соавт., 1280).

При осуществлении биохимических методов ксовдтотсо!» шять-зовали набери тост-реактивов фирм "Беринтэр",

- и

Результаты количественного опредедоккл йктшлюл'л ^»¿«•(и и концентрации метаболитов в крови к тканях хоаечвой ошах, е сгагдсигаеской обрабо-гки вщшали в меэдукарэдней систсмо едипад в ыодищно (Г.Дшшерт, 1980).

Часяо проведенных биохимических исследований б щоцзссь выполнения работы: у живых лиц - 1750, у трупов - ЗБОО. Общее

Результат исследования подвергались ст&тнс'п.'чоог.сИ сбрайомм Ш.А.Пяохинский, 1370).

В щшюжэнш к диссертация приведены сскдга на ротастредаон-ше номера соотвотстЕуицих оудебно-кадщанских заключений, кокера ыедопщЕскшс карт больницы п журнала медицинского шл-ргавяташ, документирующие' изученные наблюдения.

РЕЗСТЬТАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования излагаются ниже в следующей последовательности:

- сопоставление результатов прижизненного и посмертного изучения биохимических показателей состояния печени при различных условиях воздействия алкоголя;

- общая характеристика показателей состояния печени трупов при различных уровнях алкоголемии и разном алкогольном катамнезе;

- биохимические показатели состояния печени при смертельных отравлениях аткоголем;

- да$форенциально-диагностические критерии смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступившей на фоне алкогольного опьянения;

- характеристика показателей состояния печени трупов лиц, злоупотреблявших алкоголем.

Сопоставление -результатов прижизненного и посмертного изучения биохимических показателей состояния печени при различных условиях воздействия алкоголя. Проводилось сопоставление результатов посмертного изучения (группы 2 и 3) с результатами прижизненного изучения этих показателей (группы 4 и 5). Сопоставление проводилось в двух аспектах: I) выявление общих тенденций в развитии цитолитического синдрома, синдрома внутрипеченочного холестаза, мезенхитльно-воспалительного синдрома и сивдрома истинной пече-ночно-клеточной недостаточности и 2) статистическое сравнение абсолютных величин биохимических показателей крови живых лиц и трупов при идентичных условиях воздействия алкоголя - одинаковый уровень алкоголемии и аналогичный характер алкогольного анамнеза.

Сопоставление результатов прияизненного и посмертного изучения состояния печени по данным биохимических показателей выявило

однозначность тенденций в развитии недостаточности печени, определяемой исключительно уровнем алкоголемии и характером предшествующего употребления алкоголя. Проявления недостаточности печени не зависят от условий исследования биохимических показателей, т.е. от посмертного или прижизненного изучения их.

Различия мевду биохимическими показателями крови, изъятой у живых лиц, и крови, полученной от трупов в первые сутки после наступления смерти, при идентичных условиях воздействия этанола заключаются в следующем. При сравнении абсолютных величин активности ферментов крови и концентрации метаболитов в крови отмечено, что в трупной крови в течение первых суток после наступления смерти в отличие от крови живых лиц отмечается равномерное снижение активности ферлентов. и равномерное повышение содержания метаболитов. Статистически эти различия недостоверны. Закономерности изменения биохимических показателей состояния печени, обусловленные острой шш хронической алкогольной интоксикацией, а такие сочетанием острой и хронической алкогольной интоксикации,не завысили от посмерт-ностп или прижизненности изучения их. Это позволило считать в качество нормы показатели состояния печени у лиц, случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в крови от повреждений или асфиксии, в условиях изучения их в первые сутки после наступления смерти (табл.1 и 2).

Обшая характеристика показателей состояния почета трупов при

шдтата уррвщ йдкргадемэд п разщ {эдогамрм катотгсээ» при

различных вариантах сопоставления подгрупп, случайно употреблявших алкголь и погибших от повреждений или асфиксии при различных уровнях алкоголемии, с подгруппами, злоупотреблявших алкоголем и погибших от повреждений или асфиксии при различных уровнях алкоко-голеши, установлено следующее.

В подгрутшо случайно употреблявшее алкоголь я погибших при оддрствии алкоголя в крови отсутствовали какие-либо проявления щт(шгтичесного синдрома. Наличие этанола в крови сопровождалось некоторой тенденцией к развития цитолитического сяцдрст, причен фэдечалась прямая зависимость нарастания тяжести синдрот от концентрации алкоголя в крови, но только при алкоголэшт 3,1-5,Оао отмечены достоверные проявления цитолитического синдрома.

У злоупотреблявших алкоголем и погибших при отсутствии алко-роля в крови также отсутствовали проявления цитолитического спед-рома. По мера увеличения алкоголемии отмечено развитие процосса гепатоцитолиза, но. как и у случайно употреблявших алкоголь, достоверные проявления цитолитического синдрома отмечаются лишь при крайне высоких концентрациях алкоголя в крови.

Исследование синдрома внутрипечеиочного холестаза выявило зависимость выраженности его от уровня алкоголемии, однако изменения показателей этого синдрот били неоднозначны для злоупотреблявших алкоголем к употреблявших алкоголь случайно. У случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в крови отсутствовали проявления этого синдрома, но уже при алкоголемии 0,5-1,5*о у случайно употреблявших алкоголь отмечено проявление синдрома внутрипечеиочного холестаза. Дальнейшее увеличение концентрации алкоголя в крови случайно употреблявших алкоголь сопровождалось увеличением тяжести синдрома внутрппеченочного холестаза. Наиболее выражены проявления синдрома внутрипечепочного холестаза в подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших при ажкого-леиии 3,1-5,0&).

У злоупотреблявших алкоголем проявления синдром внутрипочо-ночного холестаза тлели место и при отсутствии алкоголя в кровл. Однако при наличии алкоголя в крови и нарастании уровня алкогоде-ши не отмечено увеличения тяжести сшщрош.

Изучение проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома внявило зависимость этого синдрома исключительно от хронического злоупотребления алкоголем. У злоупотреблявших алкоголем и погибших при различных уровнях алкоголемии, а тагосе при отсутствии алкоголя в крови отмечены количественно одинаковые проявления этого синдрома, какой-либо зависимости от уровня алкогсдеюш не отмечено. У случайно употреблявших алкоголь при всех уровнях алкоголемии, а такие при отсутствии алкоголя в крови отсутствовали проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

Наиболее значительны различия у случайно употреблявших алкоголь и злоупотреблявших алкоголем были выявлены при исследовании показателей синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности. У случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в крови отсутствовали проявления синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности. Прием небольших количеств алкоголя у случайно употреблявших алкоголь не сопровождается развитием синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности. Более того, при небольших уровнях алкоголемии отмечается да-хе усиление биосинтетической деятельности печени. И только при алкоголемии 3,1-5,0#о у случайно употреблявших алкоголь прослеживается некоторая тенденция к развитию синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности.

У злоупотреблявших алкоголем при отсутствии алкоголя в крови отшчаются проявления синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности легкой степени. Прием небольших количеств алкоголя приводит к усилению тяжести синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности, причем отмечается зависимость тягости синдрома от уровня алкоголемии. Наиболее выраяенные проявления синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности отмечаются при алкоголемии 3,1-5,0$.

У случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в крови концентрация общих лшидоэ, триглицеридов, общих фосфолипидов, общего холестерина и свободных жирных кислот соответствует общепринятой норме. При невысоких уровнях алкоголемии у случайно употреблявших алкоголь нз отмечается изменений показателей липидного обмена в ткани печени. И только при алкоголешш 3,1-5,0^0 отмечается слабо достоверное увеличение концентрации в ткани печени общих липидов, триглицеридов, общих фосфолшшдов, общего холестерина и свободных жирных кислот.

В подгруппе злоупотреблявших алкоголем и погибших при отсутствии алкоголя в 1фови показатели содержания ингредиентов липидного обмена отличаются от нормальных величин. В этой подгруппе отмечается слабо достоверное увеличение концентрации общих липидов, триглицеридов, некоторое снижение концентрации общих фосфолпшздсв, общего холестерина и свободных жирных кислот в ткани печени. По мере увеличения концентрации алкоголя в крови отклонения от нормы становятся более значительными - увеличивается концентрация общих липидов и триглицеридов в ткани печени, уменьшается концентрация общих фосфолшшдов, общего холестерина и свободных вирных кислот в ткани печени. Наиболее значительны отклонения в показателях липидного обмена у злоупотреблявших алкоголем при алхоголеети

Биохимические показатели состояния печени при смертельных отравлениях алкоголем. В ткани печени умерших от острого отравления алкоголем содержание общих липидов зарегистрировано в пределах от 410 до 506 мг/г при средней величине 472*29,7 мг/г. Показатели нормы, т.е. подгруппы,случайно употреблявших алкоголь и погибших от повреждений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови, колебались в пределах от 41,1 до 56,6 мг/г при средней величине 48,7±5,1 мг/г. Таким образом у умерших от острого отравления алко-

Таблица I

. Количественные показатели содержания ингредиентов липидного обмена в ткани . печени у случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в организме от поврелдекий или асфиксии (показатели нормы)

Средняя Интервалы

величина колебаний

Общие липиды (кг/г) 48,7*5,1 41,1-56,6

Триглвдериды (мг/г) 15,9*2,1 13,1-17,4

Общие фосфолипиды (мг/г) 19,4*0,9 18,4-21,1

Общий холестерин (мг/г) 3,7*0,2 315-3у 9

Свободные жирные кислоты (мг/г) 5,3*0,3 4,9-5,7

Таблица 2

Количественные показатели активности ферментов крови и содержания метаболитов в крови, использованных для установления цитсдитического синдрома, синдрома вцутршшченочного ходестаза, мезенхимально-воспалительного сивдрома и сицдрош истинной печеночно-клеточной недостаточности. Представлены показатели подгруппы случайно употреблявших алкоголь и погибших при отсутствии алкоголя в организме от поврездений или асфиксии (показатели нормы)

Средняя Интервалы

величина колебания

Идитоддегидрогеназа (нкат/л) 51±2,3 47-58

Сывороточное железо (мМоль/л) 25,3*1,3 19,0-25,4

Щелочная фосфатаза (нкат/л) 1732-19,1 1684-1866

Конъюгированный билирубин (мкМоль/л) 3,9*0,1 3,7-4,4

Тимоловая проба (ед.) 4,7*0,6 4-6

Бутирилхолинэстераза (нкат/л) 79867*2107 73380-84166

Общий холестерин (мМоль/л) 4,9*0,1 4,5-5,1

голем в ткани печени отмечалось многократное сравнительно с нормой увеличение содержашш общих липидов (р <" 0,001).

У умерших от острого отравления алкоголем колебания в содержании трпглицерадов в ткани печени были в пределах от 291 до 351 мг/г при средней величине 331±24,6 мг/г. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повревдений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средний уровень концентрации трютш-церидов в ткани печени определялся величиной 15,9^2,1 мг/г при колебаниях показателя у разных лиц в пределах от 13,1 до 17,4 кг/г. Различия мевду группой умерших от острого отравления алкоголем и нормальными показателями были высоко достовернн (р < 0,001).

При смерти от острого отравления алкоголем в ткани печени установлено высоко достоверное сравнительно с нормой уменьшение концентрации общих фосфолнпидов. Средний показатель содержания общих фосфолищдов в ткани печени умерших от острого отравления алкоголем определялся величиной 4,7±0,7 мг/г при колебаниях показателя в пределах от 3,9 до 6,3 да/г. В-подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повреждений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средняя величина .общих фосфолипидов в ткани печени составляла 19,4^0,9 мг/г при колебаниях показателя в пределах от 18,4 до 21,1 мг/г (р < 0,001).

У умерших от острого отравления алкоголем средний уровень концентрации общего холестерина в ткани печени составлял 2,1±0,2 мг/г при колебаниях показателя в пределах от 2,0 до'2,5мг/г. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от поврэя-дений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средняя величина этого показателя составляла 3,7*0,2 да/г при колебаниях в пределах от 3,5 до 3,9 да/г. Различия были высоко достоверны (р < 0,1).

У умерших от острого отравления алкоголем отмечено снижение концентрации свободных жирных кислот в ткани почешг. Средняя Еели-

чина концентрации юс составляла 4,3^0,4 мг/г при колебаниях в пределах от 3,9 до 4,6 мг/г. Нормальное содержание свободных жирных кислот в ткани печени составляло величину 5,3±0,3 мг/г при колебаниях в пределах от 4,9 до 5,7 мг/г.

При смерти от острого отравления алкоголем отмечены проявления цитолитнческого сивдрома тяжелой степени. Средний уровень активности идитолдегидрогеназы у этих лиц составлял 169±9,4 нкат/л при колебаниях показателя в пределах от 153 до 191 нкат/л. Средняя величина активности этого фермента в подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повревдений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови била 51±2,3 нкат/л при колебаниях в пределах от 47 до 58 нкат/л. Различия были высоко достоверны (р<0,001). На наличие тяжелых проявлений цитолитнческого сивдрома указывало н значительное увеличение содержания сывороточного железа у умер-шх от острого отравления алкоголем. Средний показатель этого ингредиента составлял 39,3±2,4 мМоль/л при колебаниях в пределах от 36,2 до 45,1 мМолъ/л. У случайно употреблявших алкоголь и погибших от повревдений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средняя величина этого ингредиента составляла 23,5^1,3 мМоль/л при колебаниях в пределах от 19,0 до 25,4 мМоль/л. Различия мелду показателями группы умерших от острого отравления алкоголем и нор-малышми показателями были высоко достоверны (р <0,001).

При исследовании синдрома внутрипеченочного холестаза у умерших от острого отравления алкоголем выявлены проявления этого синдрома тяжелой степени. Средний показатель активности щелочной фос-фатазы в крови составлял величину 6569^76,5 нкат/л при колебаниях в продолах от 6100 до 6965 нкат/л. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повроздений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови уровень активности щелочной фосфатазы составлял 1732-19,1 нкат/л при колебаниях в пределах от 1684 до

до 1866 нкат/л. Различия были высоко достоверны (рс0,001). В груше умерших от острого отравления алкоголем содержание копь-югированного билирубина определялось величиной 9,3*0,8 мклоль/л при колебаниях показателя в пределах от 7,6 до 10,3 мкмояь/л. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от позрз"-дений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средней уровень этого ингредиента был 3,9*0,1 мкмоль/л при колебаниях в продолах от 3,7 до 4,4 мкмоль/л. Различия были высоко достоверны (р<.0,01).

При определении мезенхимально-воспалитедьного сшщрока внял-лено следующее. Показатели тимоловой пробы у утлерш^у от острого отравления алкоголем определялись величиной 8,7*0,2 од. при колебаниях в пределах от 8 до 10 ед. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повреадений или асфиксии при отсутствии алкоголя в крови показатели тимоловой пробы бит в пределах от 4 до 6 ед. при средней величине 4,7*0,6 ед.

У умерших от острого отравления алкоголем фушшзоналышо нарушения состояния печени проявлялись развитием синдрот пстшлюЦ печеночно-клеточной недостаточности тяжелой степени, т.о. поражением одной из наиболее вазсных функций печени - способности к биосинтезу необходимых для организма веществ. Так уровень активности бутирилхолинэстеразы определялся величиной 1875*143 нкат/л при колебаниях в пределах от 1643 до 2156 шсат/л. В норме уровень активности этого фермента был 79867*2107 нкат/л при колебаниях в пределах от 73380 до 84166 нкат/л. Различия бши высоко достоввргл (р < 0,001). На резкое подавление биосинтетической деятельности печени, т.е. на развитие синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности тяжелой степени указывало и значительное умзныю-ние концентрации общего холестерина в крови сравнительно с поркой.

Таблица 3

Количественные показатели содержания ингредиентов лкшздного обмена в ткани печени умерших от острого отравления алкоголе

Средняя Интервалы

величина колебаний

Общие лшщды (мг/г) 472±29,7 410-506

Триглицерады (мг/г) 331±24,6 291-351

Общие фосфолипиды (мг/г) 4,7^0,7 3,9-6,3

Общий холестерин (мг/г) 2,1*0,2 2,0-2,5

Свободные лирные кислоты(мг/г) 4,3±0,4 3,9-4,6

Таблица 4

Количественное показатели активности ферментов крови и содержания метаболитов в крови, использованных для установления наличия и тязссти цитолитического синдрома, синдрома внутрипеченочного холестаза, мезенхлмалъко-воспалительного сицдрот и синдрощ истинной печеночно-клеточной недостаточности у умзрвщ? Р? острого отравления алкоголем

Средня Интервалы

величина колебаний

йдаггоддегидрогена (нкат/л) 167+9,4 153=191

Сгхэороточное железо (мМоль/л) 39,3±2,4 36,2-45,1

Щелочная фэсфатоза (нкат/л) 6569*76,5 6103-6965

Коньотировшшый билирубин (мкмель/л) 9,3±0,8 7,6-10,3

Тимоловая проба (ед.) 8,7*0,2 8-10

Бутирэгхолинэстераза (нкат/л) 1875*143 1643-2156

Общий холестерин (ыМоль/л) 2,1*0,1 1,9-2,4

Средняя величина концентрации общего холестерина в крови умерших от острого отравления алкоголем составляла 2,1*0,1 мМоль/л при колебаниях показателя в пределах от 1,9 до 2,4 мМоль/л. В подгруппе случайно употреблявших алкоголь и погибших от повреждений пли асфиксии при отсутствии алкоголя в крови средняя величина этого метаболита била 4,9*0,1 мМоль/л при колебаниях показателя в продолах от 4,5 до 5,1 Шоль/л. Различия были высоко достоверны (р 0,01).

ДисМюреншально-яиагностические критерии смерти от острого ртт^вления алкоголем и смер-да о? иных причин, наступившей на Фоне. алкогольного опьянения. Как указывалось выше при исследовании биохимических показателей состояния печени у случайно употреблявших алкоголь и погибших при различных уровнях алкоголешш от повреждений или асфиксии, а также у злоупотреблявших алкоголем и погибших при различных уровнях алкоголемии от повреждений или асфиксии,поступление алкоголя в организм приводит к изменению этих показателей. Установлено также, что одинаковый уровень алкоголемии приводит к количественно более выраженным изменениям показателей недостаточности печени у злоупотреблявших алкоголвм. Выяснено также, что как у случайно употреблявших алкоголь, так и у злоупотреблявших алкоголем наиболее значительные изменения отмечаются при алкоголемии 3,1-5,0^о. В этой связи в работе проводилось сопоставление показателей состояния печени у умерших от острого отравления алкоголем с показателями состояния печени лиц, погибших от повреждений или асфиксии на фоне высоких концентраций алкоголя в крови или на фоне высоких концентраций алкоголя в крови в сочетании о хронической алкогольной интоксикацией. При сопоставлении этих показателей установлено следующее. Как у случайно употреблявших алкоголь н погибших от повреждений или асфиксии при алкоголемии ЭЛ- 5,0%о, так и у злоупотреблявши алкоголем я погибших от повреждений или

асфиксии,при алкоголемии 3,1-5,0%о не отшчэпо комплекса изменений биохимических показателей состояния печени, установленного при смертельных отравлениях алкоголем, У умерших скоропостижно от ише-мичаской болезни сердца при'отсутствии алкоголя в крови биохимические показатели состояния печени соответствуют по количественным параметрам показателям установленным у случайно употреблявших алкоголь и погибших от повреждений или асфиксии при отсутствии алкоголя в организме, т.е. показателям нормы.

Характеристика, показателе^ состояния печеди трупов лип. злоупотреблявших алкоголен;. У лиц, отнесенных по характеру алкогольного катадщеза к категории злоупотреблявши алкоголем.» погибших от повреждений пли асфиксии, при отсутствии алкоголя в организме установлены некоторые проявления недостаточности печени. У этих лиц имеют место проявления синдрома истинной печоночно-клеточной недостаточности легкой степени, проявления синдрома внутршюченоч-ного холестаза легкой степени, проявления мезенхимально-воспалительного синдрома, некоторая тенденция к увеличению концентрации общих липидов и триглицервдов в ткани печени.

При сравнении результатов визуальной оценки электронной и светооптической микроскопии ткани печени с количественными показателям«! биохимического статуса печени установлено следунцее. Наиболее значительные количественные изменения липидного спектра ткани печени отмечены в тех наблюдениях, когда морфологически были наиболее выражены проявления стеатоза - наличие в гепатоцитах мелко-и крупнокапельнпй жировой инфильтрации. В этих же случаях обычно имели место и наиболее тяжелые проявления цитоиштического синдрома, синдрома внутрипеченочного хаю стаза и синдрома истинной печеночно-кдеточной недостаточности. При тяжелых проявлениях цнтолитического синдрома, синдрома внутрипечекочного холестаза и синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности алектронно-микроскопически

обнаруживались разрупэшш цктонлазш с почти пачкам разрушением субхсяоточгах орсаяалл, гсгогонизяшш их. В ряде случаев при ка-лечия вкраяешшх «зкзконаЗ биохяотчесягос показателей соетояшш печеш отмечались кззначитедыше кзкэнзгаш морфологической ^»талы ткани печени, а иногда и отсутствие кахасх-дибо морфолох'ачаских изменений.

Тпкям образом, сопоставление результатов биохимического исследования состояния почек:? ъ груше умэрсих от острого отравления аткогслем с результатами ц других группах как случайно употреблявших алкоголь, так и злоупотреблявших алкоголем и погибших при различных уровнях алкоголеиии, позволило установить, что недостаточность печеш при сморгельинх отревлехохях алкоголем обусловлена с одной стороны острил массивным токсическим действием алкоголя, с другой - предшсгвуадей хронической алкогольной интоксикацией.

Установлено, что меыбранотоксическпй эффект, ямпщй'сн предпосылкой к разЕптша цитолитичесхсого синдрома, обусловлен пог.осред-ственшад действием массивных доз алкоголя з условиях острой алкогольной интоксикации. Биохимические проявления мезенхимальио-вос-аалительного синдрома у умзршх от острого отравлепия алкоголем составляют фоновый компонент, так как обусловлены исключительно прэдшествущей хронической алкогольной интоксикацией. Еиохихличе-ские проявления сшщрата истинной печеночно-клеточной недостаточности и синдрома внутрппечоночного холестаза имеют место как щп острой, так и хронической алкогольной интоксикации. у умерших от острого отравления алкоголем развитие синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности и синдрома ваутрипечеиочкого холестаза является результатом сочетания острой и хронической алкогольной интоксикации. При смертельных отравлениях алкоголем отмечается знатштбЛьное увеличение концентрации общих дипидоз и триглпцерздов

в ткшш печени, однако у умерших от ловроздешй шш асфиксия при отсутствии алкоголя в крови и отнесенных к категории слоупотроб-ллвшх альоголзм, имеет место некоторое увеличение коицоягргвдш обдах лянвдоа и триглицеридов в ткани печени. Это дает основание считать, что увеличение концентрации общгсе ляпидов и триглисори-доз в ткани печени при шортелышх отравлениях алкоголем отражает как ародшеотвущоо алкогольному эксцессу хроническое злоупотребление алкоголем, так и острой токсическое действие алкоголя. У уморшах от острого отравления алкоголем снижение кокцентроцгш обща. фосфояшшдов, общего холестерина и свободных жирных ххслот обусловлено такке преимущественно острым массивным токсическим действием алкоголя. Видимо, цредоеатвувдее хроническое г-лоупотреб-лонке алкоголем лишь предрасполагает к изменении этих показателей (обцао фосфолипидц, общий холестерин ж свободные жяриио кислоты) под влиянием острой алкогольной интоксикации.

Проведенные исследования позволили установить возможность и целесообразность использования биохимических показателей состояния печени при посмертной экспертизе алкогольной интоксикации. Определение дпагностичоской значимости биохимических показателей метаболизма печеш у живых лиц при различном характере и доитадь-поста употребления алкоголя, а также при различил: уровнях алко-голошш с иослодущцш сравнением с результатами, подученными пр.ч псслодовшп'л трупов, позволило обосновать правомерность изучения этих показателей ври экспертизе трупа»

Наибольцд) практическую значимость шло от установление особен-кос гей состояния нечещ? пря смертелышх отравлениях алкоголем. Шлвлгно, что при этом вике смерти отмечаются характерные наружная метаболизма печени и это может быть использовано в экспортной практике. В ткани печени умерших от острого отравлении алкоголем сбааууаено многократное (более чем 3-х кратное) уьшшчош:е конце и-

трации общих липздов я триглицерндов сравнительно с порюй. Разлитая высоко достоверны. У умерших от острого отравления алкоголен отмечено резкое сниаение (от полутора - до трехкратного) концентрации общих фосфопидов в ткани печени. Различия внеоко достоверны. Отмечено такие сравнительно с нормой снижение концентрация в ткани печени общего холестеряка, свободных жирных кислот. Изучение активности ферментов и содерзания штаболитов в крови умерших от острого отравления алкоголем (идитолдегидрогеназы, сывороточного аэлеза, щелочной фосфатазы, коньюгированного билирубина, бу-тирияхолинстеразы, общего холестерина), а также показателей тимоловой пробы выявило изменение их количественных характеристик по сравнению с нормой. По соотношению указанных метаболитов и ферментов у умерших от острого отравления алкоголем определяются следующие сищромы недостаточности печени: цитолитический синдром тяжелой степени, синдром внутрипеченочного холестаза тяжелой степени, сшздрам истинной печеночно-клеточной недостаточности тяшэлой сто-пенз, кезенхлмально-воспалителъный синдром.

При сопоставлении биохимических показателей состояния печеш группы умершх от острого отравления алкоголем с аналогичным показателями группы умерших от ишемической- болезни, подгрупп случайно употреблявших алкоголь и погибших при различных алкогояешз от повреждений и асфиксии, подгрупп злоупотреблявших алкоголем и погибших при различных уровнях алкоголемии от повреждений и асфиксия установлено, что у этих лиц отсутствуют проявления недостаточности печени, выявляемые при смертельных отравлениях алкоголем.

Сопоставление подгрупп случайно употреблявших алкоголь п погибших от повреждений и асфинсш при различных уровнях алкоголеши при отсутствии алкоголя в организме о подгруппам злоупотрзб-ляешх алкоголем и погибших от повреждений и асфиксии при различных уровнях алкоголемии или при отсутствия алкоголя в организме

- я) -

позволило определять критерии для посмертного установления . олоупогрзйдошя алкоголем.

8то ко сопоставление позволило более детально кошсрзтвзпро-вага. особенности нарушений кзтаболивыа печени при различит: .сочкжйшх острой п хронической алкогольной ннтоксЕкащш ц тшаш образом определить критерии для конкретизации тяжести шщшйщт-шалой реакции оргашзш в ответ на поступление алкоголя.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. При экспертизе трупов для судебно-мздиданской оценка токсического-воздействия этилового алкоголя на организм при острой ш хронической алкогольной интоксикации, а таксе при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации необходимо использовать биохимические показатели состояния печени, позволяющие устанавливать условия и тяжесть действия этанола.

2. Как острая, так и хроническая алкогольная интоксикация сопрововдаются развитием недостаточности печени, особенности которой могут быть достоверно выявлены при биохшлпеоком исследовании трупного материала в течение первых суток после наступления смерти, что подтверждается сопоставлением показателей метаболизш печени у живых лиц и у трупов в идентичных условиях воздействия этанола.

3. Недостаточность печени алкогольного генеза, не являясь сама по себе обязательно причиной наступления смерти при остри отразле1иях алкоголем, позволяет объективизировать танатогенную роль алкогольной интоксикации - диагностировать смерть от острого отравления алкоголем при сравнительно невысоких уровнях алкоголе-та шш исключать смертельные отравления этанолом при высоких концентрациях его в крови.

4. 7 умерших от острого отравления алкоголем отшчаются характерные проявления недостаточности печени: многократное увз-личение концентрации общих дшзвдов я трагяицеридов в ткани пэченз сравнительно с нормой, достоверное уменьшение концентрации общих фосфодяпддов в общего холестерина в ткана печена сравнительно с нормой, наличие цитолитического синдрома тяжелой степени, наяичпэ сандрот внутрипеченочного холестаза тяжолой степени, наличие синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности тяжелой

стенопа, проявления дазешсимашю-воспаштзльтго сшщроьзх.

5. У погибших от механических повреждений и асоглксЕИ та фоке шсокпх концентрации алкоголя в крови иди на боне высоких концентраций алкоголя в 1фози в сочетании с предсестаущей хронической алкогольной интоксикацией но отмечаются .проявления нодостаточнос-ти печени, установленные при смертельных отравлениях алкоголем, что монет быть использовано при осуществлешш дифференциальной диагности смерти от острого отравления алкоголен и смерти от повреждений и асфиксии, наступившей на фоне тяаолой алкогольной интоксикации.

6. У умерших от ишемической болезни сердца не отмечаются какие-либо изменения показателей состояния печени, возникащие в условиях острой иди хронической алкогольной интоксикации, что монет быть использовано при осуществлении дифференциальной диагностики спорта от острого отравлешш алкоголем и рлэрти от пиемиче-скоё болезни сердца, наступившей на фоке алкогольного опьянения.

7. Использование комплекса биохимических показателей состояния печени позволяет выявлять фоновый компонент, обуслоаленнын хронической алкогольной интоксикацией, что моадат .бить использовс.-но в оксперткой практике при посмертном выявлении хронического злоупотребления алкоголем,

8. Использование комплекса биохимических показателей состояния печени в посмертной експертизе алкогольной интоксикации позволяет хсошфотизировать тяжесть ответной ИЕдпвццуальной реакшш оргашшш в условиях острой алкогольной днтокешеавди шш ври сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации.

9. Для оценки состояния печени необходимо использовать козаз-£Окс биохимических методов исследования состояния печени, позволя-щз£ количественно охарактеризовать содержание общих лшпщов,

триглпцерчдов, общих фосфолшхцдов, общего, холестерина и свободных яирпнх кислот в ткани печени, а такао устатавливать шлнчэо н тяжесть следующих синдромов недостаточности печени: щтолитяче-ского синдрома, синдрома внутрипеченочного холестаза, ¡тазвшя-шльно-воспалительного синдрома и синдрома истинной ггачэяочно-кяеточной недостаточности.

шшчьскке рекошщацш

•I. При. экспертиза смертельных отравлений алкоголем цеязсооб»* разно использовать комплекс биохимических методов .исследования состояния печени, вкздачаэдий количественное определение сорока-.ния общих липадов, триглицоридов, об^цос'фоофолшиов» общего холестерина, свободных аиршх кислот в ткани дешш» а такие установление наличия и тяжести цятоляттоского снвдрогда по содеразню сывороточного келеза и актшжоатк шгуодегцчро.гапази в крова, наличия и тянести синдрома внутряцечзночнрго ходеотаза по содержания конъюгировааного билирубина в кровп и ог.шнюоте щелочной фосфаан в крови, ..наличия п тяжести шзенхимально-аоспалитольпого одащрст естшпюй печеночно-кяетозной недостаточности по содержанию общего холестерина в кровя и активности бутирилхолинвстеразц н крови»

2, При установлении диагноза смерти от острого отравления алкоголем необходимо учитывать, что при этом виде смерти отмечается следувдие кзменешщ состошшя печеш: сравнительно с нормой шогократное увеличение содержания общих липедов в ткани печеш; сравнительно с нормой шогократное увеличение содержания триглл-царидов в ткани печет:; сравнительно с норной резкое, уменьшение содорзания ■ облда фосфодшпщов в ткани печени; сравнительно с нормой резкое уменьшение содержания общего холестерина'в ткани печо-цн; сравнительно с нормой уменьшение содержания свободных яцрных каслог в ткаш печеш; проявления цнтсшшгческого сивдрома тязалой степони; проявления сшщроыа внутряпеченочного холестаза тяке доЙ степени; проявления мезешагмально-воспалительного синцрска; проявления синдрома истинной неченочно-клеточной недостаточности 5яно«ой степени.

3. При осуществлении дифференциальной днагности смерти от острого отравления алкоголем к смерти от иных причин, настущввэ!

на фоне алкогольного опьянения необходимо утпшпзать, что у ушр-сих от механических повреждений и асфиксии на фоно высоких кон-сеятриздй алкоголя в крови, а тадае у умерпих от ишомгееской болезни сордца не отмечаются проявления недостаточности; печени, установленные при смертельных отравлениях алкоголем.

4. При установлении или исключении хронического злоупотребления алкоголем необходимо учитывать, что у умерших при отсутствия алкоголя в организме кохут откачаться лзменеппя состояния печени, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией: проявления снидрока истинной пвченочно^клеточной недостаточности легкой степени, синдрома вцутршечоночногоале стаза легкой стопо-ня, наличие мезенш.гально-всс1Шлительного синдрома, некоторая тенденция к увеличение содержания сб!дих лшидов к трягляцорадов в тнаяп печени, тоща как при отсутствии отягощенного алкогольного катамноза и алкоголя в оргояпзгзэ какие-либо проявления недостаточности печени не ОТМЗЧаЗТСЯ.

ойшиковлтмз paeoxu по та.® дассжртлщи

1. Чвалун A.B. К посмертной даффэрэвднальной XliO' ■'L\ J шюютеской болезни сердца и отравления этанолом. //йудьбко-,.:^, далекая PKcnepni3a.-I9SI.--J« 3.-С.31-32„

2. Чвалун A.B. Об шатвистгосш со:..'лга лшщцса и ючена пр смерти от острого отравления этанолом к аетиотоской dcj^oau сердца. //Совершенствование организации и мэтодив txeiopz'jopasz негодовании в судебной мздщешо.-Ярославль.-1932.-0^07-59.

3. Чвалун A.B. Изучение метабодззт печени в посщядой як фореццтшюй диагностике ипзмзческой болезни сердца к оассдюль ной каридощопатии. //Теория и практика судебно-юдазсюкой травматологии. -Икевск. -1982. -С. 96-98.

4. Чвалун A.B. 0 секционном диагнозе острого отраглонЕй от налом. //Теория и практика судебно-шщщкнскоц трокатологс:«,» Шевск.-1982.-С. 92-93.

5. Чвалун A.B. К мЬхеа»сцг го^юцвдкашза яря острой о^'хс-ловил этанолом. //Актуальна» вопроса практсчосхсого едгзоохп^-шхя.-Ставроподь. -1982.-0^202 „

6. Чвалун A.B. Способ опрздешахи гоиэса лотатхого

ivi фоао окогодьного оиьшюндя, Авторское сздкотолх-ство на шос £3«спет X176592.

7» Чиелук Л,В. О раж озчзш о ютозо ешдамшсас потшохп;

//Некоронарогеюше яораконая. шокаркй»-Ст£шроиолй.~ IS35.-C.4I-42.

8S Чвалун А»В, Способ определения гоноза летального ксход: ш «оно алкогольного опьянения, //Открхгкш с шео^-д-М, ~ 1585.-й 33.-С.9.

9. Чвалун A.B. К (судебво-медилшюкоьу значении гонатотокс: веского действия етанола, //Актуальные проблема щцпщшы.-Став] П<ш..-1935,-С,29-30,

10. Чвалун A.B. К установлению генеза летального исхода на фоне алкогольного опьянения и шпемической болезни серода.-М.--1985.

11. Чвалун A.B. Алкоголь и метаболизм печени (методические рекомендации для студентов и врачей-интернов).-Ставрополь.-1986.

12. Чвалун A.B. Биохимические показатели недостаточности печени у лиц, злоупотреблявших алкоголем. //Судебно-медицинская экспертиза.-1987.-й I.-С.44-46.

13. Чвалун A.B. Исследование преморфологических показателей недостаточности печени при различных уровнях алкогглямии у злоупотреблявших и незлоупотребляицих алкоголем. //Материал второго всероссийского съезда судебных медиков.-М.-1987.-С.198-199.

14. Tgcbwalun А.ff. Ethanol und dor Hotabolleoua dor ЬзЬог.

// Krlulnnlistik und foroneieeho i?laeCnseh£if ton.- Dor IIa.- 1985.- Heft 61,62/1966.- S. 92 bis 93.

15. Tschwalun A.TJ. Dar ¡techaalenuo der Sytolyco boi Alboho-lelncirlrung ant die Lober. // Krlalnallstlte trnd iororioieotio ^losca-■eh&ftan.- Berlin.- 19S6.- Haft 61,62/1966.- S.94 Mo 95.

РАЦИОНАШШТОРСКИБ ЩВДОЖЕНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чвалун A.B. Способ разделения летучих лэдкостой при экстрагировании липидов.-Ставрополь.-й I37.-I28I.

2. Чвалун A.B. Способ оценки детоксикационной функции печени.-Ставрополь.-ß 336.-1985.

3. Чвалун A.B. Способ оценки интенсивности лшшдного обмана в ткани печени.-Ставрополь.-JS 337.-1985.